MODELO DE CERTIFICADO ________________________, dentista, colegiado con el número ___________, a través del presente escrito CERTIFICO : Que la factura

nº __________, de fecha _________ expedida por el que suscribe, por importe de _______________€, se corresponde con la prescripción que en su día realicé al paciente __________________________________, prótesis dental. Huelva, _____________________ de 20…. que requería una

........ Dr....JUNTA DE ANDALUCÍA ......... o Ayuntamiento o empresa....... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención......... colocada y adaptada por parte de un dentista.... de 200 Fdo...... A los Servicios de Asistencia Social de ......... de......... de ...... en la consulta del Dentista que emite el presente dictamen........ que será empleada en retribuir única y exclusivamente en la materialización del trabajo indicado............. Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE...... Esta prótesis debe ser indicada. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina.. realizada........ INFORME DE NECESIDAD DE PRÓTESIS Tras ser examinado D..... de 200 Fdo....... ........ firmo el presente por duplicado............... a ..................)...Instituto Social de la Marina ........................... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales....Ayuntamiento de . en Huelva.... emito el presente informe en Huelva........Del Dr................... El paciente . Y para que conste..................... ....... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente. Y para que conste..Diputación provincial ............................Otros (indicar)............. Este documento tiene solo el carácter de informe de necesidad El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente. además de este informe requiere una indicación de tratamiento que implica un conjunto de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente informe la factura o presupuesto que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis..... ......... D.... a .........

........ A los Servicios de Asistencia Social de ......... de 200 Fdo............ Este documento tiene solo el carácter de presupuesto de prótesis El único profesional sanitario capacitado legal y científicamente para la realización de un tratamiento protésico es el Dentista (Odontólogo o Estomatólogo) El paciente...Otros (indicar)............Ayuntamiento de ...................... firmo el presente por duplicado..... de 200 ...................... realizada.........)............. El presente informe se solicita a instancias del paciente arriba indicado para solicitar una subvención a la Junta de Andalucía (o Instituto Social de la Marina...............Del Dr... tras valorar la situación anatómica y funcional de la boca del paciente. se presupuesta en la suma total de . de .................. en Huelva......JUNTA DE ANDALUCÍA .... ........... que será empleada única y exclusivamente en retribuir la materialización del trabajo presupuestado... Y para que conste....€ Y para que conste..............Instituto Social de la Marina .. o Ayuntamiento o empresa.... por tanto requiere una serie de actuaciones clínicas El paciente ha de adjuntar con el presente presupuesto.. Esta prótesis debe ser indicada.. colocada y adaptada por parte de un dentista...... .... Dr..... autorizando al profesional que lo emite para que se dirija al organismo referido al objeto de comprobar la concesión de la subvención..... en la consulta del Dentista que emite el presente informe...... una indicación que ha de ser realizado por el Dentista (odontólogo o estomatólogo) que realice la prótesis. PRESUPUESTO DE PRÓTESIS Tras ser examinado D............... de.............. Euros. D.............. a .......... de las cuales ha entregado a cuenta en este acto ………….....Diputación provincial ................. ... y su valor.. Nº Colegiado ADVERTENCIAS AL PACIENTE... emito el presente presupuesto en Huelva... se le informa que necesita una prótesis dental imprescindible para rehabilitar correctamente las funciones orales.................................. a ....

Fdo. El paciente .