Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic

SCHEMA DE EFECTUARE ŞI REDACTARE A UNUI STUDIU DE CAZ DE CǍTRE UN PSIHOLOG CLINICIAN ( cu formare în psihoterapii cognitive şi comportamentale ) Studiul de caz trebuie sǎ cuprindǎ informaţii referitoare la urmǎtoarele aspecte: 1. Datele personale (iniţialele numelui şi prenumelui, vârstǎ, sex, domiciliu, stare civilǎ, profesie, loc de muncǎ, studii, etnie, religie etc) 2.Motivele internarii sau prezentǎrii la cabinetul psihiatric/psihologic (tulburǎrile psihice subiective si obiective care au determinat internarea/prezentarea la cabinet). Se noteazǎ caracterul internǎrii sau prezentǎrii la cabinet ( cu planificare anterioarǎ/urgenţǎ, din proprie iniţiativǎ/constrâns de cei din jur/ îndrumat de un alt specialist. etc.). De asemenea se consemneazǎ date privind starea psihicǎ actualǎ a pacientului, atitudinea faţǎ de examinator şi conştiinţa bolii. Se culeg date privind starea psihicǎ a pacientului şi de la aparţinǎtori ( rudele, vecinii, persoanele care îl însoţesc pe pacient), menţionând gradul de încredere în informaţiile primite. 3. Antecedente heredo-colaterale cu eventualǎ importanţǎ psihiatricǎ ( rude ”de sânge” cu tulburǎri psihice) 4. Antecedente personale fiziologice - la femei: menarha, nr. de naşteri, nr de avorturi şi caracterul lor ( spontan/ la cerere), instalarea menopauzei . 5. Antecedente personale patologice chirurgicale şi medicale cu eventuale implicaţii psihiatrice (traumatisme cranio-cerebrale, neuroinfecţii, intoxicaţii acute sau cronice, boli neurologice cu posibil rǎsunet psihic, boli somatice cu posibil rǎsunet psihic etc.). Antecedente personale patologice psihiatrice: tulburǎri psihice anterioare, internǎri la psihiatrie, consulturi psihiatrice în policlinici şi centre medicale, tratamente psihiatrice şi psihologice anterioare. 6. Consum de substanţe psihostimulante, droguri, medicamente care dau dependenţǎ (alcool, cafea, tutun, droguri (cannabis, heroinǎ, cocainǎ etc), tranchilizante, hipnotice, barbiturice, opiacee, substanţe halucinogene ( LSD, mescalinǎ etc.): cantitate , durata , ritm etc.

l.. inventare de personalitate. 11. familie. cloroform. evenimente cu posibile implicaţii asupra evoluţiei şi stǎrii actuale etc. evoluţia bolii.r. acte antisociale. În calitate de psihologi clinicieni precizaţi doar dacǎ pacientul are boli somatice cu posibil rǎsunet psihic şi ce medicaţie urmeazǎ. tomografie cerebralǎ computerizatǎ. familia şi relaţiile maritale. 13. ( vezi criterii de diagnostic ICD X. lichide de curǎţare (acetati. adezivi. diagnostice şi tratamente anterioare. Scurtǎ biografie a persoanei acordând o atenţie mai deosebitǎ urmǎtoarelor aspecte: dezvoltare psiho-motorie. cetone ) poate conduce la intoxicaţie acutǎ sau în condiţiile inhalǎrii cronice. factorii ce au favorizat apariţia bolii. arteriografie cerebralǎ.) 10. Inhalarea de solvenţi şi substanţe volatile industriale din vopsele. hidrocarburi clorurate. comorbiditatea ( afecţiuni medicale asociate). pot apare neuropatii şi toxicitate cu tulburǎri psihice 8.Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic 7. 14. complicaţii ale bolii (abuz de alcool.scor GAF (Global Assessment of Functioning Scale) . pneumoencefalografie. hidrocarburi aromatice. tip de educaţie. Stabilirea diagnosticului pozitiv si diferenţial. Examenul somatic (pe aparate si sisteme) Se realizeazǎ de medic. de fund de ochi. în funcţie de caz. Prezentarea diagnosticului multiaxial conform DSM IV. mediul profesional. societate. simptomatologia actualǎ. circumstanţele de debut. ex. 9. alcool. radiografie cranianǎ simplǎ. etc. internǎri. DSM IV) . Examenul psihologic folosind metode de psihodiagnostic ( teste de investigare a funcţiilor cognitive. de cantitǎţi mici. comportament în şcoalǎ.c. electroencefalografie. Explorari paraclinice (constante biologice. ex. etc) cu date relevante pentru diagnostic. Istoricul bolii actuale (data si felul debutului (brusc/insidios). tentative de suicid etc ). psihotraume mai vechi şi recente. eter. la locul de muncǎ şi în timpul stagiului militar. randament şcolar. 12. nivel de şcolarizare. Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V Tulburările clinice Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice Tulburările de personalitate Retardarea mentală Condiţiile medicale generale Problemele psihosociale si de mediu Evaluarea globală a funcţionării. a proceselor afectiv-motivaţionale şi a comportamentului. tehnici proiective). simptomatologia la debut. Examenul psihic (pe funcţii şi procese psihice) – conform anexei 1.

proprii fiecǎrei orientǎri psihoterapeutice. suport social etc). la necesitatea unor modificǎri în viaţa profesionalǎ şi familialǎ (activitate cu orar redus. schimbare loc de muncǎ. sursǎ de venit. spital de bolnavi psihici cronici etc pentru pacienţii lipsiţi de locuinţǎ. mediu şi lung. B. Planul de intervenţie terapeuticǎ De exemplu. Evaluarea longitudinală a cogniţiilor şi comportamentelor cu descoperirea schemelor cognitive disfuncţionale. mijloace terapeutice ( farmacologice şi psihologice ). Identificarea condiţiilor în care acestea s-au format şi a factorilor care le menţin. De exemplu abordarea din perspectiva terapiei cognitiv-comportamentale vizeazǎ urmǎtoarele aspecte: A. încadrare în statutul de persoanǎ cu handicap. Planul de tratament se referǎ la prezentarea obiectivelor terapeutice urmǎrite pe parcursul şedinţelor de terapie şi la tehnicile cu care ne-am propus sǎ lucrǎm. preluarea de responsabilitǎţi de cǎtre membrii familiei) şi la intervenţiile de asistenţǎ socialǎ ( internare în cǎmin-spital. din perspectivǎ cognitiv-comportamentalǎ A. 16. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor care trebuie modificate. Obiectivele stabilite trebuie să fie clare şi precise.Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic 15.) trebuie clarificate de la început şi este indicat sǎ existe un plan de depăşire a acestora. C. Ipoteza de lucru ia în considerare interacţiunea dintre diferite variabile interne/externe în geneza şi menţinerea comportamentelor problemǎ ( “ comportamente problemǎ” = conduite identificate şi recunoscute de pacient şi terapeut ca fiind probleme ce trebuie rezolvate). Conceptualizarea cazului (în funcţie de orientarea psihoterapeuticǎ). Diagnosticul nosologic este particularizat în probleme de viaţă. absenţa motivaţiei sau teama pentru schimbarea comportamentului. D. beneficiile secundare ale tulburǎrii psihice etc. Lista de probleme. strategia terapeuticǎ concretǎ pentru cazul luat în discuţie). 17. B. eventual organizate pe termen scurt. . cercetările arătând că ele au o contribuţie importantă la eficienţa terapiei. Obstacolele scontate ( convingerile negative apǎrute în urma eşecului altor tratamente. astfel încât tratamentul să nu fie serios afectat. Prescripţiile psihoterapeutice (temele dintre şedinţe) sunt componente obligatorii ale planului de tratament. Discutii referitoare la aspectele terapeutice ( obiective terapeutice. pensionare temporarǎ sau definitivǎ. Planul de tratament şi tehnicile utilizate. C. Calitǎţile şi resursele clientului. E.

Şedinţele de psihoterapie În terapia cognitiv-comportamentală numărul mediu de şedinţe terapeutice este de 2025. controlul simptomelor etc. se prezintǎ efectele posibile (de exemplu. Se face conceptualizarea generală. 3) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare. care vor fi cotate şi interpretate pentru şedinţa 3. generând o tulburare de panică ( de pe Axa I din DSM). Şedinţa 3 (45-50 de minute) 1). tipul de personalitate şi mecanismele defensive ale clientului. pe baza informaţiilor culese prin interviu şi examinare psihologică. 1) Psihoterapeutul îşi face o idee generală despre problemele pacientului. 2) Se realizează un interviu clinic pentru a evalua tulburǎrile psihice ale pacientului şi analiza structura personalitǎţii sale. Şedinţa 1 (45-50 de minute) Prima şedinţă are rol explorator şi de informare a pacientului cu privire la boală şi psihoterapie. evaluări catastrofice ( de pe Axa II din DSM). cum funcţionează. de pildă. 4) Se administrează pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da pentru a fi completate acasă). 2) Se face educaţia pacientului în legătură cu boala. ameliorare. comportamental şi psiho-fiziologic/biologic). 5) Aplicarea unei tehnici simple de relaxare Şedinţa 2 (45-50 de minute) I) Se colectează rezultatele la testele psihologice. 4) Terapeutul face un rezumat al şedinţei şi solicitǎ un feedback din partea pacientului în ceea ce priveşte terapia. un eveniment stresant (de exemplu. moartea unei rude apropiate ( agent stresor psihosocial de pe Axa IV din DSM) a interacţionat cu o stare de vulnerabilitate psihicǎ. De exemplu. Se explică pacientului ce este psihoterapia. De asemenea. 3) Se face pregǎtirea clientului pentru psihoterapie. determinând la client speranţa de însǎnǎtoşire. .Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic D.) pe baza literaturii de specialitate. dar cu eficienţă egalǎ sau chiar mai mare . vindecare. Este bine să îi comunicǎm faptul cǎ tulburările psihice pot implica mecanisme psihologice. cum se vor desfǎşura şedinţele şi la ce să se aştepte. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ poate sǎ fie mai scurtă decât alte forme de intervenţie. Se poate estima numărul aproximativ de şedinţe şi costul acestora. cognitiv. este indicat ca bateria să vizeze toate cele patru niveluri (afectiv-emoţional.

filtrarea negativǎ etc. şi nu etiopatogenetic. “Existǎ perioade în care crezi mai puţin cǎ acest gând este adevǎrat”) Aceste gânduri negative au la bazǎ anumite erori de logicǎ denumite distorsionǎri cognitive ( suprageneralizarea. Pacientul va sesiza cu ajutorul întrebǎrilor. Clientul va evalua intensitatea trǎirilor emoţionale şi gradul de veridicitate a gândurilor negative pe o scalǎ de la 1 la 10 sau de la 0 la 100. pânǎ la imposibilitatea de a se deplasa la serviciu şi la cumpǎrǎturi cu izolarea socialǎ şi dependenţǎ totalǎ de cei din jur. Şedinţa 4 şi urmǎtoarele.. este indicatǎ utilizarea modelului ABC al lui Albert Ellis (1994).Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic 2) Se stabileşte o listă de probleme specifice. 3) Se discutǎ cu pacientul de ce au apărut aceste probleme şi ce trebuie fǎcut pentru a le ameliora (schema de tratament). cǎ aceste gânduri negative se modificǎ sub aspectul credibilitǎţii. după ieşirea din situaţia de criză se poate începe o intervenţie orientată etiopatogenetic. precum şi despre consecinţele emoţionale şi comportamentale. sentimente şi fapte reale. Terapeutul îl va ghida pe client sǎ identifice aceste distorsionǎri cognitive şi sǎ dezvolte noi supoziţii şi convingeri cu caracter adaptativ generatoare de trǎiri afective pozitive şi comportamente adecvate. atunci intervenţia poate eluda stabilirea diagnosticului nosologic. De exemplu. puse de terapeut. catastrofizarea. Pentru a realiza mai uşor distincţia dintre gânduri. 4) Se formuleazǎ teme pentru acasǎ. în care A reprezintǎ evenimentul activator extern. emoţii funcţionale negative) şi/sau pentru optimizare şi dezvoltare personală. gândurile şi convingerile referitoare la acestea. unele probleme emoţionale ale clientului sunt determinate de modul în care interpreteazǎ o situaţie sau un eveniment. după şedinţa 1 continuându-se cu elaborarea listei de probleme. Dacă pacientul se prezintă cu probleme subclinice (de pildă. Terapeutul va discuta cu pacientul despre evenimentele activatoare. tulburarea de panicǎ se poate manifesta prin: dificultǎţi în realizarea sarcinilor profesionale şi familiale. B – convingerile referitoare la acesta şi C – consecinţele în plan afectiv şi comportamental. se focalizează asupra problemelor abordate prin prisma modelelor comportamentale şi cognitive care explicǎ apariţia şi menţinerea tulburǎrilor psihice. se trece la următoarea. (45-50 de minute) Următoarele şedinţe (aproximativ două şedinţe săptămânal). atac de panică). . Dacǎ s-a ameliorat o problemă de pe listă. atunci intervenţia psihologică se utilizează în scop suportiv şi/sau pentru ameliorarea rapidă a tabloului clinic. chiar dacă tratamentul este orientat simptomatic. care pot merge în cazul asocierii agorafobiei. traducând conceptual tulburarea psihicǎ în probleme de viaţă pentru pacient.. Dacă pacientul se prezintă în situaţie de criză (de exemplu.( ex. etichetarea. De ex.).

care se desfǎşoarǎ sǎptǎmânal sau bilunar. pacientul este confruntat cu probleme potenţiale. (2) obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenţei simptomelor pe parcursul terapiei. DSM IV. Bucureşti. Aceste şedinţe au rolul de a-1 învăţa pe pacient să fie propriul său psihoterapeut şi să funcţioneze autonom. 2. 2010 . Ed. 2007. Trei. 2008. Ed Fundaţiei România de Mâine. pacientului. ea este descompusǎ în probleme emoţionale şi probleme practice.Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic Dacă problema este abordată prin prisma modelului ABC. După ce se ameliorează problema emoţionalǎ se trece la rezolvarea problemelor practice. 20 de minute) la intervale stabilite de el. 2003 Pentru realizarea planului de psihoterapie: 1. Aprecierea rezultatelor obţinute în urma psihoterapiei Se prezintǎ evoluţia pacientului dupǎ şedinţele de terapie şi rezultatele obţinute. La sfârşitul terapiei. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România. Se prezintǎ resursele clientului de a face faţǎ problemelor viitoare şi de a preveni eventualele recǎderi. 3 ICD-10 Clasificarea Tulburarilor mentale si de comportament. După abordarea succesivă a tuturor problemelor de pe listă. pentru a vedea dacǎ va face faţǎ unor viitoare situaţii problematice. prin întreruperea gradată a relaţiei psihoterapeutice. Tudose F. Bucuresti 1998 4. – Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentalǎ. formulându-se un prognostic al tulburǎrii psihice. Ed. Editura Trei. Bibliografie recomandatǎ Pentru consolidarea noţiunilor de psihopatologie şi psihiatrie necesare realizǎrii examenului psihic şi stabilirii diagnosticului: 1. Universitatii Titu Maiorescu. Bucuresti. Evaluarea rezultatelor se face în două modalităţi: (1) subiectiv (declaraţiile clientului). Bucureşti. Manea M. 2009 2. Bucureşti. – Hipnoza Clinicǎ. Editura All. – Psihopatologie şi orientǎri terapeutice în psihiatrie. În cursul acestor şedinţe. i se lasă posibilitatea unor reveniri în caz de recăderi şi psihotraume şi se poate planifica urmărirea evoluţiei acestuia prin telefoane sau întâlniri scurte (de exemplu. Holdevici I. utilizând un instrumentar psihologic riguros). în funcţie de tipul tulburării. Holdevici I. psihoterapia se concentreazǎ pe prevenirea recăderilor şi recurenţelor. 18. -Psihiatrie si psihopatologie pentru psihologi. Manual de Diagnostic şi Statisticǎ a Tulburǎrilor Mentale. Ed.TR 2000 .

Creamer M. David D. Andrews G.. Page A. Hunt C. Polirom.Carmen Rapiteanu – Rezidentiat Clinic 3. – Psihologie Clinicǎ şi Psihoterapie. Lampe L. – Ghid clinic de terapie cognitivǎ şi comportamentalǎ. 2006 5.Fontaine O.. Polirom. Ed. 4.. Crino R. 2008.. Polirom.Psihoterapia tulburǎrilor anxioase... Bucureşti.. Ed. Fontaine Ph. Ed. 2007 .