CASO CLÍNICO

I. VALORACIÓN 1. DATOS GENERALES
Datos personales
y y y y y y y y

Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Ocupación Estado civil

: : : : : : : :

R. C. C. 35 años Femenino 19/04/76 Arequipa Juliaca Ama de casa Conviviente

1.2. Datos clínicos
y y y y y y y y

Servicio Nº de cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio Nº de historia clínica Nº de seguro social Fecha de valoración Diagnostico

: : : : : : : :

UCI 01 21/05/11 17:17 356242 290-6-2249292 22/05/11 Eclampsia

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulta joven de 35 años de edad ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos, procedente de quirófano, por presentar, mal estado general luego de su intervención quirúrgica de cesaría por eclampsia por lo que decide su ingreso a unidad de cuidados intensivos, con diagnostico medico: eclampsia.

3. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente adulta de sexo femenino de 35 años de edad, en su primer día en la unidad de cuidados i ntensivos, cama 01 con diagnostico medico: eclampsia, paciente refiere ³me duele un poco la herida operatoria y no he podido dormir durante la noche´ Orientado en tiempo espacio y persona, Estado emocional preocupado, Se cansa con facilidad, se encuentra en posición semifowler, higiene corporal regular, piel pálida, cabello ligeramente sucio, Pupilas diámetro ojo derecho3mm, ojo izquierdo 3mm, isocoricas y reactivas, fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 3litros por minuto con un FiO2 de 32%, mucosas orales secas con presencia de tos ineficaz, cuello cilíndrico movible. A la auscultación de ambos campos pulmonares, ruidos respiratorios normales, mamas turgentes sensibles y dolorosas, abdomen blando depresible y dolorosa a la palpación, con vía clorurizada en miembro superior derecho y miembro superior izquierdo prefundiendo ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45cc/hora y ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90cc/hora, genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical y presencia de loquios, y miembros inferiores movibles, fuerza muscular desminuida, capacidad de autocuidado 2. FUNCIONES VITALES HORA TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA PRESION ARTERIAL 120/71 mmHg 119/77 mmHg 113/77 mmHg 117/73 mmHg 127/82 mmHg 116/76 mmHg 22x´ 15x´ 22x´ 21x´ 22x´ 21x´ 2 37ºC 64X´ 3 37ºC 61X´ 4 36.7ºC 60X´ 5 36.6ºC 66X´ 6 37.6ºC 62X´ 7 36.6ºC 63X´

PAM SATURACION DE O2

95

90

90

91

101

97

97%

96%

96%

96%

97%

97%

FUNCIONES BIOLÓGICAS
y y y y

Diuresis: presente Deposiciones: ausente un día Apetito: aumentado Sed: aumentado

MEDIDAS ANTROPOMEDRICAS
y y y

Peso: 65 kilogramos Talla: 1.56cm IMC: 26.7 sobrepeso

DATOS DE LABORATORIO (21/05/11) VALORES
y y y y y y y y y y y y y

VALORES NORMALES Hemoglobina: 12 -14 gr/dl Hematocrito: 35-48 % Plaquetas: 150¶000 -450¶000/mm3

Hemoglobina: 13.1gr/dl Hematocrito: 40% Plaquetas: 150,000/mm3 Coagulación: 8¶00¶¶ Sangría: 2¶30`` DATOS BIQUIMICOS Urea: 22 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina total: 0.9 mg/dl Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.8 mg/dl Proteínas total: 6.0 gr/dl Albumina: 3.9 gr/dl

Urea: 10-50 mg/dl Creatinina: 0.6-1.1 mg/dl Bilirrubina total: 0,2-1,0 mg/dl Bilirrubina directa: < 0-2 mg/dl Bilirrubina indirecta:< de 1,0 mg/ml Proteinas total: 6.1-7.9 gr/dl Albumina: 3.5-4.8 gm/dl

4. PATRONES FUNCIONALES
4.1 PATRON PERCEPCION ± CONTROL DE LA SALUD

y y y

Estado de higiene: regular. Eclampsia Intervención quirúrgica: 21/05/11

4.2 PATRON DE RELACIONES ± ROL( ASPECTO SOCIAL)
y y y y

Ocupación ganadera, ama de casa. Estado civil conviviente. Recibe visitas: familiares. Se relaciona bien con la familia.

4.3 PATRON DE VALORES ± CREENCIAS
y y

Religión católica. Ninguna restricción religiosa

4.4 PATRON AUTOPERCEPCION ± AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACION Y AL ESTRÉS
y

Estado emocional preocupado

4.5 PATRON DE DESCANSO ± SUEÑO

y y

Horas de sueño: 1 horas. Problemas para dormir: el dolor

4.6 PATRON PERCEPTIVO ± COGNITIVO

y y y

Despierto Orientado en tiempo espacio y persona Dolor en la zona de la herida operatoria.

y y y y

En la escala de valores alcanzados: 5 Expresión verbal del dolor Pupilas isocoricas y reactivas Pupilas diámetro ojo derecho3mm, ojo izquierdo 3mm

4.7 PATRON DE ACTIVIDAD ± EJERCICIO.
y y y y y y y y y y y y y y

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria 22X´ Se cansa con facilidad Presencia de tos ineficaz. Apoyo ventilatorio no invasivo cánula binasal 3litros X´ FiO2: 32% Saturación de oxigeno: 97% ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso 64X´ Regular Presión arterial: 120/71mmHg. No presenta edema Presencia de vía clorurizada en miembro superior derecha. Presencia de vía periférica en miembro superior izquierdo prefundiendo ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45cc/hora y ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90 cc/hora(21/05/11) Capacidad de autocuid ado: 2 Aparato de ayuda ninguna. Movilidad de miembros conservada. Fuerza muscular disminuida. Llenado capilar 2´

y y y y y

4.8 PATRON NUTRICION METABOLICO
y y y y y y

Temperatura: 37ºC Piel pálida Piel turgente Cavidad bucal dentadura completa Mucosas orales intacta y secas Peso: 65 Kg.

y y y y y y y y y y y y y y y y y y

Talla: 1.56cm IMC: 26.7 sobrepeso Dieta: NPO Abdomen blando depresible y doloroso a la palpación. Hemograma Hemoglobina: 13.1gr/dl Hematocrito: 40% Plaquetas: 150,000/mm3 Coagulación: 8¶00¶¶ Sangría: 2¶30`` DATOS BIQUIMICOS Urea: 22 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina total: 0.9 mg/dl Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.8 mg/dl Proteínas total: 6.0 mg/dl Albumina: 3.9 mg/dl

4.9 PATRON ELIMINACION

y y y y

Deposiciones ausente 1 día. Colurica Sistema de ayuda sonda vesical(21/05/11) Hábitos vesicales: 620cc en 6 horas 1 150 2 120 3 80 4 70 5 100 6 100

HORAS DIURESIS

4.10 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

y y

Presencia de loquios 30cc en 6 horas No presenta otras molestias

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Eclampsia

6. TRATAMIENTO MEDICO (22/05/11)
y y y y y y y y y

Dieta NPO ClNa 9% 1000cc mas sulfato de magnesio 5 ampollas a 45 cc/hora ClNa a 9% 1000cc mas oxitocina 20UI a 90 cc/hora Ceftriaxona 2gr C/24horas EV. Gentamicina 80 mg C/8 horas EV Ranitidina 50mg C/8horas EV Konakion 1ampol la IM C/24horas Nifedipino 10mg C/PAD >100mg Tramal 100mg C/8horas EV

7.

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

y y y y y y y y y y

Eclampsia Intervención quirúrgica: 21/05/11 Horas de sueño: 1 horas. Estado emocional preocupado Problemas para dormir: el dolor Fuerza muscular disminuida. Dieta: NPO Diuresis: colurica Sistema de ayuda sonda vesical Paciente refiere ³me duele un poco la herida operatoria y no he podido dormir durante la noche´ En la escala de valores alcanzados: 5 Expresión verbal del dolor Frecuencia respiratoria 22X´ Se cansa con facilidad Higiene corporal regular Piel pálida Cabello ligeramente sucio Fosas nasales permeables con presencia de cánula binasal a 3litros por minuto Fio2 de 32% Mucosas orales secas Tos ineficaz Mamas sensibles y dolorosas Abdomen blando depresible y dolorosa a la palpación Genitales en regular estado de higiene con presencia de sonda vesical Presencia de loquios Capacidad de autocuidado 2. IMC: 26.7 sobrepeso

y y y y y y y y y y y y y y y y y

II. DIAGNOSTICO

1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases CODIGO: 00030 DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio. CLASE: 4 Función respiratoria. DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolo -capilar. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloración anormal de la piel (pálida), agitación, oxigeno por cánula binasal a 3litros por minuto. FACTOR RELACIONADO: ventilación perfusión PAGINA: 112 DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilación perfusión EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), agitación, oxigeno por cánula binasal a 3litros por minuto. 2. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución del gasto cardiaco CODIGO: 00029 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DEINICION: la sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Ansiedad, agitación, cambios del color de la piel (pálida) FACTOR RELACIONADO: Alteración de la poscarga PAGINA: 134 DIAGNOSTICO: Disminución del gasto cardiaco RELACIONADO A alteración de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitación, cambi os del color de la piel (pálida) 3. DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de volumen de líquido CODIGO: 00027 DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación. DEINICION: Disminución del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular . Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X´. FACTOR RELACIONADO: fracaso de los mecanismos reguladores PAGINA: 84 DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X´ 4. DOLOR AGUDO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dolor agudo CODIGO: 00132 DOMINIO: 12 Confort

CLASE: 1 Confort físico DEINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionad por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Informe verbal del dolor, trastornos del sueño. FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos físicos PAGINA: 349 DIAGNOSTICO: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos físicos

EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueño. 5. RIESGO DE INFECCIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infección CODIGO: 00004 DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 1 infección DEINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. FACTORES DE RIESGO: Procedimientos invasivos (catéter periférico, sonda vesical y herida operatoria) PAGINA: 303 DIAGNOSTICO: Riesgo de infección REALACIONADO A procedimientos invasivos (catéter periférico, sonda vesical y herida operatoria)

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilación perfusión EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), agitación, oxigeno por cánula binasal a 3litros por minuto. 2. Déficit de volumen de líquido RELAC IONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X´ 3. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos físicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueño. 4. Riesgo de infección REALACION ADO A procedimientos invasivos (catéter periférico, sonda vesical y herida operatoria) 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueño. 6. Insomnio RELACIONADO A sueños interrumpidos ma lestar físico dolor

EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido. 7. Disminución del gasto cardiaco RELACIONADO A alteración de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitación, cambios del color de la piel (pálida)

III.

PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilación perfusión EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), agitación, oxigeno por cánula binasal a 3litros por minuto. 2. Disminución del gasto cardiaco RELACIONADO A alteración de la poscarga EVIDENCIADO POR ansiedad, agitación, cambios del color de la piel (pálida) 3. Déficit de volumen de líquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR seque dad de las mucosas, debilidad, FR: 22X´ 4. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos físicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueño. 5. Riesgo de infección REALACIONADO A procedimientos invasivos (catéter periférico, sonda vesical y herida operatoria) 6. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueño. 7. Insomnio RELACIONADO A sueños interrumpidos malestar físico dolor

EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificulta d para permanecer dormido.

DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 4 Función respiratoria DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilación perfusión EVIDENCIADO POR coloración anormal de la piel (pálida), agitación, oxigeno por cánula binasal a 3litros por minuto. CODIGO: 00030
PLANIFICACION OBJETIVOS DIAGNOSTICO INTERVENCIONES EJECUCION M T N EVALUACION

Deterioro intercambio gases.

Paciente mantendrá buen 1. Valorar patrón actividad/ del intercambio de gases ejercicio: durante el turno. de coloración de la
RESULTADOS ESPERADOS piel, saturación de oxigeno. 2. Mantener en posición semifowler. 3. Realizar monitoreo hemodinámica cada hora

Objetivo alcanzado, Paciente presenta coloración normal de la piel (pálida). saturación de oxigeno dentro de los parámetros normales >95%

y Paciente presentara coloración adecuada de la piel. y Paciente presentara saturación de oxigeno dentro de los parámetros normales >95%.

4. Administrar oxigeno por cánula binasal 3Lt.

5. Mantener las vías aéreas permeables, aspirar secreciones según necesidad.

6. Valorar la coloración de la piel. 7. oxigenoterapia.

8. Monitorizar el estado cognitivo 9. valorar resultados de AGA.