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Servio Pblico Federal Universidade Federal do Par Ncleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento

TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE E EDUCAO MUSICAL: TRS ESTUDOS NO PROGRAMA CORDAS DA AMAZNIA

Joo Paulo dos Santos Nobre

Belm / Par Abril de 2011

Servio Pblico Federal Universidade Federal do Par Ncleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento

TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE E EDUCAO MUSICAL: TRS ESTUDOS NO PROGRAMA CORDAS DA AMAZNIA

Joo Paulo dos Santos Nobre

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre, sob orientao da Prof. Dr. Simone Souza da Costa Silva. Trabalho parcialmente financiado pelo CNPQ atravs de bolsa de mestrado.

Belm / Par Abril de 2011

Servio Pblico Federal Universidade Federal do Par Ncleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento

TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE E EDUCAO MUSICAL: TRS ESTUDOS NO PROGRAMA CORDAS DA AMAZNIA

Candidato: JOO PAULO DOS SANTOS NOBRE DATA DA DEFESA: 15/04/2011 RESULTADO: Banca Examinadora: ______________________________________________________________________ Prof. Dr. Simone Souza da Costa Silva (UFPA), Orientadora ______________________________________________________________________ Prof. Dr. Cristina Tourinho (UFBA), Membro ______________________________________________________________________ Prof. Dr. Ana Emlia Carvalho (CESUPA), Membro ______________________________________________________________________ Prof. Dr. Celina Colino Magalhes (UFPA), Suplente

Dedico este trabalho a duas mulheres de vital importncia na minha vida: minha me Alzira e minha irm Yolanda, grandes companheiras e incentivadoras da minha jornada em busca do conhecimento e desenvolvimento profissional.

(...) Cada criana um ser nico, diferente de qualquer outra, que experimenta ritmo de evoluo prprio, tem os seus interesses e provm de um universo cultural, econmico e familiar especfico; cada um um caso, uma personalidade que desabrocha de modo diverso. Joaquim Azevedo (1994, p 118-120)

AGRADECIMENTOS Apesar de ser conhecido como econmico nos meus textos, ttulo dado pela minha orientadora, est a parte mais difcil de escrever sem ser extremamente prolixo, visto que so muitas as pessoas que estiveram comigo, me auxiliando, comprando minhas idias ou simplesmente acreditando que este trabalho poderia dar certo. Em primeiro lugar agradeo a Deus por ter permitido meu encontro com pessoas to especiais que contriburam para que hoje eu me tornasse o homem que sou hoje. Em especial, agradeo a minha loirinha, Alzira, minha me, meu amor eterno que, ainda hoje, continua me tratando como se eu fosse uma criana, me oferece sempre seu colo, seu carinho. Minha irm, Yolanda, que sempre me olha com tanto orgulho, que me obriga a ser sempre mais persistente em tudo para que isso no mude nunca. Meus irmos Ricardo e Augusto, que sempre, cada um ao seu modo, se fazem presentes, interessados e me fazem querer ir sempre mais longe. Minha irm, de corao, Claudinha, que mesmo longe sempre se faz presente. Sei da torcida e do amor que so recprocos entre ns. Agradeo aos integrantes do Programa Cordas da Amaznia (PCA): ureo DeFreitas, pela grande confiana e incentivo desde o incio do mestrado. Foi a primeira pessoa a acreditar no projeto, e juntos construmos mais que um projeto de pesquisa, mas um programa cujo objetivo atender aqueles que tradicionalmente no tem oportunidade nas instituies de ensino. Estes dois ltimos anos foram os mais produtivos da minha vida acadmica e profissional, e isso eu devo, em grande parte, a voc e ao PCA. Yolanda, que alm de irm, parceira de trabalho, pelo amor, profissionalismo e empenho na coleta de dados; Letcia Silva, pela fora de trabalho, seriedade e competncia; Allana Vilhena, pelas conversas, auxlio na coleta de dados e companhia; Onelma Lobato, pelo interesse e esforo em colaborar com o programa e com a pesquisa; Thaciana Arajo, pela dedicao e profissionalismo e Paulyane Nascimento, pela colaborao e por acreditar no trabalho sempre; Geyze Amb, pela oportunidade de ser co-orientador do seu TCC e testar o quanto de amadurecimento o mestrado me trouxe. Obrigado a todos vocs, grandes companheiros do PCA, e aqueles que passaram pelo programa nestes dois ltimos anos em que foram formados mais que laos profissionais, mas relaes de amizade e confiana. Agradeo s amigas que comearam a jornada do mestrado junto comigo, e mesmo em meio a tantos compromissos e desencontros, sempre se fizeram presentes,

seja por SMS, ligao ou MSN: Milena Nagahama amiga e cumadre, sempre disponvel para me ouvir e com um causo novo para descontrair, principalmente durante as intensas aulas na especializao, sim, fizemos especializao durante o mestrado; Mayara Sindeaux, grande amiga e nica a compreender as crticas que eu fazia nas aulas de metodologia. Aos amigos que chegaram h pouco tempo, mas que cativaram de imediato um lugar na minha vida: Marcos Cunha, Ana Flvia e Lady Anny, amigos inseparveis com quem eu pude dividir o peso dos problemas e a alegria das conquistas. Tenham certeza, vocs foram fundamentais para que eu conseguisse concluir este trabalho. Diellen Leo, amiga e parceira de trabalho. Muito obrigado por dividir a responsabilidade nas infinitas obrigaes profissionais. Isso foi fundamental para que eu conseguisse aliar trabalho e estudo. Rose Pereira, pela companhia virtual e pelos nossos cafezinhos, momentos de descontrao. Oswaldo Dias, pelo companheirismo e incentivo, na reta final, onde o cansao j estava enorme. Fbio Pacheco, parceiro dos momentos party, indispensveis para relaxar depois de tanta sesso se coleta de dados, escrever e calcular. Cada um de vocs sabe do meu amor declarado e da importncia que tem para mim. Deus colocou cada um de vocs no momento certo em minha vida, nem um dia antes, nem um dia depois. Agradeo minha orientadora Simone Souza, que aceitou se aventurar em uma rea diferente da sua, com to pouca referncia cientfica na rea. A confiana e autonomia que recebi de voc foram fundamentais para que eu chegasse ao final do mestrado com a segurana de que esses dois anos foram de amadurecimento profissional. Aos meus co-orientadores Eleonora Arnaud, que me permitiu os primeiros passos na carreira cientfica ainda no incio da graduao e ureo DeFreitas, por todo empenho para que esse trabalho acontecesse. Agradeo tambm aos membros da minha banca de qualificao Ana Emlia e Llia Cavalcante, pelas orientaes para que este trabalho alcanasse um melhor nvel de qualidade. E por fim, agradeo ao professor Amaury Gouveia, cujas discusses nas aulas de metodologia me levaram a repensar em muitos aspectos do mtodo que eu seguiria. A todos vocs e queles cujos nomes no esto aqui, mas que estiveram comigo em momentos importantes da minha vida o meu muito obrigado!!!

Joo Paulo Nobre

i NDICE

1. Resumo .......................................................................................................................... 2. Abstract ......................................................................................................................... 3. Apresentao ................................................................................................................. 4. Introduo ...................................................................................................................... 4.1 Introduo Geral ................................................................................................ 4.2 Objetivos Geral .................................................................................................. 4.3 Mtodo Geral ..................................................................................................... 5. Captulo 1: Rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em escolares na cidade de Belm ................................................................................................................ 5.1 Introduo .......................................................................................................... 5.2 Objetivos ............................................................................................................ 5.3 Mtodo .............................................................................................................. 5.4 Resultados e Discusso ...................................................................................... 5.5 Referncias ........................................................................................................ 6. Captulo 2: Caractersticas de risco para TDAH e educao musical: identificao de possveis influncias no aprendizado de msica .......................................................... 6.1 Introduo .......................................................................................................... 6.2 Objetivos ............................................................................................................ 6.3 Mtodo ............................................................................................................... 6.4 Resultados e Discusso ...................................................................................... 6.5 Referncias ........................................................................................................ 7. Captulo 3: Educao musical como ferramenta para modificaes em comportamentos caractersticos de TDAH ...................................................................... 7.1 Introduo .......................................................................................................... 7.2 Objetivos ............................................................................................................ 7.2 Mtodo ...............................................................................................................

iv v 1 2 2 20 20 29 29 35 35 39 51 54 54 58 59 63 73 75 75 80 80

ii 7.3 Resultados e Discusso ...................................................................................... 7.4 Referncias ........................................................................................................ 8. Discusso Geral ............................................................................................................. 9. Referncias Geral .......................................................................................................... 10. Anexos ........................................................................................................................ Anexo A: Aprovao do Comit de tica ............................................................... Anexo B: Termo de consentimento livre e esclarecido ........................................... Anexo C: Carta de apresentao s escolas ............................................................. Anexo D: Escala de avaliao do aprendizado musical: Subescala 1 ..................... Anexo E: Escala de avaliao do aprendizado musical: Subescala 2 ..................... Anexo F: Protocolo de Observao do Comportamento ........................................ 86 92 96 100 105 106 107 108 110 111 112

iii LISTA DE TABELAS

MTODO GERAL Tabela 1. Etapas de coleta de dados .............................................................................................................................................. CAPTULO 1 Tabela 1. Curso das caractersticas de transtornos do desenvolvimento por sexo (N=320) .............................................................................................................................................. Tabela 2. Identificao dos subtipos do TDAH (N=320) .............................................................................................................................................. Tabela 3. Identificao dos subtipos do TDAH ponderado por sexo (N=320) .............................................................................................................................................. 41 28

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LISTA DE FIGURAS CAPTULO 2 Figura 1. Comparao da progresso dos comportamentos adequados entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (N=22). .............................................................................................................................................. Figura 2. Comparao da progresso dos comportamentos inadequados entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (N=22). .............................................................................................................................................. Figura 3. Comparao do aprendizado musical entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (N=22). .............................................................................................................................................. Figura 4. Mdia por item da Escala de avaliao do Aprendizado Musical para o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (n=7). .............................................................................................................................................. Figura 5. Mdia por item da Escala de avaliao do Aprendizado Musical para o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=7). .............................................................................................................................................. CAPTULO 3 Figura 1. Comparao das mdias dos comportamentos adequados entre as trs fases da pesquisa. .............................................................................................................................................. 88 Figura 2. Comparao das mdias dos comportamentos inadequados entre as trs fases da pesquisa. .............................................................................................................................................. 89

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iv RESUMO

Nobre, J. P. S. Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade e educao musical: trs estudos no programa cordas da Amaznia. Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Universidade Federal do Par. 2011. 112 pginas.

O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um distrbio especfico do desenvolvimento, de alta prevalncia, observado em crianas e adultos, compreendendo prejuzos na inibio comportamental, ateno sustentada, resistncia distrao e na regulao do nvel de atividade do indivduo diante de determinadas situaes, sendo freqente o comportamento motor excessivo e inadequado. Devido a estas caractersticas, alunos com o transtorno tem acumulado prejuzos em diversas, principalmente quando se trata de desenvolvimento acadmico. Isto tem fomentado pesquisas como forma de desenvolver tecnologia comportamental para minimizar o impacto do transtorno na vida do indivduo. Pesquisadores da rea de educao musical tambm tem se interessado por entender de que forma a educao musical pode auxiliar alunos com TDAH a desenvolver estratgias que reduzam o custo do aprendizado para eles. O presente estudo teve por objetivo investigar como a educao musical pode funcionar como ferramenta de interveno para a promoo de mudanas no repertrio comportamental de alunos com caractersticas de risco para TDAH. A pesquisa foi dividida em trs estudos: triagem de prevalncia do transtorno, anlise de mudanas comportamentais em alunos com caractersticas de risco para TDAH e avaliao do aprendizado musical. Os resultados indicam que dentro da amostra estudada (N=320), 52,18% apresentaram escore de caractersticas compatveis com o transtorno. Em relao a mudanas comportamentais, observou-se ampliao do repertrio de comportamentos adequados e reduo no repertrio de comportamentos inadequados. Quando se estabeleceu a avaliao do aprendizado musical e comparao com um aluno com desenvolvimento tpico, observou-se que ambos apresentaram desenvolvimento semelhante. Palavras-chave: TDAH, Educao musical, mudanas comportamentais

v ABSTRACT

Nobre, J. P. S. Attention deficit hyperactivity disorder and music education: three studies in the Amazon strings program. Master Thesis .Belm: Graduate Program of Theory and Research of Behavior, Federal University of Par. 2011. 112 pages.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a specific developmental disorder of high prevalence observed in children and adults, including impairments in behavior inhibition, sustained attention, resistance to distraction and regulating the activity level of individual facing some situations, being frequent the excessive motor behavior and inadequate. Due these characteristics, students with this disorder have accumulated impairments in several areas of life mainly in relation with the academic development. This has encouraged research as a way of developing behavioral technology to minimize the impact of this disorder in an individuals life. Researchers in the field of music education have interested in this area objecting acknowledge in the way how music education can help students with ADHD to develop strategies to minimize the cost of learning for them. Thus, the purpose of this study was to investigate whether the music education can serve as an intervention tool to promote changes in the behavior repertoire of students with characteristics of risk to the disorder. The research was divided in three estudies: screening prevalence of the disorder, analysis behavioral changes in students with characteristics of risk to ADHD and assessment of music learning. The results indicate that within of the sample studied (N=320), 52,18% presented score of compatible characteristics with the disorder. Regarding behavioral changes, we observed expansion of the repertoire of appropriate behaviors and reduction in the repertoire of inappropriate behaviors. When was established the assessment of learning music and comparison with a student with typical development, we observed that both students had a similar development. Keywords: ADHD, music education, behavioral change.

1 APRESENTAO O presente trabalho est dividido em 3 (trs) captulos referentes a trs objetivos principais elencados para esta pesquisa. Cada captulo configura um artigo e composto de uma introduo, uma sub-sesso de mtodo e uma sub-sesso de resultados e discusso, especficos ao objetivo do artigo. Os trs captulos so precedidos de uma introduo geral e sucedidas de uma discusso geral. O primeiro captulo, Rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em escolares na cidade de Belm, consiste em um estudo de rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em um grupo de alunos indicados por apresentar prejuzos acadmicos ou comportamento compatveis com o transtorno, a partir da anlise subjetiva dos seus professores. Aps o encaminhamento da relao de alunos, foi realizada a avaliao com o instrumento padronizado, desenvolvido por Benczik (2000) e que considera a avaliao dos professores. O segundo captulo, Caractersticas de risco para TDAH e educao musical: identificao de possveis influncias no aprendizado, versa sobre a avaliao do aprendizado musical, estabelecendo a comparao entre um grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e um grupo de alunos com desenvolvimento tpico. O aprendizado musical foi avaliado por meio da Escala de avaliao do Aprendizado Musical (DeFreitas, 2007). O terceiro captulo, Educao musical como ferramenta para modificaes em comportamentos caractersticos de TDAH, trata de um estudo de caso acerca de mudanas comportamentais em um aluno com caractersticas de risco para TDAH a partir de sua insero em uma turma de aula de violoncelo. Tanto neste captulo, quanto no anterior a categorizao dos comportamentos foi realizada a partir do sistema de categorias de Nascimento (2010).

2 INTRODUO GERAL As pesquisas em desenvolvimento humano nas ltimas dcadas tm contribudo intensamente para a consolidao desta rea de investigao. De fato, os avanos ocorridos na pesquisa em desenvolvimento provocaram mudanas consistentes, como por exemplo, a adoo do conceito de desenvolvimento como um fenmeno multideterminado (Dessen & Gueda, 2005). No entanto, necessrio atentar para o que chamou a ateno Lawrence e Dodds (1997) de que no se trata da simples transposio de conceito de uma disciplina para outra, mas da adoo de uma anlise cuidadosa do paralelismo que o conceito possui entre as disciplinas. Partindo desta compreenso, recente, e resgatando o interesse antigo da psicologia do desenvolvimento pela trajetria que o indivduo percorre ao longo do tempo, adota-se um modo de pensar o desenvolvimento que acarreta implicaes tericas e epistemolgicas extremamente importantes, haja vista que sua natureza ampla dificulta pens-lo como um fenmeno linear, no qual se pode identificar relaes de causa e efeito, mas muda-se o foco para o papel do indivduo no contexto e vice-versa (Dessen & Guedea, 2005). A partir daqui, assume-se uma perspectiva que se aproxima do contextualismo, elegendo como objeto de estudo as interaes e no o indivduo (Tudge, 2008). Considerando esta uma abordagem adequada para o estudo do

desenvolvimento humano, toma-se o modelo bioecolgico de Urie Bronfenbrenner como um referencial terico capaz de dar acesso a informaes relevantes para investigaes nesta rea, tanto no desenvolvimento normal, quanto patolgico. Bronfenbrenner (1992) afirma que o desenvolvimento humano um conjunto de processos pelos quais as propriedades do indivduo e do ambiente se encontram em interao e produzem mudanas nas caractersticas do indivduo, bem como em seu

3 curso de vida. E por meio deste processo que o indivduo assume uma concepo mais ampla e distinta do meio ambiente ecolgico. Dessen e Guedea (2005), analisando este modelo, afirmam que o desenvolvimento constitui uma reorganizao contnua inserida na unidade tempoespao, operando no nvel das aes, percepes, atividades e interaes entre o indivduo e o mundo do qual faz parte, sendo, a partir das interaes com diferentes participantes do ambiente, estimulado ou inibido. Em sntese o modelo bioecolgico consiste na acomodao progressiva e mtua entre o indivduo em desenvolvimento e as mudanas imediatas ocorridas no ambiento do qual ele faz parte, durante seu curso de vida. Assumindo-se assim que o desenvolvimento do indivduo afetado, tanto pelas relaes entre os contextos imediatos dos quais ele faz parte, quanto em contextos mais amplos, formais ou informais (Bronfenbrenner, 1996). Esta anlise requer, ainda, a adoo da dimenso temporal como um aspecto importante para entender o desenvolvimento. Isto porque, esta dimenso permite o acesso a eventos histricos que do um parecer no apenas das mudanas ocorridas com o indivduo, mas de todo o contexto no qual ele vem se desenvolvendo, abarcando as mudanas ocorridas na sociedade. Isto exige que o estudo de desenvolvimento humano extrapole a observao do comportamento de um ou dois indivduos que residam no mesmo lugar para os mltiplos sistemas de indivduos que interagem em cenrios diferentes, considerando os aspectos do ambiente e das situaes imediatas (Bronfenbrenner, 1977). De acordo com Figueiras, Neves de Souza, Rios e Benguigui (2005) o desenvolvimento infantil um processo que tem incio na concepo e envolve aspectos como o crescimento fsico, maturao neurolgica, comportamental, cognitiva, social e

4 afetiva da criana. Este processo tem como meta instrumentalizar a criana para responder as suas necessidades e as do seu meio, considerando o contexto no qual ela se desenvolve. nessa perspectiva de desenvolvimento que se encontra o elo entre o desenvolvimento infantil e o modelo proposto por Bronfenbrenner (1996). Tomando como princpio que o desenvolvimento normativo ocorre por meio das inter-relaes criana-famlia-ambiente, surge a necessidade de ateno a propriedades que favoream ou prejudiquem o desenvolvimento pleno da criana, o que inclui a anlise da dinmica de interao de uma srie de condies ambientais e biolgicas (Lewis, Dlugokinski, Caputo & Griffin 1988). So fatores determinantes para um desenvolvimento pleno, o ambiente adequado, as relaes estabelecidas entre a criana e o ambiente, e entre a criana e seus pares, ausncia de problemas de sade ou transtornos do desenvolvimento (Glonek, Bing & Brida, 2006). Esta questo remete a discusso sobre o desenvolvimento normal ou patolgico. Quando as interaes permitem que a criana seja bem sucedida em seu processo desenvolvimental o caminho natural que ela se torne um adulto saudvel, com habilidades para responder de forma adequada as demandas prprias do ambiente em que se desenvolve. Do contrrio, quando o processo desenvolvimental permeado por interferncias, como conseqncias de respostas adaptativas as condies ambientais adversas para o desenvolvimento saudvel, como transtornos transitrios, o resultado pode ser um adulto com um quadro patolgico (Gauy & Guimares, 2006). Entender o desenvolvimento como normal ou patolgico requer conhecimentos prvios sobre as etapas do desenvolvimento. Conhecer estes estgios fundamental para avaliar o prprio desenvolvimento da criana, visto que a maneira como ela

5 experimenta o mundo e a maneira como o mundo influencia a criana marcadamente diferente de um estgio para o outro (Cole & Cole, 2003). Esta discusso aponta uma questo intrinsecamente relacionada noo de estgios de desenvolvimento, a questo da influencia da interao entre fatores ambientais e fatores biolgicos como determinantes para o desenvolvimento. O que discutido por muitos autores em termos de natureza e educao. Sendo a natureza as predisposies biolgicas do indivduo e a educao, influncias provenientes do ambiente social e cultural (Cole & Cole, 2003). Adotando-se esta perspectiva de desenvolvimento, em que a interao de fatores biolgicos e ambientais determinante para o desenvolvimento saudvel e resgatando a idia da influncia dos vrios contextos, diretos ou indiretos, no desenvolvimento (Bronfenbrenner, 1996) observa-se que a presena de um transtorno na primeira etapa de desenvolvimento, a infncia, pode ser crucial para o curso de vida do indivduo. Cole e Cole (2003) afirmam que esta uma das reas de interesse dos psiclogos do desenvolvimento, que vem atuando em hospitais, creches e escolas, a fim de avaliar e desenvolver estratgias para que crianas que experimentam um desenvolvimento prejudicado possam ter os prejuzos minimizados. Um dos focos de estudos tem sido os transtornos de desenvolvimento e problemas de aprendizagem, grupo de transtornos de alta incidncia na populao infantil, e que costuma ocasionar prejuzos em vrias reas de vida do indivduo, como a famlia, as relaes de amizade, escola, e na vida adulta em aspectos profissionais (Fletcher, Lyons, Fuchs & Barnes, 2009). Dentre os transtornos de maior incidncia esto a dislexia, o autismo, e o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (DeFreitas, Nobre & Casseb, 2008).

6 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) a denominao de um distrbio especfico do desenvolvimento, observado em crianas e adultos, que compreende prejuzos na inibio comportamental, ateno sustentada, resistncia distrao, e na regulao do nvel de atividade do indivduo diante de determinadas situaes, sendo freqente o comportamento motor excessivo e inadequado (Barkley & Murphy, 2008). Segundo Rohde, Busnello, Chachamovich, Vieira, Pinzon e Ketzer, (1998) o TDAH definido como uma desordem comportamental de origem neurolgica, condicionada por aspectos multideterminados, isto , depende da interao entre fatores genticos e variveis ambientais, biolgicas, psicolgicas e sociais. O transtorno faz parte de um grupo de distrbios denominados Transtornos do Desenvolvimento que so de alta incidncia na populao infantil. Sendo o TDAH um dos mais recorrentes, atingindo de 5% a 8% das crianas em idade escolar no mundo, com maior predominncia no sexo masculino, em uma proporo de 3:1 entre crianas, e de 2:1 em adultos (Barkley & Murphy, 2008). O fator gentico parece ser preponderante na etiologia do TDAH. Biederman, Faraone, Keenan, Knee e Tsuang (1990) realizaram levantamento no qual identificaram que de 20% a 32% de pais de crianas com o transtorno, apresentavam o mesmo diagnstico. Em outro estudo sobre a hereditariedade em TDAH, Rohde e Cols. (1998) identificou que filhos cujos pais tem diagnstico de TDAH apresentam 8 vezes mais chances de possuir o mesmo transtorno. Os achados de Rohde corroboram com os apresentados por Faraone e cols. (1992), segundo o qual 57% das crianas com TDAH tem pelo menos um dos pais com o mesmo diagnstico. Alm disso, a taxa de prevalncia entre irmos seria de 15%. Quando a prevalncia foi medida entre gmeos a

7 taxa encontrada foi bem mais elevada, sendo de 33% entre gmeos dizigticos e 51% entre gmeos monozigticos. O TDAH um distrbio que afeta predominantemente o comportamento. O diagnstico feito, considerando-se a prevalncia das caractersticas comportamentais, tomando-se por base os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV, 2000), segundo o qual portador de TDAH, pode ter seu quadro clnico definido a partir dos padres comportamentais que apresentam, sendo enquadrado em trs classificaes: (a) predominantemente hiperativo-impulsivo, (b) predominantemente desatento, e (c) combinado, que apresenta estado de desateno e hiperatividade-impulsividade. Segundo Barkley e Murphy (2008), o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade implica em prejuzos em trs reas principais, que so: a) Diminuio da inibio da resposta de controle de impulso ou da capacidade para protelar a gratificao: que pode ser exemplificada pela dificuldade em esperar a vez em brincadeiras, filas, e conversas. Nessas situaes comum ignorar feedback negativo para respostas inadequadas. Alm disso, observa-se a incapacidade em empreender esforo para protelar a obteno de um reforo com vista a alcanar recompensa maior posteriormente, atuando de forma mais imediatista; b) Atividade excessiva irrelevante para a tarefa ou atividade mal regulada para as demandas de uma situao: durante a realizao de tarefas aborrecedoras ou desinteressantes comum observar comportamento motor excessivo e sem relao com a tarefa, como por exemplo, balanar as pernas, levantar-se e sentar-se com freqncia;

8 c) Ateno sustentada deficiente ou pouca persistncia de esforo na realizao de tarefas: dificuldade em se engajar em atividade que julgue tediosa, mesmo que seja importante desempenh-la. No raramente se observa o abandono da tarefa sem que a tenha completado. Alm disso, observa-se que quando uma tarefa interrompida por outra pessoa, o indivduo com TDAH apresenta dificuldade em retomar ateno e dar continuidade at sua completa realizao. Barkley e Murphy (2008) apresentam, ainda, um conjunto de cinco caractersticas relevantes, que esto mais comumente associadas ao indivduo que apresenta o transtorno do subtipo hiperativo-impulsivo, que so: a) Lembrar de fazer as coisas ou memria de trabalho: faz referncia dificuldade em reter informaes relevantes para a execuo de tarefas futuras. Os indivduos com esta caracterstica so freqentemente identificados como esquecidos e desorganizados, e no raramente tem dificuldades com o uso do tempo, estando sempre atrasado para os compromissos, e sem uma organizao prvia para a execuo de tarefas; b) Atraso no desenvolvimento da linguagem interna e no seguimento de regras: o desenvolvimento da linguagem interna est diretamente relacionada ao comportamento de seguir regras, uma vez que essa linguagem que propicia ao indivduo analisar seu prprio comportamento, influenciado em sua tomada de decises diante de eventos. O desenvolvimento prejudicado desta habilidade pode ocasionar a incapacidade para o seguimento de regras, o no cumprimento de metas, e at mesmo o seguimento de normas legais e morais; c) Dificuldades com a regulao das emoes, da motivao e do estado de alerta: dificuldades em internalizar as emoes, mostrando-se incapazes de reprimir manifestaes emocionais em pblico, por vezes, apresentam respostas

9 emocionais exacerbadas diante de situaes especficas. Outro aspecto comprometido a dificuldade em regular seu estado motivacional relacionado ao ganho na execuo de tarefas, assim o indivduo com TDAH tem dificuldade em se engajar em uma tarefa cuja recompensa no seja imediata; d) Diminuio da capacidade para resolver problemas, ingenuidade e flexibilidade na busca de objetivos em longo prazo: diante de obstculos na execuo de uma determinada tarefa, o indivduo tende a estabelecer novas possibilidades para sua execuo, o que est diretamente relacionado histria prvia de reforamento. Assim, ele seleciona dentre as possibilidades por ele elencadas, aquela que tem a maior probabilidade de ser consequenciada de forma satisfatria. O indivduo com TDAH no apresenta esta habilidade, costumando, diante de obstculos, desistir da tarefa, principalmente devido a incapacidade de reorganizar-se diante de mudanas repentinas no esquema de execuo; e) Variabilidade comportamental acima do esperado no desempenho de tarefas: o indivduo com TDAH no costuma manter um padro na execuo de tarefas, o que est relacionado com o uso inadequado do tempo. Por vezes, ele pode executar a tarefa com xito em pouco tempo, mas isso dificilmente representa um contnuo, dada a alta variabilidade comportamental apresentada na execuo de uma mesma tarefa. Para o diagnstico do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, no suficiente observar a predominncia das caractersticas manifestadas, mas tambm preciso observar critrios complementares ao diagnstico, como: (a) incio precoce, em mdia entre os trs e seis anos de idade, principalmente no subtipo hiperativoimpulsivo; (b) variao situacional dos sintomas, isto , a manifestao dos sintomas varia de acordo com a situao em que o indivduo se encontra; e (c) curso

10 relativamente crnico, apesar de o transtorno ter carter crnico, observa-se, comumente o declnio dos sintomas com o avano da idade. No entanto, para o diagnstico leva-se em considerao a manifestao crnica dos sintomas (Barkley & Murphy, 2008; Condemarn, Gorostegui & Milicic, 2006). De modo geral crianas com TDAH apresentam: troca freqente de atividades; problemas na organizao acadmica; dificuldade em manter relao de amizade com crianas da mesma idade; acmulo de atividades distintas; perturbao motora; impulsividade; dificuldade de aprendizagem, e no raramente fracasso escolar (Ucles, Serrano & Rosa Neto, 2000; Rosa Neto, 1997). Em adultos as caractersticas mais comuns so: falta de ateno, impulsividade, irritabilidade e baixa tolerncia a frustrao (Custdio, 2002 citado por Poeta & Rosa Neto, 2004). Por ser uma condio crnica o tratamento para o TDAH no tem o objetivo de remisso total dos sintomas, mas sim dos prejuzos que o transtorno pode ocasionar no desenvolvimento do indivduo (Barkley & Murphy, 2008). Considerando que o TDAH um transtorno mais comum na infncia, as formas de tratamento evidenciam a interveno nesta fase da vida. Assim, o manejo da criana com TDAH envolve: (a) ateno conjunta famlia e aos professores; (b) terapia farmacolgica, com o uso de estimulantes (metilfenidato e anfetaminas), no-estimulantes (atomoxetina),

antidepressivos tricclicos (particularmente a desipramina), os frmacos so geralmente utilizados em crianas aps os seis anos de idade, sendo usados muito raramente antes desta idade devido ao risco de efeitos colaterais; (c) terapia de integrao sensorial; (d) ateno psicopedaggica; e (e) psicoterapia (geralmente cognitivo-comportamental) associada terapia farmacolgica (Campos, 2006; Barkley & Murphy, 2008). Especificamente no campo pedaggico, o estabelecimento de regras e estruturao do

11 ambiente a fim de atender as demandas individuais dos alunos uma forma de reduzir o impacto do transtorno, auxiliando no curso do tratamento (Barbosa & Barbosa, 2000). Segundo Condemarn, Gorostegui e Milicic (2006) dada a complexidade do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade o prognstico complexo, estando de forma geral relacionado ao subtipo do transtorno, fatores de resilincia e de risco individual, social, e familiar. Alm disso, segundo os autores h consenso no que diz respeito a persistncia do transtorno na adolescncia e vida adulta; a prevalncia de comportamentos anti-sociais e/ou abuso de substncias em um subgrupo de portadores de TDAH; ao marcado comprometimento no desenvolvimento acadmico do indivduo; a alta taxa de acidentes na adolescncia relacionados a impulsividade; e a uma marcada remisso nas dificuldades atencionais em subgrupos de indivduos com diagnstico do transtorno (Falco, 2001). Uma varivel a ser considerada para o prognstico do TDAH a presena de fatores de proteo como apoio social, relaes familiares estveis, relaes educacionais baseadas em disciplina consistente, e tratamento multiprofissional. Baseado neste conjunto de variveis o prognstico do TDAH classificado dentro de duas categorias: (a) grau leve a moderado, que inclui crianas cuja submisso ao tratamento resulta em reduo dos sintomas e das implicaes do transtorno ao desenvolvimento; e (b) grau severo, que faz referncia a crianas que apresentam alto risco para desenvolvimento global comprometido, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento acadmico (Condemarn, Gorostegui & Milicic, 2006). O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) tem implicaes severas no desenvolvimento de seus portadores, podendo provocar, alm de atraso escolar, distrbios emocionais, o que caracterizado por comportamentos inadequados, agressividade e respostas emocionais exacerbadas. Este grupo de caractersticas tem

12 chamado bastante a ateno de educadores e pesquisadores, que no esto interessados em aspectos patolgicos, mas sim em identificar estratgias para melhorar o desempenho de seus alunos, e por conseqncia instrumentaliz-los para generalizar os comportamentos adequados para outras reas de suas vidas, e uma ferramenta que tem se mostrado bastante til nessa tarefa a msica (Jackson 2003; Sze & Yu, 2004; Reitz, 2006; Campos, 2006; Mcintyre, 2007). Educao musical e Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade De acordo com Ben (2003) na ltima dcada o campo de atuao do pesquisador em educao musical foi ampliado, sendo orientado para a adequao tcnico-cientfica. Campos (2006) ressalta ainda, a introduo da educao musical como rea de pesquisa com objetivos teraputicos. Alguns pesquisadores apontaram que a utilizao de msica em intervenes com escolares portadores de TDAH favoreceu o desempenho deste em tarefas rotineiras, nas quais eles apresentavam desempenho prejudicado (Souza, 1995; Abikoff, Courtney, Szeibel, & Koplewitz, 1996; Jackson, 2003). Pratt, Abel e Skidmore (1995) investigaram os efeitos do neurofeedback, em um grupo de crianas portadoras de TDAH, utilizando msica ambiente durante a realizao de trs tarefas: (1) fixar o olhar em um recipiente, com quatro tons de gua colorida; (2) ler material apropriado para idade; e (3) completar a realizao de um teste de ateno visual. Os participantes foram divididos em grupo controle (sem msica) e grupo experimental (com msica). A anlise dos resultados aponta para o aumento da ateno em atividades de foco de ateno, no grupo com msica, assim como foi observado aumento na freqncia de comportamentos sociais adequados, e no controle de reaes emocionais inadequadas. Os autores concluram que a msica, como ferramenta de interveno, foi eficaz no manejo com participantes com TDAH. Alm

13 disso, os efeitos da interveno no so volteis, isto , h um perodo de manuteno dos comportamentos instalados. Em estudo desenvolvido por Rickson (2006) foi analisado o efeito da msica sobre o comportamento motor impulsivo em adolescentes, divididos em um grupo controle e dois grupos experimentais. Os estudantes do grupo experimental 1, foram submetidos a sesses de terapia com msica improvisada, seguida de sesses de terapia com msica instrucional. Os estudantes do grupo experimental 2, foram submetidos primeiro a sesses com msica instrucional, e depois com msica improvisada. No foram observadas diferenas significativas na freqncia de comportamento motor impulsivo, avaliado a partir do Synchronised Tapping Tesk (STT) e da Escala Conners, e suas sub-escalas Restless-impulsive e hyperactive-impulsive. Entre os grupos experimental 1 e 2, observou-se uma sensvel reduo no comportamento motor impulsivo durante a fase de terapia com msica instrutiva, sendo menor nos participantes que se enquadravam como impaciente-impulsivo. Com estes resultados sugere-se que a utilizao de msica em intervenes, pode contribuir na reduo de comportamento motor impulsivo, o que pode ainda ser generalizado para outros comportamentos inadequados (Rickson, 2006). Resultados semelhantes foram observados por Souza (1995), em pesquisa com hiperativos, utilizando a msica rock Trilogy, de Malmsteen, observou a reduo de comportamentos motores impulsivos. Rickson e Watkins (2003) realizaram um estudo com adolescentes com idades entre 11 e 15 anos, inseridos em uma escola de ateno a alunos com necessidades educacionais especiais. Os adolescentes apresentavam comportamentos sociais desajustados, com respostas emocionais inadequadas (agressividade). Os participantes foram divididos em dois grupos, o grupo 1, em que todos os participantes (n=11) eram

14 portadores de TDAH, e o grupo 2 (n=4), que foi nomeado como grupo de lista de espera. Os participantes foram analisados a partir do Developmental Behaviour Checklist (DBC-P & DBC-T). A partir dos resultados observa-se, que os participantes inseridos no programa de educao especial, em que se utilizou a musicoterapia, apresentaram maior freqncia de comportamentos sociais adequados, o que sugere que a utilizao da msica em intervenes, funciona como um meio eficaz na instalao de comportamentos sociais ou na supresso de comportamentos desajustados (Rickson & Watkins, 2003). Em estudos realizados por Pratt, Abel, e Skidmore (1995) e Rickson (2006), tambm se identificou a supresso de comportamentos sociais inadequados em portadores de TDAH a partir da utilizao da msica em intervenes. Dessa forma, a msica parece ser uma ferramenta com possibilidades reais de modificar comportamentos inadequados e ampliar o repertrio de comportamentos adequados em crianas/adolescentes com TDAH. O que fundamental para que as implicaes do TDAH no desenvolvimento cognitivo de quem o possui seja reduzido. Partindo desse pressuposto, de que a msica poderia ser uma ferramenta importante para o desenvolvimento adequado de crianas e adolescentes com TDAH e outros transtornos invasivos do desenvolvimento, que educadores musicais voltaram sua ateno para esta relao, o que est em acordo com a ampliao do campo de atuao do educador musical para a rea tcnico cientfica, bem como para a utilizao da msica com fins teraputicos (Ben, 2003; Campos, 2006). Apropriando-se dessa viso de educao musical como fonte de

desenvolvimento tcnico-cientfico, a coordenao do Programa Cordas da Amaznia (PCA), que desde 2006 promove educao musical como forma de incluso social,

15 voltou sua ateno para a o desenvolvimento de pesquisa na rea de educao especial, configurando-se em um espao nico para a incluso de crianas e adolescentes com transtornos do desenvolvimento, bem como para o desenvolvimento acadmico de estudantes de graduao e ps-graduao interessados em investigar de que forma a educao musical pode beneficiar criana e adolescentes com transtornos ou dificuldades de aprendizagem (DeFreitas, Nobre & Casseb, 2008; Rodrigues, 2008; Farias, 2009). Programa Cordas da Amaznia O Programa Cordas da Amaznia (PCA) foi criado em 2006 como um projeto de extenso da Escola de Msica da Universidade Federal do Par (EMUFPA). O PCA surgiu como uma proposta de educao musical e incluso social de crianas, adolescentes e adultos interessados em estudar msica. J em 2007 o PCA foi transformado em programa de extenso composto por quatro projetos: (a) Violoncelo em grupo; (b) Viola em grupo; (c) Violino em grupo; e (d) Transtornos do Desenvolvimento e Dificuldades de Aprendizagem. Transformado em um programa guarda-chuva, o PCA se solidificou como um espao nico para um pblico at ento sem acesso s instituies de educao musical na cidade (DeFreitas, Nobre & Casseb, 2008; Rodrigues, 2008; Farias, 2009). Um dos principais diferenciais do PCA o seu mtodo de educao musical em grupo. O mtodo utilizado no Programa Cordas da Amaznia baseado no Mtodo Suzuki (Japo) e no mtodo utilizado no String Project - USA (Projeto Cordas NorteAmericano), que abrangem desde msicas do folclore mundial, msicas de compositores eruditos europeus, como: Bach, Vivaldi, Saint-Saens, Faur, Haydn e Piazzola; at de compositores erudito brasileiros como Heitor Villa-Lobos (Farias, 2009).

16 Mtodo Suzuki: a educao de talentos O mtodo Suzuki configurou-se como uma inovao aos mtodos de ensino musical que eram utilizados durante o incio do sculo XX. O mtodo foi desenvolvido no Japo em 1931, e baseado no princpio de que todas as crianas possuem habilidades que podem ser desenvolvidas e aperfeioadas atravs de um ambiente propcio. Suzuki desenvolveu seu mtodo a partir da observao do aprendizado da lngua por crianas, visto que este um processo de relativa facilidade. Assim, os mesmos princpios que vigoram no aprendizado da lngua materna poderiam ser aplicados no aprimoramento de outras habilidades (Suzuki, 1983; Martins, 1994, Bohn, 2008). Inicialmente o mtodo foi desenvolvido para o ensino do violino, mas desde sua insero nos Estados Unidos em 1964, o mtodo tem sido utilizado para o ensino de vrios outros instrumentos com crianas em idades entre trs e sete anos (Martins, 1994; Vilela, 2006). Segundo Martins (1994) os principais elementos do mtodo Suzuki incluem: a) Assim como no ensino da lngua, no mtodo Suzuki o aprender a executar a linguagem musical (tocar) anterior ao processo de leitura, ento a criana primeiro aprende a tocar, memorizando, e posteriormente aprende a ler a partitura; b) A exposio do aluno a audies informais, mas sistemticas o mais precocemente possvel, nas quais dever entrar em contato com as msicas que ir executar em um momento posterior; c) O contato com outras crianas e com a me, tocando a primeira pea do repertrio, antes da primeira aula;

17 d) A execuo diria das peas em estudo, comparando sempre com o modelo apresentado no CD de estudo; e) Executar as peas periodicamente para pessoas do seu convvio, desenvolvendo o hbito de tocar em pblico; f) Manter o estudo das peas j trabalhadas, para aprimoramento, ao lado das peas que esto sendo estudadas no momento.

Dessa forma, o objetivo com o mtodo Suzuki o desenvolvimento global da criana por meio do ensino da msica. Isso permitido pela insero da criana no universo musical, sem que seja um ensino rgido, e tambm pelo desenvolvimento de estratgias de engajamento dos pais no processo de ensino, possibilitando um ambiente descontrado para o aprendizado musical, fazendo uso de jogos e brincadeiras. Assim como a aprendizagem da lngua, a criana vivencia um ambiente propcio a desenvolver uma habilidade que ela j possui, que ele denominou de aprimoramento de talentos (Martins, 1994).

String Project - USA (Projeto Cordas Norte-Americano) Segundo Dick (1998) o Projeto Cordas (String Project) foi desenvolvido no Departamento de Msica da Universidade do Texas, em Austin, em 1948, em decorrncia do pequeno nmero de msicos qualificados para integrar orquestras sinfnicas. Mas o Projeto Cordas acabou atingindo um objetivo no previsto, que foi oferecer educao musical na rea de cordas friccionadas para crianas, que aos poucos foram sendo atradas para os centros de educao musical. Com um projeto nico de qualificao de estudantes de graduao, o String Project tornou-se referncia na nao Norte Americana.

18 Dick (1998) salienta que os msicos formados no Departamento de Msica da Universidade do Texas, passaram a ser reconhecidos pelos seguintes aspectos: a) Suas lideranas positivas; b) Resultados musicais alcanados por seus estudantes; c) Tcnicas em estimular e sustentar interesse de crianas e adolescentes no aprendizado dos instrumentos de cordas friccionadas; d) Habilidade de organizar e resolver problemas musicais e problemas no relacionados msica; e) Habilidade de ensinar; f) Estabelecimento de ideais de desenvolvimento musical.

Assim, o objetivo com Projeto Cordas o desenvolvimento de professores de instrumentos de cordas friccionadas visando iniciao musical de crianas e adolescentes. O projeto difundido no mundo todo, devido aos resultados expressivos e sucesso dos msicos que forma. O recrutamento de estudantes de msica para serem professores assistentes tem servido de modelo desde sua fundao (Dick, 1998).

Mtodo de ensino no Programa Cordas da Amaznia Segundo Farias (2009) para o desenvolvimento do mtodo de ensino a ser utilizado no Programa Cordas da Amaznia, foi necessrio fazer adaptaes dos dois mtodos que serviram de modelo, sendo utilizado: Do Mtodo Suzuki a) A idia de que todo aluno capaz de aprender, da a insero de alunos com transtornos do desenvolvimento e dificuldade de aprendizagem em turmas regulares de violoncelo; b) Comprometimento dos pais na educao musical dos filhos;

19 c) Aulas de msica em grupo; d) Contato com a prtica musical antes do aprendizado da teoria musical. Do String Project a) Aulas de msica em grupo; b) Qualificao de alunos de msica como assistentes do professor de msica; c) Qualificao de alunos para ingresso em orquestras sinfnicas. Por entender que um mtodo de educao musical construdo sob estas duas bases pode promover o desenvolvimento musical de crianas e adolescentes, os pesquisadores e professores do Programa Cordas da Amaznia vem trabalhando no sentido de solidificar este mtodo de ensino. Para tanto, houve o ingresso de pesquisadores de outras reas de atuao como psicologia, pedagogia e letras, que contribuem no desenvolvimento de avaliao dos alunos e professores, tornando o mtodo mais eficiente. Os pesquisadores do Programa Cordas da Amaznia vem desenvolvendo pesquisas com o objetivo principal de identificar de que forma a educao musical pode ser utilizada como ferramenta de interveno com crianas e adolescentes que apresentam transtornos do desenvolvimento ou dificuldades de aprendizagem. Assim, coerente com as diretrizes do PCA, objetiva-se com este estudo identificar os benefcios da educao musical para o desenvolvimento de crianas e adolescentes com TDAH, bem como a generalizao destes benefcios para outras reas de vida destes alunos.

20 OBJETIVO Objetivo Geral Identificar mudanas em comportamentos caractersticos de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade em crianas submetidas interveno a partir da educao musical. Objetivos Especficos 1. Identificar caractersticas de risco para TDAH entre alunos de escolas pblicas e privadas; 2. Comparar o aprendizado musical entre um grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e um grupo de alunos com desenvolvimento tpico; 3. Analisar mudanas comportamentais em um aluno com caracterstica de risco para TDAH aps interveno intermediada por educao musical. MTODO Caracterizao da pesquisa Estudo descritivo dividido em trs procedimentos: estudo epidemiolgico, estudo comparativo e estudo de caso. Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi apresentado direo da Escola de Msica da UFPA (EMUFPA). Aps a aprovao na EMUFPA o projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA N 084/09 CEP_ICS/UFPA (Anexo A). Alm disso, os responsveis que concordaram com a pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B).

21 Participantes 320 alunos, de ambos os sexos, com idades entre 9 e 14 anos, provenientes de seis escolas regulares, quatro pblicas e duas privadas, seus responsveis e professores da escola regular.

Para a composio da amostra sero adotados os seguintes critrios de seleo. Critrios de incluso 1. Apresentar caractersticas de risco para TDAH ou desenvolvimento tpico definido pelos psiclogos do Programa Cordas da Amaznia com base na Escala de avaliao de TDAH verso para professores; Bateria Barkley para TDAH; 2. Ter entre nove e 14 anos de idade; 3. Ser ingnuo musicalmente (no ter histrico de aprendizado musical); 4. Estar isento de qualquer forma de terapia (psicoterpica ou farmacolgica); 5. Freqentar instituies de ensino regular. Critrios de excluso 1. Ter excludo caractersticas de risco para TDAH e ou apresente caracterstica de outro transtorno do desenvolvimento a partir da avaliao dos psiclogos do Programa Cordas da Amaznia com base na Escala de avaliao de TDAH verso para professores; Bateria Barkley para TDAH; 2. Ter menos de nove ou mais de 11 anos de idade; 3. Ter histrico de musicalizao; 4. Estar sob terapia (psicoterpica ou farmacolgica) 5. Freqentem instituies de ensino especial. Ambiente

22 A coleta de dados ser realizada em dois locais diferentes: (a) no Programa Cordas da Amaznia; (b) na instituio de ensino regular que a criana freqenta, aps autorizao frente a carta convite para participao na pesquisa (Anexo C). O Programa Cordas da Amaznia, inserido na Escola de Msica da UFPA, configura-se como a nica instituio de ensino musical com um programa para o ingresso de alunos com transtornos do desenvolvimento, tendo efetuado adequaes bsicas para o ingresso destes alunos. Adequaes como: (a) formao de um grupo de pesquisa formado por profissionais e estudantes das reas de psicologia, educao musical, pedagogia, letras e fonoaudiologia; (b) qualificao de professores para o manejo adequado com alunos com necessidades educacionais diferenciadas; (c) organizao espacial da sala para reduo de estimulao visual; e (d) formao de grupo de orientao aos responsveis acerca do manejo adequado com as crianas sob sua responsabilidade. Materiais, Equipamentos, e Instrumentos Escala de avaliao de TDAH: verso para professores Desenvolvida por Benczik (2000) Esta escala composta de 43 itens distribudos em quatro categorias: (a) Dficit de ateno; (b)

hiperatividade/Impulsividade; (c) Problemas de Aprendizagem; (d) Comportamento anti-social. Para cada item o participante responde dentro de uma escala likert de seis pontos, variando de discordo totalmente a concordo totalmente. A escala respondida por todos os professores que ministram aula para a criana em avaliao. Bateria Barkley para TDAH Trata-se de um conjunto de formulrios de abordagem clnica elaborados por Barkley e Murphy (2008), que foram reunidos neste estudo e intitulados como Bateria Barkley para TDAH a fim de auxiliar na avaliao comportamental sugestiva de TDAH. Os instrumentos que compem esta bateria so: Anamnese-Barkley,

23 Checklist de avaliao de Barkley para TDAH e Escala de avaliao do comportamento disruptivo Formulrio para pais. Quando agrupados, tais instrumentos permitem o levantamento da histria desenvolvimental da criana auxiliando na elaborao do diagnstico de TDAH. Anamnese-Barkley Este instrumento possibilita investigar informaes sobre a criana acerca de sua histria desenvolvimental e mdica. Conta com dois sub-itens: (a) informaes da criana e da famlia, que possibilita a verificao de dados scio-demogrficos, a partir de questionamentos abertos; e (b) histria desenvolvimental e mdica, que apresenta itens sobre a investigao da gravidez e parto, bem como sobre a sade e temperamento da criana quando beb. No segundo sub-item, uma parte consiste em perguntas fechadas cujas respostas tm por opo as alternativas sim ou no; e outra, consiste em itens que verificam os marcos desenvolvimentais iniciais atravs de perguntas abertas. O formulrio apresenta ainda itens que se referem verificao do estado de sade da criana, nos quais se apontam exemplos de dificuldades e problemas de sade. Para estes itens o questionamento fechado e possui como opes de resposta: nunca, passado e presente. Checklist de Avaliao de Barkley para TDAH Este instrumento investiga caractersticas comportamentais de ateno e de hiperatividade-impulsividade na criana. As sentenas so dispostas em formato de questionamentos fechados cujas opes de resposta esto entre os itens sim e no, de acordo com a frequncia do comportamento relatado pela pessoa que est completando o formulrio. A anlise deste instrumento seguiu a padronizao do prprio manual, segundo o qual quando apenas um item estivesse presente em qualquer uma das listas - Probabilidade de um diagnstico de TDAH ser improvvel em uma

24 avaliao posterior; Dois itens - um diagnstico apenas possvel; Trs itens - transtorno plausvel; Quatro itens - transtorno provvel de ser diagnosticado; Cinco itens diagnstico extremamente provvel. Escala de avaliao do comportamento disruptivo Formulrio para pais Trata-se de um instrumento que verifica algumas caractersticas do comportamento da criana durante os ltimos seis meses. Os itens trazem comportamentos referentes ao ambiente da casa e sala de aula. Investiga ainda, at que ponto os problemas apontados interferem com a capacidade da criana funcionar em reas de atividades da vida. Para responder, conta-se com uma escala de tipo likert, onde: nunca ou raramente, 0 (zero); s vezes, 1 (um); freqentemente, 2 (dois); e muito freqentemente, 3 (trs). Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC-III) Representa a terceira edio da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC) e tem por finalidade avaliar a capacidade intelectual de crianas e adolescentes com idades entre seis e 16 anos. O WISC-III composto por 13 sub-testes, sendo 12 deles mantidos do WISC-R e um novo sub-teste, Procurando Smbolos, organizados em dois grupos: (a) Escala Verbal, que abrange a capacidade de lidar com os smbolos abstratos, qualidade da educao formal e estimulao do ambiente, compreenso, memria e fluncia verbal; (b) Escala de Execuo, que envolve o grau e a qualidade do contato no verbal do indivduo com o ambiente, a capacidade de integrar estmulos perceptuais e respostas motoras pertinentes, capacidade de trabalho em situaes concretas, velocidade de realizao de tarefas e capacidade de avaliar informaes visoespaciais. Os sub-testes so aplicados nas crianas em ordem alternadas, ou seja, um sub-teste de Execuo e depois um sub-teste verbal e vice-versa. Os Sub-testes Verbais

25 so compostos pelos itens: Informao, que avalia a extenso do conhecimento adquirido, qualidade da educao formal e motivao para aproveitamento escolar, estimulao do ambiente e/ou curiosidade intelectual, interesse no ambiente e memria remota; Semelhanas, compreende o raciocnio lgico e a formao conceitual verbal, raciocnio indutivo, desenvolvimento da linguagem e fluncia verbal; Aritmtica, abrange a capacidade computacional e rapidez no manejo de clculos, memria auditiva, antecedentes/oportunidades/experincias escolares, concentrao, resistncia a distrao, raciocnio lgico, abstrao e contato com a realidade; Vocabulrio, avalia o desenvolvimento da linguagem, conhecimento semntico, inteligncia verbal, estimulao do ambiente e antecedentes educacionais; Compreenso, avalia a capacidade de senso comum, juzo social, conhecimento prtico, conhecimento das normas socioculturais, capacidade de avaliao de experincias passadas, compreenso verbal e pensamento abstrato e Dgitos, que avalia a extenso da ateno, reteno da memria imediata, memria e capacidade de reversibilidade, concentrao e tolerncia ao estresse. Os sub-testes de Execuo so formados pelos itens: Completar Figuras, que compreende o reconhecimento e memria visual, organizao e raciocnio, interesse e ateno ao ambiente, concentrao e percepo das relaes todo-parte e discriminao de aspectos essenciais e no essenciais; Cdigo, velocidade de processamento, de seguir instrues sob presso, ateno seletiva, concentrao, persistncia motora numa tarefa seqencial, capacidade de aprender, eficincia cognitiva e flexibilidade mental; Arranjo de Figuras, capacidade para organizar e integrar lgica e seqencialmente estmulos complexos, compreenso da significao de uma situao interpessoal, julgando suas implicaes, determinando prioridades e antecipando suas conseqncias, e por ltimo, processamento visual; Cubos, avalia a capacidade de anlise e sntese, capacidade de

26 conceitualizao visoespacial, coordenao viso-motora-espacial, organizao e velocidade perceptual e estratgia de soluo de problemas; Armar Objetos, capacidade de sntese de um conjunto integrado, capacidade de reconhecer configuraes familiares, de antecipar relaes parte-todo, processamento visual, velocidade perceptual e manipulativa; Procurar Smbolos, que avalia a capacidade de localizao visoespacial, memria, resistncia a distrao, capacidade de raciocnio em situaes de presso e persistncia na execuo de tarefas; alm destes subtestes o WISC III conta com o subteste Labirinto,que no foi validado para a populao brasileira (Wechsler, 2006). Escala de Avaliao do Aprendizado Musical Adaptada a partir da Escala de Verificao do Comportamento Verbal e NoVerbal do estudante desenvolvida por DeFreitas (2007), a Escala de Avaliao do Aprendizado Musical permite verificar o aprendizado musical de estudantes de violoncelo. O instrumento composto de duas sub-escalas: (a) Definio Operacional do Comportamento do Estudante (Anexo D) e (b) Escala de Verificao do Aprendizado Musical (Anexo E). A primeira subescala composta de cinco itens para os quais o pesquisador responde sim ou no. A segunda subescala consiste em um likert de 10 pontos, distribudos em 5 opes: (a) Discordo totalmente, 1 ou 2; (b) Discordo, 3 ou 4; (c) No tenho Certeza, 5 ou 6; (d) Concordo, 7 ou 8; e (e) Concordo Totalmente, 9 ou 10. O preenchimento da segunda subescala contingente a concluso da primeira. A consistncia interna deste instrumento foi verificada a partir do mtodo estatstico Alpha Cronbach, em que avaliadores independentes alcanaram o ndice de validade de .8036 nas trs ultimas avaliaes. De acordo com Pallant (2001) e Field (2009), a mdia aceita para verificar a consistncia interna de uma escala deve ser acima de .7.

27 Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica Desenvolvido por Nascimento (2010), obteve validao das categorias de anlise por meio do teste de fidedignidade, com 83% de concordncia entre observadores. O protocolo dividido em dois grupos principais: (a) Comportamentos adequados para o contexto de educao musical, dividido em oito subcategorias e (b) Comportamento inadequados ao contexto de educao musical, dividido em nove subcategorias (Anexo F). Estas categorias e subcategorias foram desenvolvidas aliandose a trade caracterstica do TDAH, hiperatividade, impulsividade e dficit de ateno s demandas especficas do contexto de aula de msica. O instrumento composto de duas partes: a primeira parte conta coma descrio de todas as categorias de anlise; a segunda parte conta com uma ficha de observao, na qual os observadores registram a freqncia de cada comportamento, podendo ainda fazer o registro de possveis intercorrncias.

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Procedimento Geral de coleta de dados A coleta de dados seguir as seguintes etapas: Tabela 1 Etapas da coleta de dados Etapa 1. Apresentao do Projeto coordenao da Escola de Msica da UFPA; Etapa 2. Submisso do projeto ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA; Etapa 3. Apresentao do projeto s escolas pblicas e privadas para que os professores identificassem alunos com comportamentos caractersticos de TDAH; Etapa 4. Pr-seleo dos participantes dentre aqueles indicados pela coordenao das escolas; Etapa 5. Assinatura do Termo de Consentimento Livre e esclarecido pelos cuidadores dos alunos participantes da pesquisa; Etapa 6. Avaliao dos alunos utilizando a Escala de TDAH verso para professores; Bateria Barkley para TDAH e WISC III; Etapa 7. Elaborao da avaliao comportamental pelos psiclogos do Programa Cordas da Amaznia com base nos dados obtidos na avaliao; Etapa 10. Seleo dos participantes que atendam aos critrios de incluso; Etapa 11. Incio das aulas de msica

29 CAPTULO 1 Rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em escolares na cidade de Belm

Resumo O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um dos distrbios comportamentais de maior incidncia em crianas, causando prejuzos em diversas reas, como a escolar, social e afetiva. Estudos de rastreamento tem sido realizados a fim de estabelecer a prevalncia do transtorno. No Brasil, tem se identificado considervel discrepncia entre os resultados em estudos desta natureza. O objetivo com este estudo realizar o rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em escolares da cidade de Belm do Par. Participaram deste estudo 320 alunos do ensino fundamental, oriundos da rede pblica e privada, de ambos os sexos, com idades entre nove e 14 anos. Nesta pesquisa foi utilizada a Escala de Avaliao do TDAH: verso para professores (Benczik, 2000) como instrumento de rastreamento de caractersticas de risco para TDAH. Do total de participantes da pesquisa, 47,82% no apresentava caractersticas compatveis com o transtorno e 52,18% apresentaram caractersticas de risco para o transtorno, sendo mais freqente o subtipo Predominantemente Desatento, o que corrobora com os dados da literatura. Alm disso, a proporo entre os sexos acusou 9 meninos para cada menina com caractersticas do transtorno. Palavras-chave: rastreamento; prevalncia; TDAH.

INTRODUO O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um dos distrbios comportamentais de maior incidncia em crianas, causando prejuzos em diversas reas, como a escolar, social e afetiva (Arajo, 2002; Freire & Pond, 2005; Rohde, Dorneles & Costa, 2006). Devido a estas implicaes que o transtorno acarreta, pesquisadores da rea de sade, educao e desenvolvimento humano tem se dedicado a estudar formas de interveno mais eficazes (Ribeiro, 2005; Rohde & cols, 2003).

30 Estudos de rastreamento tem sido realizados a fim de estabelecer a prevalncia do transtorno. No Brasil, tem se identificado considervel discrepncia entre os resultados em estudos desta natureza. Em geral, a diferena acentuada encontrada est relacionada ao instrumento de avaliao utilizado. Ainda assim, estudos de rastreamento so um forte indicativo de dados epidemiolgicos sobre o transtorno, o que se configura como o ponto de partida para o desenvolvimento cientfico na rea (Pastura, Mattos & Arajo, 2007). Apesar dos resultados ainda heterogneos em estudos de rastreamento, o interesse pelo TDAH no um evento recente, mas sua nomenclatura vem sendo modificada a cada nova verso do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSM). Inicialmente o quadro que hoje conhecido como TDAH foi nomeado de Leso Cerebral Mnima, nomenclatura proposta por Strauss e Lehtinen, que persistiu at a dcada de 60 (Ballone, 2005). No DSM II a denominao Reao Hipercintica da Infncia. Na reviso do DSM III a nomenclatura adotada foi Distrbio do Dficit de Ateno, j na verso DSM III R Distrbio de Hiperatividade com Dficit de Ateno, no DSM-III-R. Na Classificao Internacional de Doenas (CID 10) o distrbio foi denominado Transtornos Hipercinticos. Somente no DSM IV apareceu a nomenclatura que se utiliza atualmente Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (Poeta & Rosa Neto, 2004). Nesta ltima verso do DSM, alm da mudana na nomenclatura, encontra-se uma definio mais especfica das caractersticas do TDAH, que seriam desateno, tendncia distrao, impulsividade e excessiva hiperatividade em graus inadequados etapa do desenvolvimento em que o indivduo se encontra (Farr & Narbona, 2001). A sintomatologia do TDAH se manifesta j nos primeiros meses de vida, podendo ser identificado por choro freqente e sem motivo aparente; atividade motora incomum

31 para bebs; irritabilidade; dificuldade em ser confortado, sono intranqilo e atraso no desenvolvimento da fala (Barkley & Murphy, 2008). Ainda que haja um conjunto de caractersticas que podem indicar que a criana, nos primeiros meses de vida, possui TDAH, geralmente quando ele comea a vida escolar que o transtorno percebido, pois o contexto no qual a dificuldade de ateno e atividade motora excessiva so mais claramente percebidas, visto que possvel observar a discrepncia do seu comportamento com a de seus colegas de sala que se encontram na mesma etapa do desenvolvimento (Barbosa & Barbosa, 2000). As caractersticas comumente observadas pelos professores so: (a) perturbao motora, manifestada como dificuldade de equilbrio, noo de espao/tempo e esquema corporal; (b) troca freqente de atividades; (c) dificuldades na organizao acadmica; (d) dificuldades no estabelecimento de relao de amizades com crianas da mesma faixa etria; (e) impulsividade; (f) antecipao de respostas; (g) dificuldade de esperar sua vez e (h) fracasso escolar (Rosa Neto, 1996). Apesar do indivduo com TDAH ter sua cognio preservada, observa-se atraso escolar em 20% das crianas com este diagnstico (Sell-Salazar, 2003). O que pode guardar relao direta com a dificuldade que essa criana tem em se adaptar as demandas do ambiente escolar, onde se exige um amplo repertrio de comportamentos de ateno, controle de impulsos e de atividade motora, que a trade principal de prejuzos que o transtorno acarreta ao indivduo (Amaral e Guerreiro, 2001; Mesquita, 2009). Ainda sobre os prejuzos escolares, Barkley (2000) afirma que cerca de um tero dos escolares que possuem o diagnstico de TDAH apresentam atraso escolar em pelo menos um ano. Alm disso, cerca de 35% destes alunos no concluem o ensino mdio.

32 Goldstein e Goldstein (1998) afirmam que de 20% a 30% dos indivduos com o transtorno apresentam dificuldades especficas de aprendizagem, tanto relacionadas a variveis ambientais quanto a variveis orgnicas (comorbidades). Freire e Pond (2005) afirmam que cerca de 35% das crianas com quadro clnico de TDAH apresentam comorbidades, sendo o transtorno opositivo-desafiado o mais comum. A presena dessas comorbidades pode explicar as taxas consideravelmente elevadas de indivduos com atraso escolar, visto que o transtorno em si no implica em atraso cognitivo. Devido a complexidade do TDAH e suas implicaes ao desenvolvimento, mas principalmente devido a crescente utilizao do termo hiperatividade para denominar qualquer tipo de comportamento desadaptativo apresentado por escolares, estudos acerca do diagnstico e epidemiologia vem sendo amplamente realizados (Falco, 2001). A importncia destes estudos se d, principalmente, pela normatizao que eles propem na definio de parmetros para identificao da etiologia, diagnstico e epidemiologia, evitando a utilizao do termo TDAH como rtulo para alunos que no se adaptam ao sistema escolar, ou que apresentam comportamentos de desateno e/ou hiperatividade como caractersticas de outras etiologias ou problemas ambientais (espao escolar pouco atrativo, problemas nutricionais, patologias visuais ou auditivas, entre outras). Uma das definies mais utilizadas em estudos brasileiros a de Rohde, Busnello, Chachamovich, Vieira, Pinzon & Ketzer. (1998), que afirma que o TDAH uma desordem comportamental de origem neurolgica, condicionada por aspectos multideterminados, isto , depende da interao entre fatores genticos e variveis ambientais, biolgicas, psicolgicas e sociais. O transtorno faz parte de um grupo de

33 distrbios denominados Transtornos do Desenvolvimento que so de alta incidncia na populao infantil. Sendo o TDAH um dos mais recorrentes, atingindo de 3% a 5% das crianas em idade escolar no mundo, com maior predominncia no sexo masculino, em uma proporo de 3:1 entre crianas, e de 2:1 em adultos (Barkley & Murphy, 2008). O fator gentico parece ser preponderante na etiologia do TDAH. Biederman e cols. (1990) realizaram levantamento no qual identificou que de 20% a 32% de pais de crianas com o transtorno, apresentavam o mesmo diagnstico. Em outro estudo sobre a hereditariedade em TDAH, Rohde e Cols. (1998) identificou que filhos cujos pais tem diagnstico de TDAH apresentam 8 vezes mais chances de possuir o mesmo transtorno. Os achados de Rohde corroboram com os apresentados por Faraone e cols. (1992), segundo o qual 57% das crianas com TDAH tem pelo menos um dos pais com o mesmo diagnstico. Alm disso, a taxa de prevalncia entre irmos seria de 15%. Quando a prevalncia foi medida entre gmeos a taxa encontrada foi bem mais elevada, sendo de 33% entre gmeos dizigticos e 51% entre gmeos monozigticos. O TDAH um distrbio que afeta predominantemente o comportamento. O diagnstico feito, considerando-se a prevalncia das caractersticas comportamentais, tomando-se por base os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV, 2000), segundo o qual portador de TDAH, pode ter seu quadro clnico definido a partir dos padres comportamentais que apresentam, sendo enquadrado em trs classificaes: (a) predominantemente hiperativo-impulsivo, (b) predominantemente desatento, e (c) combinado, que apresenta estado de desateno e hiperatividade-impulsividade. Por ser uma condio crnica o tratamento para o TDAH no tem o objetivo de remisso total dos sintomas, mas sim dos prejuzos que o transtorno pode ocasionar no

34 desenvolvimento do indivduo (Barkley & Murphy, 2008). Considerando que o TDAH um transtorno mais comum na infncia, as formas de tratamento evidenciam a interveno nesta fase da vida. Assim, o manejo da criana com TDAH envolve: (a) ateno conjunta famlia e aos professores; (b) terapia farmacolgica, com o uso de estimulantes (metilfenidato e anfetaminas), no-estimulantes (atomoxetina),

antidepressivos tricclicos (particularmente a desipramina), os frmacos so geralmente utilizados em crianas aps os seis anos de idade, sendo usados muito raramente antes desta idade devido ao risco de efeitos colaterais; (c) terapia de integrao sensorial; (d) ateno psicopedaggica; e (e) psicoterapia (geralmente cognitivo-comportamental) associada terapia farmacolgica (Campos, 2006; Barkley & Murphy, 2008). Segundo Condemarn, Milicic & Gorostegui (2006) dada a complexidade do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade o prognstico complexo, estando de forma geral relacionado ao subtipo do transtorno, fatores de resilincia e de risco individual, social, e familiar. Alm disso, segundo os autores h consenso no que diz respeito a persistncia do transtorno na adolescncia e vida adulta; a prevalncia de comportamentos anti-sociais e/ou abuso de substncias em um subgrupo de portadores de TDAH; ao marcado comprometimento no desenvolvimento acadmico do indivduo; a alta taxa de acidentes na adolescncia relacionados a impulsividade; e a uma marcada remisso nas dificuldades atencionais em subgrupos de indivduos com diagnstico do (Falco, 2001) Uma varivel a ser considerada para o prognstico do TDAH a presena de fatores de proteo como apoio social, relaes familiares estveis, relaes educacionais baseadas em disciplina consistente, e tratamento multiprofissional. Baseado neste conjunto de variveis o prognstico do TDAH classificado dentro de duas categorias: (a) grau leve a moderado, que inclui crianas cuja submisso ao

35 tratamento resulta em reduo dos sintomas e das implicaes do transtorno ao desenvolvimento; e (b) grau severo, que faz referncia a crianas que apresentam alto risco para desenvolvimento global comprometido, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento acadmico (Condemarn, Milicic & Gorostegui, 2006). O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) tem implicaes severas no desenvolvimento de seus portadores, podendo provocar, alm de atraso escolar, distrbios emocionais, o que caracterizado por comportamentos inadequados, agressividade e respostas emocionais exacerbadas. Este grupo de caractersticas tem chamado bastante a ateno de educadores e pesquisadores, que no esto interessados em aspectos patolgicos, mas sim em identificar estratgias para melhorar o desempenho de seus alunos, e por conseqncia instrumentaliz-los para generalizar os comportamentos adequados para outras reas de suas vidas (Jackson 2003; Sze & Yu, 2004; Reitz, 2006; Campos, 2006; Mcintyre, 2007). Por isso, estudos epidemiolgicos so imprescindveis para se definir critrios diagnsticos, identificar agentes etiolgicos e variveis ambientais que esto presentes no curso do transtorno. Isto importante para o desenvolvimento de tecnologia comportamental para a interveno com crianas que possuem o transtorno. Com isso, o objetivo com este estudo realizar o rastreamento de caractersticas de risco para TDAH em escolares da cidade de Belm do Par.

MTODO Caracterizao da pesquisa Pesquisa descritiva de rastreamento de caractersticas de risco para TDAH entre escolares da rede pblica e privada de ensino fundamental.

36 Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi apresentado direo da Escola de Msica da UFPA (EMUFPA). Aps a aprovao na EMUFPA o projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA N 084/09 CEP_ICS/UFPA. Alm disso, os responsveis que concordaram com a pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participantes Participaram deste estudo 320 alunos do ensino fundamental, oriundos da rede pblica e privada, de ambos os sexos, com idades entre nove e 14 anos. Alm dos alunos, participaram 30 professores, que ministravam aulas para estes alunos. Estes alunos foram indicados para a seleo do Programa Cordas da Amaznia da escola de msica da UFPA (EMUFPA). Critrios de incluso 1. Ter entre nove e 14 anos; 2. Ser estudante do nvel fundamental; 3. No possuir diagnstico de TDAH ou outro transtorno do desenvolvimento; 4. Freqentem instituies de ensino regular; 5. Ter sido selecionado pela coordenao pedaggica da escola que freqenta; 6. Obter a concordncia dos responsveis por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Critrios de excluso 1. Ter entre menos de nove ou mais de 14 anos; 2. Ser estudante do nvel fundamental menor ou estar no ensino mdio; 3. Possuir diagnstico de TDAH ou outro transtorno do desenvolvimento; 4. Freqentem instituies de educao especial;

37 5. Ter sido indicado pelo professor e/ou pais; 6. Os responsveis no concordem em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ambiente A coleta de dados foi realizada em seis escolas da cidade de Belm, sendo quatro de ensino pblico e duas de ensino privado que foram contactadas previamente e aceitaram que o estudo fosse realizado. Materiais, Equipamentos, e Instrumentos Escala de avaliao de TDAH: verso para professores A Escala de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade - verso para professores (Benczik, 2000). A escala utilizada com o objetivo de embasar o processo diagnstico de hiperatividade e desateno, estendendo a avaliao para problemas secundrios relacionados ao Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade que so mais evidentes no ambiente escolar, revelando ainda a magnitude com que a sintomatologia se manifesta em cada criana. O instrumento contm 58 itens englobando repertrio comportamental adequado e inadequado em relao a manifestao de comportamentos caractersticos do TDAH. Estes itens so distribudos em quatro fatores: dficit de ateno (desateno), hiperatividade/impulsividade, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social. A avaliao realizada em uma escala do tipo likert de seis pontos, variando de Discordo Totalmente (DT) Concordo Totalmente (CT), onde os professores indicam qual a opo que melhor corresponde ao comportamento do seu aluno. Cada fator conta com itens relacionados ao fator em especfico. O fator Dficit de ateno, conta com itens que investigam em que grau o professor percebe comportamentos de desateno no aluno, por exemplo, passa de uma atividade incompleta para outra e distrai-se facilmente por barulhos em

38 sala de aula. O fator hiperatividade/impulsividade permite avaliar em que amplitude o professor observa seu aluno como sendo hiperativo ou impulsivo, por exemplo, atrapalha o processo da aula com barulhos diferentes e paciente (sabe aguardar a sua vez). Com o fator Dificuldades de Aprendizagem, o professor demonstra sua percepo quanto aprendizagem do aluno, por exemplo, tem dificuldade para expressar verbalmente seus pensamentos e gosta de fazer exerccios de matemtica. Por ltimo, o fator comportamento anti-social, permite que o professor identifique comportamentos inadequados quanto ao seguimento de regras sociais, por exemplo, os colegas de classe o evitam e possui muitos amigos. A consistncia interna da escala foi validada, com obteno de escores variando de 0,90 a 0,97 entre os fatores. A anlise da escala se d com a obteno de um escore bruto para cada dimenso, que posteriormente transformada em percentil, atravs de tabelas de correlao, que constam no manual de instrues da escala. Os percentis at 25 indicam que a criana apresenta menos problemas para o Fator analisado do que a maioria, classificada, assim, como abaixo da expectativa. Percentis situados entre 26 e 75 indicam que o escolar encontra-se na mdia, ou dentro da expectativa. Percentis entre 76 e 94 indicam que a criana apresenta mais problemas que a maioria, classificando-a acima da expectativa. Percentil acima de 95 o escolar encontra-se na regio onde h maior probabilidade de apresentar o transtorno, sendo classificado como de alta probabilidade. Procedimento de coleta de dados A coleta de dados foi dividida em trs etapas principais: (1) cuidados ticos, com apresentao do Projeto coordenao da Escola de Msica da UFPA; Submisso do projeto ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA; Apresentao do projeto s escolas pblicas e privadas para que os professores

39 identificassem alunos com comportamentos caractersticos de TDAH e os indicasse para participar da pesquisa; Assinatura do Termo de Consentimento Livre e esclarecido pelos cuidadores dos alunos participantes da pesquisa; (2) aplicao da Escala de avaliao do TDAH: verso para professores com os professores dos alunos participantes e (3) encaminhamento dos alunos com caractersticas de risco para TDAH para o Programa Cordas da Amaznia da Escola de Msica da UFPA. RESULTADOS E DISCUSSO Os resultados foram analisados inicialmente com 320 alunos indicados pela coordenao pedaggica das escolas. No total foram 30 professores respondendo a Escala de Avaliao do TDAH: verso para professores. A mdia de professores respondendo para cada aluno foi de trs para os alunos de escola pblica e cinco para alunos de escola particular. A quantificao por sexo de alunos indicados mostrou a prevalncia do sexo masculino em uma proporo de 9:1, com um total de 288 meninos e 32 meninas. A freqncia de manifestao de comportamentos caractersticos de TDAH mais freqente em meninos do que em meninas. Em uma proporo que varia de 2:1 a 3:1 em estudos epidemiolgicos e de 9:1 em estudos clnicos. Esta manifestao mais comum em meninos, tanto em estudos clnicos quanto epidemiolgicos, estaria relacionada ao fato de meninos manifestarem de forma mais evidente problemas de conduta associado ao quadro geral do TDAH. Dessa forma, meninos causariam mais incmodo na famlia e na escola, ao passo que meninas seriam menos percebidas como manifestando um transtorno do desenvolvimento (Poeta & Rosa Neto, 2004).

40 Caractersticas clnicas e implicaes acadmicas do TDAH A presena de caractersticas de transtornos do desenvolvimento tem um impacto grande em vrias reas da vida do indivduo. No entanto, observa-se que a freqncia com que cuidadores buscam auxlio profissional para avaliao e diagnstico da criana com transtorno relativamente baixa, e geralmente est relacionada a problemas encontrados na escola (Amaral & Guerreiro, 2001). Isto foi identificado tambm na amostra que compe este estudo, conforme dados descritos na Tabela 1 (p. 41), onde se observa uma alta freqncia de repetncia escolar, principalmente entre meninos onde a porcentagem atinge 69,45%, enquanto em meninas o percentil de 28,13%. No total, 72, 56% dos participantes possuem histrico de repetncia escolar. Em relao a troca de escola devido a problemas comportamentais, tambm se observou com maior freqncia entre meninos, com 7,29%, do que em meninas. Quando se avaliou esta mesma questo envolvendo meninos e meninas a freqncia encontrada na amostra foi de 6,87%, menor que a encontrada somente entre meninos. Identificou-se tambm a freqncia com que os participantes foram submetidos avaliao diagnstica, onde se observou que 25% das meninas que compe a amostra foram submetidas a avaliao diagnstica, freqncia superior a de meninos. Quando analisada a totalidade da amostra a freqncia foi de 18,36%. Foi identificada, ainda, a porcentagem de participantes com diagnstico de TDAH, sendo maior em meninas, 3,13%. Quando se analisou a amostra completa, a porcentagem foi menor, 2,50%. Tambm se identificou a porcentagem de alunos com diagnstico de outros transtornos do desenvolvimento. Novamente houve

predominncia em meninas, com 3,13%. No total da amostra a porcentagem foi de 1,25%.

41 Tabela 1 Curso das caractersticas de transtornos do desenvolvimento por sexo (N=320). Sim f Meninos Possui histrico de repetncia. Meninas Total J precisou trocar de escola por problemas de comportamento inadequado. Meninos Meninas Total Meninos J realizou avaliao diagnstica. Meninas Total Meninos Possui diagnstico clnico de TDAH. Meninas Total Meninos Possui diagnstico de outro transtorno do desenvolvimento. Meninas Total 200 9 209 21 1 22 50 8 58 7 1 8 3 1 4 % 69,45 28,13 72,56 7,29 3,13 6,87 17,36 25 18,12 2,43 3,13 2,50 1,04 3,13 1,25 f 88 23 111 267 31 298 238 24 262 281 31 312 285 31 316 No % 30,55 71,87 27,43 92,71 96,87 93,13 82,64 75 81,88 97,57 96,87 97,50 98,96 97,57 98,75 f 288 32 320 288 32 320 288 32 320 288 32 320 288 32 320 Total % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Estes dados corroboram com a literatura que evidencia que crianas com transtornos do desenvolvimento apresentam atraso escolar, mesmo nos casos em que o transtorno no afeta o desenvolvimento cognitivo, como o caso do TDAH (Goldstein & Goldstein, 1998; Barkley, 2000). Tambm em decorrncia da inadequao do repertrio comportamental apresentado pelo indivduo com transtorno do

42 desenvolvimento, observa-se com freqncia a troca de escola, seja por deciso dos responsveis, seja por determinao da instituio de ensino do qual o aluno faa parte. Esta mudana de escola foi observado na amostra do presente estudo em mais de 6% da amostra, o que est em acordo com a literatura que indica os prejuzos escolares como conseqncias indiretas de transtornos do desenvolvimento (Poeta & Rosa Neto, 2004). Em relao a busca por avaliao e diagnstico, os dados tambm esto em acordo com a literatura. Segundo autores como Barbosa e Barbosa (2000) na fase escolar que se identificam caractersticas de transtornos como o TDAH, visto que o comportamento da criana pode ser comparado com pares da mesma faixa etria. Segundo Falco (2001) a procura por uma avaliao importante para definir diretrizes para a interveno, reduzindo o impacto do transtorno no desenvolvimento do indivduo. Alm disso, em muitos casos, o repertrio de comportamentos inadequados predominante pode no estar relacionado a um transtorno do desenvolvimento, mas sim a uma educao baseada em regras mal estabelecidas, punio e reforamento inadequado. Anlise da Escala de avaliao do TDAH: verso para professores (Benczik, 2000) O rastreamento realizado na mostra deste estudo, utilizando a escala padronizada por Benczik (2000) permitiu uma identificao inicial dos alunos participantes quanto a manifestao de um repertrio relacionado ao Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade. A anlise global da escala apresentou a seguinte distribuio: 7,5% dos participantes com escore menor ou igual a 25, abaixo da expectativa para apresentar problemas relacionados ao TDAH; 28,44% com escore entre 26 e 75, na mdia para apresentao de problemas relacionados ao TDAH; 46,56% com escore entre 76 e 94,

43 acima da expectativa para apresentao de problemas relacionados ao TDAH e 17,5% com escore igual a 95, alta probabilidade para apresentar o transtorno. Os resultados obtidos com a mdia entre os quatro fatores indicam que 64,06% dos participantes apresentam escores indicativos para a manifestao do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. Os participantes includos neste percentual apresentam problemas nos quatro fatores analisados: Dficit de ateno,

Hiperatividade/Impulsividade; Problemas de Aprendizagem e Comportamento Antisocial. Os outros 35,94% que na avaliao geral estiveram abaixo da expectativa, na anlise por fator apresentaram problemas acima da expectativa ou ainda, alta probabilidade para manifestao do TDAH. Estes resultados so importantes para a identificao dos casos em que o participante apresenta um quadro consistente com o diagnstico de TDAH, e aqueles casos em que o participante apresenta comportamentos caractersticos do transtorno, mas em uma magnitude inferior ao que seria necessrio para a definio do diagnstico. Falco (2001) defende que resultados como os identificados nesta anlise so importantes para reduzir a prtica de rotular como hiperatividade qualquer tipo de desajuste comportamental observado em contexto de sala de aula. A escala utilizada nesta pesquisa permite realizar a anlise por fator, identificando se mesmo o participante que apresenta um resultado geral na mdia ou abaixo da expectativa para a apresentao de TDAH, manifesta comportamentos de um subtipo isoladamente, predominantemente desatento, predominantemente A

hiperativo/impulsivo ou combinado, ou de problemas correlatos ao transtorno.

anlise detalhada dos resultados obtidos com a escala utilizada nesta pesquisa so apresentados na Tabela 2 (p. 45).

44 Os resultados descritos indicam que 47,82% dos participantes no apresentam caractersticas de risco para TDAH, sendo que deste total 16,88%, se enquadram na categoria Sem Outras Caractersticas (SOC) nem Problemas de Aprendizagem (PA); 28,44% apresentam PA; 0,94% apresentam Caractersticas de Comportamento antisocial (CAS) e 1,56% apresentam a combinao PA e CAS. O subtipo predominantemente desatento foi identificado em 27,19% dos participantes, sendo que deste total 14,06% no apresentaram outras caractersticas (SOC); 12,81% apresentaram problema de aprendizagem (PA) e 0,32% apresentaram comportamento anti-social (CAS). Foram identificados apresentando o subtipo Predominantemente

Hiperativo/Impulsivo 17,18% dos participantes. Deste total, 6,56% no apresentaram outras caractersticas (SOC); 9,37% apresentaram problemas de aprendizagem (PA); 0,93% apresentaram comportamento anti-social (CAS) e 0,32% apresentaram a combinao problemas de aprendizagem e comportamento anti-social (PA+CAS). Por ltimo, o subtipo combinado foi identificado em 7,81% dos participantes, sendo que deste total 2,81% no apresentaram outras caractersticas (SOC); 3,75% apresentaram problemas de aprendizagem (PA) e 1,25% apresentaram comportamento anti-social. No total, 47, 82% dos participantes no apresentaram caractersticas de risco para TDAH e 52,18% apresentaram quadro compatvel com o transtorno.

45 Tabela 2 Identificao dos subtipos do TDAH (N=320) f SOC PA Sem caractersticas de risco para TDAH CAS PA+CAS Total SOC PA Predominantemente Desatento CAS PA+CAS Total SOC PA Predominantemente Hiperativo/Impulsivo CAS PA+CAS Total SOC CPA Combinado CCAS PA+CAS Total Total Geral 3 1 55 9 12 4 0 25 320 0,93 0,32 17,18 2,81 3,75 1,25 0 7,81 100 1 0 87 21 30 0,32 0 27,19 6,56 9,37 3 5 153 45 41 0,94 1,56 47,82 14,06 12,81 54 91 % 16,88 28,44

* Sem outras caractersticas (SOC); Problemas de Aprendizagem (PA); Comportamento Anti-Social (CAS) e Problema de Aprendizagem + Comportamento Anti-Social (PA+CAS).

46 Como forma de confirmar os dados da literatura quanto a prevalncia do transtorno entre meninos e meninas. Foi realizada a anlise dos dados entre meninos e meninas. Identificando a prevalncia de cada subtipo por sexo (Tabela 3). Observou-se que 48,26% dos meninos e 43,75% das meninas no apresentaram caractersticas de risco para TDAH. Entre os meninos 51,74% apresentaram quadro compatvel com TDAH, sendo distribudos da seguinte forma: 26,74% do subtipo Predominantemente desatento; 16,67% Predominantemente Hiperativo/Impulsivo e 8,33% Combinado. Dentre as meninas, 56,25% apresentaram quadro compatvel com TDAH, sendo que deste total 31,25% apresentaram o subtipo Predominantemente desatento; 21,88% Predominantemente Hiperativo/Impulsivo e 3,12% Combinado. Tabela 3 Identificao dos subtipos do TDAH ponderado por sexo (N=320) Meninos (n=288) f Sem caractersticas de risco para TDAH Predominantemente desatento Predominantemente Hiperativo/Impulsivo Combinado Total ponderado 139 77 48 24 288 % 48,26 26,74 16,67 8,33 100 Meninas (n=32) f 14 10 7 1 32 % 43,75 31,25 21,88 3,12 100 Total geral (N=320) f 153 87 55 25 320 % 47,82 27,19 17,18 7,81 100

O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade um dos transtornos de maior incidncia entre escolares no mundo (Barkley & Murphy, 2008). No Brasil, diversos estudos epidemiolgicos como os de Freire e Pond (2005) e Poeta e Rosa Neto (2004) tem sido realizados tomando como base as estimativas da organizao

47 mundial da sade, segundo a qual de 3 a 5% das crianas em idade escolar apresentariam o transtorno. No presente estudo, esta alta prevalncia do transtorno foi corroborada, visto que da amostra total (N=320), 52,18% foram avaliadas como apresentando caractersticas de risco para TDAH. Um dado importante o percentual de participantes que no apresentou nenhuma caracterstica de risco para TDAH, nem problemas de aprendizagem ou comportamento anti-social. Isto foi identificado em 16,88% da amostra. Falco (2001) salienta que caractersticas de inadequao comportamental em escolares pode estar relacionada a outras variveis que no a manifestao de um transtorno do desenvolvimento. Alm disso, o mesmo autor afirma que o termo hiperatividade vem sendo utilizado de modo genrico para qualquer tipo de dificuldade de adequao do aluno ao contexto escolar. Isso foi confirmado nesta pesquisa em que 30,94% dos participantes apresentaram problemas de aprendizagem e/ou comportamento anti-social, mas foram identificados pelos professores como alunos com quadro compatvel ao TDAH. O percentual expressivo de alunos sem caractersticas de risco para TDAH ter sido indicado pelos coordenadores pedaggicos pode ser explicado pelo fato de que indivduos que apresentam o transtorno comumente tem como subproduto o atraso escolar, o que pode ter sido entendido como uma caracterstica especfica do transtorno. Isto pode ser justificado com estudos de Mesquita (2001) e Barkley e Murphy (2008), que apresentam dados de levantamentos internacionais que indicam alta prevalncia de problemas de aprendizagem em escolares com TDAH, o que pode sugerir que um esteja necessariamente relacionado ao outro. A anlise deste dado pode revelar outro quadro tambm, que seria o problema de aprendizagem como caracterstica secundria do TDAH. Quanto a isso, levantamento

48 realizado por Sell-Salazar (2003) indica que cerca de 20% dos escolares com o transtorno apresentam atraso escolar. Segundo Mesquita (2009) isto estaria relacionado com a manifestao da trade desateno, hiperatividade e impulsividade no contexto escolar, impedindo o aluno de se desenvolver do modo que se espera para sua idade. Parece haver um consenso entre pesquisadores quanto a este assunto, Barkley (2000) e Goldstein e Goldstein (1998) realizaram levantamentos que indicaram resultados semelhantes aos desta pesquisa. Na anlise por subtipo, observou-se a maior prevalncia do subtipo Predominantemente desatento, seguido do Predominantemente Hiperativo/Impulsivo e por ltimo o subtipo combinado. Resultado semelhante foi obtido por Freire e Pond (2005) em levantamento realizado com escolares de Salvador/Bahia. Poeta e Rosa Neto (2004) tambm identificaram o subtipo Predominantemente desatento como sendo o de maior prevalncia. No entanto, no levantamento destes pesquisadores, o subtipo combinado apresentou prevalncia expressivamente maior que o subtipo

Predominantemente Hiperativo/Impulsivo. Quando se realizou a anlise por sexo, o quadro encontrado foi coerente com a descrio da literatura que indica que o TDAH um transtorno predominantemente masculino (Barkley & Murphy, 2008). Rohde e cols. (1998) investigou a prevalncia do TDAH entre os sexos, e tanto em estudos epidemiolgicos, quanto em estudos clnicos a prevalncia do transtorno maior no sexo masculino. Poeta e Rosa Neto (2004) sugerem que a prevalncia maior em meninos pode estar relacionada no ao fato do TDAH acometer mais meninos, mas sim devido a manifestao do transtorno ser mais latente neste grupo. Meninos teriam mais evidncias comportamentais, o que faria com que fossem encaminhados mais freqentemente para avaliao diagnstica. Neste estudo, do total de 320 participantes,

49 apenas 32 eram meninas, o que indica uma proporo de nove meninos para cada menina indicada por apresentar caractersticas de TDAH, segundo os professores. Aps anlise dos dados, a proporo encontrada foi de 8,3 meninos para cada menina. No foram encontradas diferenas entre meninos e meninas quanto ao subtipo de maior prevalncia. O percentil ponderado indicou o subtipo Predominantemente Desatento como o de maior prevalncia, seguido do Predominantemente Hiperativo/Impulsivo e por ltimo o subtipo Combinado. Segundo Poeta e Rosa Neto (2004) a prevalncia do transtorno na populao, bem como a prevalncia entre meninos e meninas pode variar de acordo com os critrios adotados para avaliao diagnstica. Segundo levantamento realizado pelos autores, nico consenso existente entre diversas pesquisas realizadas com diferentes critrios diagnsticos e em vrios pases, de que o TDAH um transtorno predominantemente masculino, que se manifesta na infncia, mas que perdura durante toda vida, sendo que comumente, ao longo do desenvolvimento, percebe-se a remisso de parte da sintomatologia, o que faz com que muitos especialistas acreditem que o TDAH um transtorno exclusivo da infncia. CONSIDERAES FINAIS Os resultados encontrados nesta pesquisa corroboraram achados anteriores da literatura no que concerne prevalncia do transtorno, bem como em relao a proporo com que o TDAH afeta meninos e meninas. Estudos epidemiolgicos so de extrema relevncia, pois se configuram como o ponto inicial para o desenvolvimento de tecnologia de interveno para este pblico. Por ser um transtorno com implicaes abrangentes em diversas reas do desenvolvimento do indivduo, importante que a interveno seja realizada o mais precocemente possvel, e de modo pontual. Cada indivduo com TDAH manifesta o

50 transtorno de maneira diferente. O que est diretamente relacionado a fatores de proteo como nvel socioeconmico, escolaridade, estado de sade, entre outros. A escala de avaliao do TDAH: verso para professores, utilizada neste estudo, mostrou-se eficaz como instrumento de triagem de caractersticas de risco para TDAH entre escolares. No entanto, s vlido para a avaliao preliminar, sendo necessrio, ainda, para avaliao diagnstica, a combinao de instrumentos que permitam acessar informaes mais especficas sobre o desenvolvimento da criana. Isto s possvel aplicando instrumentos com os pais ou cuidadores da criana, visto que as informaes oferecidas pelos professores, como no caso desta pesquisa, possuem limitaes claras, j que representam um recorte do desenvolvimento da criana, dentro de um contexto limitado. Embora, sejam de extrema relevncia, visto que a prpria literatura est repleta de estudos que indicam que no contexto escolar, que na maioria das vezes, primeiro se identificam traos caractersticos de transtornos do desenvolvimento. Alm disso, a aplicao do instrumento apresentou um efeito positivo, tanto na escola como um todo, mas tambm nos pais e cuidadores. Isto porque ao colocar o professor em contato com um instrumento de avaliao, ofereceu-se a ele um conjunto organizado de indagaes acerca do comportamento de seu aluno. Dessa forma, alunos que eram considerados preguiosos passaram a ter seu comportamento analisado sobre outra tica. Os pais e cuidadores, ao assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eram informados da pesquisa, e o motivo pelo qual seus filhos estavam sendo convidados a participar, da mesma forma que se observou mudana na forma dos professores analisarem o comportamento dos seus alunos. Observou-se que os pais passaram a considerar a possibilidade de seus filhos estarem manifestando sintomas de um transtorno, reduzindo episdios de punio que eram freqentes.

51 Dessa forma, a realizao de estudos dessa natureza pode sensibilizar a comunidade de forma geral para as implicaes que o TDAH e outros transtornos tem para o desenvolvimento da criana. Isto pode reduzir o impacto que o transtorno tem no desenvolvimento acadmico do aluno, a partir do momento que a escola passa a considerar a deficincia no repertrio de comportamentos adequados ao contexto escolar, e passa a agir no sentido de reduzir o custo do aprendizado para este aluno. Alm disso, suscita-se a necessidade de dar continuidade a avaliao da criana, com vistas a definir tanto um diagnstico quanto um procedimento de interveno adequado. Para isso, necessrio estabelecer uma rede de apoio clnico para que estes alunos possam ser encaminhamentos para avaliao neurolgica, psiquitrica e psicolgica.

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54 CAPTULO 2 Caractersticas de risco para TDAH e educao musical: identificao de possveis influncias no aprendizado de msica Resumo O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) uma desordem comportamental de origem multideterminada, com incidncia elevada na populao infantil. O transtorno caracterizado pela trade hiperatividade, impulsividade, e dficit de ateno. O indivduo com TDAH acarreta prejuzos em vrias reas da vida, sendo uma das principais reas afetadas o desenvolvimento acadmico. Pesquisadores da rea de educao musical tem se interessado por essa rea a fim de entender de que forma a educao musical pode beneficiar o desenvolvimento educacional de crianas com o transtorno, visto que dados da literatura indicam que ao comparar o rendimento escolar destas crianas com quelas com desenvolvimento tpico, o rendimento das que possuem TDAH inferior. Com isso, o objetivo com este estudo comparar o aprendizado musical entre um grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e um grupo de alunos com desenvolvimento tpico. Utilizou a Escala de Avaliao do Aprendizado Musical (DeFreitas, 2007). Os resultados deste estudo indicam que no houve diferena significativa no aprendizado musical entre os dois grupos. Observando-se aumento gradativo no escore obtido com a aplicao do instrumento de avaliao. Diferente dos dados da literatura que indicam rendimento escolar inferior em crianas com TDAH. Este resultado pode estar relacionado a dois fatores principais: o acompanhamento sistemtico dos alunos e a estruturao do espao de ensino musical, estabelecendo regras e contingncias para o seu seguimento ou no seguimento Palavras-chave: TDAH, educao musical, aprendizado.

INTRODUO O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) uma desordem comportamental de origem multideterminada, com incidncia elevada na populao infantil. Segundo Barkley e Murphy (2008) a taxa de prevalncia do transtorno varia entre 3 e 5% da populao infantil, no mundo. Sendo mais comum em meninos, que em

55 meninas, em uma proporo de 3:1 na infncia e de 2:1 na fase adulta. Ainda no h um consenso acerca da etiologia do TDAH, mas h um forte indicador da influncia biolgica e do fator hereditrio, isto porque em pesquisas recentes identificou-se que em 80% dos casos h histrico do transtorno na famlia (Rohde, Busnello, Chachamovich, Vieira, Pinzon & Ketzer, 1998; Barkley & Murphy, 2008). O TDAH caracterizado, principalmente, pela trade hiperatividade, impulsividade, e dficit de ateno. Encontra-se, ainda, um grupo de caractersticas que podem ser consideradas subprodutos das trs principais. So elas: (a) deficincia no controle das emoes; (b) falta de destreza motora; (c) prejuzos a memorizao; (d) variabilidade ou inconsistncia temporal; (e) problemas de rendimento escolar; (f) dificuldades na adaptao social; (g) problemas na regulao das emoes; e (h) dificuldades no uso da criatividade (Condemarn, Milicic & Gorostegui, 2006; Barkley & Murphy, 2008). O diagnstico de TDAH feito com base nas manifestaes comportamentais, utilizando os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV) que considera para a avaliao a prevalncia e curso dos sintomas, categorizando o indivduo com TDAH em trs subtipos: hiperativo-impulsivo; desatento, e combinado. Este ltimo alia caractersticas de hiperatividade/impulsividade e desateno (Condemarn, Milicic & Gorostegui 2006). A presena do TDAH na vida do indivduo acarreta prejuzos em vrias reas de sua vida. De modo geral crianas com o transtorno apresentam: troca freqente de atividades; problemas na organizao acadmica; dificuldade em manter relao de amizade com crianas da mesma idade; acmulo de atividades distintas; perturbao motora; impulsividade; dificuldade de aprendizagem, e no raramente fracasso escolar (Ucles, Serrano & Rosa Neto, 2000; Rosa Neto, 1996). Em adultos as caractersticas

56 mais comuns so: falta de ateno, impulsividade, irritabilidade e baixa tolerncia a frustrao (Custdio, 2002 citado por Poeta & Rosa Neto, 2004). importante ressaltar que o desenvolvimento cognitivo do indivduo com TDAH preservado, sendo o prejuzo acadmico comumente observado como uma conseqncia do repertrio comportamental inadequado (Campos, 2006; Condemarn, Milicic & Gorostegui, 2006). Devido a essa complexidade com que o TDAH se manifesta, compreendendo prejuzos em vrias reas da vida do indivduo, o tratamento preconiza o atendimento global ao indivduo, estendendo a interveno aos seus cuidadores e professores, no caso de escolares. Alm das implicaes na vida social, o transtorno pode acarretar prejuzos emocionais e orgnicos. Considerando este quadro, o tratamento envolve uma equipe multiprofissional, sendo que atualmente a teraputica reconhecida pelos profissionais da rea da sade envolve a terapia medicamentosa, psicoterapia, terapia de integrao sensorial, e ateno psicopedaggica (Campos, 2006; Condemarn, Milicic & Gorostegui, 2006). Embora no seja reconhecido como forma de tratamento oficial, pesquisas vm sendo realizadas acerca da utilizao da musicoterapia em intervenes em crianas e adolescentes portadores de TDAH (Defreitas, Nobre & Casseb, 2008; Fletcher, Lyons, Fuchs & Barnes, 2009). Pratt, Abel e Skidmore (1995) investigaram os efeitos do neurofeedback, em um grupo de crianas portadoras de Dficit de Ateno e TDAH, utilizando msica de fundo durante a realizao de trs tarefas: (a) fixar o olhar em um recipiente de copo, com quatro tons de gua colorida; (b) ler material apropriado para idade; (c) completar a realizao de teste de ateno visual. Os participantes foram divididos em grupo controle (sem msica) e grupo experimental (com msica), a anlise dos resultados aponta para o aumento da ateno em atividades de foco de ateno, aumento na

57 freqncia de comportamentos sociais adequados, bem como no controle de reaes emocionais exacerbadas. Seguindo o mesmo percurso dos pesquisadores da rea de musicoterapia, educadores musicais tem investigado a relao entre a msica e mudanas comportamentais em indivduos com TDAH. Um destes estudos foi realizado por Rickson e Watkins (2003), no qual participaram adolescentes com idades entre 11 e 15 anos, inseridos em um programa de educao especial que se utilizou da musicoterapia. Os participantes apresentavam comportamentos sociais desajustados, com respostas emocionais inadequadas (agressividade). Foram formados dois grupos, o Grupo 1, com 11 participantes, em que todos eram portadores de TDAH, e o Grupo 2, com quatro participantes, que foi nomeado como grupo de lista de espera. Os participantes foram analisados a partir do Developmental Behaviour Checklist (DBC-P & DBC-T), (Einfeld & Tonge, 1994; Einfeld, Tonge, & Parmenter, 1998 citados por Rickson & Watkins, 2003). Os resultados apontam que os participantes inseridos no programa de educao especial, em que se utilizou a musicoterapia, apresentaram comportamentos sociais adequados o que sugere que a utilizao da msica em intervenes, funciona como um meio eficaz na instalao de comportamentos sociais ou na supresso de comportamentos desajustados. Estudo semelhante foi desenvolvido por Montello e Coons (1996). Tendo em vista a contribuio da musica no desenvolvimento de pessoas com TDAH, o presente estudo tem por objetivo: (a) identificar as mudanas no repertrio de comportamentos adequados e no de comportamentos inadequados apresentados pelos alunos no contexto de aulas de msica e (b) analisar o aprendizado musical de crianas

58 e adolescentes com e sem o diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) matriculadas e uma interveno musical. Pesquisadores como Pratt, Abel, e Skidmore (1995); Rickson (2006); Fletcher, Lyons, Fuchs & Barnes (2009) vem salientando que a exposio continuada msica pode auxiliar na: (a) reduo de comportamentos impulsivos; (b) reduo de comportamentos hiperativos (inquietao motora); (c) ampliao do repertrio de ateno; (d) ampliao de comportamentos de seguir regras; (e) aquisio de comportamentos sociais adequados; (f) melhora no desenvolvimento psicossocial; (g) estmulo ao desenvolvimento cognitivo e motor; e (h) melhora da qualidade de vida. Assim, foi formado um grupo de pesquisa multiprofissional (educao musical, psicologia, pedagogia, psicopedaggia, e letras) na Escola de Msica da Universidade Federal do Par (EMUFPA) com o objetivo de desenvolver estratgias de ensino eficazes para este pblico, bem como para oferecer suporte aos familiares no manejo com estas crianas e adolescentes (Defreitas, Nobre & Casseb, 2008). Dessa forma, a msica parece ser uma ferramenta com possibilidades reais de modificar comportamentos inadequados e ampliar o repertrio de comportamentos adequados em crianas/adolescentes com TDAH, o que fundamental para que as implicaes do transtorno. no desenvolvimento cognitivo de quem o possui, sejam reduzidas. Para alcanar este objetivo, o ambiente educacional deve ser estruturado a fim de favorecer o desenvolvimento de um repertrio coerente com o contexto (Bertoncel, 2010). Diante da exposio disso, o objetivo dos pesquisadores desse artigo foi analisar o aprendizado musical de crianas e adolescentes diagnosticados com dficit de ateno/hiperatividade e crianas e adolescentes sem nenhum transtorno crnico.

59 MTODO Caracterizao da pesquisa Estudo comparativo, utilizando um grupo clnico, crianas com caractersticas de risco para TDAH e um grupo de comparao, crianas com desenvolvimento tpico. Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi apresentado direo da Escola de Msica da UFPA (EMUFPA). Aps a aprovao na EMUFPA o projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA (084/09 CEP_ICS/UFPA). Alm disso, os responsveis que concordaram com a pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participantes Foram selecionados 22 participantes, sendo 17 do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com idades entre 9 e 11 anos. Sete crianas e adolescentes diagnosticados com TDAH e 15 crianas e adolescentes sem nenhum transtorno crnico. Foram formadas trs turmas heterogneas. Cada turma era formada em mdia por 10 a 12 estudantes de violoncelo. Para integrar a pesquisa, os participantes atenderam aos seguintes requisitos: (1) Ter entre nove a 11 anos de idade; (2) Ser alfabetizado e freqentar aulas em instituio de ensino regular, pblica ou privada; e (3) Ter autorizao dos responsveis, mediante leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para o participante pertencer condio de criana com caractersticas de risco de TDAH, alm de atender aos requisitos anteriormente citados, foi necessria a avaliao utilizando a bateria de Barkley e Murphy (2008) e a escala de Avaliao de TDAH: verso para professores e a Escala de Inteligncia de Weschler (WISC III).

60 Foram excludos da pesquisa participantes que se enquadravam nos seguintes critrios: (1) Possuir comorbidades debilitantes (fsica ou cognitiva); (2) Fazer uso de psicofrmacos; (3) Estar em terapia (psicoterapia ou terapia ocupacional); (4) Ter histrico de musicalizao; (5) Frequentar instituio de educao especial; e (6) Crianas cujos responsveis no autorizaram a participao voluntria na pesquisa. Instrumentos: Fase de avaliao das mudanas comportamentais Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica Desenvolvido por Nascimento (2010), obteve validao das categorias de anlise por meio do teste de fidedignidade, com 83% de concordncia entre observadores. O protocolo dividido em dois grupos principais: (a) Comportamentos adequados para o contexto de educao musical e (b) Comportamento inadequados ao contexto de educao musical. Estas categorias foram desenvolvidas aliando-se a trade caracterstica do TDAH, hiperatividade, impulsividade e dficit de ateno s demandas especficas do contexto de aula de msica. O instrumento composto de duas partes. A primeira conta com a descrio de todas as categorias de anlise. A segunda conta com uma ficha de observao, na qual os observadores registram a freqncia de cada comportamento, podendo ainda fazer o registro de possveis intercorrncias. A anlise do protocolo se deu com a captao das aulas em udio e vdeo, para posterior comparao da freqncia dos comportamentos. Sendo realizado um levantamento de linha de base na primeira aula, e depois o sorteio de trs vdeos, de 45 minutos, para cada um dos seis meses de aula. Os resultados foram traduzidos em termos de freqncia de ocorrncia do comportamento, permitindo analisar se houve alterao no curso dos meses em que o aluno foi exposto aulas de msica.

61 Instrumentos: fase de avaliao do aprendizado musical Escala de Avaliao do Aprendizado Musical A escala utilizada para identificar o repertrio comportamental relacionado ao aprendizado musical do instrumento violoncelo. Alm do mais, pode servir para avaliar individualmente estudantes de msica para avaliar habilidades que favoream o aprendizado musical, bem como caractersticas que possam dificultar o aprendizado. A escala foi composta inicialmente por cinco itens referentes a tcnica instrumental do violoncelo, um item referente ao entendimento terico, e um item referente a ateno do aluno (DeFreitas, 2007). Aps um refinamento da escala, retirou-se o item ateno do aluno (DeFreitas, Nobre, & Silva, 2009) ficando para anlise os seguintes itens: (a) Posio do Instrumento e Postura do Msico (PIPM); (b) Posio da Mo Esquerda (PME); (c) Posio da Mo Direita (PMD); (d) Qualidade do Som (QS); (e) Afinao (A); e (f) Entendimento Terico (ET). A escala preenchida em duas etapas: na primeira, os avaliadores independentes avaliam os estudantes e respondem Sim ou No para os cinco quesitos operacionalizados a priori para cada comportamento. Na segunda etapa, os avaliadores independentes preenchem a Escala Likert de 10-pontos de acordo com as respostas preenchidas na primeira parte. Utilizando o mtodo estatstico Alpha Cronbach, avaliadores independentes alcanaram uma consistncia interna de .8036 nas trs ultimas avaliaes. De acordo com Pallant (2001) e Field (2009), a mdia aceita para verificar a consistncia interna de uma escala deve ser .7 ou acima. A anlise deste instrumento se d com a comparao dos resultados obtidos pelo aluno em cada uma das aplicaes. Utilizando-se da estatstica terica que adota diferenas menores que como no significativas e diferenas igual ou maior que um, como significativas.

62 Ambiente A coleta de dados foi realizada em dois locais diferentes: (a) no Programa Cordas da Amaznia; (b) na instituio de ensino regular que a criana freqenta. O Programa Cordas da Amaznia, inserido na Escola de Msica da UFPA, configura-se como a nica instituio de ensino musical com um programa para o ingresso de alunos com transtornos do desenvolvimento, tendo efetuado adequaes bsicas para o ingresso destes alunos. Adequaes como: (a) formao de um grupo de pesquisa formado por profissionais e estudantes das reas de psicologia, educao musical, pedagogia, letras e fonoaudiologia; (b) qualificao de professores para o manejo adequado com alunos com necessidades educacionais diferenciadas; (c) organizao espacial da sala para reduo de estimulao visual; e (d) formao de grupo de orientao aos responsveis acerca do manejo adequado com as crianas sob sua responsabilidade. Aula de Msica As aulas de msica ofertadas aos alunos aliavam o ensino terico-prtico do instrumento violoncelo. Os alunos foram distribudos em duas turmas, tendo duas aulas por semana, com 45 minutos de durao cada aula. As aulas foram ministradas por um professor assistido por dois monitores. Antes do incio das aulas, o professor instrua os monitores com referncia ao contedo programtico e o modo de como deveriam se comportar em sala de aula. Enquanto o professor dava as instrues aos alunos, os monitores circulavam em sala de aula dando assistncia necessria para os alunos. Procedimento de coleta de dados A coleta de dados foi dividida em quatro etapas principais: (1) cuidados ticos, com apresentao do Projeto coordenao da Escola de Msica da UFPA; Submisso do projeto ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA;

63 Apresentao do projeto s escolas pblicas e privadas para que os professores identificassem alunos com comportamentos caractersticos de TDAH e os indicasse para participar da pesquisa; Assinatura do Termo de Consentimento Livre e esclarecido pelos cuidadores dos alunos participantes da pesquisa; (2) categorizao dos comportamentos, utilizando o Protocolo de observao do comortamento no contexto de aula de msica (3) avaliao do aprendizado musical, utilizando a Escala de Avaliao do Aprendizado Musical. Foram realizadas seis avaliaes, sempre ao final de cada ms de aula. Nesta fase foi realizado ainda o registro da freqncia de manifestao dos comportamentos categorizados na linha de base e (4) reaplicao do Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica seis meses aps o levantamento de linha de base. RESULTADOS E DISCUSSO Participaram deste estudo 22 alunos, sendo 15 do sexo masculino e sete do sexo feminino. Deste total, sete possuam caractersticas de risco para TDAH, cinco meninos e duas meninas, e 15 alunos com desenvolvimento tpico, 10 meninos e cinco meninas. A partir do instrumento de avaliao utilizado observou-se que, tanto alunos com caractersticas de risco para TDAH, quanto alunos com desenvolvimento tpico apresentaram mdia inicial de comportamentos adequados elevada. A partir da segunda avaliao observa-se reduo nesta freqncia, que j na terceira avaliao aumenta gradativamente at o ltimo ms de avaliao. O grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH manteve-se com freqncia mdia de comportamentos adequados abaixo do grupo com desenvolvimento tpico. J na quinta e sexta avaliao este resultado se inverteu. Ainda assim, os dois grupos apresentaram progresso bastante

64 semelhante quanto freqncia de comportamentos adequados durante as aulas de msica. Figura 1 Comparao da progresso dos comportamentos adequados entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (n=7) e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=15).

ET1 Executar tarefa aps a primeira solicitao do professor/monitor ET2 - Executar tarefa aps duas ou mais solicitaes do professor/monitor ETO - Executar tarefa aps observao de comportamentos emitidos por professor/monitor ou por colega ETAF - Executar tarefa aps auxlio fsico do professor/monitor ou colega OA - Olhar atentamente PE - Fazer perguntas de esclarecimento CSC- Emitir comportamento socialmente compatvel com o contexto RP - Responder em seguida pergunta.

A freqncia mdia de comportamentos adequados mais elevada na primeira avaliao pode ser devido ao fato de ser o primeiro contato dos alunos com o ambiente de aula de msica, visto que todos eram ingnuos musicalmente. Assim, duas variveis precisam ser consideradas: o ambiente restritivo no qual foram inseridos, com espao delimitado para cada aluno, e o estabelecimento de regras de uso e funcionamento do espao. Isto pode explicar uma menor variabilidade comportamental, com menor

65 freqncia de comportamentos inadequados. Isto est em acordo com Barkley e Murphy (2008), que afirmam que a manifestao de sintomas do TDAH varia de acordo com o contexto no qual a criana est inserida. Alm da possvel influncia das regras estabelecidas, a educao musical em si pode explicar o aumento na freqncia de comportamentos adequados. De acordo com Bertoncel (2010) estudos indicam que o ambiente de educao musical com regras explcitas e organizadas favorece a instalao e manuteno de respostas coerentes com o contexto. No que se refere comparao da freqncia mdia dos comportamentos inadequados entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico, os resultados sugerem que os alunos do primeiro grupo apresentaram uma freqncia de comportamentos inadequados acentuadamente mais elevados nas trs primeiras avaliaes. A partir da quarta avaliao observa-se freqncia mais prxima entre os dois grupos. Na sexta, e ltima avaliao, os dois grupos apresentaram a mesma freqncia mdia de comportamentos inadequados. Apesar das diferenas observadas, principalmente, nas quatro primeiras avaliaes, os dois grupos apresentaram trajetrias semelhantes, com um aumento na freqncia de comportamentos inadequados na segunda avaliao, seguida de declnio da terceira at a ltima avaliao.

66 Figura 2 Comparao da progresso dos comportamentos inadequados entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (n=7) e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=15).

CD- Emitir comportamentos discrepantes OD - Olhar de modo disperso PD - Fazer perguntas descontextualizadas CSI - Emitir comportamento socialmente incompatvel com o contexto IP - Responder interrompendo a formulao da pergunta CNCT - Emitir comportamentos repetitivos no concorrentes relacionados tarefa CNCR - Emitir comportamentos repetitivos no concorrentes relacionados rotina CC - Emitir comportamentos repetitivos concorrentes IT - Interromper a tarefa

No grupo com caractersticas de risco para TDAH a presena de mdia superior nos comportamentos inadequados era esperada devido s caractersticas do transtorno (desateno, hiperatividade e impulsividade). Deve-se ressaltar, entretanto, que embora estes alunos tenham apresentado maior freqncia de comportamentos inadequados, observou-se declnio, assim como no grupo de alunos com desenvolvimento tpico, no correr das sesses, o que corrobora com Bertoncel (2010) e Sutoo e Akiyama (2004), que afirmam que a educao musical pode promover a ampliao de repertrio comportamental adequado. O que implica na reduo de

67 comportamentos inadequados, visto que so dois grupos de comportamentos incompatveis (Barkley & Murphy, 2008). De modo geral, os resultados da comparao das mudanas comportamentais, entre os participantes dos dois grupos, ocorridas tanto no que se refere aos comportamentos adequados quanto aos inadequados se mostraram em acordo com a literatura (Mcintyre, 2007; Reitz & Chiodo, 2006; Sze & Yu, 2004). Para analisar o aprendizado musical de crianas e adolescentes com caractersticas de risco para TDAH e crianas e adolescentes sem nenhum transtorno crnico, foram utilizados os sete alunos com caractersticas de risco para TDAH e sete alunos com desenvolvimento tpico, que guardavam semelhanas com os alunos do outro grupo, quanto a sexo, idade e escolaridade. Nesta anlise foram utilizados o Alpha Cronbach para verificar a fidedignidade entre os dados obtidos pelos observadores independentes e a ANOVA de Friedman, para comparar a mdia entre os grupos. O nvel de significncia adotado para o referido estudo foi de p<.5. Na Figura 3, apresenta-se a comparao do aprendizado musical entre os dois grupos, considerando a mdia geral. Observa-se que os dois grupos apresentaram progresso no aprendizado musical, sendo interessante observar que na primeira avaliao, o grupo de alunos com desenvolvimento tpico apresentou mdia geral ligeiramente mais elevada que o grupo com caractersticas de risco para TDAH, fato que foi invertido da segunda quarta avaliao, onde o grupo de alunos com desenvolvimento tpico apresentou mdia geral menor.

68 Figura 3 Comparao do aprendizado musical entre o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (n=7) e o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=15).

No grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH, a trade caracterstica do transtorno (desateno, hiperatividade e impulsividade) no parece ter sido um fator determinante para o aprendizado musical, visto que na comparao com os alunos com desenvolvimento tpico obteve-se progresso semelhante, com aumento progressivo ao longo das quatro avaliaes. Um dado relevante a mdia geral maior para o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH. Este dado pode estar relacionado ao fato deste grupo ter apresentado menor freqncia de comportamentos inadequados do que o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (ver Figura 2). A presena de um repertrio de comportamentos adequados maior interfere diretamente na apreenso do contedo oferecido (Cruvinel & Leo, 2003; Chiarelli & Barreto, 2005). Na Figura 4 descreve-se o progresso na apreenso da tcnica instrumental do grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (N=7), considerando-se cada item que compe a Escala de Avaliao do Aprendizado Musical: Posio do Instrumento e Postura do Msico (PIPM); Posio da Mo Esquerda (PME); Posio da

69 Mo Direita (PMD); Qualidade do Som (QS); e Afinao (A); e Entendimento Terico (ET). No que se refere primeira avaliao, a mdia dos itens apresentou a variao de 1,00. Na segunda avaliao, a variao da mdia foi de 5,57 - 6,43, com destaque para os itens PME (M=6,43), ET (M=6,43), e A (5,86). Quanto terceira avaliao, observou-se a variao de 7,14 - 8,71, com destaque para os itens ET (M=8,71), PME (M=8,14) e PIPM (M=7,14). J na quarta avaliao, a variao da mdia foi de 9,43 9,71, com destaque para os itens ET (M=9,71), PIPM (M=9,43), e PME (M=9,00). Figura 4 Mdia por item da Escala de avaliao do Aprendizado Musical para o grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH (n=7).

Na Figura 5 descreve-se o progresso na apreenso da tcnica instrumental do grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=7) em cada item da Escala de Avaliao do Aprendizado Musical: Posio do Instrumento e Postura do Msico (PIPM); Posio da Mo Esquerda (PME); Posio da Mo Direita (PMD); Qualidade do Som (QS); e Afinao (A); e Entendimento Terico (ET). No que se refere primeira avaliao, a mdia dos itens apresentou a variao de 1,14 1,29, com destaque para os itens PIPM (M=1,14) e ET (1,29). Na segunda avaliao, a variao da

70 mdia foi de 4,86 - 6,86, com destaque para os itens PIPM (M=6,86), ET (M=4,86), e PMD (3,14). Quanto terceira avaliao, observou-se a variao de 8,00 - 8,29, com destaque para os itens ET (M=8,29), PIPM (M=8,00) e PME (M=6,71). J na quarta avaliao, a variao da mdia foi de 8,71 9,43, com destaque para os itens PIPM (M=9,43), PME (M=8,71), ET (M=8,29). Figura 5 Mdia por item da Escala de avaliao do Aprendizado Musical para o grupo de alunos com desenvolvimento tpico (n=7).

Nas Figuras 4 e 5, observam-se semelhanas no progresso musical, tanto no grupo de alunos com caractersticas de risco para TDAH quanto no grupo de alunos com desenvolvimento tpico. Na primeira avaliao, realizada como linha de base, os alunos obtiveram menores mdias das quatro avaliaes realizadas, o que j era esperado visto que todos os participantes selecionados para a pesquisa eram musicalmente ingnuos. Tambm se observa semelhana nos itens que ofereceram maior dificuldade para os alunos nos dois grupos, que foram Posio da Mo Direita (PMD) e Qualidade do Som (QL), que so dois itens diretamente relacionados. Segundo DeFreitas, Nobre e Casseb (2008) o progresso musical do aluno est ligado ao controle

71 de variveis ambientais que implicam em dificuldades de aprendizagem, por exemplo, atrasos, falta de material de ensino (violoncelo, arco, partituras), baixa freqncia nas aulas. Durante o perodo de interveno, foram desenvolvidas estratgias para minimizar estas variveis, o que pode ter refletido no progresso musical dos alunos, independente do grupo no qual estavam inseridos. Por outro lado, era esperado que alunos com caractersticas de risco para TDAH apresentassem desempenho inferior aos alunos do grupo com desenvolvimento tpico, fato que no foi observado. A explicao para isto pode estar relacionada a duas situaes: (a) o estabelecimento de regras, com o acompanhamento para garantir que os alunos as seguissem e (b) os benefcios da exposio continuada msica para o desenvolvimento de um repertrio comportamental adequado ao contexto (Bertoncel, 2010; Sutoo e Akiyama, 2004). CONSIDERAES FINAIS Neste estudo verificou-se que o grupo com caractersticas de risco para TDAH apresentou desempenho satisfatrio na execuo das tarefas, assim como o que no possui o transtorno, no sendo observado diferenas no que se refere ao desempenho geral de ambos em sala de aula. Pde-se observar ainda que, assim como aponta a literatura, a educao musical pode ter proporcionado a diminuio de comportamentos inadequados no aluno avaliado com o transtorno. Acredita-se que a presena constante de regras existentes na prpria educao musical e a interveno do professor/monitor, frente a comportamentos adequados e inadequados apresentados em sala de aula, possam ser vantagens especficas do contexto de educao musical que podem ter possibilitado o alcance deste resultado. Ao reforar positivamente comportamentos adequados e expor regras de forma clara, o professor pode ter contribudo para a manuteno de comportamentos adequados, bem como para a reduo da freqncia

72 dos comportamentos inadequados, possibilitando ainda a integrao e o alcance de uma melhor compreenso terica e prtica do instrumento por estes alunos (Bertoncel, 2010). Para futuros estudos prope-se atentar especialmente para o nmero de participantes. Acredita-se ser necessrio trabalhar com amostras maiores que permitam uma comparao mais fidedigna dos resultados. Um estudo com maior nmero de participantes pode auxiliar tanto nas possveis correes do mtodo utilizado, quanto na verificao das categorias criadas, se foram ou no suficientes. Um dos limites do estudo realizado tambm foi a ausncia de um grupo de comparao. Prope-se, portanto, em estudos posteriores, adotar-se um grupo de comparao sem educao musical. Outra proposta para futuros estudos seria uma pesquisa que tambm foque os comportamentos do professor de msica. Acredita-se que ao investigar estes comportamentos seja possvel conhecer um repertrio comportamental que quando presente no professor possa auxiliar ou at mesmo interferir no aluno com TDAH no que se refere apresentao de comportamentos adequados ou inadequados. Dessa forma, os resultados encontrados nessa pesquisa podem corroborar com os achados de Pratt, Abel e Skidmore (1995), que investigaram os efeitos do neurofeedback, em um grupo de crianas portadoras de Dficit de Ateno e TDAH, utilizando msica de fundo durante a realizao de trs tarefas. Esses pesquisadores apontaram para o aumento da ateno em atividades de foco de ateno, aumento na freqncia de comportamentos sociais adequados, bem como no controle de reaes emocionais exacerbada.

73 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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74

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75 CAPTULO 3 Educao musical como ferramenta para modificaes em comportamentos caractersticos de TDAH

Resumo O Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico de origem multideterminada com alta incidncia na populao infantil. Caracteriza-se pela reduo na capacidade de manter a ateno, hiperatividade motora e impulsividade. O indivduo com TDAH pode apresentar prejuzos em vrias reas do seu desenvolvimento, sendo em geral observado o impacto do transtorno em sua vida acadmica e suas relaes sociais. Por ser uma condio crnica o tratamento para o TDAH no tem o objetivo de remisso total dos sintomas, mas sim dos prejuzos que o transtorno pode ocasionar no desenvolvimento do indivduo. Pesquisadores tem investigado formas de interveno mais eficazes, dentre estas formas, a msica tem sido cogitada como uma atividade que pode beneficiar a criana com TDAH no desenvolvimento de um repertrio comportamental mais adequado. com isso, o objetivo deste estudo foi identificar mudanas em comportamentos caractersticos de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade em alunos com caractersticas de risco para TDAH submetidas interveno a partir da educao musical. As possveis mudanas no repertrio comportamental do participante foi avaliada a partir do Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica (Nascimento, 2010). Os resultados encontrados indicam que o ambiente estruturado da aula de msica pode ter influenciado para o aumento do repertrio de comportamentos adequados e reduo do repertrio de comportamentos inadequados. Palavras-chave: TDAH, mudanas comportamentais, educao musical.

INTRODUO O Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um transtorno neurobiolgico de origem multideterminada com alta incidncia na populao infantil. De acordo com dados da American Psychological Association (APA, 2003) junto com a

76 dislexia e autismo, o transtorno que mais acomete crianas em idade escolar. Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, o TDAH se caracteriza pela reduo na capacidade de manter a ateno, hiperatividade motora e impulsividade (DSM IV-TR, 2000). Nas ltimas dcadas pesquisadores tem voltado suas atenes para o TDAH, devido, principalmente, aos prejuzos que o transtorno acarreta no desenvolvimento do indivduo. Biederman, Faraone, Keenan e Tsuang (1991) afirmam que pesquisas com o objetivo principal de desenvolver estratgias que melhorem a qualidade de vida do indivduo com o transtorno e seus familiares tm sido motivadas pelo grande impacto social do transtorno, caracterizado por elevado custo financeiro, conflitos familiares, prejuzos acadmicos, baixa auto-estima e risco de desenvolvimento de comorbidades psiquitricas (Nascimento, 2010). O indivduo com TDAH pode apresentar prejuzos em vrias reas do seu desenvolvimento, sendo em geral observado o impacto do transtorno em sua vida acadmica e suas relaes sociais. O atraso acadmico em indivduos com TDAH no so indicativos de atraso cognitivo, mas pode ser atribudo presena de desordens comportamentais que dificultam o engajamento nas atividades escolares de modo satisfatrio, o que impede com que ele alcance resultados dentro do que se espera para sua idade. Alm disso, por estar inserido em um espao com outros alunos da mesma faixa etria, a comparao do desempenho acaba sendo inevitvel, o que pode ser a fonte de problemas emocionais como respostas emocionais exacerbadas, baixa autoestima e estigma de incapacidade (McIntyre, 2007; Reitz & Chiodo, 2006; Sze & Yu, 2004). Alunos com caractersticas compatveis com este quadro de TDAH tem sido encontrados cada vez com mais freqncia nas salas de aula. Dados epidemiolgicos

77 ainda so bastante controversos, sendo consenso que um transtorno de alta incidncia na populao infantil em idade escolar (Arajo, 2002; Freire & Pond, 2005; Rohde, Dornelles & Costa, 2006). De acordo com a quarta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) a prevalncia de TDAH estimada em 3 a 5% entre as crianas em idade escolar, sendo mais freqente no sexo masculino, em uma proporo de 2:1 em estudos clnicos e 9:1 em estudos populacionais (Amaral & Guerreiro, 2001; Poeta & Rosa Neto, 2004; Nascimento, 2010). O quadro de TDAH caracterizado por uma trade principal de sintomas que so a hiperatividade, impulsividade e o dficit de ateno (Arajo & Silva, 2003; Alencar, Carneiro & Alencar, 2009). baseado nestes sintomas principais que o

diagnstico do transtorno realizado. Segundo Nascimento (2010), embora no exista um protocolo padro para avaliao e elaborao do diagnstico de TDAH em crianas, profissionais da rea de sade utilizam instrumentos padronizados associados ao DSMIV, que apresenta 18 critrios distribudos em trs categorias: desateno, hiperatividade e impulsividade (Vasconcelos, Malheiros, Werner, Brito, Barbosa, Santos & Lima, 2005). De acordo com Rohde, Barbosa, Tramontina e Polanczyk (2000) o DSM-IV prope que haja a manifestao de pelo menos seis sintomas de desateno e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnstico de TDAH. No h, ainda, uma clara definio dos fatores etiolgicos envolvidos no TDAH, mas pesquisadores acenam com a possibilidade de que hajam genes envolvidos na suscetibilidade de manifestao do transtorno, disparados diante de variveis ambientais, sendo esta interao entre variveis genticas e variveis ambientais a responsvel pela forma de manifestao do transtorno (Rohde & Halpern, 2004). Biederman e cols. (1990) realizaram levantamento no qual identificou que de 20% a 32% de pais de crianas com o transtorno, apresentavam o mesmo diagnstico.

78 Em outro estudo sobre a hereditariedade em TDAH, Rohde, Busnello, Chachamovich, Vieira, Pinzon e Ketzer (1998) identificaram que filhos cujos pais tem diagnstico de TDAH apresentam 8 vezes mais chances de possuir o mesmo transtorno. Os achados desta pesquisa corroboram com os apresentados por Faraone e cols. (1992), segundo o qual 57% das crianas com TDAH tem pelo menos um dos pais com o mesmo diagnstico. Alm disso, a taxa de prevalncia entre irmos seria de 15%. Quando a prevalncia foi medida entre gmeos a taxa encontrada foi bem mais elevada, sendo de 33% entre gmeos dizigticos e 51% entre gmeos monozigticos. Por ser uma condio crnica o tratamento para o TDAH no tem o objetivo de remisso total dos sintomas, mas sim dos prejuzos que o transtorno pode ocasionar no desenvolvimento do indivduo (Barkley & Murphy, 2008). Considerando que o TDAH um dos transtornos mais comuns na infncia, as formas de tratamento evidenciam a interveno nesta fase da vida. Assim, o manejo da criana com TDAH envolve: (a) ateno conjunta famlia e aos professores; (b) terapia farmacolgica, com o uso de estimulantes (metilfenidato e anfetaminas), no-estimulantes (atomoxetina),

antidepressivos tricclicos (particularmente a desipramina), que so geralmente utilizados em crianas aps os seis anos de idade, sendo usados muito raramente antes desta idade devido ao risco de efeitos colaterais; (c) terapia de integrao sensorial; (d) ateno psicopedaggica; e (e) psicoterapia (geralmente cognitivo-comportamental) associada terapia farmacolgica (Campos, 2006; Barkley & Murphy, 2008). Segundo Condemarn, Milicic & Gorostegui (2006) dada a complexidade do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade o prognstico complexo, estando de forma geral relacionado ao subtipo do transtorno, fatores de resilincia e de risco individual, social, e familiar. Alm disso, segundo os autores h consenso no que diz respeito a persistncia do transtorno na adolescncia e vida adulta; a prevalncia de

79 comportamentos anti-sociais e/ou abuso de substncias em um subgrupo de portadores de TDAH; ao marcado comprometimento no desenvolvimento acadmico do indivduo; a alta taxa de acidentes na adolescncia relacionados a impulsividade; e a uma marcada remisso nas dificuldades atencionais. Uma varivel a ser considerada para o prognstico do TDAH a presena de fatores de proteo como apoio social, relaes familiares estveis, relaes educacionais baseadas em disciplina consistente, e tratamento multiprofissional. Baseado neste conjunto de variveis o prognstico do TDAH classificado dentro de duas categorias: (a) grau leve a moderado, que inclui crianas cuja submisso ao tratamento resulta em reduo dos sintomas e das implicaes do transtorno ao desenvolvimento; e (b) grau severo, que faz referncia a crianas que apresentam alto risco para desenvolvimento global comprometido, principalmente no que diz respeito ao desenvolvimento acadmico (Condemarn, Gorostegui & Milicic, 2006). Devido a esse quadro complexo que constitui o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) pesquisadores e educadores tem voltado suas atenes para alunos com este transtorno, com o objetivo principal de desenvolver estratgias de interveno mais eficazes para o manejo adequado com estes alunos. Neste curso diversas propostas surgem como possveis alternativas ao tratamento tradicional que alia farmacoterapia e psicoterapia. Uma destas alternativas que tem se mostrado bastante til nessa tarefa a msica (Jackson 2003; Sze & Yu, 2004; Reitz, 2006; Campos, 2006; Mcintyre, 2007). Em estudos realizados por Pratt, Abel, e Skidmore (1995) e Rickson (2006), identificou-se a supresso de comportamentos sociais inadequados em portadores de TDAH a partir da utilizao da msica em intervenes. Dessa forma, a msica parece ser uma ferramenta com possibilidades reais de modificar comportamentos inadequados

80 e ampliar o repertrio de comportamentos adequados em crianas/adolescentes com TDAH. O que fundamental para que as implicaes do TDAH no desenvolvimento cognitivo de quem o possui seja reduzido. Partindo desse pressuposto, educadores musicais voltaram sua ateno para esta relao, bem como para a utilizao da msica com fins teraputicos (Ben, 2003; Campos, 2006). Bertoncel (2010) afirma que o ambiente estruturado caracterstico do ensino musical pode favorecer o desempenho de alunos com TDAH, visto que exige que o aluno adote uma srie de condutas especficas ao contexto. Com base nestas pesquisas, a coordenao do Programa Cordas da Amaznia (PCA), desde 2006 busca promover a incluso de crianas e adolescentes com transtornos do desenvolvimento e problemas de aprendizagem em turmas regulares de msica. Para receber estes aluno, o mtodo de ensino foi sistematizado a fim de priorizar o ensino a partir das habilidades j presentes no repertrio dos alunos (Rodrigues, 2008; DeFreitas, Nobre & Casseb, 2008; Farias, 2009). Assim este estudo tem por objetivo identificar mudanas em comportamentos caractersticos de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade em um aluno com caractersticas de risco para TDAH submetidas interveno a partir da educao musical. MTODO Caracterizao da pesquisa Estudo descritivo das mudanas comportamentais observadas em um aluno submetido a interveno a partir da educao musical.

81 Aspectos ticos O projeto de pesquisa foi apresentado direo da Escola de Msica da UFPA (EMUFPA). Aps a aprovao na EMUFPA o projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA (084/09 CEP_ICS/UFPA). Alm disso, os responsveis que concordarem com a pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Participante Uma criana do sexo masculino, com 10 anos de idade, estudante de escola pblica, com histrico de repetncia escolar e indicado pela coordenao pedaggica por apresentar caractersticas compatveis com o quadro de TDAH. Critrios de incluso 1. Ter sido indicado pela coordenao pedaggica da escola regular que freqenta; 2. Ter entre nove e 11 anos; 3. Ser ingnuo musicalmente (no ter histrico de aprendizado musical); 4. Estar isento de qualquer forma de terapia (psicoterpica ou farmacolgica). Critrios de excluso 1. Ter se apresentado por demanda espontnea; 2. Ter menos de nove ou mais de 11 anos de idade; 3. Ter histrico de musicalizao; 4. Estar sob terapia (psicoterpica ou farmacolgica Ambiente A coleta de dados foi realizada em dois locais diferentes: (a) no Programa Cordas da Amaznia; (b) na instituio de ensino regular que a criana freqenta.

82 Materiais, Equipamentos, e Instrumentos Escala de avaliao de TDAH: verso para professores Desenvolvida por Benczik (2000), composta de 43 itens distribudos em quatro categorias: (a) Dficit de ateno; (b) hiperatividade/Impulsividade; (c) Problemas de Aprendizagem; (d) Comportamento anti-social. Para cada item o participante responde dentro de uma escala likert de seis pontos, variando de discordo totalmente a concordo totalmente. A escala respondida por todos os professores que ministram aula para a criana em avaliao. A anlise da escala se d com a obteno de um escore bruto para cada dimenso, que posteriormente transformada em percentil, atravs de tabelas de correlao, que constam no manual de instrues da escala. A partir do escore obtido a criana pode ser enquadrada como abaixo da expectativa, expectativa na mdia, expectativa acima da mdia ou alta probabilidade para apresentao do transtorno. Bateria de Instrumentos de Barkley Trata-se de um conjunto de formulrios de abordagem clnica elaborados por Barkley e Murphy (2008), que foram reunidos neste estudo e intitulados como Bateria de Instrumentos de Barkley a fim de auxiliar na avaliao comportamental sugestiva de TDAH. Os instrumentos que compem esta bateria so: Anamnese-Barkley, Checklist de avaliao de Barkley para TDAH e Escala de avaliao do comportamento disruptivo Formulrio para pais. Quando agrupados, tais instrumentos permitem o levantamento da histria desenvolvimental da criana auxiliando na elaborao do diagnstico de TDAH. Anamnese-Barkley Este instrumento possibilita investigar informaes sobre a criana acerca de sua histria desenvolvimental e mdica. Conta com dois sub-itens: (a) informaes da

83 criana e da famlia, que possibilita a verificao de dados scio-demogrficos, a partir de questionamentos abertos; e (b) histria desenvolvimental e mdica, que apresenta itens sobre a investigao da gravidez e parto, bem como sobre a sade e temperamento da criana quando beb. No segundo sub-item, uma parte consiste em perguntas fechadas cujas respostas tm por opo as alternativas sim ou no; e outra, consiste em itens que verificam os marcos desenvolvimentais iniciais atravs de perguntas abertas. O formulrio apresenta ainda itens que se referem verificao do estado de sade da criana, nos quais se apontam exemplos de dificuldades e problemas de sade. Para estes itens o questionamento fechado e possui como opes de resposta: nunca, passado e presente. Checklist de Avaliao de Barkley para TDAH Este instrumento investiga caractersticas comportamentais de ateno e de hiperatividade-impulsividade na criana. As sentenas so dispostas em formato de questionamentos fechados cujas opes de resposta esto entre os itens SIM e NO, de acordo com a frequncia do comportamento relatado pela pessoa que est completando o formulrio. A anlise deste instrumento seguiu a padronizao do prprio manual, segundo o qual quando apenas um item estivesse presente em qualquer uma das listas - Probabilidade de um diagnstico de TDAH ser improvvel em uma avaliao posterior; Dois itens - um diagnstico apenas possvel; Trs itens - transtorno plausvel; Quatro itens - transtorno provvel de ser diagnosticado; Cinco itens diagnstico extremamente provvel. Escala de avaliao do comportamento disruptivo Formulrio para pais Trata-se de um instrumento que verifica algumas caractersticas do comportamento da criana durante os ltimos seis meses. Os itens trazem comportamentos referentes ao ambiente da casa e sala de aula. Investiga ainda, at que

84 ponto os problemas apontados interferem com a capacidade da criana funcionar em reas de atividades da vida. Para responder, conta-se com uma escala de tipo likert, onde: nunca ou raramente = 0 (zero); s vezes = 1(um); freqentemente = 2 (dois); e muito freqentemente = 3 (trs). Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC-III) Representa a terceira edio da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC) e tem por finalidade avaliar a capacidade intelectual de crianas e adolescentes com idades entre seis e 16 anos. O WISC-III composto por 13 sub-testes, organizados em dois grupos: (a) Escala Verbal, que abrange a capacidade de lidar com os smbolos abstratos, qualidade da educao formal e estimulao do ambiente, compreenso, memria e fluncia verbal e (b) Escala de Execuo, que envolve o grau e a qualidade do contato no verbal do indivduo com o ambiente, a capacidade de integrar estmulos perceptuais e respostas motoras pertinentes, capacidade de trabalho em situaes concretas, velocidade de realizao de tarefas e capacidade de avaliar informaes visoespaciais. Os sub-testes so aplicados nas crianas em ordem alternadas, ou seja, um sub-teste de Execuo e depois um sub-teste verbal e vice-versa. Os resultas obtidos so analisados a partir de tabelas de pontos ponderados que consideram idade, sexo e se estuda em escola pblica ou privada. Aps esta anlise a criana pode ser identificada como possuindo Inteligncia Limtrofe; Inteligncia abaixo da mdia; Inteligncia na mdia; Inteligncia acima da mdia; inteligncia superior. Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica Desenvolvido por Nascimento (2010), obteve validao das categorias de anlise por meio do teste de fidedignidade, com 83% de concordncia entre observadores. O protocolo dividido em dois grupos principais: (a) Comportamentos adequados para o contexto de educao musical e (b) Comportamento inadequados ao

85 contexto de educao musical composto pelas seguintes subcategorias. Estas categorias foram desenvolvidas aliando-se a trade caracterstica do TDAH, hiperatividade, impulsividade e dficit de ateno s demandas especficas do contexto de aula de msica. O instrumento composto de duas partes. A primeira conta com a descrio de todas as categorias de anlise. E a segunda conta com uma ficha de observao, na qual os observadores registram a freqncia de cada comportamento, podendo ainda fazer o registro de possveis intercorrncias. A anlise do protocolo se deu com a captao das aulas em udio e vdeo, para posterior comparao da freqncia dos comportamentos. Sendo realizado um levantamento de linha de base na primeira aula, e depois o sorteio de trs vdeos, de 45 minutos, para cada um dos seis meses de aula. Os resultados sero traduzidos em termos de freqncia de ocorrncia do comportamento, permitindo analisar se houve alterao nessa freqncia. Procedimento de coleta de dados A coleta de dados foi dividida em trs etapas principais: (1) cuidados ticos, com apresentao do Projeto coordenao da Escola de Msica da UFPA; Submisso do projeto ao Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA; Apresentao do projeto s escolas pblicas e privadas para que os professores identificassem alunos com comportamentos caractersticos de TDAH e os indicasse para participar da pesquisa; Assinatura do Termo de Consentimento Livre e esclarecido pelos cuidadores dos alunos participantes da pesquisa; (2) avaliao comportamental, com aplicao da Escala de TDAH verso para professores; bateria Barkley com os pais do participante; WISC III com o aluno e (3) aulas de msica, com o ensino prtico do instrumento violoncelo. As aulas foram gravadas em udio e vdeo. As gravaes ocorreram desde a primeira aula, sendo possvel assim realizar: o levantamento de linha de base; mudanas e manuteno no repertrio comportamental e a comparao entre o

86 repertrio comportamental apresentado ao final do perodo de seis meses de aulas de msica com o repertrio de entrada. RESULTADOS E DISCUSSO Identificao de caractersticas de risco para TDAH A identificao de caractersticas de risco para TDAH utilizando a Escala de avaliao do TDAH:verso para professores, a bateria Barkley para TDAH e o WISC III permitiu traar um perfil comportamental do aluno, identificando pontos de extrema importncia no direcionamento de uma avaliao comportamental. O participante apresentou: histrico de repetncia, o aluno j havia sido reprovado duas vezes na segunda srio do ensino fundamental menor; hiperatividade (descrita pelos professores como muito agitado. Nunca consegue ficar parado durante as aulas); dificuldade de aprendizagem e freqente distrao (descrita pelos professores como vive voando durante as aulas). Os dados gerados com a aplicao da Escala de avaliao do TDAH: verso para professores observa-se que o participante apresentou escore mximo, 95, alta probabilidade para manifestao do problema, nas sub-escalas desateno e problemas de aprendizagem. Na sub-escala Hiperatividade/Impulsividade o escore obtido foi 86, acima da expectativa para manifestao do problema, e 51, na mdia para manifestao do problema, para a sub-escala Comportamento anti-social. Os resultados obtidos no Checklist de avaliao de Barkley para TDAH foi obtido escore quatro, com durao de pelo menos seis meses e interferncia no desempenho escolar o que gerou o resultado de diagnstico extremamente provvel de TDAH. Na escala de avaliao do comportamento disruptivo: Formulrio para pais, o escore obtido foi de 24 para desateno e 18 para hiperatividade/impulsividade, com

87 durao de pelo menos seis meses, interferncia no manejo das atividades de vida diria, o que gerou o resultado de diagnstico extremamente provvel de TDAH. No resultado do WISC-III observamos que este aluno apresentou ndice de 113 para a escala verbal, mdia superior; 105 na escala de execuo, mdia. Na avaliao do ndice total o resultado foi de 110, mdia superior. Foi analisado, ainda, quatro os ndices obtidos nas subscalas: comportamento verbal, com ndice de 118, mdia superior; organizao perceptual, com ndice de 103, mdia; resistncia distrao, com ndice de 78, limtrofe e velocidade de processamento, com ndice de 87, mdia inferior. Com base nos resultados dos trs instrumentos identificou-se que o participante apresenta caractersticas de risco para TDAH. Identificou-se atraso escolar, com marcada dificuldade de manter e controlar a atividade comportamental exacerbada. Este quadro corrobora com a literatura que evidencia que indivduos com TDAH apresentam prejuzos em vrias reas da vida, sendo comum o prejuzo acadmico (McIntyre, 2007; Reitz & Chiodo, 2006; Sze & Yu, 2004). Alm do prejuzo acadmico, a anlise dos instrumentos possibilitou a identificao de acentuada hiperatividade e dficit de ateno. Isto ficou evidenciado nos trs instrumentos de avaliao, o que est em acordo com Barkley (2000), que afirma que o TDAH caracterizado por atividade motora exacerbada, dficit de ateno e impulsividade. Mudanas comportamentais a partir da educao musical Os resultados obtidos com o Protocolo de observao do comportamento no contexto de aula de msica foram organizados da seguinte forma: (a) Linha de base, onde consta a mdia dos comportamentos apresentados no primeiro ms de aula de msica; (b) Interveno, que considera a mdia dos comportamentos apresentados do segundo ao quinto ms de aula de msica e (c) Ps-interveno, que compreende a

88 mdia dos comportamentos apresentados no sexto e ltimo ms de aula de msica. Os dados obtidos nesta avaliao constam nos grficos a seguir. Na figura 1 observa-se que houve aumento na freqncia de sete dos oito comportamentos considerados adequados. A nica categoria que apresentou reduo na freqncia foi executar a tarefa aps a segunda solicitao do professor (ET2), o que pode ser explicado pelo aumento na freqncia de executar a tarefa aps a segunda solicitao do professor (ET1). Figura 1 Comparao das mdias dos comportamentos adequados entre as trs fases da pesquisa

ET1 Executar tarefa aps a primeira solicitao do professor/monitor ET2 - Executar tarefa aps duas ou mais solicitaes do professor/monitor ETO - Executar tarefa aps observao de comportamentos emitidos por professor/monitor ou por colega ETAF - Executar tarefa aps auxlio fsico do professor/monitor ou colega OA - Olhar atentamente PE - Fazer perguntas de esclarecimento CSC- Emitir comportamento socialmente compatvel com o contexto RP - Responder em seguida pergunta

Na figura 2 observam-se as mudanas na freqncia de comportamentos inadequados entre as trs fases da pesquisa. Observou-se reduo entre as fases para todos os comportamentos categorizados, sendo mais evidente a reduo em trs comportamentos que foram, responder interrompendo a formulao da pergunta (IP);

89 comportamentos repetitivos no concorrentes com a tarefa (CNCT); emitir comportamentos repetitivos no concorrentes com a rotina (CNCR). Figura 2 Comparao das mdias dos comportamentos inadequados entre as trs fases da pesquisa

CD- Emitir comportamentos discrepantes OD - Olhar de modo disperso PD - Fazer perguntas descontextualizadas CSI - Emitir comportamento socialmente incompatvel com o contexto IP - Responder interrompendo a formulao da pergunta CNCT - Emitir comportamentos repetitivos no concorrentes relacionados tarefa CNCR - Emitir comportamentos repetitivos no concorrentes relacionados rotina CC - Emitir comportamentos repetitivos concorrentes IT - Interromper a tarefa

Ao realizar a comparao entre as trs etapas da pesquisa observou-se que na fase de linha de base o participante apresentou freqncias reduzidas de comportamentos considerados adequados e freqncia elevada de comportamentos considerados inadequados ao contexto de educao musical, o que j era esperado na fase de linha de base, visto na avaliao comportamental os trs instrumentos utilizados indicaram um quadro acentuado de hiperatividade e impulsividade. Alm disso, ele j apresentava histrico de atraso escolar, tendo sido reprovado por dois anos na mesma srie. Dessa forma, precisa-se considerar dois fatores: o contexto escolar configurava-se

90 como um espao aversivo, o que propicia a adoo do estigma de incapacidade e baixa auto estima pelo aluno, mas tambm por seus familiares. Isto vai ao encontro das afirmaes de McIntyre (2007); Reitz e Chiodo (2006) e Sze e Yu (2004) que afirmam os prejuzos em vrias reas da vida do indivduo podem ocasionar o sentimento de inferioridade no indivduo com TDAH. O outro fator a se considerar o estranhamento do aluno ao contexto novo no qual foi inserido, em que haviam regras estabelecidas e um conjunto de atividades das quais ele nunca havia tido contato, visto que era musicalmente ingnuo. Com isso houve tanto a necessidade de explorar o novo contexto, quanto dificuldade no seguimento de regras recm estabelecidas. Segundo Rohde, Barbosa, Tramontina e Polanczyk (2000) no seguir instrues, no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais e dificuldades no engajamento em atividades que exijam ateno sustentada so caractersticas que compe o quadro de TDAH, o que pode explicar os comportamentos observados no participante durante a fase de linha de base. O aumento nos comportamentos adequados passou a ser observados j na terceira semana de aulas de msica, mas para atender ao mtodo estabelecido, passou-se a considerar fase de interveno a partir do segundo ms de aulas de msica. J em relao aos comportamentos inadequados, s foram observadas mudanas a partir da sexta semana de aula, considerou-se diferena significativa valor igual ou maior que um. Segundo Nascimento (2010) a interpretao terica estatstica assume que diferenas entre mdias for menor que 1, no se considera significativa, mas quando esta diferena for igual ou maior que 1, esta diferena provavelmente significativa. Na fase de interveno, que durou do segundo ao quinto ms de aulas de msica observou-se claramente a ampliao do repertrio de comportamentos adequados e reduo nos inadequados, gradativamente. A reduo foi observada ainda

91 na fase ps-interveno, em que as regras j no foram expostas de forma intensiva como na fase de interveno. A configurao do espao em que ocorriam as aulas, a exposio e re-exposio das regras, a conseqenciao dos comportamentos de seguimento ou no seguimento de regras imediatamente aps a apresentao da resposta podem ter favorecido as mudanas descritas. Segundo Bertoncel (2010), o estabelecimento de regras e a tcnica necessria para a execuo das tarefas solicitadas na educao musical pode auxiliar na manuteno de comportamentos adequados. Um outro ponto a ser considerado o mtodo utilizado nas aulas de msica, em que o professor era assistido por dois monitores, que auxiliavam os alunos tanto na compreenso terica, quanto no seguimento das regras, consequenciando o seguimento ou no seguimento de regras imediatamente aps o comportamento ser apresentado. Yarbrough, Price e Bowers (1991) citado por DeFreitas, Nobre & Silva (2007) sugerem que a interao adequada entre professor e aluno, bem como caractersticas do professor como estilo verbal adotado, habilidade para descrever regras, liberao de reforo e ateno oferecida ao aluno pode favorecer o engajamento do aluno no processo de aprendizagem. Dessa forma, a educao musical oferecida nesta pesquisa pode favorecer a reduo de comportamentos inadequados e ampliao de comportamentos adequados no repertrio de indivduos com TDAH, ao passo que se pautou no estabelecimento de regras, oferecendo um espao estruturado, com professor e monitores instrudos quanto as dificuldades do aluno com caractersticas de risco para TDAH. Assim, o aluno no foi exposto a estimulao aversiva durante as aulas de msica e encontrou um ambiente que favoreceu seu engajamento, estimulando a participao durante as aulas e promovendo a avaliao continuada, em que se observava o ganho que os alunos tinham a cada aula.

92 CONSIDERAES FINAIS Os resultados observados neste estudo so favorveis quanto da utilizao da educao musical como forma de interveno em alunos com caractersticas de risco para TDAH. Os resultados parecem estar diretamente ligados ao fato do contexto de aula de msica oferecido aos estudantes ter sido estruturado, respeitando-se as habilidades e dificuldades do aluno. Com isso, no houve estimulao aversiva, sendo ento demonstrado ao aluno que o ambiente educacional no aversivo por natureza, mas est relacionado ao mtodo utilizado. Neste estudo, em que se optou por estudo de caso nico, a comparao entre as fases permitiu observar mudanas ocorridas no repertrio do participante, no entanto, no se pode afirmar que as mudanas comportamentais so devidas a exposio msica ou ao mtodo, isto porque seria necessrio um estudo de comparao com controle, em que se estruturasse um contexto de msica com outro mtodo para submeter outro aluno. Dessa forma, a comparao de resultados obtidos entre um ambiente com regras bem estabelecidas e um sem a exposio e acompanhamento do seguimento ou no das regras poderia responder a esta questo. Assim, sugere-se que estudos com amostras maiores e com a formao de grupo controle sejam realizados, a fim de contribuir com esta discusso. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Alencar, M. L., Carneiro, S. N. V. & Alencar, M. J. Q. (2009). Estratgias cognitivas e de manejo do Transtorno do Dficit de Ateno e Hipeatividade TDAH: avaliando a prtica de um professor. Actas do X Congresso Internacional Galego-Portugus de psicopedagogia. Braga. Universidade do Minho. Amaral, A. H, & Guerreiro, M. M. (2001). Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade: proposta de avaliao neuropsicolgica para diagnstico. Arq. NeuroPsiquiatr , So Paulo (SP), 59(4). American Psychiatric Association - APA. (2003). DSMIV-TR: Referncia rpida aos critrios do DSM-IVTR. Porto Alegre, RS: Artmed

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96 DISCUSSO GERAL Nesta pesquisa buscou-se investigar a relao entre a educao musical e o Transtorno de Dficit de ateno e Hiperatividade (TDAH). Apoiado em estudos como os de Pratt, Abel e Skidmore (1995), Souza (1995), Abikoff e cols., (1996), Jackson (2003) e Rickson (2006) que identificaram que a exposio a msica em crianas com TDAH auxiliou na instalao e manuteno de comportamentos adequados, bem como na reduo de comportamentos inadequados, caractersticos do transtorno. Estes

estudos sugerem a utilizao da msica durante a execuo de atividades especficas. Na presente pesquisa o objetivo foi inserir os alunos em um ambiente estruturado, com regras bem estabelecidas e um esquema de consequenciao imediata ao seguimento ou no seguimento das regras. Para alcanar este objetivo maior, foi necessrio estabelecer quais parmetros utilizar na seleo dos participantes, uma vez que h uma infinidade de formas de manifestao do transtorno, mesmo atendendo aos critrios diagnsticos estabelecidos pelo DSM IV, que considera trs subtipos: predominantemente hiperativo/impulsivo, predominantemente desatento e combinado (DSM-IV, 2000). A adoo deste critrio diagnstico importante, no entanto preciso considerar a que variveis ambientais o indivduo foi exposto, histrico clnico e educacional, relaes familiares, processos teraputicos e tempo de diagnstico, por exemplo. Considerando isso e pela dificuldade em encontrar participantes com diagnstico clnico de TDAH que atendessem aos critrios de incluso como: estar isento de psicoterapia e/ou terapia farmacolgica, por exemplo. Optou-se por trabalhar com crianas que apresentassem caractersticas de risco para TDAH. Estas crianas apresentavam um conjunto de caractersticas do transtorno, no entanto, nunca haviam passado por uma avaliao clnica. A seleo dos participantes se deu, ento, a partir de

97 uma amostra de 320 alunos indicados pelas escolas por apresentar caractersticas compatveis com TDAH. A partir desta amostra foram realizados trs estudos, sendo um com a mostra total de 320 alunos, o segundo com 22 alunos e o terceiro com um aluno. Estes alunos foram avaliados e identificou-se que do total de alunos 52,18% apresentavam caractersticas compatveis com o TDAH, sendo que os 47,82% restantes apresentavam atraso escolar, comportamento anti-social, ou caractersticas de desateno, hiperatividade e impulsividade em freqncia e magnitude inferior a necessria para o diagnstico do transtorno. Isto pode ser devido a variveis ambientais que so preponderantes para o sucesso acadmico. Este resultado corrobora com a literatura, segundo a qual o termo hiperatividade vem sendo amplamente utilizado para definir qualquer comportamento discrepante com o contexto educacional (Falco, 2001). A partir deste dado inicial, optou-se por ampliar o foco de pesquisa adotando trs sub-temas principais: (1) investigao da prevalncia do transtorno em um grupo com caractersticas comportamentais de transtornos do desenvolvimento; (2) identificar se h diferena no aprendizado musical entre crianas com caractersticas de risco para o transtorno e crianas com desenvolvimento tpico e (3) analisar se o ambiente estruturado de aula de msica pode auxiliar no aumento de repertrio de comportamentos adequados e reduo de comportamentos inadequados. Os estudos de prevalncia de TDAH so de extrema importncia para a o estabelecimento de polticas pblicas de incluso escolar, desenvolvimento de tecnologia de diagnstico e interveno, o que pode reduzir o impacto do transtorno na vida de quem o possui. Sabidamente, o TDAH acarreta prejuzos na vida social e acadmica, implicando em estigma de incapacidade e baixa auto-estima (Condemarn, Gorostegui & Milicic, 2006; Barkley & Murphy, 2008). Alm disso, o rastreamento

98 permite identificar prevalncia entre sexos, faixa-etria e subtipo do transtorno. Nesta pesquisa confirmaram-se os dados da literatura que indicam a predominncia do transtorno em meninos (Barkley & Murphy, 2008). Outro ponto importante de discusso o atraso escolar observado em uma parcela considervel de crianas e adolescentes com TDAH, ainda que o transtorno no implique em atraso cognitivo (Ucles, Serrano & Rosa Neto, 2000; Rosa Neto, 1996). Aluno com TDAH tem desempenho inferior ao que se espera para sua idade. Isto fica evidente quando se compara outros alunos da mesma faixa etria e expostos ao mesmo procedimento de ensino (Barbosa & Barbosa, 2000). Na presente pesquisa no foi observada diferena de aprendizagem entre alunos com caractersticas de risco para TDAH e alunos com desenvolvimento tpico. Isto pode ser atribudo ao fato do ambiente ter sido estruturado com estabelecimento de regras, monitoria (dois monitores acompanhavam o professor durante a aula, auxiliando os alunos) e controle para que a aula de msica no se configurasse como uma fonte de estimulao aversiva. Foi a partir do ambiente estruturado, que se levantou a hiptese de que haveria mudanas no repertrio comportamental dos alunos. Barbosa e Barbosa (2000) afirmam que a estruturao do ambiente de ensino importante para auxiliar no tratamento de crianas com TDAH, reduzindo os prejuzos na vida acadmica. Essa manipulao de variveis do contexto escolar exige do aluno mudanas no repertrio comportamental, visto que seus comportamentos so consequenciados imediatamente aps a emisso. Assim, os comportamentos adequados recebem reforamento positivo, e os inadequados reforamento negativo. Dessa forma, o repertrio de comportamentos ampliado e o de comportamentos inadequados reduzido. Essa mudana comportamental consiste, na verdade, no desenvolvimento da habilidade de controle de impulsos e do comportamento motor exacerbado, bem como no desenvolvimento da capacidade de

99 ateno sustentada e resistncia a distrao, que segundo Barkley e Murphy (2008) so as reas prejudicadas pelo transtorno. Os resultados encontrados nesta pesquisa esto em acordo com a literatura, visto que se observou a ampliao do repertrio de comportamentos adequados e reduo dos comportamentos inadequados. Com isso, espera-se contribuir com o desenvolvimento de conhecimento cientfico acerca do TDAH, indicado que a reorganizao do espao educacional, caracterstico da educao musical pode ser uma forma alternativa de interveno com alunos hiperativos (Souza, 1995; Abikoff e cols., 1996; Jackson, 2003). Vale ressaltar que este trabalho no versa sobre efeitos teraputicos da msica, mas sim da utilizao de recursos pedaggicos baseados em tecnologia comportamental utilizados no mtodo de ensino da msica no Programa Cordas da Amaznia. O mtodo utilizado neste programa pode ser aplicado ao ensino de outras linguagens artsticas, ensino de atividades fsicas ou de matemtica, por exemplo. Pois acreditamos que no se pode ensinar um aluno sem considerar suas demandas individuais. A ateno especial dispensada a um aluno dentro de uma sala de aula, no significa que este aluno seja incapaz de participar de forma igualitria do processo de ensino, mas sim, que o professor esta dispondo recursos diferenciados para este aluno supere suas dificuldades e alcance resultados satisfatrios. So necessrias mais pesquisas nesta rea, a fim de investigar se as mudanas observadas no contexto de aula de msica foram generalizados para outros ambientes. Alm disso, a replicao deste estudo, com a formao de um grupo controle submetido a um outro mtodo de ensino musical pode ser uma forma de validar o mtodo de educao musical oferecida no Programa Cordas da Amaznia.

100 REFERNCIA BIBLIOGRFICA Alencar, M. L., Carneiro, S. N. V. & Alencar, M. J. Q. (2009). Estratgias cognitivas e de manejo do Transtorno do Dficit de Ateno e Hipeatividade TDAH: avaliando a prtica de um professor. Actas do X Congresso Internacional Galego-Portugus de psicopedagogia. Braga. Universidade do Minho. Amaral, A. H, & Guerreiro, M. M. (2001). Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade: proposta de avaliao neuropsicolgica para diagnstico. Arq. NeuroPsiquiatr , So Paulo (SP), 59(4). American Psychiatric Association - APA. (2003). DSMIV-TR: Referncia rpida aos critrios do DSM-IVTR. Porto Alegre, RS: Artmed Arajo, A. P. Q. C. (2002). Avaliao e manejo da criana com dificuldade escolar e Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. Tese de Doutorado no publicada, Universidade de Braslia, Braslia, DF. Arajo, M. & Silva, S. A. P. S. (2003). Comportamentos indicativos de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade: alerta para pais e professores. http://efdeesportes.com Revista digital. Buenos Aires. Ano 9(62, Julho). Ballone, G. J. (2005). Distrbio de Dficit de Ateno por Hiperatividade - in. PsiqWeb, Internet, disponvel em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005. Barbosa, G & Barbosa, A. A. G. (2000). Sndrome hipercintica: sintomas e diagnstico. Pediatr Mod.36(8):544:548-546-550. Barkley, R. A. & Murphy, K. R., (2008). Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade: exerccios clnicos. 3 Ed. Porto Alegre. Artmed. Barkley, R. A. (2000). Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. Porto Alegre. Artmed. Ben, L. D. (2003). A pesquisa em educao musical no Brasil. Peridico de Msica. Belo Horizonte (MG). 7, 76-82. Benczik E. B. P. (2000). Manual da escala de transtorno de dficit de ateno e hiperatividade. So Paulo: Casa do Psiclogo. Bertoncel, J. B. (2010). Musicoterapia e Educao Musical. Retirado <http://www.terapiaemusica.com.br/artigos_07.shtml> Acesso em: 14.04.2010 de:

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105

ANEXOS

106 Anexo A. Protocolo do Projeto Transtornos do Desenvolvimento e Dificuldades de Aprendizagem, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFPA.

107 Anexo B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

108 Anexo C. Carta de apresentao da pesquisa s escolas de ensino regular.

109 Anexo C. Carta de apresentao da pesquisa s escolas de ensino regular (cont.).

110 Anexo D. Escala de avaliao do aprendizado musical Subescala 1: Definio operacional do comportamento do estudante.
Definio Operacional do Comportamento do Estudante Sim Mantm o instrumento ligeiramente inclinado para a direita. Mantm a cabea na posio correta. Mantm os ps na posio correta, encontramse paralelo ao cho. Mantm o tamanho do espigo apropriado. Mantm a coluna ereta Toca com os dedos ligeiramente afastados. Toca com o 4 dedo sobre a referncia. No toca com o pulso quebrado. Toca com o 3 dedo sobre a referncia. Toca com o 1 dedo sobre a referncia. Toca com o dedo mindinho na posio correta. Toca com os dedos ligeiramente afastados. Toca com flexibilidade do brao, antebrao, e pulso. Toca com o dedo indicador na posio correta. Toca com o cotovelo e ombro na posio correta Toca com o arco na corda Toca sem esbarra nas cordas Toca com o som apropriado Toca com a velocidade do arco apropriada. Toca com o arco na posio correta. Mantm os dedos ligeiramente afastados. Mantm o 4 dedo sobre a referncia. Mantm a forma da mo esquerda arredondada. Mantm o 3 ou 2 dedo sobre a referncia. Mantm o 1 o dedo sobre a referncia. No

1. Posio do Instrumento e Postura do Msico

2. Posio da Mo Esquerda

3. Posio da Mo Direita

4. Qualidade do som

5.

Afinao

6.

Entendimento terico

Aluno responde corretamente as perguntas feitas em sala de aula.

111 Anexo E. Escala de avaliao do Aprendizado musical Subescala 2: Escala de Verificao de Comportamento No Verbal do Estudante. 1 Posio do instrumento e postura do msico 1 2 3 4 5 6 Discordo Discordo No Tenho Totalmente Certeza 2 Posio da mo esquerda 1 2 3 4 Discordo Discordo Totalmente

7 8 Concordo

9 10 Concordo Totalmente

5 6 No Tenho Certeza

7 8 Concordo

9 10 Concordo Totalmente

3 Posio da mo direita / flexibilidade do brao direito 1 2 3 4 5 6 7 8 Discordo Discordo No Tenho Concordo Totalmente Certeza 4 Qualidade do som 1 2 3 4 Discordo Discordo Totalmente 5 Afinao 1 2 Discordo Totalmente

9 10 Concordo Totalmente

5 6 No Tenho Certeza

7 8 Concordo

9 10 Concordo Totalmente

3 4 Discordo

5 6 No Tenho Certeza

7 8 Concordo

9 10 Concordo Totalmente

6 Entendimento terico 1 2 3 4 Discordo Discordo Totalmente

5 6 No Tenho Certeza

7 8 Concordo

9 10 Concordo Totalmente

112 Anexo F. Protocolo de observao do comportamento em contexto de aula de msica.

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