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Application of TADs and Comparisons of TADs-assisted and conventional mechanism

戴瑋成 B202096040

wilsontai0209@hotmail.com

牙醫系四年級,台北醫學大學

指導老師:林利香

Introduction

矯正治療時,需要有強而有力的靠山(anchorage, 錨定)充當支柱,做為基準點才能將牙齒拉動排 列整齊。利用迷你骨釘(miniscrew implants)可以做為矯正時確保 absolute anchorage 的方式,比目前普 遍使用的 TPA(transpalatal arch)更為穩固,在臨床上使用上也相當熱門。當遇上困難的案例時,更必 須仰賴 miniscrew implants 的幫忙,否則依照舊有的方式不太可能治療成功。

Abstract

本篇 term paper 以初學矯正牙醫學生的觀點,探討 miniscrew implants 的適應症、臨床運用、機制, 機制的部分下了比較多工夫,討論與傳統機制的不同與突破。 筆者主要探討 Contemporary Orthodontics by PROFFIT 4 th edition(2007)以及 Temporary Anchorage Devices in Orthodontics by NANDA (2009) 這兩本書中的機制。

Indication

患者缺牙嚴重到無法使用 conventional anchorage mechanics

Anchorage loss 會有不良的後遺症,不容許發生

不對稱的矯正移動

替代某些手術矯正需求

利用牙齒移動使齒槽骨生長,改善牙周問題,進而做假牙或植牙

Clinical applications

Posterior intrusion 以治療前牙開咬

Upper incisors intrusion and retraction 以治療前牙深咬

Maxillary molars retraction or entire maxillary arch retraction 以治療 class II malocclusion

Mechanics

力量大小

一支 mini-implant 大概可以承受 300gw 的力量,足以移動一顆牙齒或一小部分的齒列,當需要移動 的牙齒數量增加時或許就需要用到一個以上的 mini-implant

Direct and indirect anchorage

Direct anchorage 表示力量直接施在 mini-implant 上,因為植入位置高於 咬合平面的關係,通常都會產生 intrusion 的趨勢;Indirect anchorage 表 示 mini-implant 先與部分牙齒固定,成為一整個穩定的 anchor unit(下 圖),力量再施加到 anchor unit 中的牙齒上,通常力量會是作用沿著咬 合平面,與傳統機制比較相近。2004 University of Aarhus, Denmark 的臨床研究發現 180 mini-implant 中,全部 19 (10.5%)失敗的機制 都是使用 direct anchorage

(10.5%) 失敗的機制 都是使用 direct anchorage 。  與傳統機制不同之處 1. sliding vs loop

與傳統機制不同之處

1. sliding vs loop mechanics 傳統機制中使用 loops included wire 以彈性收縮,避免摩擦力的產 生,減少 anchorage 的損失(下圖)。但通常不在 mini-implant 的機 制中使用,因為會使得力量變複雜(右圖 B),不容易預測和控制, 而使用較簡單 sliding mechanics(右圖 A)。

而使用較簡單 sliding mechanics (右圖 A )。 2. rotation of occlusal plane from a lateral view

2. rotation of occlusal plane from a lateral view 傳統機制中使用 compensating/reverse curve of Spee 可以增強 posterior anchorage、避免 posterior mesial tipping(左圖上)。但在 mini-implant 的機制中卻會使 posterior intrusion or distal tipping 的狀況更為嚴重, 造成 posterior open bite or anterior deep bite(左圖下、右圖),所以通 常不被使用。

造成 posterior open bite or anterior deep bite (左圖下、右圖),所以通 常不被使用。
造成 posterior open bite or anterior deep bite (左圖下、右圖),所以通 常不被使用。
造成 posterior open bite or anterior deep bite (左圖下、右圖),所以通 常不被使用。

3. rotation of occlusal plane from a frontal view 如果兩側 mini-implant 不小心種在不同的高度,就會造成拉力不平 等、咬合平面水平傾斜。

等、咬合平面水平傾斜。  前牙的移動類型 1 . 傳統機制上 root and

前牙的移動類型

1. 傳統機制上 root and bodily movement 比較困難,因為力量永遠是在 center of resistant 之下,所以 需要比較高的 anchorage value。但在 mini-implant 的機制中,可以簡單藉由改變施力的高度,改 變與 center of resistant 的上中下關係。但實際上因為植入位置有所限制,所以不是這麼簡單的 一回事。

一回事。 2. Controlled tipping 每邊 150~250gw

2. Controlled tipping 每邊 150~250gw 的力量,使用短鉤和 passive main wire 可以預期 controlled tipping 的發生,也可 能有一點點 intrusion 的副作用。

能有一點點 intrusion 的副作用。 3. Root movement – anterior root torque 力量減小到

3. Root movement – anterior root torque 力量減小到 100gw 以下,並使用預先在前牙彎成 labial crown torque 的方線,可以預期 root torque 的產生(左圖),與傳統機制「segmented arch mechanics」比起來可以預防 extrusion and labial flaring 的發生(右圖)。

segmented arch mechanics 」比起來可以預防 extrusion and labial flaring 的發生(右圖)。
segmented arch mechanics 」比起來可以預防 extrusion and labial flaring 的發生(右圖)。

但細究傳統機制「segmented arch mechanics」中有種方法可以避免 extrusion and labial flaring 的發 生,在 anchorage 的最後面做 cinch back 限制 main wire 的向前移動,但是卻會對 anchorage 有額 外的負擔,造成後牙前移。

anchorage 有額 外的負擔,造成後牙前移。 4. Root movement – anterior intrusion plus root torque

4. Root movement – anterior intrusion plus root torque 在前牙區上方加 mini-implant 就可以達到 intrusion 的效果,intrusion 的力量記得要控制很小,四 顆門牙 40~75gw。適用於治療 class II division 2 的患者,矯正 anterior deep bite, very upright incisor, excessive gummy smile 的狀況。(左圖)

incisor, excessive gummy smile 的狀況。(左圖) 比較傳統機制中有兩種裝置可以使用:第一是
incisor, excessive gummy smile 的狀況。(左圖) 比較傳統機制中有兩種裝置可以使用:第一是
incisor, excessive gummy smile 的狀況。(左圖) 比較傳統機制中有兩種裝置可以使用:第一是

比較傳統機制中有兩種裝置可以使用:第一是 segmented arch mechanics(上中圖)、第二是 1/3 asymmetric V-bend in utility arch(上右圖),但是都必須付出 molar extrusion and distal tipping 的代 價,並且這麼長距離的裝置會有容易被破壞的風險。根據 Esen Aydogdu 2011 年發表的原創論

1 ,傳統 utility arch TADs-assisted arch mandibular incisors intrusion 結果上,除了 anchor molar 最 後位置不同之外,沒有太大差異。

在 mandibular incisors intrusion 結果上,除了 anchor molar 最 後位置不同之外,沒有太大差異。

5.

Bodily movement 控制 mini-implant 及長鉤的位置,使力量通過 center of resistance 的高度,就能夠產生 bodily movement。但通常會因為解剖構造的干擾,使 mini-implant 及長鉤的位置不夠高到 center of resistance 的位置,此時就需要用 preadjusted rectangular wire 產生一點點額外的 torque 來抵銷力 矩。mini-implant 可以放置在 molar apical area or palatal slope

可以放置在 molar apical area or palatal slope 。  後牙的移動類型 1. Molar intrusion
可以放置在 molar apical area or palatal slope 。  後牙的移動類型 1. Molar intrusion

後牙的移動類型

1. Molar intrusion 臼齒過度萌發通常是因為對咬牙的缺失而造成的,為了做假牙或植牙以重建對咬牙,過度萌發 的臼齒則需要進行 molar intrusion,此種以 prosthesis 為目的的矯正治療稱為 adjunctive orthodontics (左圖)。在傳統機制上 molar intrusion 被視為非常困難的,通常無法達成而須以削磨牙冠的方 式來偽裝。方法是在 palatal and buccal side 植入 2~4 mini-implants,力量控制在 200gw 左右, 注意合力必須通過 center of resistance 以避免傾斜(中圖),在上顎三牙根臼齒中 center of resistance 會稍微偏向 palatal side,因為 palatal root 向外彎曲的關係。如果是雙側的臼齒都需要 intrusion, 單支的 mini-implant 加上 transpalatal arch(TPA)也是不錯的方式(右圖),注意 TPA 必須稍微外 擴,以避免 palatal tipping of molars,如果這個狀況無法控制,就必須再在 buccal side 多使用兩 支 mini-implants。 此外,molar intrusion 可能會影響齒槽骨的高度和型態,相鄰的齒槽骨高度可能會因為 leveling of crowns 而變得一致,但可能會使現有的 infrabony pocket 變得更深,增加 periodontal pocket 深度, 所以做 intrusion 之前牙周的健康一定要先維護好。Crown-root ratio 對牙周病癒後有很大的影 響,在治療成人前牙深咬合併齒槽骨喪失的案例中,削磨延長的臨床牙冠以獲得比較好的 crown-root ratio 可以改善牙周病的預後。 2

crown-root ratio 可以改善牙周病的預後。 【 2 】
crown-root ratio 可以改善牙周病的預後。 【 2 】
crown-root ratio 可以改善牙周病的預後。 【 2 】

2. Molar distalization in mixed and permanent dentition 傳統機制中 head gear 的使用需要病人的配合、pendulum and distal jet(依序是左圖 C,E)可能會 有前牙區突出的副作用,可以 mini-implant 改造並輔助 pendulum and distal jet 這兩種裝置。 在混和齒列時期,mini-implant 植入的位置受到發育中解剖構造限制,為避免傷到恆牙的牙胚 所以不能種在 buccal or palatal slopepalatal suture 骨化尚未完全所以也不是很穩當的植入位置, 最佳的植入位置是 palatal anterior rugae(皺褶) area 左右大約 2~3mm 處各一支,裝置設計上有兩 種(右圖),但它們都可能會產生 molor distal tipping 的副作用。

molor distal tipping 的副作用。 在恆牙齒列時期,因為 mini-implant

在恆牙齒列時期,因為 mini-implant 植入的位置不受限制,所以比較能夠把力量提高到 center of resistance 的高度(左圖),也比較容易產生 pure bodily movement 甚至連帶 root torque,植入的位 置可以是 palatal slope, midpalate, buccal alveolar bone(依序在右圖)。也可以使用 indirect anchorage 的方式,先把 mini-implant 與小齒固定,再用 elastic chain and coil spring 施力往後推 3 。(下圖)

coil spring 施力往後推 【 3 】 。(下圖) 另外值得一提的是, tranpalatal arch(TPA)
coil spring 施力往後推 【 3 】 。(下圖) 另外值得一提的是, tranpalatal arch(TPA)
coil spring 施力往後推 【 3 】 。(下圖) 另外值得一提的是, tranpalatal arch(TPA)

另外值得一提的是,tranpalatal arch(TPA)也可以用於單側的 molar distalization,單側 toe-in bend 會造成同一側 molar rotation,另一側 molar distalization,雖然量無法太多。根據 EYBOÚLU 2004 年發表的臨床研究 4 ,這個方法可以產生另一側 molar distalization = 2.067 mm,同一側 molar mesiobuccal rotation 9.400°,是有相當效果的。

molar distalization = 2.067 mm ,同一側 molar mesiobuccal rotation 9.400 °,是有相當效果的。
molar distalization = 2.067 mm ,同一側 molar mesiobuccal rotation 9.400 °,是有相當效果的。

3.

Molar uprighting

第二大臼齒萌發時 mesial tippingmesial marginal ridge 卡在第一大臼齒 distal contour 之下,傳統 機制中有數種方式可以使用:

I. 輕微的狀況下,在卡住的地方放 separator,只要第二大臼齒 mesail marginal ridge 不再受到 阻礙,就應該可以自動萌發。

II. T- loop in stainless steel

III. Segmented arch mechanics

IV. Ni-Ti continuous archwire

V. Surgical uprighting

IV. Ni-Ti continuous archwire V. Surgical uprighting 如果使用 mini-implant

如果使用 mini-implant 就能使裝置變得非常簡單,修正 mild to moderate mesial tipping 可以把

mini-implant 放置在 molar 之前;修正 severe mesial tipping 可以把 mini-implant 放置在 molar 之後 (左圖)。

I. mild mesial tipping:在 center of resistance 之上,以彈簧推 bracket 產生力矩。(右圖)

II. moderate mesial tipping:分兩段,先用彈簧推 bracket 把卡住的地方分開,再彎 uprighting spring 產生力矩。(右圖)

III. severe mesial tippingcrown 露出的部分不足以黏 bracket or tube,只能黏 buttommini-implant 從後方施力,同時產生向後移的力量跟旋轉的力矩。(右圖)

,只能黏 buttom , mini-implant 從後方施力,同時產生向後移的力量跟旋轉的力矩。(右圖)
,只能黏 buttom , mini-implant 從後方施力,同時產生向後移的力量跟旋轉的力矩。(右圖)

4. Molar protraction 下顎第二小臼齒先天缺牙、第一大臼齒蛀牙拔牙的位置由後面的臼齒往前遞補,這種方式可以 替代假牙或植牙的需求,但因為下顎骨質比較緻密,且因為缺牙區 atrophy ridge,所以後牙前 移不是件容易的事情。 Mini-implant 可以種在一二小臼齒之間,使用長鉤讓力量作用在與 center of resistance 相同的高 度,可以確保 bodily movement(左圖 A),並且為了避免單側施力造成牙齒向外偏移,甚至產 生 posterior crossbite or open bite,在舌側可以多放一條軌道 5 (左圖 B)。如果要合併 root movement 就加入 uprighting spring,是為 miniscrew-assisted root spring(MARS),這種裝置很容易調整以達到 不同的移動需求(中圖)。 Retromolar implant 也可以透過 indirect anchorage 達成相同的目的,Retromolar implant 與缺牙區之 前的牙齒用硬線固定住,在 molar 最後彎 cinch back 並以 keyhole vertical loop 產生彈力,使後牙 前移,molar 在移動過程中會有 extrusion 的趨勢,用 steel ligature 綁住 anchorage wire 來抵銷這 個趨勢。(右圖)

anchorage wire 來抵銷這 個趨勢。(右圖) Discussion
anchorage wire 來抵銷這 個趨勢。(右圖) Discussion
anchorage wire 來抵銷這 個趨勢。(右圖) Discussion

Discussion

在設計矯正裝置的機制時,必須先確立目標,而許多不同的機制設計都能夠達到相同的目標,當然 結果上可能會有一些微小的不同、或是副作用,矯正醫師要根據患者不同的狀況來活用各種機制。 使用 mini-implant 做為 absolute anchorage 的優點是可以簡化傳統機制中複雜的裝置,並且避免其他 微小、不希望的移動,但是在通盤了解各種矯正裝置的機制之前,還是最好不要貿然使用或依賴 mini-implant

Reference

Contemporary Orthodontics by PROFFIT Temporary Anchorage Devices in Orthodontics by NANDA Orthodontics - Current Principles and Technique by GRABER 1Effects of mandibular incisor intrusion obtained using a conventional utility arch vs bone anchorage by Esen Aydogdu (2011) 2Contemporary Orthodontics by PROFFIT 4 th edition(2007), p676 3Treatment of Class II Protrusion with Severe Crowding Using Indirect Miniscrew Anchorage by Nak-Chun Choi (2007) 4Asymmetric Maxillary First Molar Distalization with the Transpalatal Arch by EYBOÚLU (2004) 5Mandibular Molar Protraction with Temporary Anchorage Devices by KRAVITZ (2008)