TRATAMENTUL TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN BOLILE ENDOCRINE ENDOCRINE

DR. BOGDAN ST NESCU
Catedra de Endocrinologie UMF ´Carol Davilaµ Bucuresti

BOLILE HIPOFIZARE I TRATAMENTUL LOR CHIRURGICAL 
 
     

PROCESE ÎNLOCUITOARE DE SPA IU LOCALIZATE PARASELAR TUMORI
Adenoame func ionale/nefunc ionale Craniofaringiom Cordom Gliom Germinom Schwannom Metastaze  

  

DEFECTE CONGENITALE
GANGLIOCITOM Hamartom hipotalamic Hipofiza ectopic Chisturi : RATHKE,arahnoide,epidermoide / dermoide  

    

VARIA
Anevrisme Hipofizita Sarcoidoza Histiocitoza Granuloame cu celule gigante Infec ii

TUMORI FUNC IONALE/NEFUNC IONALE FUNC IONALE/NEFUNC IONALE
TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

PROLACTINOM

AGONI TI DOPAMINERGICI BROMOCRIPTINA,CABERGO LINA OCTREOTID,LANREOTIDM=prim a inten ie,eficien 65% 65% NU

RAR,LA FORMELE COMPRESIVE

ACROMEGALIA/GIGANTISM ADENOAME SECRETANTE ACTH ADENOAME SECRETANTE TSH ADENOAME REACTIVE CU CELULE TIROTROFE ADENOAME SECRETANTE DE GONADOTROPI ADENOAME CLINIC NESECRETANTE INCIDENTALOAME METASTAZE

ABORD TRANSFENOIDAL eficien 90% micro,50% macro 90% HIPOFIZECTOMIE SELECTIV prima inten ie B. CUSHING REZEC IE CVASICOMPLET NU REZEC IE CVASICOMPLET

NU SUBSTITU IE TIROIDIAN NU

NU NU CHIMIOTERAPIE? CHIMIOTERAPIE?

REZEC IE CVASICOMPLET REZEC IE CVASICOMPLET NU

BOLI HIPOFIZARE - VARIA 


CRANIOFARINGIOMUL excizie chirurgical + radioterapie conven ional supravoltat 

  

HIPOFIZITA LIMFOCITAR Substitu ia hipopituitarismului Corticoterapie 6 luni ² rezultate relative CHIRURGIE HIPOFIZAR ² decompresie pentru ameliorarea câmpului vizual

COMPLICATII  

  

INSUFICIENTA ADENOHIPOFIZARA (mai frecvent in abordarea transfrontala) DIABET INSIPID (poate fi tranzitor) SINDROM OPTOCHIASMATIC EMPTY SELA SINDROME MAI RAR: Meningite, rinoree (in abordarea transsfenoidala)

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI 
    

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN în

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

NODULUL TIROIDIAN 

NU ORICE NODUL TIROIDIAN TREBUIE OPERAT NU EXST NICI O METOD ACTUAL DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE 100% FIECARE FIECARE CAZ VA FI APRECIAT INDIVIDUAL ECHOGRAFIA I DOZ RILE HORMONALE SUNT INVESTIGA IILE DE BAZ EX. CITOPUNC IE NU ESTE CONCLUDENT 100% 100% EX. CITOPUNC IE ESTE OBLIGATORIU DAR DOAR ORIENTATIV , IAR UNEORI NU E NECESAR ÎN FA A UNUI PACIENT CU NODUL TIROIDIAN ATITUDINEA CEA MAI CORECT ESTE DE A ÎL      

ÎNDRUMA C TRE ENDOCRINOLOG I DE

A URMA SFATURILE ACESTUIA

NODULUL TIROIDIAN « ajunge la endocrinolog 
    

Corectarea func iei tiroidienetiroidienehipo,hiper Cercetarea morfologiei ² chist,nodul,mixt Ex.citopunc ie ² cert(benign sau cert(benign malign),incert Dac nodulul este cert sau cu suspiciune de neo indica ie chirurgical Dac nodulul este cert benign sau incert urm rire clinicoclinicoechografic OPERATIE HEMITIROIDECTOMIE

NODULUL TIROIDIAN ESTE OPERAT« 

INTRAOPERATOR ² HEMITIROIDECOMIE CU EXAMEN EXTEMPORANEU - DAC NODULUL ESTE BENIGN ² hemitiroidectomie - DAC NODULUL ESTE MALIGN ² totalizarea tiroidectomiei +vezi tratamentul cancerelor tiroidiene 

POSTOPERATOR - DAC NODULUL ESTE BENIGN - Tratament cu LT4 50ug/zi - La 6 s pt postoperator reverificare TSH , FT4 ,T3, în func ie de care se recorecteaz doza de substitu ie - Monitorizare echografic cervical anual - DAC NODULUL ESTE MALIGN - Vezi protocol de urm rire specific fiec rui cancer tiroidian

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI 
    

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN în

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

GU A POLINODULAR (GPN) 
    

Nu orice GPN trebuie operat Ex.echografic i doz rile hormonale sunt investiga iile de baz Ex.citpunc ie nu este util Orice GPN are potential de cre tere sau/ i de transformare neoplazic « De aceea, dozarea calcitoninei este esen ial pentru planificarea unei opera ii Orice GPN are poten ial de hipertiroidizare CONCLUZIE:monitorizarea CONCLUZIE:monitorizarea endocrinologic este ESEN IAL !!! 

CÂND INDIC M OPERA IA I CE TIP DE OPERA IE FACEM ? 

INDICA IILE CHIRURGICALE - GPN MARI , SAU EVOLUTIVE - CALCITONINA CRESCUT - INCIDEN A CANCERULUI FAMILIAL - GPN COMPRESIVE ² r gu al - tiraj ² cornaj - disfagie - sindrom CLAUDE BERNARD - APARI IA DE METASTAZE :ggl,pm,os,hep - NECESITATEA TRATAMENTULUI CU : - INTERFERON - AMIODARONA

OPERA IE

TIROIDECTOMIE TOTAL

CE FACEM POSTOPERATOR ? 

DAC

EX. HP. ESTE BENIGN - TRATAMENT CU LT4 100 ug/zi - Redozare TSH, FT4, T3 la 6 s pt mâni postoperator - Control endocrinologic anual EX. HP. ESTE MALIGN - Vezi protocoale cancere tiroidiene 

DAC

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI 
    

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN în

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

TIROTOXICOZELE 
    

Multe forme de tirotoxicoze au altrenative terapeutice medicale Doz rile hormonale i echografia sunt esen iale Ex. citopunc ie este extrem de rar utilizat Inciden a cancerului este rar , DAR NU EXCLUS Asocierea cu cancerul are un pronostic mai grav Primul obiectiv terapeutic este echilibrarea pacientului: pacientului: - hormonal - cardiovascular - hidroelectrolitic - metabolic - stabilizarea exoftalmiei(B.GRAVES) «apoi urmeaz negocieri«

SCHEMA TERAPEUTIC ÎN TIROTOXICOZE
Endocrinolog ATS 2-3 ani

PACIENT Chirurg Tirod.tot.(toate formele exceptând nodulul toxic) Sau Hemitiroid.(nodulul toxic)

Radioterapeut Max. 2doze I131

CE FACEM PRACTIC CU O TIREOTOXICOZ ? 

DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT MEDICAL ² ATS - Dac în max. 3 ani nu se ob ine rezultat stabil ² vezi celelalte op iuni DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT RADIOTERAPIC - Se redozeaz TSH, FT4, T3 la 2luni - Dac rezultatul este stabil ² monitorizare endocrinologic - Dac constat m rec dere ² fie se repet procedura de radioterapie con - fie se opteaz pentru chirurgie DAC SE OPTEAZ PENTRU CHIRURGIE - În func ie de rezultatul HP( benign sau malign) se urmeaz HP( protocolul de gu benign sau malign  

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI 

    

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN în

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

TIROIDITELE 

ATPO este un examen mai util decât echo,ex. citopunc ie Dozarea hormonal este obligatorie pt.strategia terapeutic Numai tiroidita acut i Riedel au rezolvare chirurgical   

Tiroiditele Hashimoto i de Quervain sunt preponderent tratate medicamentos, i au indica ie chirurgical doar formele formele compresive sau non responsive la tratament medical Tratamentul medical al tiroiditelor Hashimoto i de Quervain au ca pilon principal deriva ii cortizolici, deci aten ie la tratamentul îndelungat 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TIROIDITEI CRONICE 

TIROIDECTOMIE TOTAL 

URM RI I MONITORIZARE POSTOPERATORIE - Vezi gu ile polinodulare benigne i maligne

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI 
    

NODULUL TIROIDIAN GU A POLINODULAR TIROTOXICOZELE TIROIDIDTELE CANCERELE TTIROIDEI CHISTUL PRETIROIDIAN CU EXCEP IA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN în

NB.

indica ia chirurgical este relativ i va fi discutat func ie de particularitatea cazului !

CANCERELE TIROIDEI
PAPILAR FOLICULAR MEDULAR LIMFOM ANAPLAZIC

EVOLU IE

LENT

RELATIV LENT HEMATOG.

RELATIV RAPID AGRESIV LIMF.REG,PM HEP,OS GGL,HEP

RAPID

EXTREM DE RAPID TOATE C ILE RAPID ORIUNDE CONCOMIT.

INVAZIE

LIMFATIC CONTIGUIT. GGL,OS,PM

LIMFATIC SISTEMIC GGL,HEP

METASTAZE

ORIUNDE LOCALIZAT

MARKERI

TGL
CHIR. IOD 131 99,7%

TGL
CHIR. IOD 131 97,5%

CALCITONINA CALCITONINA

NU
CHIR? CHIR? PCT+RO RELATIV

NU
INCERT

TRATAMENT

CHIR.
40-50% 40-

PROGNOSTIC

PROST

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR 

TIROIDECTOMIE TIROIDECTOMIE TOTAL (obligatoriu ) DISEC IE LIMFATIC ( doar dac exist adenopatie ) - CENTRAL - CENTRAL +LATEROCERVICAL - RADICAL RADIOIOD ( obligatoriu ) - 3 scintigrame consecutive negative - Tgl normal - Imagistica negativ MONITORIZARE 30- 40 ANI (obligatoriu ) 30-   

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR aspecte intraoperatorii

TRATAMENTUL CANCERULUI FOLICULAR  

MINIM INVAZIV - HEMITIROIDECTOMIE - MONITORIZARE (clinic ) ANGIOINVAZIV - TIROIDECTOMIE TOTAL - RADIOIOD (discutabil ) - MONITORIZARE ( Tgl + clinic )

NB. Determinarea Tgl i urm rirea clinic se vor face la 6 luni ini ial, apoi anual

TRATAMENTUL CANCERULUI MEDULAR 

TIROIDECTOMIE TOTAL CU DISEC IE LIMFATIC CERVICAL RADICAL ) ( obligatoriu ) NB. În caz de adenopatie mediastinal se va completa i cu disec ie limfatic mediastinal DETERMINAREA CARACTERULUI FAMILIAL (protooncogena RET) (protooncogena DETERMINAREA UNUI POSIBIL MEN II NU EXIST ALT TRATAMENT NONINVAZIV EFICACE SAU COMPLEMENTAR MONITORIZAREA PACIENTULUI ( ini ial la 6 luni , apoi anual ) - dozarea calcitoninei - imagistic    

TRATAMENTUL LIMFOAMELOR 

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARE DOAR ROL DIAGNOSTIC I UNEORI DECOMPRESIV 

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPEUTIC I/SAU RADIOTERAPIA SUNT PRIORITARE DAR NU POT FI DECISE DEC T DUP BIOPSIE + IHC MONITORIZAREA PACIENTULUI SE FACE ÎN SERVICIUL DE HEMATOLOGIE TRATAMENT CU LT4  

TRATAMENTUL CANCERULUI ANAPLAZIC 

CHIRURGIA VIZEAZ DECOMPRESIA - Traheostomie - Gastrostomie CHIMIOTERAPIA /RADIOTERAPIA ² paliative NU EXST MARKER SPECIFIC DE MONITORIZARE PRONOSTIC EXTREM DE REZERVAT   

CHISTUL TIREOGLOS 

REZOLVARE NUMAI CHIRURGICAL EXTIRPARE CHIST ÎMPREUN CU CORPUL OSULUI HIOID ( SISTRUNCK ) NU NECESIT MONITORIZARE NU NECESIT TRATAMENT POSTOPERATOR  



TIROIDITA ACUT 

REZOLVARE NUMAI CHIRURGICAL TRATAMENTUL CHIRURGICAL ESTE SIMILAR CU CEL AL ORIC REI COLEC II PURULENTE POSTOPERATOR, DUP VINDECARE SE IMPUNE REEVALUAREA FUNC IEI TIROIDIENE RESTANTE LA 4-6 4S PT MÂNI  

TEST : CE CREDE I C ARE PACIENTUL? PACIENTUL? 

GU

MARE ? 

CANCER CU ADENOPATIE ? LIMFOM ? LIPOM ?  

CONSECIN ELE CHIRURGIEI TIROIDIENE 

COMPLICA II IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT - DISFONIA SAU/ I DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE - CRIZA DE TETANIE - CRIZA TIREOTOXIC - PNEUMOTORAXUL UNI- SAU BILATERAL UNI- LEZAREA CANALULUI TORACIC SAU/ I A DUCTULUI TORACIC 

COMPLICA II TARDIVE
- HIPOTIROIDISMUL - HIPOPARATIROIDISMUL TRANZITORIU SAU CRONIC - SUPURA IILE CERVICALE - RECIDIVELE TIROIDIENE - CICATRICEA CHELOID

TRATAMENTUL BOLILOR CHIRURGICALE CHIRURGICALE ALE PARATIROIDELOR 

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR - Extirparea adenomului/adenoame - Calciumimetice? HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR - Transplant renal - Calciumimetice pân la transplant renal - Extirparea paratiroidelor doar la cei cu contraindica ie pentru transplant renal HIPERPARATIROIDISMUL TER IAR - Numai chirurgical  

COMPLICA IILE CHIRURGIEI PARATIROIDIENE 

COMPLICA II IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT - CRIZA DE TETANIE - DISFONIA SAU/ I DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE 

COMPLICA II TARDIVE
- HIPOPARATIROIDISMUL TEMPORAR SAU CRONIC - HIPERPARATIROIDISMUL PERSISTENT - HIPERPARATIROIDISMUL RECURENT - SUPURA IILR CERVICALE - CICATRICEA CHELOID

PRE ² i POSTOPERATOR ( 6 luni )

PRE ² i POSTOPERATOR ( 6 luni )

MONITORIZAREA HIPERPARATIROIDISMELOR HI 

PRIMAR - fie dozare iPTH intraoperator - fie dozare PTH postoperator ( 48 h ) + Ca +Phos + ALP - apoi redoz ri PTH anuale SECUNDAR ,TER IAR - dozare PTH postoperator ( 24 -48 h ) apoi anual - dozare Ca ++ zilnic ( 4 ² 6 zile ) pentru echilibrare postopoeratorie 

CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI SUPRARENALE
Criteriul morfologic
Tumori benigne  Incidentalom  Adenoame corticosuprarenale secretante (imunocitochimic)  Adenoame medulosuprarenale secretante (imunocitochimic Cancere  Primare: carcinom adrenal  Metastaze

CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI SUPRARENALE
Criteriul func ional    

Hiperfunc ie  Sindrom Cushing (hipercorticism (hipercorticism endogen)  Boala Cushing  Sindrom Conn (hiperaldosteronism primar)  Sindrom adrenogenital tumoral  Feocromocitom Hipofunc ie  Boala Addison (TBC, autoimun , metastaze, etc) metastaze, Mixte  Hiperplazia adrenal congenital prin defecte enzimatice Normofunc ionale (tumori benigne, benigne, sau maligne)

INDICA INDICA IILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ADRENALE 
 

   

INDICA II 1. Sindrom(boala) Cushing Sindrom(boala) a. Adenom corticoadrenal b. Hiperplazie bilateral 2. Adenom hipersecretant de aldosteron ( Sindrom Conn ) 3. Feocromocitom 4. Tumori nesecretante "3 cm 5. Angiomiolipom 6. Metastaze în suprarenal

CONTRAINDICA CONTRAINDICA IILE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ADRENALE 
   

CONTRAINDICA II 1. Carcinom corticoadrenal 2. Feocromocitom malign 3. Incapacitate de a suporta o anestezie general 4. Coagulopatii ireductibile

COMPLICA IILE CHIRURGIEI ADRENALE 

CHIRURGICALE GENERALE

- INFEC II - HEMORAGII - DEFECTE PARIETALE (eventra ii, eviscera ii ) - RECIDIVE 

ANESTEZICE

- CRIZA HTA - TULBUR RI DE RITM - MOARTE SUBIT 

ENDOCRINE - INSUFUCIEN A CORTICOSUPRARENAL CRONIC - CRIZA ADISSONIAN - SINDROMUL NELSON

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful