Sensibilidad Química Múltiple

Santiago Nogué Sección Toxicología Clínica Hospital Clínic - Barcelona

Sensibilidad Química Múltiple
Caso clínico Criterios de definición de SQM Patogenia Manifestaciones clínicas Diagnóstico, pronóstico y tratamiento Evidencias científicas Experiencia en el Hospital Clínic (Barcelona)

CASO 1.- Mujer, 45 años, remitida a la UTC-HCB, porque desde hacía 3-4 meses no podía permanecer: En un ambiente doméstico con productos de limpieza, perfumes, colonias o suavizantes de la ropa. En los parkings o garajes, por los humos y gases procedentes de los tubos de escape de los coches. En el cine, por los ambientadores. En la peluquería, por la laca. En el bar, por el humo del tabaco. En la iglesia, por las velas encendidas.

La paciente no tenía antecedentes de interés. Era maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo curso en unos barracones en Girona. Su despacho servía al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza. Fue en su lugar de trabajo donde empezó a notar los primeros síntomas, que progresivamente se extendieron a otros ambientes.

La paciente no tenía antecedentes de interés. Era maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza.

La paciente no tenía antecedentes de interés. Era maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza.

La paciente no tenía antecedentes de interés. Era maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza.

La paciente no tenía antecedentes de interés. Era maestra y hacía 6 meses que había iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho servía al mismo tiempo de almacén para productos de limpieza.

Los síntomas que presentaba, ante las exposiciones previamente citadas, eran inmediatos y casi siempre los mismos, independientemente del desencadenante: Tos seca, disnea y opresión torácica Cefalea Congestión nasal Palpitaciones Inestabilidad Náuseas Mal estado general y cedían progresivamente a partir de los 15-30 min de alejarse de la exposición, aunque algunos persistían varias horas.

Exploraciones realizadas: Física normal, en consultas a Ucias, sin roncus ni sibil. Rx de tórax y ECG, normales Bioquímica, hematimetría y coagulación, normales Eje tiroideo, normal Autoanticuerpos, negativos Pruebas funcionales respiratorias, normales Exploración ORL, normal

Tratamientos realizadas: Baja laboral. Broncodilatadores, para los episodios de “asma” Analgésicos, para la cefaleas Ansiolíticos, para los episodios de “ansiedad” Evolución: Leve mejoría Agravamiento de síntomas al reincorporarse trabajo Nueva baja laboral → Unidad Salud Laboral

¿Qué le pasa a esta mujer?

Sensibilidad Química Múltiple: Definición
Síndrome crónico (> 6 meses). Síntomas repetitivos (con cada exposición). Síntomas se reproducen con dosis muy bajas de exposición. Síntomas multiorgánicos (≥ 2 órganos). ≥ Los agentes “gatillo” son químicos y no relacionados entre sí. Los síntomas mejoran y desaparecen cuando cesa la exposición.
Eisenberg G, et al Arch Environ Health 1999; 54: 147

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico Aguda (↑dosis) ↑ Fumigación, Vertido de gasoil Crónica (↓ dosis) ↓ Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico Aguda (↑dosis) ↑ Fumigación, Vertido de gasoil Crónica (↓ dosis) ↓ Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico Aguda (↑dosis) ↑ Fumigación, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crónica (↓ dosis) ↓ Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico Aguda (↑dosis) ↑ Fumigación, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crónica (↓ dosis) ↓ Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Química Múltiple Productos domésticos e industriales Medicamentos Alimentos Alcohol

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Química Múltiple: Patogenia
Exposición a un agente químico Aguda (↑dosis) ↑ Fumigación, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crónica (↓ dosis) ↓ Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Química Múltiple Productos domésticos e industriales Medicamentos Alimentos Alcohol

Ausencia de enfermedad

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Mecanismo fisiopatológico de las reacciones de sensibilidad
Nervio olfativo 1er par craneal

AGENTE y/o estimulación sensorial

Descenso umbral alerta química

HIPER-RESPUESTA-MULTIORGANICA

Desencadenantes tóxicos de la SQM

Insecticidas (organofosforados / carbamatos) Reveladores de radiografías y antisépticos con glutaraldehído Formol (formaldehído) Disolventes orgánicos (colas, pegamentos, pinturas) Edificios enfermos (compuestos orgánicos volátiles) Pentaclorofenol (conservante madera)

Desencadenantes de síntomas en pacientes con SQM

Desencadenantes de síntomas en pacientes con SQM
Productos de limpieza doméstica (lejía, salfumán,…) Perfumes, colonias, desodorantes y laca para el pelo Sprays de cualquier tipo Pinturas y barnices Humo del tabaco Humo de los tubos de escape de los coches Asfalto y alquitrán

SQM: Síntomas desencadenados por la exposición a agentes químicos (I)
Respiratorias: SNC: Cardiovasculares: Neurocognitivas: Osteomusculares: Disnea, tos, mucosidad nasal, disfonía,… Cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias Palpitaciones, dolor torácico,… Pérdida memoria, dificultades concentración,… Astenia, debilidad musc, artromialgias, rampas

Gastrointestinales: Náuseas, distensión abdominal,… Ocular: Irritación, ojos secos,…

SQM ≠ Alergia
La SQM no tiene mediadores inmunológicos: No está mediada por anticuerpos IgE, IgG ni IgM No está mediada por auto-anticuerpos No está mediada por linfocitos TCD4+ No está mediada por los mastocitos Test cutáneos negativos

SQM ≠ RADS
La SQM y la Disfunción Reactiva de las Vías Respiratorias, pueden coexistir, pero la HQM “pura”: • No se asocia a asma en las primeras horas post-exposición • No hay hiperreactividad bronquial durante los meses siguientes • Las pruebas broncodilatadoras son negativas • El peak flow in situ no demuestra asma bronquial • Prueba de metacolina es negativa

SQM: Diagnóstico
Diagnóstico clínico. Criterios de Eisenberg Ausencia de marcadores biológicos específicos Ausencia de exploraciones complementarias específicas Excluir patología nasal, respiratoria y psiquiátrica Cuestionario QEESI : 92% sensibilidad 95% especificidad

Cuestionario QEESI
Quick Enviromental Exposure and Sensitivity Inventory
Exposición inhalatoria Exposición no-inhalatoria Gravedad síntomas

Exposición encubiertas

Repercusiones actividades vida diaria

Diagnósticos asociados a la SQM
Síndrome de Fatiga Crónica Fibromialgia Síndrome de Sjögren Colon irritable Síndrome ansioso-depresivo Hiperreactividad bronquial

Pronóstico de la SQM
Enfermedad crónica Repercusiones físicas, psicológicas, familiares, laborales y de ocio Reducción autonomía No se ha demostrado ninguna asociación con: Neoplasias Muerte súbita Reducción esperanza de vida

Tratamiento de la SQM
Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz. Reducir la contaminación medio-ambiental. Evitar la exposición a los agentes “gatillo”. Psicoterapia cognitivo-conductual

Evidencias científicas en la SQM (I)

Evidencias científicas en la SQM (I)

Evidencias científicas en la SQM (I)

3 sobre SQM (1975-2008) vs 785 sobre SIDA

Evidencias científicas en la SQM (I)
1.- Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Método: 20 SQM y 17 controles sanos 6 exposiciones en orden aleatorio a disolventes [↓umbral] y aire puro Evaluan: Identificación del agente Cambio presión arterial Cambio frecuencia cardíaca Rash cutáneo Hipoxemia Cortisol plasmático Test cognitivo Presencia o incremento de síntomas

Evidencias científicas en la SQM (I)
Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Resultados: Pacientes con SQM y controles no muestran diferencias en la capacidad de identificación de la exposición a solventes o a placebo. En pacientes con SQM no se han observado diferencias significativas en los parámetros estudiados al exponerse a solventes o a placebo Conclusiones: La respuesta biológica objetiva es idéntica en ambos grupos.

Evidencias científicas en la SQM (I)
Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Limitaciones: · Pacientes con SQM muy leves · Usan una mezcla de 6 disolventes, cada uno a [↓umbral] pero y la suma…. · El número de pacientes y controles es pequeño · Una investigación que se basa en que el paciente no percibe el olor, no se corresponde con la práctica clínica

Evidencias científicas en la SQM (II)
2.- Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Método:

12 pacientes con SQM y 12 controles 2 disolventes ↓ umbral olfativo 2 disolventes ↓ TLV Evalua: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca

Resultados: La FR de pacientes con SQM es significativamente mayor que la de los controles Conclusiones: Pacientes con SQM tienen respuestas más intensas del sistema autónomo.

Evidencias científicas en la SQM (II)
Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Limitaciones: · Pacientes incluidos sólo por cuestionario · No es doble ciego · El número de pacientes y controles es pequeño · Escasos parámetros analizados.

Evidencias científicas en la SQM (II)
3.- Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ Med 2002; 44: 1012-1017. Método: 12 pacientes con SQM y 12 controles Exposición doble ciego a capsaicina o suero fisiológico inhalado Pacientes con SQM tosen mas que los controles (p<0,05)

Resultados:

Conclusiones: Pacientes con SQM tienen más hipersensibilidad de la vía aérea Una hiperrespuesta neurogénica podría explicar los síntomas

Evidencias científicas en la SQM (II)
Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ Med 2002; 44: 1012-1017.

Limitaciones: Ausencia de valoración de otros parámetros respiratorios Ausencia de valoración de parámetros extra-respiratorios

Experiencia personal en la Unidad Toxicología del Hospital Clínic de Barcelona en pacientes con Síndrome de SQM

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=289)
120 100 80
Nº casos

60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Año

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): EDAD
50 45 40 35 % 30 casos 25 20 15 10 5 0 <30
Edad media: 47,7 + 7,1 años

30-39

40-49

50-60

>60 Edad (años)

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): SEXO
Edad media: 47,7 años

Mujeres: 90,5 %

Hombres: 9,5 %
Edad media: 47,7 años

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): ORIGEN

TÓXICO LABORAL 39%

FATIGA CRÓNICA FIBROMIALGIA 61%

Fumigaciones/Plaguicidas/Insecticidas Hidrocarburos/Disolventes Gases irritantes (glutaraldehído) Síndrome edificio enfermo (COV)

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): PRINCIPALES DESENCADENANTES DE SÍNTOMAS
90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

P A er m fu m bi en es ta do D re et s er ge n H um tes o ta ba co

L ej ía Sp ra ys C ol on i H um as o T In E C se ct ic id D as is ol ve nt es P in Su tur av as iz an te s

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): PRINCIPALES SÍNTOMAS DESENCADENADOS
70 60 50

% 40
30 20 10
C on O ce jo nt s ra ci ón In Bo c es ta a bi lid ad A ns ie da d M al E G N áu se as

0
F at ig a C ef al ea D is ne a N ar iz

Cuestionario QEESI: Resultados obtenidos en las 5 escalas de valoración (n=179)

Clasificación SANOXA del grado de SQM
Clasificación SANOXA de la intensidad de la SQM

Primeras visitas a pacientes con diagnóstico final de Sensibilidad Química Múltiple (n=179): COMORBILIDADES
90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0
F at ig a

F ib ro m ia lg ia

Sj og re n

Sj og re n

C ol on

ir ri ta bl e

cr ón ic a

oc ul ar

bu ca l

Percepción evolutiva del paciente respecto a su SQM, a los 2 años de la primera visita

Seguimiento de los pacientes a los 2 años
p< 0,001 p< 0,002 p<0,01

Seguimiento de los pacientes (24 meses)

↑ Intolerancia exposición ambiental ↓ Exposiciones encubiertas ↑ Repercusiones vida diaria 54 % incapacidad laboral 0% Mortalidad

Conclusiones
1.- Escasa evidencia científica sobre SQM 2.- Predominio mujeres de 40-60 años 3.- Comorbilidad frecuente: SFC y FM 4.- 39% causa laboral y 54% de repercusión laboral 5.- Existe el enfermo con SQM… ¿Existe la SQM?

Agradecimientos Joaquím Fernández-Solá José-Manuel Fernández-Huerta Elisabet Rovira Montserrat Amigó

Curar a veces, aliviar a menudo, cuidar siempre.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful