HIPERTENSIUNEA INDUS DE SARCIN

1

DEFINI IE
TERMINOLOGIE VARIABIL gestoz EPH, disgravidie tardiv , nefropatie eclamptogen , toxemie, hipertensiune arterial gravidic specific , SVRG, preeclampsie-eclampsie.

TRIADA CLASIC - EPH inadecvat , pentru c cele trei semne nu au aceea i valoare, edemul fiind prezent la 40% din sarcinile normale, proteinuria de obicei urmeaz hipertensiunii.

2

Clasificare etiopatogenic - dup ACOG
I. HTA indus de sarcin (preeclampsie, eclampsie) II. HTA relevat de sarcin (HTA gesta ional tranzitorie) III. HTA preexistent sarcinii IV. Preeclampsie-eclampsie supraad ugat pe o HTA cronic sau pe o HTA gesta ional

3

3 g pe 24 ore Greutate i edeme: prognostic peiorativ dac apar brusc 4 . analize. s-au propus alte limite. acestea nu erau cunoscute. Proteinurie: 0.Clasificare clinic Defini ie: apari ia unei HTA i/sau a unei proteinurii dup 20 s pt mâni de sarcin . HTA : cum se m soar . mai important pentru f t cea diastolic . >14 cu 9 sau > 30 cu 15 mm. de dou ori peste 90 la 4 ore interval. la o pacient la care anterior sarcinii. Pot exista dificult i de diagnostic f r o anamnez corect .

alcoolism. uremie.FORME CLINICE Pre-eclampsie pur sau supra-ad ugat în func ie de data apari iei i lipsa urm rilor. etc. diagnostic diferen ial de alte convulsii sau come: epilepsie. traumatism cranian. HTA gesta ional . 5 . Problema ar fi mai ales de prognostic pentru mam . accident vascular cerebral. vârst a pacientei. poate s recidiveze Eclampsia ca una din complica ii. hipocalcemie. vârst gesta ional . tumori. la fel ca la diabet de sarcin arat o predispozi ie ulterioar de a face HTA . se suspecteaz HTA esen ial sau secundar în func ie de paritate. intoxica ie hidric sau medicamentoas .

obezitate. tabac. gemelaritate. hidramnios Boli vasculo-renale preexistente Vârsta prea mare sau prea mic Ereditatea.Epidemiologie Inciden : 5-25% în func ie de defini ie. statut socioeconomic. Rh. diabet. dar nu unul la cerere. mai mult la primipare. un avort spontan protejeaz . recidiv 20-35% Boli ale sarcinii. ras . boli ale trofoblastului. iarna 6 .

mortalitatea matern sc zând la 15 la 1 milion de na teri pentru eclampsie.7%o în rile dezvoltate. Pentru toate st rile hipertensive în sarcin r mâne la 20 la 1 mil.Prognostic Mult îmbun t it.3-0. iar cea matern 310%. rolul medicului de familie Eclampsia r mâne la o inciden de 0. este de 20-30%. 7 . Mortalitatea perinatal 3-5% în timp ce în rile în curs de dezv.

vasele se dezvolt normal. calcific ri. În hipertensiunea cronic . iar a doua dup s pt.vasele utero-placentare: prima invazie s pt. vase intramiometriale. Se pare c modific rile apar secundar hipertensiunii.Anatomie patologic Placenta . 8-16 în vasele intradeciduale. Leziuni de ateroz . treimea intern . În eclampsia mortal 7% necroz tubular . greutate mai mic . endotelioz glomerular cu cre terea volumului glomerular i cre terea spa iului urinar al lui Bowman. IgM i IgG. Reversibile. 8 . hematoame deciduale. muguri sinci iali. Hiperplazia celulelor aparatului juxtaglomerular. 16. Leziunile placentare sunt mai pu in specifice: infarcte. Uneori depozite sub-endoteliale de substan e amorfe. Rinichi: biopsie. leziuni degenerative.

Glomeruli m ri i de volum. vacuole i pic turi de gr sime. 9 . îngro are a mezangiului i a celulelor endoteliale endotelioz capilar glomerular Îngro area celulelor epiteliale glomerulare.

hemoragie intra-hepatic cu hemoperitoneu. hemoragii. Creier .nu exist edem cerebral.Anatomie patologic Ficat ± modific ri rare în formele u oare. depozite de fibrin . dar apar la 2/3 din eclamptice. convulsiile fiind date de tulbur ri vasomotorii. 10 . Insuficien hepatic foarte rar . Datorit ischemiei poate s ajung la infarcte. Leziune periportal . vasospasm care poate determina hemoragii.

Exist vase materne în decidu .Hematom subcapsular CT Macro Placenta în HIS: Necroz fibrinoid în pere ii vasculari (arii cu o colorare puternic eozinofil ). 11 Micro .

253. Frecven a se men ine crescut i la nepoate. cu o frecven a genei în popula ia general de 0. 12 . poate fi autosomal recesiv în formele severe. frecven a unei HIS este de 25%.Etiopatogenie . La fetele femeilor care au avut HIS.ereditatea Ereditatea. Influen a patern .

13 . Imunitatea matern per total nu este foarte modificat . Protec ie dat de un avort anterior.Etiopatogenie ± aspecte imunologice Sarcina este o alogref . sarcini multiple. diabet. rolul unor transfuzii. f r protec ie dac se schimb genitorul. anomalii de invazie trofoblastic pe vasele utero-placentare. hiperplacentoz în mol . la o prim expunere. Produc ie mai mic de anticorpi la primipare. HIS este mai frecvent la primipare. histocompatibilitate mai mare. sau anticorpi ineficien i. Organismul matern nu este destul de tolerant fa de f t prin produc ie insuficient de anticorpi blocan i care s mascheze situsurile antigenice.

prostaglandine Metabolismul prostaglandinelor: fosfolipide membranare. acidul arahidonic este îndreptat c tre sinteza de PGI2. PGF2a sau TxA2. acid arahidonic. PGE2. Semivia a Tx este de 30 sec iar pentru PGI2 de 5 minute. 14 . fosfolipaz A2. prostaciclin PGI2 sau PGD2.Etiopatogenie . ciclooxigenaz . În sarcina normal . peroxidaz PGH2. endoperoxizi PGG2.

Sinteza PG 15 .

sunt maxime la 20 s pt... Sarcina normal duce la o cre tere seric a PGI2 în timp ce în pre-eclampsie aceasta scade. 16 . din cauze necunoscute. în sensul sc derii în sarcina normal i al cre terii în HIS.Etiopatogenie ² angiotensin II Modificarea rezisten ei vasculare la ac iunea presoare a AII. i r mân în platou pân la 32 s pt. asem n tor cu cel din afara sarcinii. devin semnificative la 12 s pt.. Modific rile normale de sc dere a tensiunii apar de la 68 s pt.

Raport endotelin 1/oxid nitric Ac iunea lui este independent de cea a PG. substan foarte labil . Schimbarea raportului PGI2/TxA2 probabil mai mult local. 17 .Etiopatogenie ² oxid nitric Reducerea sintezei unui factor relaxant derivat din endoteliu/oxid nitric. AII. cu microtromboze i CID infraclinic . catecolaminelor.

debitul cardiac la fel. În cazul hipertensiunilor cronice asociate sarcinii. Hipovolemie. nici sc derea debitului cardiac. Debitul cardiac .Hemodinamic Circula ia utero-placentar reprezint un unt a-v important. iar rezisten a vascular periferic crescut . hematocrit uneori crescut.u or sc zut. Probabil apare precoce i agraveaz vasoconstric ia periferic . probabil datorit hipovolemiei. nu exist nici hipovolemie. 18 . În HIS volumul circulant este mai mic.

19 . cu hipotrofie fetal consecutiv . Sc derea debitelor sanguine are loc la principalele organe: reducerea filtr rii glomerulare cu 25-30% fa de o sarcin normal .vasospasmul din pre-eclampsie se datoreaz pierderii insensibilit ii vasculare la angiotensin II. sc derea fluxului hepatic. cerebral i mai ales utero-placentar.Rezisten a periferic Rezisten a vascular .

Balan a hidromineral Clasic s-a considerat c pre-eclampticele fac reten ie hidrosalin . se datoreaz expansiunii spa iilor extravasculare. extracelulare cu o sc dere paradoxal a volumului circulant. Decubitusul lateral stâng favorizeaz o excre ie renal adecvat . destul de frecvente. 20 . Exist interleg turi i cu metabolismul prostaglandinelor. Contrar unor p reri mai vechi. Edemele. sistemul renin angiotensin -aldosteron este deprimat în preeclampsie.

greutate Cre terea greut ii: normal 12. în general cu 1 kg mai pu in. 9 kg dup 20 s pt mâni.5 kg pe sarcin la primipare.Diagnostic prospectiv .5 kg. 21 . La peste 50% din HIS nu exist cre tere ponderal mai mare decât media. Dobândirea unei mase ponderale mai mari nu are nici o valoare prognostic pentru apari ia HIS. Între 20 i 30 s pt mâni normal se câ tig 4. La multipare. Poate o limit de alarm ar fi un câ tig de peste 4 kg pe s pt.

cu morbiditate i mortalitate perinatal mai redus . Femeile cu edeme nasc copii în medie mai mare ca greutate. 22 .edeme Edemele sunt fiziologice în sarcin .Diagnostic prospectiv . În HIS numai cu HTA 60% din femei au edeme. iar dac exist i proteinurie. 75%. Mecanismul de apari ie al acestor edeme este diferit de al edemelor declive zise normale.prezente la peste 40% din sarcinile normale.

deja în s pt.Diagnostic prospectiv ² reactivitate vascular Reactivitatea vascular la angiotensin este sc zut din s pt. La pacientele care vor face HIS. Roll Over Test descris de Gant din µ74. iar cea negativ de 95%. Valoarea predictiv pozitiv a acestui teste este 50%. adic necesit o doz dubl de A II. 22 exist o perturbare în sensul sc derii dozei necesare pentru apari ia unui efect presor. 28. 10 i este minim în s pt. foarte simplu dar nespecific i nesigur. 23 .

exist un deficit de expansiune volemic la 75% din femeile normotensive care vor dezvolta ulterior un sindrom pre-eclamptic. Fibronectina. La nivelul vaselor utero-placentare. prima i în coagulare.Diagnostic prospectiv ² altele M surarea volumului plasmatic . laminina .sensibilitate 75% i specificitate 82% la 20 s pt.crescute plasmatic la cele care vor face HIS. 24 . Analiz Doppler . cu cre tere la vârsta de 24 s pt mâni. sunt implicate în structura esutului conjunctiv.

icter. Unele situa ii impun întreruperea terapeutic a sarcinii. modul în care a fost tratat . tulbur ri vizuale. cefalee. pentru c multe forme grave apar cu tensiune numai pu in crescut . În general examenul clinic este destul de nespecific. accidente la sarcini anterioare.Diagnostic clinic Anamneza deceleaz boli anterioare sarcinii. Apari ia de oligurie. dureri ³în bar ´. Aten ie nu numai la hipertensiune. Bilan ul clinic obstetrical pentru f t. Apari ia unor eventuale edeme mai ales la fa . 25 . Examenul de fund de ochi pentru artere. Evolu ia în timp a hipertensiunii.

Alte explor ri ale func iei renale. pân la biopsie. Normal pân la 0. valori peste 36mg%o înainte de 30 de s pt mâni i peste 52 mg %o peste 30 s pt mâni sunt de prognostic perinatal prost. Exist o bun corela ie între sc derea volumului plasmatic i cre terea uricemiei. dar cu valoare mai redus . În HIS. Acidul uric scade plasmatic în sarcina normal datorit m ririi clearance-lui lui. Mai mult pentru diagnostic diferen ial. proteinuria peste 3 g/24 ore se consider sever . Sc derea clearance-lui ureei i a creatininei în deteriorare de func ie renal . 26 .Diagnostic paraclinic Din examenele uzuale.3g. Mecanismul nu este cunoscut.

diferen iere de steatoza acut gravidic . Se dozeaz num rul de plachete. timpul Quick. 27 . exist un grad de CID infraclinic. produ ii de degradare a fibrinei i ai fibrinogenului. Volemia plasmatic prin tehnici de dilu ie.Diagnostic paraclinic Func ia hepatic uneori alterat . Bilan ul coagul rii . antitrombina III plasmatic (sc zut precoce). fibrinogenul.probabil numai ca o consecin .

Sindromul HELLP Descris în 1982. Doppler. Determinarea matur rii pulmonare. Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count. biochimic. se pot administra corticoizi f r nici o problem la femei cu HIS în scopul inducerii matur rii pulmonare. mai mult ca o form clinic aparte. Supravegherea fetal înainte i în timpul na terii echo. 28 .

 starea f tului 29 . Studii comparative cu placebo se pot realiza numai în formele medii de boal .  vârsta gesta ional . în principiu. Decizia de a urma un tratament conservator fa de declan area na terii depinde.CONDUIT Progresele înregistrate în tratamentul HIS au fost lente mai ales pentru c nu exist modele experimentale. de urm torii factori:  severitatea bolii.  starea mamei. Tratamentul realmente curativ în HIS este evacuarea sarcinii.

48 de ore tensiunea arterial nu ajunge la parametri acceptabili. se pot administra hipotensoare.  tratament ambulator. Dac în primele 24 . 30 . adic sub 16/10 cm Hg.  internare în spital i tratament conservator. Prima m sur terapeutic în HIS form u oar este instituirea repausului la pat.Prima atitudine Majoritatea autorilor recomand ca prim atitudine evaluarea imediat a st rii materno-fetale i în func ie de aceasta se va stabili:  încheierea sarcinii. în pozi ia de decubit lateral stâng.

În acest context.Obiective Obiectivele tratamentului în PIH se vor adresa prioritar prevenirii complica iilor materne i secundar prelungirii duratei sarcinii în vederea evit rii prematurit ii cu na terea unui nou-n scut care s se dezvolte normal i care s nu necesite proceduri medicale intensive. tratamentul antihipertensiv realizeaz încetinirea ratei de progresie a bolii respectând urm toarele reguli: 31 .

 prelungirea men inerii sarcinii se are în vedere numai dac are ca scop sc derea prematurit ii (sarcin < 34 s pt mâni). pân la valori convenabile pentru mam i f t (TAd u 90-100 mmHg).  s se previn apari ia proteinuriei severe. 32 .Reguli  sc derea TA materne s va face gradat.  s se evite crizele de hiper sau hipotensiune. Sc deri mai puternice pot fi urmate de mic orarea fluxului sanguin placentar.

Mai trebuie inut cont c nu se cunoa te foarte bine teratogenicitatea medicamentelor antihipertensive. imediat i la distan atât asupra mamei cât i asupra f tului. metabolismul i excre ia diferitelor droguri sunt de asemenea modificate.Efecte secundare Recomandarea unui drog antihipertensiv trebuie s in seama i de efectele secundare i adverse ale drogului. iar metabolismul acestora în sarcin este modificat. 33 . Absorb ia. reparti ia.

Tratament profilactic Efectul preventiv al antiagregantelor plachetare: aspirin 60-80-150 mg pe zi din s pt mâna 12 dipiridamol 300 mg pe zi. S-a încercat i cu 2 g de calciu pe zi. 34 .

Apari ia unor semne de agravare. Se monitorizeaz func iile mamei. edeme. cefalee. mai ales decubitusul lateral stâng. 35 . starea f tului. greutate.Tratament ini ial Repaus i spitalizare este tratamentul de baz . Tratamentul ambulator al HIS nu este corect. tulbur ri vizuale i altele induc o conduit mai agresiv .

. 36 . oligurie extrem . a a c se recomand i de astea dac este nevoie. De adus diastolica în jur de 100 mm. punând în pericol via a f tului prin agravarea deficitului volemic.hipotensoare cu discern mânt. Hipotensoarele nu sunt i anticonvulsivante. Se administreaz numai în edemul pulmonar acut.diureticele sunt periculoase. . O hipertensiune care ar necesita un astfel de regim în principiu constituie o contraindica ie pentru sarcin . ci de a îndep rta riscul de accidente vasculare acute. insuficien a renal acut . Se reaminte te c 25% din crizele eclamptice survin la femei cu tensiune în jur de 140/90.Nu este admis .recomandarea de regim f r sare poate fi inutil sau chiar nociv (în afar de sindrom nefrotic. insuficien hepatic sau insuficien cardiac major ). scopul fiind nu de a normaliza tensiunea.

Ac iune central Beta blocante Vasodilatatoare cu ac iune direct Blocante canale lente de calciu Inhibitori ai enzimei de conversie Sedative 37 .Clasificare În general nu se administreaz antihipertensive sub tensiuni de 160/110.HIPOTENSOARE .

la care efectele secundare sunt semnificative. Are marele avantaj al administr rii orale. hipotensiune arterial ortostatic . În formele severe. Pierde teren în fa a beta-blocantelor noi. Efecte adverse: sedare. Tratamentul se începe cu o doz de înc rcare de 750-1000 mg. În general nu are efecte asupra hemodinamicii fetale. urmat de o doz de 1-2 g/zi în 4-6 prize. Traverseaz bariera placentar dar concentra iile fetale r mân totdeauna mai mici decât cele materne.Ac iune central ² alfa-metildopa A fost i este înc medicamentul cel mai utilizat în tratamentul de durat al HTA din formele u oare i medii de HIS. anemie hemolitic . 38 . Se acumuleaz în cantit i mari în lichidul amniotic. Determin sc derea TA i a rezisten ei periferice f r a modifica semnificativ DC i frecven a cardiac . tratamentul necesit doze mari. Se absoarbe complet la administrarea per os iar vârful plasmatic se ob ine la 2-3 ore de la administrare. depresie.

în doze ce pot varia între 1501200 mg/zi. Are absorb ie bun la administrarea oral .Ac iune central ² clonidina Este un E2 agonist cu ac iune central . 39 . sc derea debitului cardiac). motiv pentru care este pu in folosit . atingând un maxim la 1-3 ore de la ingestie. Se recomand în formele medii i u oare de HIS. Se administreaz per os. Nu ofer avantaje asupra metildopei. deoarece formele severe necesit doze mari la care apar efecte nedorite (rebound la întrerupere. în 2-3 prize.

. . .hipoglicemie la nou-n scut. 40 .întârziere în declan area activit ii respiratorii la nou-n scut.bradicardie matern i fetal . .BETA-BLOCANTELE Tratamentul cu F-blocante a fost introdus în anii µ60 dar utilizarea lor a fost limitat de efectele adverse exercitate asupra mamei i f tului: .hiperbilirubinemie la nou-n scut. .întârziere în dezvoltarea fetal .na tere prematur .

Toate F-blocantele traverseaz placenta i se excret prin lapte dar dozele atinse nu afecteaz f tul în m sura în care se b nuia. în doze ce variaz între 40-480 mg/zi. primul din aceast grup utilizat în tratamentul HIS i considerat responsabil de efectele adverse men ionate. Formele medii i u oare de PIH vor putea fi tratate cronic cu propranolol. Se absoarbe bine în administrare oral i are timp de semiactivitate de 4 ore (în curele prelungite). Se va evita în sarcinile cu hipoxie fetal i în sarcinile la care se preconizeaz na terea unui f t cu greutate mic la na tere (<1500g). în 2-3 prize. administrate per os.Propranolol: Este un F-blocant neselectiv. 41 . Efectul anti-hipertensiv este apropiat cu cel ob inut cu Emetildopa.

blocant selectiv. acebutolol. Din aceea i categorie fac parte: metoprolol.Atenolol Este un F1. sotalol. cu excep ia unei bradicardii tranzitorii dar f r efecte circulatorii. Nu s-au înregistrat efecte adverse asupra f tului. Determin sc derea TA prin sc derea DC i determin concomitent cre terea moderat a rezisten ei periferice. 42 . Este eficace în controlul TA la doze de 50-150 mg/zi.

Se administreaz în doze de 5-30 mg/zi i este preferat fa de atenolol. Este la fel de eficace în controlul TA ca i metildopa. Pindolol: este un F-blocant neselectiv cu ac iune SM intrinsec . în plus pare a îmbun t i dezvoltarea i cre terea fetal .Alte beta-blocante Oxprenolol: este un F-blocant neselectiv cu u oar activitate simpaticomimetic (SM) intrinsec . Efectul anti-hipertensiv este superior metildopei i se realizeaz f r afectarea DC. Nu s-au înregistrat efecte adverse asupra f tului. 43 .

v.. superior metildopei i hidralazinei. are un efect antihipertensiv foarte bun. Labetalolul se folose te cu succes i în tratamentul crizelor hipertensive: se administreaz ini ial o doz de 20 mg i.5 mg/min. apoi 20-80 mg la fiecare 20-30 minute pân la atingerea dozei de 300 mg sau în perfuzie continu a 1-2 mg/min pân la ob inerea r spunsului. labetalolul este considerat înc un drog de rezerv . 44 .Labetalol Este F. dup care fie se opre te fie se scade la o doz de între inere de 0. Labetalolul. De i i-a demonstrat din plin eficacitatea. nu pare a avea efect asupra circula iei utero-placentare .blocant. cu ac iune vasodilatatorie direct .i E1. administrat în doze de 200-2800 mg/zi.

pentru a se evita hipotensiunea primei doze.Prazosin Este un E1 blocant ce determin venodilata ie i sc derea TA f r a determina tahicardie reflex . Este relativ pu in studiat. administrat seara. Tratamentul se începe cu o doz mic (0. Se folose te ca medicament de rezerv la pacientele ce nu tolereaz F-blocantele. s-a administrat de obicei în asociere cu un F-blocant sau cu metildopa. în doz de 0.5 mg). situa ii în care s-a dovedit eficace i nu s-au înregistrat efecte adverse materno-fetale. în 3 prize. înainte de culcare. 45 .5-10 mg/zi.

3. 46 . cu scopul de a le limita efectul negativ asupra contractilit ii uterine i de a preveni eventualele complica ii neonatale. 2. Se vor evita în trimestrul I de sarcin .Ghid de utilizare a F-blocantelor 1. Se vor utiliza cele mai mici doze necesare sau se vor asocia cu alte medicamente antihipertensive pentru a le sc dea doza. Se vor utiliza de preferin F1-blocantele selective cu ac iune SM intrinsec sau/ i cu ac iune E-blocant . Tratamentul se va întrerupe (dac este posibil) cu 2-3 zile înaintea na terii.

Traverseaz placenta i poate induce ocazional trombocitopenie reversibil la f t în primele 3 s pt mâni de la na tere. sau i. Are efect puternic vasodilatator chiar în administrarea per os. la fiecare 2-3 ore i metildopa. mai ales în S. hiper-reflexie. anxietate. datorit eficacit ii i efectelor secundare minime. Efecte adverse: tahicardie. Dozele administrate variaz larg între 30-300 mg/zi. Studii recente recomand utilizarea hidralazinei în asociere cu droguri ce blocheaz r spunsul simpatic: metildopa sau F-blocante în urm toarea schem : hidralazin . Aceste efecte secundare pot fi atenuate prin administrarea concomitent a unui F-blocant.VASODILATATOARE CU AC IUNE DIRECT Hidralazina: este cel mai utilizat agent antihipertensiv în HIS.m.A. Se elimin în doze mici prin lapte.U. agita ie. absen a vasodilata iei în circula ia utero-placentar .m. Efectele antihipertensive sunt excelente iar efectele adverse fetale sunt minime. 10 mg i. 47 .5-10 mg/or sau în doze de 5-10 mg la fiecare 20-40 minute. Este larg utilizat în tratamentul crizelor HTA din formele severe de HIS în urm toarea schem : un bolus de 5 mg administrat i..v. urmat de o perfuzie continu cu 0. 500-1000 mg/zi per os.

Traverseaz bariera placentar i are efecte asupra f tului. Acest efect apare îns numai la administrarea rapid i. Diazoxidul poate induce prelungirea travaliului. utilizat în urgen ele hipertensive i în formele severe de HIS refractare la tratamentul cu hidralazin . când induce hiperglicemie matern i fetal prin inhibarea sintezei de insulin . Dozele utilizate în aceste situa ii sunt de 30-50 mg i. diazoxidul este considerat un medicament de rezerv .Diazoxid Are o puternic ac iune vasodilatatoare. Din aceste motive. Drogul determin sc derea fluxului sanguin uterin direct propor ional cu sc derea TA.v. 48 . în special în tratamentele de lung durat .v. la fiecare 5-15 minute.

relativ pu in utilizate în tratamentul HIS.5-10 Qg/kg/min în perfuzie continu . Efectul se instaleaz instantaneu i dureaz atât timp cât se men ine perfuzia. Nitroprusiatul de sodiu se utilizeaz în doze de 0. dar f r efectele sale nedorite (tahicardia). 49 .Alte vasodilatatoare Nitroglicerina i nitroprusiatul de sodiu sunt droguri puternic vasodilatatoare. Ketanserina: are efect vasodilatator prin blocarea eliber rii de serotonin . Rezultatele antihipertensive în sarcina uman sunt comparabile cu ale hidralazinei.

Au i efect tocolitic.BLOCAN II CANALELOR LENTE DE CALCIU Determin vasodilata ie prin interferarea cupl rii excita ie-contrac ie la nivelul musculaturii netede vasculare. Au avantajul de a realiza un control eficace al TA în administrare per os i au timp de ac iune rapid. Aceasta se realizeaz prin blocarea p trunderii calciului în celul prin canalele lente membranare. prevenind astfel na terea prematur . edeme discrete la membrele inferioare. Efectele secundare sunt modeste i relativ bine tolerate: cefalee. 50 . efectul instalându-se la 10-15 minute de la administrare.

cre terea moderat a frecven ei ventriculare. sc derea rezisten elor vasculare. sc derea rezisten elor vasculare la nivel splahnic i pentru organele de reproducere.Nifedipina A fost primul drog introdus în tratamentul HIS. Blocan ii canalelor de calciu determin un r spuns vascular diferit pe cele dou fe e ale placentei: vasodilata ie pe fa a matern i vasoconstric ie pe cea fetal . cre terea fluxului sanguin regional la nivelul organelor de reproducere. cre terea DC. Determin : sc derea TA. cre terea fluxului sanguin splahnic. direct propor ionale cu gradul vasoconstric iei. 51 . Dozele sunt de 10-20 mg/zi. Aceast vasoconstric ie este responsabil de efectele adverse fetale: hipoxie i acidoz .

Toleran a matern i fetal este foarte bun iar efectul antihipertensiv pare a fi superior metoprololului.Nicardipina Unii autori consider c nicardipina ofer unele avantaje asupra nifedipinei: poate fi administrat i i. nu se acumuleaz în placent .. 52 . Se utilizeaz în doze de 60 mg/zi în 3 prize. Nicardipina traverseaz bariera placentar dar nivelurile în circula ia placentar sunt reduse. ac ioneaz mai selectiv pe vase i are efecte secundare mai reduse. în membrane sau în cordonul ombilical.v.

Sunt folosite cu succes în controlul formelor medii de PIH i mai pu in în formele severe. recent introdu i în arsenalul terapeutic sunt isradipina i nimodipina. Nu par a avea efecte adverse asupra circula iei uteroplacentare sau fetale.Al i blocan i Al i blocan i calcici. Verapamilul nu se folose te datorit efectelor fetale nedorite 53 .

i atunci numai ca droguri de rezerv . Studiile sunt valabile numai pentru captopril. la cazuri total refractare la alt medica ie. Studiile experimentale au raportat îns apari ia de malforma ii congenitale i alte complica ii fetale (hipotensiune matern i fetal . În plus au i efect de stimulare a sintezei de Pg vasodilatatoare (PGI2. na tere prematur . eficacitatea a fost foarte bun . 54 . Cînd au fost utiliza i în tratamentul HIS. ceea ce le contraindic total în tratamentul HIS. PGE2).INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE Teoretic ar trebui s fie medicamentul de elec ie în HIS prin efectul de blocare al AII. Medicamentele mai noi nu au fost studiate în aceast patologie. deces fetal).

55 . La fel nu sunt recomandate cocteilurile.clorpromazin .Sedative Pe hipertensiuni u oare sedativele nu au nici un rol. pot doar face mai u oar respectarea repausului. Sedativele f r rol anticonvulsivant nu sunt recomandate . prometazin .

56 . de a se adresa medicului la apari ia semnelor cerebrale sau a durerilor epigastrice. nu exist proteinurie sau semne cerebrale.Concluzii conduit Dac tensiunile se stabilizeaz la valori sub 14 cu 9 cm Hg. se poate încerca urm rirea gravidei în ambulator. nu sunt semne de suferin fetal . a monitoriz rii f tului de dou ori pe s pt mân i a respect rii unui repaus prelungit. testat proteinuria cu stick-uri. pacienta este cooperant . cu men iunea de a fi m surat zilnic TA.

dup o criz eclamptic deîndat ce pacienta devine con tient . când starea mamei se deterioreaz . iar eclampsia se declan eaz la orice vârst de sarcin . 57 . când vitalitatea fetal pare grav compromis . Anestezie peridural frecvent. Supraveghere în postpartum strict. chiar pe o tensiune u oar . sau general în cazuri grave.singurul tratament cauzal. Declan are cu rupere de membrane i oxitocin. Control în timp pentru func ia renal . Se declan eaz na terea când se ajunge la maturitate pulmonar fetal . sub anticonvulsivante. declan area se face dup 35 s pt. Cezariana numai în cazuri care au o indica ie. cel pu in 48 de ore. În ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic.. La noi mai multe cezariene.Na terea Na terea .

Preeclampsia sever
Se pune diagnosticul dac exist unul sau mai multe din urm toarele semne: 1. presiune diastolic persistent peste 110 mm 2. mai mult de 3 g proteinurie pe zi 3. reflexe clonice 4. oligurie sub 400 ml/zi asociat cu cre terea creatininei serice 5. tulbur ri cerebrale sau vizuale 6. plachete sub 100.000 7. edem pulmonar sau cianoz 8. durere epigastric sever , persistent , sau în cadranul superior drept
58

Conduita în preeclampsie
Tratamentul se face cu repaus, antihipertensive, eventual anticovulsivante profilactic. Se urm re te starea mamei i a f tului. Dac semnele de alarm nu dispar sau dac simptomatologia se agraveaz , se evacueaz sarcina.

59

ECLAMPSIA
Reprezint complica ia major a HIS. Frecven a este în jur de 1% din toate cazurile de HIS. Se manifest de obicei prin convulsii i com , foarte rar numai prin com . Sunt situa ii în care eclampsia poate apare i pe o tensiune normal sau numai cu pu in peste normal. Unii autori consider c poate exista o aur ca i la epilepsie, dar este de foarte scurt durat i nu este de nici un folos. Poate apare înainte de na tere, în timpul na terii sau în lehuzie. Formele cu debut în lehuzie sunt mai grave dar mult mai rare. Aproape toate cazurile apar în perioada de 24 de ore din preajma na terii dar unele pot s debuteze i la 10 zile de la na tere.
60

mu chii fe ei se contract dezordonat. Temperatura peste 380 C este un semn de prognostic grav. În acest timp capul face mi c ri de lateralitate. membrele superioare execut mi c ri de tobo ar. globii oculari se mi c . Perioada contrac iilor clonice ± dureaz aproximativ 40 de secunde. limba este prins uneori între din i i poate fi r nit . Umerii se deplaseaz înainte i înd r t. 4. membrele inferioare fac mi c ri reduse de rota ie intern i extern . Coma poate fi de grade diferite i poate dura de la câteva minute la câteva ore. crizele convulsive pot fi subintrante. Capul face mi c ri de lateralitate. Perioada de invazie ± dureaz aproximativ 10 secunde. Perioada contrac iilor tonice ± dureaz aproximativ 20 de secunde. limba se exteriorizeaz i se reintroduce în cavitatea bucal . maxilarul inferior se apropie i se dep rteaz de cel superior. 3. Respira ia se opre te i bolnava devine cianotic . 2. la momentul actual considerându-se edemul cerebral ca factor principal. inclusiv mu chii respiratori. Se contract simultan to i mu chii. Criza de eclampsie cuprinde 4 perioade: 1. 61 .Crizele eclamptice Fiziopatologia crizelor convulsive este în mare parte necunoscut . În situa iile foarte grave.

meningita tuberculoas . 62 . angioame cerebrale. Dintre diferitele forme de come mai frecvente sunt: coma uremic . isteria. tromboflebita cranian . tumora cerebral . diagnosticul diferen ial se face în primul rând cu toate celelalte forme de come. Dintre convulsii.Eclampsia ² diagnostic diferen ial Perioada în care au loc fenomenele motorii ale eclampsiei fiind foarte scurt . alcoolic sau dup o hemoragie cerebral . cel mai adesea medicul care consult bolnava o g se te în com . glicemic . diagnosticul diferen ial se face cu toate situa iile care pot determina convulsii. Dac exist date despre o perioad anterioar cu convulsii. cele mai frecvente cauze sunt: epilepsia. anevrisme. Fiind necooperant i uneori f r apar in tori.

hemoragie cerebral .Evolu ie i complica ii F r tratament. în eclampsie pot apare diferite complica ii. amauroz . care de care mai periculoase pentru via a mamei i a f tului: insuficien renal prin necroz cortical (7%). dar uneori i cu tratament. 63 . edem pulmonar acut. insuficien hepato-renal .

se previne apari ia altor complica ii: dislocarea um rului.se urm re te starea mamei i a f tului .prevenirea altor convulsii .Obiectivele tratamentului . . pacienta se va a eza în decubit lateral stâng i se vor aspira secre iile. cu evitarea unor traume: se plaseaz o pies bucal de cauciuc între din i pentru a preveni mu carea limbii. fractur de humerus. renale.tratamentul complica iilor hepatice.ABC.urinar. se va controla i radiologic. catheter . circulation.declan area na terii 64 . contuzii faciale (produse de obicei prin c dere din pat). minimalizându-se riscul aspira iei. airways. CID . breath. la nevoie. venos .sc derea tensiunii arteriale .st pânirea convulsiilor. Se va asculta pl mânul dup fiecare criz i.

un barbituric cu durat scurt de ac iune: amobarbital sodic în doz e 250 mg i. Benzodiazepinice ..v.v.v. cel mai folosit este sulfatul de magneziu. administrat în 3-5 minute. mai pu in sigur ca preventiv. Dintre toate anticonvulsivantele cunoscute. i.diazepamul. se poate administra i. Pentru crize.cel mai folosit . Se recomand mai mult dup na tere.. Barbiturice . se poate administra pân la 10 mg la 2 ore. dar inhib i f tul.foarte eficiente pentru convulsii. efect sigur în criz . 65 .Anticonvulsivante Reduc eficient apari ia crizelor eclamptice.

Cocteilurile sunt de obicei proscrise. Antidotul eficient pentru hipermagneziemie este calciul gluconic i. în fiecare fes .m.v. diureza trebuie s r mân peste 25 ml/or .Sulfatul de magneziu Sulfatul de magneziu . apoi 5 g la 4 ore i. 4 g i.efect poten ial teratogen.m.v. lent.folosit din 1920 în eclampsie. Pierderea reflexelor osteo-tendinoase apare în jur de 8-10 mEq/l iar oprirea respira iei survine la peste 12 mEq/l. Fenitoinul . sau 1 g/or i. câte 5 g i.. dar din ce în ce mai folosit.v. Pentru st pânirea convulsiiilor valori de 4-7 mEq/l sunt suficiente. Dozarea magneziemiei este un mod mai corect de monitorizare. control al reflexelor osteo-tendinoase i respira ie. 66 .

67 .. Anestezie peridural frecvent. La noi mai multe cezariene. când vitalitatea fetal pare grav compromis . În ri cu asisten neonatal mai dotat tehnic.Na terea Singurul tratament cauzal. sub anticonvulsivante. Supraveghere în postpartum strict. Declan are cu rupere de membrane i oxitocin. chiar pe o tensiune u oar . Se declan eaz na terea când se ajunge la maturitate pulmonar fetal . sau general în cazuri grave. declan area se face dup 35 s pt. când starea mamei se deterioreaz . cel pu in 48 de ore. Control în timp pentru func ia renal . dup o criz eclamptic deîndat ce pacienta devine con tient . Cezariana numai în cazuri care au o indica ie.

mult timp folosit. cardiac sau în HELLP. În IRA se poate ajunge la dializ renal . Acidoza se corecteaz la valori de pH sub 7. Tratamentul anticoagulant. se consider c poate favoriza hemoragiile cerebrale i este actualmente tot mai pu in folosit. 68 .Tratamentul complica iilor Înseamn conduita în insuficien a renal acut . insuficien a hepatic .1 mai ales dup crize repetate.

Cu toate progresele medicinii moderne. 69 . La noi este în jur de 5%.1% în rile avansate. pân la 40% din eclampsii nu pot fi prevenite.Prognostic Mortalitatea perinatal între 13% în SUA i 30% în rile în curs de dezvoltare. Mortalitatea matern este în jur de 0.4 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful