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Intervenciones en Psiquiatria Com Unit Aria

Intervenciones en Psiquiatria Com Unit Aria

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Índice

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Este libro es una herramienta extraordinariamente útil para todos aquellos que deseen desarrollar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre Salud Mental. Centrar el interés más en las poblaciones (que incluyen sujetos enfermos y sanos) que en los pacientes ya detectados. etc.). 1964) sobre el concepto de «comunidad». Al escribir esta obra. clérigos. en países menos desarrollados.) operando a nivel simbólico entre los seres humanos». b. para subrayar un trabajo que reúna las siguientes condiciones: a. hospitales. Benedetto Saraceno Director del Departamento de Salud Mental y Dependencia de Substancias Organización Mundial de la Salud Capítulo I ¿Qué es la Psiquiatría Comunitaria? 1. el profesor Guimón ha cumplido amablemente con su papel de Director de un Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud. Dr. del análisis de las ventajas y los inconvenientes de tales aproximaciones. ha sido dedicado en su totalidad a la Salud Mental.Prólogo El informe sobre la Salud Mundial del 2001. Los servicios comunitarios de salud mental favorecen la globalidad y la continuidad de los cuidados que se ofrecen a los pacientes. Prestar igual atención a los factores sociales. estados y ciudades). psicológicos y físicos como causantes de la . proveen los elementos esenciales de rehabilitación y mejoran los resultados clínicos y la eficiencia de las intervenciones.. Pero ¿resulta obvia esta afirmación para la mayoría de los profesionales de la salud mental en el mundo? Me temo que no. universidades). a las funciones que realizan sus componentes (médicos. CONCEPTO En una revisión (Howe. tras comentar las implicaciones del término en cuanto a territorio (pueblos. se recomienda evitar definiciones excesivamente concretas. a sus niveles (hogar. artistas. Una de las recomendaciones que hace se relaciona de lleno con el tema del excelente libro de José Guimón que tienen en sus manos: «Hay ventajas en disponer de servicios de salud mental basados en la comunidad». vecindad. Este libro aporta sólidos argumentos para adoptar la opción de la psiquiatría comunitaria a través de la compleja historia de los movimientos de la promoción de la salud mental. el documento anual más importante de la Organización Mundial de la Salud. de la revisión de los principios de la evaluación en Salud Mental. El término de «Psiquiatría comunitaria» se utiliza. como sinónimo de «Psiquiatría comprensiva de comunidad» y «Salud Mental de la comunidad». un componente de la visión del hombre sobre sí mismo y sus semejantes (.. describiéndola como «una dimensión de la conducta humana. se enfrentan al reto de decidir la creación de servicios no existentes o modificar los que ya funcionan. país y Humanidad) y a sus interdependencias mutuas (fábricas. Puede ser útil para quienes realizan la ardua tarea de programar y gestionar el amplio abanico se servicios de que se dispone en los países industrializados pero también para quienes.

participación en las responsabilidades de la comunidad a través del «comité de enfermos». como la fenomenología o el psicoanálisis. Más allá se situarían todas las aproximaciones que relacionan los trastornos psíquicos con la interacción de las personas en sus distintos grupos de pertenencia y que proponen para su curación técnicas de tratamiento grupales. terapia del medio y programas de acción social. veríamos que. en mayor o menor medida. por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales. se situaría la corriente «biológica» de la psiquiatría actual. El término de «higiene mental» se puede descartar porque es demasiado impreciso. así como las dimensiones socioculturales de los programas curativos y preventivos. Esta bipolaridad. tales como la organización de comunidades terapéuticas. trabajo en talleres. etc. naturalmente. Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comunidad. Se considera como un «tipo extremo» en la escala al grupo de actividades que suponen que la Salud Mental (sobre todo la Psiquiatría) elige como objeto de su estudio y de sus intervenciones al cerebro humano. El concepto de «comunidad terapéutica» surgió por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permitiera la readaptación de los soldados. terapia de grupo. podríamos referirnos a la aproximación de los conductistas reduccionistas. Emplear recursos tanto estatales como comunitarios o privados. En el otro extremo. Considerar igualmente importante el corregir la patología como el evitar la enfermedad o mantener la salud. podríamos (Guimón. En un lugar más apartado de la escala se situarían las corrientes que suponen que no se debe tratar al individuo como tal. sin hacer ninguna mención del ambiente que lo circunda. como las propuestas por Sullivan (Sullivan. sino a todo . Más allá en la escala se podría situar la posición de los conductistas no reduccionistas. Avanzando un paso en la escala. c.enfermedad mental. En un lugar cercano de la escala podrían situarse las doctrinas de las relaciones interpersonales. 1990) catalogarlas mediante la realización de una tipología de las denominadas de los «tipos extremos» (Tabla 1). ejemplarizados por Eysenck (Eysenck. Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeñas de grandes hospitales psiquiátricos o bien en pequeñas instituciones aisladas y se denominaron también «comunidades terapéuticas». que consideran no al individuo como enfermo. actividades sociales. d. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados. etc. como Skinner. Utilizar tanto locales intrahospitalarios como extrahospitalarios. para señalar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales. 1952). La noción fue desarrollada en forma más amplia por Maxwell Jones y llegó al gran público a través de un libro de este autor (Jones. A continuación podríamos situar a los partidarios de doctrinas introspectivas. El término «Psiquiatría social» se emplea. es artificiosa y ningún profesional ni ninguna escuela psiquiátrica se adheriría a una u otra de las concepciones. 1960). f. 1967). los psiquiatras) en un mismo país o incluso dentro de un mismo centro de trabajo. Emplear. 2. se encontrarían las concepciones que suponen que debe estudiar los fenómenos sociales en conjunto y modificarlos. a personas de otras profesiones clínicas y a profesionales provenientes de las ramas de las ciencias sociales y de la administración. además de psiquiatras. CONTEXTO TEÓRICO Si inventariamos las muy diversas actividades de los profesionales de la Salud Mental (pero especialmente de los más caracterizados de entre ellos. e. cercana a la concepción extrema que toma como objeto de estudio del cerebro humano. Si establecemos una relación serial (o cuasi serial).

Jones. los nuevos psicofármacos permitieron a los equipos terapéuticos liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un esfuerzo más intenso a su tratamiento psicológico. 1946a. de los trastornos mentales. etc. Así. 1967). concepción básica en la psicoterapia de familia. P. con Laing (Laing. En un extremo ya final de la escala se plantearían los abordajes de los llamados antipsiquiatras. y bastante más tarde (después de 1960) en los Estados Unidos. proliferaron en su seno. sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento respecto al público. Paul Sivadon (Sivadon. 1955).. Las dos Guerras Mundiales. resquebrajando las convicciones sobre el condicionamiento exclusivamente somático y hereditario de las enfermedades psíquicas. Jones. para algunas labores. que favorecieron su readaptación a la sociedad. 1961). EL MOVIMIENTO DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Como veremos más extensamente en el capítulo siguiente. La observación de que determinados trastornos remitían rápidamente mediante técnicas como la hipnosis o el narcoanálisis apoyó la creencia de la población en la génesis psíquica. etc. sobre todo ingleses y americanos. Francia. 1957). como T. se organizó para prestar su apoyo a los pacientes mediante la creación de asociaciones que. sensibilizada ante el problema de la Salud mental. 1944) Maxwell Jones (Jones. a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo. difuminando las diferencias de roles entre ellos y el personal encargado de su tratamiento y se realizó un gran esfuerzo por integrar la dinámica así producida como un elemento esencial en el tratamiento. es decir la disminución del número de pacientes hospitalizados psiquiátricos y la . Holanda. en España. como las de «alcohólicos anónimos». Terminda la Segunda Guerra algunos psiquiatras. Cooper (Cooper. 1968.el sistema familiar como trastornado. Italia. surgieron centros en los que se concedió más libertad y se proporcionó responsabilidades a los pacientes. la frecuencia de los trastornos mentales en los ex-combatientes obligó a tratarlos en medios extrahospitalarios y a la creación de casas a medio camino. 1967). 1959). que consideran que lo que se debe tratar es la situación alienante de la sociedad y no el «supuesto enfermo mental». John Rickman (Rickman. etc. 3. Por su parte. Szasz (Szasz. con el brusco aumento de enfermedades psiquiátricas imputables al estrés. 1952). 1972. primero en Inglaterra. La necesidad de tratar a un gran número de enfermos obligó. Alemania y. La comunidad. los trabajos de Foulkes (Foulkes. & Tournaud.. Rees (Rees & Glatt. condujeron a la población a aceptar la importancia de los factores sociales en la génesis de los trastornos psíquicos. 1948. y otros autores.. El movimento de Psiquiatría comuntaria hizo hincapié en la «desinstitucionalización». los psiquiatras se vieron obligados a abandonar transitoriamente sus protegidas posiciones en el hospital tradicional psiquiátrico o tras el diván de su consulta privada para atender a urgentes necesidades de la comunidad. Foulkes & Lewis. 1946b. En los años 50. las de prevención del suicidio. en menor proporción. las de protección de subnormales. como hemos comentado en el primer apartado. adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prácticas de guerra a las necesidades de la vida civil. clubs. Así mismo.. etc. habían demostrado la utilidad de disponer en los hospitales psiquiátricos de salas abiertas y de canales de comunicación más libres entre los enfermos y los encargados de su tratamiento. con gran ahorro en tiempo y en dinero. 1952). Follin. de personal no médico. Wilgfred Bion (Bion.

(1957). Londres: Penguin Books. 10. International Journal of Psycho-Analysis. Laing. In L. (1990). P. Selected Contributions to Psycho-Analysis.. Barcelona: Salvat Editores. las urgencias. The organization of a mental hospital on the basis of group participation. Introduction to Group-Analytic psychotherapy. (1955). The concept of the community: Some implications for the development of community psychiatriy. (1967). (1967). L. H. D. Experiences in Groups and other papers. Precursores no psicoanalíticos . The Myth of Mental Ilnness: Foundations of a theory of Personal Conduct. The politics of experience and the bird of paradise. M. P. R. (1952). 20. (1968). Jones. S. Foulkes. S. Handbook of community psychiatry and community mental health. Jones. On group-analysis. Middlesex: Penguin Books. Guimón. Jones. New York: Basic Books. M. M. Clinical Studies in Psychiatry. New York: Grune & Stratton. H. H. D. (1944). la hospitalización y la rehabilitación. International Journal of Group Psychotherapy. (1952).W.«sectorización» es decir la atribución a unos equipos asentados en un territorio deteminado (sobre todo en las grandes ciudades) de las responsabilidades globales de la asistencia psiquiátrica: la prevención. & Lewis. S. Norton. DEL DIVÁN AL CÍRCULO 1. Principles and practice of group therapy. P. 85-89. Bellack (Ed. (1961). Rees. Nueva York: W. London: Penguin Books. (1946a). (1964). & Tournaud. Group analysis. S. Follin. M. Annales MedicoPsychologiques (110). J. New York: Hoeber-Harper. 5. S. (1972). Sullivan. 1... London: Pitman. Howe. E. Cooper. Social Psychiatry in Practice. J. Psychiatry and antipsychiatry. (1948). Foulkes. (1960). Les clubs sociothérapiques à l'hôpital psychiatrique. H. London: W. A study in the treatment of groups on psycho-analytic lines. T..).1. W. H. S. London: Tavistock Publications. & Glatt. Au-delà de la communauté thérapeutique. la intervención en crisis. Capítulo 2 El desarrollo de las técnicas de Intervención 1. 27(46-51). London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis. T. (Sociotherapy groups in a psychiatric hospital. Bulletin of the Menninger Clinic. 157-161. Journal of Medical Psychology. Foulkes. BIBLIOGRAFÍA Bion. Handbook of abnormal psychology. J. Villeurbanne: Simep Editions. S. (1946b). (1967). S. Psiquiatras: De brujos a burócratas. (1959). Heinemann. Eysenck.). S. H. Foulkes. M. Rickman. Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. Sivadon. Szasz.

dando así la apariencia de una mayor cohesión. a principio de los años 30.Pratt (Pratt. 1896) hablaba de ciertos fenómenos precisos que surgían en las masas: disminución de los lados conscientes y paso a primer plano de fenómenos inconscientes. en el individuo. al no poder satisfacer las pulsiones libidinales. Primeros psicoanalistas Tan sólo al final de los años veinte se interesa Trigant Burrow (Burrow. comparó las masas a los niños: para él los dos tendrían una tendencia a pasar fácilmente de la pulsión a la realización a consecuencia de un relajo del Superyo. Crocter (1921) señalaba la existencia.3. caracterizándose estas últimas por la existencia de una finalidad común y por afectos convergentes. McDougall (McDougall. las sublimarían hacia fines sociales. 1922). 1. Por otra parte. 1952). En el plano psicológico. 1920) hablaba de masas «desorganizadas» y «organizadas». Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde en estos procedimientos a los que se llamó procedimientos «psicoeducativos». 1. Las ideas que en ellas presentó se emparentan claramente con las de varios de sus coetáneos. en 1905 en Boston. los elementos de la masa se someten al jefe. Jones. Son nociones que. han sido retomadas por autores como Foulkes. sin embargo que. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las Instituciones Como se ha dicho de manera tan frecuente. Las concepciones de sus trabajos sobre las comunidades terapéuticas han sentado las bases de la «terapia del medio» actual. de un «instinto gregario» que él definía como una tendencia natural a reunirse en rebaños. JH. como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Los jefes de la masa representarían el «Ideal del Yo». después de inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos. y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo «en la sombra» de la Asociación Internacional de Psicoanálisis.300 pacientes del hospital de San . 1968. (Campos. en psiquiatría. en las famosas reuniones de los martes. al principio de la Guerra Civil española. a veces no con mucha habilidad. Así Le Bon (Le Bon. después. Hay que señalar. aunque fue Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la psicología de ciertos grupos importantes como la iglesia y el ejército. él no hizo sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. consistía en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en términos de interacciones inmediatas más que en relación con su historia personal. hizo todo lo posible para que los 1. el método de Pratt sirvió de elemento precursor a los trabajos de Maxwell Jones (Jones. 1927) por la aplicación del psicoanálisis individual a grupos reducidos. Freud expresó sus concepciones sobre los grupos sobre todo en sus obras «Totem y Tabou» (Freud. utilizó formalmente con ellos por la primera vez un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. debió de tener una experiencia de primer orden de los fenómenos grupales y debió intentar liderarlos.Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoanálisis. en las que se encontraba con sus discípulos. que permitiría al Ello (después de cierta dispersión del Yo en las masas) dominar el comportamiento aparente. 1913) y «Psicología colectiva y análisis del Yo» (Freud. cuyo ingrediente terapéutico esencial lo constituye la psicoterapia de grupo. en concepciones tales como la de «hambre social». 1998)) empezó a formar grupos y. el psiquiatra catalán Mira y López (citado por Campos. Jones. 1972. Freud reunió todas estas concepciones en sus trabajos sobre la masa. Unos años más tarde. contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa.2. El método que llamó «Group Analysis». Los elementos de la masa. 1907).

Fue considerada una precursora en el campo de estas técnicas tan en boga hoy en día en las comunidades terapéuticas. como Schilder. durante sus visitas al hospital. Estos grupos eran llevados por animadores desde un enfoque psicoanalítico pero evitaban las interpretaciones verbales que consideraban inadaptadas para niños cuyos síntomas aún están latentes y se orientaban hacia lo que podía facilitar la actividad de los niños aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. considerado el «padre de la psicoterapia de grupo». donde fue por lo tanto precusor de las comunidades terapéuticas psiquiátricas (Schilder. Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz. 1940). La eficacia de su procedimiento se demostró en varias ocasiones y muy rápidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann (Ackermann. 1953) aplicó una lectura analítica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la música. Describió varios procesos de grupo (catarsis. se dio cuenta de que. Así Hellen Durkin (Durkin. Mantenía una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanalítica clásica. 1936).Baudilio se organizasen praticando la autogestión. Había . 1939. en tratamientos de larga duración. etc. 1940) del funcionamiento del cerebro. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial. que constituían «familias modelo». el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés. permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico. psicólogos y asistentes sociales quisieron aplicar los descubrimientos de la psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la salud mental. tales como Paul Schilder (Schilder. En cuanto a Wender (Wender. 1982). insight. En California. Slavson (Slavson & Scheidlinger. Durante la misma época. Como hemos comentado en el capítulo anterior. de la visión «holística» de Goldstein (Goldstein. Favorecía la interacción entre los miembros de los grupos considerados como componentes de un solo «cuerpo». concepción similar a la que debía desarrollar Foulkes. un gran número de psiquiatras. ha sido el precursor de todas las técnicas «activas» de hoy en día. Adler subrayó la atmósfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos e insistió sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso terapéutico. con grupos reducidos de pacientes que padecían neurosis. lo que hizo de él el precursor de las comunidades terapéuticas.) y se interesó por los problemas familiares de los niños. En los Estados Unidos.1. a finales de los años treinta. una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. bajo la infuencia. en 1939. transferencia. Su técnica consistía en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de niños. la psicoterapia de grupo empezó a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquiátrico. DEL CÍRCULO A LA INSTITUCIÓN 2. 1969. 1947). 1946). 1939). Schilder realizó discusiones libres sobre los conflictos de pacientes graves en el hospital Bellevue de Nueva York. los pacientes respondían adecuadamente cuando participaban en una discusión abierta y sincera sobre sus problemas psicodinámicos. es quien ha tenido la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanalítico a grupos infantiles. en su consulta ambulatoria (Schilder. Por su lado. empezó a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. 1936). 2. En todos estos aspectos. durante la Segunda Guerra Mundial. Animado por esta observación. empezó a organizar grupos de terapia. Posteriormente se decidió a llevar a cabo la misma experiencia.

se incluyen los «supuestos básicos». publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic (Menninger. 1944). dando preferencia a la comprensión de conflictos individuales en comparación con la de los procesos de grupo. 1980. La creación de l’A. El primer estadío es el de «grupo de base» (Bion & Rickman. Foulkes era el único psicoanalista en Northfield y aportó su experiencia de grupos pequeños (grupos reducidos) de terapia. que había desarrollado en un servicio psiquiátrico en Exeter (Foulkes & Lewis. En efecto. Consideraba que la situación emocional del grupo era similar a la de las primeras etapas del desarrollo del yo y utilizaba así las conceptualizaciones de «reactivación de ansiedad psicótica». tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital.2. tuvo lugar una verdadera explosión de la psicoterapia de grupo. 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al público adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. que se analizó con ella. había propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos en al Clínica Tavistock de Londres (Bion. además de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos. 1959). 1962) empezó a aplicar la experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. algunos psiquiatras ingleses (Rees & Glatt. Wilfred Bion. En los Estados Unidos. Después de la Segunda Guerra Mundial.A (American Group Psychotherapy Association) confirmó este tipo de enfoque en los terapeutas de América del Norte. 1959). fue dirigida por Bion y descrita por este autor en «Experiences in Groups» (Bion. que sólo duro cinco semanas.P. si bien. 1977). 1995). 1939. a los ex-combatientes que padecían con frecuencia trastornos mentales. 1942) y los trabajos de Foulkes sobre ella (Foulkes. dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del .igualmente que tratar en grupos. Distinguía lo que llamaba la «mentalidad de grupo» (unidad funcional de los miembros del grupo a través de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la «cultura de grupo» (la suma de la mentalidad de grupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). «posiciones esquizoparanoide y depresiva». Tom Main. en medio extra-hospitalario. Bion. y E. a menudo citadas hoy en día (Roberts.J. 1948) así como los de otros protagonistas (Patrick de Mare. 1955) y de los Estados Unidos (Menninger. La primera. es decir las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia. característicos del desarrollo infantil según las concepciones de Melania Klein. se ha podido observar una diversificación de tendencias con la utilización de enfoques no analíticos. 2. una tendencia al «emparejamiento». En Gran Bretaña dos experiencias importantes. tendencias paranoides de «ataque-fuga» contra enemigos exteriores e interiores. Bion establece una analogía entre la relación del niño con la madre y la del «grupo como un todo» con el líder. varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teoría de los grupos. en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno. Dio a su procedimiento el nombre de «psicoanálisis de grupo». desde finales de los años sesenta. En la mentalidad del grupo. Wilfred Bion En Inglaterra. La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la guerra. Menninger.G. Anthony) son de gran importancia para ayudar a comprender la génesis de las comunidades terapéuticas. 1943. El informe sobre esta experiencia. Bion distinguía dos tipos de fases en la evolución de los grupos. Alexander Wolf (Wolf & Schwartz.

que la terapia del adulto se haría mejor en un grupo («teoría reticular de la neurosis»). Irvin Yalom (Yalom. Los fenómenos de grupo descritos y la técnica emergente presentan un gran parecido con los que han sido desarrollados por Ezriel (Ezriel. el psicoanálisis. tan sólo después de modificaciones importantes. Sin embargo. . Foulkes describe el «grupoanálisis» como «el análisis del grupo por el grupo. Considera que la interpretación puede conducir al grupo de base hacia «un grupo de trabajo». la sociología) no están aún muy desarrollados (Roberts. Para la interpretación de los fenómenos de grupo. 1976. La «cooperación» consciente entre los miembros del grupo favorece su «realización» y la «valencia». es la curación. ha desarrollado un método de terapia de grupo pragmática y poco teórica. una suerte de ilusión o una consecuencia derivada del diálogo entre dos o más miembros del grupo. Un segundo estadío es el del «grupo de trabajo». 1983. 1966). 1975#287) obtuvieron resultados clínicos pobres con tales grupos y aún cuando estos métodos se utilizan todavía en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institute of Human Relations. Brown y Zimnkins (1994). En el caso de la persona sola. 1996). (Foulkes. la comunicación de todo el grupo. y que es. 2. en el caso de grupos terapéuticos. Malan y al. gracias a su técnica de «Group Analysis». Lakin.grupo. lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar un objetivo que. la psicología de la gestalt. Llama «genio» o «místico» a aquel que trae la idea nueva (o «mesiánica»). H. Ante la idea nueva. incluyendo al conductor». toda expresión verbal o gestual es una comunicación y la comunicación de un individuo representa. hay que señalar que Bion sólo trató grupos de 1947 a 1949. Respecto a la técnica de grupo en sí. Es Henry Ezriel. (Malan. Para Foulkes. del fruto de esa unión puede nacer un «héroe» que resuelva todas las dificultades. & Whitaker. 1995). estas dificultades son después reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida. la psiquiatría. Por su lado. la interpretación lleva el nombre de «idea nueva». cambio de posición de base. el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de líder. 1948) quien ha tenido una gran influencia en la aplicación de las psicoterapias de grupo en las instituciones. por ello. en la Tavistock Clinic. S. En este estadío. Para Bion. los participantes en el diálogo habrían sido interiorizados. propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una colección de fenómenos previsibles que pueden sentar las bases de un método terapéutico riguroso (Stock Whitaker. En la fantasía. de hecho. 1985) en los Estados Unidos. Foulkes Foulkes.3. la enfermedad psíquica proviene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la familia. ligada a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupoanálisis. reacciones «aberrantes» y «catastróficas»). ha sido en este campo uno de los autores más originales. Su concepto teórico más original es el de la «matriz grupal»: supone que un «espíritu individual» puede no existir. 1994. la neurología. resulta. quien más contribuyó al desarrollo del método del «psicoanálisis de grupo». proceso instintivo que se opone a ella. aun cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm Pines (Pines. 1968). 1992). No escribió de forma sistemática sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido. que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos. en cierta forma. Los fundamentos teóricos (basados en la neurofisiología. incluso en la Tavistock Clinic. En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker(Stock Whitaker. la medicina. es sobre todo de cara a la formación de administradores de organizaciones. 1992) y Morton Lieberman (Libermann.

1970) hubo varias clínicas que funcionaron en régimen de comunidad terapéutica. 1935). en los hospitales psiquiátricos. 1976) (en Basilea) organizaron terapias analíticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. En Francia se realizó una experiencia importante en el servicio de Henri Vermoral (Vermoral. Lewin. 1957. Anzieu (Anzieu. Rice. 1958. 1984. en lo que vino a llamar «teoría del campo» (field theory). a la autoridad y a la estructura en las grandes organizaciones sociales. 1935. Kaës (Kaës. 1985). 1955. 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pequeños a una teoría de la administración hospitalaria. al rol del líder. En Italia. en 1970. de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Diatkine. Al igual que otros psicólogos de esta corriente. Elisabeth de Washington) la primera experiencia de comunidad terapéutica de aquel país. como el trabajo llevado a cabo en las instituciones (Miller & Rice. Desarrollos Internacionales Las ideas de Bion y de Foulkes han abierto camino a otros desarrollos importantes. la influencia de la motivación . 1952). Schneider organizó en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo y. a principios de los años cincuenta.A. 1959). 1956. E. A partir de los años sesenta.S.A. & White. 1996. si bien la mayoría de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden técnico. Köhler y Koffka en Berlín. Lippitt. En Suiza. la primera comunidad en desarrollarse fue el Henderson Hospital. 1963. 1953). 1965. Rickman. 2. en menor proporción en Sudamérica.5. que han demostrado la utilidad. Basaglia (Basaglia. & Kestemberg. En Inglaterra se desarrollaron otras muchas comunidades terapéuticas. (Group Analytic Society) y más recientemente. y Kerstenberg (Kestemberg & Decobert. Socarras. Davies.I. 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. la G. al estudio de los procesos grupales. se llegaron a estalecer en Europa y los Estados Unidos y. 2. 1939) figuraba entre los psicólogos de la Gestalt que habían trabajado (como Foulkes) con Wertheimer.Después de su muerte.T. Follin. Se ha desarrollado también un enfoque «sistémico» para la comprensión de las organizaciones. el equipo terapéutico de Woodbury realizó en un pabellón Ilamado el Chesnut Lodge (en el Hospital de St. en el sur de Londres). durante esos años. en Sutton (Surrey. él se dirigió hacia los de la percepción. el aprendizaje y el pensamiento. se fue a los Estados Unidos pero. En los Estados Unidos.4. creado por Maxwell Jones en 1947. 1963) que han ampliado las nociones de estos autores respecto los fenómenos regresivos en los grupos pequeños. En Holanda (Bleandonu. Diatkine (Diatkine. servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la forma de comunidades terapéuticas Tras la experiencia de Fulborn.G. Schneider (Schneider. Sivadon. 1976) (en Lausana) y Battegay (Battegay. Estas nociones inspiraron igualmente los trabajos de Maxwell Jones y de otros autores (Rees & Glatt. a partir de 1953. 1968) realizó un intento de transformación de las estructuras del hospital de Gorizza. & Tournaud. Kernberg (Kernberg. Lewin estudió. (Sivadon. Con todos estos esuerzos. 1976) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en Paris seminarios de formación psicoanalítica de grupo en su Institución (el CEFFRAP). 1968. & Baker. 1967. Rickman. 1978. Kurt Lewin (Lewin. 1966). Schneider. La influencia de la psicología de la Gestalt. Paralelamente a los desarrollos anteriormente enunciados. en Francia. Lebovici (Lebovici.N (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del análisis de grupo la técnica más influyente en Europa.

las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional vienen de los participantes. de expresar los sentimientos en primera persona. los «grupos de sensibilización» y los «laboratorios» que tuvieron una gran importancia en el posterior desarrollo de algunas comunidades trerapéuticas novedosas. etc. En ellos utilizaron técnicas activas. describió el Psicodrama y el Sociodrama. en los años cincuenta. Varios autores han contribuido así a aportar conocimientos importantes sobre la dinámica de grupo. En 1946. un «laboratorio» esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones que se podían provocar en las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos.) y proponiendo comportamientos alternativos. primero en Viena y luego en los Estados Unidos. Desde un punto de vista técnico. al «role playing». las de Bion por ejemplo. 1985) a educadores. otras tenían una fuerte connotación oriental. de los objetivos y de la técnica utilizada. en términos que permiten su aplicación a las organizaciones. Muy rápidamente. Se busca ante todo aumentar el contacto interpersonal. un gran número de técnicas grupales «experiencialistas» procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. basados los dos en principios más sociológicos que psicoanalíticos. quedaban fuera del conocimiento de los clínicos y sólo más tarde fueron incorporados a la corriente principal de la terapia de grupo. algunos partidarios americanos de la dinámica de grupo intentaron traducir ciertas teorías abstractas. En general. que el «allá y entonces» como en el psicoanálisis clásico. animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontánea desempeñando diversos «roles» ligados a su experiencia pasada o a su situación vivida en el momento. A lo largo de los años 60 y 70 y en relación con el movimiento de la «Contra-cultura». fundó en Bethel (Maine). los participantes son sujetos normales. mejorar la percepción interpersonal. se desarrollaron en Bethel unos «grupos T» («training» o «entrenamiento»). Se insiste también en el hecho de que los participantes «hablen a la gente» y no «de la gente».y de la personalidad en la interacción humana. aumentar el nivel de conciencia así como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de «facilitador») insiste sobre el estudio de los sentimientos enfocando más el «aquí y ahora». Se interviene más bien de forma didáctica. aquellos que llevaban esas experiencias se interesaron por la Psicoterapia de grupo. A partir de sus experiencias. hombres de negocio y personas que ejercían en diversos centros comunitarios. de buscar lo que se siente y no «por qué» se siente. El Psicodrama y las terapias «activas» Los esfuerzos hechos por los científicos sociales que. intentando enriquecer la percepción personal (gracias al modelaje. estudiaban los diferentes aspectos de la dinámica grupal. Se subraya la necesidad de precisar los sentimientos experimentados sin generalizar. A través del psicodrama. 1955) fue quien. junto con otros colegas. destinados a sensibilizar a la dinámica de grupo (Yalom. diciendo «yo». 2. poseen un Yo fuerte y a menudo se conocen ya de antemano. y así es como. lo que obligó a una reflexión teórica sobre la dimensión «narcisista» desde un punto de vista psicoanalítico. los «encuentros». otras aún estaban centradas sobre el cuerpo. inspirados por Kurt Lewin. los especialistas en ciencias sociales estudiaban ya la interacción social en sus investigaciones destinadas a resolver los conflictos psicológicos. Desde los años veinte. otorgando la primacía a todo aquello que podía favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalización.6. Moreno (Moreno. Algunas de ellas estaban basadas en el psicoanálisis. . Se intentó obtener efectos terapéuticos al evolucionar hacia técnicas concretas como los «maratones».

otros (comportamentales. al lado de técnicas directamente basadas en el psicoanálisis. 3.UU. los conflictos que se produjeron a nivel interinstitucional fueron complejos. otros aún buscando estimular la expresión de la emoción (Gestalt Therapy. el renovado interés por la salud mental se ha plasmado en la promoción de la política del sector a nivel europeo (Lehtinen et al. la llamada «psiquiatría de sector» recibió mucho apoyo político. Los psiquiatras que se dedicaban a la práctica privada vieron dificultades en integrarse al programa. lo que permitió la publicación de un gran número de investigaciones que han influido mucho en los psicoterapeutas grupales. porque los centros de salud mental de la comunidad. Pidieron por ello que se prolongara el periodo de especialización haciendo de la psiquiatría de comunidad una subespecialidad. En todo el mundo occidental muchos psiquiatras tradicionales vieron en los sectores una amenaza para su ejercicio profesional. Algunos profesores de psiquiatría temieron que el esfuerzo en formar psiquiatras de comunidad empeoraría la formación del psiquiatra general.UU. una ley del presidente Kennedy en 1963 adjudicó una gran cantidad de dinero para la reforma de la Salud mental. relajación). En los EE. con frecuencia cargado de tensiones y hostilidades que. Scream Therapy. la participación de la población en las responsabilidades de gestión de los servicios. socavaba la labor de equipo y la calidad de los servicios. Otro problema que afectó a los centros de Psiquiatría comunitaria recién creados fue el ambiente de trabajo. 2000) en importantes inversiones. de forma más o menos sutil. sugestivos. como en programas de evaluación de los sistemas . los diversos gobiernos fueron apoyando las iniciativas de los psiquiatras a favor de una psiquiatría comunitaria. LA DIFÍCIL IMPLANTACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA En Europa. no sin levantar ciertas polémicas. Por otra parte. Muchos psiquiatras responsables de hospitales psiquiátricos temieron también que los mejores especialistas de las nuevas promociones se encaminaran hacia la comunidad en vez de hacia sus hospitales. En Francia. en la postguerra. sobre todo en los EE. la prevención. al subrayar la importancia de las técnicas de intervención en crisis a expensas de abordajes más tradicionales.Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensaciones psicológicas. El papel del psiquiatra en la inducción de cambios sociales fue duramente criticado por los psiquiatras de formación más tradicional. A partir de ahí. podían constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empíricos sobre los procesos grupales. apuntando algunos a disminuir el nivel de excitación del sistema nervioso (meditación. Finalmente. hipnóticos) buscando eliminar síntomas y mejorar la adaptación social (realización de tareas. adopción de roles). entrenamiento autógeno. el trabajo en equipo. por ejemplo. psicodrama). La participación de los ciudadanos en el control de sus servicios creó también reticencias porque se produjo un importante movimiento por parte de los ciudadanos para conseguir un poder de control cada vez mayor. tanto en servicios. la desinstitucionalización y el desarrollo de «comunidades terapéuticas». Otros consideraron improcedente el establecimiento de sectores de población de base estrictamente geográfica. se han desarrollado otros enfoques grupales. El movimento de psiquiatría comuntaria hizo hincapié en la sectorización. En los últimos años. la intervención en crisis. se convirtieron en presa de primer orden para cualquier grupo social que aspirara a una u otra forma de control de la sociedad.

como el Reino Unido (Mental Health Framework. Los datos preliminares del estudio GNP en Italia indican un aumento de la atención psiquiátrica residencial privada con estándares de calidad cuestionables. con la publicación del «Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica». Así. el proceso ha llevado implícita una fuerte carga ideológica. ha carecido de una secuencia lógica de planificación temporal y se ha procedido al cierre de los servicios residenciales hospitalarios antes de la implantación plena de una red asistencial comunitaria alternativa. sin una dotación adecuada de recursos o un estudio de los costes y de la carga asociada desde una perspectiva de la sociedad. coincidiendo con el proceso de reforma en este país. los intentos precoces de reforma psiquiátrica en varias provincias adquirieron pronto un significado político en la dictadura y fueron boicoteados desde la Administración. 1983). Salvo algunos casos concretos en el Reino Unido (p. En síntesis este informe recomendaba que: a. ha faltado una evaluación sistemática de los resultados (Salvador-Carulla. El trasvase económico se ha efectuado fundamentalmente a servicios sociales que cuentan con menos capacidad logística para hacer frente a las necesidades y demandas de esta población. AEN. 1999). 1980). Sin embargo. Estos cambios han coincidido con una presión importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para investigación en salud mental No obstante. Sin embargo. de manera que son más las diferencias entre estos movimientos reformistas que sus semejanzas. el primer estudio de coste-oportunidad de un programa comunitario en EE. 2000). En España.ej. Este proceso es contrario al experimentado en otras especialidades médicas (GNP. Que la asistencia se practicara con un enfoque integral. La asistencia psiquiátrica se integrara en el sistema sanitario general y que se comportase como un dispositivo de apoyo a la Atención Primaria.ej.ej. la reforma ha tenido objetivos y métodos muy diferentes en los diversos países e incluso en las diferentes regiones de un mismo país. en Navarra (Muñoz et al. sin una dotación de sistemas de supervisión para ese colectivo. sin hospitalizar o con hospitalización breve. 2001). la evaluación de los procesos de reforma se ha retrasado al menos 20 años desde el comienzo de la misma. 1988) y algunas Comunidades Autónomas habían iniciado ya la planificación de servicios comunitarios (p. c. el proceso se ha acompañado del trasvase de la responsabilidad de una parte susbtancial de la atención desde el sector sanitario público a otros sectores.. es decir teniendo en cuenta los aspectos biológicos. es decir. Hospital Psiquiátrico de Bétera en Valencia) (Gómez-Beneyto et al. como señalan Salvador y col. en algunos países.1979) y Madrid (Muñoz y Calve. National Health Service. Muñoz et al. b. 2000). 1983. d. A finales de esa década y principios de la siguiente se habían dado pasos notables en algunos centros concretos (p. Que en la medida de lo posible el enfermo se tratase en su medio. Finalmente. el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en 1985. Los estudios de carga familiar indican que un peso considerable de la atención se trasvasa a las familias. Los primeros pasos de la reforma se dieron a lo largo de los años setenta y consistieron básicamente en mejorar las condiciones de los hospitales psiquiátricos y dar comienzo a la desinstitucionalización de los crónicos. el proyecto TAPS) y en países del norte de Europa.UU no se publicó hasta 17 años después de iniciada la reforma en dicho país (Weisbrod et al. Que se atendiera a las necesidades de grupos diagnósticos específicos hasta entonces .asistenciales. psicológicos y sociales de la enfermedad. sí pueden trazarse algunas características comunes a nivel internacional: la reforma se ha caracterizado por un predominio de modelos teóricos sobre los empíricos.

(1982). Bion. Giunti & G. tales como los niños y adolescentes. Change in Group Psychotherapy: Therapy and practice: A systems perspective. Current Therapies of Behavior Disorders (pp. S. Durkin. 431-439. Socarras. W. D. International Journal Of Group Psychotherapy. Totem und Ta Capítulo 3 Modelos teóricos de las intervenciones 1. G.. Anzieu. London: W. (1913). (1985). New Directions in Psycho-Analysis. Paris Florence: Presses Universitaires Françaises C. Psychodrama & Sociotherapy. Burrow. (1943).Coll Psychismes. debido a una causa o etiología demostrable (o que se supone se evidenciará en el futuro). Paris: Dunod. R. Introduction to Group-Analytic psychotherapy. Diatkine. Foulkes. W. Turin: Einandi. Psychoanalytic Review. (1977). E. T. (1976). (1969). 11. D. 275-280). N. (1984). & Kestemberg. Anzieu. 248-274. In B. Lancet (678-681). New York: Basic Books. Experiences in Groups and other papers. Group Psychotherapy for Mothers. Battegay. Group psychology and group dynamics. W. 187-188. Scarabée. Heinemann. Una historia de la AIPG: hechos y hallazgos.. Krauss (Ed. J. (1968). Campos. London: Butterworths. Le groupe et l'inconscient. 268-280. Group Dynamics. R. Le transfert en psychothérapie collective. los ancianos y los drogodependientes. Le rôle du transfert dans le traitement psychanalytique de groupe.. (1944). Basaglia. Barcelone: Gràfiques MAES. Activité de psychothérapie de groupe et de psychodrame. A study in the treatment of groups on psycho-analytic lines. Barbera. Intra-group tensions in therapy. F. EL MODELO MÉDICO 1.: Ed. E..C. (1959). Bion. New York: Grune and Stratton. L'Institutio negata. J. Freud. W. S. Journal of Medical Psychology. Durkin. 10. Les communautés thérapeutiques. 32(4). Pratique de la psychothérapie de groupe. (1946). H. H.). London: Maresfield Reprents. IL: C. Thomas. (1958). 39.1. R. Ezriel. 20. 1970) respecto a las enfermedades supone que el sujeto que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población (alteraciones conductuales cuando nos referimos a psiquiatría) está enfermo. Some general principles in the use of group psychotherapy. The group method of analysis. Formulación El modelo médico (Maher. 1. (1959). Bleandonu. H. H. Diatkine. Paris. In S. R. Paris: Dunod . (1966). Group analysis. Springfield. (1927). & Rickman. E. Bion. Glueck (Ed. (1948). BIBLIOGRAFÍA Ackermann. & Lewis.desatendidos. Encyclopedic Handbook of Medical Psychology. F. (1970). (1998). que permiten la aplicación de una etiqueta . E. Foulkes. Group Psychotherapy. L'imaginaire groupal. que produce unos síntomas. S. Le Moi-peau. Encephale.E. H.).

etc. protección económica. Como consecuencia de este proceso realizado por el médico. a nivel de los conjuntos neuronales. de neuroimagen y a marcadores biológicos en sangre o líquido cefalorraquídeo. Así mismo. el desarollo de otras que protegen contra ellos. lo que permitirá establecer estrategias preventivas. lo que permite establecer un pronóstico. 1. Las vacunas evitarán dentro de pocos años el avance de la enfemedad y en algunos años más serán quizás capaces de preveerla. junto a la multiplicidad de las determinaciones de la actividad cerebral psíquica (genética. Estos progresos se desarrollarán sin duda en los siguientes decenios. lo que le sitúa en condiciones de exigir de ésta determinadas prerrogativas: abandono de algunas responsabilidades. el paciente adquiere la situación de enfermo ante la sociedad. más potentes y con menos efectos indeseables. hoy por hoy. se han inyectado en la región del cerebro de algunos pacientes afectados por la enfermedad de Alzheimer células de la piel modificadas genéticamente para producir un factor de crecimiento nervioso. En diversos trastornos. Los progresos espectaculares de los tratamientos biológicos El desarrollo de la psicofarmacología ha sido sin duda uno de los avances substanciales en la Medicina de la seguna mitad del pasado siglo. se podrán detectar en niños la presencia de algunos marcadores biológicos de predisposición a determinados trastornos. Las limitaciones Las críticas más substanciales hacia los indudables progresos obtenidos a estas concepciones médicas se centran en el hecho de que. De hecho. observancia cuidadosa de los consejos del médico. atención afectiva particular. aleatoria) que aseguran el desarrollo y el mantenimiento del sistema. Por otra parte. el sistema. 1989). la Psiquiatria biológica trabaja a niveles muy variados: molecular (neuromensajeros y receptores) y celular.3. por el contrario. epigenética. se oponen a la idea de la . En efecto. bioquímicos.diagnóstica. se puede proponer un tratamiento sintomático e idealmente etiológico y presuponer un curso determinado de los síntomas. en investigaciones recientes. ofreciendo productos más específicos. Actualmente se puede ya predecir con gran precisión el riesgo de padecer ciertas variedades de Alzheimer y en el futuro inmediato la capacidad será mayor gracias a los datos genéticos. Pero no es sólo en esa vía que se están produciendo avances. se han comenzado a proponer determinados marcadores biológicos (de neuroimagen. Las esperanzas son pues extrordinarias pero teñidas de ciertas dudas. pero sobre todo en las psicosis. nervioso central funciona con la extraordinaria heterocronía de las velocidades de transmisión de la información y de las latencias de respuesta a los mensajes. estamos aún muy lejos de poder hablar de validaciones biológicas. La psicofarmacología seguirá desarrollándose.2. genéticos) en distinos trastornos. aislados o en interacción. 1. que se prevee será capaz de restituir tejido nervioso destruido. la sociedad le exige que cumpla los requisitos que conlleva el rol de enfermo: aceptación de sus limitaciones. será posible detectar en adultos asintomáticos la presencia de genes que predisponen a la trasmisión de una vulnerabilidad hacia esos trastornos. no estamos todavía en un momento en que podamos poner en relación las alteraciones neurológicas estructurales o funcionales con un diagnóstico. Identificada así la enfermedad. lo que. Por otra parte (Bouguignon. Por ello. Esto permitirá proporcionar consejo genético o incluso establecer intervenciones sobre la madre embarazada para modificar en el feto ciertas características que predisponen a esos trastornos o favorecer. Por su parte. etc.

no está limitada sólo a los órganos sexuales. de la fenomenología psicoanalítica y en el modelo pulsional-relacional (Greenberg & Mitchell. la tendencia de los partidarios de la Psicología del Yo a fomentar técnicas de análisis de las defensas dominó en detrimento del aspecto emocional que apuntaba a re-experimentar conflictos inconscientes. la psicología del «self» (Kohut. Él mismo y otros autores empezaron a pedir a los analistas que expresaran de forma más abierta sus sentimientos y sus valores durante la relación terapeútica. Reaccionando ante esta intelectualización excesiva. . Lo que podemos medir objetivamente son sólo indicadores.). sino que se ve vinculada sucesivamente a una variedad de zonas del cuerpo relacionadas con la nutrición. además. Puede variar en intensidad incluso en el mismo individuo. 2.El modelo psicoanalítico El modelo psicoanalítico (Maher. Toda exploración instrumental de la psicopatología es fragmentaria. Como veremos más adelante. la objetividad relativa de los métodos de medida en psicopatología. es decir. síndromes y entidades nosológicas. se interesan menos en el aspecto «intrapsíquico» (proviniente de la teoría «económica» de Freud) y se adscriben preferentemente a la aproximación de la «Escuela británica» de psicoanálisis que comporta un mayor interés por las relaciones objetales. 1977). La vinculación a una de esas zonas determinará el carácter del individuo. otros autores empezaron a pedir modificaciones de la técnica. hay que substituir esa noción de causalidad por la de correlación Es necesario subrayar. 1983). LAS CONCEPCIONES PSICOLÓGICAS 2. Los síntomas. Hoy por hoy. De la misma manera. etc. 1986). electroencefalográficos. A partir de estas tendencias doctrinales. a lo largo de las últimas décadas se han desarrollado cierto número de orientaciones teóricas que tienen consecuencias técnicas. Esto no quiere decir que la psicopatología sólo pueda ser estudiada por métodos subjetivos. bioquímicos.1. son muchos los psicoanalistas actuales que.2. Así.1. variables que se relacionan con el fenómeno psicopatológico.1. etc. no pueden ser medidos objetivamente. a la hora de aplicar el modelo dinámico a la Salud Mental. si son de naturaleza funcional.1. Esta energía surge principalmente de las pulsiones sexuales y recibe el nombre de «libido».causalidad unívoca. Los fenómenos mismos no pueden ser medidos objetivamente 2. El psicoanálisis 2. la excreción y también la procreación. Nathan Ackerman subrayó el hecho de que las interpretaciones de la transferencia tendían a descuidar los factores de la contratransferencia y hacían del analista una persona menos real que lo que sería deseable. El hecho de que el comportamiento humano pueda ser representado como resultado de un sistema de energía. en la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del yo). se basa en ciertas suposiciones formales.) o con su substrato físico (hallazgos serológicos. 1970). basadas en la teoría de las relaciones de objeto (Kutash & Wolf. está siempre presente. En los años cincuenta en los Estados Unidos. Las orientaciones actuales La psicoterapia analítica individual se ha visto enriquecida por numerosas categorías de psicoterapias «dinámicas». constituye una primera suposición. incluso en la primera infancia. se ha impuesto la necesidad de establecer una psicoterapia analítica breve. por un proceso que se llama «fijación». pero sí que todas las medidas directas y objetivas de la psicopatología se relacionan sólo con su expresión física (movimientos. ruido.

por otra parte. un éxito importante. en los trastornos depresivos. Fue el movimiento de los grupos de «encuentro». y con resultados muy favorables. los grupos de sensibilización. Numerosos terapeutas (Mullan. como hace algunos años. el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la formación de los equipos profesionales. para ellas. estaba limitada a algunas horas o a algunas sesiones.. surgió un enfoque «experiencialista» en el entorno de la terapia de grupo. Por otra parte con el auge de los procedimientos de contención de costes que imperan en todo el mundo. Estas técnicas presentaban todas ciertas características comunes: suponían que la dinámica de la personalidad y del cambio de la conducta residía en el contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el «aquí y ahora». En efecto. etc.. La psicoterapia interpersonal. los pacientes piden un alivio rápido de su sufrimiento y. Aunque haya obtenido. 1958). si bien requerían horas de presencia. la «psicoterapia interpersonal psicodinámica» (Shapiro et al. Estas técnicas innovadoras tuvieron rapidamente mucho exito entre la población.A finales de los años sesenta y de lleno en el movimiento de la contracultura. los materiales históricos (transferencias) no tenían interés. ha sido sobre todo utilizada. La crisis de las orientaciones analíticas En realidad. no se prolongaban en el tiempo. apoyado por supervisiones ocasionales. basada en las concepciones de Klermann y Weismann. Una variante. ya que permitían escapar momentáneamente de la angustia mediante métodos que. y cercana a los procedimientos analíticos. cognitivas) con la ayuda de un personal poco formado. de sus sueños y de sus sentimientos. el psicoanálisis se revela largo y doloroso y sus resultados son difíciles de evaluar.1. 2. para los enfermos psiquiátricos. el cambio tenía lugar antes del insight y la cognición (como la interpretación psicoanalítica) interfería con el proceso terapéutico. Se busca ofrecer terapias «rentables» (comportamentales. Intenta mejorar la comunicación de los pacientes con la ayuda del análisis estructural.3. manipuladas por animadores no experimentados. en fin. Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis representa siempre uno de los tratamientos de calidad. sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y siempre son simplistas. los fármacos y ciertas terapias no-analíticas ofrecen resultados sintomáticos más evidentes. entre los cuales figuraban los maratones. podían revelarse peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas. la duración. y había que romper directamente las resistencias. El «análisis transaccional» constituye otro movimiento. la teoría psicodinámica sigue próspera (Rutan & Stone. se tiende a la utilización de ciertos métodos terapéuticos breves que abandonan progresivamente el modelo psicoanalítico en cuanto estructura para la comprensión del funcionamiento mental. Ciertos autores llegaron incluso a invertir ciertos principios de la técnica analítica y recomendaron por ejemplo «contestar en lugar de analizar».. El psicoanálisis ya no es. Las contribuciones de las escuelas modernas de teoría dinámica son importantes y . 1994) se diferencia de la anterior por un interés más marcado en la interpretación de la transferencia. 1955) empezaron a hablar con franqueza de sus fantasmas. toda una serie de técnicas intentaban intensificar las experiencias emocionales. Mullan insistió sobre un peligro: los conflictos infantiles podrían ser «actualizados» en lugar de ser resueltos. las técnicas de Gestalt. Se vio con rapidez que estas técnicas. sobre todo en los Estados Unidos. para la mayoría de los trastornos. 1993). los grupos T. A pesar de estas pruebas. proveniente del psicoanálisis y fundado por Eric Berne (Berne. que se inició en los Estados Unidos y se extendió por todo el mundo occidental. Sin embargo.

Por otra parte. 2. han originado nuevos enfoques grupales. ante la presencia del objeto o de la situación generadora de angustia. por parte del paciente. modificaciones y mejoras de las teorías originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas. sea cual fuere el mecanismo invocado. (en el sentido de Skinner) consideran que. por lo que ocurre en la famosa «caja negra». como por ejemplo la técnica de «entrenamiento para el manejo de la ansiedad».2. está hoy en voga: se provoca la aparición de la ansiedad verbalmente o bien solicitando la imaginación del paciente. Esta influencia se debería según determinados investigadores. Desde la visión cognitiva.. La exposición «in vivo» es igualmente recomendada. existe una interferencia en su percepción de la ansiedad. Finalmente. Rush. la «inmersión» o la «inoculación» para tratar la neurosis. Las aplicaciones técnicas La utilización de técnicas comportamentales más complejas. & al. se la reduce luego con ayuda de la relajación a la vez que se le pide que distraiga su atención y que formule afirmaciones reasegurantes respecto de la situación vivida. 1979). las resistencias caracterológicas y los efectos placebo negativos hacia los fármacos psicotrópicos necesitan igualmente de un enfoque dinámico. a partir de los trabajos de Beck (Beck.3. Shaw. A lo largo de los últimos años. provinientes de los psicoanalistas. señalaban que los comportamentalistas ignoran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano. debido al simple hecho de que. Está por otro lado en la base de la mayoría de los enfoques psicoeducacionales.abundantes. a la sensación del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situación amenazadora («locus of control»). se subrayó la importancia que puede tener la apreciación cognitiva que el sujeto tiene de la situación estresante. una actitud informada desde un punto de vista dinámico representa un beneficio para la mayoría de los pacientes psiquiátricos. el comportamentalismo ha abandonado poco a poco el paradigma rígido estímulo-respuesta y se ha interesado cada vez más. Los enfoques teóricos Los comportamentalistas clásicos.2. Además casi el 71% de los pacientes hospitalizados presentan un diagnóstico Eje II. A finales de los años sesenta.1. considerado como la «caja negra» del modelo de condicionamiento. en teoría como en la práctica. de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. debería bastar con modificar la conducta a través de técnicas como la desensibilización sistemática. en el momento en el cual percibe la angustia y actua bajo su influencia. 2.2. Un enfoque mixto cognitivo-comportamental. Técnicas de entrenamiento de la respiración diafragmática y de la relajación se añaden con mucha frecuencia al tratamiento. como los síntomas neuróticos proceden de un mal aprendizaje. como hemos visto anteriormente. 2. sobre todo en las terapias breves. resulta el más empleado hoy en día para todo tipo de diagnóstico. entre otros medios. Existen numerosas elaboraciones. La orientactón cognitivo-comportamental 2.2. Limitaciones Las críticas primeras. se ha conseguido desarrollar técnicas que incluyen.2. Por otra parte. . el paciente se ve ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situación a partir de su propia experiencia. la reformulación de la situación angustiante con connotaciones positivas y la representación mental.

Aplicaciones actuales En la terapia familiar sistémica (Minuchin. de los trastornos. La Teoría General de Sistemas permite integrar las ciencias Biológicas y Sociales con las Físicas lo que. etc. a la Psiquiatría. 2.3. La interpretación de los fenómenos inconscientes no se utiliza. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez del sistema. Así. Por otra parte. Sin embargo. ni la asociación libre revisten importancia. se ha puesto en duda la originalidad de ciertas ideas sistémicas. afectivos. definidos como acumulaciones de materia y energía.1. la prescripción del síntoma y las afirmaciones paradójicas). al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades mentales. permeabilidad. las resistencias y la transferencia son ya más o menos tenidos en cuenta. sin embargo. Las técnicas grupales de orientación sistémica se realizan casi siempre con familias. en el psicoanálisis freudiano o en la psiquiatría interpersonal de Sullivan (Sullivan. En los sistemas en general «el desorden» (randomness) es. le ofrece la posibilidad de arrojar luz sobre los problemas mente-cuerpo. la idea de que los sistemas poseen un cierto tipo de isomorfismo y leyes de acción específicas («input».). e intentar nuevas aproximaciones a la psicopatología. un estado más probable que el «orden» (orderliness). pues. los psicoanalistas critican que.3. dado que el terapeuta juega un papel activo y está por entero disponible. «output». que existen en un continuum de espacio y tiempo. Las aproximaciones sistémicas Los aportes de la Teoría General de los Sistemas a las concepciones modernas de la teoría familiar han permitido desarrollar una teoría y una práctica nuevas. 1998) el objetivo del tratamiento es tornar menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. las nociones sistémicas han sido utilizadas con frecuencia durante estos últimos años para la comprensión de la dinámica de las instituciones. organizada. En las técnicas más recientes. Los sistemas intercambian materia-energía e información a través de sus fronteras. bajo otras formulaciones. 2.3. 2. 2. los fenómenos de transferencia no . El modelo sistémico Es sabido que la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy.3. en componentes o subsistemas interrelacionados y en acción conjunta. y la modificación de la comunicación viciada y su efecto sobre el sistema (gracias a técnicas como la connotación positiva. intentar una integración biológica y social de la naturaleza humana. Todos los sistemas se hallan sujetos a la segunda ley de la termodinámica: aumentan en entropía con el tiempo. algunos fenómenos dinámicos como el inconsciente. las diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoanálisis y la terapia familiar son numerosas.3. 1953).Se ha criticado con frecuencia en el cognitivismo la tendencia a ignorar los aspectos vivenciales. lo que hace que ni el análisis de los sueños. Desde un punto de vista práctico. intercambio de materia y de energía) era ya tenida en cuenta. mejorando la percepción de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de técnicas como el «role playing». 1968) afirma que el Universo se compone de una jerarquía de Sistemas concretos. a medida que su energía libre disponible o su orden interno disminuyen. el «sculpting». Críticas Desde el punto de vista teórico.2. La materia y la energía (que se usan en el mismo sentido que en las Ciencias Físicas) se hallan organizadas mediante «información».

un estudio hecho con 4. El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas dinámicos y los cognitivo-comportamentales. son centrales para cualquier terapia. 1986). por la . Las perspectivas actuales de integración Los estudios empíricos demuestran (Smith. Así mismo. en la encuesta de Dies. las resistencias respecto a ella también son ignoradas. el 30% de los terapeutas cognitivo-comportamentales decían que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparación con el 88% de los clínicos de orientación psicodinámica) y el 20% tenía en cuenta los procesos grupales latentes (en comparación con el 82% de estos últimos).000 profesionales de salud mental (Davidovitz & Levenson. etc. como la transferencia no se toma en cuenta. con independencia de su orientación teórica (Bergin & Garfield. subraya que la psicoterapia psicodinámica es una base para la educación en psiquiatría. En este sentido. 1995) ha mostrado que la mitad de los psiquiatras así como un cuarto de los psicólogos y de los trabajadores sociales se han identificado como teniendo una orientación psicodinámica pura. En efecto. La psicoterapia dinánica permite un enfoque genérico adecuado. los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes que justifican después utilizando la jerga de sus modelos teóricos. ha llevado a la búsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de la importancia de las características del paciente y de la relación terapéutica con la de las diferentes técnicas.aparecen. basado en datos universales de todas las psicoterapias. El 40% restante tenía una actitud ecléctica o integrativa. sistémicos. sea en la psiquiatría hospitalaria o en las consultaciones ambulatorias. desde un punto de vista sintomático. en numerosos centros de asistencia comunitaria. & Miller. no se interesaban en absoluto por la «black box» parece que hoy en día los grupos de terapia cognitivo-comportamental y «racional» se interesan por la transferencia. no hay resistencia al contenido y.. 1980) que los diferentes modelos de psicoterapia conducen. 1990). la orientación teórica de los clínicos tan sólo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que. y que los resultados de las diferentes técnicas son comparables. en cambio. Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde hace quince años importantes tentativas de integración.4.) que se prescriben (Gabbard. esta tendencia ha sido aún más clara en el de la psicoterapia de grupo. de mecanismo de defensa. 1994). Por otra parte. etc. Se ha podido. Según Ellis (Ellis. cognitivocomportamentales. más o menos al mismo resultado. Glass. como no hay interpretación del contenido inconsciente. comportamentalistas. de transferencia. 2. la adopción generalizada de la filosofía de la «terapia del medio» ha obligado a los terapeutas de grupo que tienen orientaciones muy diversas (psicoanalistas. este acercamiento debería intensificarse ya que estas terapias. 1992). constatar que factores comunes pueden explicar la mayoría de los beneficios de la psicoterapia y que. o cuanto menos no se utilizan para ser interpretados. cognitivistas. un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos (farmacológicos. aunque al principio de su desarrollo. en efecto. En efecto. un estudio hecho conjuntamente por la «Asociación para la psiquiatría académica» y la «Asociación americana de los directores de programas de residencia en psiquiatría». etc.) a ejercer en armonía. porque los conceptos de inconsciente. La toma de conciencia del hecho de que un solo enfoque no puede aplicarse de forma adecuada a todos los problemas. Se ha propuesto por lo tanto un modelo «genérico» (Orlinsky & Howard. con frecuencia.

En efecto. Ignorar esta visión interna o psíquica de la ansiedad y reducirla a fenómenos observables o a los «sucesos internos» resulta sencillamente simplificarlos de manera excesiva. la «prescripción del síntoma» se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia analítica en la lucha contra las «defensas masoquistas». la recreación de conductas más apropiadas que las que se manifestaron («sculpting») en una situación determinada proviene del psicodrama. de Von Bertalanffy (Von Bertalanffy. Somos por supuesto plenamente conscientes de que nuestro enfoque ecléctico. en la práctica. lo que a menudo hacía aparecer problemas de fronteras. grupos de reeducación de capacidades sociales. Aunque se concentran en particular en las tendencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificultades «emocionales». los procedimientos de estos grupos reconocen de forma plena las interacciones de los pensamientos. Se ha demostrado que factores como la relación terapéutica. La terapia de familia ya fue probada por autores de orientación analítica. A la larga. aunque. por los niveles de intervención grupal. a veces conducidos por terapeutas diferentes. por lo tanto. las cogniciones y los sentimientos de los miembros del grupo y otros problemas del grupo. aceptar el rol jugado por lo que han llamado con pudor «los sucesos privados» en la génesis de los síntomas y el desarrollo de los tratamientos. pero que persisten si no se les aborda de una manera más global.constratransferencia. los pensamientos. enseñando su lado más «digestible». por la identificación de temas de los procesos grupales subyacentes. etc. La ansiedad está relacionada con terrores internos que sólo se tranquilizan con la remisión del síntoma. por la orientación procesocontenido. la terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias. que consiste en utilizar técnicas provenientes de diferentes sistemas de . ni la hipótesis de la extinción por exposición. la sugestión y la manipulación de las expectativas del paciente respecto de la mejoría de sus problemas parecían jugar un papel importante. al estudiar la literatura que se ha escrito sobre el tema (Guimón. ha ocurrido con frecuencia que se adopten programas terapéuticos en los que figuran grupos que siguen orientaciones diferentes (grupos verbales. En estas condiciones. los comportamentalistas hayan tratado la ansiedad a partir de un modelo «estímulo-respuesta». 1968). Los autores cognitivo-comportamentales han debido. de los sentimientos. ni las formulaciones cognitivas explican fenómenos tales como la mejoría por abreacción de ciertos cuadros neuróticos. durante los años 60. 1998). la aparición de verdaderas crisis de ansiedad agudas en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento autógeno o la tendencia de ciertos fóbicos a buscar los objetos llamados «objetos acompañadores». grupos de expresión de sentimientos. 1982) como aportes originales: el principio de «equifinalidad». se constata que. el concepto de «negantropía».). (Miller. pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la teoría general de los sistemas pueden considerarse (Durkin. De forma progresiva. y de las acciones humanas. hay que referirse al inconsciente. hay que tener en cuenta el hecho de que es más útil para los pacientes el encontrarse más a menudo en el mismo grupo que el dar vueltas en grupos diferentes con enfoques y terapeutas diferentes. la técnica de la «reformulación» (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya había sido utilizada en psicoterapia con el fin de facilitar la aceptación de una interpretación difícil de asumir. la terapia de la conducta estaba muy cerca de ciertas psicoterapias de orientación psicoanalítica. Ciertos aspectos teóricos y técnicos del enfoque sistémico provienen del psicoanálisis: existe un paralelismo entre la idea de los «secretos de familia» y el inconsciente freudiano . etc. Este es el enfoque que hemos elegido en los programas que hemos desarrollado en nuestra práctica. el concepto de «estado estable». Para explicar estos fenómenos. Se ha visto que. grupos de tipo de vida. 1976). etc.

a la vez que se intenta no crear interferencias. a la luz de los progresos del conocimiento científico. ha tenido una importancia decisiva sobre algunos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquiátricos y de la profesión de psiquiatra. para mejorarlos. en nuestros programas. Por otra parte. la consecuencia más importante ha sido un renovado interés por parte de los psiquiatras por mejorar la descripción más rigurosa de los síntomas. es la decisión que ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante los últimos años de ejercicio. el interés que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos. No obstante. al poder excesivo de los psiquiatras en la sociedad y a la justificación de la existencia de los hospitales psiquiátricos. LAS APROXIMACIONES SOCIALES 3. lo que. 3.1.3. .pensamiento psiquiátrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos. cada terapeuta aplica su propia técnica a lo largo del proceso terapéutico. Es por esta razón que. especialistas en enfermería psiquiátrica. 3. que a nuestro parecer no es todavía posible hoy en día. los enfoques terapéuticos se tornan cada vez más eclécticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y muestran. sus propios límites. sobre todo sociales. el hospital psiquiátrico tradicional se ha visto sujeto a importantes modificaciones en la mayoría de los países occidentales. a pesar de los riesgos de incoherencias teóricas e interferencias prácticas. puede desembocar en cierta confusión en el plano teórico. Pero. Por otra. La radicalización del modelo social llevó en los años 60 al movimiento que dio en llamarse «Antipsiquiatría» que propone que quien está enferma es la sociedad y que el proceso diagnóstico no es sino un intento de etiquetar a las personas que intentan librarse de la alineación general de aquella. No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas teóricos de manera a suprimir sus contradicciones con un enfoque sincrético. difumina los confines de nuestra especialidad. asistentes psiquiátricos y otros trabajadores en el campo de la salud mental. Aplicaciones actuales Los estudios epidemiológicos sobre las enfermedades mentales han destacado muchos factores ambientales que contribuyen a su desarrollo. como hemos dicho. Críticas La crítica radical que supuso la Antipsiquiatría respecto a la existencia misma de la enfermedad mental. comparten ahora buena parte de las responsabilidades antes detentadas en exclusiva por los psiquiatras. en orden a la obtención de un lenguaje común que permitiera una fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos. Por una parte. Finalmente. el movimiento de Psiquiatría Comunitaria de que trata este libro. Formulación El modelo social de la enfermedad mental. Es entonces cuando surge. psicólogos. incluida la Antipsiquiatría 3. alimentado por los datos epidemiológicos sugiere la influencia de determinados factores vitales en el desencadenamiento o en la génesis de algunos trastornos y propone aproximaciones. se nutre en buena parte de los hallazgos obtenidos a través de estas concepciones sociales.2. transformándose progresivamente desde un simple reservorio de enfermos más o menos «alienante» a un medio terapéutico activo. de una manera totalmente pragmática. como dice Berrios (1989).

& Mitchell. puede hacer. 24. por el bien del paciente y de la sociedad. A... Confront Psychiat. 12.. (1983). (1990). R. Pasados los años. (1992). social o incluso religioso y literario) que hemos mencionado antes. O. J. International Journal Of Group Psychotherapy. no sólo tendrá que convencer a los ciudadanos de que hay enfermedades mentales. es poco lo que la ciencia. S. Bergin. Biologie et classification en psychiatrie. a través de nuevas investigaciones. 431-439. Greenberg. Inc. (1989). E. (1995). (Eds. F. sino «si debe» un enfermo ser catalogado como enfermo o «si ha de» ser tratado (nivel prescriptivo de la cuestión). (1982). Berne. A. Paper presented at the Annual meeting of the American Psychological Association. Obj Capítulo 4 . psychiatrists and social workers. aunque se pueda demostrar que éste es un enfermo. (1979). 157-181. sino de que deben ser tratadas.). Group rational-emotive and cognitive-behavioral therapy. 32(4). del derecho de la sociedad a obligar a tratar al loco en vez de dejarle «a su aire». Con ello se dio respuesta a las críticas de aquellos que negaban la existencia de las enfermedades mentales o que proponían tratarlas exclusivamente con métodos no médicos. concluye Berrios. E. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Rush. Los problemas que se plantean son de la índole del «derecho a estar loco». Transactional analysis: a new and effective method of group therapy. 63-80. Bouguignon. Gabbard.. D. de la «democratización de la gestión». (1994). psicológico.. A. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. aceptada la existencia de trastornos mentales. Cognitive Therapy of Depression. Ellis. New York: Wiley. sino que requieren un abordaje conceptual. Washington: American Psychiatric Press. dice Berrios.Este esfuerzo contribuyó en gran manera al extraordinario progreso experimentado en la última década por las neurociencias que ha permitido el mejor conocimiento y tratamiento de los trastornos psíquicos. Llegados a este punto. Davidovitz.. Tales puntos de vista iconoclásticos no pueden combatirse con una investigación médica más intensa y rigurosa. Así. G. con los instrumentos de la historia y la filosofía de la psiquiatría. A. New York: Guilford. Psicólogos y asistentes sociales comparten ya el «poder psiquiátrico» y son ahora también objeto de las críticas actualizadas en las que no se pone en duda si existe o no la enfermedad mental o si puede o no tratarse (nivel descriptivo del problema). 735-753. American Journal of Psychotherapy. Durkin. H. el esfuerzo «científico» deberá ser complementado por un esfuerzo filosófico y ético. & al. BIBLIOGRAFÍA Beck. A. International Journal Of Group Psychotherapy. e. E. H. National survey on practice and training in brief therapy: comparison of psychologists. El psiquiatra. 42(1). B. A. (1958). L. las cuestiones puestas sobre el tapete por la Antipsiquiatría fueron más allá de la discusión sobre el valor heurístico de los distintos modelos de locura (biológico. T. Shaw. del «poder del paciente». Change in Group Psychotherapy: Therapy and practice: A systems perspective.. & Levenson. J. & Garfield. New York. S.

LA «DESINSTITUCIONALIZACIÓN» La política de desinstitucionalización persiguió disminuir el número de pacientes psiquiátricos hospitalizados mediante la limitación del número de nuevos ingresos hospitalarios y el incremento de las altas de los pacientes.1. En la introducción del informe.UU como en Europa. el trabajo en equipo. en la que se crearon (demasiado tarde) determinados recursos (demasiado escasos) para atenderlos. el movimiento social en pro de la desinstitucionalización de los enfermos mentales. la prevención. En Italia.000 existentes en 1955 a los 170. los compañeros con responsabilidades en la Asistencia en Salud mental han mostrado su empeño con éxito variable. En el conjunto del Reino Unido. en la práctica. Sin embargo. la media diaria de ocupación de camas psiquiátricas descendió en un 27% durante la década 1971-1981. En los años posteriores. durante el año 1981. denominado «psiquatría democrática» y liderado por Franco Basaglia se desarrolló.000 las plazas en hospitales de día (33 plazas por 100. en fin. En España la desinstitucionalización de los enfermos mentales se incluyó. Como consecuencia de esa estrategia. 1. tanto en EE. mediante el «Acta Hospitalaria» de 1971. el número de camas psiquiátricas descendió drásticamente. LA SECTORIZACIÓN El movimento de Salud Mental comuntaria hizo hincapié en la sectorización. En 1980 existían 160 unidades psiquiátricas en hospitales generales que.000 censados en 1977. en comparación con el 15% en 1971. Se estimaron en 15. En todo el mundo. Lamentablemente. en todas las autonomías.000 habitantes) para 1981. 2. unas líneas de actuación en pro de la desinstitucionalización y la asistencia extramural de los pacientes mentales.Desinstitucionalización y sectorización La principal característica de la Psiquiaría Comunitaria fue el paso de los pacientes desde los tradicionales manicomios hacia la comunidad. con grandes variaciones regionales en cuanto a proveer asistencia comunitaria alternativa a la asistencia hospitalaria preexistente. recibieron el 40% de ingresos psiquiátricos del Reino Unido. El gobierno de los Países Bajos estableció. en desarrollar los sistemas comunitarios y traspasar los enfermos de los hospitales a la comunidad. no se llevaron a cabo acciones conducentes a establecer servicios comunitarios alternativos. entre los objetivos del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. los psiquiátricos estatales norteamericanos vieron decrecer su población de pacientes internados de los 560. aunque tardíamente. la participación de la población en las responsabilidades de gestión de los servicios. no siempre se desarrollaron suficientemente los servicios comunitarios indispensables para acoger a los pacientes. la intervención de crisis y la desinstitucionalización. el Ministro Ernest Lluch señalaba: «Es preciso ampliar y desarrollar la asistencia psiquiátrica en nuevas estructuras vinculadas con la propia comunidad». La Psiquiatría de sector en Europa . 2. Por ejemplo. la transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por el hospital psiquiátrico constituyó una de las características fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquiátrica.

Muchos críticos consideraron improcedente el establecimiento de sectores de población de base estrictamente geográfica. Servicio de consultas y de educación para los responsables de distintos aspectos de la comunidad (maestros. etc. según las características de su población y un equipo terapéutico completo fue asignado a cada sector. noche o fin de semana). 1968 #1559) en Amsterdam. b. aumentaron los prejuicios. El aumento en el costo de la hospitalización de enfermos psiquiátricos. como en algunos de los sectores de París. Servicio de hospitalización parcial (día. Inspirándose en los trabajos de Querido (Querido. contra lo previsto inicialmente. se hizo patente la necesidad de una cierta sectorialización de la población en orden a su adecuado tratamiento y en la mayoría de los países se han realizado notables esfuerzos al respecto. así como talleres protegidos para facilitar la reintegración de los pacientes a su medio laboral normal. la prestación de servicios en cada centro para todos los residentes en la comunidad a la que sirven sin relación con la duración de su residencia. d. Servicio de asistencia de ambulatorio. Los centros comunitarios de Salud mental norteamericanos. además de psiquiatras.3. se organizaron en algunos sectores distintos sistemas de tratamiento a domicilio. la inclusión en los equipos terapéuticos. por una parte. pero el énfasis del tratamiento se puso en la asistencia extrahospitalaria. De una manera o de otra. enfermeros.000 psiquiatras. 2. 2. Servicio de urgencias durante las veinticuatro horas. Dos aspectos de suma importancia fueron. Todos los servicios descritos se concibieron como integrantes de una red que procuraba reducir al mínimo los trastornos en la vida del paciente o de sus famillares. su status económico. durante las siguientes décadas fue en ese país donde se registraron los movimientos más interesantes de Salud Mental de la comunidad. asistentes sociales.La llamada «Psiquiatría de sector» ha representado en Europa el más destacado intento de «Salud mental de la Comunidad». Hospitalización breve. líderes de profesiones afines y administrativos participaron en la elaboración de distintos tipos de servicios para los futuros centros: a. con lo que. c.). La creación de equipos volantes llevó a los responsables de algunos sectores a interesarse en la detección precoz de los trastornos psiquiátricos (especialmente en los grupos más expuestos) y a intentos de mejorar la salud mental de la población sana. de una amplia gama de trabajadores en el ámbito de la salud mental (psicólogos. condicionó un interés creciente del Gobierno de ese país por la resolución de los problemas de salud mental. Equipos multidisciplinarios atendían a la población en servicios ambulatorios. que empezó en los años 50 multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas consideradas normales. e. por otra. su raza o sus creencias y. lo que obligó al equipo tratante a un gran intervencionismo dentro de la población. Los hospitales psiquiátricos tradicionales podían servir de centros de internamiento para uno o varios de los sectores. En algunos sectores se crearon unidades extrahospitalarias de tratamiento intensivo y casas a medio camino.2. en ocasiones. El paradójico aumento de los prejuicios La desinstitucionalización psiquiátrica. La estigmatización que en un primer momento se centró en un concepto –la locura– y en su . Más de 25. clérigos y policía). Algunas grandes ciudades fueron divididas en sectores de mayor o menor extensión. Si bien es en Europa donde se realizaron los primeros intentos de Psiquiatría de comunidad que no cuajarían en los Estados Unidos hasta la década de los años sesenta.

también es corriente en la esquizofrenia. 1999. los enfermos crónicos se quejaban más de aburrimiento y de desempleo que de sus síntomas psicóticos. 3. destacando que es un sistema basado en la población que puede por lo tanto aumentar la accesibilidad. El funcionar con un solo equipo para los pacientes agudos y para los crónicos. La depresión. y que los pacientes psicóticos tenían una puntuación más baja que cualquier otro grupo en un test que evalúa los de «objetivos en la vida». Los prejuicios encontraron un nuevo elemento sobre el que apoyarse porque la mayoría de los pacientes «desinstitucionalizados» mostraron signos de apatía. La sectorización ha permitido mejorar la continuidad de la asistencia entre el ámbito hospitalario y el extra-hospitalario.1. aburrimiento. sin embargo. antes de establecer un programa de salud mental comunitaria es necesario conocer bien las actitudes de la población y emprender acciones encaminadas a que el público acepte mejor a los enfermos mentales. Strathdee. la disponibilidad y la colaboración con otros agentes comunitarios. se extendió a las actitudes y las conductas del público hacia los enfermos mentales en la comunidad. Phelan. condicionando la aparición de estereotipos negativos respecto a diferentes conductas sintomáticas de algunos trastornos . Los beneficios globales de la experiencia fueron. era casi tan eficaz y claramente menos costoso que el utilizar dos equipos subespecializados. mostró que estas formas de tratamieno comunitario resultaron algo más eficaces que los servicios orientados hacia el hospital y no se observaron efectos negativos importantes. algo menores que los que se había obtenido en algunos estudios piloto experimentales («efecto de dilución»).campo casi exclusivo –el hospital psiquiátrico–. Se habló de «hospitalismo» y luego de «neurosis existencial» para definir esa actitud. Entre las desventajas señala que limita la elección del servicio y del profesional por parte del paciente El estudio PRiSIM que evalúa la introducción de equipos de salud mental en un sector (Thornicroft. aumenta la detección de los pacientes. sobre todo en los sectores de menos de 200.. otro rasgo de la «neurosis existencial». La prevalencia elevada de alcohol y de abuso de drogas entre los enfermos mentales (30-40% en la mayoría de las muestras) es en parte consecuencia de este aburrimiento. depresión y afecto embotado. en los cuales el tamaño reducido de los equipos permite una comunicación suficiente. Hansson (Hansson. 2001). Pero se recuerda también que resulta ilusorio pretender obtener rápidamente un nivel adecuado de actitudes positivas (Eker & Oner. 2001) se observó que la mitad de los enfermos mentales en la comunidad no tenían más de una hora de actividad estructurada durante el día. Por todo lo anterior. permite apoyar y educar mejor a las familias y al paciente.000 habitantes. facilita la interacción de los servicios. En un estudio de ese «síndrome» (Warner. 1998) servido por el Maudsely Hospital (citado por (Hansson. se insiste actualmente que. 1999). permite una evaluación y un control basado en la población. En otro estudio. & al. 2001) describe las ventajas de la sectorización. Holloway. ¿PROGRAMAS SECTORIALES O ESPECIALIZADOS? 3. Ventajas y desventajas de la sectorización La sectorización ha hecho progresar notablemente la Asistencia psiquiátrica permitiendo la desinstitucionalización de numerosos pacientes psiquiátricos y evitando la hospitalización de numerosos nuevos casos. y promueve servicios generales más bien que especializados. .

está claro que la amplitud demasiado extendida de este campo y la confluencia de diferentes modelos teóricos engendran con frecuencia una impresión de inseguridad que resulta del sentimiento de no poder comprender todo en profundidad. ha rechazado. b. que reconoce desde hace tiempo las dos especialidades de psiquiatría y de psicoterapia del adulto y del niño. 3. El Royal College of Physcicians británico cita. se han podido detectar ciertos problemas: a. son necesarios a nivel «terciario». La distribución irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados. psicosomática. A pesar de estas dificultades. El desarrollo de Servicios y programas especializados Hoy en día existe una tendencia al desarrollo de diferentes subespecialidades en el campo de la Psiquiatría Comunitaria. Incluso se indica que con el desarrollo de Internet las redes sociales a las que acuden los individuos están a veces muy distantes de su lugar de vida.El establecer el tamaño óptimo de un sector es difícil porque la prevalenia no es la misma en todos los sitios. Cuando los sectores son demasiado pequeños. Por otro lado. En una época en la que el rol del médico general está en vías de revalorización después de décadas de una tendencia excesiva a la especialización. se recomienda mantener todavía la sectorización. su formación llega a ser muy larga pero es cierto que el período de 4 ó 6 años. Por estas razones. sociológica). abogamos también por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra generalista. como esenciales los de Rehabilitación (con residencias y programas . Otras características de urbanización hacen que ciertos grupos de población no tengan ventaja en buscar una asistencia cerca de su domicilio. 2001) (p220) da algunas cifras orientativas. actualmente aceptado en la mayoría de los países para la formación debe ser suficiente para asegurarlo. El concepto mismo de «sector» se ha tornado menos evidente en las grandes ciudades o en las ciudades-dormitorio. existen un cierto número de programas especializados (abuso de substancias. basada en resultados científicos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquiátricas a las que pueda pertenencer el responsable del sector. adolescente. abuso de sustancias ) o incluso del género (psiquiatría para las mujeres por ejemplo). En otros países. disponer de una paleta de asistencia homogénea. Suiza. Por otra parte. asegurando a la vez la coherencia de los sectores a fin de poder. psicológica. por ejemplo. detección de ciertas psicosis precoces. se han retenido criterios para el mantenimiento de una única especialidad. en función de la edad (niño. por ejemplo. aunque más costosos (Priebe & Gruyters. conforme a lo que se ha dicho. Hanson (Hansson.2. tratamiento específico para patologías poco frecuentes) que deben ser inter-sectoriales. después de largas discusiones. persona mayor). adulto. sobre todo en los Estados Unidos. Los servicios especializados. la idea de aceptar otras subespecialidades. Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes teóricas (biológica. c. Es evidente que. suprasectorial. una aptitud para la síntesis y una capacidad de frustración forman parte de las características que el futuro psiquiatra debe poseer. la psiquiatría geriátrica. Pero a los excelentes resultadas de la sectorización a lo largo de los últimos años. se están desarrollando programas muy especializados para patologías específicas. la psiquiatría infantil y la psiquiatría adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las correspondientes prerrogativas académicas y financieras (p. de la patología (neuropsiquiatría. En ciertos países.específidad para el reembolso de los servicios). 1993).

Thornicroft. R. (1999). S. Sectorization. y psicoterapias especializadas. La mayoría de los pacientes psiquátricos graves han tenido experiencias desafortunadas de marginación y desencuentro por lo que es básico establecer una relación de respeto y confianza.). 1-13). The Image of Madness (pp. (1998). The Image of Madness (pp. T. Strathdee. . Eker. In J. Phelan. In G. (1993). así como de enlace y urgencias en los hospitales generales. 552-557. G. REFERENCIAS Burns.. Szmukler (Eds. Szmukler (Eds. Combating the Alienation Experienced by People with Mental Illnness. etc. 173. Generic versus specialist mental health teams. B. Textbook of Community Psychiatry (pp. El desarollo de equipos genéricos de salud mental seguirá recibiendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje relacional al trastorno mental con un foco en la alianza terapéutica (Priebe & Gruyters. In G. Attitudes toward Mental Illness among he General Public and Professionals. New York: Oxford University Press. & Gruyters. Thornicroft & G.de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria). sino que incluye a la población sana. The role of the helping alliance in psyhiatric community care. Balancing the service elements. (2001a). 181. los forenses (de seguridad media y mínima) y los de abuso de substancias (incluyendo de «doble diagnóstico»). Tiene que haber además equipos especializados en niños. T.. (1999).. Community attitudes towards mental disorder. (pp. El abordaje «genérico» (Burns. A prospective study. 118-129). & al. F. Warner. 453-464).).Szmukler (Eds. Guimon & W. M. Sartorius (Eds. Fischer & N. New York: Oxford University Press.). Thornicroft & G. entre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier signo de anomalía que pueda alertar sobre la proximidad de una enfermedad. sea nivel sectorial o suprasectorial. T. In G. (2001). Hansson. Basel: Karger. Basel: Karger. Fischer & N. Sartorius (Eds. daño cerebral. Textbook of Community Psychiatry. (2001b).. Priebe. New York: Oxford University Press. 363-370. Guimón & W. British Journal of Psychiatry. (2001). Journal of Nervous and Mental Disease. G. D. Burns.). Textbook of Community Psychiatry (pp. L. Textbook of Community Psychiatry. & Oner. Rationale and disign:The PriSM Psychosis Study. minorías étnicas. sordos. 223-231).). adolescentes... Social Representations and Change. Holloway. 2001b) evita que el paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un acuerdo mutuo en la elección del tratamiento de acuerdo con la singularidad del paciente. Thornicroft & G. New York: Oxford University Press. e. R. trastornos de la alimentación. 231-242). In G. Capítulo 5 Los programas sectoriales básicos La responsabilidad del psiquiatra de comunidad no se limita a los enfermos. Esto exige la utilización de métodos diversos para completar los del psiquiatra clínico.. In J. adultos y geriátricos. Multisectorialmente o a nivel nacional pueden existir servicios de borderlines. Thornicroft & G. psicoterapia hospitalaria. Warner. Ocasionalmente pueden haber también servicios para niños con sus madres.). 1993).Szmukler (Eds.

en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias estresantes (nacimiento de un hijo.. LA PREVENCIÓN 1.siendo de capital importancia la sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos relacionales inherentes al funcionamiento de una comunidad. educación de los futuros padres y de los maestros. La estrategia de prevención más amplia y sencilla sería el aplicar procedimientos (vacunas en medicina física) para aumentar la inmunidad de todos los individuos. sentimiento de soledad y aislamiento. de los métodos y técnicas de acción directa e indirecta para reducir los niveles de trastorno de la comunidad y a elaborar índices de prevalencia de trastornos mentales en la comunidad. al margen de su predisposición.1. en la edad escolar por hiperactividad. en la adolescencia por enfrentamientos a la autoridad.e. etc. 1. cambio de trabajo o de comunidad.2. aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia. apatía o aislamiento.). Esos programas de prevención primaria pueden centrarse en niños y adolescentes (prevención de trastornos prenatales.) y los ancianos (evitación de la soledad. . Se debe prestar mayor atención a los signos de trastornos emocionales que se pueden presentar en distintas edades. Prevención primaria Los programas de «prevención primaria» (la más genuinamente llamada prevención) intentan. 1. evaluación sistemática de todos los recién nacidos. sólo es posible para muy contados padecimientos. incapacidad de satisfacerse en actividades recreativas antes agradables. etc. etc. a partir de esos datos. pero para ello necesitaríamos conocer la etiología de los trastornos y aplicar un agente de bajo riesgo a todas las personas lo que obviamente hoy en Salud Mental. sentimientos de culpa. Por otra.) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquiátricos. actualmente hay que contentarse con medidas tales como realizar campañas para disminuir el consumo de susbtancias adictivas. disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dañinas. etc. En la práctica. p. los campos de investigación se refieren especialmente al estudio de las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales. desesperanza. etc.). enfrentados a un estrés no serían capaces de mantenerse compensados psíquicamente. En los niños recién nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueño. en adultos (creación de centros asistenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que.. etc. aplicar medidas relacionadas indirectamente. en el viejo con sensación de inutilidad en el retiro. mejorar los hábitos higiénicos. como mejorar el nivel de la salud mental en la población para disminuir la incidencia de determinados trastornos. creación de centros que favorezcan el desarrollo de actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad. posibles primeros signos de trastornos psicóticos. alternativamente. creación y asesoramiento de guarderías infantiles). La prevención secundaria La «prevención secundaria» puede ser definida como la identificación precoz de los trastornos psíquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz. manifestadas por insatisfacción intensa con el trabajo o con el propio modo de vida. pérdida de un sujeto querido. etc. Se podría. pero se trataría de programas poco específicos por lo que sería un dispendio excesivo.

de noche y de fin de semana. Las instituciones sanitarias le provocan frustraciones como listas de espera. en la actuación sobre grupos de alto riesgo. como hemos dicho. el médico envía al psiquiatra a un excesivo número de pacientes y.1% de la población. El modelo de enlace (el que prefieren la mayoría de los profesionales consultados) consiste en que el equipo de salud mental se involucra en la atención primaria junto al médico de familia. como dice Tizón (Tizón. simbióticos y psicóticos». si los trata él mismo. el Psicoanálisis puede ser de gran ayuda para formar a los médicos generales en la práctica de técnicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contención de los médicos de cabecera y los pediatras. La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la Asistencia primaria. 2.3. la demanda se acerca al 10% de la población. en seis meses padecerán algún trastorno mental diagnosticable con el DSM-III-R al menos el 19. asistencia . especialmente neuróticos. Tizón (Tizón. hospitales de día. 1992) dice que las cifras de demanda en salud mental en el area de atención primaria de Barcelona en que colabora. Los pacientes acuden con una transferencia hacia nosotros oralizada. lo que no simpre es adecuado. 1. se sabe que entre un tercio y un quinto de los sujetos que consultan al médico general presentan síntomas psiquiátricos.1. Pero sólo se justifican programas de prevención si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables. encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. El modelo de derivación consiste en que el médico de familia envía el paciente con problema psíquicos al equipo de salud mental y éste lo devuelve una vez tratado a aquél para que lo siga viendo. La capacidad de identificación de los pacientes psiquiátricos del médico general es muy baja.La estrategia en la prevención secundaria se centra. La prevención terciaria Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásicamente de «rehabilitación») van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. En cambio. En efecto. casas a medio camino y talleres protegidos. Las relaciones de los equipos de Salud mentral (cuando existen) y los de Atención primaria se desarrollan bajo tres modelos: «consulta». 1992). Intervenciones relacionales en la Asistencia Primaria. «derivación» de pacientes y «enlace». como los niños de esquizofrénicos tienen riesgos para otras enfermedades sería justificado un programa para prevenir enfermedades psiquiátricas en general. indiferenciados. aproximadamente de un 60%. «se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas. Por ejemplo. lo hace principalmente con psicofármacos y vitaminas. Por otra parte. en su estructura existen importantes núcleos autísticos. 2. en especial confusionales y persecutorias. los pacientes que acuden a los servicios de atención primaria habitualmente han padecido numerosas pérdidas y frustraciones.2. El modelo de consulta consiste en discutir de casos con el médico de familia y proponerle pautas o recomendaciones. Modelos de vinculación de los equipos de Atención primaria Según estudios ECA. En nuestro país. Tales servicios de rehabilitación incluyen clubs de ex pacientes. PROGRAMAS EN ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD 2. Ello exige la organización de servicios de rehabilitación para el periodo post-cura para evitar que el paciente al finalizar su hospitalización. pidiendo soluciones que ellos recibirán de forma pasiva: pastillas.

Pérez Sánchez 1987) psicoterapias breves y focales. Un «médico suficientement bueno» (en el sentido de Winnicot) debe de ser un elemento «contenedor» pero. les quitan lo que les pertenece.). se entiende por el hecho de que el medio médico a través de su «labor apostólica» a menudo biologista favorece el que los pacientes expresen sus ansiedades y conflictos por esa vía». cognitivos conductuales o psicodinámicos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonomización progresiva o para las técnicas de relajación. lo que es difícil de creer para los administradores. lo que debe incluir la modificación de las relaciones interpersonales. más relacionadas con la preocupación amorosa hacia el objeto y la culpa reparatoria sentida hacia él». sin embargo. seguimientos psicológicos. Mediante determinadas . favoreciendo la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick). nuestro trabajo no pasa de «ayudarles a que no se hagan más daño».«contra-reloj» a través del representante del estado que es el médico. las realidades internas. aunque sólo las transformaciones intrapersonales proporcionan continuidad de la mejoría (. Es necesario. Mann. entrevistas de contención. aunque sea mínimamente. A la mayoría de los pacientes el psiquiatra del equipo les puede dedicar un máximo de 8 a 10 minutos. 1976) inclinados a relacionarse mediante la identificación proyectiva y la proyección tienden a vivirnos como «padres perversos» que. En Atención Primaria hay que aplicar nuevas estrategias asistenciales como (Coderch 1987. la masificación. 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos «secundarios». En las consultas de Asistencia primaria dominan las ansiedades persecutorias y las confusionales-primitivas o de diferenciación-indiferenciación. Las instituciones. las organizaciones sanitarias son demasiado. frecuentemente. Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en la atención primaria de salud (Goldberg. les rechazan. por lo que producen más bien efectos «desintegradores» sobre el paciente. estructura de personalidad (vulnerabilidades) y el soporte social para influir donde podamos. dice Tizón. estimuladas por la transferencia institucional. Como comenta Tizón. la cultura tienen un papel contenedor. Hay técnicas mixtas con referencia psicoanalítica utilizando elementos técnicos conductistas. poco contenedoras. persecutorios y/o confusionales. A veces se elaboran esas ansiedades hacia ansiedades reparatorias y depresivas. la somatización y la identificación proyectiva masiva. Incluso en los casos más graves se puede proporcionar una contención y se pueden crear espacios para pensar y sentir sobre uno mismo que actúan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la personalidad (Meltzer. entrevistas de elaboración de duelos concretos.. los procesos de flash psicoterapéutico. favoreciendo el desarrollo de «la tercera piel contenedora». La asistencia a la Salud Mental clásica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero si se realiza un abordaje dinámico es necesario modificar. las normas sociales y morales. Tizón recomienda la utilización en la práctica clínica diaria la llamada «técnica del flash» que mencionaron al final de sus vidas los esposos Balint. & Tylee. 1975). La primera parte del trabajo con estos pacientes ha de basarse. los conflictos psicóticos. luego. los mecanismos de defensa con que se presentan el paciente y su familia son la escisión-disociación. La mayor parte de las veces. «identificar cuadro clínico. «El predominio de la somatización. en la descontextualización de la somatización de los conflictos para poderlos encarar después más directamente en el ámbito intra e interpersonal. Señala este autor que «la labor básica del equipo en salud mental en la atención primaria es la de «médico de cabecera»ayudando en la integración del self corporal y sus perturbaciones. en la práctica. es decir. Los pacientes con más núcleos psicóticos (Rosenfeld. en vez de «dar». dice ese autor. pues..

añade. Por eso las personas a las que les ha faltado esa figura primordial padecen posteriormente graves alteraciones de las relaciones interpersonales». sin embargo. Henry. «el tolerar problemas sin solución crea un sentimiento de impotencia. se retrae luego. Hay que además evitar que el paciente pierda su autonomía. por lo que el trabajo en la asistencia primaria es agotador ya que nos convierte en portadores de lo que a los pacientes les resulta difícil soportar. 1990. con fichas que incluyan nombre. etc. Salzberger-Wittenberg. el miedo. «los pacientes tienden a introducir en nosotros lo que no pueden soportar en ellos: la ira. ansiedades. Del mismo modo. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las técnicas psicosociales y los consumidores buscan en medicinas alternativas esotéricas esa consonancia emocional. La madre es la persona primera que ha sido capaz de aceptar y contener nuestras emociones. La relación profesional-paciente debe estar imbuida de «empatía» por la que «comprendemos» al otro «sentimos como el otro». El flash permite el establecimiento de una confianza mutua.. proyectando en él. una herida narcisista. la rabia. nosotros sentimos como nuestro («identificación introyectiva»). una envoltura. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que permiten «observarse mientras se observa» (Salzberg. & Osborne. 2. Señala ese autor que la contención se favorece mediante una serie de cuidados psicológicos externos (personalizar la consulta. Este «ponerse en lugar del otro» implica también recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que. «Contención» y relación. trato de usted. Sabemos también lo difícil que es estar en compañía de alguien muy deprimido o de un paciente terminal.3. les exploremos. a veces. siente. cuidado de encuadre) e internos (capacidad de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos). favorecer sus capacidades de autocuidado. Como dice Tizón. Winnicott tomó como arquetipo de estos procesos la situación de la madre con el bebé en brazos (Holding). les calmemos. Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos por los temores. como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos la mano».técnicas. se activa la producción en la entrevista de irrupciones repentinas y generalmente breves de sentimientos que colocan al médico y al consultante en la misma longitud de onda. Todos tenemos la experiencia de hasta qué punto son contagiosas la depresión. El profesional se siente desesperanzado o despreciado pero el paciente puede seguir acudiendo a él porque ha captado cierta capacidad de contención. La capacidad para desarrollar las disposiciones para el flash está descrita en algunas obras. la frustración. Ocasionalmente el paciente es capaz de aceptar un contacto emocional intenso. aunque su utilización inadecuada masiva puede ser peligrosa. se emociona y fantasea con y por él [Reverie (Bion. actitudes y fantasías del otro lo que establece con él una comunicación más profunda que la verbal. pero por temor a la dependencia. 1962)]. «algunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos. la depresión. pero idealmente se adquiere a través de la participación de grupos Balint o mediante psicoterapias personales. de elaboración del dolor. 1983). un recipiente contenedor con el que puede sentirse o no contenido. Es imprescindible ser . la impotencia. Bion utiliza las ideas de continente y contenido: la madre funciona como un continente. Sin embargo. por lo que el médico debe dejarle «retraerse». partes de nosotros mismos («identificación proyectiva»). porque requiere «meternos dentro al otro». reseña de acontecimientos psicosociales importantes. los deseos vengativos. a nivel de fantasía inconsciente. en la que recoge la ansiedad y se preguntarse qué es lo que le pasa. la alegría. señala Tizón. como el creado por el flash. como lo describieron Klein y Bion.

En los últimos años ha renacido el interés hacia los tratamientos dinámicos al demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty. sólo en las úlimas épocas se ha consolidado el optimismo. Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. en ese sector cayó a 0 en 1990 y siguió así después. críticas a los otros profesionales o más sutilmente favorecer en el consultante esas mismas actuaciones.000 pacientes de larga estancia en Finlandia. 2000). Por su parte. Lehtinen.5 por 10. LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ McGorry (McGorry. La incidencia de equizofrenia se redujo en un 24. con resultados favorables. trabajando intensamente con las familias y realizando visitas a domicilio. Mientras que el año 1992 había 3.4 entre los años 1990-94 en que funcionó el programa. Debe evitar la actuación conteniendo la frustración y la impotencia. Centros de crisis extra-hospitalarios. El médico (Tizón. (Johannessen. pasando a recomendar exploraciones. alentado por los países ecandinavos (Alanen. En este sentido. en el futuro. aumentará el número de servicios de urgencias hospitalarias que funcionen como verdaderos «centros de crisis». 2000) en Finlandia ha utilizado con éxito un modelo integrado (principalmente psicoterapéutico dinámico-sistémico) de tratamiento precoz de la esquizofrenia. que promocionan este tipo de programas. Lehtinen.. razón por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado de las urgencias de los hospitales generales. Johannensen y cols. LOS PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) de parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas.000 entre los años 1985-89 a un 10. El interés por estos programas ha llevado a la creación de la International Society for the psychological treatments of the Schizohrenias and other Psychoses (ISPS) y del Early Psychoses Prevention and Intervention Center (EPPIC) Programm. en Escandinavia han evaluado un programa de intervención precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP). Aunque hubo ya algunos pioneros en la intervención precoz en la esquizofrenia. Larsen. 2000). Aaltonen. . En efecto. & Vaglum..capaces de contener la duda y el temor del paciente (. La formación se orientó entonces primero hacia «el conductismo deshumanizante e ineficaz» y luego el cognitivismo como compromiso. & Greenwald. 1990) puede tener tendencia a la actuación ante las dificultades de mentalización del conflicto.). 2000) señala que hasta 1960 la psicoterapia dinámica prevalecía en el tratamieto de la psicosis pero que después decayó y el personal dejó de formarse en ese campo. Un 40% de los pacientes que antes hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. la culpa y la depresión. McGlashan. la ira y la agresividad». Kornblith. 1997).. mediante campañas de información al público sobre métodos de reconocimiento de los síntomas en estadios tempranos. cambios de medicación. 1927). tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB –Centros de Terapias Breves– son muy útiles aunque de costosa gestión en el plano económico. Alanen (Alanen et al.6 por 100. con personal específico y bien formado. 4. 3. como Sullivan (Sullivan. & Räkköläinen.

El modelo de atención a las urgencias más frecuente actualmente es el de la relación de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y a proponer un tratamiento. En la sala de urgencias, con su énfasis en el tratamiento rápido y su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de urgencias separado, con personal específico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite desarrollar mejor las habilidades específicas y aumenta el prestigio de la Psiquiatría, aunque es costoso y plantea competencia de recursos con otros servicios. Otro inconveniente es que los pacientes y sus familias pueden sentirse estigmatizados al ser enviados a un lugar específico (Breslow, 2001). Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos días, p.e.) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número reducido de ese tipo de camas (2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias o muy cerca (Breslow, 2001) que permiten que se queden por la noche o por unos días algunos pacientes: trastornos de la personalidad; pacientes crónicos con buena red social pero con estrés importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transtorios por abuso de substancias. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades. 5. LA INTERVENCIÓN EN CRISIS Una característica muy específica de la Psiquiatría comunitaria es la «intervención en los momentos de crisis» (crisis intervention) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para establecer a su alrededor una verdadera red humana que les ayude a superarla. No se trata sólo de contar con un número reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duración. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquiátrico. Su labor consiste en contactar con los amigos y familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en íntima relación con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencionismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo. El primer paso en la intervención en crisis es crear una «alianza terapéutica» o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterápico (Luborsky, CritsChristoph, Mintz, & Auerbach, 1988). Los pacientes hablan al principio de sus síntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la única causa de su sufrimiento. Piensan frecuentemente que bastaría con eliminar los síntomas para que todo volviera a la normalidad. El modelo de intervención en crisis desarrollado por Andreoli y cols. tiene como primer objetivo establecer una alianza de trabajo suficiente, disminuyendo la «barrera al tratamiento» (Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente con su plan terapéutico (Andreoli et al., 1989). La cuestión de cómo favorecer este compromiso merece una atención particular en los servicios de Psiquiatría que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio después de un episodio psiquiátrico agudo es mucho más elevado que el riesgo existente en la población general (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez, & Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento psiquiátrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mühlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur, & Andreoli, 1993).

A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco se intenta facilitar la introspección, modificando la actitud del paciente en relación a los síntomas, de forma que estos sean percibidos como elementos a comprender más que a eliminar (Andreoli et al., 1992). Se procura que comprenda que los síntomas son en gran parte producto de la interacción con las personas significativas del entorno. Esta condición previa permitirá luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al día, al final de la intervención en crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la descompensación psiquiátrica actual (Dazord, Gérin, Reith, Iahns, & Andreoli, 1992). La intervención en crisis es, pues, considerada como un «pre-tratamiento dinámico» limitado en el tiempo, cuya finalidad es la abertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia implica una intervención inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los demás, la situación de crisis permite un plazo (hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar más tiempo, su estado ya no será considerado como una crisis psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínsecamente la idea de una abertura posible a reajustes intrapsíquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es pues potencialmente un «momento fecundo» (Andreoli, Lalive, & Garrone, 1986), y no sólo una descompensación psiquiátrica. El objetivo de una intervención en crisis es preparar el terreno a un enfoque terapéutico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo trabajo de introspección. En la crisis, las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicológicos. 6. LA HOSPITALIZACIÓN 6.1. Unidades en los hospitales generales La transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por el hospital psiquiátrico constituye una de las características fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquiátrica en los países occidentales. A partir de los años 60, en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos, y gracias a la aparición de los modernos psicofármacos, en la mayoría de los países occidentales, se han creado pequeñas unidades de corta estancia en los hospitales generales. En países como Italia incluso se ha exigido que la primera hospitalización de pacientes psiquiátricos se haga obligatoriamente en un hospital general. La Hospitalización psiquiátrica en el Hospital General ha contribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de la Salud mental y al desarrollo de la Psiquiatría biológica. Por otro lado, la entrada en un hospital general presenta también para el enfermo la ventaja de ser menos traumática que una hospitalización en un centro psiquiátrico monográfico. Además, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital psiquiátrico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias breves presentan mejor evolución ulterior que aquellos que son hospitalizados por períodos largos. En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervención relacional. Además, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada

frecuencia, no son testigos de la evolución crónica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque médico, «mecanicista», orientado hacia los protocolos, ha favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia de contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a realizar estancias cortas («shortterminism»). Los psiquiatras que ejercen en los hospitales psiquiátricos a veces se quejan de la selección hecha por esos servicios entre los enfermos (psiquiatría «a dos velocidades»), sobre todo cuando se trata de centros universitarios donde, para justificar esta selección, se invocan razones ligadas a la enseñanza y a la investigación. Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en un hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la evolución de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatría a dos velocidades. 6.2. El rol del Hospital psiquiátrico Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de cronicidad de las enfermedades psiquiátricas después de su estancia en el psiquiátrico («hospitalismo») y, más recientemente, de la política de «contención» de costes, se han hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos pacientes que habían pasado largos años en los hospitales psiquiátricos, mediante el controvertido proceso de «desinstitucionalización». En ciertos países, como Italia, la ley prohibe incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales clásicos. En los años 50, los avances de la farmacología y la utilización de instrumentos de diagnóstico y de terapéutica complejos, así como la voluntad expresada de acortar la duración de la hospitalización de los enfermos, han acentuado la dimensión médica del trabajo del psiquiatra, respondiendo con prioridad a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estancia. Aunque numerosos países, sobre todo occidentales, hayan realizado enormes esfuerzos tendientes a la desinstitucionalización de los enfermos y a su retorno a la comunidad, gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos en todo el mundo siguen estando ocupadas en permanencia por pacientes que presentan más bien discapacidades sociales que enfermedades psiquiátricas. En el futuro, gran parte de estas personas deberían poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales más que por los organismos de salud. Pero, a pesar de esto, siempre habrá cierto número de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales crónicas, de síndromes demenciales, etc., para quienes serán necesarias estancias prolongadas en hospitales psiquiátricos, que tendrán entonces que ser reajustados para poder ofrecer actividades terapéuticas eficaces. Si no, habrá que crear nuevas instituciones para responder a estas necesidades. Es difícil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales debido a las particularidades inherentes a su organización. Dos modelos de organización (el de la «institución total» y el de la «burocracia») han guiado las investigaciones sobre el funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquiátrico es un modelo típico de la institución total responsable de graves restricciones en la libertad y en la existencia de los pacientes. En la dinámica de estas instituciones, el etiquetaje es una función de base. El objetivo principal de organización de un hospital psiquiátrico acaba resumiéndose únicamente a la vigilancia, ya que los pacientes hospitalizados durante un período muy largo, acaban por no recibir tratamiento. En este tipo de centros, existe una tendencia a prolongar las estancias de manera excesiva dado que tienen una organización tendiente a la burocratización que enlentece su funcionamiento.

6. Sin embargo. Uno de esos centros. hoy por hoy. 1995).3. 2001). se ha llegado a dudar de si está justificado conservar hospitales psiquiátricos «monográficos». También un rol terapéutico para un determinado número de pacientes cuyo estado exige la conjunción de diversos instrumentos de tratamiento en un «entorno» determinado. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende también a éste durante su estancia y además hay un psiquiatra consultor del centro. pueden aumentar paradójicamente los costos. En el futuro. a medio plazo. de la epidemiología local y de la disponibilidad de recursos alternativos. en el caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo cada vez más conflictivo. que da una segunda opinión y supervisa al personal. 2001) permite un puente entre la comunidad y la hospitalización total. tratamiento y apoyo intensivos. Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos. Los centros de ese tipo («de segunda generación») proporcionan alojamiento durante una crisis. 6. La mejoría psicosocial y la utilización de servicios fue comparable.Debido a todo lo anterior. la «McAuliffe House» es un «hogar» de 8 camas de crisis situado en Rockville. El número dependerá de las conductas de los profesionales. es cierto que algunos pacientes crónicos (incluso una parte de los «sin techo») pueden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de Salud mental. con un costo 49% menor. un rol de protección del paciente mismo («asilo»). esa minoría de pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (Burns. Aunque este tipo de centros no puede substituir a todas las hospitalizaciones. únicamente obtenible en algunos centros psiquiátricos especializados y difíciles de poner en marcha en un hospital general. a pesar de todo. por lo que. pues. el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización que podrían alternativamente ir a un hospital de día no es mayor . 2001) (Szmukler & Holloway. grupos pequeños y seguimiento para evitar hospitalizaciones. En primer lugar. estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una «residencia familiar» (home-like facilitie) llevada según el programa «Soteria» vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher et al. Hospitalización parcial En cuanto a la hospitalización parcial (Schene. están poco extendidos. La experiencia demuestra que. si el hospital psiquiátrico ha de seguir existiendo más allá de su rol «custodial». Es probable que éstos seguirán jugando cierto rol en el futuro. de las expectativas de la sociedad sobre el control de los enfermos. Maryland en una zona residencial.. Es evidente que. debe pasar por una serie de reformas que lo transformarán en un verdadero instrumento terapéutico. Alternativas residenciales Mosher y cols. Pero ¿qué papel jugarán en el futuro esos centros monográficos?. seguirán. es de prever que en el futuro se desarrollara como una alternativa interesante. en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes. El 87% de los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable y volvieron a la comunidad. Si no se dispone de esas camas. En efecto. producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia. el número de los que no pueden sobrevivir en la comunidad suele ser sobreestimado en los estudios de intervenciones comunitarias a corto plazo. de la aceptación de su vuelta a la comunidad.4. algunas camas de hospitalización prolongada. El programa está basado en el de Soteria. siendo necesarias. Sin embargo.

7. GRUPOS ESPECÍFICOS DE LA POBLACIÓN Todos los sistemas de Psiquiatría de comunidad deben de contar con programas específicos para algunos grupos de población. a veces durante meses. 7. sea en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la población a atender no justifica la creación de servicios en cada área.2. a veces durante períodos muy largos.3. los abusos denunciados son rara vez investigados a fondo. con orientación mixta dinámica y cognitivo-comportamental. y en segundo lugar porque están diagnosticados de trastorno mental). Es importante tener en cuenta que existen desgraciadamente violaciones frecuentes de los derechos (Molnar. Retrasados mentales . En los lugares de internamiento o de «custodia» algunas investigaciones han puesto de manifiesto otros abusos como privación de sueño. cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio es conveniente instaurar más bien programas asertivos de comunidad de orientación psicoeducativa. Los pacientes jóvenes que informan haber sido objeto de abusos suelen ver cuestionada su credibilidad porque están doblemente privados de sus derechos civiles (en primer lugar. en la Unidad penitenciaria del Hospital Civil de Bilbao muchos pacientes. El 40% de todos los enfermos mentales americanos están encarcelados. En cambio. lo que representa entre el 10% y el 30% de todos los prisioneros.del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas. contención física. es obvio que su especificidad exige la creación de servicios especializados a todos los niveles. 7. En el futuro se realizarán algunos programas como alternativa a la hospitalización en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Por el contrario. a veces con la complicidad de los padres a quienes les resulta más aceptable socialmente que sus hijos sean etiquetados de trastorno psiquiátrico que se les considere como simples «delincuentes». y otras prácticas. pueden fugarse con facilidad debido a las instrucciones de mantener las puertas de los pabellones abiertas y son mirados con temor por los demás enfermos. Reclusos La situación de los pacientes mentales que pueblan algunas prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada por instituciones como la Fundación Bazelon: 670. Niños y adolescentes Aunque la psiquiatría infantil no exista como especialidad en algunos países. permanecían aislados en sus habitaciones. Es probable que se generalicen programas como los que comentaremos para los trastornos de personalidad con duraciones de entre 4 meses y un año. En pocos países se han creado para este tipo de pacientes alternativas válidas a la prisión o al manicomio.1. 1997) en el tratamiento de niños y adolescentes con problemas psíquicos. Los enfermos que. a la espera de juicio. Por ello. con base cognitiva. porque son niños. Miles de adolescentes (hasta el 33% de los ingresos en Texas) son hospitalizados sin indicación médica clara. se hallan hospitalizados junto a los demás pacientes. de acuerdo con el artículo 43 de la legislación del Cantón de Ginebra.000 personas que padecían una enfermedad mental fueron encarceladas en 1996. 7.

Un servicio de psicogeriatría no puede sustituir por completo al medio familiar de los pacientes ancianos y. 2001). para el tratamiento en marcos institucionales.900 para España en 1991. algunos estudios epidemiológicos muestran una frecuencia media de retraso mental en el mundo de aproximadamente el 4%. Esto es importante porque el diagnóstico doble es un factor de riesgo para la reinstitucionalización. sea cual sea la edad y sintomatología del paciente. los fenómenos normales del desarrollo (amigos imaginarios. por esto. «desintegración cognitiva» inducida por el estrés que podría erróneamente ser considerada un síndrome psicótico. «disfraz psicosocial».4. hablar con uno mismo. etc. El medio hospitalario es sólo uno de los elementos de la asistencia psicogeriátrica y. al intentar hacer una evaluación psicopatológica de las personas con retraso mental. La terapia psicogeriátrica debe evolucionar hacia la constitución de una asistencia social sectorizada que no cree una separación entre los problemas intra y extrahospitalarios (Rego y cols. La asistencia psicogeriátrica debe consistir en un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria y social destinados a la comunidad de una zona geográfica determinada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad y fiabilidad de la labor de prevención. encaminado a mantener al anciano con dificultades dentro de su medio social-afectivo habitual y a asegurar la continuidad y coherencia en el tratamiento en los casos que requieran la intervención de distintas modalidades de asistencia. Dichos objetivos son alcanzables a través de una organización que asuma un enfoque no segregativo. Estas tendencias pueden en parte evitarse utilizando ciertos instrumentos de evaluación tales como el American Psychiatric Assessment Schedule o el PAS-ADD (Bouras & Holt. Se ha visto que cerca de el 25% de todas las personas con retraso mental están afectadas a la vez de retraso y de síntomas psiquiátricos (diagnóstico doble) lo que supone un número de 17. diagnóstico y tratamiento. Además. ya que con frecuencia resulta más difícil comprobarlo en personas con retraso mental. Los servicios psiquiátricos para personas con retraso mental han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios inadecuada. Las recomendaciones hechas por diferentes documentos internacionales proporcionan guías sobre las condiciones que deberían estar presentes en los centros de salud mental.Los criterios operativos para el diagnóstico de retraso mental más utilizados se limitan a evaluar la presencia de un nivel de inteligencia bajo (un criterio que con frecuencia ha cambiado a lo largo de los años).). es decir. 1999). «ensombrecimiento» de algunos trastornos psiquiátricos que pueden así ser infraestimados. se ha de hacer incapié en que los servicios sean más accesibles y de mejor calidad para las personas mayores y en formar a los profesionales de la salud que se ocupan de ellos.) pueden ser considerados de forma errónea. Pacientes geriátricos De acuerdo con las Directrices de las Naciones Unidas de 1992.000 personas para Suiza o 96. y el Programa de Salud y Vejez de la Organización Mundial de la Salud de 1995. y algunos déficits en la conducta adaptativa y a comprobar que la aparición de estas dificultades había tenido lugar durante el período de desarrollo. etc. existen múltiples fuentes de error: «distorsión intelectual» que lleva a una comunicación pobre. 7. una falta de coordinación y una calidad de asistencia discutible. Sobre la base de estos criterios. para restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos frecuente (o ausencia) de psicoterapias (Jacobson. Por otro lado. el ingreso no debe considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo más discontinuo posible. debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo .

Para cumplirlos diseñaron un programa que denominaron TCL (Trainning in Community Living. «entrenamiento para la vida comunitaria»). o cuestiones relacionadas con la protección legal del refugiado. puede ser contraproducente por provocar. . Se han de formar profesionales de todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en salud mental específicas de los refugiados y deberían de incluirse en los programas de formación cuestiones particulares tales como la xenofobia. en su lugar de trabajo. Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento. la artritis. Solemos emplear el término «enfermedad crónica» para aludir a tastornos persistentes a menudo con períodos de remisión y exacerbación. la cesta de la compra. la sensibilidad a prácticas culturales o religiosas. Estos estudios mostraron que la incapacidad de mantener un trabajo está significativamente relacionada con una mayor posibilidad de re-hospitalización. Los derechos de las personas indígenas con trastornos mentales deberían también recibir una atención particular y unas garantías contra la discriminación. Cronicidad e incompetencia. a la larga. es decir.C. diagnóstico y tratamiento de los problemas de los migrantes creando. si es posible en la misma asistencia sanitaria primaria.L the Stein y Test. el cocinar. y en cada caso particular orientar a la familia sobre su forma de actuar.5.1. deben reunir los programas de tratamiento psiquiátrico comunitario. Los miembros del equipo terapéutico les asistían en las tareas diarias. su baja posición en la escala social. 8. La mejoría de las habilidades sociales Stein y Test (1980) establecieron una serie de requisitos que según su experiencia. puesto que. LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 8. 7. la economía doméstica y el uso de los transportes públicos. en los años 70 se pusieron en marcha dos tipos de mecanismos: La «gestión de casos» (case management) y el Assertive Community training. Es esencial la implicación activa de refugiados en los programas (como consejeros legales o intérpretes) porque son particularmente sensibles a cuestiones trans-culturales. programas específicos. Se utiliza generalmente para trastornos para los cuales la terapia mejora más que cura.2. la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo tiene éxito cuando existen los recursos comunitarios adecuados. en caso contrario. En cualquier caso.afectivo para la readaptación del paciente. a superar las dificultades que surgieran. una resistencia en la población a la aceptación de estos enfermos en su seno. en las casas de los pacientes. la enfermedad pulmonar obstrutiva crónica y muchos de los trastornos psiquiátricos. Otros grupos desfavorecidos Se debe proporcionar identificación temprana. Los programas eran diseñados individualmente para cada paciente y se basaban en la evaluación de las dificultades del enfermo en enfrentarse a la vida diaria. 8. su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (90 días a un año dentro de un mismo año) o largas (un año en los cinco años anteriores) en psiquiátricos u hogares protegidos. tales como la diabetes. 2001). En la línea de los anteriores abordajes (Scott & Lehman. Los tratamientos tenían lugar in vivo. Además se les ayudaba a encontrar un trabajo y. en su vecindad o. derivado del T. como la colada. si se conseguía.

etc. Parece lógico que les intervenciones dirigidas a modificar las características de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronóstico de la esquizofrenia. El movimiento de desinstitucionalización debe ser acompañado de la idea de crear un sustituto informal de las redes profesionales. como ha sido demostrado por Cohen y Sokolovsky (1978). la psicopatología de los pacientes. en especial las naturales o «informales» (principalmente la familia). incluso después de que desaparezcan los síntomas. En la práctica. En el mismo sentido parecen abundar los hallazgos (Sartorius y col. El concepto de «red social» fue acuñado por Barnes (1954) para caracterizar los vínculos sociales de las «personas que se relacionan las unas con las otras. 1957). 1977) de que los países en desarrollo son más favorables para el pronóstico de la Esquizofrenia que los países desarrollados. Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida del apoyo social (por muerte. de manera preferente. reduciendo la cronicidad y la incompetencia. 1980). Por un lado. Garrison 1978). las redes informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta carga de apoyo. BIBLIOGRAFÍA Alanen.. K..El «Entrenamiento asertivo en la comunidad» (A. Las redes sociales «que apoyan» han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología de distintos trastornos psíquicos.. V. Lehtinen. etc. Aaltonen. se han eregido dos obstáculos. 8. utilizan tiempo conjuntamente. el estigma de la enfermedad mental seguirá complicando las vidas de los pacientes.T) es un intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y la investigación de los últimos 25 años aporta muchas pruebas de su utilidad: reduce la utilización de la hospitalización y favorece la estabildad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados. emigración. V. en particular cuando toma la forma de retraimiento social.. debido a la calidad protectora de los sistemas de apoyo. Lehtinen. El apoyo comunitario Las «redes de apoyo social» de los pacientes.3. O. Las estrategias de desinstitucionalización han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. separación. (2000). pero principalmente de la esquizofrenia. con los llamados «grupos de ayuda mutua». The Finnish integrated model for the early treatment of schizophrenia and related psychoses. Hacer esto resulta difícil ya que según el estudio de Link y al (Link. El concepto de redes se halla inherente a la noción más general de «sistemas de apoyo sociales o comunitarios» que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronóstico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith. Hammer (1981). J. crea un fardo real sobre las familias y en general en el entorno social. divorcio. & Räkköläinen. Y.) han demostrado que cuando una persona no tiene vínculos sociales activos o cuando los pierde es mucho más probable que enferme física o mentalmente. . En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las características indeseables de las redes sociales de los pacientes mentales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada «terapia de red» (Speck) pero habrá que contar. son la alternativa principal al apoyo institucional. se gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas recíprocamente». Por otro. a medio o largo plazo.C.

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Textbook of Community Psychiatry (pp. Diversas investigaciones demuestran que la continuidad en la toma de una medicación adecuada es el mejor factor de buen pronóstico en muchos pacientes. Partial hospitalisation. 45-67. Barcelona: Fundación Vidal y Barraquer. R.. 46. New York: Oxford University Press.). The emotional experience of learning and teaching. alrededor del 80% y sólo fueron de un 25% cuando el paciente recibía neurolépticos y psicoterapia. Atención primaria en Salud Mental.1. J. Ello favorece la mala observancia de las prescripciones por parte de los pacientes. La frecuente falta de cumplimiento Desde su descubrimiento a mediados del siglo pasado. L. & Holloway. Schene. New York: Oxford University Press. Tan sólo el 40-50% de los pacientes esquizofrénicos siguen correctamente las indicaciones terapéuticas relacionadas con la medicación y este índice de fracaso se eleva hasta el 75% en pacientes que padecen un primer episodio. (2001). Case management and assertive community treatment. el nivel de observancia con los fármacos psicotrópicos es pobre. Scott. E. La continuidad de la toma de antidepresivos tricíclicos varía (Jamison. In G. (1973). Tizón. Golberg. & Lehman. American Journal of Psychiatry. Schooler. J.Salzberger-Wittenberg. de algunas neurosis y de otros trastornos emocionales. Los estudios publicados acerca del tratamiento con litio mostraron un índice de no . (1990). L. Scott. (2001). Szmukler (Eds. & Osborne. (1927). F. D. F.). Atención Primaria y Psicoanálisis. Sullivan. In G.). Szmukler. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS. 321-338). (1983). hay profundos desacuerdos dentro de importantes sectores de la población en cuanto a la justificación de la utilización de productos psicofarmacológicos. Barcelona: Doyma. 135-139. Textbook of Community Psychiatry (pp. 283-293). Sin embargo. New York: Oxford University Press. Szmukler (Eds. al cabo de 2 años. 253-264). 1974) que comparó la evolución de pacientes esquizofrénicos tratados con neurolépticos y placebo mostró que. 105. Br J Med Psychol. Thornicroft & G. G. Thornicroft & G. The onset of schizophrenia. A pesar de todo. H. Szmukler (Eds. J. H. New York: Routledge & Kegan Paul. (2001). E. especialmente en los de evolución crónica. In G. 1. los psicofármacos se han desarrollado de foma espectacular y su eficacia en distintos trastornos ha transformado el panorama de la salud mental. In-patient treatment. las recaídas en pacientes medicados oscilaron alrededor del 40%. 1984) entre el 32 y el 76% y ambos mejoran de forma apreciable cuando al tratamiento médico le acompaña la psicoterapia. Tizón. Imprimeix. Thornicroft & G. (1992). Textbook of Community Psychiatry (pp. S. The treatment barrier. en los no medicados. A.. Henry. G. Un estudio (Hogarty. lo que disminuye dramáticamente el valor de la psicofarmacología como intervención aislada. Es evidente que las substancias farmacológicas han demostrado su utilidad en el tratamiento paliativo de las psicosis. Se podría afirmar que estas substancias han representado una de los más grandes descubrimientos en la larga historia de lucha de la ciencia para aliviar el sufrimiento de la Humanidad. I. & Ulrich.. Capítulo 6 Intervenciones individuales 1..

somnolencia. en general. estreñimiento. al margen de una predisposición genética probable. disfuncionamiento sexual) remedan los síntomas depresivos. los efectos indeseados de los antidepresivos tricíclicos son bien tolerados pero difíciles de evaluar objetivamente. El «parkinsonismo» (alrededor de 10% de casos) con bradicinesia. El síndrome neuroléptico maligno se manifiesta por fiebre. aparece en forma grave. lo que plantea la necesidad de informar al enfermo de los riesgos. hipotensión ortostática). & Goodwin. Aunque con los neurolépticos pueden presentarse. confusión. Efectos indeseables de los psicofármacos Los efectos secundarios de los tratamientos biológicos y los riesgos que presentan para la salud de los consumidores han sido ampliamente difundidos y exagerados por los medios de comunicación. marcha a pequeños pasos y la «acatisia».2. el más importante es la edad avanzada. Antidepresivos Por otra parte.1. 1. endocrinos. que vamos a recordar a continuación. algunos efectos indeseables cardiovasculares y de otro tipo. Entre los factores de riesgo. hematológicos (agranulocitosis en aproximadamente el 100% de los casos) y hepáticos. en especial en las mujeres.2. Generner. sequedad de boca. en un pequeño subgrupo de pacientes. y evoluciona hacia la muerte en el 20% de los casos. los más frecuentes son los transtornos extrapiramidales.2. La reducción de la dosis disminuye los síntomas. pigmentaciones). rigidez. A ello se unen los efectos indeseables reales y serios de muchos de los fármacos y los prejuicios por parte de la población. cutáneos (alergia. que hace que el paciente sea incapaz de quedarse tranquilo. Las «distonías agudas» son contracciones musculares sostenidas que provocan posturas anormales (5% de pacientes tratados con antipsicóticos). fototoxicidad. Se manifiestan en 10 a 15 % de los pacientes pero solamente 5 % . 1. estreñimiento. facies inexpresiva. 1979). al menos durante los primeros 5 años y. son los trastornos que llevan más frecuentemente a los enfermos y a sus familiares a interrumpir el tratamiento. pero la interrupción no es posible en todos los pacientes.observancia que variaba entre 18 y 47% en buena parte por las actitudes defavorables (Jamison. Entre otros efectos colaterales se encuentran los autónomos (debilidad. por ejemplo. Las «disquinesias tardías» que pueden aparecer luego de largos períodos de tratamiento antipsicótico no tienen un tratamiento eficaz y dan lugar en ciertos países a denuncias por malpratice. benignas excepto en los raros casos de espasmos de laringe. La discinesia tardía (movimientos involuntarios anormales principalmente bucolinguofaciales) se producen con una incidencia aproximada del 4 % al año de tratamiento antipsicótico.2. 1. responsables en gran parte de la reducida tolerancia a esos productos. disfunción autónoma y rabdomiólisis. rigidez. sequedad de boca. Es así que. ya que ciertos de entre ellos (fatiga. Para explicar esa falta de observancia hay que recordar la anosognosia característica de muchos pacientes. Antipsicóticos Los efectos colaterales de algunos medicamentos fueron señalados desde el principio de su utilización. trastornos urinarios. los primeros medicamentos eficaces para tratar la esquizofrenia reciberon la denominación de «neurolépticos» en razón de sus efectos secundarios. molestas pero. lo cual ha hecho resaltar aún más los inconvenientes.

y bien tolerados. la disonancia que existe entre la convicción terapéutica y la conducta real del paciente respecto a la toma de medicación es tan grande que las habituales recomendaciones (una relación de confianza. algunos estudios posteriores han demostrado que el litio es una substancia psicofarmacológica bien tolerada. Las actitudes hacia la prescripción de medicamentos forman parte de un contexto colectivo que condiciona tanto como el prejuicio personal las decisiones que toman los pacientes acerca de su medicación. Si embargo. un lenguaje comprensible a la hora de comunicar con el paciente. En ese sentido es conveniente extender el análisis del problema de la observancia a las personas del entorno del paciente. Ansiolíticos En general. se introdujeron las sales de litio en el tratamiento de estados maníacos.3. 1994. de forma constante. 1990). Además un nuevo producto de esta «familia». 1. la implicación del entorno) no parecen ser suficientes para mejorar la observancia. se pone en entredicho la autonomía del paciente. a pesar de esta alarma. 1. 1992. Reiter. las benzodiazepinas son productos seguros. al ser conocido. En otros tiempos el mecanismo de esta interacción era desconocido pero actualmente. eficaces.de entre ellos se ven forzados a suspender o a reducir el tratamiento a causa de esos efectos. . Así. la información adecuada lo favorecen (Frank & Gunderson.2. Prejuicios y cumplimiento El cumplimiento del tratamiento con los fármacos psicotrópicos están estrechamente vinculadas con las actitudes hacia ellos. En lo que se refiere a los inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO). cuando la responsabilidad de la observancia recae en el entorno. desprovisto de estas reacciones indeseables ha sido comercializado. Además. Solamente 10% de sujetos presentas efectos secundarios. Hasta fines de los años 40. recordando al paciente –aun cuando se sienta mejor– su existencia. Lorenc & Branthwaite. El mal cumplimiento puede ser un indicio de negación de la enfermedad o de una insuficiente consciencia de ella. los problemas reales para cumplir la prescripción (por ejemplo. Donovan & Blake. estudiando sus propias actitudes. Las advertencias acerca de la no observancia se añaden a otros juicios de incapacidad. incompatibilidad con actividades diarias) y el apoyo familiar y social (DiMatteo. fuera de reacciones de dependencia que obligan a prescribirlos con prudencia. En cualquier caso. en cambio. poco importantes dentro del conjunto. nadie había descrito el potencial terapéutico y tóxico del litio. 1993). reforzando los estereotipos sociales. la no observancia no puede sólo considerarse como una falta de sumisión por parte del paciente a la autoridad del médico sino que debe situarse en el contexto de una negociación entre ambos. En 1949. Diferentes estudios evidencian que los prejuicios lo dificultan y. se describió su neurotoxicidad debida a la mala utilización del cloruro de litio como sal de substitución en los pacientes cardíacos. Hay que implicar lo más posible al paciente en las decisiones que tome el médico discutiendo con él sus dudas acerca de la relación entre eficacia y riesgos del fármaco. El paciente puede interrumpir la medicación para probar cómo se encuentra si la abandona. el mismo año.3. La medicación confirma la enfermedad. se puede evitar su aparición siguiendo un régimen alimenticio simple. & Gambone. han sido el objeto de serios rechazos iniciales debidos a la hepatotoxicidad de ciertos productos precursores y por su peligrosa interacción con los alimentos que contienen mucha tiramina («reacción al queso»).

expectativas. normas). la adicción venía en primer lugar. a desplazar la sumisión a las personas que toman decisiones en las diferentes esferas de sus vidas. con Georg y al. 1999) nos pareció que los pacientes dudaban acerca de la autoridad de los psiquiatras en el campo de la enfermedad crónica. aun cuando es sabido que este no es un riesgo con los neurolépticos. sumisión. Los resultados de nuestro estudio con Fischer (Fischer. 1993) encontraron que la probabilidad de abandonar el tratamiento era mayor si el paciente dudaba de los efectos beneficiosos del tratamiento. . etc.. (Goerg. Se han llevado a cabo un número de estudios con la finalidad de identificar los predictores de la conducta de no observancia. Angermeyer y Matschinger estudiaron la actitud del público alemán hacia el tratamiento de la esquizofrenia y vieron que la psicoterapia e incluso tratamientos «alternativos» eran recomendados antes que los fármacos psicotrópicos. su personalidad. en particular de los médicos generalistas: posología. Hasta hoy. En ese mismo sentido. de la familia y de su entorno hacia los fármacos psicotrópicos pero también hacia la medicación en general. El que los pacientes pongan en duda la posición de expertos de los especialistas crea conflictos en la relación médico-paciente. & Guimon. la psiquiatría y la medicina en general se oponen a la lógica del mundo médico y científico. Al irse familiarizando con sus propias respuestas psicológicas y físicas ante la enfermedad habrían llegado a cuestionar parcialmente la autoridad del médico y a responsabilizarse de las decisiones respecto a su tratamiento. & Guimón. Entre los efectos indeseables atribuidos a los fármacos psicotrópicos. 1993) se vio que tanto factores cognitivos (comprensión y creencia en la conveniencia de la prescripción). dosis óptima para disminuir en lo posible los efectos secundarios. La falta de observancia tiene relación con las prácticas prescriptivas de los terapeutas. sociales (el hecho de que el paciente no viva solo) o puramente prácticos (capacidad de leer la etiqueta del frasco) estaban vinculados a una buena observancia. se ha centrado la atención principalmente en las características del paciente (su estatus social. El contexto social del tratamiento psiquiátrico y en particular las opiniones del público sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico apenas han sido puestos en relación con la observancia. Las actitudes negativas de los miembros de la clase trabajadora hacia los fármacos psicotrópicos. modo de administración. Zbinden. excesivo temor a la enfermedad). y empezaban a discutir y a negociar las decisiones. 1997). como afectivos (respeto hacia el médico. su grado de insight). lo que abunda en la impresión de que estas actitudes están ancladas en ideologías más generales sobre la salud. Tienden. en Ginebra. Zbinden. Angermeyer y Matschinger (Angermeyer & et. En ese sentido Thorne (Thorne. vimos que la probabilidad de dejar la medicación era también más elevada cuando los pacientes no compartían los mismos valores que la institución psiquiátrica y cuando existía poca congruencia entre las actitudes de los pacientes y las de los terapeutas. en nuestro estudio (Fischer et al. 1999) muestran que la no observancia está relacionada con las actitudes del paciente. 1990) señaló que algunos pacientes diabéticos explicaban su mala observancia de las recomendaciones médicas como el resultado de una mayor responsabilización personal respecto a su propia salud. presiones diversas) que culturales (valores. el tipo y la gravedad del trastorno mental y los efectos deseados y no deseados de la terapia farmacológica. Fischer. Goerg. en cambio. El hecho de que un cierto número de pacientes mantuvieran el tratamiento a pesar de una falta de congruencia fue interpretado más en términos estructurales (conformidad.En una investigación (Lorenc & Branthwaite. En el mismo sentido.

Esto es particularmente cierto de pacientes a los que se les ha llamado «manipulative help-rejectors». La información pública es por lo tanto insuficiente a la hora de mejorar la observancia de la medicación y por ello se han propuesto cierto número de intervenciones específicas. En efecto. una tendencia excesiva a negar la enfermedad lleva a muchos pacientes a oponerse a la farmacoterapia. si deseamos ser eficaces. somos más pesimistas respecto de la posibilidad de influenciar todos los demás aspectos que están basados en reacciones afectivas y que a menudo son inconscientes y muy difíciles de modificar. sus indicaciones y contraindicaciones. Intervenciones para mejorar el cumplimiento Es evidentemente necesario intentar modificar el sesgo del público en general en relación con la utilización terapéutica de sustancias psicofarmacológicas. Estos efectos son causados con frecuencia por resistencias profundamente arraigadas del paciente. de forma que los pacientes sólo obedecen para evitar ofender a su psiquiatra. que puede tomar la forma de síntomas colaterales que no pueden explicarse desde un punto de vista farmacológico. Aunque creemos que es posible modificar ciertos aspectos cognitivos de las actitudes hacia los psicofármacos. Van Putten y al. (Van Putten & May. Pueden entonces «aferrarse a los síntomas» y hacer que la medicación resulte ineficaz. Cuando los psiquiatras adoptan con estos pacientes un tono autoritario. Sin embargo.4. Las campañas en los medios de comunicación sobre los efectos de estos productos.5. En contraste. por otro lado. decrecían progresivamente a medida que aumentaban sus conocimientos. el rechazo de la medicación puede provenir de factores psicológicos profundos que surgen en la relación entre el paciente y su psiquiatra. deberíamos empezar por modificar las actitudes de las mismas personas que proporcionan la asistencia. Algunos pueden incluso amenazar con abandonar a los pacientes que no cumplen sus indicaciones o pueden infundir sentimientos de culpa. que al principio de los estudios de medicina eran comparables a los que tenía el público en general. Otros pacientes tienen una mala observancia debido a la existencia de «beneficios secundarios» que hacen que prefieran inconscientemente la enfermedad a la salud. podrían ayudar a disminuir el prejuicio que predomina. mostraron que se producía un cambio significativo en las actitudes hacia las sustancias psicofarmacológicas de los estudiantes de medicina después de sus cursos de psiquiatría. activar una transferencia parental inconsciente que puede conducir al paciente a una baja observancia. algunos psicoterapeutas pueden no prescribir una medicación muy necesaria porque temen. que pudiera poner en cuestión la eficacia de su técnica. desde una actitud narcisista. Intervenciones sobre los pacientes . Un ejemplo de esto consiste en el efecto placebo negativo. Algunos psiquiatras también pueden aceptar que los pacientes interrumpan la medicación para demostrarles qué mal se sentirían sin ella. 1. por ejemplo. Pero no determinaron si esta modificación perduraba en sus carreras posteriores.1. De la misma manera. 1976) han mostrado. Un estudio reciente entre estudiantes de medicina mostró que los estereotipos. contribuyen en realidad a aumentar la oposición del paciente. como hemos visto. entre personas de bajo nivel cultural. Bury y al. La prescripción de la medicación por un psiquiatra podría. que un sentimiento egosintónico de «grandeza» psicótica era el factor más importante que distinguía a los pacientes esquizofrénicos que mostraban una observancia pobre de aquellos que tenían una buena observancia.

en forma de rueda. varios autores se han preguntado sobre la mejor forma de asegurar el cumplimento de la medicación. A continuación. Durante los 30 minutos siguientes los pacientes respondían por escrito. contraindicaciones. a lo largo del programa. efectos secundarios. La exposición era seguida por una rueda de preguntas y una discusión destinada a la aclaración de conceptos y a los prejuicios al adecuado cumplimiento de la medicación del paciente. respecto a revisiones de medicación grupales en las que entre 5 y 7 pacientes eran vistos en grupo durante una sesión de 75 minutos. El grupo experimental participó en sesiones grupales. modificar las actitudes a través de la acción directa sobre los pacientes individual o grupalmente. Se realizaron. los pacientes. haciendo hincapié también en las indicaciones. Las respuestas eran luego leídas en voz alta y puestas en común grupalmente. había obtenido buenos resultados con un programa de orientación sobre la medicación realizado en grupo con métodos no directivos. etc. antidepresivos y ansiolíticos) haciendo hincapié en los efectos terapéuticos. invitando vivamente a la participación de todos los miembros. que influir en aspectos anclados en elementos efectivos. Durante los diez primeros minutos el conductor describía las finalidades y las características de las sesiones de grupo. las campañas sanitarias basadas únicamente en la información se hallan abocadas a resultados pobres. Se ha intentado. una vez al mes. indicaciones y contraindicaciones. durante 8 semanas. así como un tratamiento psicofarmacológico sobreañadido. prescrito por un psiquiatra ajeno a la experiencia. conducidas por un psiquiatra. & Bulbena. a una sugerencia formulada por el terapeuta acerca de los problemas que tenían en medicarse adecuadamente. En la misma linea. Se distribuyeron al azar 30 pacientes en 2 grupos que siguieron las actividades convencionales diarias del hospital de día. una vez al mes. ayudados por el terapeuta. efectos secundarios y sobre todo en la gran . para el cumplimiento del tratamiento. mediante fichas que se habían entregado a cada uno. el terapeuta realizaba una breve exposición teórica acerca de los psicofármacos (neurolépticos. los familiares narraban las principales dificultades observadas en cada caso. frecuentemente inconscientes y difíciles de modificar. dificultades. el terapeuta. uno al comienzo de los grupos de los pacientes y otro al finalizar los mismos. que eran comentadas grupalmente. dos sesiones grupales de 90 minutos de duración. surgidos a lo largo de la última semana y siempre en relación con la toma de medicación. procedía a la explicación de la importancia de la toma de psicofármacos.. el terapeuta. Eguiluz. Pakes (1979). A continuación. Ciancetta (1983). así mismo. por todo lo anterior. recogía las principales incidencias. comparó los resultados de entrevistas individuales. Como quiera que las actitudes tienen componentes afectivos. destinadas a modificar las actitudes negativas hacia los psicofármacos. con una frecuencia de una vez por semana. En Bilbao realizamos (Guimón. con los familiares de los pacientes pertenecientes al grupo experimental. Luego. iban describiendo individualmente en forma de «rueda» los posibles conflictos. En los primeros minutos se explicaba la finalidad de estos grupos. abandonos. Así. La duración de los grupos era de hora y media. 1993) un estudio controlado sobre la evolución de pacientes esquizofrénicos tratados en un Hospital de día a través de grupos destinados a modificar su actitud hacia el consumo de psicofármacos.A la vista de tales datos. Para finalizar y por un período de 15-20 minutos. Concluyó que el programa de revisión grupal era significativamente más eficiente y tenía unos niveles de aceptación y satisfacción semejantes al individual. en las que cada paciente era visto por un psiquiatra durante una entrevista de 30 minutos. Posteriormente se realizaba una puesta en común por parte del terapeuta. En los siguientes 30 minutos. Parece más fácil mejorar los aspectos cognitivos de las actitudes ante los psicofármacos.

Los resultados son dudosos en lo que se refiere al cumplimiento de la prescripción en relación con el cambio de actitudes. puede no realizarlo en un momento decisivo. Así. & Viar. en principio favorable a la práctica del aborto. Es a subrayar. (Guimón. 1979)) tres meses después del programa. sin embargo. que se mantuvo al cabo de 1 año. Es difícil saber el papel jugado por los grupos realizados con las familias de los psicóticos en el resultado terapéutico. alguien puede declararse profundamente contrario al aborto y. En el grupo experimental se observó una mejoría significativa en el cumplimiento de la medicación a partir de los 6 meses. Ozamiz. . es. que se mantuvo al cabo de 1 año. también discutido. la mayor eficacia de las sesiones que realizamos con las familias hace pensar que incluso sólo dos sesiones pueden tener un efecto significativo. no existe una correspondencia estricta entre la conducta de los sujetos y las actitudes que sustentan respecto a determinados aspectos de la vida. Pero en cualquier caso. Nuestro estudio demuestra la eficacia de técnicas grupales en las que se introducen elementos terapéuticos mixtos verbales y afectivos para modificar las actitudes. precisamente. mientras que otra persona. Sin embargo. No se hizo un grupo de control en los que los padres no fueran entrevistados. el hecho de que las actitudes mejoraron también en los pacientes que no fueron introducidos en los grupos programados. Nosotros tenemos la impresión de que lo que se consiguió con los grupos es una disminución de las actitudes desfavorables y que el mismo hecho de la disminución está en relación con la conducta adecuada de cumplimiento. La sesión finalizaba con una serie de preguntas y aclaraciones sobre lo anteriormente tratado. En el grupo experimental se observó una diferencia significativa en la sintomatología psicótica (medida con el BPRS) los 3 primeros meses posteriores. Observamos. en las entrevistas realizadas con el resto de los padres dentro del programa terapéutico habitual del hospital de día. En el grupo control. el tema de la medicación era. En ese sentido. obviamente. realizar un aborto en una circunstancia comprometida de su vida. en efecto. Como es sabido. se ha visto que un elemento importante de cambio en las actitudes negativas respecto a la enfermedad mental. el contacto con otros enfermos y con la medicación sería suficiente para modificar las actitudes negativas ante el consumo terapéutico de los neurolépticos. En el grupo control no se observaron diferencias durante los 6 primeros meses pero se evidenció un empeoramiento significativo al cabo de 1 año. el contacto con los enfermos mentales. que los pacientes del grupo control que tenían una actitud previa mejor que los del grupo experimental tuvieron un cumplimiento peor de la prescripción medicamentosa. observamos que la actitud negativa ante el consumo terapéutico de psicofármacos mejoró en los familiares de ambos grupos de pacientes aunque sólo en uno de ellos se intentó directamente modificarla.responsabilidad de los familiares en el adecuado cumplimiento del plan terapéutico. no se observaron diferencias significativas ni durante los 3 primeros meses ni al cabo de 1 año. ya hemos visto que la modificación es significativamente mayor en los pacientes que se sometieron al programa experimental. En el grupo experimental se observó una mejoría significativa en las actitudes hacia los psicofármacos (elaborada por Guimón y cols. sin embargo. Sin embargo. Por una parte. Los familiares del grupo control acudieron a dos grupos de la misma duración pero que no se centraron en el tema de la toma de medicación. En efecto. manteniéndose al cabo de 1 año. Ello se puede explicar por el mero hecho del contacto con el medio terapéutico. Lo que llevaría a buen cumplimiento es el proceso de reflexión sobre el hecho de medicarse y no la actitud en sí.

1999) acerca de las representaciones que los padres tienen del trastorno psiquiátrico de su hijo. para asegurar esta complacencia. ampliamente documentada en la literatura. Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmacólogos parezca agrandarse. los pacientes también tienen una pericia obvia. los medicamentos sólo tienen valor cuando los pacientes son complacientes con el tratamiento y. es una alianza terapéutica. sino más bien como una elección racional basada en la experiencia y en el conocimiento del paciente. Ciertos aspectos de la psicoterapia de apoyo (fortalecimiento de las relaciones interpersonales.6. En un estudio posterior con Eguiluz y González Torres (Eguiluz.Otro factor a valorar sería el que los efectos secundarios de la medicación. a la reducción del número de ingresos psiquiátricos coincidirá con los modernos modelos de gestión sanitaria hacia los cuales inevitablemente nos encaminamos. quien no sólo prescribe los fármacos sino que también ayuda al individuo a intentar resolver los conflictos emocionales y los problemas cotidianos. 1990) define la no observancia. porque la base para una psicoterapia de apoyo. y que se le otorgue el derecho a ser un personaje activo en cuestiones de consentimiento y de elección informada. un número importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento combinado (fármacos y psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple tratamiento con uno . por consiguiente. serían mejor tolerados en los pacientes que acudieron a ellos. 1994) propone que se implique lo más posible al paciente en las decisiones que tome el médico. construcción de la autoestima) pueden estar presentes en los grupos y claramente influenciar su desarrollo. Tratamientos combinados. DiMatteo (DiMatteo & et. se han transformado en elementos de negociación entre el terapeuta y el paciente a la hora de decidir sobre los diferentes aspectos de la enfermedad donde el manejo de la medicación deviene una cuestión integrante. Finalmente. como en todas las relaciones médico-paciente. Dichas cuestiones no pueden considerarse ya como una falta de sumisión por parte del paciente al mayor conocimiento y autoridad del médico. que los pacientes que participaban en una terapia de grupo psicoeducacional presentaban menos casos de readmisión que los del grupo de control. entre enfermedad mental y normalidad. en particular. & Guimón. Son un elemento del viraje que reducirá la brecha. En este campo. 1. Finalmente. pudimos mostrar. En efecto. la piedra angular de la práctica médica en general y del tratamiento de las enfermedades crónicas. fármacos y psicoterapia La utilización combinada de la psicoterapia y de la farmacoterapia es muy apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola persona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relación terapéutica y una intervención biológica específica. mejora del funcionamiento social. ayuda para manejar las tensiones vitales. en analogía con los hallazgos de Schurmans y Duruz (Schurmans & Duruz. 1999). no en términos de un acto sin sentido. otro aspecto fundamental en la práctica médica actual es el del análisis de coste y cualquier actividad terapéutica dirigida a la prevención de las recaídas y. González Torres. También hemos defendido la idea de que el tratamiento óptimo para la esquizofrenia implica una combinación de intervenciones psicofarmacológica y psicosocial. mediante técnicas similares. ampliamente discutidos en el contexto de los grupos que se realizaban en el programa experimental. debe existir una buena relación con el psiquiatra. En cuanto a estos aspectos. Estos cambios de perspectiva conciernen la observancia del paciente y su relación con el tratamiento y con los medicamentos psicotrópicos en particular. Thorne (Thorne.

no era fácil mantener esta distinción ya que incluso las formas más radicales de modificación de conducta mostraban sin duda alguna implicaciones emocionales y este matiz terminológico ha desaparecido hoy en día. el . PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES 2. Muchas no son sino técnicas en busca infructuosa de una teoría: terapia de la realidad. Sin embargo. Es más. terapia familiar sistémica. el trastorno bipolar. las que buscan la eliminación de síntomas (conductuales. Sin embargo. en buena medida la terapia gestáltica. psicoterapia basada en las relaciones objetales. no pretenden. relajación). Podemos agrupar las psicoterapias no psicoanalíticas de acuerdo a los objetivos que se proponen: a. en el futuro. y terapia «primaria». psicoterapia del desarrollo. terapia centrada en el cliente. y. psicoterapia del self. adopción de roles). en algunos sistemas de medicina gestionada. pero las consideraban «terapias» más bien que «psicoterapias». Freud sabía ya que. tales como las derivadas del conductismo. No obstante. c. Los discípulos de Freud siguieron yuxtaponiendo psicoanálisis con sugestión. en Budapest. Sin embargo. psicodrama). las que buscan estimular la expresión de la emoción (gestalt. para que el psicoanálisis fuera accesible a una mayor proporción de la población sería necesario mezclar «el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión». la terapia es coordinada por un psicofarmacólogo que trabaja junto con un psicoterapeuta o con un equipo terapéutico y suele ocurrir a veces que el psiquiatra sea relegado al papel de mero «consultor en psicofarmacología» antes que considerado como miembro activo y líder del equipo. Psicoanálisis y terapias postanalíticas Freud describió la técnica psicoanalítica como un procedimiento verbal (no corporal) para resolver conflictos inconscientes a través de la utilización de la transferencia y tuvo gran cuidado de mantenerse alejado de métodos sugestivos. Otras proponen modelos teóricos nuevos: conductismo.u otro. En los años 60 aparecieron numerosas técnicas de auto-actualización y crecimiento personal. detectar lo que hay de novedoso en esas modernas aproximaciones psicoterápicas. sugestivas. Si queremos. hipnóticas) y la adaptación social (realización de tareas. dando a esta última una connotación peyorativa. scream. las que buscan disminuir el nivel de excitación del Sistema Nervioso (meditación. y. Algunos procedimientos psicoterápicos recientes derivan del psicoanálisis y utilizan teorías de la personalidad humana cercanas a las propuestas por Freud: psicoterapia dinámica breve. de hecho.1. la transaccional y la logoterapia. 2. en 1918. y la depresión mayor que exigen enfoques múltiples. ser terapias ni contar con una base teórica propia y se limitan a ofrecer «experiencias de crecimiento personal». entrenamiento autógeno. en los años 50 se vieron obligados a aceptar el hecho de que otras técnicas específicas. tenían su lugar en psiquiatría. resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia. por otra parte. Algunas. b. Saber cómo integrar la psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional. como los seminarios Erhard. Un denominador común a todas estas técnicas es el anti-intelectualismo. terapia racionalemotiva. es conveniente caracterizarlas de acuerdo con su derivación teórica. particularmente en el marco de la enseñanza de nuestros médicos residentes.

. la psicoterapia interpersonal. por ejemplo cuando no hay insight suficiente. sobre todo en las terapias breves. pero sus técnicas terapéuticas. S. resulta el más empleado hoy en día para todo tipo de diagnóstico. como hemos visto. las cogniciones y los sentimientos de los pacientes. Las terapias corporales Se han solido diferenciar dos tipos de terapias corporales: por una parte. y con resultados muy favorables.5. Las terapias sistémicas Las terapias de familia y de pareja de orientación sistémica. pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la teoría general de los sistemas pueden considerarse (Durkin. Se intenta entonces un espacio intermedio que ayude al trabajo terapéutico. La terapia interpersonal Emparentada lejanamente con el psiconálisis de H. en los trastornos depresivos. la sugestión y la manipulación de las expectativas del paciente respecto de la mejoría de sus problemas parecían jugar un papel importante. numerososas. Constituye. han sido dejadas a la elección del terapeuta. La terapia de familia ya fue probada por autores de orientación analítica. 2. & cols. tanto en lo que se refiere al rol que el terapeuta asume.3. Parece opinión común el que lo realmente novedoso en la orientación sistémica familiar son sus estrategias terapéuticas. Este espacio se construye en el contexto corporal de la relación mediante una elección de material no-verbal (apropiado por su naturaleza representativa) que posibilite el tratamiento del área problemática y del conflicto intrapsíquico del paciente. El enfoque cognitivo. Se ha demostrado que factores como la relación terapéutica. por otro lado.2. y están bien conceptualizados. en la práctica. 2. Las psicoterapias cognitivo-conductuales. han ido aceptando el rol jugado por lo que han llamado con pudor «los sucesos privados» en la génesis de los síntomas y el desarrollo de los tratamientos. basada en las concepciones de Klermann y Weismann (Klermann. Algunas de estas técnicas están basadas en el psicoanálisis. es sobre todo utilizada. Weissman. y cercana a los procedimientos cognitivos pero con algunas implicaciones dinámicas.acento que ponen en el desarrollo emocional y la involucración más o menos intensa de la corporalidad. Sin embargo. Los autores cognitivo-comportamentales.4. la terapia de la conducta estaba de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientación psicoanalítica. o más bien cognitivo-comportamental. otras tienen un fuerte sabor oriental. 1984). son tratamientos que datan de los años 50. como en las tácticas que utiliza para producir cambios en el sistema. 1953). como hemos dicho en el capítulo 3. que han tenido un rápido crecimiento desde los 60. 1975) como aportes originales. en general. la terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias. las diferencias entre la psicoterapia familiar orientada hacia el psicoanálisis y la terapia familiar sistémica son. Rounsaville. Algunas técnicas centradas en el cuerpo han incluso introducido el uso de drogas y el contacto sexual con los clientes. Sullivan (Sullivan. Ello implica la modificación de estados corporales y sus expresiones de acción en el . las terapias «a través del cuerpo» que se utilizan cuando la psicoterapia analítica verbal es difícil de plantear. 2. 2. En contraste. la base de la mayoría de los enfoques psico-educacionales. Se ha visto que. «las terapias corporales» se caracterizan por el trabajo en el cuerpo. los pensamientos. De forma progresiva.

Esta evolución es la misma en aquellos pacientes que han aceptado realizar una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge & Nadelson. Masajes. 1986). No se ha demostrado por ahora (lo cual no significa que no sea así) que las psicoterapias largas den mejores resultados (Koss & Shiang. el criterio de «tasa de respuesta» del 50% es utilizado como un criterio de exposición eficaz al agente terapéutico. tienen tendencia a acordarse de los pacientes que han visto durante cierto tiempo. permitiendo promover la expresión de los registros sensoriales. La tasa de respuesta final asciende al 85%. cifra relativamente comparable con varios estudios meta-analíticos de la literatura sobre la eficacia de los psicofármacos. seguida por una mejoría de todavía el 25% a lo largo de los cuatro meses siguientes. Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz & Levenson. 1993). relajación. 1995) mostró que el 84% de todos los clínicos declaraban practicar una forma cualquiera de terapia breve. imaginativos y simbólicos. 1991). en los programas privados. 1994) se utilizan criterios de selección específicos y se realiza un contrato detallado. después de seis meses. desde el punto de vista del paciente. menos del 15% continúan. para la media de los pacientes. el estudio de la evolución de las terapias planificadas para ser de duración breve ha demostrado que. la evolución ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados. Cuando se considera la mejoría de los pacientes (Howard et al. Al utilizar este mismo criterio para la psicoterapia. Los terapeutas. piscoterapia autógena. En la psicoterapia breve (Levenson & Butler. sofrología médica.6. Gestalt y psicodrama son algunas de las técnicas empleadas. En los estudios de medicamentos. hipnosis. así como observar las relaciones que pueden existir entre las manifestaciones corporales y afectivas. eutonía. las compañías de seguros no reembolsan (si es que lo hacen) más que un número cada vez más reducido de sesiones. Por otro lado.presente. psicoterapia de relajación según de Ajuriaguerra. Los terapeutas de orientación psico-dinámica preferían aplicar terapias a largo plazo o de duración moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que . Después. incluso un encuentro breve que tiene lugar durante pocas sesiones es a veces descrito como punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida. Se admite habitualmente que 25 sesiones representan el límite superior para terapias dinámicas breves. 1987) más del 80% de los pacientes no psicóticos realizan menos de ocho sesiones y que. Un estudio muestra que (Phillips. Incluso aquellos pacientes que aún están en tratamiento uno o dos años después tienen una primera respuesta sintomática en concordancia con esa curva. 1986). Las psicoterapias breves La política de contención de costes ha hecho que en los programas de psiquiatría de comunidad se procure reducir el número de sesiones de psicoterapia que se ofertan a los pacientes y.. mientras que aquellos que han tenido pocas sesiones con ellos son olvidados más fácilmente. (Garfield & Kurz. Sin embargo. pero se tiene más bien tendencia hoy en día a hablar de «eficaz en cuanto a la duración» (time-effective) que de breve. terapia psicomotora. que refleja una mejoría muy importante en relación con la curva de los pacientes de control no tratados. observamos que estas curvas indican que 6 a 8 sesiones en un período de 12 semanas suponen ya una «exposición eficaz al tratamiento». envolturas (packs). 2. se observa que es rápida para el 50% de ellos durante los dos primeros meses. la curva sube mucho más despacio durante el período que sigue hasta los dos años. por otro lado.

lo que puede llevarles a desmoralizarse («burn-out-syndrome»). Durkin. p507-513. t. Estas reflexiones llevan a la conclusión de que un número importante de terapeutas dinámicos se hallan en conflicto. 47(3). D. (1993). Sartorius (Eds.. En realidad.. Archives of General Psychiatry. I. pensando que «más es mejor» y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes. Association (Ed. Eguiluz. una actitud perfeccionista.. 228-236. t.). C. J.. 2). Health Communication. Eran en cualquier caso responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos. The role of therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia. Zbinden. De hecho. R. ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma específica. a. & Levenson. The Image of Madness (pp. a. Zbinden. Gonzalez Torres. Benefits and risks of Psychotropic Medication in the Eyes of the General Public: Results of a Survey in the Federal Republic of Germany. la terapia breve no es considerada positivamente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar en profundidad y a largo plazo y que poseen. Wolberg & M. L. In L. A.. J. 162-186).. o. Reiter.. BIBLIOGRAFÍA Angermeyer.. (1992). R. & Kurz. M. DiMatteo. & Gambone. P. J. (1999). Stereotypes of the public concerning psychotropic drugs and compliance with medication. Garfield. H. M. . R. & Gunderson. Guimon & W.. C. D. 147-154. psychiatrists and social workers.. M. 26. Aronson (Eds. Fischer & N. A. E. Donovan. Davidovitz. a. 253-265. Fischer. 7(3). J. L. & et. 115s. & Bulbena. (1993).). Health communication. (1994). Psycoeducational Groups in Schizophrenic Patients. & et. New York.). DiMatteo. Basel: Karger.. A. Basel: Karger Medical and Scientific Publishers. In P.). (1997). & Guimon. (1995). R. Eguiluz. Enhancing medication adherence through communication and informed collaborative choice. D. 208-216). Guimón & W. 6(4). Group therapy (pp.. Patient non-compliance: deviance or reasoned decision-making? Soc Sci Med. 820). Goerg. & Guimon. The Image of Madness The Public Facing Mental Illness and Psychiatric Treatment (pp. D.. Enhancing Medication Adherence through Communication and Informed Collaborative Choice. (1975).. M. Frank. E. J. (1986). J. M. 114-120. Fischer. Fischer & N. (1999).. Sartorius (Eds. m. a la vez que se sentían menos hábiles para utilizarlas y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. I.. New York: Stratton International. estaban menos formados en esas técnicas. In J. & Blake. National survey on practice and training in brief therapy: comparison of psychologists. (1990). Guimón. S. W. W. (1994). & Guimón.. 6(4). 34(5). Group pharmacotherapy in schizophrenics: Attitudinal and clinical changes. European Psychiatry. J.aquellos que tenían otras orientaciones teóricas. Determining Factors and the Effects of Attitudes towards Psychotropic Medication. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. A. The European Journal of Psychiatry. In J.. por lo general. Pharmacopsychiatry. 253265. E. H. Goerg. New York: Wiley. The development of systems theory and its implications for the theory and practice. 12 (suppl. C. p. A.

. 72-85). Bergin & S. C. Handbook of psychiatry Residency Training (pp. Sartorius (Eds. (Eds. Ozamiz.. Nueva York: Grune and Stratton. Koss. Constructive noncompliance in chronic illness. New York: Basic Books. 603-608.. 36. Archives Of General Psychiatry.. T. In I. G. Washington. Kay (Ed. Paper presented at the Actas de la Reunión Nacional de Psiquiatría Biológica. L. Washington. Pharmacologic Prevention of Recurrence. M. Progress and Prospect (pp.. sin pretender una descripción detallada de los procedimientos. Lorenc. Washington: Americann Psychiatric Press. Rounsaville. Aspen Publishers (Ed. Sledge. «Cooperating».. Levenson. C. & Viar. Jamison. Van Putten. R. Wets & D. Garfield (Eds. J. R. The Image of Madness (pp. Hogarty. H. Patient and Physician attitudes towards lithium. Thorne. New York: Wiley. R.. E. In J. DC: American Psychiatric Association.. E. & Butler. Klermann. (1974). Interpersonal Psychotherapy of Depression. F. C. S. (1984). modelos y programas de psicoterapia de grupo genérica más frecuentemente utilizados en la psiquiatrías de comunidad. (1993). Handbook of Psychotherapy and Behavior change. Basel: Karger. (1953). Are older adults less compliant with prescribed medication than younger adults? British Journal of Clinical Psychology.. & Ulrich. A profile of psychiatric residents. Psychological Management of Bipolar Disorders. & Nadelson. & Duruz. Paper presented at the Consensus Development Conference of Mood Disorders. Brief dynamic individual psychotherapy. G. S. (1991). M. 485-492..). (1979).. & Goodwin. 32. Sullivan. Fischer & N. 217243). Norton. J. & Shiang.. & cols. 1.). S. L. K. The interpersonal Theory of Psychiatry. diagnóstico de los participantes.). J. (Eds. Generner. (1994).W. 31. K. Schurmans.). Jamison. N. Treatment of Schizophrenia. (1990). H. Actitudes de la poblacion ante el consumo terapéutico de psicofármacos. B. Archives Of General Psychiatry. S. & Branthwaite.. E.). New York: W. Milieu therapies of the schizophrenias. «Fighting against» or «Letting go» in the Therapeutic Context. lugar en el que se desarrollan. A. Flinn (Eds. A. 866-869. M. enfoque terapéutico.. (1993). F.). R. L.). A. In J. H. 107-131).. (1999). R.. F. & May. P. In A. 62-69). N. N. UNA TIPOLOGÍA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES Resulta útil intentar hacer una clasificación de la enorme diversidad de actividades grupales que pueden hoy en día observarse en el contexto de las instituciones públicas o privadas de Psiquiatría comunitaria en relación con diferentes parámetros: finalidad. (1979). (1976). Capítulo 7 Intervenciones Grupales en psiquiatría de comunidad Describiremos en este capítulo los tipos. In L. E. P. Drug and sociotherapy in the aftercare of Schizophrenic Patients: II Two Year Relapse rates. Research on brief psychotherapy. J. (1984). Madrid.Guimón. W. Schooler. Holistic Nursing Practice (pp. I.. M. Weissman. Golberg. Guimon & W.

divertir y socializar a los participantes) y grupos «didácticos» (para la formación de los responsables de la asistencia).. la mayoría de los grupos están dirigidos por uno o dos conductores. pero homogéneos en cuanto a las variables socio-demográficas (edad. Se llega así a una lista de más de un centenar de actividades. Chambless y Hollon. En lo concerniente a la finalidad. los grupos pueden ser clasificados según el modelo teórico en el que se inspiran.). cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la infancia en forma de neurosis de . Un grupo multifamiliar de un centro público ambulatorio y un grupo de esquizofrénicos crónicos de un hospital serían ejemplos del primer tipo. actividades de «trabajo grupal» (aquellos grupos cuya función es ocupar. trastorno de estrés post-traumático. No obstante. En este último caso. en general. se puede hacer una distinción entre «grupos psicoterapéuticos» (aquellos dirigidos por profesionales con el fin de tratar los disfuncionamientos de los pacientes). resulta posible seguir las categorías propuestas por ciertos autores (DeRubeis. Durante los últimos decenios. mudo. Existen grupos pequeños que se reunen solos (grupos sin líder) y que tienen una finalidad de auto-ayuda. 1998. como los de los alcohólicos anónimos. etc. trastorno obsesivo-compulsivo. mientras que un grupo de psicoterapia grupal analítica ambulatoria estaría compuesto de una manera mixta. los grupos pueden ser heterogéneos u homogéneos. que pueden ser diferentes o semejantes. Indicaciones Foulkes (Foulkes. 2. sexo. Los primeros grupos realizados en Psiquiatría comunitaria tuvieron una orientación o psicoanalítica o socioterápica. los trastornos de la personalidad y los trastornos psicogeriátricos. Los grupos se llaman «cerrados» si no aceptan la entrada de miembros nuevos una vez que están constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pánico. duración. Desde el punto de vista de la composición. INDICACIONES Y SELECCIÓN 2. en 10 problemas clínicos: Trastorno de ansiedad generalizada. etc. Llegamos así a 7 grupos de problemas que retomaremos a lo largo de este capítulo. de pacientes heterogéneos en cuanto al diagnóstico. demasiado extensa sin duda. etc. esquizofrenia. y «lentamente abiertos» si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzga necesario (grupo de psicoterapia grupal analítica ambulatoria). 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las psicoterapias. como lo veremos en el apartado 5. trastorno depresivo mayor. 1948) había inicialmente propuesto que. abuso y dependencia del alcohol y de las drogas. los dos pueden actuar como co-terapeutas o uno de ellos puede actuar en calidad de simple observador y permanecer. fobia social. Proponemos reagrupar los seis primeros en trastornos de ansiedad. agorafobia. nivel cultural y económico. a los que hemos añadido los trastornos de la alimentación. en función de las características sociodemográficas y de los diagnósticos de los participantes. siguiendo la nomenclatura del DSM-IV.tamaño. pero que permite identificar «quién hace qué para quién» en una institución en el plano grupal. En lo concerniente al enfoque teórico.1. En efecto. han reagrupado los diagnósticos psiquiátricos no geriátricos. por ejemplo). trastorno de pánico (con o sin agorafobia). «abiertos» si miembros nuevos pueden entrar libremente (grupos staffpacientes en una unidad de corta estancia). En lo concerniente al diagnóstico que presentan los participantes. se han impuesto unos enfoques eclécticos o «genéricos» (que preferimos llamar «dinámicos») con programas de duración frecuentemente limitada. Existen por otro lado diferencias entre los grupos en cuanto a la duración. al contrario que los primeros programas.

Clarkin. 1986). El abandono prematuro del tratamiento es nocivo para el paciente y para el grupo. Los pacientes dementes. »Desviación» del grupo: la tercera parte de los que abandonaron se desviaban significativamente del resto del grupo en varios aspectos y tenían la sensación de que no se adecuaban al grupo. Factores externos: La presencia de estrés grave hacía. sensibilidad interpersonal e insight psicológico. En el estudio más completo existente al respecto. Consideró a los trastornos neuróticos como multipersonales. por la utilización masiva de la negación. por otra parte.3. dado que no participan en la «tarea primaria» del grupo. en ese momento. Varios autores han aportado datos sobre las características de los paciente propensos a abandonar un grupo. según él. los «iletrados emocionales». creados en el contexto del «plexus íntimo» del paciente. Se caracterizaban por falta de «sofisticación psicológica». pacientes crónicos y adictos al alcohol y otras drogas. por ejemplo. los «yo caóticos». Aunque a menudo se veía que las dificultades externas eran producidas por problemas internos.transferencia clásica. revisando la literatura al respecto. 2. & Karachi. Contraindicaciones Yalom (Yalom. Cuando no podemos reunir a la familia estaría indicada la psicoterapia de grupo. deficientes mentales. Sin embargo. 1966). el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsíquicos y problemas en las relaciones de intimidad diádica. Probabilidad de abandono precoz. los monopolistas. dice que el tratamiento grupal estaría indicado para pacientes social y psicológicamente aislados. hipocondríacos. que algunas personas están «demasiado enfermas para tolerar una situación de grupo». . 1980) son de la misma opinión en cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan. psicóticos agudos y sociópatas son también malos candidatos. mientras que otros los han tratado con éxito. (Toseland & Siporin. por crisis agudas. por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad terapéutica. vio que en los 35 pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de haber realizado 12 sesiones. es mejor el psicoanálisis individual. Los trastornos psicosomáticos son contraindicaciones para algunos autores. Dijo. Así mismo recomendaba atención individual cuando el trastorno era de tal naturaleza que la ventilación y el análisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. concurrían tres clases de factores principales: a. Yalom (Yalom. especialmente cuando veía que los otros miembros discutían problemas menos acuciantes. los depresivos. difícil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo. narcisistas. Frances y col. 2. el autor concluyó que en el proceso de selección debe considerarse desfavorable el que el paciente atraviese. 1975) considera que son indeseables para la psicoterapia analítica grupal las personalidades esquizoides. adictos a las drogas o al alcohol. Por lo demás. en cambio. (Frances. También para Northen (Northen & Northen. estudiando los primeros seis meses de 9 grupos de psicoterapia. suicidas. se han hecho grupos homogéneos específicos para psicóticos. 1983) el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los demás. paranoides.2. b. por lo que su tratamiento más directo sería el del «plexus familiar». Toseland y col. y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustración. tímidos e inhibidos. los histéricos graves y los psicópatas. el grupoanálisis podría resolver la mayoría de los problemas si se realiza dos veces a la semana y sus indicaciones serían más amplias y sus resultados mejores que con el psicoanálisis individual.

Predictores de buena adecuación Aunque la mayoría de los autores piensan que todos los pacientes que no presentan las mencionadas características para ser excluídos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivación. fueron considerados como debidos generalmente más a fallos técnicos que a una selección defectuosa. (Yalom. varios grupos con una orientación grupoanalítica. Sin embargo. Foulkes (Foulkes. Malud y Machover). solo o en coterapia. por lo que prefiero indicarles un psicoanálisis. la actitud «provocadora precoz». 1975) sugiere que los pacientes candidatos visiten el grupo como un ensayo. Sadock (1980) recuerda que. este procedimiento trastorna la marcha del grupo y. de manera que los miembros del grupo puedan realizar su propia selección. Pero. En los pacientes que abandonaron. En la entrevista diagnóstica. etc. de interactuar grupalmente y de introspección. el éxito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. la realización de un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de espera (Stone y cols. 2. la contratación de ejecutivos para empresas. se ha recurrido a distintos procedimientos. Evidentemente. por otra parte. ininterrumpidamente. en ocasiones los pacientes muestran luego resistencias a abandonar tal tipo de grupos e integrarse en los de psicoterapia. alternativamente. 2. se ha comprobado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo.5.. la presencia de complicaciones por estar en terapia combinada.c. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situación grupal. En procesos como la selección de oficiales de las fuerzas armadas de algunos países. cuando por . Sin embargo. ignorar las conveniencias del resto de los compañeros del grupo y las necesidades y limitaciones del terapeuta. problemas en la orientación teórica de la terapia y la formación de subgrupos. Es prometedora. como el miedo al contagio emocional. no puede.4. Problemas de intimidad: muchos de los que abandonaron manifestaban dificultades en la intimidad de varios tipos: aislamiento esquizoide. La popularidad a su vez. aunque. el estrés ambiental y la historia pasada del paciente. la «fortaleza del yo». Yalom y col. se había utilizado la introducción del sujeto en un grupo para ver su capacidad de relación con los demás. Criterio personal Durante los últimos 25 años he venido conduciendo. los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. depende de su capacidad de autodesvelarse. se puede intentar predecir su conducta futura en el grupo a través de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. además de evaluar la motivación. 1966) detectaron dos factores en la pre-terapia que podían predecir el éxito: la atracción del paciente hacia el grupo y la «popularidad» del paciente en el grupo. fueron muy diversas los factores que me parecieron fundamentales. Del conjunto de fracasos y éxitos de los últimos años. algunos pacientes neuróticos evolucionan mejor a través del establecimiento de una neurosis de transferencia clásica que no se puede desarrollar en el contexto grupal. incluso si se realiza una indicación correcta. la incapacidad de compartir al terapeuta. Partidario de este procedimiento para seleccionar a futuros miembros de un grupo psicoterapéutico. El reclutamiento para terapia de grupo. autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad. adicionalmente. he llegado a considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos neuróticos crónicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Otros factores. es conveniente intentar elegir a los que se preve que se adaptarán adecuadamente. al revés que para la individual.

En estos grupos. Se reunen entre una o cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos. el líder adopta una actitud analítica. No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. hacer frente a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos e interviene basándose más en el «aquí y ahora» («here and now») que en el «allí y entonces» («there and then»). pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta sesenta si tienen cierta flexibilidad psicológica. En cuanto a la búsqueda de la adecuación de un determinado paciente para un grupo. 3. señalada por algunos. El tamaño del grupo condiciona características de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción separada. incluir a pacientes de menos de 20 años en grupos de adultos. No incluyo. si se tiene en cuenta la tipología que hemos esbozado al principio de este capítulo. con mayor frecuencia. por esta razón. en general. Para los pacientes borderline prefiero aconsejar psicoterapia analítica individual o grupos ad hoc (ver más adelante) aunque he tratado con éxito algunos en grupos heterogéneos. evito. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos. TAMAÑO DE LOS GRUPOS En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos. de duración indeterminada. El grupo pequeño El grupo de tamaño reducido («grupo pequeño») se desarrolla en el seno de consultas ambulatorias públicas pero. más o menos dos. He tratado pacientes psicosomáticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad. Intenta crear una cohesión. los procesos grupales clásicos que resuminos en el siguiente apartado. desvelándose poco y favoreciendo la interacción entre los miembros. mis grupos suelen constituirse con pacientes de clase media y la desviación de los miembros de ese patrón suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo. Sólo excepcionalmente introduzco algún paciente psicótico compensado y a toxicómanos después de que llevan al menos un año de abstinencia. . es difícil comunicar. de que se incluyan al menos dos con esos diagnósticos con objeto de no dejarles aislados del resto de los miembros. se puede hacer una diferenciación. los intercambios disminuyen y con más de nueve. pero lo más frecuente es una sesión semanal). más bien pasiva. no interpreta la transferencia hacia él pero sí la que se desarrolla entre los miembros. aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad. Aunque. privadas y es el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores. de orientación dinámica. les he visto evolucionar bien en grupos. pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente (o enviar a grupos ad hoc) a enfermos con antecedentes de intentos de suicidio repetidos. de composición heterogénea.1. lentamente abiertos. El tamaño ideal de estos grupos es de 7 miembros. entre los grupos que reunen un número reducido de participantes («grupos pequeños» o grupos «reducidos») y aquellos de tamaño intermedio («grupos medianos») o grande («grupos grandes»). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. en lo concerniente al tamaño. En general. en algunas ocasiones. ya que con un número más bajo que cinco. esta indicación no se ha podido seguir. 3. Permite numerosos intercambios entre los individuos y. he mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extracción socioeconómica y cultural. en cambio.razones prácticas.

Otros fueron descritos progresivamente por los propios psicoterapeutas de grupo a través de su propia experiencia clinica. La homogeneización condiciona la existencia de cierto radical común en cada grupo. lo que representa un serio obstáculo .En la evolución de este tipo de grupo se observa una fase inicial en la que los miembros intentan integrarse. aparecen fenómenos de resistencia y terapéuticos y se produce un proceso más o menos largo y profundo (según la duración del programa) de elaboración. 1993. Todo esto lo facilita el terapeuta a través de técnicas de «socialización». Se trata normalmente de grupos de discusión en los que se evita hablar del pasado o de acontecimientos privados cargados emocionalmente. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducirá a una cierta «cohesión» entre los miembros. Procesos terapéuticos Un primer efecto del grupo es el de la «difusión de información» a través de la interacción entre los componentes. Durante una segunda fase de «estado». elaborando el duelo que se produce. que aumenta a lo largo de la terapia. Una clasificación útil de estos factores es la que los agrupa en factores terapéuticos y factores defensivos 4. en los distintos abordajes grupales operan múltiples fenómenos que parecen ser reconocidos por la mayoría de los terapeutas al margen de su orientación teórica. 1975) quien con más precisión los ha descrito. al que se ha venido a llamar la esencia. De hecho en comunidades terapéuticas de orientación psicoanalítica se presta una gran importancia a estos fenómenos y por ello estos grupos han sido llamados en esos ambientes «grupos de proceso» (process groups). LOS FENÓMENOS GRUPALES Las investigaciones recientes ponen en evidencia que. es Yalom (Yalom. 3. favorecidas por el proceso grupal de la «conducta imitativa».2. Los sujetos que no participan de esta homogeneización quedan. 4. esquemas de pensamiento y aspiraciones más o menos comunes. La cohesión va pareja a una cierta «homogeneización» del grupo en cuanto a la adopción de normas de funcionamiento. Se han denominado «procesos grupales» a esa serie de fenómenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo terapéutico. Por su parte. Sin embargo. el espiritu. de alguna manera. El prototipo de grupo de mediano tamaño es el que se realiza entre los pacientes de una unidad y los profesionales presentes en ese momento en las salas. Ello no excluye una lectura dinámica de los procesos inconscientes que aparecen con más o menos claridad y que involucran a las relaciones entre los pacientes y el personal. se prepara el final del grupo. lo que da lugar a ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarquía. García Badaracco. el «alma» del grupo. Algunos de los procesos grupales habían sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de dinámica de grupos. en el curso de las sucesivas sesiones. marginados del resto del grupo. Los grupos de mediano y gran tamaño Los grupos de mediano y gran tamaño se realizan normalmente en experiencias terapéuticas hospitalarias o en estructuras intermedias. los grupos grandes fueron utilizados históricamente en las asambleas de los hospitales psiquiátricos (en Francia e Italia sobre todo) y hoy se emplean como encuadre privilegiado para algunos grupos multifamiliares de orientación psicoanalítica (Ayerra & López Atienza. En una tercera fase. particular y propio de él.1. 1990).

Es más difícil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la situación padres-hijo que en la psicoterapia individual. El «cambio» o transformación en alguna característica psicológica del paciente. que tiende a organizarse según módulos que reproducen los de una familia. de la catarsis. En el curso de la psicoterapia grupal surgen. Una forma particular de catexis es la «transferencia» de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidas a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el terapeuta. merced a un proceso que Yalom ha llamado «altruísmo». Con el término de «catarsis» se designan determinados fenómenos de eclosión masiva de sentimientos inconscientes. es la consecuencia del insight y. existe una cierta diferenciación por roles de los participantes (el preguntón. pero tarda naturalmente más en hacer su aparcición. La homogeneización y la identificación de los individuos con sus compañeros y con el terapeuta llevan a una cierta regresión de los individuos y del grupo en su totalidad. de la misma manera que en ésta se realiza mejor una comprensión pormenorizada de la génesis de los síntomas neuróticos. El grupo. con una consiguiente desvalorización de los fenómenos y de las personas ajenos al grupo (heteroesterotipia). Por otra parte. el ver que otros miembros del grupo tiene problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales. en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la psicoterapia individual y que facilitan la aparición de insights. o histéricos). La cohesión del grupo permite la «instilación de esperanza» de los miembros respecto a las posibilidades de curación. Con todo ello se crea una actitud de compañerismo que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces «en determinados momentos» de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos. es decir de comprensión más o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. Con la interacción. por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo. Todo ello permite la aparición del proceso que Yalom llama «recapitulación colectiva del grupo familiar primario». La transferencia en la psicoterapia de grupo es más débil que en la psicoterapia individual y resulta además múltiple. consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos más o menos verbalizados por un miembro producen en los demás. Sin embargo. el crítico. parcialmente. el callado). los fenómenos catárticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo débil. La interacción Ileva como consecuencia una cierta hipervaloración de los integrantes del grupo y de los temas en él tratados («autoesterotipia»). pero particularmente hacia el terapeuta. Este proceso ha recibido el nombre de «universalización». para la consecución de sus fines. Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin pérdida de su identidad. en un principio. La aparición del insight sigue caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. tiende a «buscar un eje». se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente del insight. Pese a la homogeneización. . por cuanto se hace partícipe de ella además de al terapeuta a algunos de los demás componentes del grupo. En ocasiones. facilitados por la regresión. por su parte. Es discutida la existencia o no de auténticas «neurosis de transferencia» en psicoterapia de grupo. el paciente puede hacer insight sobre la adecuación o inadecuación de algunas de sus percepciones distorsionadas. Por el llamado «fenómeno del espejo». representado. fenómenos de «insight».para su avance terapéutico. también. produce un notable alivio. se promueve la aparición de «catexis» o investimientos afectivos de los miembros del grupo hacia los demás miembros. En ocasiones.

se consideran los «acting out». de delimitación imprecisa. el temor vivido por un miembro de ser devorado afectivamente por su cónyuge puede ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre y por otro a ser controlado por la madre. la mayoría de las veces. tras la descarga. destinado a evitar el insight. si es promovido por varios miembros del grupo. En ocaciones. «traducción» y «matriz grupal». llevar a la destrucción del grupo y a la finalización de la terapia intempestivamente. se consideran principalmente debidos a la angustia que produce la posibilidad de la aparición de fenómenos catárticos individuales o colectivos. 4. aunque en raras ocasiones. puede ser de utilidad en el sentido de faciliter la cohesión grupal en grupos con peligro de desintegración o pérdida de la homogeneización y de la cohesión de los miembros. Con el nombre de «resonancia» se designa a un proceso grupal por el que determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan también a otros miembros. destacando sobre el resto de los miembros o temas. en grupo. aunque sea a distintos niveles. en el sentido de intentar escaparse. mediante la asociación. Vecino al proceso de desintegración se hallaría el de «formación de subgrupos» entre conjuntos de los miembros de un grupo. presentan cierto matiz hostil entre sí. Procesos grupales defensivos Otros procesos grupales son considerados como defensivos. En el mismo sentido. y anales. Con el término de procesos de «gestalt» describió la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar más preeminente. comienzan a ser evidentes ciertos fenómenos de resistencia que. poco significativos. Foulkes introdujo conceptos relacionados con los procesos grupales terapéuticos como «ubicación». Por ejemplo. en un cierto número de sesiones. GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA . Se conoce con el término de «carambola» al fenómeno por el que una interpretación realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a la vez. genitales. la angustia se vivirá respectivarnente a niveles orales. El fenómeno de «meseta» se refiere a un cierto estancamiento en la dinámica grupal con aparición de contenidos indiferentes. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones. subgrupos que.Otros procesos grupales son la «condensación» (de sentimientos inconscientes comunes a muchos miembros del grupo con tendencia a la descarga) que produciría. Se pueden también observar en los estadíos finales de la evolución de un grupo terapéutico y pueden ser un indicativo de la conveniencia de terminar pronto el tratamiento. Puede suponer un proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. tras la eclosión de sentimientos en un miembro. 5. con frecuencia. se producen descargas en cadena de sentimientos en otros miembros del grupo. Personalidad especial reviste el «ataque al terapeuta» por uno o varios miembros del grupo. derivarse de problemas reales del terapeuta pero. tiene un carácter defensivo. del aquí y ahora del grupo. Entre ellos figuran la utilización por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en psicoanálisis individual. Puede. en ocasiones. El fenómeno de la «desintegración» puede.2. Es decir. tiene un matiz defensivo. fenómenos (semejantes a los de «carambola») de «cadena» por los que. Se llama «asociación reactiva» al proceso por el que se producen asociaciones espontáneas de sucesos de la vida pasada en algún miembro del grupo. El ataque al terapeuta.

los grupos breves se constituyen de forma homogénea..5. reduce los conflictos entre ellos. A partir de los años 80 se han aplicado algunas de esas experiencias a unidades de hospitalización psiquiátrica breve (Yalom. la agorafobia o la depresión. los grupos breves no son muy utilizados en los programas de managed care porque la logística necesaria para su puesta en marcha. señala que la eficacia del tratamiento de grupo está en relación con la calidad y la solidez de la «alianza terapéutica» y que el poder de los administradores-proveedores de determinar la disponibilidad del tratamiento puede deteriorar ese vínculo tan necesario para que una terapia sea eficaz. como un tratamiento de larga duración limitado al modelo psicoanalítico. Sin embargo. Se han organizado. este tiempo resulta mucho más corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional.1. 1992). objetivos realistas. en los grupos tradicionales. la psicoterapia de grupo se entendió. Se han hecho también pruebas para recortar la duración de las terapias grupales analíticas en el trabajo ambulatorio. por ejemplo. Mientras los grupos a largo plazo están constituidos habitualmente de manera heterogénea con el fin de obtener un gran abanico de estilos y caracteres. Yalom. (McCallum et al. Guimón. el terapeuta debe realizar un largo trabajo para asegurarse de que la cohesión es suficiente. grupos de «encuentro» (Lieberman. el hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema común. McCallum. en la psicoterapia grupal breve. hay que establecer. Luna. & Morin. & Miles. 1997). Mientras que. una frecuencia de una o dos veces por semana (generalmente una) y una duración que oscila entre ochenta minutos y varias horas (generalmente noventa minutos). asegurando un apoyo mutuo más fuerte desde el inicio. Diez. Totorika. La duración del tratamiento de este tipo de grupos es de dos días a quince semanas. Se han hecho igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas psiquiátricos tales como la psicosis. a pesar de su eficacia. en buena parte debido a la política de contención de costes. Mackenzie (MacKenzie. Esta orientación se ha ampliado estos últimos decenios con la aparición de grupos basados en la teoría del aprendizaje. con un número de sesiones de dos a veinticuatro. reconocidos por los . En esta línea de pensamiento. han aumentado estos últimos años las necesidades de psicoterapias de grupo a corto plazo. Piper. McCallum y al. mecanismos de defensa. & Puertas. 1983. Aunque sea difícil considerar breve un grupo que dura un año o más. con objetivos terapéuticos específicos. afirma que las técnicas de grupo psicodinámicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia suficiente. la formación de los terapeutas y la aceptación de los pacientes pueden plantear dificultades. la ansiedad. Por otro lado. 1993). 1997). en la dinámica grupal y en la teoría de los sistemas. 1972) y grupos de apoyo para pacientes físicos (McCallum. sobre todo. por ejemplo en los trastornos borderline. 1983). Aspectos técnicos Como la psicoterapia individual. susceptibles de ser alcanzados de forma gradual y. el duelo (Piper. en el cognitivismo. Tuttman (Tuttman. inicialmente. En la psicoterapia de grupo breve. & Azim. por lo tanto. tipos de problemas y entidades diagnósticas. 1993) han desarrollado un programa de terapia grupal breve psicoanalíticamente orientado. que determinan la selección de los pacientes y las técnicas. en general.

con el fin de crear una cultura común entre atención en grupo y cuidados individuales. a través de diferentes medios (expresión artística. si los objetivos son bien precisos.2. uno de los psiquiatras responsables del sector se reunió con todos los colaboradores que dirigían diferentes grupos con el fin de discutir sobre el plan. Los aspectos sociales son igualmente tratados. Aquí describiremos sólo la estructura del programa grupal que hemos establecido en un sector de Ginebra. Diversos estudios han comparado los diferentes modelos técnicos y han concluido que. Existe en todas las unidades un grupo sobre medicamentos un día a la semana. a lo largo de los últimos 25 años. Diez. Es conducido conjuntamente por el jefe de clínica y el enfermero responsable de la unidad.2. En 1998. porque su éxito se ve comprometido en caso contrario. En un primer tiempo. que permite responder a las preguntas de los pacientes con relación a la enfermedad y su evolución sobre el tratamiento a seguir. escucha de música. En esa encuesta se pudo constatar que los profesionales realizaban dos tipos de actividades grupales.). como hemos comentado en el capítulo anterior. Los modelos subyacentes a su práctica y la formación en trabajo de grupo son variables. el contenido y las finalidades de sus grupos. los jefes de clínica responsables de cada unidad se reunieron 2 veces por mes con el jefe de servicio. 5.2. El primer tipo. Centro de crisis (CTB) . en especial grupales. 1983) un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades de cuidados en España y en Suiza. complementarios a los anteriores. Un grupo de psicomotricidad y un taller de ergoterapia tienen lugar cada semana. establecimos un catálogo de los grupos existentes. hemos desarrollado (Guimón. con orientaciones teóricas diferentes y coordinados por diversos profesionales de la salud mental. Aplicaciones en psiquiatría comunitaria Por nuestra parte.pacientes como significativos. higiene corporal. reductores de psicomotricidad.3. enfermeras. 5. reagrupa a la mayoría de grupos realizados en las unidades del sector. llamado «psicoterapia de grupo». del sector. frecuentemente olvidada en el curso de las crisis. El cuerpo es tomado en cuenta. permiten al paciente retomar contacto con la realidad exterior.2. ergoterapetuas. 5.1. permite reunir los grupos que tienen un modelo teórico (psicodinámica. Habitualmente son conducidos por psicoterapeutas individuales (médicos o psicólogos) que tienen ya o están en formación de grupo. Estos grupos. 5. etc. sobre todo en los grupos de psicomotricidad. El segundo llamado «trabajo grupal». todos los enfoques tienen una eficacia similar. cognitivo o psicoeducacional) común claro. Con el fin de integrar las distintas actividades terapéuticas. & Puertas. Totorika. Luna. Grupos hospitalarios En cada unidad de corta estancia del hospital psiquiátrico monográfico o del Hospital general se celebra todas las mañanas un grupo que reune a todos los pacientes y a los miembros presentes del equipo médico.2. asistentes sociales. etc. La puesta en marcha de un programa Un gran número de gupos se desarrollan en las diferentes unidades de la clínica de psiquiatria adulta del departamento de psiquiatría de los Hospitales universitarios de Ginebra. Los conductores son terapeutas de diferentes formaciones profesionales.

(1980). L.. Guimón. Madrid: Tecnipublicaciones. S. J. Group-Analytic Psychotherapy: Method and Principles.. BIBLIOGRAFÍA Ayerra.. Saiz & J. & González-Ceinos.). Las indicaciones son dadas por un médico. P. Efectos terapéuticos en un programa de sensibilización grupal. Bilbao. Eguiluz. 5. E. 5 veces a la semana. Psiquis. López-Ibor (Eds. El grupo de mediación se celebra dos veces por semana. Luna. Amsterdam: Excerpta Medica. Totorika. Diez. 147-154. y varias actividades de trabajo grupal. P. A. Heinemann.. (1993). Group psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the general hospital.. Hospital de día El programa grupal para pacientes psicóticos incluye un grupo de todos los pacientes con todos los terapeutas presentes (5 veces por semana). M. A. La consulta ambulatoria Los pacientes pueden ser atendidos en dos programas diferentes según su patología. A.. S. (1993).. J.. J. 1.2. (1983). European Journal of Psychiatry. F. Guimon. López-Ibor Jr & J. 7(3). de la misma manera que los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajación). 31. Foulkes. C. Son principalmente dirigidos por un psicólogo y un médico. & Bulbena. General Hospital Psychiatry (pp. 245. & Karachi. un grupo de medicamentos (1 vez por semana). Totorika. Sanz. Foulkes.. J.El paciente participa en varios grupos elegidos «a la carta» en función de su problemática personal. un grupo pequeño de psicoterapia verbal (2 veces por semana). Frances. 5. El programa de «coordinación de atención» está destinado a los pacientes que sufren de trastornos psicóticos. Grupo multifamiliar. London: Gordon & Breach. H. K. Guimón. D. Guimón. (1948). (1975). 11-28. (1983).5. Diez. Introduction to Group-Analytic psychotherapy. J. de medicamentos. En el programa de transtornos afectivos se encuentan algunos grupos breves cuyo modelo teórico es la terapia cognitiva. después de un acuerdo con el equipo. González-Pinto. Group Psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the .. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Group pharmacotherapy in schizophrenics: attitudinal and clinical changes. Además un grupo multifamiliar tiene lugar una vez por semana.2. M. Luna. (1988). L. & Puertas. Hospital Community Psychiatry. (1990).. J. M. J. J.... En esta unidad existen algunos grupos cognitivos que se pueden articular con los que se realizan en la unidad de tratamiento ambulatorio. Paper presented at the Congreso Nacional de Psiquiatría. P. L.4. J.. Algunos grupos de rehabilitación. Selection criteria for outpatient group psychotherapy. K. & Lopez Atienza. 95-100). J. Su programa es individualizado.. London: W. García Badaracco. I. Tratan de algunos aspectos específicos de la patología. In J. D. está centrado sobre la crisis que ha conducido al paciente a pedir ayuda. de familia y de rehabilitación de trastornos cognitivos pueden también hacer parte del programa de estos pacientes. Clarkin. El grupo «de palabra». H. Los aspectos sociales (grupo social) son igualmente tratados en grupo. & Puertas.

Yalom. en el sur de Londres). International Journal Of Group Psychotherapy. 43(3).. M. Adaptation to loss through short-term group psychotherapy. Lieberman. (1997). Amsterdam: Excerpta Medica. In J. I. L. pequeño hospital rural escocés (en el que se establecieron comunidades hospitalarias desde 1962 y a partir de 1969 también extrahospitalarias). M. E. D.. (1966). Schizophrenia and affective psychoses. (1983). W. S. Athens. B. En Inglaterra se desarrollaron otras muchas comunidades terapéuticas: Dingleton Hospital... Protecting the therapeutic alliance in this time of changing healthcare delivery systems. 303-319. 47(1). . 107-128. MacKenzie. Sunyer. Luna. I. D. New York: Basic Books. 393-414.. H. Ibor (Eds. H. (1993). Affect and outcome in short-term group therapy for loss. Ibor & J. J. M. When to recommend Group Treatment: A review of the Clinical and the Research Literature. Washington: American Psychiatric Press. Paper presented at the European Meeting on Group Analysis. Toseland. Piper. (1989). (1992). Ferrero & A. E. I. J.. E. H. Inpatient Group Psychotherapy. (1997). F. Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeñas de grandes hospitales psiquiátricos o bien en pequeñas instituciones aisladas y se denominaron también «comunidades terapéuticas». Piper. Claybury Hospital de Londres (en el que. 14. 1952). M. International Journal Of Group Psychotherapy. P. Time-Managed Group psychotherapy: effective clinical applications. M. en Sutton (Surrey.). D. Encounters groups: First facts. creado por Maxwell Jones en 1947..).. A. La noción. & Trojaola. Yalom. (1972). McCallum. A study of group therapy dropouts. D. New York: Guildford Press. McCallum. Social work groups in health settings: promises and problems.. 8(3). Sanchez de Vega. 171-203. donde sin psicofármacos ni tratamientos convulsivantes se trataban a casi 70 enfermos de ambos sexos. The theory and practice of group psychotherapy. (1992). W. Group analysis and ward atmosphere. Capítulo 8 Las Comunidades Terapéuticas 1. en su mayoría jóvenes con personalidades psicopáticas. 36(2). B. como hemos visto. & Siporin. & Miles.. R. M. Yalom. R. Sartorius (Eds. L. & Morin. J.. Yalom. D. Nosology in contemporary psychiatry: John Libbey CIC.. M... fue desarrollada en forma más amplia por Maxwell Jones y llegó al gran público a través de un libro de este autor (Jones. (1986). Archives of General Psychiatry. I. Guimón. & Azim. Cronológicamente la primera fue el Henderson Hospital. & Northen.General Hospital. General Hospital Psychiatry. In F. LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS El concepto de «comunidad terapéutica» surgió por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permitiera la readaptación de los soldados. & Grijalvo. Applied Group Analysis in the short stay units of a General Hospital. A. New York: Basic Books. Guimón. (1975). New York: Basic Books Publishers. J. (1983). J. Haynal & N. A. Northen. Tuttman. D. Social Work in Health Care. 3-16. International Journal of Group Psychotherapy. Trojaola.

1966). sin embargo. 2. participación en las responsabilidades de la comunidad a través del «comité de enfermos». Las actividades terapéuticas incluían: reuniones de la comunidad. Basaglia (Basaglia. cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicómanos. Es cierto. terapia de grupo. En nuestro país se han realizado algunos intentos de establecimiento de regímenes de comunidad terapéutica. por otro lado. un alto grado de reparto de información.desde 1955 se iniciaron actividades de comunidad terapéutica. salvo con la excepción de la clínica Peña Retama. numerosas unidades de rehabilitación con estancias de duración media (para psicóticos. por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales. Cassel Hospital. En los Estados Unidos la liberalización del medio hospitalario fue tardía pero. los pioneros de aquellas comunidades nunca pretendieron ser «democráticos» en el reparto del poder y de la responsabilidad. la comunidad terapéutica de Wilmer. nos referimos por lo general a un modelo desarrollado por psiquiatras siguendo las orientaciones teóricas y prácticas de las comunidades terapéuticas británicas iniciales. El llamado modelo democrático Cuando hablamos de comunidad terapéutica democrática. y una gran capacidad de escuchar a los demás («gran oreja»). Paddington Hospital. Le seguirian. ya a partir de 1953. Este tipo de dipositivos terapéuticos fueron incorporados. etc. 1968) realizó un intento de transformación de las estructuras del hospital de Gorizza entre los años 1951-59. LOS MODELOS 2. Fulborn Hospital. El Modelo «basado en el concepto» . En Francia se realizó una experiencia importante en el servicio de Henri Vermoral (Vermoral. aunque su trabajo merece incluirse más bien entre las experiencias antipsiquiátricas. En Italia. Con la aparición de los psicofármacos y la política de desinstitucionalización la duración de la estancia media disminuyó drásticamente y las comunidades terapéuticas. Los roles eran adjudicados por los psiquiatras y los pacientes. Royal Edimburgh Hospital. actividades sociales. basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones. primero en un pabellón de 27 camas y en la totalidad del hospital. por ejemplo. trastornos borderline o para delincuentes) adoptaron sus técnicas que demostraron tener importantes efectos terapéuticos. en orden cronológico.300 camas después). Sin embargo. el equipo terapéutico de Woodbury realizó una investigación en un pabellón Ilamado el Chesnut Lodge (en el Hospital de St. Ingrebourne Conter. 1970) funcionaron varias clínicas en régimen de comunidad terapéutica. las experiencias desarrolladas dentro de los programas de los centros de salud mental de la comunidad de Fort Logan (Colorado) y Bronx (New York) y la clínica Menninger en Topeka. los esfuerzos no fructificaron en resultados duraderos. que perimitían un nivel de participación mu y elevado de todos los miembros en el proceso de la toma de decisiones. Sin embargo.1.2. con el tiempo. de más de 2. no podían. 2. En Holanda (Bleandonu. trabajo en talleres. aunque. en mayor o menor medida. formar parte del personal. Elisabeth de Washington) que sería la primera experiencia de comunidad terapéutica de aquel país. etc.

Como Synanon. No había miembros del personal profesionales y cualificados. independientemente de los problemas «secundarios» o de los antecedentes que surjan a lo largo del curso del tratamiento. también vivían allí durante su tiempo libre. Synanon empezó bien. mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el tratamiento de trastornos de la personalidad. Primero está el hecho repetido de que la comunidad de concepto está casi siempre designada para personas cuyo problema primario es la toxicomanía. comunidad de auto-ayuda muy influenciada por el movimiento de los alcohólicos anónimos (AA). Lo que ha ocurrido a lo largo de los años es que diferentes países han adoptado los dos modelos de comunidad terapéutica. y la comunidad X-Calay en Canadá. pero los miembros sintieron que evolucionaba cada vez más hacia una comunidad tipo secta. consiguieron sobrevivir sin apoyo económico del gobierno. La comunidad de Synanon era muy diferente que la comunidad terapéutica de Maxwell Jones.Las raíces de las comunidades terapéuticas norteamericanas están en Synanon (Casriel. Después del regreso de Casriel a Nueva York. 1963. detectar dos diferencias durables importantes. Endore. Daytop también se llamaba a sí misma «familia». a diferencia de aquella. fundada por John Maher ex-miembro de Synanon. Algunos de estos programas de auto-ayuda. Parece que en Italia hay más comunicación y solapamiento entre las comunidades terapéuticas democráticas y las comunidades terapéuticas basadas en el concepto. tenían como meta la reinserción del residente en la sociedad. 2. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día El intentar esclarecer dónde estaban las diferencias y dónde están aún es un tema delicado porque está inevitablemente teñido de factores de ideología. y creció hasta ser conocida como método de tratamiento viable para la adicción. 1968). y así los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas conferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales. Cada miembro de la comunidad. En contraste. tales como Delancey Street en San Francisco. Todas las personas eran residentes y durante mucho tiempo no se admitieron a los profesionales. basada en la creencia de que los toxicómanos no se podrían desenvolver bien en un marco más democrático. Se pueden. Daytop Lodge fue fundada en 1963 como casa a medio camino para toxicómanos enviados desde la cárcel. 1967. la rabia y la alegría se expresaran directamente. Ex-residentes de Synanon crearon comunidades terapéuticas que.3. Daytop estaba estructurada de forma muy rígida. sin inhibiciones o sin la mediación del autocontrol. Se esperaba que el miedo. La organización era más parecida a la de una gran familia patriarcal con una jerarquía rígida. las comunidades terapéuticas democráticas están casi siempre . «El juego» («the game») era el momento de catarsis para la comunidad y consistía en una reunión grupal que enfatizaba la confrontación y la expresión de sentimientos. por ejemplo. Este momento podía verse o bien como un intento de crear una democracia básica o como una válvula para la agresión y un medio de mantener el control social. Como Synanon. en Italia la comunidad terapéutica democrática está particularmente implicada en el tratamiento de las psicosis. Synanon era un sistema de auto-ayuda. de prejuicio y de experiencias personales divergentes. no importaba cuán mayor o joven. alterándolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. sin embargo. podía ser confrontado durante el juego. Era una comunidad en el sentido de que todas las personas que vivían y trabajaban en Synanon durante el día. Así. en particular a nivel de los directivos. demasiado centrada en sí misma y exigente hacia los residentes. Yablonsky. Synanon no tenía pacientes.

destinadas a personas clasificadas como trastornos de la personalidad o mentalmente trastornadas. Los ingredientes terapéuticos La comunidad terapéutica crea una cultura que valoriza a sus miembros e intenta hacerles capaces de confrontarse a experiencias complejas (amor. Con ello. con una desorganización de la identidad. Un cierto declive A partir de los años 60 y. evaluación) y de partida (rituales de despedida. Jones. la duración de la estancia media disminuyó drásticamente y las comunidades terapéuticas. odio. Estas personas pueden también tener una adicción a las drogas. el reto fundamental es que éste establezca una comunicación con los otros pacientes y el personal.). cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comundades de toxicómanos. 3. Estos . ataque. representado por los límites y reglas que refuerzan las fronteras.) que les ayudan a adquirir autonomía afectiva. existe también un «elemento paternal». basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones. frustración. a la desesperación infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una comunidad terapéutica. sociales. 3. La comunidad puede entonces ser utilizada desde un punto de vista terapéutico a través de una unión inseparable entre «vivir y aprender» («living-learning» de M. tristesa.2. Saigh. por otra parte. Se crea entonces un «comunalismo» (Rapoport. las instituciones desorganizadas corren el riesgo de aumentar la desorganización de sus miembros. La segunda diferencia principal es que el personal de las comunidades terapéuticas democráticas está formado sólo por profesionales. cólera. 1998). Una creencia de base de las comunidades terapéuticas es que el inconsciente del paciente conoce mejor que el analista hacia dónde hay que guiar la terapia y que el efecto terapéutico más importante proviene del paciente y no tanto de los terapeutas. en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos. que permita establecer una comprensión mutua. Como la mayoría de enfermos graves tiene un mundo interno fragmentado. Ello conlleva una responsabilización del paciente en su propio proceso terapéutico lo que facilita su crecimiento. Una vez que la comunidad terapéutica ha realizado un trabajo preverbal primitivo con un paciente. ESTADO ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 3. la comunidad terapéutica establece algunos rituales de integración (proceso de derivación. a la rabia. los que a su vez van a perturbar la institución. 1999 y R: D: Hinshelwood. Para esto. los enfermos proyectan sus transtornos sobre la comunidad. 1999) la «contención». etc. pero no necesariamente. Otro factor terapéutico fundamental es (R. la creación de una sensación de seguridad frente al dolor. e informales en una «cultura de solicitación» (culture of enquiry). aunque. 1960) que consiste en un conjunto de relaciones íntimas facilitadas por medio de la participación de todos los miembros en las actividades terapéuticas. mientras que en el personal de una comunidad de concepto puede haber ex-residentes. favorecido por la aparición de los modernos psicofármacos en los años 50.1. Este concepto hace referencia al «elemento maternal» de estas instituciones. pero le origina sentimientos ambivalentes. se inició en la mayoría de los países occidentales un proceso de desinstitucionalización. defensa. etc. En efecto.

La vida de una comunidad está en constante renovación gracias a la curiosidad de sus miembros («epistemofilia»). continuarán teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y nosotros debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los servicios comunitarios que ofrecemos. apoyadas por personal profesional y otras (the group home model) (Fields & Weisman. al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental antiterapéutica.conceptos de «internalización de las relaciones de objeto» han sido utilizados en la mayoría de las comunidades terapéuticas. Esto puede ser particularmente útil para los pacientes psicóticos que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de «calidad». Un proceso de formación de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas debe motivar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la formación médica. 2001) centros de «crisis respite care» en lugares residenciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis. sobre todo. las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para continuar existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. en las instituciones a medio camino. la relación propuesta por este tipo de programas podría ser un antídoto a estas tendencias de managed care o. relaciones «K» (de «knowing». sin duda. Sin embargo. la ausencia de participación o la . Ciompi. por ejemplo.1. Bion señaló las relaciones de «búsqueda curiosa» en psicoanálisis. Esta actitud K es el equivalente a la actitud de búsqueda en la comunidad que a cada paso se interroga sobre el porqué de las cosas. 1995) añaden elementos de terapia del medio. También se ha mostrado útil en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline y en la rehabilitación de ciertos delincuentes. del psicoanálisis clásico. estos procedimientos intensivos permiten la regresión terapéutica. 1996). («Nosotros hacemos esto de esta manera»). la comunidad terapéutica de hospitalización continuará presentando cierto interés ya que combina el tratamiento socioterapéutico. el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hospitalización. EL FUTURO 4. Se debe avanzar en la investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos pero. pero también. los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes. Si no se realiza esa puesta en cuestión. Pacientes graves Como hemos dicho. 4. bien formadas. como hemos dicho. si se es optimista. Como lo demuestran ciertos estudios. En el curso de los últimos años. Sin embargo. Existen también (Breslow. y que se debe tener una especie de «metavigilancia» para evitarla (Levinson. los recuerdos se difuminan y son reemplazados por una actitud moralista. Es cierto. suicidarios. la cual se manifiesta a través de algunos procesos de búsqueda sobre uno mismo. un complemento para sus actividades. dependientes) que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad. ha desarrollado en el curso de los últimos 20 años el concepto de «integración psico-sociobiológica de la lógica del afecto» en la terapia de la esquizofrenia. la filosofía de las comunidades terapéuticas se ha propagado. En cualquier caso. que incluso esa cultura de búsqueda puede convertirse en un ritual. una relación terapéutica innovadora que ha dado buenos resultados. a veces. Bion 1962). Algunos están basados en «familias de acogida».

se desarrollaron programas claros y estructurados en distintos lugares. Los pacientes permanecían en un estado regresivo si el personal no presionaba suficientemente para hacerles actuar de forma responsable. También se fueron viendo residentes con otros problemas añadidos a la adición: trastornos de la alimentación. Las limitaciones del tratamiento se hicieron evidentes. por otra parte. En el primer año de la comunidad terapéutica Emilie Hoeve. se necesitaban determinadas competencias que no formaban parte de la clásica formación del personal de la comunidad terapéutica. 4. Por lo tanto. se vio que los principios democráticos del modelo de Maxwell Jones podían tornarse anti-terapéuticos. se descubrieron los primeros casos de SIDA entre los residentes. pocos meses más tarde. Estas reuniones permitían que el personal aprendiera que existían otras formas de describir situaciones y acciones y otras maneras de manejarlas más allá de las sanciones y de los gritos. Sin embargo. Inglaterra y otro.inercia de algunos pacientes se deben a ciertos defectos de algunos programas. la participación y el empeño son mejores. como se responsabilizaba de todo al «grupo como un todo». fue un golpe terrible para los programas. En varios países. estar atento al hecho de que la ausencia aparente de distancia entre pacientes y profesionales. diagnósticos dobles y familias profundamente disfuncionales en sus pautas relacionales. el Phoenix House en Londres. Reuniones con médicos y psiquiatras formaron parte del trabajo. La situación en Europa En cuanto se empezó a conocer las experiencias norteamericanas. como Italia y España. siempre que el personal sea consciente de los peligros inherentes e incorpore las garantías adecuadas. 4. Esta formación fue seguida por todos los miembros del personal. Después de estos caóticos meses iniciales. Se debe. Se ha podido constatar que.3. tales como la mala calidad del ambiente de las salas. es indispensable mejorar los programas terapéuticos y las competencias de los profesionales. Ottenberg. para poder trabajar en esta nueva situación. 1990). los profesionales de Europa visitaron los Estados Unidos y volvieron deseosos de crear centros similares en sus propios países. cuando el programa es bueno. al igual que la necesidad de conectar con otras agencias. con la ayuda de miembros y de ex-miembros del personal de centros norteamericanos. y para permitirles asegurar el enlace con las agencias externas. es verdad que la naturaleza misma del contacto próximo entre profesionales y pacientes puede ser un medio creativo para engendrar un sistema de valores y de comportamientos morales en los pacientes. propia de las comunidades terapéuticas puede favorecer ciertas prácticas contrarias a la ética. El personal renunciaba al poder en lugar de delegarlo y. en 1984. Uno de ellos creó Alfa House en 1970 en Portsmouth. la Iglesia apoyó la creación de comunidades terapéuticas Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar su acción a campos de conductas auto-destructivas diferentes de la toxicomanía (Wexler. La evolución de los programas para drogadictos Cuando. También se empezaron a dar cuenta de que. Se concibió una nueva formación para posibilitar que el personal se manejara mejor con aquellos residentes que representaban un reto. los individuos evitaban tomar sus propias responsabilidades. Las familias fueron incluidas de forma diferente en el programa y tratadas como recurso en lugar de como factor patogénico. Los profesionales de las comunidades terapéuticas han introducido el .2. 1986.

Determinada manera de vivir. cuando. inspirada en la comunidad terapéutica de Notrhfield. inmediatamente después del anterior. b. fue una aportación fundamental de la psiquiatría británica por aquellos años. «dan la impresión de ser un compromiso incómodo entre el hospital general y una prisión. LA CREACIÓN DE AMBIENTES TERAPÉUTICOS El tercer Informe del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS (Kraus. Subrayaba. 1983).UU. de entre media y una hora de duración. la duración de los programas ha tenido que reducirse por imperativos económicos. & Puertas. 5. el autor ha creado o colaborado en la creación de una quincena de esas unidades en Bilbao. como vimos en el apartado 5. pero sobre todo. Este grupo se transforma. Luna. el papel que deben jugar es diferente de las dos instituciones.1. durante los 80. en asamblea administrativa en la que los pacientes. los primal scream groups. de unos 30 minutos de duración. Aunque la investigación ha mostrado que el tiempo que se está en el programa es el principal predictor de éxito. sobre todo. Su rol es el de una comunidad terapéutica». Durante los últimos 25 años. a primeras horas de la mañana. una vez por semana. de media hora. los grupos de bioenergética y han integrado grupos verbales de psicoterapia a sus programas (Martens 1999). Barcelona y Ginebra. Aquí describiremos algo más detalladamente el programa de base que se organiza en todas esas unidades y que consta. 1983. Un grupo diario de discusión para el personal. principalmente en los EE. comenzaron a reaparecr en las unidades de hospitalización breve de los hospitales generales. Sunyer. Rees. a final de los años 70. el análisis transaccional. Sánchez de Vega. era ofrecer a las personas que vivían desde hace años en instituciones psiquiátricas un ambiente enriquecedor. (Yalom. señalando que cuanto más imitara el hospital psiquiátrico al hospital general tal como existía entonces. Un grupo de mediano tamaño para todos los pacientes y todos los profesionales disponibles. las comunidades terapéuticas desaparecieron casi de los hospitales psiquiátricos tradicionales. el régimen de recompensas y de castigos establecido en las Instituciones resutaban de mayor importancia para la rehabilitación de los pacientes que el tratamiento médico que recibían. 5 ó 7 días por semana. de trabajar. 5. de entre media y una hora de duración. con la coordinación de un presidente elegido por ello cada semana deciden sobre algunos aspectos de su vida diaria en la unidad. en principio. Un «postgrupo» del personal.2. aunque no agrada a algunos terapeutas) de «comunidades terapéuticas descafeinadas» (Guimón. Sivadon. . de establecer relaciones. concebidas con un modelo que podríamos llamar con el término (ilustrativo. permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad terapéutica con mayor flexibilidad en la provisión del tratamiento. de: a. la importancia de crear una «atmósfera» adecuada. posteriormente. menos éxito tendría en la creación de una atmósfera adecuada.psicodrama. Totorika. c. Diez. dice el informe. Se han creado comunidades terapéuticas con estructuras variables. La finalidad principal de la llamada «Psiquiatría social» que. & Trojaola. Nuevos modelos de comunidades terapéuticas Aunque por imperativos clínicos (reducción del tiempo de hospitalización) y sobre todo económicos. en realidad. Guimón. 1953) citaba ciertos elementos esenciales que un hospital psiquiátrico debería proporcionar. 1992). Muchos hospitales psiquiátricos.

el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros del grupo. sin que se analicen en general. los resultados de este tipo de programas han sido muy positivos. se intenta mejorar comunicación por intermedio de actividades. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos empleados.2. 1979). Un grupo pequeño de medicación. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y más rápido los problemas y los conflictos en el interior de esta institución. 5 días a la semana. tan indispensable para gestionar estas organizaciones. las intervenciones de los conductores buscan ante todo facilitar la interacción y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo sin descuidar trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. que afectan a varios participantes y desaparecen al cabo de unos minutos. de rehabilitación de habilidades sociales en unidades de psicóticos y de psicoterapia cognitiva para la depresión en unidades de depresivos. una vez por semana. pero se insiste en que al menos realicen 5 veces por semana el grupo mediano de pacientes con el personal. y el temor ante la perspectiva de la salida. una vez por semana. Surgen a veces «incidentes críticos». Un grupo de terapia por el arte una o dos veces por semana. de una hora. Los diferentes grupos. los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren una apariencia netamente psicopedagógica. Un grupo pequeño «focal» en que durante una hora. de la misma manera. añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día (Guimón. Se evitan las confrontaciones excesivas. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. durante 5 días a la semana. evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. En los pacientes hospitalizados. g. una vez por semana. En esos programas. de hora y media. No todas las unidades realizan todas las actividades. estos temas repetitivos se refieren a: la ansiedad antes del ingreso. de una hora. En fin. Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. para pacientes que se encuentran en condiciones de discutir de sus problemas. j. Un grupo de supervisión para todo el personal que lo desee. 1983) y de las consultas ambulatorias (Luis Diez). Se prefiere. ha creado una atmósfera agradable en la sala y ha hecho bajar el número de incidentes (agresiones. e. etc. h. Normalmente. Uno o dos grupos pequeños por semana. este programa aporta el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg. 5. Ambientes terapéuticos Desde un punto de vista clínico. la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa y el análisis de la transferencia. juegos. Se intenta provocar la «universalización» de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. el de medicación y el de discusión del personal. constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del Departamento de Psiquiatría y el resto del Hospital. i. El grupo pacientes/personal es el elemento clave por su contribución a la creación de un «continente» en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. durante una hora y media.d. cargados de emoción. Un grupo multifamiliar de mediano tamaño. f. tentativas de suicidio y fugas). los efectos de la medicación. BIBLIOGRAFÍA . Un grupo pequeño verbal de una hora.

265-277). 1. Psychiatry.. Kernberg.Basaglia. Jones. Nosology in contemporary psychiatry (pp. Yalom. López-Ibor (Eds. pero no con enfermos llamados bipolares. G. 28. & Puertas. 95-100). M. P. In J. Totorika. (1992). L'Institutio negata. (1966). E. a tratamientos farmacológicos bien monitorizados.: Ed. & Trojaola. E. Por ejemplo. I. Bleandonu. 157-166): John Libbey CIC. Inpatient Group Psychotherapy. In F. ha sido adaptado del de Klerman y Weissman que. o que presentan riesgo de suicidio. Kernberg. Social Psychiatry: A Study of Therapeutic Communities. Breslow. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresión mayor o distimias. General Hospital Psychiatry (pp. J. K. B. TRASTORNOS AFECTIVOS En algunos sistema asistenciales se han creado unidades hospitalarias para depresiones resistentes en las que. F. (1995). López-Ibor Jr & J. H. Luna. Regression in organizational leadership. Leadership and organizational functioning: organizational regression. Les communautés thérapeutiques. Sánchez de Vega. 3-25. pueden organizarse dispositivos o programas específicos para algunas patologías. D. sin fármacos. con grupos interpersonales breves que duran 90 minutos durante 16 sesiones semanales. sobre todo cognitivas e interpersonales.. L. 1997) realiza un programa con pacientes depresivos.. J. & Weisman. London: Tavistock Publications. Thornicroft & G. Haynal & N. New York: Oxford University Press. Szmukler (Eds. O. Turin: Einandi. Crisis residential treatment: an aternative to hospitalization. Scarabée. Group psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the general hospital.). (1983). Psych. McKenzie (McKenzie. J. G. K. (1978).. Paris. Este formato. (1952). 23-31..). quizás con efectos más duraderos. J. (1968). D. P. Fields. Diez. Guimón. New York: Basic Books Publishers. En programas ambulatorios creados para estos pacientes. Vermoral. O. Emergency Psychiatric Services. Guimón. Amsterdam: Excerpta Medica. Schizophrenia and affective psychoses. M. (1970).)... (1979). Textbook of Community Psychiatry (pp. New Directions for Mental Health Services. S. 24-39. 67. S. (2001). 42. como se sabe se ha mostrado tan eficaz como la terapia cognitiva comportamental y. que hemos comentado en el capítulo 5. (1983). Inernational Journal of Group psychotherapy. Saiz & J. Sartorius (Eds. M. se unen técnicas de psicoterapia específicas. Essai sur l'évolution de l'hõpital psychiatrique. además de los dispositivos y programas básicos de cada sector. Sunyer. Group analysis and ward atmosphere. Inf. Ferrero & A. In G.. o que padecen una depresión psicótica. M. Capítulo 9 Programas Especializados En la psiquiatría comunitaria. Las estrategias de la terapia interpersonal están a medio camino entre las terapias psicodinámicas y cognitivo- . la mayoría de los trabajos que revisan los resultados subrayan que son más favorables con las técnicas cognitivas o con la terapia interpersonal que con técnicas de orientación dinámica.

Joyce AS. 1984) estudió la capacidad de siete características de pacientes para predecir su éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo destinado a pacientes que padecen trastornos afectivos y de personalidad. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. 1993) describe un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares. algunos sistemas han puesto en marcha programas específicos grupales o de comunidades terapéuticas. & Morin. ESQUIZOFRENIA Con pacientes esquizofrénicos.comportamentales y se centran sobre las diferentes categorías de estrés (pérdida. la soledad fundamental. 2. la psicoterapia dinámica sólo es útil cuando se realiza con un apoyo familiar. 1993) han comparado los resultados de una terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duración de orientación dinámica. también se han aportado buenos resultados con abordajes dinámicos. soledad y aislamiento social). Piper. & Garant. . El trabajo psicodinámico se evaluó de forma independiente utilizando un sistema de análisis de contenidos. McCallum y cols. Entre ellas. Graves (Graves. transición de rol. se han desarrollado grupos específicos intensivos destinados a ayudar a la elaboración de duelos. Los pacientes que habían padecido una separación eran más inhibidos en su expresión afectiva. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar pérdidas personales producidas por muertes. En un ensayo clínico controlado. Este modelo también puede ser utilizado con una población más amplia que presenta trastornos ansiosos junto a síndromes depresivos. Lieberman y Yalom (Lieberman. De todas formas. les ayudan a manejar los síntomas y les animan a discutir importantes cuestiones interpersonales y psicodinámicas. Recientemente. disputas interpersonales. Kanas (Kanas. El terapeuta trabaja más con intervenciones que con confrontaciones y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilización de los recursos. dos características de personalidad (una predisposición psicológica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de éxito más fuertes. obteniendo buenos resultados. (McCallum. social e institucional suficiente y dirigida por terapeutas muy avezados. En esta misma línea. Para alcanzar estos objetivos. 2. Por su parte. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables. 1993) recomienda grupos de terapia homogéneos conjuntamente con el tratamiento de litio. Psicoterapia grupal En lo que respecta a los enfermos esquizofrénicos. y por otros pacientes. después del fallecimiento de un cónyuge. 1972) han creado un formato de grupo breve –8 sesiones de 80 minutos– en el cual los líderes son particularmente conscientes de la necesidad de discutir con las personas en duelo. Piper (Piper. Debbane. Los grupos buscan la educación de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad. Para evitar recaídas en pacientes bipolares. Bienvenu. Azim HF. y demuestra que la terapia de grupo dinámica con estos pacientes es eficaz gracias a la mejoría en el cumplimiento de los tratamientos. los terapeutas han utilizado técnicas que incluyen la educación y el apoyo y facilitan las discusiones de grupo. duelo. 1994. Las evaluaciones post-sesiones del afecto positivo y negativo fueron aportadas por los pacientes. de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida. por los terapeutas. Piper. & Rosie. separaciones o ambas circunstancias. Diferentes programas de atención han sido propuestos.1. aparte de los programas de detección e intervención precoces que hemos comentado en el capítulo 5.

que sólo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de corta estancia. 1986) y en el Brentwood Hospital de Los Angeles con pacientes que fueron hospitalizados durante largos períodos. tanto intrapsíquicos como interpersonales. un modelo de psicoterapia de grupo que combina activamente técnicas cognitivocomportamentales y técnicas dinámicas. Los resultados de esta técnica (El Aprendizaje del Comportamiento Interactivo). en cooperación con Carmen Varela. fantasmas que aumentan aún más sus tensiones psicóticas. colaboramos con Liberman en la organización de grupos similares. . Sin renunciar a la interpretación. obteniendo buenos resultados (Varela y cols. en efecto. El enfoque más útil es el comportamental derivado de los trabajos pioneros de Liberman en el Cammarillo Hospital (Liberman. y luego en Bilbao. a modificar sus errores de percepción y a facilitar los procesos de comunicación. no es en general aplicable a las enfermedades mentales crónicas. puede aportar. el terapeuta relativiza su utilización y no la centra en la transferencia con el psicoterapeuta sino en las relaciones con los otros miembros. sino que ciertos materiales deberán ser comprendidos de forma dinámica. 1982. siendo reemplazada por técnicas de conversación y de discusión. a medio camino y hospitalarios que incluyen psicoterapia de grupo de orientación analítica para estos pacientes. Nuestra técnica se centra sobre todo en la comprensión de las relaciones actuales. Silberstein). 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo que puede ayudar a llenar la brecha existente entre la calidad de la asistencia y la asignación financiera ideal de servicios de asistencia en salud mental para personas que padecen enfermedades mentales crónicas. Para esos pacientes se han utilizado técnicas basadas a veces en enfoques analíticos. al lado de estas técnicas basadas en el psicoanálisis. Pero. Zanello) y extrahospitalarias en Ginebra. Esto no quiere decir que el psicoterapeuta deba apelar a intervenciones completamente superficiales. 1983. nos ha parecido necesario introducir en los programas actividades de grupo que siguen una orientación teórica diferente. apuntando a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptación a la Comunidad. posteriormente. introducido ocasionalmente un cierto número de técnicas de activación de este tipo basadas en modelos analíticos (Rodrigué) o sistémicos (O. Se intenta evitar la aparición de tendencias regresivas y de dependencia. están destinados a favorecer los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo de los pacientes. necesitan de un tratamiento para toda la vida. El acercamiento inmediato y directo a los contenidos genitales y edípicos es evitado porque provoca.Durante más de veinte años. a menudo. importantes beneficios para las personas que padecen disminución social crónica y sintomas negativos. frecuentemente en este tipo de pacientes. los cambios importantes efectuados en los reembolsos de los tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como consecuencia que los tratamientos breves se hayan tornado en la norma. integramos algunas de las técnicas en programas de hospital de día en Bilbao y en unidades hospitalarias (Eiselé. Algunos autores dicen haber obtenido buenos resultados con técnicas psicodramáticas y hemos. Varias técnicas más o menos activas han sido propuestas para mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinámicos. Daniels (Daniels. Por otra parte. Pero esta forma de tratamiento. hemos puesto en marcha en Bilbao y en Ginebra programas ambulatorios.) y. pero más frecuentemente en técnicas mixtas. para llevarlos luego hacia otras tendencias que podrían estar implicadas: por ejemplo las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de protección. Primero en Vitoria. La utilización de la asociación libre permanece en un segundo plano. las cuales. a lo largo de los años. Estos grupos con una lectura dinámica.

Quieren obtener inmediatamente lo que desean y pasan a la acción sin medir las consecuencias de sus actos. En efecto. Hodel.. 1996) en un estudio de 120 pacientes crónicos que han participado en un programa de rehabilitación del hospital de noche de Bruselas. Isohanni y Winbland) en término medio observa en una unidad comunitaria terapéutica para pacientes graves con una duración de hospitalización de 40 días. en un pequeño centro residencial de carácter social. gracias a un mayor conocimiento de los síntomas deficitarios. que los pacientes que tuvieron un mejor resultado inmediato habían estado de 10 a 20 días más en el hospital que aquellos que tuvieron un resultado inferior. Así. Roder. Por lo tanto. Este modelo es útil incluso en las unidades de hospitalización a corto término y con pacientes graves ya que puede proporcionar un control del medio. con rigor metodológico variable. 1992). aclarar los comportamientos indeseables del personal y del paciente. 2. ayudar a mejorar la satisfacción de los pacientes con el tratamiento y reducir la tensión dentro de la unidad. Mosher compara el programa de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofrénicos en el proyecto Soteria. Jin y Li (1994) observan que el número de suicidios disminuyó y la participación activa en las comunidades aumentó en el Yanbian Community Psyhiatric Hospital. Thys. se ha probado que la rehabilitación de las habilidades sociales por sí misma no es suficiente para la mayoría de los pacientes esquizofrénicos. en un resumen de los principios y de los tratamientos de la comunidad terapéutica del Hospital Cassel de Londres. Los dos sistemas eran capaces de reducir de manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas. Brenner en Berna y Zannello en Ginebra han desarrollado también dicho enfoque. afirma que el programa terapéutico hace posible el tratamiento exitoso de una serie de familias y de individuos que sufren trastornos graves. De-Hert y al. TRASTORNO ANTISOCIAL Los sujetos que presentan este trastorno tienen dificultades para experimentar sentimientos de culpabilidad y asumir las responsabilidades propias de un adulto. generalmente sin neurolépticos. Genner. Eckman y al. & Peuskens. se ha visto que incluso estas actividades de aprendizaje simples son difíciles de aprender a causa de los déficits cognitivos de ciertos pacientes. 3.2.Durante estos últimos años. ven un resultado favorable con este tipo de programas en los pacientes psicóticos. muestran que muchos de entre ellos conservaban el nivel de adaptación obtenido y continuaban viviendo en la comunidad realizando actividades útiles. Coombe. comparándolo con una unidad típica de hospitalización en hospital general. se ha decidido primero mejorar estos déficits de base (Brenner. Vercruyssen. . Comunidades terapéuticas Varios estudios. (De Hert. Winer y Klamen presentan un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados conducidas como una psicoterapia interpretativa de un gran grupo centrada sobre el examen de relaciones entre los pacientes y el personal en el «aquí y ahora». Werbart describe resultados favorables con terapia del medio dinámica en tres comunidades terapéuticas suecas con pacientes psicóticos. después de su transformación de hospital para pacientes psicóticos crónicos en una comunidad terapéutica. descubrir las actitudes antiterapéuticas del personal. 1992. & Corrigan. Otro estudio (Nieminen. En lo que se refiere al valor de las técnicas específicas utilizadas en los programas.

como absentismo en el colegio. a causa de su inestabilidad que se halla. son incapaces de reconocerlas. los enfermos son más propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. tradicionalmente utilizadas en estos pacientes cuando están hospitalizados. Estos modelos fueron también desarrollados en prisiones. una mejoría del funcionamiento interpersonal (Schreter. son actualmente de particular interés cuando el paciente está en régimen ambulatorio. EL TRASTORNO BORDERLINE En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad. estabilizadores del humor y neurolépticos a bajas dosis. de facilitar el manejo de la transferencia.e. Otras eran más socioterápicas. En efecto. peleas. 1979). como tentativas de suicidio. 1993). en principio. Springer y Silk (Springer & Silk. 1987b). 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa. La orientación de los grupos también suele ser . ser heterogéneo.) se dedicaron específicamente a ellos. en particular. mentiras graves o robos. 1987b). Kernberg (Kernberg. Si embargo. sobre las ventajas y de los inconvenientes de la Linehan’s Dialectical Behavior Therapy (Lineham. Su inestabilidad se manifiesta enseguida en el nivel profesional por ausencias injustificadas o cambios de empleo repetidos sin razón precisa y sin preparación. Las comunidades terapéuticas se interesaron desde su inicio por estos pacientes y algunas de las mejor conocidas (Henderson Hospital. mientras que otros autores (Buie & Adler. con frecuencia. produciendo así una mejoría del funcionamiento del Yo (Kretsch. 1996) proponen un programa eficaz a corto plazo y discuten. como las organizadas en los sistemas penitenciarios. se han realizado algunos tratamientos bastante específicos con inhibidores de la recaptación de la serotonina. estas comunidades tenían una orientación democrática. En algunas ocasiones. p. es decir la iniciada en Fullborn. en relación con una disminución de la autoestima y una confusión de identidad. La terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional y el grupo debe. actos de crueldad hacia personas o animales. Para poder diagnosticar este trastorno. son muy fácilmente irritables y agresivos.Incapaces de establecer vínculos afectivos estables. 1982) aconsejan que el terapeuta actúe como un continente para el enfermo y evite interpretaciones. Por otra parte. & Wasserman. crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. 4. El curso de la terapia tiende a verse alterado con transferencias intensas y actuaciones varias. todos los autores están de acuerdo en la necesidad de programas psicoterápicos específicos asociados a la medicación. borderline o ambos. 4. Psicoterapia ambulatoria Estos pacientes son difíciles de manejar en psicoterapia analítica individual. Mienten a menudo y aunque sus mentiras sean evidentes. el sujeto debe tener más de 18 años y deben de existir antecedentes de la existencia de perturbaciones de la conducta anteriores. Una gran proporción de pacientes abandona el tratamiento. muy impulsivos. la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa. Las terapias de grupo. y una disminución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz. Una gran parte de la población penitenciaria puede ser diagnosticada de trastorno antisocial.1. Goren. Buscan una ventaja personal sin tener en cuenta a los demás.

5. 1991) basada en un enfoque llamado «gestioón de las relaciones» (Dawson & MacMillan. 1997) con resultados satisfactorios. Se han puesto también en marcha programas ambulatorios breves de orientación cognitivo-comportamental (MacKenzie. Warren. Alcoholismo . Ayuda a la abstinencia 5. 1993). Dolan y cols (Dolan.2. delincuentes. Otro estudio controlado ha comparado la psicoterapia individual y la terapia de grupo (Clarkin.1. han controlado de manera regular. Marziali. 1993) a aspectos tales como los acting out. El porcentaje de rehospitalizaciones descendió de una manera significativa durante el año siguiente a la salida. a la vez. Los pacientes borderline se muestran más receptivos a recibir consejos o a confrontarse con otros pacientes que con el terapeuta porque se relacionan con ellos a un nivel de igualdad. Hubo una reducción significativamente mayor de los síntomas que en los pacientes tratados solamente en el grupo control de pacientes no ingresados. Los clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento más útil del programa. & Norton. la Linehan’s Dialectical Behavior Therapy (Linehan. es decir. 1996) refiere un estudio hecho con cuarenta y ocho residentes [en general con transtornos de la personalidad borderline (N=34)] de una comunidad terapéutica en la que observaron una reducción de síntomas significativa después de una estancía media de 64 días.1.. Observaron que la conducta suicidaria disminuyó de manera significativa. dado que en principio esta manera de tratamiento intensivo puede ser muy apropiado para los pacientes que se han mostrados resistentes al tratamiento con otros medios. & Munroe-Blum. Aprovechando esa circunstancia. hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes. 1987) logra mejorar signifcativamente el funcionamiento interpersonal del paciente (Kretsch. Schmidel concluyó que los estudios empíricos deben evaluar la eficacia en otros grupos diagnósticos. La terapia de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron además mejor adhesión al tratamiento. prolongada y continua prospectivamente treinta y siete pacientes hospitalizados que sufrían de transtornos de la personalidad borderline durante cinco años para evaluar los cambios en dos formas de autodestructividad. 1987a). o bien una unidad de día. & Wasserman. otros se orientan específicamente (Klein. el splitting. (Schreter. Los cambios estaban en correlación significativamente positiva con la duración del tratamiento. el mantenimiento del encuadre y la erotización de las relaciones. la contratransferencia.ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos sean los más frecuentes.1. 1997) evalúan el impacto del tratamiento psicoterapéutico en hospitalizado con los síntomas principales de 137 pacientes con un transtorno de la personalidad borderline. la conducta auto-agresiva mostró una cierta tendencia pero no una disminución significativa y la ideación agresiva (a la vez suicidaria y auto-destructiva) no disminuyó de manera notable. ABUSO DE SUBSTANCIAS 5. 4. Goren. Comunidades terapéuticas Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacientes borderline y. o bien una unidad hospitalaria (que habrá que evitar en lo posible para no iniciar una relación prolongada perversa con la institución). 1987a) y sus actuaciones auto y heteroagresivas. A causa de estos riesgos de actuaciones. 1970) y disminuir sus tendencias regresivas (Horwitz. Hafner (Hafner RJ & G. Sabo y al.

asociada a un tratamiento con metadona. Aunque experiencias de tratar con heroina a toxicómanos en los que otros tratamientos convencionales hubieran fracasado son antiguas (el llamado «sistema británico».UU. Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la aplicación de técnicas cognitivoconductuales de prevención de las recaídas. por ejemplo). para lo que se requieren ciertas habilidades como flexibilidad. En Europa se incluyeron también a profesionales con entrenamiento en gestión de comunidades. 5. 5. Al contrario.2. con el apoyo de algunos gobiernos.1. principalmente de grupo. son puestos en marcha cuando los pacientes están hospitalizados. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos. sobre todo en pacientes que muestran una mayor patología psiquiátrica (Woody. & Lubursky. los pacientes que tienen una personalidad antisocial sin otro diagnóstico secundario han obtenido resultados mediocres. en función de la personalidad del terapeuta. los efectos han sido muy variables. en general. sin embargo.En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor método es la abstinencia total.3. inevitablemente puestos en práctica en estos programas. McLellan. O'Brien. Psicoterapias Aunque los primeros resultados respecto de la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxicómanos (sobre todo heroinómanos) fueron pesimistas. Se desarrollaron interesantes programas. se inciaron en los EE. los defensores y adversarios de la prescripción terapéutica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las experiencias de Suiza y de EE. aunque más esperanzadores para los pacientes que presentaban depresión además de una personalidad antisocial. como el «Proyecto Hombre». deshabituación y reinserción. distancia emocional. a causa de la fragilidad de los pacientes. Comunidades terapéuticas Los abordajes psicoterapéuticos en drogadicciones se han realizado sobre todo a través de un tipo de comunidades terapéuticas (las concept therapeutic communities) que. como hemos comentado. La psicoterapia analítica. resulta difícil preservar la cohesión en grupos ambulatorios. A pesar de todo. algunos estudios actuales muestran resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o expresiva de apoyo. ha sido utilizada con éxito para el tratamiento de pacientes alcohólicos ya abstinentes pero es de poca utilidad en pacientes que continúan bebiendo. etc. 1986). con poca participación médica o profesional en general. 5. difícil evaluar los resultados atribuibles a los grupos separadamente de los atribuibles a otros procedimientos terapéuticos. Con el paso de los año.2. respectivamente. Resulta. En estos pacientes.UU a partir de los años 50 con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop y otros. Él acudió a asociaciones de enfermos rehabilitados es del máximo interés por su eficacia. Todos los autores están de acuerdo en decir que los grupos aportan a estos pacientes unos elementos de apoyo y de confrontación que se revelan de gran interés. la psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento de base en cualquier programa destinado a pacientes toxicómanos. y esta es la razón por la cual. . Otras toxicomanías El tratamiento de la dependencia a opiáceos se realiza a través de programas que incluyen fases de desintoxicación. Luborsky. auque es difícil de conseguir si no es tras varias recaídas.

en personas «sin techo». con el aumento de la prevalencia en los años 80. tratamiento. muchas comunidades se orientaron hacia la aceptación de pacientes en tratamiento con metadona o medicaciones psiquiátricas. Se acepta que los «residentes» son inmaduros. Mientras la mayoría de las comunidades terapeúticas para toxicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con personal jerárquizado y muchas comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. En el tratamiento de los alcohólicos. en pacientes con doble diagnóstico. pacientes con SIDA.En la mayoría de los casos se exigía la total ausencia de drogas o medicaciones. reintegración social. ofrecer una estancia suficientemente larga. hacia su propio habitat. por ejemplo. aprendiendo a expresar sus emociones y modificar su conducta en grupos de encuentro y otros contextos terapéuticos. los programas se centraban alrededor del «encuentro». Últimamente los grupos se han hecho menos intensivos y más sensibles. La filosofía terapéutica proviene de distintas fuentes (cristianas. Las fases del programa son: Intervención en crisis (para desintoxicación en unos días). Actualmente hay comunidades terapéuticas en más de 50 países en todos los continentes. que tanto los pacientes como el personal estén abiertos al cuestionamiento. evolucionando hacia una forma de diálogo intenso. se ha utilizado con éxito la psicoterapia de grupo (Arroyave & Berrios. ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera). 1983) en programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en régimen ambulatorio. en que se usa la comunidad como método durante un año en un ambiente jerárquicamente estructurado. en que se prueba la motivación. como hemos dicho en el capítulo 8. en que «confrontar es tan importante como ser confrontado». Últimamente se han hecho modificaciones en el sentido de desarrollarse redes complejas que incluyen progamas más flexiles y con programas adaptados. Se cree que son susceptibles de educación en el programa terapéutico. inmigantes. para dobles diagnósticos u otros pacientes crónicos que necesitan medicaciones. Broekaert defiende que una Comunidad terapéutica libre de drogas debe: buscar integrase en la comunidad. que los ex-adictos puedan tener un papel importante como modelos de roles. Por otra parte. para preparación para la comunidad durante unas semanas. el insight podía constituir una excusa contra el cambio. o funcionan según modalidades de apoyo mutuo. inducción. se han ido introduciendo más conceptos científicos. Entre la nuevas comunidades terapéuticas cabe mencionar las especializadas en otros diagnósticos como en hijos de adictos. alcohólicos anónimos. de aceptación y seguridad. Con todo ello es más difícil dirigir estas actividades sin una formación específica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten menos protagonistas. que fue descrito por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios de orientación psicoanalítica propuestos en las comunidades terapéuticas para pacientes mentales. etc. que sufren de angustias y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad. en trastornos por estrés post-traumático y en prisoneros. Estas son más . manipuladores innatos. Técnicamente. en los adictos. recepción (ingresos en régimen poco exigente). de diagnóstico psiquiátrico y de evaluación de los resultados. Sin embargo. con mayor papel de los profesionales y duraciones más cortas. Algunos autores les consideran a todos ellos como personas con trastornos de la personalidad. a través de una casa a medio camino. prostitutas. Son dirigidos por profesionales siguiendo una orientación dinámica. pues consideraban que. humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posibilidad de crecimiento personal y cambio. Synanon.

por ejemplo. L. V. subrayando. & G. Horwitz.. 52(4).. 149(11). F. Sin embargo. British Journal of Psychiatry. 113-126... American Journal Of Psychiatry. (1991). G. 161 (suppl 18). 248. H. 154-163. F. y en algunos casos se han desarrollado centros de día y programas nocturnos. Marziali. 389-405). Psychiatric Services.. R. Hospital Community Psychiatry. Hafner RJ. B.. se han creado centros de desintoxicación vinculados a una comunidad terapéutica.parecidas a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico.. I. Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder. Journal of Psychotherapic Practice Research. L. F. 321-333. Además. .. 9(51-87). 47(5). K. Bulletin Of The Menninger Clinic. Menninger Clinic. J. T. (1982). H. Eckman. & Mintz.. (1998). han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinería. & Munroe-Blum. Graves. R. Kanas. In G. & Norton. Liberman. Dolan. J. V. Clarkin.. H. G. Indication for group psychotherapy with borderline and narcissistic patients. Eastbourne. S.). Brenner. Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. E. Las comunidades terapéuticas europeas están ahora a su vez influenciando a las comunidades terapéuticas de América del Norte. S. D. Dawson.. 461-468. L. (1997). (1987a). Buie. H. Vercruyssen. Hodel. Clin. M. Zimmermann. 1549-1555. The influence of a therapeutic community on psychiatric disorder. 1979. New York: Brunner/Mazel. Horwitz. De Hert. (1992). Biological and Cognitive Vulnerability Factors in Schizophrenia: Implications for Treatment. International Journal of Group Psychotherapy. Living with mania: a study of outpatient group psychotherapy for bipolar patients.. A. British Journal of Psychiatry. 43(3).. D. Partial hospitalisation at night: the Brussels Night Hospital. K. al igual que en los Estados Unidos. C. (1996). Indication for group psychotherapy with borderline and narcissistic patients. Berrios & H. 171. Roder.. 248. East Sussex: Baillière Tindall. Treatment and Management in Adult Psychiatry (pp. Bull.. (1992). Relationship Management of the Borderline Patient. basados en el concepto de comunidad terapéutica libre de droga. J.. 51. (1993). L.. J. (1993). 51.. J. 1981).. Thys. F. 47(1). (1987b). N. K. agricultura e impresión durante su estancia en el programa. D. & Corrigan. A group cognitive-behavioral and process-oriented approach to treating the social impairment and negative symptoms associated with chronic mental illnedd. & MacMillan. R. Genner. American Journal of Psychotherapy. P. las comunidades terapéuticas de más de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerárquica de los programas americanos. H. Wirshing. la importancia de introducir terapia artística en el programa. International Journal of Psycho-Analysis and Psychotherapy. Group and family treatments for borderline personality disorder. E. (1996). E. 782(167-176). con una estructura democrática (Jones. P. B.. & Adler. Management of Alcoholism and Drug Addiction. Zimmer-Hifler et al.. Psychol. Definitive treatment of the borderline personality. En Europa.. Group psychotherapy with bipolar patients: a review and synthesis. Warren. & Peuskens. (1983). E. 274-279. 42. (1993). Johnston-Cronk. 527-528. BIBLIOGRAFÍA Arroyave. Dowson (Eds. & Berrios. Daniels. Marder.. 1038-1043. W.

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y los pacientes mentales presentan una conducta «anormal» con frecuencia fácilmente identificable. la desinstitucionalización indiscriminada tuvo. pero también con ciertas disposiciones psicológicas. tienen que denunciar determinadas variables sociales que influyen en el pronóstico de los enfermos.. Son varios los trabajos que han mostrado una actitud negativa y de rechazo por parte del público en general y una presentación desfavorable e incorrecta en los medios de comunicación (Eker & Oner. el efecto inesperado de empeorar las actitudes de la población no sólo hacia los enfermos sino hacia los profesionales psiquiátricos. Esta desinformación tiene consecuencias graves dado que (Hillert y col. las dificultades a las que se enfrentan los enfermos mentales a la hora de encontrar trabajo. Por otra parte. Se vio.variables clásicas sociológicas. con excesiva . el campo de la salud mental está mal definido y es excesivamente amplio. en uno de los trabajos más completos. la globalización de las costumbres hace la vida más difícil para aquellos que son «diferentes». Menos del 10% de los encuestados admitió haber tenido experiencia de problemas psicológicos graves y no sabían bien si habían sido tratados por un psiquiatra. Hay diversas razones que justifican esa visión negativa que existe en todo el mundo sobre los profesionales de la Salud Mental: han tomado la defensa de individuos considerados como extraños. ha sido una constante en todas las sociedades pero ha aumentado estos últimos años. Se han hecho muchos estudios utilizando los cuestionarios de actitudes y las viñetas sobre los prejuicios de la población contra la psiquiatría. tras una apreciación más realista a cierto desencanto. el resultado de sus tratamientos es difícil de demostrar ante el público. tales como un umbral de aceptación más bajo por parte de la clase media de conductas socialmente inaceptables (en especial en las grandes ciudades). por ejemplo que las actitudes eran más favorables entre las personas más jóvenes y de posición social y nivel educacional más elevados. Ciertamente. con excesiva frecuencia el profesional de la Salud Mental para lograr su finalidad de aliviar el sufrimiento de los pacientes. la imagen negativa transmitida por los medios de comunicación. Varios artículos han analizado teorías populares acerca de la enfermedad mental y sus consecuencias en las actitudes públicas hacia los que la padecen. los profesionales de la Salud Mental se han dejado llevar. 1999) un rechazo de los enfermos mentales por parte de la población es un impedimento clave para la rehabilitación de estas personas De hecho. tienen que enfrentarse en ocasiones con la necesidad de definir la peligrosidad de un individuo o con la de obligarle a tratarse sin su consentimiento. un psicólogo o un psicoterapeuta. las experiencias optimistas de hace dos décadas sobre la eficacia de la Psiquiatría han dado paso. 1999). etc. contra los pacientes mentales. realizaron un estudio en la población alemana y un análisis de la prensa popular para evaluar el conocimiento y las reacciones emocionales acerca de los enfermos mentales y las drogas psicotrópicas en el público en general. Hillert y col (Hillert et al. 1999). Apenas un 25% de los encuestados pudo dar una explicación correcta de la «esquizofrenia» y tan sólo un 10% pudo explicar el término «manía» como un tipo de trastorno mental. tiene que desarrollar una conflictiva labor política. como si el blanco de los sentimientos negativos se deslizara desde los pacientes mismos hacia quienes les tratan. pese a que los tratamientos actuales son más eficaces y las leyes ofrecen hoy a estos pacientes una protección más adecuada. parece ser que la discriminación contra los enfermos mentales (la principal consecuencia de los prejuicios). amenazantes. impredictibles o repulsivos. Los resultados muestran relaciones de las prejuicuios con determinadas variables socio-económicas. en muchos países. Este aumento de actitudes negativas y de exclusión se ha atribuido a varios factores.

Añade..) son objeto de prácticas de descontaminación por los miembros de su hogar... Incluso los nombres de dichas enfermedades parecen tener un poder mágico (. Señala que «esta situación inhibe a las personas para buscar tratamiento lo antes posible. muchos cancerosos (. Como el lector habrá advertido. encajan a la perfección en la anterior descripción porque son consideradas por muchos (incluidos los propios pacientes. En conjunto..frecuencia. los estudios están de acuerdo en que la circunstancia de haber tenido experiencias personales previas con personas afectadas por enfermedades mentales correlaciona con actitudes menos negativas (Brugha. Los sujetos mayores. Hillert y col (Hillert et al. Hillert (Hillert et al. como si el cáncer. Como ya hemos comentado. expresaron menor aceptación.)». 1.)». Así .3. etc. De hecho. menos educados y más pobres. tal como lo propuso Susan Sontag (Sontag. Son metáforas que estigmatizan y violan la identidad de aquellos que las padecen. 1999) se pregunta si los científicos que se dedican a la investigación sobre actitudes psiquiátricas «esperan realmente que el público profano. «Las metáforas y los mitos matan». extrañas y aterradoras). la enfermedad no es una metáfora sino una realidad y que «la manera más verdadera de considerar la enfermedad –y la forma más sana de estar enfermo– es la más desprovista de (. revisando la literatura. La enfermedad mental como metáfora La estigmatización de los enfermos está también estrechamente relacionada con la utilización metafórica de la enfermedad.) pensamiento metafórico (. muestran que casi todas las encuestas confirman la hipótesis de la existencia de una «distancia social» fundamental hacia los enfermos mentales a lo largo de los últimos 40 años y ello pese a los cambios fundamentales que se han producido en la psiquiatría. 1978.. 1967).. Subraya esta autora que. en otro lugar. cualquier enfermedad es tratada como un misterio y es considerada moralmente. concluye Sontag.. al igual que el cáncer o el SIDA.. por cambiantes modas en las técnicas terapéuticas que luego se desacreditaban..). diversos estudios han mostrado en relación con los pacientes psiquiátricos una actitud general negativa y de rechazo por parte del público en general y una presentación desfavorable e incorrecta en los medios de comunicación. de hecho.) es una necesidad básica de la sociedad (. y los pacientes visiblemente . Mechanic. 1. Este tipo de preguntas no obtienen respuestas fiables porque en la investigación sobre los prejuicios en Psiquiatría se han infiltrado algunos sesgos ideológicos que los encuestados intentan más o menos inconscientemente justificar... o para hacer un mayor esfuerzo en obtener ayuda adecuada». los estudiantes de medicina y los psiquiatras se muestren felices si su hija llegara a casarse con un enfermo mental o si sus hijos fueran cuidados por alguien que ha seguido un tratamiento psiquiátrico». La cercanía respecto a los pacientes Los distintos estudios dan datos en gran parte contradictorios respecto a la pregunta de cuál es la distancia óptima hacia los enfermos mentales. 1988). 1993. como vergonzantes. si no literalmente. se han obtenido algunos datos orientativos con instrumentos más adecuados. fuera una enfermedad contagiosa. 1999). términos que han desarrollado su propia existencia y que los profesionales hemos aprendido a utilizar con sumo cuidado delante de los pacientes o de sus familias por las reacciones de miedo que producen. que «estigmatizar a ciertos grupos de personas enfermas (. las enfermedades mentales. Sin embargo. dice. «apenas le es a uno posible establecer su residencia en el reino de los enfermos de forma imparcial por las espeluznantes metáforas que en él habitan». al igual que la tuberculosis. contagiosa... Sin embargo..2.

la «identificación». etc. jueces. de los líderes de la comunidad. Aunque es posible modificar en cierto grado algunas de las mencionadas creencias negativas sobre la enfermedad mental a través de un gran esfuerzo educativo. religiosos. los que primero se dan cuenta del problema mental de alguien determinado (Eker & Oner. La mayoría de las veces. Se han utilizado. etc. la ayuda profesional no le será accesible. son los miembros de la familia. y de determinados grupos profesionales (educadores. de sexo masculino. si no se quiere alimentar paradójicamente el estigma. así mismo. catarsis e interpretación dinámica. la psiquiatría y hacia la enfermedad mental de la población general. la detección temprana y el tratamiento de los pacientes mentales. a no ser que los síntomas sean tan graves que obliguen a intervenir a una autoridad externa.trastornados. Es más fácil modificar el componente congnoscitivo de las actitudes que el afectivo. cuando el individuo acepta la influencia porque quiere establecer o mantener una relación de autodefinición satistactoria con un marco referencial apropiado. obtuvieron las actitudes más negativas. cuidadores. Existen varios procedimientos de modificación de las actitudes: planteamiento racional. Si estas personas cercanas no perciben los síntomas de su allegado como señales de enfermedad mental. los amigos o los parientes.). y eran tratados con terapias somáticas en hospitales estatales. . Es por ello necesario pensar en términos de objetivos a corto y largo plazo. Sin embargo. social y otras. las verdaderas modificaciones sólo acaecen en períodos de tiempo muy largos. Las actitudes pueden cambiar o modificarse por distintos factores de influencia social como: la «complacencia» (por la que un individuo acepta las influencias para lograr una reacción favorable de una persona o grupo). y al intentar encontrar uno nuevo en las esferas ocupacional. y de discrepancia entre creencias y comportamiento. las actitudes de los vecinos y en particular de los miembros de la familia y de los distintos profesionales de la salud hacia la enfermedad mental y los enfermos mentales han adquirido una mayor transcendencia de cara a la prevención. Se han hecho también programas para mejorar las actitudes de los psiquiatras y del personal que compone los equipos psiquiátricos (enfermeras. la persona es discriminada al intentar volver a su antiguo estatus. recompensas y castigos sociales. que pertenecían a un grupo minoritario. LA MODIFICACIÓN DE LOS PREJUICIOS Con el desplazamiento del centro de gravedad de la asistencia psiquiátrica desde los manicomios a la comunidad. de las familias de los enfermos psíquicos. cuando se acepta la influencia porque el contenido del comportamiento inducido (las ideas y acciones de que está compuesto) se conforma al sistema de valores del individuo. además de la persona interesada. marital. tal vez en dos o tres generaciones. no se debe intentar inducir una opinión excesivamente optimista hacia los pacientes porque la constatación de las dificultades reales que presentan podría tener un efecto «boomerang».). 1999). la «Internalización». Se han realizado programas dirigidos a modificar las actitudes hacia el psiquiatra. Una vez etiquetada. imprevisibles. tenían pocos vínculos comunitarios. técnicas como la persuasión y la hipnosis y se han utilizado los fenómenos de «resistencia a la credibilidad». Si se desea acabar con la inaceptable discriminación de la que son hoy objeto los enfermos mentales es necesario modificar esas actitudes negativas que hacia ellos sustentan la población general pero también los profesionales de la Salud Mental. 2.

a un aumento del contacto con los pacientes que algunas campañas favorecen. Wolff y cols (1996) dan algunos consejos: apuntar hacia los grupos que tienen las actitudes más negativas. En cualquier caso. sobre todo. Resultados Algunos estudios realizados con muestras pequeñas y no representativas mostraron la posibilidad de superar. se deben sobre todo a factores indirectos tales como al efecto de determinadas características del profesor o de los estudiantes o (Rabkin. en determinadas muestras. 1996) sólo una minoría de entre ellos los tiene..1. mantener la campaña en el tiempo. ver a la población en grupos pequeños ya que se ha demostrado que es más fácil cambiar actitudes en los individuos cuando forman un grupo y los cambios son más permanentes. Campañas de información No existe un acuerdo acerca de cuáles son los métodos más adecuados para mejorar las actitudes de la población ante los pacientes. en conclusión. Eker y Öner (Eker. 2. Por otra parte. posiblemente en la escuela primaria o incluso antes. se considera que los efectos positivos de las campañas. Dado que la mala información y la distancia respecto a los enfermos mentales correlacionan con las actitudes negativas. Aumentar el contacto con los pacientes Para mejorar la integración social de los pacientes hay que aumentar el número de sus contactos sociales. aunque no indagaron si se producía un cambio paralelo de la conducta social. Resultados . el prejuicio del público (Hillert et al. la terapéutica y el pronóstico de los trastornos psíquícos. Las actividades propuestas para este tipo de programas consisten en conferencias y encuentros y/o campañas de prensa. lo que crea en realidad un círculo vicioso. de cambiarlas en una dirección más deseable.1. no pueden ser de mucha utilidad unos pocos intentos aislados. buscando un líder entusiasta que la continúe.1. cuando existen. en varios de los trabajos mencionados. Para conseguir el máximo impacto con la mínima inversión en tiempo y esfuerzo. como lo hemos sugerido anteriormente. que al nivel de las actitudes o de las representaciones sociales. No deberíamos esperar cambios muy extendidos a todos los niveles de una sociedad durante un par de generaciones o incluso más. 1974).2. dado que (Wolff y cols. a través de campañas informativas. se ha intentado también la familiarización del público con los pacientes y los sistemas de tratamiento psiquiátrico. 1999) dicen.2. Para tener un efecto amplio y a largo plazo deberíamos empezar pronto. 1999). la simple información al público por parte de profesionales puede aumentar el grado de coherencia en sus actitudes hacia el diagnóstico. Un estudio mostró que incluso pequeñas modificaciones cognitivas logradas tras un programa educativo destinado a familiares de pacientes esquizofrénicos eran suficientes para producir mejorías importantes tanto en las actitudes como en el comportamiento hacia los pacientes. 2. 2. y utilizar el sistema educativo y todo tipo de medios de comunicación en nuestros intentos de cambiar las actitudes. Pero para ello habría que mejorar las actitudes de la población.1. las representaciones sociales y las creencias. cuidadosamente diseñadas tras analizar el contenido de la información que habitualmente difunden para intentar luego cambiar las representaciones.2. repetir las sesiones para las personas que no pudieron asistir la primera vez.

la hipótesis de que algunas actividades de acercamiento de las personas a los pacientes mentales mejoran las actitudes. por ejemplo. aunque sin crear falsas expectativas. . Una campaña realizada con habitantes de tres ciudades rurales (Sellick & Goodear. en efecto. a través. Conclusiones Es necesaria la publicación periódica de información en términos sencillos acerca de la enfermedad mental. más desfavorable que la que los participantes tenían al comenzarlas.3. Los programas destinados a modificar las actitudes deben ser diseñados en forma distinta para distintas audiencias. sólo puede ser modificada a través del contacto con las personas estigmatizadas o a través de la información sobre ellas. al final. Determinadas técnicas terapéuticas especialmente grupales. 1994) mostró que no existían diferencias entre las actitudes de los miembros de una familia que tenía un paciente psiquiátrico y aquellos de un grupo de control que no tenían pacientes psiquiátricos en sus familias. Por otra parte. las experiencias «psicoterápicas» producen una imagen más realista de los enfermos pero. si acceden a ello. Es necesario difundir los nuevos recursos terapéuticos de eficacia probada entre todos los trabajadores en el campo de la Salud Mental y entre el público en general. 1981).Se ha afirmado repetidamente que el conocimiento y la proximidad de los enfermos mentales inducen actitudes más favorables hacia la enfermedad mental. de visitas y estancias cortas en hospitales psiquiátricos. Otro estudio (Arkar & Eker. La utilización de una sola de las vías logrará sólo reforzar las actitudes positivas o negativas previas. Como consecuencia de la intervención comunitaria y de la disponibilidad de un tratamiento local. a través. se han mostrado eficaces a la hora de modificar los prejuicios hacia los enfermos mentales y de lograr unas actitudes hacia ellos más adecuadas a la realidad. 1989). En un estudio promovido por la OMS para extender la asistencia en salud mental a siete países en vías de desarrollo. Los resultados de otros estudios apoyan. En ese sentido se propuso que a la hora de modificar las actitudes hacia la enfermedad mental sería de utilidad el acercar a las personas a los pacientes psiquiátricos. se puso el énfasis en el enfoque basado en la comunidad. Sin embargo. Es interesante airear casos de éxito de tratamientos en figuras públicas. hay que procurar actuar sobre ellos. hubo un mayor reconocimiento de los individuos enfermos mentales y una mayor aceptación de los servicios sanitarios modernos por parte de la comunidad. mientras que otras no las modifican o pueden incluso ser contraproducentes. Sin embargo. de orientacion cognitivo comportamental o dinámica. existen estudios que no muestran ningún cambio de actitud en el público general como consecuencia del contacto con la enfermedad mental (Furnham & Bower. por ejemplo. también en estos casos. no sólo es necesario ofrecer experiencias de cercanía a los pacientes y a los centros de tratamiento sino que hay que asegurarse de que sean experiencias «positivas». de modo que cuanto más íntima es la experiencia más positivas son las actitudes (Trute & et. 1985) fracasó a la hora de demostrar la influencia de la exposición de la población al contacto con los pacientes psiquiátricos sobre las actitudes hacia éstos. Una combinación de ambas es lo óptimo. Como quiera que las actitudes están en gran parte basadas en aspectos emocionales. de películas y programas de televisión. En los medios de difusión hay que realizar esfuerzos para modificar las actitudes destructivas inculcando percepciones más positivas. 2. La conducta. a veces. Algunos resultados de esas experiencias mostraron que contribuyeron a generar actitudes más tolerantes a la vez en el público en general y en los profesionales (Roman & Floyd. 1992).

24. Kepplinger. (1978). (1992). (1982). & et. (1999). In J.. 201-210. Attitudes toward Mental Illness among he General Public and Professionals. Star. S. a. Basel: Karger... (1961). Roman. La psychanalyse. J. 30-38. 21-29. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. & et. Guimón & W. In J. H. Ehmig. Br J Psychiatry. Paris: Presses Universitaires de France. S.E. M. Psychiatry. The Image of Maedness. S. Rabkin. Psychiatry. L. P. J.University of Chicago.. a. Eker. K. B. London: Penguin Books. (1985). & Eker. Sartorius (Eds. Social acceptance of psychiatric illness and psychiatric treatment. Wisbecker. & et. Madrid: Colección monografías A. (1999). sino que esa realidad debe ser puesta en relación con la de la existencia de éxitos reales posibles en otros casos para que el público no tienda a generalizar hacia todas las enfermedades mentales la visión pesimista que sobre algunos casos tiene. Moscovici. C. (1956). cultura y actitudes hacia la enfermedad mental. 69-76. (1989). Furnham.. A. Todo esfuerzo para cambiar las actitudes debe incluir la información a las familias de que se les puede prestar cierto apoyo a través de los programas de comunidad de forma que no tendrán que enfrentarse al problemas ellos solos. BIBLIOGRAFÍA Arkar. Sontag. J. (1969). Sociedad. 3. J. & Oner. 205213. Soc. Public attitudes toward mental illness : a review of the literature. Etude sur la représentation sociale de la psychanalyse. Effect of psychiatric labels on attitudes toward mental illness in a Turkish sample. 9-33. Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology. Analyse d'une représentation sociale. 19. O. 16. Santé et maladie. 40(3).. Fischer & N.N. A comparison of academic and lay theories about schizophrenia. Hillert. H. Community attitudes toward mental illness: the influence of contact and demographic variables. Ylla Segura. Herzlich. P. Trute. & Goodear.. S.. Fischer & N. M. Sontag.Los intentos de educar al público no deben ocultar la existencia de casos de mal pronóstico. Guimón & W. (1974). & Bower. London: Penguin Books. The International Journal of Social Psychatry. Capítulo 11 Metodología de evaluación de las .. the Press and the Public.. H. A. (1988). (1981). son image et son public. H. 161. Basel: Karger. Social Representations and Change. & Floyd. Sandmann. D. L.). B. Aids and its metaphors. & Benkert.. A. S.. Ylla Segura. Paris: Editions de l'Ecole des hautes études en sciences sociales. Sartorius (Eds.. Social Rejection of the Mentally Ill: a Replication Study of Public Attitude. Sellick. H. Psiquis. Schizophrenia Bulletin (10). (1981). Chicago: National Opinion Research Center . Un análisis psicosocial de las actitudes hacia el enfermo mental. a.). 1-13). Illness as metaphor. (1994). The Image of Madness (pp. D. La educación sobre Salud Mental debe iniciarse en la escuela elemental cuando todavía los prejuicios no se hallan formados y por ello se debe actuar con especial hincapié sobre los maestros. The General Public's Cognitive and Emotional Perception of Mental Illnesses: An Alternative to Attitudes Research. 293-298.

McCallum. como el Cuestionario de Bellak (EFA: evaluación de las funciones del yo). en cambio. la descripción de las tareas de rutina. Strupp & cols. etc. Dies. 1975. sobre todo.). NIMH. En un estudio con esquizofrénicos el KAPP mostró buena fiabilidad «test-retest» pero. & Rutan. 1987). hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y.intervenciones comunitarias 1. es necesario a menudo la realización de encuestas con diseños complejos. es sabido que se han tenido en cuenta su personalidad. el análisis del «contenido de temas interpersonales» (Klermann. (Benjamin. & Azim. . tales como la atmósfera y la interacción (MacKenzie.... 1993). Hamilton et al. 1968). visuales (Berger. 1984 y 1988). McKenzie (MacKenzie. las relaciones objetales. Por otra parte. Gliedman. en diversos estudios. Moos. Así. LA EVALUACIÓN DINÁMICA La evaluación dinámica de los pacientes se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de su evolución. Recientemente hemos elaborado en Ginebra una batería a la que nos referiremos al final de este capítulo. 1976) etc. 1960. 1997) construyó una «Core Battery» que se adaptó en Bilbao. Otros instrumentos como el «análisis estructural del comportamiento social» (SASB de Benjamin. 1992. el análisis de los «temas relacionales conflictivos» (CCRT de Luborsky. la observación con participación activa en una tarea. Algunos investigadores sociales se interesan más bien por observaciones del funcionamiento de los individuos. & al. Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global. 2. adaptado al español por González de Rivera y el de Wenynrib & cols. & Stone. Rounsaville. 1993)-(Garfield & Kurz. Lakin. (Weinryb. la recolección rutinaria de un dato social. 1987. Weissman. Fredenrich & cols. etc. al menos con psicoterapia grupal. son muy interesantes para la investigación de procesos pero menos en la evaluación de la eficacia de intervenciones comunitarias. EVALUACIÓN SOCIAL Los epidemiólogos se interesan por la distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas y por ello en la estimación cuidadosa de los índices de frecuencia de las enfermedades. (Rutan & Stone. Los mencionados instrumentos se han agrupado a veces en forma de «baterías». Rapaport. pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. En nuestra revisión hemos hallado que han sido también utilizados. & Asberg. Imber. entrevistas en grupo. A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en general. ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos dinámicos específicos como la Fortaleza del Yo. poca sensibilidad al cambio. 1987). Finalmente. 1994).000 etc. 1984). 1991) del Instituto Karolinska (KAPP) que adaptamos en el Departamento de Psiquiatría de la UPV. 1969. 1957. lo que requiere a veces. También. su estilo de intervencion (Marziali & MunroeBlum. Piper. Para ello. 1993. (MacKenzie. 1986). 2. Zanello & cols. 1997) los terapeutas grupales. se han empleado instrumentos para medir variables sintomáticas de modificación en psicoterapia (Frank. & Whitaker. Rössel. aunque con poca frecuencia (Libermann. Coché. Diversos trabajos han intentado la evaluación de algunos procesos de grupo. (Luborsky & Singer.. Horwitz. las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa.

y las modificaciones que podrían introducirse para responder a las necesidades no colmadas. 2. 2. a través de escalas o cuestionarios de medida sintomática o sindrómica. no es tan difícil en lo que se refiere a las enfermedades psiquiátricas mayores. en cada estudio se debe elegir la definición de caso que contenga estos tres elementos: la definición ha de ser apropiada para el estudio. 1970) para el estudio de las causas de la enfermedad mental (y por lo tanto. sus necesidades. la capacidad de los servicios para servir a esas demandas. determinar riesgos individuales. de sí o no. completar la descripción clínica de las enfermedades. . manejo. Algunas de estas preguntas pueden responderse mediante procedimientos de descripción estadística simples o más complejos como el «registro de casos» y la comparación de los hallazgos con los datos procedentes de otros lugares. como los trastornos mentales orgánicos y las psicosis. identificar síndromes y descubrir causas. es decir el número de casos presentes en una población determinada. describir la salud de una comunidad. Con los datos obtenidos de los estudios epidemiológicos se puede. su tratamiento. la presentación de viñetas clínicas y el análisis del contenido de textos. que han sido muy criticados. Por lo tanto. realizar el análisis operacional de los servicios sanitarios. pronóstico y la organización de los servicios). El problema del denominador es el de definir la población a estudiar. Los principales problemas metodológicos en este tipo de estudios se refieren o bien al numerador (número de «casos») o al denominador (cifra de la población estudiada) del cociente en que se expresan los índices. la evaluación de la eficacia de los servicios de Salud Mental sólo puede ser contemplada en un contexto epidemiológico. y debe existir algún límite artificial o umbral de gravedad. Sin embargo. por ejemplo de ansiedad o depresión que no se distribuyen de forma discontinua en la población sino que aparecen en un continuum con una presentación dimensional y no son estados categóricos o binarios. respondiendo a interrogantes como el número de personas que contacta con los servicios existentes. los términos de la definición deben ser suficientemente precisos (rasgos presentes).1. hallar tendencias históricas. su prevención) y el estudio del curso de la enfermedad mental (y por lo tanto. El problema del numerador es el de la definición de lo que es un «caso» clínico y el de la representatividad de las muestras escogidas en la población a estudiar. Utilización de la epidemiología La epidemiología puede ser utilizada (Morris. El investigador debe tener definiciones operacionales precisas que le permitan distinguir entre casos y normales.2. Por otra parte. Estimación de los índices de frecuencia de las enfermedades mentales Los índices más frecuentemente estudiados son la «incidencia» (número de casos de nueva aparición en una unidad de población durante un período de tiempo) y la «prevalencia». Evaluación de actitudes Los métodos más frecuentemente empleados para el estudio de los prejuicios hacia la enfermedad mental son los cuestionarios de investigación psicosocial y las encuestas de opinión pública que se realizan mediante las escalas de actitudes.3. en efecto. dado que las cifras y la estructura de una población pueden variar notablemente en períodos cortos de tiempo. La definición de caso. Otro índice es la expectativa de que un individuo desarrolle determinada enfermedad a lo largo de su vida (life prevalence). todavía se plantean grandes dificultades en los casos de síndromes leves.2.

. el trastorno mental se genera en el seno del «plexus» familiar. marca otro hito importante en los estudios desarrollados con esa orientación. pacientes miembros de una asociación de pacientes y familiares y tres grupos de familiares relacionados con los tres colectivos anteriores). Finalmente.Por ello actualmente. no es sino en el período comprendido entre las dos Guerras que se intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Recoge información descriptiva e interaccional según dos criterios: 1. Se han propuesto métodos. con 3 tipos diferentes de pacientes esquizofrénicos (menos de 5 años de evolución de la enfermedad seguidos en consulta externa. influído por las concepciones de Goldstein (Goldstein. o el «Sculpting». para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias. se desarrolla en el contexto de los grupos de pertenencia posteriores del paciente y puede ser producido y tratado en condiciones idóneas en el seno de grupos terapéuticos. 1940) sobre el funcionamiento del sistema nervioso central. creemos que el más adecuado es el que hemos utilizado. Foulkes. varios decenios más tarde.1. ha enriquecido notablemente la compresión del hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla. Incluye las siguientes variables: a) tamaño: número de personas pertenecientes a la red. en especial en las familias de los enfermos mentales. más o menos objetivos. Del conjunto de los estudios mencionados se han ido desprendiendo determinadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. EVALUACIÓN DE SISTEMAS Aunque la importancia del entorno en que el paciente vive en la génesis y formas de presentación de sus trastornos psíquicos era conocida desde hace siglos. I. adaptado al castellano del que utilizaron J. Según ella. por la relación entre «figura» y «fondo»en la psicología de la Gestalt y por la teoría del campo de Lewin. más de 10 años de evolución asistentes a Hospital de Día. Por otra parte. Instrumentos de evaluación de la red social Aunque se han descrito distintos instrumentos de evaluación de las redes sociales. de la teoría general del sistema al estudio de las alteraciones de la comunicación. En Ginebra hemos llevado a cabo 6 de estos grupos.Criterio estructural. el traspaso de los conocimientos de organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente se desenvuelve. Escobar y cols. Familias La entrevista familiar realizada con orientación sistémica incluye la «prescripción de tareas». 3. en sus estudios en la UCLA. utilizamos una metodología de investigación cualitativa consistente en la realización de grupos focales. b) densidad: cociente entre los vínculos reales y los potenciales dentro de una red. d) interconexión: concepto relacionado con los elementos de densidad y grado de los vínculos de determinada red. 3.2. c) grado: promedio de relaciones que tiene una persona con otra de la misma red. el «genograma» y la aplicación de técnicas como el «role playing». El material así obtenido está siendo analizado e interpretado con el fin de conocer cuáles han sido las experiencias de discriminación en general y las eventuales diferencias entre los grupos formados 3. . la aplicación. propuso la que llamó «teoría reticular de las neurosis.

parecen ser útiles para obtener información y ayuda en casos de necesidad. 1995. Sánchez de Vega. 3. 3. que permiten realizar una «taxonomía» de las unidades que pueden tener una relación con la respuesta terapéutica. separaremos el apoyo emocional de la ayuda material. «recíproca» si es igual y «dependiente» si es mayor desde los otros hacia el sujeto. Se localizan en las mismas áreas geográficas.. Por esta razón. & Trojaola. se ha llegado a desarrollar una verdadera tipología de medios terapéuticos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Liberman. Las redes sociales «cerradas» presentan vínculos fuertes y pequeño número de miembros. De esta manera Kellaman y al.4. Estas redes presentan mucha heterogeneidad cultural e incluyen con frecuencia a no familiares. por lo que se tendió después a estudios naturalísticos. e) capacidad de activar conexiones. Sunyer. Un método alternativo al diseño experimental es el «desing cross-institutional» que puede ser completado por algunos métodos cuantitativos. b) dirección: definida como «instrumental» si la utilidad de la ayuda es mayor desde el sujeto a los miembros de la red. 1996). 1983. Recientemente. Incluye las siguientes variables: a) contacto social: basado en la frecuencia del contacto. las comunidades terapéuticas a nivel nacional). En relación con la capacidad de las redes para activar conexiones externas se distinguen dos tipos de red: «abiertas». y múltiple. Refuerzan el sentido de identidad personal y aportan apoyo emocional a los miembros. Las metodologías para estas investigaciones son obligatoriamente diferentes: descriptiva o evaluativa (y en esta última ideográfica o nomotética). sociológica respecto a psicológica. caracterizadas por tener un número relativamente amplio de personas y conexiones. el «Multiphasic environmental assessment procedure» evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de tratamiento. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos cuya escala «ward atmosphere scale» ha sido utilizada en las comunidades terapéuticas. Otro instrumento de Moos (Moos. d) diferencia de vínculos: relación única. Según este criterio. Varios instrumentos han sido desarrollados para medir diferentes aspectos de las unidades de atención. c) contenido transaccional: se refiere a los elementos materiales o no materiales que se intercambian en una relación entre dos personas y/o a los tipos de actividad que unen a los participantes. mientras que otros son particularmente destinados a pacientes aquejados de trastornos diferentes.Criterio interaccional. Varios estudios realizados con diseños experimentales se saldaron con fracasos (Seligman. se ha observado una tendencia hacia algunos estudios que combinan varias de estas técnicas. si tienen un solo tipo de contenido. Suelen ser culturalmente homogéneas y de interacción cara a cara. si tienen más de un área de contenido. pero amplias. Evaluación de unidades Algunos servicios asistenciales muestran características útiles para ciertos pacientes. (1996) han desarrollado un «formulario de información sobre las unidades» (Ward Information Form) que permite cuantificar ciertos aspectos visibles de las unidades psiquiátricas. Guimón. Evaluación de dispositivos más complejos Recientemente se han realizado algunos estudios ya sea «de bajo nivel de resolución» (por ejemplo. generalmente familiares. Evans. con vínculos débiles (baja densidad). 1997). cualitativa frente a cuantitativa.2. Las conexiones débiles. de procesos frente a resultados.3. LA BATERÍA BEL-AIR . 1992). o «alto nivel de resolución» (un grupo terapéutico específico en una comunidad). 4.

ERA.1. que puedan aplicarse al mayor número de diagnósticos y problemas posible y en diferentes contextos terapéuticos. González-Pinto. El KAPP mostró buena fiabilidad test-retest pero se mostró poco sensible al cambio en pacientes tan graves. Realizamos también la adaptación del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con técnicas grupales. BSI). & González-Ceinos.2. se necesita una serie de instrumentos de medida comunes. naturalmente.Air. McKenzie construyó una «Core Battery» que se adaptó en Bilbao. y una tasación de los problemas individuales de los pacientes durante el proceso de terapia. una escala para la evaluación global de la evolución (Social Adjustment Scale.1. esta batería nuclear no halló muy amplia aceptación. Así mismo. Yllá Segura. En total se realizaron 30 grupos diarios a cargo de psiquiatras. 300 profesionales del cantón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Sin embargo. psicólogos y enfermeros. González-Pinto. QFS y CERE ) que se resumen a continuación. El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatología ligera. Global Assessment Scale and General Improvement Rating). Experiencia en Ginebra Desde el año 1993 instauramos en un sector del Cantón de Ginebra un programa de intervenciones comunitaria con un fuerte componente grupal en todas sus unidades que hemos resumido en el capítulo 7. La batería desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies & MacKenzie. se resumen los elementos centrales de la Batería Bel.3. apartado 5. a la que se pueden añadir. pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. ya que los intereses de los grupos de investigación individuales eran demasiado diversos. consistentes en 4 seminarios intensivos de 4 días cada uno totalizando anualmente 54 horas de experiencia en un grupo pequeño de sensibilización. Experiencia en Bilbao En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adaptó la mencionada Core Batery de McKenzie que se utilizó en la evaluación de algunos programas terapéuticos organizados en la asistencia psiquiátrica de la provincia y en los programas de formación en psicoterapia de grupo realizados en la Universidad del País Vasco (Guimón. 4. 4.2. 1992). otros instrumentos para medir variables que se consideren interesantes. 1993).3. Uhlenhuth. 15 horas de supervisión y 20 de formación teórica.Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados en Instituciones. Así. comenzamos a elaborar una serie de instrumentos de evaluación (BSI. como comentamos en el anterior apartado. 1983) consta de una lista de síntomas (SCL-90). en trabajos específicos. Sanz. . (Derogatis. 4. Ante la necesidad de evaluar esos programas. En las últimas décadas. Rick. 24 horas de grupo grande. Breve descripción de la Batería Seguidamente. se han hecho intentos reiterados de construir un inventario estandarizado para la evaluación grupal. 1974) (Derogatis. se realizaron 7 cursos de 1 año de formación en psicoterapia grupal. GAF. & Guimón. & Covi. Gómez Tricio. La lista corta de síntomas (The Brief Symptoms Inventory. 1988. 4. Lipman.

. hebreo. Fue desarrollado y operacionalizado por Endicott et al. ocio. Las cualidades psicométricas del BSI son bastante mediocres. francés. utilizando una medida simple. Satisfacción respecto a la actividad) en cada campo: actividades. Fleiss. No se seleccionó el Social Adjustment Scale (SAS: (Weissman & Bothwell.4. ej. El GAF puede ser tasado durante varios períodos de tiempo (p. gestión financiera y administrativa. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio de los sujetos («¿en cuáles de los puntos le gustaría que algo cambie?»). relaciones familiares y de pareja. trastornos depresivos y de ansiedad). 1994). técnicas de la vida cotidiana. El análisis factorial con rotación Varimax permitió definir 4 dimensiones incluyendo a todos los puntos y explicando más de 55% de la varianza total. sensibilidad interpersonal. y ser más corta y económica que los instrumentos ya existentes. y que incluye 53 de los 90 puntos originales. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association. en prensa) es una medida nueva de auto-informe cuya ventaja es ser adecuada para diferentes trastornos psiquiátricos (p. El BSI se ha traducido a varios idiomas (p. Weber Rouget. social y ocupacional. Hasta ahora. lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro. total de síntomas positivos).. alemán.3. el más alto nivel de funcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el último año). ej. El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello. el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia.3. 4. depresión. 4. italiano. El ERA consta de 16 puntos que abarcan 4 dimensiones. ansiedad fóbica.832). El análisis (en prensa) de los resultados tras su aplicación a un grupo de 96 sujetos (profesionales de la salud mental y gente de la población general) muestra una buena consistencia interna (Alpha de Cronbach = 0.. concebida por los mismos autores. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al funcionamiento psicológico. ansiedad. 2. El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-enfermedad. y español). Es una forma corta del SCL-90-R. y psicoticismo) y tres índices globales (indice de severidad global. Se redujo así el tiempo de administración de 15-20 minutos a 5-10 minutos. obsesióncompulsión. ideación paranoide. agresividad-hostilidad. Frecuencia de actividad. El QFS abarca un total de ocho campos y se hacen dos preguntas (1. índice de angustia sintomática positiva. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA. 2000. ej. 4. relaciones extra-familiares. Maier. 1976) porque en un estudio piloto se consideró demasiado largo y superfluo. & Gex-Fabry.3.Se trata de una breve medición de auto-informe adecuada para la evaluación de la psicopatología y de las quejas psicológicas. Fredenrich & Zinetti.3. 1976) como escala de evaluación del malestar global. Los puntos se hallan resumidos para formar nueve escalas de síntomas (somatización. vida colectiva e informaciones. 2000) Este cuestionario fue concebido como instrumento corto y económico para considerar las funciones de rol social en diferentes trastornos psiquiátricos.2. Las instrucciones excluyen deterioro de funcionamiento social debido a limitaciones físicas (o ambientales). & Cohen. (Endicott. Spitzer. La Escala de Funcionamiento Global (GAF) Esta escala fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en términos globales. esquizofrenia. salud general.

para este último índice. Se distinguen en él tres subescalas («colaboración activa». que los controles normales (tabla 2). 349360. L. C. Public attitude towards psychiatric treatment. C. resultó que 6 de las pacientes mostraron una mejoría de la F durante la terapia. Sin embargo. 126. Angermeyer. BIBLIOGRAFÍA Angermeyer. Opinions about mental illness in the personnel of two large mental hospitals. Acta Psychiatrica Scandinavia. 199-204.3. M. 64(5). Benjamin. es de interés primordial. Berger. . adaptado por Vucetic) Se trata de un instrumento que evalúa varias estrategias de enfrentamiento que se supone varían según tres dimensiones básicas («dominio funcional». 4.. enfoques terapéuticos y contextos de terapia. 1990) Se trata de un cuestionario que consta de 12 preguntas que debe ser completado al final de cada sesión por el terapeuta. & Struening. Sherrer y U. H. El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de 10 minutos) e ideado para ser igualmente adecuado para los diferentes trastornos psiquiátricos.. en prensa) con nuestra batería en 22 pacientes ambulatorios con trastornos depresivos y/o de ansiedad y tratados con terapia grupal cognitiva (16 sesiones) y en un grupo de control (N=66) (pareado en edad y género). (1993). Los análisis preliminares en una muestra limitada de 8 mujeres (edad media: 40. & Matschinger.6. el clínico puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información relevante y poder establecer objetivos de tratamiento. Acta Psychiatr Scand. El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie. (1996).. «atmósfera conflictiva» y «evitación de responsabilidades») que se evalúan separada o conjuntamente. M. Experiential and didactic aspects of training in therapeutic group approaches. M. 4. que será publicado en breve. «orientación general hacia el problema». los miembros del grupo o el observador según las necesidades del diseño. J.5.) a los 60 participantes en el programa de formación en psicoterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra antes y después de cada seminario. (1969). Incluye 21 estrategias convenientemente definidas.Scherrer. 94(5). Cohen. junto con otros instrumentos. 845-850. (1996). sd =7) que habían acabado la terapia de grupo muestran una mejoría significativa (Wilcoxon.04) de la S pero no de la F. American Journal of Psychiatry. Relatives' beliefs about the causes of schizophrenia. El análisis de los resultados. Durante el año 1999. p326-336. fue aplicado (Vucetic y cols. & Matschinger. M. El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de («coping index» de K. L. H. (1962). S. muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal. Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders.3. p = . New York: Guilford. en términos de frecuencia (F) y satisfacción (S). Además de la utilización del SFQ para objetivos de investigación relativos a la eficacia del tratamiento. E. Journal of Abnormal and Social Psychology. Los pacientes psiquiátricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de un peor funcionamiento social.En el 2000 se realizó una evaluación (Weber-Rouget y cols. 93. y «foco de atención»).

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Assessment of social adjustment by patients self-report. (1991). 183-190. 1952.. En efecto... Rössel.. Constructive noncompliance in chronic illness. Glass. M.. el experimento controlado. 23(2). existen algunos estudios meta-analíticos sobre la eficacia de las psicoterapias (Smith. Los pacientes fóbicos y algunos obsesivos obtienen buenos resultados con técnicas conductistas y cognitivo-comportamentales. 62-69). M. T. S. Craig. & Asberg. British Journal of Psychiatry. 191-198. Interdisciplinal and cross-cultural reliability. la revisión de resultados con criterios más objetivos. In I. E. A. Struening. Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people. Factorial invariance and other psychometric characteristics of five opinions about mental illness factors. (2000). Archives of Geneval Psychiatry.Star. G. (1996b). Truaz y Carkhuff y otros autores) se basaban en revisiones incompletas de las investigaciones existentes valorando inadecuadamente los datos. 83. Las críticas a ese respecto (Eysenck. E. British Journal of Psychiatry. L. Capítulo 12 Eficacia de las Intervenciones en Psiquiatría de Comunidad 1. the Press and the Public. Psychiatry. (1976). Aspen Publishers (Ed.. 1980. S. (1990).. j.). B.. Zanello. Wolff. & Leff.University of Chicago. la revisión de casos con criterios subjetivos. The karolinska psychodynamic profile II. M. Le questionnaire de fonctionnement social (QFS): premiers résultats de validation auprès d'une population controle: Paper presented at the thhird scientifical research meeting of the University Hospital Vaud-Genève. Pathare.. 1111-1115. Sin embargo. 168. . 7376. Shapiro & Shapiro. & Bothwell. finalmente. Thorne. el logro de un grupo de control presenta muchos problemas y uno de ellos es el de los sujetos que mejoran sin ser tratados. j. (1996a). R. Pathare.) que muestran un «efecto talla» (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos. Actualmente disponemos de abundantes datos de investigación sobre psicoterapias con diseños sofisticados y con instrumentos de evaluación válidos y fiables y a través de esos resultados no puede caber hoy duda de la eficacia de las psicoterapias. Weinryb. Wolff. (1956).. T. & Gex-Fabry. & Miller. Dentro de estos pacientes.. los síndromes de ansiedad generalizada se benefician de técnicas de relajación y de procedimientos conductistas de manejo de la ansiedad. 168. S. se puede afirmar que los pacientes neuróticos responden bien a las psicoterapias verbales de orientación psicoanalítica y que unos pocos de entre ellos constituyen buenas indicaciones para psicoterapias breves dinámicas. R. 289-297. Chicago: National Opinion Research Center . & Cohen. (1963).. S. con medidas adecuadas y grupo de control. 33. Community attitudes to mental illness. De forma general. Weissman. A. Acta Psychiatrica Scandinavica. Holistic Nursing Practice (pp. EFICACIA DE LAS PSICOTERAPIAS INDIVIDUALES Los estudios sobre la eficacia de la psicoterapia pueden ser divididos según su grado de objetividad en: la presencia de un caso seleccionado. M.. & Leff. Craig. K. Educational and Psychological Measurement. 1982. G. y. S. Maier. J. etc. Weber Rouget.

Salvo las comunicaciones de éxitos obtenidos en tratamiento de pacientes esquizofrénicos por determinados psicoanalistas muy adiestrados. Se ha demostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson. A la hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con cualquier orientación (McKisack & Waller. Un «continente». la observación de que los grupos breves son eficaces. 1994). Algunas técnicas conductistas han resultado exitosas en la modificación de algunos síntomas de los psicóticos y en la rehabilitación de sus habilidades sociales. Se trata entonces de un proceso activo de aprendizaje en el que se intentan modificar las percepciones. las causas de sus alteraciones y los medios para curarlas. las cogniciones y la conducta del paciente. sin embargo. en que todos esos efectos puedan ser elaborados para ser luego recogidos de nuevo por el paciente una vez modificados. el hombre. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL En cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal. como se denomina esta función en psicoanálisis desde Bion (Bion. 2. deseos y angustias. Otros estudios. 1997) ni con la clase de terapeutas. 1992). en cambio. filosóficos. Se mencionan también sus ventajas en términos clínicos y de costo (Toseland. 1987) pero también con modificaciones de la técnica psicoanalítica en la línea de las propuestas por Kernberg (Kernberg. Algunos trabajos muestran. a través de la comunicación y la interacción. Todo ello tiene componentes existenciales. Al comparar psicoterapias de grupo largas contra breves hay. La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más eficaz que la autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-comportamentales para los trastornos de ansiedad. Por su parte. los sentimientos. En relación con el terapeuta parece que para el éxito de una psicoterapia. en ocasiones.Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la personalidad como las personalidades borderline son tratados con éxito con la técnica cognitivocomportamental «dialéctica» de Linnehan (Linehan. (McRoberts. 1968) y Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy. que los grupos breves son menos eficaces que los largos. & Hoag. Señalan. en primer lugar. Una revisión de Toseland (Toseland. 1989). muchos otros estudios muestran una eficacia comparable. lo que le lleva a un aprendizaje pasivo. 1998) muestran que la psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. cualquiera que sea su orientación teórica es básico el que sepa proporcionar un espacio adecuado para que el paciente deposite en él sus preocupaciones. hay consenso general en que el psicoanálisis individual tiene poca eficacia como tratamiento único de estos pacientes y que puede. el grupo es más eficaz para ciertos pacientes y el efecto se produce más rápido para algunos (Sheehan & Fitzgerald. que de los estudios realizados no surge un patrón claro respecto a qué tipo de problemas o qué tipo de pacientes evolucionan mejor con tratamiento grupal. ser incluso perjudicial. 1999. con sus puntos de vista sobre el mundo. 1999). Según otros estudios. el marco conceptual del terapeuta. Ese continente satisface las expectativas de necesidad del paciente de contacto emocional e información cognitiva. Bulingame. educativos y de control social. algunos estudios como el de McRoberts & cols. 1987) estudió los trabajos publicados que comparan la psicoterapia individual y la de grupo y encontró que en el 25% el tratamiento grupal fue hallado más eficaz y en el 31% que era más eficiente Además hubo menos abandonos en el contexto grupal que en el individual. Piper & . sin embargo. A partir de ahí el paciente está preparado para aceptar. favorecen ya sea la una o la otra.

en los últimos años algunos autores argumentan que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que un grupo control (Hayes. Levine. & Azim. Graves. 1993. 1996) sin síntomas deficitarios. En cualquier caso. Stone. 1991. en trastornos alimentarios (Wilfley et al. Rosenberg & Zimet. Estos y otros estudios estructurados muestran que las actividades comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala. 1998) propone un «aprendizaje del comportamiento interactivo». en trastornos afectivos (McCallum. numerosos trabajos habían inicialmente mostrado que la psicoterapia de grupo dinámica larga de problemas esquizofrénicos da resultados mediocres. 1992. y en general. las imágenes sobre sí mismos y los sentimientos del personal hacia los pacientes. 1995). un efecto positivo cuando se definía bien la meta deseada. 1998). Así un autor (W. W. Rosie. En cuanto a los trastornos esquizofrénicos. En lo que se refiere al valor de las técnicas específicas utilizadas en los programas. Pronto se hicieron algunos intentos de aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia. con buenos resultados (May & Simpson. Johnson. 1980. otro (Correale & Celli. La psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas. En cambio otros trabajos pusieron en evidencia un claro efecto positivo en la sociabilización (Levine & Postom. recreativas y sociales y sobre la cooperación para consumir algunos medicamentos. Moos.1. Rosie et al. 1983). Azim. en particular los incidentes con carácter agresivo. 1986.. 1980. McCallum. En cualquer caso. otro (Daniels. 1992). 1993). Werbart estudió los factores terapéuticos de la terapia del medio psiodinámica. 1982. Winer y Klamen (Winer & Klamen.Joyce. N. Stone. 1995). 1997) presentan un modelo de reuniones . Una variedad de estos grupos de esta orientación son los que se realizan para gestión de la salud y del estrés (Borelli & DeLuca. Piper. Mosher & Gunderson. 1990) si es focalizada sobre las actividades diarias. Diversos trabajos han intentado la evaluación de los procesos de grupo. Sin embargo. y en enfermos psicogeriátricos (Berland & Poggi. reformula las ausencias de los pacientes. 1993). 1979. Piper.. Recientemente se han propuesto algunas modificaciones de la psicoterapia dinámica grupal breve. en alcoholismo y toxicomanías (Arroyave & Berrios. en bipolares (Kanas. 1997) y en algunas instituciones. Austad. O'Brien et al. Scott & Dixon. Piper. 1985. 1972). 1998. parece que los resultados favorables se limitan a ciertos sub-grupos de pacientes (Mader et al. 1981. 1994. La eficacia de los distintos factores terapéuticos Holmqvist (Holmqvist & Armelius. que disminuyeron el número de hospitalizaciones (Weiner. M. Las experiencias con pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Liberman sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales. 1998) crea «escenas inmaginadas». la mayoría de los autores están de acuerdo en que la psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos son inferiores a las psicoterapias orientadas a la realidad (Kanas. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO 3. 1996. Wood & Seymour. & Morin. 1996) realizó un análisis de las relaciones entre los diagnósticos psiquiátricos de los pacientes.. 1993.. 1995). & Joyce. 1995). 1995). tales como la atmósfera y la interacción en un grupo (McKenzie & Dies. 1993) y la psicoterapia de grupo psicoeducacional que se ha demostrado de utilidad en varios trastornos afectivos. 3. 1994.

(Sabo. 1976) ponen en duda la utilidad de la creación de tales medios en los hospitales psiquiátricos. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN Resulta difícil evaluar todos los costes y beneficios que conllevan los distintos programas de asistencia. Moore. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica como la de Richmond Fellowship Halfway House. Dauwalder & Ciompi. al revisar algunos estudios internacionales. Chauncey. Los resultados más positivos se han obtenido en el tratamiento de pacientes borderline y delincuentes (Dolan. El mejor estudio es el de Rapoport sobre el Henderson Hospital de Belmont. & Menn. & Peuskens. 1995) compara el programa de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofrénicos en el proyecto Soteria (un pequeño centro de acogida. sobre todo. 1996. indican que las instituciones del tipo comunidad terapéutica son en término medio más económicas que los tratamientos tradicionales de pacientes hospitalizados. Isohanni y Nieminen (Isohanni & Nieminen. Paddington Day Hospital. Otras utilizan medidas simples como rehospitalización. Se ha utilizado la terapia del medio para una multitud de diagnósticos con resultados poco significativos. Vercruyssen. & Kisiel. y Grendon Underwood Prison la Fraser House. Sabo y al. Gunderson. 3. o recaídas penales (Copas y Whitley 1966). Las escasas investigaciones no han conducido a resultados concluyentes en razón de las diferencias de los pacientes. en las técnicas grupales. quien describió la ideología y la práctica de este tipo de comunidades e identificó las contradicciones entre cuatro temas: la democratización. Coombe. 1992) estudian el grado de participación en las psicoterapias de grupo en una comunidad terapéutica para pacientes graves y concluyen que la participación en los grupos. a través de una lista recapitulativa de palabras proporcionada a algunos enfermeros que mide la cantidad de «alerta emocional» de forma fiable.comunitarias de pacientes hospitalizados incluso en las unidades de hospitalización a corto término y con pacientes graves. Los dos sistemas eran capaces de reducir de manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas. Además. Los resultados Auque ciertos autores como Van Putten y May (Van Putten. Mosher (Mosher. En estos últimos. el comunalismo y la confrontación con la realidad. 1995) y psicóticos. ven un resultado favorable con este tipo de abordaje (De Hert. Thys. Dauwalder y Ciompi. generalmente sin neurolépticos) con una unidad de corta estancia en un Hospital general. Holmqvist y Armelius proponen un método para estudiar las características de las relaciones útiles e inútiles. 4. Evans.2. otros demuestran su valor terapéutico a partir de programas basados. Hafner et al. Shepherd. En lo que concierne a la eficacia de los diferentes mecanismos terapéuticos. 1997). 1996. 1996). Beadsmoore. & Muijen. el programa terapéutico. En otro artículo estudian los sentimientos de contratransferencia de los terapeutas del medio hacia los pacientes y la influencia que tienen sobre el clima psicológico de la unidad. A la hora de determinar los efectos y resultados se pueden . & Wilson. de la duración de las hospitalizaciones y de la utilización de técnicas muy diversas. Hardy. Navajavits. con metodologías variables. 1995. Vallone. la ausencia de prohibiciones. (Hafner & Holme. 1992). las características del paciente y el éxito del tratamiento están interrelacionados. en general sin medicamentos antipsicóticos. los investigadores preferían descripciones cualitativas y eran reticentes a los cálculos cuantitativos por razones éticas. varios estudios.

Dos nuevos síndromes aparecieron: el síndrome de la «puerta giratoria» que describe a los pacientes que reingresan repetidamente. resultó de una «transinstitucionalización» de los pacientes a lugares en los que recibían una asistencia similar. Los resultados deberían ser evaluados a corto. medio y largo plazo. 1967) observaron resultados mejores en pacientes tratados a domicilio y con medicaciones. muchos pacientes fueron a parar a las calles de los grandes núcleos urbanos. 1983) o bien índices de mortalidad. 1977. un número de reingresos mayor que los otros grupos.1. 1971) que concluyeron que los pacientes tratados mediante hospital de día se mostraron más capaces de permanecer en la Comunidad que los sometidos a hospitalizaciones convencionales presentando además un funcionamiento social más adecuado. Sin embargo. 1978. entre otras desventajas. 1971. Psiquiatras. 1958) vieron que pueden ser notablemente eficaces. los fracasos y las reacciones a menudo negativas de la población y las autoridades ante tales intentos. Por otro lado. cuando no peor a la prestada en los hospitales psiquiátricos. Herz y col. psicológico y social (Wright. Monck. cada vez más . han seguido apareciendo «nuevos crónicos». Szymanski. pacientes no institucionalizados previamente que. 4. & Wing. Carstairs. que se refiere a la carencia de seguimiento y tratamiento posthospitalario. Endicott. Todo ello no es ajeno a la frecuencia. seguidos de los pacientes tratados a domicilio con placebo y por último de los pacientes hospitalizados que presentaron. políticos y responsables comunitarios expresaron ya en los años 70 su preocupación por la «avalancha» de pacientes enviados desde los hospitales a la comunidad. Es necesario tener en cuenta que unos programas muestran los resultados antes que otros. todos tenemos en mente las desilusiones. Los estudios compararon el hospital de día con el hospital convencional (Herz et al. El tratamiento comunitario de los pacientes mentales no ha demostrado siempre ser de mayor eficacia y menor coste que la tradicional hospitalización psiquiátrica. Scarpitti.utilizar índices como la tasa de morbilidad. & Spitzer.. es fácil imaginar que los diseños experimentales para evaluar la bondad respectiva de dos o varios abordajes asistenciales choca con dificultades metodológicas notables. Brown y col. Resulta irónico el hecho de que las críticas al custodialismo promocionaran una política de desinstitucionalización que. y el síndrome de los pacientes que se «caen por entre las grietas» del sistema. Otros engrosaron los asilos y residencias. indicadores de estado de salud que determinen el bienestar físico. requieren asistencia y tratamiento con carácter especializado y continuado. Culyer. Como consecuencia de la desinstitucionalización. & Simon. (Brouwn. Herz. (Pasamanick. En lo que concierne a las alternativas a la hospitalización psiquiátrica (prevención de la hospitalización). sin embargo. en la que no eran tratados adecuadamente. En cuanto a las modificaciones de la hospitalización tradicional. Pasamanick y col. 1982) vieron que el total de días de estancia fue menor en los pacientes que tuvieron una primera hospitalización corta. que no estaban preparados para acoger pacientes psiquiátricos lo que tuvo como resultado la «transinstitucionalización» de estos pacientes. Las críticas a la reforma italiana se sucedieron. (Herz. En cuanto a las alternativas comunitarias para los pacientes de hospitalización prolongada. Investigaciones sobre los resultados clínicos Las investigaciones realizadas acerca de la eficacia de la desinstitucionalización respecto a la de las técnicas tradicionales de tratamiento hospitalario fueron numerosas durante los años que siguieron a su inicio. En España. & Dinitz. a menudo.

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habría que intentar trazar mejor las fronteras de la Psiquiatría con otras especialidades médicas vecinas. Además hay que conocer el grado de desarrollo de los servicios ya disponibles en la zona para evitar duplicar la oferta (Holloway. en ciertos dispositivos asistenciales. de la endocrinología (para los trastornos de la alimentación.. las compensaciones económicas a las personas con incapacidades mentales son menos elevadas que las concedidas por incapacidades físicas. hay que establecer prioridades entre las necesidades. por un lado. los psicólogos desarrollarán sus conocimientos biológicos e intentarán con más ahinco que hasta ahora obtener el derecho a recetar medicaciones psicotrópicas. Es previsible que. Por otra parte.). En efecto. p. se acentuarán las dificultades de fronteras en el campo mismo de las actividades tradicionales de la Salud Mental. El aumento de la práctica de la psiquiatría en la asistencia primaria. en cada sistema de salud entre los responsables de la psiquiatría y las especialidades arriba mencionadas. Así. de la medicina comunitaria (para el abuso de substancias). tanto en términos de duración de las estancias como del número y del tipo de consultas ambulatorias aceptadas. tienen más dificultades que el resto de la población a la hora de obtener asistencia psiquiátrica.). Por otra parte. lo que exige obtener previamente datos epidemiológicos adecuados. El lugar de la Psiquiatría en los Sistemas de Salud Aunque no hay que psiquiatrizar la vida. a la hora de diseñar los futuros dispositivos de Salud Mental. dada la escasez de recursos. ni «psicologizar» la salud en exceso. el progreso previsible del movimiento de la Salud Mental comunitaria tornará aún más confuso los límites de la formación de los trabajadores diplomados en las diferentes especialidades de la Salud Mental. los psiquiatras sientan la necesidad de formarse mejor en psicoterapia. debido a los solapamientos de sus diversos campos de actividad. especialmente en técnicas breves y grupales para recuperar esa actividad que últimamente habían ido delegando a otros profesionales 1. . Estos profesionales se encargan.1. de igual a igual. Por otro lado. de la geriatría (para los trastornos psicogeríatricos). etc. 1. hay que reconocer que. de detectar los problemas de personas que no han tenido aún acceso a la asistencia psiquiátrica aunque la necesitarían y.e. Es en este espíritu que. Es particularmente el caso de la neurología (para las demencias. El pago a los proveedores de servicios de Salud Mental o el reembolso a los pacientes de los tratamientos (hospitalarios y ambulatorios) tropieza con limitaciones mayores que las impuestas a los pacientes que padecen enfermedades somáticas.e. Los gobiernos de diversos países deberán acometer modificaciones legislativas para rectificar este tipo de atentado a los derechos humanos de los pacientes psiquiátricos. en especial en el caso de pacientes seniles o afectados por un retraso mental. Las personas con trastornos mentales. por otro. en contrapartida. p.2.comunitarios deberían por lo menos asegurarse de que se hacen los mismos esfuerzos para asegurar la calidad de la asistencia en Salud Mental que en los otros aspectos de la Salud. 2001). ha sido creada la figura de los «gestores de casos» (case managers). de faciltar el complicado tránsito de los pacientes crónicos por los diferentes servicios. Por otro lado. dado que es previsible que aumente la competencia ya existente por extender los límites de sus territorios respectivos. de la pediatría (para la neuropediatría). Debería llevarse a cabo una reflexión transversal. los médicos de atención primaria se formarán cada vez más en el campo de la salud mental y aumentará el número de Universidades en las que se desarrollen programas de salud mental para internistas o para neurólogos (behavioural neurology).

e. El tratamiento residencial debe realizarse tan cerca como sea posible de la población a la que se atiende. 2. educación y justicia). Modelo El modelo que rige hoy por hoy la planificación de la asistencia en salud mental es el de la psiquiatría comunitaria. con mucha frecuencia. . Establecer la misión del servicio. la región europea de la OMS. Formular un plan estratégico para el sistema local de servicios en salud mental. Se debe desarrollar una atención extramuros no médica a partir de asistentes sociales.2. f. e. Se debe ofrecer en los hospitales generales alternativas a la hospitalización en los hospitales psiquiátricos tradicionales. El personal de salud mental debe trabajar en equipos multidisciplinarios que sirvan a poblaciones definidas. 2000) al constatar algunas características específicas de este campo: La frecuencia de cronicidad. b. En los países en los que los servicios de salud públicos están muy desarrollados. Las reticencias de los políticos Los responsables político-administrativos de la salud. El tamaño de los hospitales psiquiátricos debe ser reducido. Delimitar sus fronteras.1. etc. Desarrollar los componentes del servicio a nivel local. lo que mejora la asistencia a las personas con problemas psicológicos. suelen mostrar reticencias (Muñoz et al. de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre los derechos humanos de las personas con problemas en salud mental ha adoptado una serie de recomendaciones: a. Un sistema de asistencia en salud mental debe insistir en la mejoría de la formación de los médicos generales quienes. 2. la variabilidad de las necesidades asistenciales que implican a los servicios sociales y a otras administraciones (vgr. Establecer un ciclo de oclusión y de revisión. g. no diagnostican estos trastornos o los diagnostican de forma errónea o los tratan de forma inadecuada. d.3. f. d. la psiquiatría está incluida en los centros de salud al lado de la medicina general y la pediatría. 2. PLANIFICACIÓN 2. Las etapas en la planificación Para establecer servicios adecuados en psiquiatría comunitaria hay que seguir una serie de pasos: a. b. Se debe disponer de servicios externos y de hospital de día. la complejidad de la evaluación de los resultados de las intervenciones. Evaluar las necesidades de la población. la importancia en su evolución del entorno familiar o social. c. enfermeras. de recidivas y de discapacidades en muchos trastornos mentales. si no son expertos en psiquiatría. Evaluar el estado actual de la oferta de salud mental en la población. Así. en el mundo entero empiezan ya a solicitar el acceso a ciertos módulos de formación avanzada en psiquiatría. la falta de relación clara entre diagnóstico y necesidad asistencial.Es bien sabido que la mayor parte de las personas que presentan trastornos psiquiátricos ligeros o moderados son vistas en el sistema de asistencia primaria por los médicos generales quienes. c.

Para referirnos a Europa. entre las que cabe destacar la Organización Mundial de Psiquiatría. los planificadores deben limitarse a evaluar las necesidades de determinados «grupos diana» o «grupos en riesgo». creó la «Needs for care assessment scale». el empleo y el ocio. la atención a la salud. en asistencia sanitaria se tiende a hacer programas orientados más hacia las necesidades (needs-led) que hacia los servicios (service-led).4. constituyen la tríada básica para la planificación y la evaluación. Sin embargo. estos instrumentos se han propuesto para estudiar las necesidades de determinados individuos en algunas poblaciones específicas y su evaluación necesita estudios largos y costosos. EVALUACIÓN 3.1. la situación económica. Tansella y Thornicroft (1998) (del grupo EPSILON). el transporte y el acceso. y el proyecto OECD work. el WHO/EURO con sus proyectos «HEALTH 21» y HFA Database.2. auspiciados por la OMS. . 2001) porque se pudo constatar la enorme diversidad de servicios existentes. 2000). la educación. la Asociación Mundial de Psiquiatría. la ausencia de límites precisos. Wing. por lo que. y el apoyo social. Hacia un sistema internacional de evaluación Los resultados de los estudios sobre la asistencia psiquátrica en el mundo y en concreto los que la OMS patrocinó en varias áreas sanitarias de Europa fueron descorazonadores (Salvador y cols. El Instituto de Psiquiatría de Londres ha propuesto otro instrumento. No hay un consenso sobre los instrumentos a emplear para identificar diferentes tipos de necesidades. 2001) los efectuados por los grupos de Manheim-Granada (Salize et al. han elaborado el llamado Matrix Model de cara a una descripción sistematizada que permita la comparación de servicios que combina la dimensión geográfica con la secuencia temporal del proceso de asistencia. en los últimos años. la dificultad de encontrar un sistema común de medida. 3. Sería utópico intentar evaluar la totalidad de las necesidades en salud de la población en general. la European Union´s Network on Mental Health Promotion. el grupo EPSILON (Becker et al. el cambio continuo de los servicios. la World Federation for Mental Health (WFMH).2. Los instrumentos y los datos recogidos permiten hoy ya una evaluación adecuada de los recursos asistenciales. por el programa Biomed de la Unión Europea o por instituciones privadas. la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (APA). junto a las demandas que formulan y las finalidades que los servicios establecen para sí mismos. el «European Task Force on Mental Health Promotion». Organizaciones internacionales En las últimas dos décadas ha habido un importante desarrollo de organizaciones internacionales relacionadas con la evaluación de la Salud mental. 1999). Las necesidades del paciente Actualmente. Geneva Initiative on Pschiatry (GIP). El concepto de «servicio» cuando se habla de salud mental incluye aspectos como el cuidado personal y social. la enorme variabilidad terminológica y la ausencia de un marco conceptual de referencia y una metodología de estudio aceptados internacionalmente. Entre estos trabajos cabe destacar (Salvador et al. el EC/Eurostat. 3. el CAL. se han consolidado diversos programas: el «Mental Health Europe». 2000) y el grupo EPCAT (Beecham y Munizza. la residencia. Las necesidades objetivas de estos grupos diana. aspectos todos ellos íntimamente relacionados con las necesidades en salud mental. en la práctica.

Evaluar la legislación sobre los derechos humanos. tipos de intervención. etc. La «calidad clínica» se ha estudiado por muchas organizaciones que han realizado manuales de acreditación y han creado comisiones al respecto. historias clínicas incompletas. 3. porcentaje de nuevos y viejos pacientes. Un panorama de la situación de los servicios de salud mental en el país.1. Estudiar las inversiones en salud mental. tiempo de estancia para cada diagnóstico). altas). La evaluación de un servicio psiquiátrico se debe referir a diversos parámetros. b. curación o deterioro). El «ouput» que se estudia por las . Evaluar las necesidades de los pacientes. de psiquiatras. que ofrece consultorías a los países que lo demandan. hospitalizados. hay que por lo menos realizar: a. c. de enfermeras). Los indicadores no juzgan el valor o la falta de valor de las intervenciones y se refieren más bien generalmente a las «complicaciones» y las razones por las que estas complicaciones se relacionan con los riesgos o problemas de la intervención. Evaluación de sistemas en salud mental. que muestran la incidencia de errores.2. La evaluación del «proceso» incluye los conocimientos técnicos y el marco ético en que se proveen los servicios. para realizar una consultoría a un país. las estructuras y servicios competitivos. Es difícil seleccionar unos pocos indicadores que sean medibles y bien definidos en relación con los resultados de las actividades psiquiátricas. La evaluación de los «resultados» estudia los cambios ocurridos como consecuencia de la intervención. en el que participa el autor de este libro. el funcionamiento (tiempo en listas de espera. f. etc. las revisiones periódicas y el costo de la enfermedad. d. el personal y la organización de los servicios. g. los planes para el futuro y las características de los clientes potenciales. constatando la necesidad de contar con parámetros fiables (WHO. Hay indicadores de eficacia (mejoría. de psicólogos. Evaluación de un servicio psiquiátrico.2. La «evaluación cualitativa de los servicios» incluye: El «input» que se refiere a las características de los pacientes y a la organización en términos materiales. En la evaluación de un sistema de salud mental hay que distinguir distintos aspectos. Hay también indicadores de diagnóstico. La evaluación de la «estructura» incluye la descripción de los equipos. Los «indicadores de calidad» son más difíciles de obtener sin estudios específicos. Estudiar los planes de promoción de la salud mental. En el «entorno» se describen las características demográficas de la comunidad en donde está situado. Entre los «indicadores cuantitativos de eficacia» se incluyen: los recursos (número de camas. de calidad de vida. Evaluar los servicios de salud mental. Evaluar la calidad de la gestión.La Oficina Regional Europea de la OMS. e. 3. y humanos. Estudiar las interrelaciones de los componentes físicos y mentales de la salud. cambios en diagnóstico. el grado de satisfacción de los usuarios y la pertinencia de los cambios para las necesidades. creó un grupo de trabajo. continuidad en el cuidado. la legislación sobre la salud. h. de satisfacción (de la familia y del paciente). la actividad (número de pacientes atendidos. 1998). El grupo de trabajo ha estado de acuerdo en que.2. El «proceso» que se refiere a los tratamientos psiquiátricos.

por ejemplo. y el grado de satisfacción. d. agresiones.UU y. Acusa con firmeza a los sistemas de Medicina gestionada de ser «una falsa promesa fundada sobre una impostura. caídas. sino que las cosifican y las explotan».1. El aumento de los costes El costo de los trastornos mentales en el conjunto de los costos de los sistemas de salud ha aumentado en los últimos decenios (p.modificaciones del paciente durante el tratamiento y por los efectos producidos en la comunidad en relación con las actitudes. aparece como la segunda causa asociada a más «años de vida ajustados por discapacidad» en el año 2020. las opiniones. en menor proporción. en otros países desarrollados. Por ejemplo. 2000).2. 3. 4. 1999) y se apoxima al 3% del PNB en los países con una economía de mercado (Lehtinen et al. Planificación inadecuada de tratamiento. Problemas con la medicación.. y la aparición de litigios legales. 1995. A través de la consulta de las estadísticas del sistema y de los historiales clínicos. Por otra parte. Los servicios de Psiquiatría comunitaria han estado históricamente peor dotados en comparación con los servicios sanitarios generales. Las críticas han recaído sobre varios aspectos. Medidas de contención inadecuada y prácticas restrictivas.ej.2. los estudios de la OMS-Banco Mundial (Murray y López. i. f. en los EE. los pacientes y sus allegados. no han aumentado. 1995. Detección de problemas clínicos. g. las grandes industrias «no consideran a las personas como individuos provistos de cierto valor. pérdidas de conciencia. evaluación psiquiátrica inadecuada. Altas inapropiadas. el envío de pacientes inestables desde el punto de vista médico a otros profesionales el rechazo a cooperar con los procedimientos de la medicina gestionada. El problema se agravará en el futuro y. Falta de continuidad de cuidado. J. la implicación de pacientes con sus familias en disputas sobre la cobertura de los seguros. el presupuesto en francos constantes y el personal no han aumentado. con fuertes resistencias que se han manifestado de muy diversas maneras (Lazarus & et. 4. 1996). Tratamientos inapropiados.3. England (England. pese al creciente consumo de servicios. h. c. Muertes y suicidios. 1994) predicen que la depresión. LA PSIQUIATRÍA GESTIONADA (MANAGED CARE) 4. b. etc. Lesiones físicas debidas a intentos de suicidio. aun los más ricos. se pueden detectar datos acerca de algunas incidencias clínicas: a.1. Polder. e. aunque la actividad de los servcios psiquiátricos del cantón de Ginebra se ha más que duplicado en los últimos diez años. Rice & Miller. Smith et al.2. la de declarar ostensiblemente que exige de la Medicina que ofrezca cuidados de calidad a la vez que se opone a que podamos obtener . 1996): injurias verbales a los psiquiatras que trabajan para las compañías de medicina gestionada. Las críticas al managed care Por otra parte. 4. los recursos económicos en muchos países. para M. se han introducido una serie de medidas de contención de costes (managed care) que han sido muy criticadas La mayoría de los profesionales han reaccionado ante los sistemas de Medicina gestionada. La deshumanización de la Asistencia en Salud Mental Ciertas críticas subrayan el riesgo de deshumanización de la Psiquiatría. Así. FINANCIACIÓN. así como de entrevistas con el personal.

... el número aún es más bajo». (. estas compañías tienden a enviar a los pacientes a profesionales que no son médicos y que. Sostiene que estamos bajo la amenaza «de un seguro rapaz. Según los procedimientos de la psiquiatría gestionada. los psiquiatras. 1996) que proponen que la mayoría de los clientes podrían ser tratados eficazmente ambulatoriamente. los médicos han mantenido un grado de autonomía notable en su profesión y han tenido una influencia enorme en la distribución y en la estructura de los cuidados. Para críticos como Schreter (Schreter & Schreter.). Se insiste cada vez más en la identificación de la afección principal seguida de un tratamiento a corto plazo. Otros aspectos preocupantes de la psiquiatría gestionada han sido vivamente criticados. 1996). el aumento de las demandas administrativas y. se intenta utilizar las unidades de hospitalización psiquiátrica no para el tratamiento completo de los enfermos sino sólo para estabilizar sus síntomas y trasladarles enseguida a entornos menos caros. los pobres. o tal vez menos. encuentran en el sistema de medicina gestionada menos posibilidades de subvenir a todas las necesidades de un paciente y de planificar un tratamiento que apunte a objetivos a largo plazo. y las personas mayores. En efecto.2. 1996) se preocuparán más y más por los costes y la satisfacción de los usuarios en los cuidados sin tener para nada en cuenta la autonomía de los médicos. la pérdida de la autonomía profesional.) prodigados a los enfermos mentales (. En cualquier caso.). no están suficientemente formados (Fink. Los que más sufren son siempre las personas mentalmente enfermas. las minorías. En cuanto a los niños. con frecuencia. . las consecuencias inevitables del sistema de medicina gestionada son un aumento de la gestión administrativa de los cuidados a expensas de la gestión clínica y un deslizamiento del control del proveedor al paciente. las compañías de medicina gestionada afirman que el tratamiento hospitalario no está indicado para los toxicómanos salvo en circunstancias excepcionales.2. 4. deshonesto. Por otro lado. motivado por una forma de glotonería monstruosa (insurance/managed-care/big business combine) que está en un proceso de aniquilación de todos los cuidados (. tales como la intrusión de la «revisión de la utilización». Tan sólo un enfermo mental sobre cinco. no se ha conseguido ser lo suficientemente competitivos frente a la realidad de la desigualdad con otros campos de la salud y se ha establecido una discriminación a nivel de los seguros de enfermedad en lo que respecta a la Salud mental. En efecto. al igual que el resto de los médicos. a las minorías. sobre todo.los fondos necesarios».. Pérdida de autonomía Otra de las cuestiones más controvertidas en la medicina gestionada es saber quién decide lo que es necesario desde un punto de vista médico para un paciente psiquiátrico determinado.. según ella. el sistema de salud americano ha pasado «desde un interés por la asistencia al paciente hasta ahorro de dólares que luego son asignados o bien al beneficio o bien a los sistemas de asistencia no psiquiátricos». durante décadas. lo que ha tenido como consecuencia la progresiva desaparición del modelo psicodinámico como estructura para la comprensión del funcionamiento mental.. En el futuro las compañías (O'Connor. 1996) sin tener en cuenta el tratamiento psiquiátrico que se está llevando a cabo y la previa relación médico-paciente. basándose en ciertos estudios (Book y al.. En este sentido. a los pobres. los niños. destructivo.. No podemos permanecer indiferentes ante estas «economías». puede tener acceso a los sistemas de cuidados organizados.) Debemos de tener siempre presente que la Medicina y los cuidados prodigados a los enfermos así como la vida de nuestras gentes no son productos que uno pueda comprar ni vender (. por ejemplo. Según él.

para obtener un máximo de utilidad y no sólo un encauzamiento de los costes. 1996).2. . 1996). Problemas éticos La psiquiatría gestionada (Sabin. a saber: los pacientes. 1996). Existe de hecho la obligación moral de aportar a los pacientes una asistencia de calidad. Los individuos que se hallan en puestos de gestión tienen además la misión de intentar equilibrar los recursos disponibles por el bien del paciente y por el bien de la sociedad. más que la intervención plausible la menos costosa. que la reactivará (Pomerantz. Las «directrices de la práctica» desarrolladas con la participación de los médicos pueden también oponerse a la tendencia de ciertas compañías de medicina gestionada a actuar de forma arbitraria. los psiquiatras tendrán cada vez más interacciones con las compañías en su práctica privada. Liptzin.Numerosos expertos han vaticinado la desaparición de la práctica privada en Salud mental debido a la aparición de la psiquiatría gestionada. Aird. «el proceso que consiste en examinar de cerca los criterios de la utilización de diferentes intervenciones en salud mental formula a los médicos y a los políticos importantes advertencias. es decir. importantes aunque limitados. Como dice Mechanic (Mechanic. Meslin. y aportarán la supervisión y la consulta. & et. Utilizando un arsenal terapéutico completo. Carter. El porvenir de los psiquiatras en estos sistemas Lazarus (Lazarus. por el contrario. Una psiquiatría gestionada «deontológica» es una forma de práctica basada en la población que intenta asignar los recursos. Walsh. breve y centrada en el síntoma. 4. 1996). 1993). lo que podría mejorar la provisión de cuidados de calidad (Hetznecker. se ha desarrollado más como un esfuerzo por resolver el problema de los costes de la asistencia sanitaria por medios de gestión que mediante un debate político y deontológico sobre las elecciones y los compromisos. las organizaciones de psiquiatría gestionada y los empresarios. Los clínicos que adoptan la ética de los sistemas de medicina gestionada. deberán. adoptar un estilo de práctica tendiente a proponer primero. Las directrices obligarán a las compañías de medicina gestionada a considerar seriamente las complejidades y las realidades clínicas que presenta cada paciente individual. Las directrices de contención de costes plantean cada día un reto a esta obligación. Debemos conservar un sentimiento profundo de nuestro rol de médicos para mantener una atención crítica hacia las necesidades de los pacientes tomando las mejores decisiones para el mayor beneficio a largo plazo. por desgracia. Los psiquiatras deben enfrentarse además (Fink. los hospitales. 1991.3. 1995) cree que las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs) y los otros sistemas de medicina gestionada colocarán a los psiquiatras en el rol crítico de tratar a los enfermos mentales graves y a otros pacientes complicados.2. ha sido ampliamente discutido por varios autores (Shortell. LemieuxCharles. trabajar en calidad de representante de una institución con fines económicos y llevar a la vez toda la responsabilidad de la asistencia al paciente. En cualquier caso. coordinarán el tratamiento con los terapeutas no médicos y los médicos generalistas. mientras otros piensan. 1987. 4.4. & Perlman. 1989) a problemas éticos que conciernen su lealtad hacia los intereses de distintas instancias que entran en competencia. harán una psicoterapia de apoyo. las compañías de seguros. La tarea es cada vez más difícil si se tienen en cuenta los recursos limitados y las estrategias de racionamiento. El trabajo de ser un agente doble. y poco a poco surgen sólidas generalizaciones a través de las situaciones concretas».

Cuaderno Técnico nº 4 AEN. W Rutz. M. 1097-1104. Stakes. P. Presidential address: on being ethical in a unethical world. sino introduciendo cambios de organización en la compañía. Henderson. 1119-1122. 1989). European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domains and needs.Los supervisores en los sistemas de medicina gestionada son los responsables del control de la utilización del tratamiento de los pacientes internos y externos. no sólo como clínicos. (1996). 1998. BIBLIOGRAFÍA Asociación Española de Neuropsiquiatría (2000). Comisión Europea. Díaz de Santos. 1996). J. study sites and patient sample. 1989). Los «gestores de utilización» deben intentar desarrollar una relación de trabajo con el psiquiatra tratante y demostrar competencia sin ser condescendientes pero sin rebajarse. American Journal Of Psychiatry. Washington: American Psychiatric Press. European Commission. (1989). Madrid. Leaders of reform: Equity. 153(9). J. Fink. outcomes. First European Meeting of . y ayudando a los empleados a comprender los principios de la medicina gestionada de forma que puedan estar bien informados respecto de su trabajo (Fink. Freeman. «WHO/EURO Database on Trends in Mental Health Care (1992) – A Review and Summing Up». Es evidente que se han cometido injusticias a la vez por parte de los psiquiatras que dirigen la revisión de la utilización y por parte de los psiquiatras revisados (Green. Espino A. Un supervisor competente creará una armonía con el psiquiatra tratante. Aunque puede que la vida administrativa no les sea muy familiar a numerosos psiquiatras. 3-16). Schene AH. American Journal Of Psychiatry. quality. Br J Psychiatry Suppl 2000: 39 s1-7. Lazarus (Ed. outcome measures. J. Fink. Definitions Description and Sources. Tansella M. pero sobre todo deberá asegurar que se hace una utilización adecuada de los recursos. England. Knudswen HC. Para ello puede utilizar varios métodos. Thornicroft G. hablar directamente con el psiquiatra tratante y con los miembros del equipo de tratamiento o bien por teléfono o bien in situ. «Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad». lo que implica evitar a la vez una infrautilización y una utilización excesiva. 1994) intentar percibir la revisión como una oportunidad de explicar el plan de tratamiento y no ponerse a la defensiva o volverse mal educado. EPSILON study 1. Madrid. Lara L (eds.) La psiquiatría en la España de fin de siglo. un número cada vez mayor está considerando trabajar en los sistemas de medicina gestionada en puestos que implican responsabilidades administrativas. incluso servir de consejero médico de los gerentes de casos («case managers»). (1996). Knapp M. Controversies in Managed Mental Health Care (pp. 146. y asegurar un acceso al tratamiento oportuno y adecuado. (2000) Aims. Hugh.). y hacer una revisión de las historias clínicas. J. Becker T. Los psiquiatras que se hacen administradores pueden aportar importantes contribuciones a las compañías de medicina gestionada (Penzer. VazquezBarquero JL. Una formación adicional en gestión sería por lo tanto útil para todos los psiquiatras que aspiran a trabajar como administradores en estos sistemas. Are psychiatrists replaceable? In A. Los psiquiatras a menudo consideran con desdén la gestión de la utilización. El psiquiatra tratante debería (Lazarus. García J. P. and partnerships. Minimum Data Set of European Mental Health Indicators: Proposed Set of Mental Health Indicators.

National Counterparts fot the WHO/EURO Mental Health Program, Stockholm, Sweden, 20-22 January 2000. Green, S. A. (1989). The process of reviewing peers. Gen Hosp Psychiatry, 11, 264267. Hetznecker, W. (1996). Are practice guidelines useful in managed care? In A. Lazarus (Ed.), Controversies in Managed Mental Health Care (Vol. Ch. 4, pp. 441-454). Washington: American Psychiatric Press. Holloway, F. (2001). Balancing clinical value and finite resources. In G. Thornicroft & G. Szmukler (Eds.), Textbook of Community Psychiatry (pp. 167-179). New York: Oxford University Press. Jenkins, R. (2001). Presentation to the collaborating centres meetind in Lille, January Lazarus, A. (1995). The psychiatrist-executive: new role, new economics. Psychiatric Annals, 25, 494-499. Lazarus, A., & et, a. (1996). Controversies in Managed Mental Health Care. Washington DC: Lazarus, A. (Editor) American Psychiatric Press Inc. (Publisher). Lemieux-Charles, L., Meslin, E. M., Aird, C., & et, a. (1993). Ethical issues faced by clinician-managers in resource-allocation decisions. Hosp Health Serv Adm, 38, 267285. Mattson, Marlin R. (ed), (1992). «Manual of Psychiatric Quality Assurance: a Report of the American Psychiatric Association Committee on Quality Assurance», APA, Washington, D.C. Mechanic, D. (1996). Can research on managed care inform practice and policy decisions? In A. Lazarus (Ed.), Controversies in Managed Mental Health Care (Vol. ch.14, pp. 197-211). Washington: American Psychiatric Press. O'Connor, S. J. (1996). Who will manage the managers? In A. Lazarus (Ed.), Controversies in Managed Mental Health Care (Vol. ch. 26, pp. 383-401). Washington: American Psychiatric Press. O.M.S. (1999). WHO, Regional Office for Europe, «Investment for Health in Romania: Draft Report of an Expert Group from the WHO Regional Office for Europe and the European Committee for Health Promotion Development», Copenhagen, O.M.S. (1999) WHO, Balancing Mental Health Promotion and Mental Health Care: a Joint World Health Organization/European Commission Meeting, Brussels, Belgium, 22-24 April. O.M.S. (1996) WHO, Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse, Programme on Mental Health, «Guidelines for the Promotion of Human Rights of Persons with Mental Disorders», Geneva, WHO. O.M.S. (1997). Division of Mental Healtth and Prevention of Substance Abuse, «Quality Assurance in Mental Health Care: Check-lists and Glossaries», Volumen 2, Geneva. O.M.S. (2000). International Guidelines for the Evaluation of Treatment Services and Sustems for Psuchoactive Substance Use Disorders, WHO/UNDCP/EMCDDA, WHO/ NSD/MSB/00.5, authors: John Marsden, Alan Ogborne, Michael Farrel and Brian Rush. Penzer, W. N. (1989). Clinician turned administrators: drawing upon clinical experience for managerial expertise. Administration and Policy in Mental Health, 17, 105-109. Pomerantz, J. M., Liptzin, B., Carter, A., & Perlman, M. S. (1996). Is private practice compatible with managed care? In A. Lazarus (Ed.), Controversies in Managed Mental Health Care (Vol. ch. 2, pp. 17-27). Washington: American Psychiatric Press. Rice D, Miller LS. (1995). The economic burden of affective disorders. British Journal of Psychiatry,; 166 (Suppl 27), 34-42.

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–de trabajo, 70 –terapéutica, 59, 70, 93, 113 Alma –del grupo, 109 Altruísmo, 109 Alzheimer, 38 Ambiente –de las salas, 123 –terapéutico, 16, 118 Ambientes –terapéuticos, 157 Análisis –transaccional, 41, 125 Ancianos, 62 Ansiolíticos, 86 Antidepresivos, 85 Antipsicóticos, 84 Antipsiquiatras, 18 Antipsiquiatría, 48 Antipsiquiátrica, 71 Apoyo –comunitario, 79 –mutuo, 140 Aprendizaje –Comportamiento Interactivo, 132 Aquí y ahora, 29, 107 Asamblea –administrativa, 126 Asilo, 74 Asistencia –primaria, 66, 78, 181 –social, 77 Asistentes sociales, 55, 182 Asociación –libre, 44, 131 Asociación reactiva, 111 Asociaciones –de familiares y usuarios, 32 Ataque –al terapeuta, 111 Ataque-fuga, 25 Atención –primaria, 63, 64 Atmósfera, 125, 127, 154 –en un grupo, 170 –social, 23 Autoayuda, 169 Autodestructividad, 137 Automutilaciones, 135 Autonomía, 188

–pérdida de, 187 Barrera –al tratamiento, 70 Batería –Bel-air, 159 –descripción, 160 Baterías, 153 Battery –core, 159 Beneficios –secundarios, 89 –Bipolares, 129, 130, 131, 169 Bordelines, 59 Burn-out-syndrome, 99 Burocracia, 73 Burocratización, 73 Calidad, 179, 189 –clínica, 185 Camas –psiquiátricas, 53 Cambio, 110 Campañas, 67, 88, 90, 148 Carambola, 110, 111 Carga –familiar, 32 Casas –a medio camino, 19, 55, 63 Caso –definición de, 155 Casos, 155 Catarsis, 23, 110, 119 Catexis, 109 Causas, 155 Centros –de crisis, 68 Cerebral –daño, 59 Clérigos, 55 Clima –Grupal, 163 Clínica –Peña Retama, 118 Clubs, 19, 63 Cognitivismo, 43, 67 Cognitivo –comportamentales, 46, 168 Cohesión, 22, 107, 109, 138 Comisión Ministerial, 33

137 Conductismo. 16. 171 Cooperación. 57 Costosos. 138 Comunidades terapéuticas –democráticas. 26 Coste. 41. 66. 136. 42 Comunalismo. 31. 118 –terapéuticas. 120 Concepto. 74. 186 Contra-cultura. 149 –con otros enfermos. 22. 127. 120 Comunidad terapéutica. 124 –de hospitalización. 168 Conductores. 104 Contención. 30 Comportamentalistas. 103. 136. 172 –de concepto. 135. 67. 118 Complicaciones. 67. 65. 125 –suicidaria. 97. 117. 121. 17. 92 Contagio –emocional. 94 Confrontación. 74. 133. 186 –(managed care). 15 Condensación. 28. 186 Continente. 112. 137 –auto-destructiva. 123 Comunidades –de toxicómanos. 55. 66. 30 Contraindicaciones. 95 Conductistas. 110 Conducta –auto-agresiva. 59 . 136. 168 Continuidad. 24. 185 Comportamentales. 94 Costes. 40. 122 Costoso. 169 Costos. 148 Confianza. 119. 23. 139 Contacto –con los pacientes. 171 Confrontaciones. 135 Confrontar. 121. 102 Conferencias. 66 Conflictos –inconscientes.Comité –de enfermos. 72. 171 Comunidad. 108. 179 Costo. 57 –de cuidados. 126.

186 –psicótica. 182 Discriminación. 72. 40 Definición. 155 Defensas. 42 Deshabituación. 143 Cultura –de grupo. 182 Crónicos. 187 Desigualdad. 129 Depresiones –resistentes. 138. 53. 140 Discapacidad. 84 Dispositivos. 31. 157 Depresión. 111 Desintoxicación. 180. 90 Curso. 38. 123. 137 Deshumanización –de la asistencia. 129 Depresivos. 76 –humanos. 88 Cumplimiento de la medicación. 44 Desviación. 136 Densidad. 16 . 127 Derechos –civiles. 131 Disfraz psicosocial. 78. 187 Desinformación. 104 Detección –precoz.Crisis –Centro de. 115 –intervención. 54. 83. 79. 147. 67. 118. 181 Desensibilización sistemática. 186 Discapacidades. 173 Desintegración. 57. 187 Discusión. 131 Detectar –precozmente. 78. 140 Cronicidad. 137 Desorden. 144 Desinstitucionalización. 143. 102 –doble. 76. 59. 129 –terapéuticos. 33 Cuestionario. 144. 25 Cumplimiento. 73. 155 Delincuentes. 77 Diskinesias –tardías. 69 Diagnóstico. 19.

25 Empatía. 84 Eficaces.Distancia. 65 . 161 Escisión-disociación. 57 Eficacia. 127 Ello. 94 Ensombrecimiento. 182 Enfermeros. 169 El duelo. 144. 139. 187 Económicas. 168 –de la terapia del medio. 59 –multidisciplinarios. 55 Errores. 97 Epistemofilia. 170 Eficaz. 55 Enfrentamiento –Estrategia. 145 –social. 22 Emigración. 80 DSM-IV. 161 Economías. 102. 130 –en psiquiatría. 29. 89 Efectos –secundarios. 182 –volantes. 79 Entrevista –diagnóstico. 105 Envolturas. 77 Entorno. 54. 122 Equifinalidad. 185 Entrenamiento –asertivo. 167 –de la psicoterapia grupal. 47 Equipo –de salud mental. 98. 66 Encuentros. 63 Enseñanza. 172 Económicos. 162 Enlace. 185 Escala –de Funcionamiento Global (GAF). 148 Enfermeras. 113. 80 Emparejamiento. 45 Efecto –placebo negativo. 64 Equipos –genéricos. 72. 87. 126 Educación. 146 Divorcio.

65 . 32. 30 Factores –defensivos. 157 –modelo. 88. 140 Estructura –evaluación. 57. 18. 129 –post-traumático. 154 Ex-adictos. 108 Fiabilidad. 157 –de instrumento. 184 –dinámica. 151. 105. 156 –de dispositivos. 123 Éticos –problemas. 153 Fijación. 40 Fenómenos –grupales. 104.Escuela –británica. 184 Estudiantes –de medicina. 153 –social. 156 –de sistemas en Salud mental. 108 Familia. 86. 158 –de sistemas. 174. 189 Etiquetaje. 158 –de la red social. 17 –psicoanalítica. 23 Fenómeno –del espejo. 44 Familias. 182 –sistémica. 110 Fenomenología. 160 –de unidades. 147 Estigmatización. 151 Expectativas. 151 Experiencialistas. 88 Estigma. 139 Éxitos. 56 Estrés. 108 –terapéuticos. 69. 182. 39 Flash –psicoterapéutico. 131 Estereotipos. 68. 109 Esquizofrenia. 73 Evaluación. 18. 157 Familiar. 183 –de actitudes. 120. 88 Ética. 39 Esperanza.

134 –lista de espera. 102 –de ayuda mutua. 59. 115 –de palabra. 59 Formación. 157 Geriátricos. 54 –de la utilización. 104 Funcionamiento interpersonal. 27. 105 –procesos de. 102 –cognitivos. 127 –familiar primario. 21 –abiertos. 105 –multifamiliar. 182 –de la psiquiatría. 189 Gestores –de casos. 154 –psicodinámico intensivo. 92 –de alto riesgo. 97. 79 –de relaciones. 126 –de medicamentos. 26 Genograma. 109 –gran. 63 –de auto-ayuda. 111 Gestalt Therapy. 30 Gestión. 115 –cerrados. 127 –pequeño. 158 Frecuencia de las enfermedades mentales. 112. 136 Genio. 181 Formulario de información sobre las unidades.Forenses. 180 Frustración. 80 –de duración limitada. 102 –pacientes-personal. 102 –Balint. 180 Grupo –como un todo. 115 –de supervisión. 190 –de casos. 26. 115 –con las familias. 114 Grupoanálisis. 103 Grupos. 66 –breves. 25 –de control. 77 Gestalt. 112 . 25 –de base. 167 –de medicación. 136 –puestos de. 130 –sobre medicamentos. 154 Fronteras.

186 Holding. 71 –breve. 29 Guías. 71. 112 –intensivos. 107 –para pacientes físicos. 73. 58 –de día. 72 Hospitalización. 63 –generales. 102 –medianos. 108 –de proceso. 79 Héroe. 147 Hipnósticas. 108 –de psicofármacos. 56. 72 Hospitales. 107 –homogéneos. 127. 107 –sin líder. 183 –específicos. 55 . 101 –reducidos. 109 Hospital –de día. 77 Habilidades –sociales. 133 Hospital psiquiátrico. 19. 156 –grandes. 54. 25 Hijos –de adictos. 107 –psicodinámicos. 115 –de trastornos cognitivos. 126 –psiquiátricos. 113 –de gran tamaño. 90. 136 –psicoterapéuticos. 130 –lentamente abiertos. 115. 108 –de mediano tamaño. 18. 78 –didácticos. 108. 115 –desfavorecidos. 102 –T. 149 Hospitalismo.–de encuentro. 49. 30 Historiales –clínicos. 95 Hipnósticos. 140 Hipnosis. 101 –en riesgo. 90 –de rehabilitación. 75 –focales. 103. 181 –de noche. 27. 69 Homogeneización. 113 –pequeños. 75. 67 Holding beds.

69. 27. 101. 119. 88 Incidencia. 64. 147 –introyectiva. 108. 26 Identificación. 127 Inconsciente. 44. 147 Internamiento. 58 Intervención –de crisis. 62. 154 –en un grupo. 121. 117. 19 –en crisis. 185 Insight. 154 Incidentes. 136 –total. 89. 23. 184 Investigación. 73. 170 Interconexión. 42 Inoculación. 46. 66 –proyectiva masiva. 185 Indígenas. 45 Interacción. 109. 150 Inmersión. 148. 42 Input. 103 Indicadores –cuantitativos de eficacia. 31. 55. 32. 75 Internet. 62 –proyectiva. 121 Indicaciones. 75 Idea nueva. 70 –precoz. 110 Instinto –gregario. 90 –grupales. 122 Integración. 78 Información. 189 Internalización. 73 Instituciones. 185 –de calidad. 21. 66 –precoz. 101 –individuales.–parcial. 160 . 72 KAPP. 101 Inversiones. 65 Ideologías. 171 –críticos. 159 –desorganizadas. 61. 131 Intervenciones. 157 Intereses. 83 –relacionales. 127. 128. 22 –Institución.

39 Litio. 167 Metáforas. 161 Malpratice. 22 Matrix Model. 113. 111 Mecanismos –de defensa. 130 Locus of control. 74 Legislación. 37 –basado en el concepto. 122 Metodología –de evaluación. 40 –sistémico. 119 . 72 –genérico. 65 –generalistas. 85. 27. 58. 146 Metavigilancia. 181 Mejoría.Legales. 153 Migrantes. 27 –grupal. 111 Meta-analíticos. 186 Maratones. 85 Managed Care. 78 Minorías. 64. 45 –psicodinámico. 127 Medicinas –alternativas. 97 Masas. 29 Masajes. 59 Misión –del servicio. 186 Libido. 181 –de intervención relacional. 42 Maestros. 188 pulsional-relacional. 48 Modelo médico. 67 Médico –general. 63 Médicos –de cabecera. 187 –étnicas. 122. 55. 182 Mitos. 87. 25 Meseta. 65. 146 Modelo. 43 –social. 151 Malestar. 97 Mentalidad –de grupo. 183 Matriz. 184 Lesiones.

114 Modificación –de los prejuicios. 122 Parkinsonismo. 147 Monitoring.–democrático. 75. 104 Negantropía. 190 –de los servicios. 182 Negación. 86 Neurociencias. 65 Plan –estratégico. 126 Práctica . 55 Políticos. 62. 89 Negociación. 130 Personalidad –antisocial. 187 Nuevos crónicos. 185 Pacientes –graves. 174 Oferta. 183 Orientación –cognitivo-comportamental. 118 –teórico. 42 Ouput. 124 Policía. 138 Personalidades –esquizoides. 84 Pediatras. 49 Neurosis –de transferencia. 102. 18 Necesidades. 190 Postgrupo. 184 –del paciente. 182. 103 Piel –contenedora. 86. 155 Organizaciones. 181 Poder. 138 –del terapeuta. 64 Pérdidas. 172 Narcoanálisis. 182 Organización. 18. 182 Planificación. 103. 110 –existencial. 182 Porvenir. 182 Morbilidad. 56 Niños. 47 Negar.

57. 61. 55. 184 Procesos –grupales. 136 –para drogadictos. 78 Psicoanálisis.–privada. 83. 90 –educativo. 37. 94 –primaria. 28 Psicofarmacología. 129 –multidimensional. 188 Predictores –de éxito. 155 –de grupo. 30. 130 Prejuicio. 75 –especializados. 63. 86 Prevalencia. 144 Prohibiciones. 38. 148 Programas –asertivos. 62 –secundaria. 56. 154 Prevención. 143. 88 Prejuicios. 97. 134 Prisioneros. 25. 40 Psicólogos. 26 –individual. 38 Psicofármacos. 21. 41. 18. 125 –infantil. 19. 62 –terciaria. 154 . 22 Psicodrama. 108 –grupales defensivos. 124 –sectoriales. 108 Problemas –clínicos. 21 Proceso. 140 Procedimientos –psicoeducativos. 71. 40 –del yo. 63 Prisiones. 171 Protección –legal. 38 Psicoterapeutas. 180 Psicopatología. 17. 84 Psicología –del self. 185 –evaluación. 94 –de grupo. 21 –de las recaídas. 61. 57 Profesionales. 111 –terapéuticos. 30. 186 Programa –de revisión grupal.

41 Psicoterapia analítica –breve. 129 –grupal. 80 Reembolso. 96 –dinámicas.Psicoterapia. 87. 182 Reclusos. 131 –dinámica breve. 18 –de grupo. 140 –dinámica. 15. 71 –de sector. 109. 189 Red –abiertas. 16. 153 –interpersonal. 125 Psiquiatría preventiva. 179 Reforma –psiquiátrica. 168 Reinserción. 40 –focales. 94. 98 –de familia. 63. 47 Refugiados. –biológica. 157 Redes –sociales. 23. 95 –en las relaciones objetales. 158 –social. 158 –cerradas. 24 . 189 Recidivas. 65 –individuales. 76 Recursos. 33 Reformulación. 40 Psicoterapia de grupo –cognitivo-comportamental. 185. 123 Rehabilitación. 127. 181 –breve. 137 . 78 Registro –de casos. 174 Racionamiento –estrategias. 54 –social. 95 –específica. 38. 97 –cognitivo-conductuales. 114. 80. 167 Psicóticos. 170 Psicoterapias –breves. 156 Regresión.46. 19. 65. 127 Psiquiatría. 54 –democrática. 59. 123 –habilidades sociales. 78.

148. 157 Secta. 55. 65 –objetales. 160 SCL-90-R. 122 –interpersonales. 160 Satisfacción. 184 Retraso –mental.Relación. 140 Síndrome –de la puerta giratoria. 171 –clínicos. 54 Selección. 67 Riesgos. 95 Representación. 153 Servicios –especializados. 188 –terapeútica. 84. 76 Reviere. 145 SIDA. 39 Relajación. 61 Sectorización. 58 Sectoriales. 65. 174 –del quemado. 30. 23 Resonancia. 149. 129. 174 . 87. 185 Rituales –de despedida. 119 Sector. 74 Residentes. 174 –de los que se caen por entre las grietas. 148 Residenciales. 97 –médico-paciente. –de los pacientes. 109 Resultados. 40 Relaciones –actuales. 58 Sesgos –ideológicos. 134 SCL 90. 103 Sensibilidad. 131 –de objeto. 121 –de integración. 180 Retrasados. 157 SAS. 172 –evaluación. 119 Resistencia. 17. 57 Sectores. 162 Role playing. 121 Rol social. 160 Sculpting.

47 . 168 Técnicas –activas. 179 Sistemas penitenciarios. 29. 55. 169 Sociales –funciones. 30 Socioterápicas. 119 Talleres –protegidos. 168 Terapia –centrada en el cliente. 47 –General de Sistemas. 95 –combinada. 27 –del campo. 44 Teoría –de las relaciones objetales. 44 –retícular de la neurosis. 157 –de apoyo. 156 –general de los sistemas. 85 Síntomas –la lista corta. 135. 47 –de familia. 27 Terapeuta. 184 Sistemas –asistenciales. 162 Sociodrama. 65 Soporte –social. 129 –de auto-actualización. 63 Tareas. 70. 95 –grupales. 95 Suicidio. 104 –formación. 157 Taxonomía de las unidades. 104 –de conducta. 44 Sugestión. 158 Técnica –dialéctica. 190 Synanon. 111 Sueños. 135 Somatización. 135 Sociabilización. 186 Supervisores. 160 Sistema –internacional de evaluación. 106.–neuroléptico maligno. 132 –cognitivas. 168 –psicoanalítica. 136 Subgrupos. 65 Splitting.

94 –etiológico. 134 –inestabilidad. 55 –combinado. 123. 131 Transinstitucionalización. 103 Tratamiento –a domicilio. 16. 95 –psicogeriátrica. 168 –depresivos. 114 Transferencia.–de grupo. 19. 96 –esquizofrénicos. 130 –alimentarios. 41. 96. 77 –transaccional. 59 Territorios. 169 –ansiosos. 41 –sistémicas. 96 Terciario. 123 –familiar sistémica. 21. 188 Trabajo. 113 –interpersonal. 30 –del medio. 74 –sintomático. 95 –geltáltica. 169 –neuróticos. 120 Toxicomanías. 41. 169 –de la personalidad bordeline. 107. 23. 106 –psicosomáticos. 101. 115. 66. 129 –por el arte. 126 –primaria. 169 –de la personalidad. 95 –grupal breve psicoanalíticamente orientado. 95 Terapias –corporales. 97 –de grupo. 134 Trastornos –afectivos. 94. 135 –no-analíticas. 87 –residencial. 129. 130 –de ansiedad. 169 Toxicómanos. 37 –farmacológico. 135 –impulsivo. 127. 103. 87 . 180 Toxicomanía. 169 –afectivos y de personalidad. 26. 37 Tratamientos –alternativos. 89. 138. 79 –grupal. 64. 16. 173 Trastorno –antisocial. 134 –bordeline. 109.

37. 55 –psiquiátricas. 65 Xenofobia. 78 Yo –fortaleza. 68 Utilización –criterios. 188 Valencia. 26 Vulnerabilidad. 109.–biológicos. 155 –revisión de la. 94 Unidad –de día. 136 Universalización. 190 –de la epidemiologia. 19. 105 . 136 –hospitalaria. 83 –combinados. 127 Urgencias.

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