Protocolo de Tamizaje Del Cancer de Cuello Utero - Cataluña

PROTOCOLO DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ATENCIN PRIMARIA
PLAN DIRECTOR DE ONCOLOGA INSTITUTO CATALN DE ONCOLOGA
12/07/2006
Protocolo cribado cncer de cuello uterino
NDICE 1. RESUMEN.......................................................................................................................... 3 2. INTRODUCCIN............................................................................................................ 4 2.1. EL CNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUA ................................................................ 4 2.2. RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD 1993-2005 SOBRE EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO ................................................................................................................... 4 2.3. LA INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CNCER DE CUELLO UTERINO .. 5 2.4. LAS LESIONES PRENEOPLSICAS....................................................................................... 6 2.5. EVALUACIN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIN SOBRE EL CNCER............ 7 2.6. EXPERIENCIA DE LA REGIN SANITARIA CENTRE............................................................... 7 3. PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO...................................... 10 3.1. PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS .................................................. 10 3.2. PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL....................................... 11 3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIN........................................................................................... 14 3.4. REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIN DEL PROTOCOLO............................................. 22 3.5. SITUACIONES ESPECIALES ............................................................................................... 22 3.6. DUDAS MS FRECUENTES ................................................................................................ 24 4. EVALUACIN DEL PROTOCOLO ...................................................................................... 27 5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA ..................................................................................... 28 6. ANEXOS .......................................................................................................................... 30 ANEXO 1. ABREVIACIONES .................................................................................................... 30 ANEXO 2. CITOLOGA DE PAPANICOLAU................................................................................. 31 ANEXO 3. TCNICAS DE DETECCIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y TOMA DE MUESTRA36 ANEXO 4. COLPOSCOPIA ....................................................................................................... 38 ANEXO 5. CLASIFICACIN DE BETHESDA 2001 ....................................................................... 40 ANEXO 6. INFORMACIN QUE DEBE DARSE A LA MUJER Y A LA PAREJA................................... 42 ANEXO 7. CONTROL DE CALIDAD DE LA CITOPATOLOGA EN EL SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA ....................................................................................................................... 42 ANEXO 8. TRPTICOS ............................................................................................................ 43 ANEXO 9. INDICADORES ....................................................................................................... 44 7. MIEMBROS DE LA COMISIN DE TRABAJO 2004-2005 ................................................. 47
12/07/2006 1. RESUMEN
El protocolo que se presenta tiene como objetivo adecuar las actividades preventivas al conocimiento cientfico sobre el cncer de cuello uterino, actualizarlas y mejorar la efectividad y la cobertura de la actividad preventiva en toda Catalua. Los aspectos principales que deben tenerse en cuenta son la implicacin del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el desarrollo de todos los casos de cncer de cuello uterino y el hecho de que la actividad preventiva de esta enfermedad en Catalua no se adecua a las necesidades de salud de la poblacin de riesgo (baja cobertura en algunos sectores de la poblacin) ni a la magnitud del problema (una poblacin de bajo riesgo y un nmero elevado de citologas para esta poblacin). ESTRATEGIAS PROPUESTAS 1. Mujeres de 25 a 65 aos: se recomienda que en el periodo de tres aos desde el inicio de las relaciones sexuales se inicie el cribado mediante dos citologas de Papanicolau en un intervalo de un ao. Si las citologas son negativas, se recomienda efectuar una citologa cada tres aos hasta los 65 aos. A partir de los 25 aos de edad toda mujer sexualmente activa debera tener la oportunidad de ser cribada. 2. Mujeres con un cribado inadecuado: 2.1. En mujeres de 40 a 65 aos que no se han hecho una citologa en los cinco aos anteriores se ofrece un cribado con citologa de Papanicolau y una prueba de determinacin del VPH de alto riesgo oncognico. 2.2. En mujeres de ms de 65 aos sin historia previa de citologas o en las que la ltima citologa se hizo antes de los 60 aos, hay que efectuar una citologa de Papanicolau y una determinacin del VPH. Si las dos pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. 3. Citologa anormal: para adecuar la pauta de seguimiento, se incorpora la determinacin del ADN del VPH en los casos de lesiones de atipia escamosa no especificada. 4. Seguimiento posconizacin de lesiones intraepiteliales: se utiliza la determinacin del VPH para controlar recidivas. 5. Captacin: se refuerza el papel de las reas bsicas como promotoras de las actitudes preventivas de manera que desde las reas Bsicas de Salud (ABS) se identifique a las mujeres con un cribado inadecuado y personal formado efecte la toma de muestras. Estas estrategias amplan las recomendaciones del Plan de Salud 1993-2005 y establecen una periodicidad trienal en todos los grupos de edad en vez de una quinquenal a partir de los 35 aos. Tambin introducen la determinacin del VPH en determinados casos para mejorar el rendimiento del cribado. Estas recomendaciones slo deberan modificarse en circunstancias especiales por indicacin mdica. DIFUSIN Se propone difundir el protocolo entre los profesionales implicados mediante seminarios de trabajo y jornadas cientficas. Entre la poblacin general se distribuirn trpticos informativos y se ofrecern charlas informativas a los colectivos implicados. EVALUACIN La periodicidad de la evaluacin es anual, con un balance final al cabo de cinco aos. La unidad territorial de evaluacin es la ABS. Entre los diferentes parmetros se estima la relacin de la poblacin cribada en los mbitos territoriales y la poblacin objetivo del mbito, la relacin entre el nmero de pruebas de VPH efectuadas, las citologas previas y los resultados de la citologa actual y la utilizacin del sistema de Bethesda.
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2. INTRODUCCIN
El cribado del cncer de cuello uterino es el paradigma en la prevencin secundaria de una neoplasia maligna. Est bien establecido que la mayora de los cnceres cervicales progresan desde estadios bien definidos de lesiones preinvasivas, y que durante este largo proceso, la enfermedad puede ser fcilmente detectada por cribados. Histricamente, la prueba de eleccin para el cribado ha sido la citologa cervical, considerada un mtodo efectivo para reducir la morbididad y la mortalidad por este cncer. Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado tiles (IARC, 2005), adems de la citologa de Papanicolau, la citologa lquida, la citologa automatizada y la deteccin del Virus del Papiloma Humano (VPH).
2.1. EL CNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUA
En Catalua la incidencia de cncer de cuello uterino es de las ms bajas de Europa. Segn datos del registro poblacional de cncer de Tarragona, se calcula que se diagnostican aproximadamente 348 casos anuales, que constituyen el 3% de todos los tumores en las mujeres, con una tasa de incidencia ajustada de 8,6 por 100.000 en el periodo 1991-1997. En el conjunto de registros de cncer internacionales, la comparacin de las cifras de incidencia de este tumor sita los registros catalanes en la parte baja del rango (Parkin et al., 1997; Borrs et al., 1997). Los anlisis de los datos en Catalua muestran que la incidencia de cncer de cuello uterino est aumentando en las mujeres de ms de 50 aos, mientras que la mortalidad est disminuyendo en todos los grupos de edad.
2.2. RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD 1993-2005 SOBRE EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Las recomendaciones del cribado del cncer de cuello uterino que establece el Plan de Salud de Catalua son las siguientes: Poblacin objetivo: todas las mujeres de 20 a 65 aos. Frecuencia del cribado: inicialmente hay que hacer dos citologas seguidas con un intervalo de un ao. A partir de aqu, se recomienda la periodicidad de la medida cada tres aos para las mujeres de edad comprendida entre los 20 y los 34 aos, y cada cinco aos para las mujeres de entre 35 y 64 aos. En mujeres de 65 aos o ms que han sido sometidas a cribados anteriormente, no es imprescindible continuar con las citologas. Si no se han efectuado pruebas de cribado antes de los 65 aos, se recomienda hacer dos pruebas.
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2.3. LA INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CNCER DE CUELLO UTERINO
Existen ms de cien tipos diferentes de VPH, de los cuales ms de treinta pueden infectar las mucosas del tracto genital de los dos sexos. Se clasifican en VPH de bajo y de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) son los responsables del desarrollo de los condilomas acuminados y de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL), que son considerados benignos y no estn casi nunca asociados a cnceres genitales. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 y 73) estn relacionados con las L-SIL y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (H-SIL), con carcinomas escamosos invasivos (crvix, vagina, vulva, ano, pene, etc.) y con adenocarcinomas. Estas lesiones evolucionan de ms bajo a ms alto grado de alteracin celular, desde formas de L-SIL hasta carcinoma in situ (CIS) y, finalmente, cncer invasivo (Muoz et al., 2003). La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintomtica y desaparecen espontneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infeccin. La infeccin por el VPH es muy frecuente en mujeres jvenes sexualmente activas. Se han descrito prevalencias de infeccin de entre el 15% y el 50% en la poblacin de 20 a 30 aos. A medida que avanza la edad de las mujeres, la prevalencia del VPH pasa a un nivel en torno a un 5% y un 10%. En algunas poblaciones se ha descrito un aumento de la prevalencia en edades alrededor o despus de la menopausia. Al cabo de doce meses aproximadamente, la mitad de las mujeres VPH positivas se negativizan. Esta rpida remisin se ha visto sobre todo en infecciones que no cursan con alteraciones celulares morfolgicas o que cursan con lesiones incipientes. No obstante, algunas infecciones persisten durante ms tiempo y ste parece que es uno de los principales factores asociados al desarrollo de la lesin cancerosa y define el grupo de alto riesgo para desarrollar un cncer de cuello uterino invasivo (Ho et al., 1998; Nobbenhuis et al., 1999). En los ltimos quince aos, varios estudios epidemiolgicos han demostrado claramente que determinados tipos de VPH llamados de alto riesgo estn presentes en la gran mayora (> 98%) de los cnceres de clulas escamosas de crvix y en lesiones de alto grado (Bosch et al., 2002). La prevalencia del VPH de alto riesgo en la poblacin general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cncer de cuello uterino en todas las regiones del mundo (Clifford et al., 2005). Debe tenerse en cuenta que la incidencia del cncer cervical es muy baja en comparacin con la incidencia y prevalencia de las infecciones por el VPH, dado que la mayora de las infecciones remiten espontneamente. Asimismo, ms del 80% de las lesiones de bajo grado remiten. El riesgo de infeccin en la mujer est claramente relacionado con su comportamiento sexual: la edad del primer coito, el nmero de compaeros sexuales y las relaciones sexuales con hombres que han tenido o tienen mltiples parejas sexuales. Se ha sugerido que la zona de transicin cervical en mujeres jvenes es especialmente vulnerable a la infeccin, hecho que podra explicar el riesgo ms alto observado en mujeres que iniciaron su actividad sexual en edades muy jvenes. Adems de estos factores de riesgo de infeccin, hay unos factores de progresin implicados en la persistencia de la
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infeccin que estn determinados en funcin del genotipo, la integracin y la carga viral por unidad celular. Otros factores adicionales de riesgo de progresin son los factores hormonales (la paridad y los anticonceptivos orales), el tabaco, la presencia de infecciones concomitantes (Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple tipo 2, Neisseria gonorrhoeae) y los estados de inmunosupresin (infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana VIH) (Castellsagu y Muoz, 2003). Algunos estudios apuntan que el uso del preservativo facilita la regresin de las displasias de cuello uterino y la desaparicin del VPH, por lo que se debera recomendar sistemticamente su utilizacin en esta situacin (Bleeker et al., 2003; Hogewoming et al., 2003). Una asociacin destacable es la presencia del VPH en personas infectadas por el VIH. A raz de esta observacin, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) incluy en 1993 el cncer cervical invasivo de clulas escamosas como parte de la definicin de las enfermedades indicativas del sida. Parece que la infeccin concomitante del VIH y del VPH incrementa el riesgo para todas las neoplasias anogenitales. En Catalua, se ha identificado que las mujeres con VIH tienen un riesgo de cncer de cuello uterino muy superior al que se observa en la poblacin general catalana (Galcern et al., 2006 [en prensa]). Hay que tener en cuenta esta asociacin en el subgrupo de poblacin infectada, y debe hacerse, por tanto, un programa de seguimiento diferente del de la poblacin general. En conclusin, justo es decir que no hay cncer de cuello uterino sin una infeccin por el VPH crnicamente establecida. Otros factores como hormonas, tabaquismo, otras infecciones concomitantes o susceptibilidad individual pueden modular este riesgo, pero no parece que acten independientemente del VPH.
2.4. LAS LESIONES PRENEOPLSICAS
La historia natural de la infeccin por el VPH muestra que la persistencia de la infeccin deriva en lesiones de atipia celular que, si persisten, pueden derivar en lesiones invasivas. Las lesiones preneoplsicas se identifican aproximadamente en un 4% de mujeres sometidas a una revisin citolgica peridica. La mayora de estas lesiones se agrupan en dos categoras: las L-SIL y las llamadas de clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC-US), segn el sistema Bethesda. Los diagnsticos de ASCUS o L-SIL se normalizan espontneamente en ms del 80% de los casos. Estas lesiones, sin embargo, pueden ser la nica imagen visible de una lesin ms evolucionada y que est mal representada en la muestra de citologa. En estos casos, la determinacin del VPH puede ser de gran ayuda para seleccionar a las mujeres en las que el VPH est presente. Varios estudios muestran que aproximadamente el 50% de las lesiones de ASC-US tendrn asociada una prueba positiva para el VPH. En el caso de la L-SIL, la proporcin de VPH suele ser muy alta (80%). Las mujeres con ASC-US o L-SIL en las que no se detecta el VPH tienen un riesgo muy inferior de progresar a lesiones ms avanzadas. Las lesiones de displasia grave / CIN III tambin denominadas H-SIL son considerablemente menos frecuentes y la frecuencia de regresin es probablemente inferior al 20%. En Estados Unidos, un
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tercio de los diagnsticos de H-SIL tena una citologa previa de ASC-US. Recientemente, y despus de la introduccin de la prueba de deteccin del VPH, el manejo de las lesiones de ASC-US se est modificando considerablemente a raz de los resultados de varios estudios aleatorizados (Arbyn et al., 2004; Cuzick et
al., 2003; Wright et al., 2003; Solomon et al., 2002; Simsir et al., 2005).
2.5. EVALUACIN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIN SOBRE EL CNCER
El Centro Internacional de Investigacin sobre el Cncer public en 2005 el resultado de la evaluacin de las actividades preventivas del cncer de cuello uterino. Reproducimos aqu unos extractos de la evaluacin realizada por ms de 30 expertos internacionales que pueden ser aplicables a Catalua. La comisin concluy que hay evidencia suficiente de que el cribado por lesiones intraepiteliales del cuello uterino mediante la citologa de Papanicolau, tomada cada 3-5 aos entre las edades de 36 a 64 aos en programas de alta calidad, reduce la incidencia del cncer de cuello uterino en un 80% entre la poblacin cribada. En las mujeres de 25 a 34 aos, el cribado a intervalos de tres aos o menos tiene un impacto inferior. No hay evidencia de que el cribado anual en ningn grupo de edad sea una prctica ms eficaz. Es de esperar que otras formas de cribado, mediante el uso de tcnicas citolgicas bien validadas en el mismo grupo de edad y con la misma frecuencia, sean de una eficacia similar. La eficacia de la citologa convencional ha sido slo demostrada para el carcinoma de clulas escamosas. El cribado en programas bien organizados es ms beneficioso con menos medicalizacin y sobretratamiento que el cribado oportunista. Para extraer las conclusiones adecuadas, los datos de la ratio coste/beneficio deben obtenerse a partir de informacin de la demarcacin geogrfica a la que se quieren extrapolar las conclusiones. Es muy importante invertir los recursos necesarios para obtener una mxima cobertura y lograr una intervencin beneficiosa. Hay evidencia suficiente, basada en diferentes marcadores, de que la deteccin del VPH en el cribado primario es tan eficaz como la citologa convencional (IARC, 2005).
2.6. EXPERIENCIA DE LA REGIN SANITARIA CENTRE Dado que no se dispone de una informacin detallada sobre las actividades del cribado para toda Catalua, hemos utilizado la informacin generada en la Regin Sanitaria Centre (RSC), en la que se llev a cabo una investigacin especfica sobre este tema. Mediante la informacin de las evaluaciones de los servicios del Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) y de algunas reas Bsicas de Salud (ABS) durante el periodo 19932000, se pudo evaluar la situacin actual de la cobertura del cribado en la RSC, as como el seguimiento de las lesiones preneoplsicas detectadas en el transcurso del cribado. Se concluy que el nmero de citologas realizadas podra cubrir a un 68% de la poblacin objetivo si se hubieran realizado con una frecuencia trienal. Tambin se identific un seguimiento desigual entre los centros de las L-SIL y de las
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lesiones de ASC-US. Finalmente, se encontraron carencias en el sistema de informacin de los diferentes servicios implicados (ABS, PASSIR y servicios de anatoma patolgica de los hospitales de referencia) que dificultaban el seguimiento de la calidad y la coordinacin entre los servicios.
A raz de este trabajo se llevaron a cabo diferentes acciones: 1. Se revisaron y uniformaron los criterios de cribado dentro de la RSC; se difundi el protocolo a todos los mbitos implicados. 2. Se hizo difusin de los folletos informativos a las mujeres y de los carteles en toda la RSC, para facilitar la adecuacin del cribado a una frecuencia trienal. 3. Se inici un trabajo de investigacin en la RSC que tena por objetivo aumentar la cobertura del cribado en mujeres mal cribadas de edad superior a los 49 aos y evaluar la ayuda de la deteccin del VPH en el cribado primario. 4. Se introdujo la determinacin del VPH conjuntamente con la citologa en todas las primeras visitas efectuadas y a todas las mujeres en las que se identific una lesin de ASC-US en cuatro servicios del PASSIR.
De estos estudios se deriva que: 1. La proporcin de mujeres usuarias de los equipos de atencin primaria que hacen un cribado adecuado segn las recomendaciones del Plan de Salud es superior al 76% en todos los grupos de edad. 2. La proporcin de mujeres de ms de 49 aos sin historia previa de cribado o con una citologa de ms de diez aos es de aproximadamente el 12,8% entre las mujeres de este grupo de edad usuarias de los mdicos de cabecera. 3. La intervencin de los equipos de atencin primaria en el seguimiento del cribado ha facilitado el aumento de la cobertura en un 5% de la poblacin de ms de 50 aos. 4. La determinacin conjunta del VPH y de la citologa permite dar con una gran seguridad el diagnstico de normalidad en las mujeres en que ambas pruebas son negativas. 5. La prueba de determinacin del VPH permite discriminar un 50% de lesiones de ASC-US como susceptibles de un seguimiento ms cuidadoso. 6. Todos los resultados slo son extensibles a las mujeres usuarias de los centros de atencin primaria y del PASSIR. 7. Los folletos suministrados han sido evaluados muy positivamente, por lo que se ha relanzado su edicin para otras regiones sanitarias.
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Adems, el grupo de trabajo de la RSC identific que la gran mayora de las mujeres con un diagnstico de carcinoma infiltrante de cncer de cuello uterino durante los aos 2000-2003 identificadas en los servicios de anatoma patolgica de la RSC no tenan un registro previo de citologas en estos laboratorios (De Sanjos et al., 2006). Como consecuencia de todo lo mencionado, se ha considerado oportuno actualizar y generalizar el protocolo para ordenar las actividades sobre el cncer de cuello uterino en Catalua, con el fin de adecuarlas a las recomendaciones establecidas para que incluyan los objetivos operacionales y las estrategias para mejorar la cobertura y la calidad de la prueba de cribado. Este documento pretende ser una gua para los profesionales sanitarios, dirigida bsicamente en dos lneas: optimizar los recursos disponibles e intentar alcanzar coberturas de cribado ms ptimas, y detectar a las mujeres no cribadas y otros grupos de riesgo que en este momento no se atienden, a travs de una colaboracin estrecha entre los profesionales de los equipos de atencin primaria y los del PASSIR. Adems, se ha creado una comisin de trabajo en la que han intervenido profesionales de los equipos de atencin primaria, del PASSIR, el Instituto Cataln de Oncologa, los servicios de ginecologa y obstetricia y citopatlogos de laboratorios de los hospitales de referencia, as como tcnicos de salud pblica del Departamento de Salud. Esta comisin consider de gran inters introducir los ltimos avances cientficos en el conocimiento de la etiologa del cncer de cuello uterino, ya que la identificacin del VPH como causa necesaria para el desarrollo del cncer de cuello uterino est replanteando el esquema habitual del cribado de esta enfermedad.
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3. PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO 3.1. PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS OBJETIVO GENERAL: Implantar en el cribado de cncer de cuello uterino la tecnologa y la periodicidad adecuadas al conocimiento cientfico y a la realidad de los servicios sanitarios pblicos de Catalua, de manera que se pueda conseguir una cobertura mxima sostenible de la poblacin de riesgo.
Para llevar a cabo este objetivo, se recomienda que: 1. Mujeres de 25-65 aos: toda mujer que ha iniciado las relaciones sexuales debera
incorporarse al protocolo de cribado en el periodo de tres aos desde que las inici; sera conveniente que a los 25 aos todas las mujeres sexualmente activas hubieran tenido la oportunidad de entrar en el protocolo de cribado de cncer de cuello uterino. a) Al entrar en el protocolo, se recomienda hacer dos citologas de Papanicolau con un intervalo
de un ao. Si las citologas son negativas, se recomienda efectuar una cada tres aos hasta los 65 aos. b) El cribado finaliza en torno a los 65 aos con una ltima citologa a toda mujer que haya
tenido un cribado adecuado y con resultados negativos. c) Las mujeres histerectomizadas por patologa benigna no tienen que seguir un control
citolgico. Vase el algoritmo 1.
2. Mujeres de 40-65 aos con un cribado inadecuado: a las mujeres de 40 a 65 aos que no se han hecho una citologa en los cinco aos anteriores se les ofrece un cribado con citologa de Papanicolau y una prueba de determinacin del VPH de alto riesgo. Si el VPH es positivo, con citologa negativa, se repite la citologa al cabo de 6-12 meses. Hay que repetir el VPH al cabo de un ao y hacer colposcopia (anexo 4) si sigue positivo. Vanse los algoritmos 2 y 8.
3. Mujeres de ms de 65 aos con un cribado inadecuado: a las mujeres de ms de 65 aos sin historia previa de citologas o a las que se hizo la ltima citologa antes de los 60 aos se les har una citologa de Papanicolau y una determinacin del VPH. Si ambas pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. Vanse los algoritmos 2 y 8.
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4. Las ABS participan activamente en la identificacin de mujeres mal cribadas y en la toma de muestras, que har personal formado. Este personal puede incluir comadrn/ona, enfermeros/as o mdicos/as de familia siempre que se pueda acreditar una formacin adecuada en la toma de muestras. Se debe aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario para evaluar el estado del cribado de la mujer y actuar segn las recomendaciones anteriores. Se utilizarn trpticos informativos sobre el cribado. Las tcnicas de cribado que deben tenerse en cuenta son: 1. La citologa cervical: se considera la prueba adecuada para la deteccin del cncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras, siempre que se sigan los controles de calidad establecidos en todo el proceso.
Vanse los anexos 2,4 y 7. vease anexo 3 para la metodologa especfica de las tcnicas.
2. La prueba de determinacin del VPH de alto riesgo oncolgico: debe cumplir unos criterios de control de calidad.
3.2. PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL OBJETIVO: Mejorar el manejo de las mujeres con lesiones citolgicas
1. Diagnstico de anomalas de ASC-US Ante un diagnstico de ASC-US, se recomienda realizar una determinacin del VPH. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda un control citolgico cada tres aos. Si el resultado del VPH es positivo, se hace una colposcopia y, si es positiva, se hace una biopsia. Si la colposcopia es negativa, hay que hacer el seguimiento con citologa y colposcopia al cabo de seis y de doce meses. Se repetir la prueba del VPH al cabo de doce meses de la primera determinacin. Vanse los algoritmos 3 y 8. 2. Diagnstico de anomalas de ASC-H Ante un diagnstico de ASC-H, se recomienda hacer una colposcopia. Si es positiva, se recomienda hacer una biopsia. Si la biopsia es positiva, se aplica el protocolo de patologa cervical. Si el resultado de la colposcopia o la biopsia es negativo, se recomienda revisar el diagnstico citolgico y, en caso de confirmacin diagnstica de ASC-H, hay que hacer una citologa cervical y colposcopia cada seis meses durante un ao. En estos casos, se puede utilizar la determinacin del VPH. En caso de modificacin del diagnstico de ASC-H, se actuar segn el nuevo diagnstico. Vanse los algoritmos 4 y 8.
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3. Diagnstico de anomalas de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGC) A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una colposcopia, y un estudio del endometrio si la mujer tiene ms de 35 aos o menos de 35 pero tiene un sangrado anmalo. Si la colposcopia es anormal, se debe aplicar el protocolo segn la patologa. Opcionalmente se puede hacer la prueba del VPH para identificar si la lesin est asociada a la infeccin, pero no se tiene suficiente evidencia de la utilidad de la determinacin del VPH en el seguimiento. Si la colposcopia es negativa y la citologa favorece un diagnstico de neoplasia, se recomienda hacer una conizacin. Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro citologas en intervalos de seis meses. Vanse los algoritmos 5 y 8.
4. Diagnstico de lesin SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) Hay dos seguimientos recomendados: a) Repeticin de la citologa al cabo de seis y de doce meses. Si las citologas son negativas, hay que
derivar al protocolo para mujeres sin patologa. Si alguna de las citologas es positiva, se aplica el protocolo segn la patologa. b) Realizacin de una valoracin colposcpica. Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el
tratamiento quirrgico mdico segn el resultado. En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos citologas cervicales, en un intervalo superior a seis meses, que deberan ser negativas antes de derivar a la mujer a un seguimiento habitual. Si la colposcopia es insatisfactoria, se ampla el estudio a endocrvix y vagina. Se recomienda que se evale la conizacin en aquellos casos en que la lesin de bajo grado se mantenga durante ms de dos aos o en el caso de que la lesin progrese. En estas situaciones se puede considerar la determinacin del VPH en el seguimiento de posconizacin. Debe realizarse el seguimiento con citologa si la colposcopia es satisfactoria y se ve la lesin, o si hay embarazo o se trata de una mujer adolescente. Slo en ocasiones especiales es adecuado hacer la escisin del tejido cervical, como en el caso de ansiedad de la paciente o bien en mujeres con riesgo de prdida de seguimiento. Tambin se puede proponer la escisin en caso de colposcopias insatisfactorias con otra comprobacin citolgica previa. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Vase el algoritmo 6.
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5. Diagnstico de lesin SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) Ante un diagnstico de H-SIL, se requiere una valoracin colposcpica. Si sta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirrgico mdico segn el resultado. En caso de tener una colposcopia negativa, hay que hacer una revisin del diagnstico citolgico; si persiste el diagnstico, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia para valorar su tratamiento. Si la colposcopia es insatisfactoria, se ampla el estudio a endocrvix y vagina (recomendado por la mayora de las sociedades). Si el estudio es negativo y la revisin diagnstica no modifica el diagnstico inicial, se recomienda hacer cuatro citologas con intervalos de seis meses. Ante las dems alternativas, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia. Se puede considerar la determinacin del VPH en los seguimientos de posconizacin. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Vanse los algoritmos 7 y 8.
6. Diagnstico de neoplasia infiltrante Esta patologa se deriva al hospital de referencia. En caso de neoplasia cervical infiltrante se debe realizar el tratamiento quirrgico adecuado segn el estadio y las caractersticas de la paciente. En el seguimiento de estas pacientes, deben hacerse citologas y colposcopias de control cada seis meses en el primer ao y, si stas son negativas, hay que pasar a un control mdico y citolgico anual. Se puede considerar la determinacin del VPH en el seguimiento posquirrgico al cabo de seis meses, dado que tiene un valor predictivo positivo superior al de la citologa. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
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3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIN ALGORITMO 1. CRIBADO DE LA POBLACIN GENERAL (25-65 aos)
INICIO DEL CRIBADO: Al cabo de 3 aos de iniciar la actividad sexual o Al cabo de 25 aos si es sexualmente activa
Citologa
Citologa 12 meses
Cribado habitual
(cada 3 aos hasta los 65)
Protocolo patologa
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ALGORITMO 2. HISTORIA DE CRIBADO INADECUADO
HISTORIA DE CRIBADO INADECUADO 40-65 aos citologa previa > 5 aos Citologa > 65 aos historia de cribado inadecuado Citologa
VPH
+
VPH
VPH
+
VPH
Cribado habitual
+
Revisin diagnstico Citologa 6/12 meses y colposcopia
Protocolo patologa
Salida del programa
+
Revisin diagnstico Citologa 6/12 meses y colposcopia
Protocolo patologa
VPH
12 meses
+
Protocolo patologa
VPH
12 meses
+
Protocolo patologa
+
Colposcopia
+
Colposcopia
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ALGORITMO 3. ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA ESCAMOSA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
ASC-US
VPH
Cribado habitual
Colposcopia
+
Biopsia
Citologa y colposcopia al cabo de 6-12 meses y VPH al cabo de 12 meses
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ALGORITMO 4. ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA ESCAMOSA CON SOSPECHA DE ALTO GRADO (ASC-H)
ASC-H
Colposcopia
+
Biopsia
Revisin diagnstico
Se confirma el diagnstico Citologa y colposcopia al cabo de 6-12 meses VPH opcional Cambio en el diagnstico
+
Protocolo patologa
Revisin diagnstico
Actuacin segn el diagnstico
Se confirma el diagnstico
Cambio en el diagnstico
Citologa y colposcopia al cabo de 6-12 meses VPH opcional
Actuacin segn el diagnstico
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ALGORITMO 5. ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA GLANDULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC)
AGC
Colposcopia (con aspirado endocervical) + Estudio del endometrio (> 35a o < 35a + sangrado anormal) + VPH (opcional)
Si PAP inicial favorece neoplasia
Si PAP inicial no favorece neoplasia
Protocolo patologa
Hospital de referencia
4 citologas en intervalos de 6 meses
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ALGORITMO 6. ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL RESULTADO DE LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (SIL BAJO GRADO)
SIL DE BAJO GRADO
OPCIN 1
OPCIN 2
Citologa 6 meses
Colposcopia

<=LSIL > LSIL
Insatisfactoria
Citologa 6 meses
Biopsia
Ampliacin estudio endocrvix y vagina
Citologa 12 meses
Protocolo patologa
Citologa 12 meses
Protocolo patologa
Cribado habitual
Protocolo patologa
Cribado habitual
+
Protocolo patologa
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ALGORITMO 7. ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGA CERVICAL RESULTADO DE LESIN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO (SIL ALTO GRADO)
SIL DE ALTO GRADO

Colposcopia con evaluacin endocervical
Revisin diagnstico citolgico
Insatisfactoria
Biopsia
Ampliacin estudio endocrvix y vagina
Tratamiento quirrgico mdico segn resultados
Revisin diagnstico
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ALGORITMO 8. INDICACIONES DE LA DETECCIN DEL VPH
VPH
Historia de cribado inadecuado
ASC-US
Postratamiento quirrgico de lesiones
ASC-H OPCIONAL: AGC con COLPOSCOPIA y/o BIOPSIA
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3.4. REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIN DEL PROTOCOLO Para la implantacin del protocolo del cribado de cncer de cuello uterino en Catalua es necesario: 1. Proporcionar formacin especfica respecto al protocolo de cribado de cncer de cuello uterino a los profesionales de los equipos de atencin primaria y de los PASSIR, coordinadamente con los hospitales de referencia, para que la informacin sea homognea en todos los mbitos. La atencin primaria debe disponer de soporte informtico con historia clnica informatizada para poder obtener los datos, evaluar el protocolo en cada centro y programar los controles con la periodicidad necesaria (al ao, tres aos, etc.). Tambin es necesario disponer de la informacin de los resultados de las pruebas citolgicas y virolgicas de los centros de referencia. En el siguiente apartado (4) se indican los parmetros bsicos para la evaluacin del protocolo. No obstante, debera estudiarse la posibilidad de que en la tarjeta sanitaria conste en un futuro informacin (chip) como el diagnstico de la citologa y el prximo control citolgico, entre otros datos. 2. Garantizar un circuito preferente para las mujeres que tienen patologa desde la atencin primaria hasta el equipo de atencin a la salud sexual y reproductiva y el hospital de referencia, para mejorar el seguimiento de las lesiones y asegurar la continuidad asistencial. 3. Unificar los criterios diagnsticos de los laboratorios citolgicos y que stos sigan el programa de control de calidad en citopatologa (anexo 5). 4. Asegurar que toda la poblacin se beneficie de este protocolo, en especial los grupos con cribado inadecuado. Eso significa que se debe aprovechar cualquier contacto con el sistema sociosanitario para evaluar el estado de cribado de la mujer y actuar segn las recomendaciones anteriores. 5. Ofrecer educacin sanitaria para la mujer y su pareja mediante campaas de informacin desde el Departamento de Salud, los medios de comunicacin y los profesionales de los centros sanitarios (anexo 6) a fin de garantizar una informacin correcta y transmitir mensajes concretos sobre este tema. Se propone difundir el protocolo entre los profesionales implicados mediante seminarios de trabajo y jornadas cientficas. En cuanto a la poblacin general, se distribuirn trpticos informativos y se proporcionarn charlas informativas para los colectivos implicados (anexo 8).
3.5. SITUACIONES ESPECIALES 1. Presencia de sntomas clnicos Ante la expresividad de la clnica (coitorragias, etc.) y a pesar de que el resultado de la citologa sea negativo, se debe hacer el estudio de patologa cervical.
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2.
Control en gestantes Se deben aplicar los criterios generales del cribado. Si la mujer no ha seguido las recomendaciones actuales de cribado, se aconseja hacer la citologa cervical en el primer trimestre de la gestacin dentro del protocolo de cribado inadecuado. Hay que recordar que no es conveniente utilizar el citocepillo para la toma de muestra endocervical. Debe utilizarse una torunda de algodn. Los resultados se evaluarn en el marco del seguimiento del embarazo y de su valoracin global de riesgo.
3.
Control en mujeres VIH positivas En las mujeres portadoras de anticuerpos VIH, deben hacerse dos citologas separadas en un periodo de seis meses o, alternativamente, una nica citologa con colposcopia. En ambos casos, si no se detecta ninguna alteracin, tienen que hacerse controles anuales si los CD4 estn por encima de 500 cel/L. o en intervalos ms cortos si los CD4 estn por debajo de 500 cel/L.
4.
Control en mujeres histerectomizadas a) Histerectoma por patologa maligna En pacientes con historia de neoplasia cervical, hay que seguir el protocolo. Si hay antecedentes de neoplasias no vinculadas al VPH (ovario, endometrio, intestino, mama, etc.), no hay que hacer ms citologas de cribado de forma regular. b) Histerectoma por patologa benigna No se deberan seguir haciendo controles citolgicos sistemticos.
5.
Mujeres diagnosticadas de neoplasias malignas con otra localizacin Para una posible asociacin con la inmunosupresin, se recomienda una aplicacin rigurosa del protocolo del cribado de cncer de cuello uterino en mujeres atendidas por otros tipos de neoplasias (mama, colon, etc.).
6.
Mujeres que practican la prostitucin Se recomienda una aplicacin rigurosa del protocolo del cribado de cncer de cuello uterino y del protocolo de las enfermedades de transmisin sexual (ETS).
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12/07/2006 3.6. DUDAS MS FRECUENTES
1. Ausencia de clulas endocervicales en la citologa cervicovaginal La citologa cervical sin componentes de la zona de transformacin o sin clulas endocervicales es una citologa satisfactoria (vase el anexo 5). En el foro del sistema Bethesda 2001 se recomend no repetir la citologa en esta situacin, pero debern tenerse en cuenta los datos clnicos de la mujer (antecedentes de infeccin por el VPH, citologas previas sin estudiar la zona de transformacin o endocervicales, etc.). En citologas subsiguientes sera recomendable tener en cuenta este hecho en el momento de la toma citolgica (seguramente se tendra que insertar el cepillo endocervical a mayor profundidad o utilizar algn cepillo de base ms amplia, como por ejemplo una escoba).
2. La citologa como diagnstico de patologa infecciosa A pesar de que el objetivo principal de la citologa cervical es detectar el cncer de cuello uterino y lesiones precursoras, tambin puede facilitar la deteccin de algunas infecciones cervicales, ya sea por visualizacin directa de los microorganismos o bien de los cambios morfolgicos ocasionados en las clulas. Eso permite hacer un diagnstico citolgico de organismos morfolgicamente consistentes en... o bien de cambios celulares asociados a.... Hay que recordar que en muchas circunstancias el diagnstico definitivo es microbiolgico, especialmente en las ETS. Estas infecciones se pueden ver directamente en la tincin bsica de la citologa cervical, hecho que es importante y que permite valorar al mismo tiempo el grado de inflamacin asociado. Con la citologa cervical se pueden identificar con claridad:
Infecciones fngicas: bsicamente se identifica Candida spp., las esporas o las hifas. Infestaciones por protozoos: en nuestro medio la infeccin ms frecuente es por Trichomonas vaginalis. Esta infeccin produce alteraciones celulares reactivas marcadas. Infestaciones por helmintos (oxiuros, esquistosomas...): es una infeccin poco habitual. Infecciones virales:

Virus del herpes simple VPH Citomegalovirus
Infecciones bacterianas por actinomices

La diferenciacin entre flora vaginal normal y patolgica es muy dificultosa en las:
Infecciones bacterianas:

Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis
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En el sistema Bethesda se ha suprimido el diagnstico citolgico de Chlamydia trachomatis. Debe recordarse que: En un frotis inflamatorio inespecfico, si las clulas escamosas y endocervicales son valorables, no hay que repetir la citologa. La citologa cervical no es una herramienta para el diagnstico de las vulvovaginitis especficas. Las herramientas adecuadas de diagnstico son el examen en fresco y el cultivo. 3. Cundo se debe repetir la citologa cervical despus de una infeccin? Para la confirmacin de la curacin de una ETS, hay que repetir la prueba diagnstica microbiolgica y no hay que repetir la citologa. La citologa se repetir cuando el informe citolgico as lo indique y, en todo caso, cuando el informe citolgico no pueda emitir un informe final completo por alteraciones concomitantes, muestra insuficiente u otras situaciones. La repeticin para valorar cambios citolgicos no debera hacerse antes de seis meses. En el caso de Candida spp. no se tiene que hacer ningn tipo de control, si no hay clnica.
4. Tiempo de persistencia de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL) En las lesiones que persisten un tiempo superior a dos aos, estara justificado el tratamiento quirrgico, dado que, en este caso, hay poca probabilidad de regresin espontnea. 5. Cunto tiempo debe pasar antes de repetir una citologa insatisfactoria? Se aconseja, mayoritariamente, repetir todas estas citologas dentro de un intervalo de tiempo no inferior a 4-6 meses (frecuentemente al cabo de seis meses), ya que si se hace antes hay una disminucin de la sensibilidad de la citologa cervical. 6. Efecto estrgeno que no corresponde a la edad de la mujer

Evaluacin de la toma de estrgenos locales y generales. Valoracin de la obesidad.
Hay una baja correlacin entre este hallazgo y la patologa. Debe valorarse el contexto de la paciente para decidir si hay que hacer un estudio especfico. 7. Presencia de clulas endometriales normales en la citologa La presencia de clulas slo se notifica a las mujeres de ms de 40 aos. En mujeres premenopusicas de menos de 40 aos, la presencia de clulas endometriales no tiene ninguna connotacin patolgica.
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En mujeres menopusicas, la presencia de clulas benignas endometriales podra representar un marcador de patologa endometrial, principalmente en mujeres que no siguen tratamiento hormonal sustitutivo. La presencia de estas clulas obliga a practicar el estudio del endometrio. 8. Citologa con resultado negativo y VPH positivo
Es muy probable que la infeccin detectada remita espontneamente. Aun as, en mujeres de ms de 40 aos de edad, se recomienda hacer un seguimiento para evaluar la persistencia de la infeccin. En caso de persistencia superior a los doce meses, se recomienda una valoracin colposcpica (vase el algoritmo 2).
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4. EVALUACIN DEL PROTOCOLO
El Plan Director de Oncologa, mediante el CatSalut, evaluar a cada proveedor sanitario responsable de la aplicacin del protocolo. El objetivo de esta evaluacin es poder determinar la correcta implantacin y funcionamiento del nuevo protocolo en todo el territorio. Para ello se ha diseado una serie de indicadores para monitorizar esta puesta en marcha del protocolo y su funcionamiento una vez establecido. Estos indicadores estn clasificados segn diferentes aspectos de las actividades preventivas (anexo 9).
- Participacin - Inicio del cribado - Cribado inadecuado - Determinacin del VPH - Calidad y resultados de la citologa - Informacin sobre el cribado a partir de fuentes externas al programa, como es la Encuesta de Salud de
Catalua (ESCA)
Finalmente, dado el constante avance del conocimiento cientfico en esta rea, es indispensable que se lleve a cabo una evaluacin y consiguiente revisin de los parmetros de cribado descritos en este protocolo en un periodo no superior a los cinco aos.
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5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 280-93.
804-10.
et al. Condom use promotes regression of human papilloma virus-associated penile lesions in male sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2003; 107:
Borrs JM, Borrs J, Viladiu P, Bosch FX. Epidemiologia i prevenci del cncer a Catalunya (1975-1992). Ed.: Borrs JM, Borrs J, Viladiu P, Bosch FX. Barcelona: Institut Catal
Bleeker MCG, Hogewoning CJA, Voorhorst FJ, Van den Brule AJC, Snijders PJF, Starink TM
d'Oncologia, 1997.
Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65. Castellsagu X, Muoz N. Chapter 3: Cofactors in human papillomavirus carcinogenesisrole of parity, oral contraceptives, and tobacco smoking. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 20-8. De Sanjos S, Almirall R, Lloveras B, Font R, Daz M, Muoz N, Catal I, Meijer CJLM, Snijders PJ, Herrero R, Bosch FX. Cervical human papillomavirus infection in the female population in Barcelona, Spain. Sex Transm Dis 2003; 30: 788-93. De Sanjos S, Alejo M, Combalia N, Culubret M, Tarroch X, Badal JM, Mendez I, Autonell J, Bosch FX. Historia de cribado en mujeres con cncer infiltrante de cuello uterino. Gaceta Sanitaria 2006;20 (2). Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Muoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, Anh PT, Ferreccio C, Hieu NT, Matos E, Molano M, Rajkumar R, Ronco G, De Sanjos S, Shin HR, Sukvirach S, Thomas JO, Tunsakul S, Meijer CJ, Franceschi S. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 366(9490): 991-998. Cuzick J, Szarewski A, Cuble H, Hulman G, Kitchener H, Luesley D et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003; 362: 1871-6. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender H, Jones III, Ngan HYS, Pecorelli S. Staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Oncol 2000; 70: 209-62. Galcern J, Marcos-Gragera R, Soler M, Romaguera A, Ameijide A, Izquierdo A, Borrs J, De Sanjos S, Casabona J. Cancer incidence in AIDS patients in Catalonia, Spain. A populationbased record-linkage study. 2006 [En vias de publicacin]. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud. Llibre blanc: Consens sobre les activitats preventives a ledat adulta dins latenci primria. Barcelona: Direccin General de Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Protocol de
Salud Pblica, noviembre 2005.
seguiment de lembars a Catalunya. 1. ed., Barcelona, 1998.
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Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Guia per a la prevenci i el control de les malalties de transmissi sexual. Quaderns de Salut Pblica 1. 1. ed., Barcelona, 1999. Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Pla de salut de
Catalunya 2002-2005.
Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-8. Hogewoning CJA, Bleeker MCG, Van den Brule AJC, Voorhorst FJ, Snijders PJF, Berkhof J et al. Condom use promotes regression of cervical intraepithelial neoplasia and clearance of human papillomavirus: a randomized clinical trial. Int J Cancer 2003; 107: 811-6. IARC, International Agency for Research on Cancer. Cervical cancer screening. Lyon: IARC Press, abril 2005. Iftner T, Villa LL. Human papillomavirus technologies. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 80-8. Muoz N, Bosch FX, De Sanjos S, Herrero R, Castellsagu X, Shah KV, Snijders PJ, Meijer CJ. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-27. Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Rozendaal L, Remmink AJ, Risse EK, Van der Linden HC, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meijer CJ. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet 1999; 354: 20-5. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J & (editores). Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VII. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287(16): 2114-9. Wright TC Jr, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervicalcancer screening. N Engl J Med 2003; 348: 489-90. Simsir A, Carter W, Elgert P, Cangiarella J. Reporting endometrial cells in women 40 years and older: assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005; 123: 571-5. http://bethesda2001.cancer.gov/terminology.html. http://www.cytopathology.org/NIH/atlas.php. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical_screening.pdf. http://www.cancer-network.de/cervical/sp_index.htm. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/genetics/cancer_screening_en.pdf.
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6. ANEXOS
ANEXO 1. ABREVIACIONES ABS AGC AIS ASC-US ASC-H CD4 CDC CIN CIS DIU FUR HLA H-SIL ICO ICS ETS L-SIL mcg PASSIR RSC SCS SIL VIH VPH ZT rea Bsica de Salud Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (atypical glandular cells of undetermined significance) Adenocarcinoma in situ Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of
undetermined significance)
Clulas escamosas atpicas en las que no se puede descartar la lesin de alto grado Linfocitos T (valor analtico) Center for Disease Control and Prevention Neoplasia intraepitelial cervical carcinoma in situ Dispositivo intrauterino Fecha de la ltima regla Haplotipo de histocompatibilidad Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (high grade squamous intraepitelial lesion) Instituto Cataln de Oncologa Instituto Cataln de la Salud Enfermedad de transmisin sexual Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (low grade squamous intraepitelial lesion) Microgramos Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Regin Sanitaria Centre Servicio Cataln de la Salud Lesin intraepitelial escamosa (squamous intraepitelial lesion) Virus de la inmunodeficiencia humana (human immunodeficiency virus) Virus del papiloma humano (human papilloma virus) Zona de transicin
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12/07/2006 ANEXO 2. CITOLOGA DE PAPANICOLAU 1. Recogida de la muestra citolgica
La calidad diagnstica de la citologa y, en consecuencia, la proporcin de falsos negativos y positivos dependen de la calidad de la toma de la muestra citolgica y de los posibles errores en el procesamiento de la muestra o de interpretacin durante la lectura diagnstica. La muestra debe hacerse visualizando el cuello uterino con un espculo vaginal, introducido sin lubricante para evitar la contaminacin del material celular. La recogida de la muestra la deben hacer comadrones/as, gineclogos/as u otro personal sanitario correctamente preparado. 2. Recogida y extensin de la muestra
La recogida de la muestra del ectocrvix debe realizarse con una esptula de Ayer o similar, raspando alrededor del orificio externo del cuello del tero. La muestra del endocrvix se har mediante un cepillo. Tambin se puede utilizar un cepillo nico exocervical-endocervical de base amplia. Para obtener una muestra citolgica adecuada (gran cantidad de clulas epiteliales), es conveniente hacer un raspado intensivo durante la toma de las muestras. La extensin se debe hacer inmediatamente despus de la toma deslizando suavemente la esptula sobre el portaobjetos una sola vez y en un solo sentido, evitando los movimientos de vaivn, ya que pueden alterar los elementos celulares. Para extender la citologa en el portaobjetos, se proponen tres opciones, todas ellas adecuadas: a) Hay que utilizar la extensin VCE (vase la figura 1), que consiste en dividir el portaobjetos en tres partes: V para la muestra de la pared vaginal, extrada con la parte convexa de la esptula; C para la muestra del ectocrvix, que se ha obtenido con la parte bilobulada de la esptula (vase la figura 2) y E para la muestra del endocrvix, obtenida con el escobilln.
de Ectocrvix Identificacin Fondo C de la usuaria saco vaginal V
Endocrvix E Ectocrvix Vagina
Figura 1
Orden de recogida
Figura 2
b) Hay que tomar la muestra vaginal y la ectocervical con la misma esptula y mezclarlas; posteriormente se hace la extensin en la mitad del porta, evitando la desecacin. En la otra mitad se pone la muestra endocervical. c) Hay que tomar la muestra ectocervical y endocervical con un cepillo de base amplia al mismo tiempo y hacer slo una extensin.
No hay que utilizar ms de un porta por mujer.
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3. Fijacin de la muestra citolgica Para realizar una buena fijacin, hay que colocar el nebulizador a una distancia de 15-20 cm del portaobjetos y efectuar un recorrido de izquierda a derecha y viceversa sobre toda la superficie del material. La dejaremos 7 minutos al aire para que se seque. 4. Interpretacin clnica del informe citolgico cervicovaginal, segn el sistema Bethesda El sistema Bethesda, introducido en 1988, modificado en 1991 y actualizado en 2001 por el Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos, estableci una nomenclatura estandarizada para el diagnstico citolgico descriptivo, que sera utilizada por la mayora de los citopatlogos y gineclogos. Su innovacin consisti en agrupar las lesiones precursoras del cncer cervical en dos grados (L-SIL y H-SIL), englobando los sistemas de Reagan (displasia/CIN) y Richard (CIN), la creacin de una zona gris entre normalidad y anormalidad (ASC-US/ASC-H/AGC) y la integracin de la coilocitosis en L-SIL (Bethesda). Una aportacin muy importante es la valoracin de la adecuacin de la muestra citolgica antes de la lectura diagnstica, lo que permite emitir un informe citolgico cervicovaginal adecuado. La terminologa diagnstica de todos los informes citolgicos debe tener en cuenta los apartados siguientes: a) Adecuacin de la muestra b) Categora diagnstica general (opcional) c) Diagnstico descriptivo a) Adecuacin de la muestra. Elementos que deben valorarse: - Identificacin de la mujer y de la muestra: esencial. - Informacin clnica: aumenta la sensibilidad y la seguridad diagnstica. - Interpretabilidad tcnica: las clulas tienen que ser interpretables. - Composicin celular y muestreo de la zona de transicin (ZT): se definen como satisfactorios si hay clulas escamosas, metaplsicas y/o endocervicales. Estos elementos forman la base microscpica del hecho de que la ZT se ha muestreado. No obstante, la presencia de estas clulas no garantiza un muestreo adecuado de la ZT. A partir de estos cuatro apartados se establecen dos categoras diagnsticas sobre la adecuacin de la muestra.
Satisfactoria para la evaluacin indica que hay: Identificacin y etiquetado correctos. Informacin clnica relevante.
Cantidad adecuada de clulas epiteliales escamosas preservadas (como mnimo > 10% de la superficie del portaobjetos). Componente adecuado endocervical y ZT (consistente en un mnimo de dos grupos de clulas endocervicales y/o clulas metaplsicas escamosas), excepto en una atrofia cervical marcada, en la que no se pueden diferenciar clulas parabasales de las endocervicales y/o metaplsicas. Si no hay comentarios sobre la adecuacin de la muestra, se sobreentiende que es adecuada.
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Es insatisfactoria para la evaluacin si carece de las condiciones siguientes: Identificacin de la muestra. Vidrio tcnicamente inaceptable (rotura del vidrio, material preservado inadecuadamente). Componente epitelial preservado escaso (< 10% de la superficie del vidrio). Enmascaramiento del componente celular en un 75% o ms.
La designacin de insatisfactoria quiere decir que la muestra es poco fiable para la deteccin de anormalidades epiteliales. No obstante, siempre que se detecten clulas epiteliales anormales, la muestra no se catalogar como insatisfactoria.
En la clasificacin de Bethesda actual se ha eliminado la categora satisfactoria para la evaluacin, pero limitada para..., que nos indica que la interpretacin puede hacerse, pero que, debido a limitaciones tcnicas, la interpretacin puede estar comprometida por las condiciones siguientes: 1. Falta de la informacin clnica pertinente, como mnimo edad y fecha de la ltima regla (FUR). 2. Enmascaramiento parcial (por sangre, reas densas, artefactos, contaminantes, etc.), que impide la visin correcta del 50-75% de las clulas epiteliales. 3. Falta de clulas endocervicales y/o de la ZT. Un informe de satisfactoria para la evaluacin pero limitada para... (por ejemplo, ausencia del componente endocervical y ZT) no indica necesariamente que debe repetirse la citologa cervical; factores como la localizacin de la ZT, el embarazo, los anticonceptivos orales y la terapia previa pueden limitar una toma satisfactoria. Se debe hacer constar en el informe si la muestra es adecuada o no cosa que establece el clnico sobre la base de la clnica y el informe del citopatlogo. b) Categora diagnstica general (opcional)

Negativo para lesin intraepitelial o malignidad (dentro de los lmites normales) Cambios celulares benignos: debido a infeccin y/o reactivos Anormalidad celular epitelial
c) Diagnstico descriptivo
Cambios celulares benignos causados por: Infeccin A pesar de la alta especificidad diagnstica de la citologa, hay otras formas de identificar los grmenes causantes de los cambios. Los informes tienen que incluir: Organismos morfolgicamente consistentes en... o cambios celulares asociados a.... Estas frases permiten recordar al clnico que el diagnstico citopatolgico no es definitivo y que debera hacerse un estudio microbiolgico. Se ha suprimido el diagnstico de cambios celulares sugestivos de clamidia.
1.
2.
Cambios reactivos Comprenden los cambios celulares benignos en respuesta a factores como: inflamacin, radiacin o dispositivo intrauterino (DIU), producidos tanto en el epitelio escamoso como en el glandular. 33
12/07/2006 3.
Cambios celulares benignos asociados a atrofia e inflamacin o vaginitis atrfica.
Los cambios clnicos debidos a quimioterapia comprenden un amplio rango de cambios morfolgicos que dificultan su definicin; no obstante, el citopatlogo puede informar sobre ellos si lo considera oportuno. Anormalidades de clulas escamosas ASC-US o ASC-H. L-SIL: incluye cambios celulares por VPH / displasia leve o CIN I. La inclusin de cambios celulares por VPH antes llamados coilocitos o atipia coiloctica en la categora de L-SIL requiere un diagnstico con criterios estrictos para evitar que la sobreinterpretacin genere tratamientos innecesarios por cambios morfolgicos inespecficos. H-SIL: incluye displasia moderada, grave, CIN II, CIN III y CIS (carcinoma in situ). Ambas categoras (L-SIL y H-SIL) son precursoras del cncer de cuello uterino. Lesiones en el lmite de la malignidad entre L-SIL y H-SIL, de difcil clasificacin, pueden ser notificadas como SIL, con un comentario explicativo del problema diagnstico. Carcinoma de clulas escamosas: indica un probable tumor invasivo. Anormalidades de clulas glandulares
1. 2.
3.
4.
Las clulas endometriales citolgicamente benignas en una mujer menopusica sin tratamiento hormonal sustitutivo, bien sean de origen epitelial o estromtico, deben ser investigadas incluso cuando tengan una apariencia de benignidad. Estas clulas pueden estar asociadas al muestreo vigoroso del canal endocervical, el plipo endomtrico, la hiperplasia endometrial o el carcinoma endomtrico. La presencia de clulas endometriales fuera de la menstruacin no es inquietante. 1. 2. 3. 4. AGC: este diagnstico incluye un espectro morfolgico amplio que va desde cambios reactivos marcados hasta el adenocarcinoma in situ (AIS). Adenocarcinoma endocervical: indica un probable tumor invasivo. Adenocarcinoma endomtrico. Adenocarcinoma de origen extrauterino. Otras neoplasias malignas
Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas, melanoma, linfoma y sarcoma. Evaluacin hormonal 1. Patrn hormonal compatible con la edad y la historia. 2. Patrn hormonal incompatible con la edad y la historia. 3. Patrn hormonal no evaluable, debido a...: debe especificarse. 5. Citologa en fase lquida Entre las nuevas tecnologas que se estn desarrollando est la denominada monocapa o capa fina
(monolayer). Se trata de una tcnica dirigida a mejorar la recogida y preparacin de especmenes que
utiliza la tecnologa de fluidos. El sistema de citologa lquida ThinPrep est validado por la FDA para preparar la citologa de muestras ginecolgicas y como medio para realizar el test HC2 de Digiene (y otros sistemas todava pendientes de la validacin de la FDA). As, este sistema de citologa lquida 34
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ofrece la posibilidad de realizar la prueba de deteccin del VPH y una preparacin citolgica en monocapa a partir de la misma muestra. Por otra parte, en el rea de la citologa semiautomatizada se encuentra el AutoPap System, que facilita la interpretacin de las muestras.
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ANEXO 3. TCNICAS DE DETECCIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y TOMA DE MUESTRA La deteccin del VPH se tiene que realizar con tcnicas estandarizadas y evaluadas. En la actualidad hay una tcnica que est comercializada y que ha pasado los controles de calidad establecidos para su utilizacin para el cribado: la captura de hbridos 2 (HC2) (Digene). En este protocolo se recomienda la utilizacin de esta tcnica porque tiene una gran calidad y es fcil de implantar. Se recomienda utilizar slo la determinacin del VPH de alto riesgo. Los laboratorios de Catalua en los que se dispone de esta tcnica son mltiples; debe dirigirse al coordinador de cada rea bsica para identificar su centro de referencia. Recogida de muestra por la tcnica de HC2: hay que utilizar el cepillito con un medio de transporte especfico del HC2. La muestra para la deteccin del VPH se debe hacer despus de obtener la muestra para la citologa. No debe utilizar el cepillito en mujeres gestantes. Una vez recogida la muestra, el tubo se puede guardar hasta dos semanas a temperatura ambiente, una semana ms entre 2 y 8 C y hasta tres meses a 20 C. Para los detalles especficos, siga las instrucciones del fabricante (vase el anexo 7). En el mercado hay otras tcnicas de deteccin del VPH, que tienden a proliferar en estos momentos. Es importante a la hora de decidir qu tcnica se usa: utilizar indicadores de evaluacin internacional o seguir recomendaciones de entidades avaladoras como la FDA (EE. UU.) o la OMS. Existen otras tcnicas de una gran calidad y que posiblemente se pueden utilizar tambin como opciones en un futuro inmediato: PGMY09/11 System, GP5+/GP6+ System, SPF-PCR System (Innogenetics), Amplicor MWP (Roche Molecular Diagnostics), Hybrid Capture-3 (Digene Company), Rapid Capture System (Digene Company), VPH Genotyping Chips (BioMedlab Company). TOMA DE MUESTRAS PARA LA PRUEBA DE ADN DEL VPH NOTA: recoja la muestra para la citologa cervical antes de obtener la muestra para la prueba de ADN. Recoja la muestra de ADN antes de aplicar cido actico o yodo si hay que hacer una colposcopia. No utilice el escobilln DNAPap Cervical Sampler en mujeres embarazadas. En estas mujeres se puede utilizar la torunda de algodn (ref. 5123-1220). Preparacin: elimine el exceso de moco del orificio cervical y del exocrvix circundante con una torunda de algodn o de Dracon. Tire el tampn.
Paso 1: introduzca el escobilln 1-1,5 cm dentro del orificio cervical hasta que las cerdas exteriores ms largas toquen el exocrvix. Dele tres vueltas completas en sentido contrario a las agujas del reloj. NO INTRODUZCA COMPLETAMENTE EL ESCOBILLN DENTRO DEL CANAL ENDOCERVICAL.
Paso 2: retire el escobilln del canal. Evite que las cerdas toquen la parte exterior del tubo u otro objeto.
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Paso 3: introduzca el escobilln hasta el fondo del tubo de transporte; rompa la vareta por la lnea marcada.
Paso 4: cierre el tubo correctamente. Vanse las instrucciones de almacenamiento y envo al laboratorio.
LOS TUBOS DE TOMA DE MUESTRAS CONTIENEN UNA SOLUCIN DE TRANSPORTE: NO TIRE LA SOLUCIN NI LE AADA LQUIDO. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA HYBRID CAPTURE@ 2 HPV DNA TEST Conservacin de los tubos de recogida de muestras (DNAPap Cervical Sampler): consrvelos a temperatura ambiente (15-30 C). No los utilice despus de la fecha de caducidad que se indica en la bolsa.
Conservacin y transporte de las muestras Hasta dos semanas a temperatura ambiente. Transporte al laboratorio de anlisis sin refrigeracin. En el laboratorio se pueden conservar hasta 1 semana ms a 4 C.
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ANEXO 4. COLPOSCOPIA Valoracin colposcpica La colposcopia es una tcnica que nos permite estudiar el tracto genital inferior, orientando la biopsia, que es lo que nos llevar al diagnstico definitivo. Las imgenes colposcpicas provienen de la visualizacin de la mucosa y del tejido conectivo subyacente, en condiciones basales y despus de la aplicacin de colorantes biolgicos: el cido actico al 2% (que coagula temporalmente las protenas citoplasmticas y nucleares y, por tanto, nos marcar las zonas de ms densidad celular) y el lugol (que tie las clulas que contienen glucgeno, caracterstico de los epitelios normales). Segn la revisin de la primera entrega de 2001 de la Biblioteca Cochrane, la tcnica colposcpica presenta una sensibilidad para el diagnstico de lesin precursora de cncer de cuello uterino del 96% y una especificidad del 48%. Indicaciones de la colposcopia Citologa anormal. Aspecto anormal del crvix o de la vagina en la exploracin. Coitorragias. Seguimiento y control de las lesiones precursoras.
Para obtener ms rentabilidad diagnstica, la prueba se har, si es posible, entre el octavo y el duodcimo da del ciclo con preparacin hormonal previa (para conseguir un moco cervical transparente y una visualizacin mejor de la zona de transformacin), y sin haber practicado ninguna exploracin traumtica del crvix previamente. La preparacin hormonal se puede realizar con 50 mcg de etinilestradiol o 0,6251,25 mg de estrgenos conjugados durante 5-7 das. En el caso de pacientes menopusicas, estas dosis se reducen a la mitad. En el caso de pacientes gestantes, no se hace preparacin previa. Semiologa colposcpica Al realizar una colposcopia, podemos visualizar diferentes tipos de imgenes patolgicas: Leucoplasia: zona blanca visible espontneamente, que corresponde a un marcado engrosamiento del epitelio escamoso por cmulo de capas crneas. Epitelio acetoblanco: zona blanca despus de la aplicacin de cido actico; reduce el aumento del nmero de clulas epiteliales. Punteado: imagen blanca con punteado rojo circunscrito. Mosaico: rea blanca, con lmites precisos y ligeramente sobreelevada que forma pequeos campos poligonales separados por surcos rojos. Estas dos ltimas imgenes (punteado y mosaico) son provocadas por una acantosis marcada (engrosamiento epitelial) y alternan en zonas de papilas conectivovasculares que penetran en el interior, que llegan casi hasta la superficie. Vasos atpicos (irregulares, dilatados o estenosados con cambios bruscos de direccin o de grosor, en forma de coma, de tirabuzn...). Su expresin colposcpica corresponde a un crecimiento rpido del tejido conectivo. lcera (prdida de continuidad del epitelio). 38
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Ninguna de estas lesiones tiene una correlacin anatomopatolgica directa; por eso, es necesario practicar biopsias sobre cualquier imagen patolgica para establecer un diagnstico anatomopatolgico definitivo. Interpretacin del informe colposcpico En todo informe colposcpico deben constar tres apartados fundamentales para evaluarlo: 1. Si se ha conseguido visualizar la zona de transformacin en su totalidad (colposcopia satisfactoria), que es lo que nos da una gran seguridad en cuanto a conseguir visualizar y hacer la biopsia de todas las lesiones existentes. 2. Descripcin de las imgenes patolgicas, de su localizacin y extensin. 3. Localizacin y resultado de las biopsias realizadas. En el caso de que la zona de transformacin no sea visible totalmente (colposcopia no satisfactoria), debe ampliarse el estudio con una conizacin diagnstica y/o un raspado endocervical.
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12/07/2006 ANEXO 5. CLASIFICACIN DE BETHESDA 2001
TIPO DE MUESTRA Debe indicarse frotis convencional o citologa lquida u otras. CALIDAD DE LA MUESTRA Satisfactoria para la evaluacin (debe describirse la presencia o la ausencia de componente endocervical o de zona de transformacin y cualquier otro factor que limite la calidad). Insatisfactoria para la evaluacin (debe especificarse el motivo). Muestra desechada (debe especificarse el motivo). Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluacin de anormalidades epiteliales debido a (debe especificarse el motivo). CATEGORAS GENERALES (opcional) Negativo para lesin intraepitelial o malignidad. Anormalidad en clulas epiteliales: vase Interpretacin/resultado (debe especificar escamosas o glandulares segn proceda). Otras: vase Interpretacin/diagnstico (p. ej.: clulas endometriales en una mujer < 40 aos de edad).
REVISIN AUTOMATIZADA Si el caso ha sido examinado con un sistema automatizado, debe especificarse el aparato y el resultado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hay que hacer una descripcin breve del mtodo e informar del resultado, de forma que el clnico lo pueda comprender fcilmente. INTERPRETACIN/RESULTADO NEGATIVO PARA LESIN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD o Cuando no hay evidencia celular de neoplasia, debe hacerse constar en la seccin de Categoras generales y/o en la de Interpretacin/resultado, haya o no microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos. MICROORGANISMOS Hongos morfolgicamente compatibles con Candida spp. Alteracin de la flora vaginal que sugiere vaginosis bacteriana Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces spp. Alteraciones celulares asociadas al virus del herpes simple. o OTROS HALLAZGOS NO NEOPLSICOS (opcional; lista no completa) Alteraciones celulares reactivas asociadas a: inflamacin (incluye reparacin tpica) radiacin DIU Clulas glandulares de apariencia benigna en situacin poshisterectoma Atrofia OTROS o Clulas endometriales (en una mujer > de 40 aos de edad)
Trichomonas vaginalis
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12/07/2006 ANORMALIDADES EN CLULAS EPITELIALES o CLULAS ESCAMOSAS
ASC-US ASC-H: no se puede descartar H-SIL L-SIL, que comprende: VPH / displasia leve / CIN I H-SIL, que comprende: displasia moderada y grave, CIS/CIN II y CIN III con signos sospechosos de invasin (si se sospecha de una invasin) Carcinoma escamoso o CLULAS GLANDULARES Atipias en: clulas endocervicales (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) clulas endometriales (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) clulas glandulares (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) clulas glandulares/endocervicales, posiblemente neoplsicas Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma: endocervical endomtrico extrauterino no especificado
ASC:
OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (deben especificarse)
NOTAS Y SUGERENCIAS Las recomendaciones deben ser concisas, redactadas en forma de sugerencia, y adecuarse a las guas de seguimiento clnico publicadas por las organizaciones profesionales. (Se pueden incluir referencias a publicaciones relevantes.)
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ANEXO 6. INFORMACIN QUE DEBE DARSE A LA MUJER Y A LA PAREJA Los profesionales sanitarios deben dar informacin comprensible a la mujer y a la pareja en la consulta y utilizar los dpticos informativos editados por el Departamento de Salud para complementar las explicaciones del trptico El diagnstico precoz del cncer de cuello uterino depende de ti (anexo 8). Debe hacerse llegar el mensaje de las siguientes recomendaciones: Despus de dos citologas anuales negativas con medidas de calidad adecuadas, el cribado se tiene que repetir al cabo de tres aos con toda seguridad para la mujer. Si se ha utilizado un test de VPH, el resultado es patolgico y la citologa es negativa, se debe tranquilizar a la mujer y explicarle que no implica riesgo de cncer, ya que es una infeccin que, en la mayora de los casos, se negativiza o se resuelve espontneamente. En el caso de VPH positivo, es aconsejable usar el preservativo en las relaciones sexuales, ya que podra ayudar a negativizar la infeccin antes que si no se utilizara. En toda mujer con una lesin displsica grave o carcinoma invasivo se debe recomendar a la pareja que acuda al centro de referencia por protocolo de ETS (urlogo, venerelogo, dermatlogo).
ANEXO 7. CONTROL DE CALIDAD DE LA CITOPATOLOGA EN EL SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA
La aplicacin del citodiagnstico como mtodo de cribado, principalmente en el cncer de cuello uterino, es una actividad plenamente diferenciada del resto de las prcticas comunes a los servicios de anatoma patolgica. Incluso en ausencia de campaas poblacionales de deteccin precoz, se genera un gran volumen de muestras que deben ser gestionadas de forma especfica dentro de los servicios. La Sociedad Catalana de Citopatologa de la Academia de Ciencias Mdicas ha elaborado, en un proceso abierto y participativo pero cindose estrictamente a la evidencia cientfica y a la experiencia internacional, un programa de control. Este programa, garanta y mejora de la calidad, permite establecer los criterios mnimos para evaluar los laboratorios que prestan servicio a la sanidad pblica y sirve tambin de orientacin a los profesionales sanitarios y a los usuarios en el mbito privado.
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12/07/2006 ANEXO 8. TRPTICOS Los trpticos y carteles se presentan de forma bilinge.
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12/07/2006 ANEXO 9. INDICADORES
PARTICIPACIN EN EL PROGRAMA INDICADOR POBLACIN ATENDIDA Numerador: calcular el nmero de mujeres por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho como mnimo una citologa en el periodo de estudio a partir de la base de datos de citologas del laboratorio de anatoma patolgica. Denominador: calcular el nmero de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad contabilizando slo las mujeres que se hayan hecho como mnimo una visita programada en la ABS en el periodo de estudio. ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIN CLCULO DEL INDICADOR INTERPRETACIN
Nmero de mujeres con citologa por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en el ABS* en el periodo de estudio
15-24 aos 25-65 aos >65 aos
ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Nmero de mujeres con una o ms citologas realizadas
Proporcin de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho una citologa dentro del programa en el periodo de estudio.
POBLACIN ASIGNADA Nmero de mujeres con citologa por grupo de edad y por ABS* en el periodo 15-24 aos de estudio 65 aos Mujeres asignadas por grupo de edad al ABS* en el periodo de estudio 25>65 aos ABS*--> Mujeres asignadas LabAP --> Nmero de mujeres con una o ms citologas realizadas Numerador: calcular el nmero de mujeres por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho como mnimo una citologa en el periodo de estudio a partir de la base de datos de citologas del laboratorio de anatoma patolgica. Numerador: calcular el nmero de mujeres por los diferentes grupos de edad y por el PASSIR que se han hecho como mnimo una citologa en el periodo de estudio. PASSIR Denominador: calcular el nmero de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad contabilizando slo las mujeres que se hayan hecho como mnimo una visita programada en el PASSIR en el periodo de estudio. Proporcin de mujeres asignadas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho una citologa dentro del programa en el periodo de estudio.
POBLACIN ATENDIDA POR EL PASSIR
Nmero de mujeres con citologa realizada por grupo de edad y por el PASSIR en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en el PASSIR en el periodo de estudio
15-24 aos 25-65 aos >65 aos
Proporcin de mujeres atendidas en el PASSIR por los diferentes grupos de edad que se han hecho una citologa dentro del programa en el periodo de estudio.
INICIO DEL CRIBADO INDICADOR Nmero de mujeres sin historia de citologa anterior por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en la ABS* en el periodo de estudio ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD 15-24 aos 25-39 aos 40-65 aos >65 aos FUENTES DE INFORMACIN ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Nmero de mujeres sin citologa previa CLCULO INDICADOR Numerador: calcular por los diferentes grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que la fecha de la citologa anterior no se encuentre o no exista. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de VPH en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado cribado como motivo de la determinacin y sin citologa previa en los antecedentes de la ltima citologa. INTERPRETACIN Proporcin de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad que inician el programa en el periodo de estudio por ABS*.
Nmero de VPH por inicio de cribado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Nmero de mujeres cuya ltima citologa previa hace ms de 5 aos por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio
40-65 aos >65 aos
Peticin de VPH-->Nmero de VPH LabAP-->Nmero de mujeres sin citologa previa Denominador: calcular por los diferentes grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que la fecha de la citologa anterior no se encuentre o no exista.
Razn del nmero de VPH por nmero de mujeres que se han hecho una citologa por inicio de cribado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio. Debera ser aproximadamente 1.
El periodo de estudio es, en principio, el ao natural. ABS*: si el laboratorio de anatoma patolgica registra en vez de la ABS de origen el PASSIR de origen, el indicador se hace en funcin del PASSIR y no de la ABS. En el caso de la poblacin atendida, no se toma como atendida la que se ha visitado en el PASSIR, sino la suma de poblaciones atendidas en las ABS del PASSIR correspondiente.
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CRIBADO INADECUADO INDICADOR ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIN CLCULO DEL INDICADOR Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citologa actual - la fecha de la ltima citologa previa sea hace ms de 5 aos. ATENCIN! En el caso de las mujeres mayores de 65 aos, la ltima citologa previa se debe haber hecho cuando la mujer tena menos de 60 aos o 60 aos para que se incluya como cribado inadecuado. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de VPH realizados en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado cribado como motivo de la determinacin y la resta de la fecha de la ltima citologa en los antecedentes de la ltima citologa - la fecha de la citologa actual sea hace ms de 5 aos. Denominador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citologa actual - la fecha de la ltima citologa previa sea hace ms de 5 aos. ATENCIN! En el caso de las mujeres de ms de 65 aos, la ltima citologa previa se debe haber hecho cuando la mujer tena menos de 60 aos o 60 aos para que se incluya como cribado inadecuado. VPH INDICADOR ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIN CLCULO DEL INDICADOR Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de VPH realizados en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado ASC-US como motivo de la determinacin y sin citologa previa o normal en los antecedentes de la ltima citologa. Denominador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres que tengan ASC-US como resultado de la citologa en el periodo de estudio. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de VPH realizados en el periodo de estudio segn los motivos que hayan marcado en la solicitud de la prueba por grupo de edad en el ltimo ao y por ABS*. INTERPRETACIN INTERPRETACIN
Nmero de mujeres cuya ltima citologa previa fue hace menos de 5 aos por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en la ABS* en el periodo de estudio
40-65 aos >65 aos
ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Nmero de mujeres con una citologa previa de hace ms de 5 aos
Proporcin de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que cumplan criterios de cribado inadecuado en el periodo de estudio.
Nmero de VPH por cribado inadecuado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Nmero de mujeres cuya ltima citologa previa fue hace ms de 5 aos por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio
40-65 aos >65 aos
Peticin de VPH-->Nmero de VPH LabAP-->Nmero de mujeres con una citologa previa de hace ms de 5 aos
Razn del nmero de VPH por nmero de mujeres que se han hecho una citologa por cribado inadecuado por grupo de edad en el periodo de estudio. Debera ser aproximadamente 1.
Nmero de VPH por ASC-US por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Nmero de mujeres cuya citologa ha sido un ASC-US por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio
15-24 aos 25-39 aos 40-65 aos >65 aos
Peticin de VPH --> Nmero de VPH LabAP-->Nmero de mujeres con ASC-US
Razn del nmero de VPH realizados por hallazgo de ASC-US por nmero de mujeres con citologa con resultado de ASC-US por grupo de edad en el periodo de estudio. Debera ser aproximadamente 1.
Nmero de VPH por motivo de la solicitud por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Total de VPH por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio
15-24 aos 25-39 aos 40-65 aos >65 aos 15-24 aos 25-39 aos 40-65 aos >65 aos
Peticin de VPH-->Nmero de VPH LabAP-->Nmero de mujeres con una citologa previa de hace ms de 5 aos Peticin de VPH -->Nmero de VPH
Distribucin de motivos de la peticin por grupos de edad y por ABS* en el periodo de estudio.
Por determinar segn la peticin que se apruebe. Nmero de VPH segn el resultado de la citologa previa o del resultado previo del VPH, etc.
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CITOLOGA INDICADOR ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIN CLCULO DEL INDICADOR INTERPRETACIN
Nmero de mujeres por resultado de la citologa por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Total de mujeres con citologa por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio
15-24 aos 25-39 aos 40-65 aos >65 aos
Calcular por grupos de edad y por ABS* el nmero de mujeres con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio segn los diferentes resultados de la LabAP-->Nmero de mujeres citologa. por resultado de citologa ATENCIN! Si una mujer tiene ms de una citologa en un ao, hay que coger el resultado con lesin de ms alto grado. Numerador: calcular por ABS* el nmero de mujeres entre 40-65 aos con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citologa actual - la fecha de la ltima citologa previa sea hace ms de 2 aos y el resultado de LabAP-->Nmero de mujeres la citologa previa fue normal. Denominador: calcular el nmero de mujeres entre 40-65 aos con un mnimo de una citologa realizada en el periodo de estudio en que el resultado de la citologa previa fue normal. ENCUESTA DE SALUD
Distribucin de resultados de las citologas por grupos de edad y por ABS*.
Nmero de mujeres entre 40-65 aos con citologa previa normal hace menos de 2 aos por ABS* en el periodo de estudio Nmero de mujeres entre 40-65 aos con la ltima citologa previa normal por ABS* en el periodo de estudio
Proporcin de mujeres entre 40-65 aos que se han hecho una citologa en el periodo de estudio y la ltima fue hace menos de 2 aos y fue normal.
INDICADOR
Porcentaje de mujeres que se hacen una citologa regularmente por grupo de edad, clase social y regin sanitaria
ESTRATIFICACIN POR GRUPOS DE EDAD 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos 60-69 aos >=70 aos 20-29 aos 30-39 aos 40-49 aos 50-59 aos 60-69 aos >=70 aos
FUENTES DE INFORMACIN
CLCULO DEL INDICADOR Calcular el porcentaje de mujeres que contestan s a la pregunta "Se hace una citologa vaginal (Papanicolau) peridicamente?" por grupo de edad, clase social y regin sanitaria.
INTERPRETACIN
Encuesta de ESCA
Porcentaje de los diferentes intervalos de tiempo en que las mujeres se han hecho la ltima citologa por grupo de edad, clase social y regin sanitaria
Encuesta de ESCA
Calcular el porcentaje de respuesta en cada opcin de la pregunta "Cundo se hizo la ltima citologa vaginal?" por grupo de edad, clase social y regin sanitaria.
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7. MIEMBROS DE LA COMISIN DE TRABAJO 2004-2005
COMIT REDACTOR Roger Pla Farns Dolors Costa Sampere Plan Director de Oncologa de Catalua Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud Instituto Cataln de Oncologa. Servicio Cataln de la Salud Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva ReusAltebrat. Instituto Cataln de la Salud Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General de Vic Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Peneds-Garraf. Instituto Cataln de la Salud Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva mbito Centre. Instituto Cataln de la Salud Instituto Cataln de Oncologa. Servicio Cataln de la Salud Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud
Slvia de Sanjos Llongueras Susanna Abajo Llama
Maria Alejo Snchez Jos Antonio Ortega Martnez
Gemma Falguera Puig
Rebeca Font Marimon Carme Beni Pardo
COMIT ASESOR Joan Carrera Rotllant Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Osona. Instituto Cataln de la Salud Hospital Residencia Sant Camil Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Girons. Instituto Cataln de la Salud Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Maresme. Instituto Cataln de la Salud Sociedad Catalana de Contracepcin Sociedad Catalana de Contracepcin Instituto Cataln de Oncologa. Servicio Cataln de la Salud
Montse Castro Forns Merc Cullell Violes
Rosa Daz Gallardo
ngels Avecilla Palau Santiago Barambio Bermdez Francesc Xavier Bosch Jos
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12/07/2006 Carme Catal Piol Carme Coll Capdevila
Protocolo cribado cncer de cuello uterino Red de Mujeres para la Salud Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Matar-Maresme. Instituto Cataln de la Salud Instituto Cataln de la Mujer Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Mtua de Terrassa Asociacin Catalana de Enfermera Oncolgica e Instituto Cataln de Oncologa Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Sociedad Catalana de Obstetricia y Ginecologa Sociedad Catalana de Citopatologa Sociedad Catalana de Citopatologa Programa de Atencin a la Salud Sexual y Reproductiva Barcelona. Instituto Cataln de la Salud Divisin de Atencin Primaria. Instituto Cataln de la Salud y Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Atencin Primaria (SAP) Osona. Instituto Cataln de la Salud Unidad de Ginecologa Oncolgica. Instituto Clnico de Ginecologa Hospital Clnic de Barcelona Coordinadora de Usuarios de la Sanidad (CUS)
Merc Fernndez Gesali Antoni Pessarrodona Isern
Trsila Ferro Garca Carles Foradada Morillo
M. Dolors Fors Garcia Josep M. lIlla Vicens Beln Lloveras Rubi Lluci Lpez Marn Cristina Martnez Bueno
Merc Marzo Castillejo
Albert Planes Magriny
Luis M. Puig-Tintor
Merc Cruells Salla
APOYO ADMINISTRATIVO
Cristina Rajo Anadon Cristina Canals Lorente
Instituto Cataln de Oncologa. Servicio Cataln de la Salud Direccin General de Planificacin y Evaluacin. Departamento de Salud Plan Director de Oncologa de Catalua Plan Director de Oncologa de Catalua 48
Gemma Soto Gatell Diana Altabella Arrufat

Protocolo de Tamizaje Del Cancer de Cuello Utero - Cataluña

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PROTOCOLO DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ATENCIN PRIMARIA

PLAN DIRECTOR DE ONCOLOGA INSTITUTO CATALN DE ONCOLOGA

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

2.1. EL CNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUA

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

2.4. LAS LESIONES PRENEOPLSICAS

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

2.5. EVALUACIN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIN SOBRE EL CNCER

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

citolgico. Vase el algoritmo 1.

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIN ALGORITMO 1. CRIBADO DE LA POBLACIN GENERAL (25-65 aos)

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

ALGORITMO 2. HISTORIA DE CRIBADO INADECUADO

Salida del programa

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Citologa y colposcopia al cabo de 6-12 meses y VPH al cabo de 12 meses

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Actuacin segn el diagnstico

Citologa y colposcopia al cabo de 6-12 meses VPH opcional

Actuacin segn el diagnstico

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Si PAP inicial favorece neoplasia

Si PAP inicial no favorece neoplasia

4 citologas en intervalos de 6 meses

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

SIL DE BAJO GRADO

Ampliacin estudio endocrvix y vagina

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

SIL DE ALTO GRADO

Revisin diagnstico citolgico

Ampliacin estudio endocrvix y vagina

Tratamiento quirrgico mdico segn resultados

4 citologas en intervalos de 6 meses

4 citologas en intervalos de 6 meses

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

ALGORITMO 8. INDICACIONES DE LA DETECCIN DEL VPH

Historia de cribado inadecuado

Postratamiento quirrgico de lesiones

ASC-H OPCIONAL: AGC con COLPOSCOPIA y/o BIOPSIA

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

12/07/2006 3.6. DUDAS MS FRECUENTES

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Virus del herpes simple VPH Citomegalovirus

Infecciones bacterianas por actinomices

Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis

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Evaluacin de la toma de estrgenos locales y generales. Valoracin de la obesidad.

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

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4. EVALUACIN DEL PROTOCOLO

Protocolo cribado cncer de cuello uterino

Salud Pblica, noviembre 2005.

seguiment de lembars a Catalunya. 1. ed., Barcelona, 1998.