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Aleitamento Materno

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Aleitamento Materno
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
Aleitamento Materno
Presidente: Corintio Mariani Neto (SP) Vice-Presidente: Antonio Fernandes Lages (MG) Secretria: Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino (SP)

Membros
Alexandre Vieira Santos Moraes (GO) Ariani Impieri Souza (PE) Heitor Hentschel (RS) Juracy dos Santos Freire (GO) Luciane Maria Oliveira Brito (MA) Margarida Silva Nascimento (BA) Newton Tomio Miyashita (SP) Nolia Pedrosa Brito (SP) Srgio Makabe (SP) Vander Guimares Silva (RJ) Wellington Ferreira Brum (AC)

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Manual de Aleitamento Materno


Colaboradores
Alexandre Vieira Santos Moraes Ana Cristina F. de Vilhena Abro Ana Jlia Colameo Ana Mrcia Correa Gomes Ariani Impieri de Souza Corintio Mariani Neto Cristina Aparecida Falbo Guazzelli Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos Ftima Maria Bessa Lafayette Geisy Maria de Souza Lima Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra Joana Saioko Watanabe Kuzuhara Joel Alves Lamounier Jos Eduardo Nestarez Keiko Teruya Kelly Pereira Coca Las Graci dos Santos Bueno Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino Margarida Silva Nascimento Maria Isabel A. L. Nestarez Maria Jos Guardia Mattar Newton Tomio Miyashita Nilson Roberto de Melo Nolia Pedrosa Brito Roberto Gomes Chaves Rui de Paiva Srgio Makabe Sonia Isoyama Venancio Teresa Cristina Semer Tereza Setsuko Toma Vander Guimares Vilneide Braga Serve

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NDICE

A GLNDULA MAMRIA ............................................................................................................... 11 Introduo .................................................................................................................................................11 Embriologia mamria .................................................................................................................................11 Desenvolvimento puberal ...........................................................................................................................12 Anatomia da mama ....................................................................................................................................13 Fisiologia da mama ....................................................................................................................................13 Ciclo menstrual ........................................................................................................................................15 Puerperalidade............................................................................................................................................15 BENEFCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO .............................................................................. 17 Para a mulher .............................................................................................................................................17 Para a criana .............................................................................................................................................17 Para a famlia, a instituio e a sociedade ....................................................................................................18 O pApEL DO OBSTETRA NO INCENTIvO AO ALEITAMENTO MATERNO ........................... 19 No pr-natal ...............................................................................................................................................19 No trabalho de parto ..................................................................................................................................20 No parto ...................................................................................................................................................20 Na cesariana ...............................................................................................................................................20 No puerprio ..............................................................................................................................................21 ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO ...................................................................................... 23 Definio de aleitamento materno exclusivo ...............................................................................................23 Durao ideal do aleitamento materno exclusivo ........................................................................................23 Impacto do aleitamento materno exclusivo sobre a sade materno-infantil .................................................24 Situao do aleitamento materno exclusivo no Brasil e seus determinantes .................................................25 Estratgias para a proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno exclusivo........................................26 TCNICAS EM ALEITAMENTO ...................................................................................................... 29 Posicionamento ..........................................................................................................................................29 Pega............................................................................................................................................................30 Suco efetiva .............................................................................................................................................30 Posio da me para amamentar .................................................................................................................31 Trmino da mamada ..................................................................................................................................31 Amamentao de gmeos ...........................................................................................................................32 pRINCIpAIS INTERCORRNCIAS MATERNAS LOCAIS .............................................................. 35 Introduo .................................................................................................................................................35 Classificao das principais intercorrncias locais ........................................................................................35 Consideraes finais ...................................................................................................................................42 INTERCORRNCIAS MATERNAS GERAIS .................................................................................... 43 Infeces que merecem cuidado especial .....................................................................................................44
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pRINCIpAIS INTERCORRNCIAS NEONATAIS ............................................................................ 47 Introduo .................................................................................................................................................47 Bebs normais ............................................................................................................................................48 Beb que no sabe mamar .......................................................................................................................48 Beb que no consegue manter a pega ........................................................................................................48 Beb choro ...............................................................................................................................................49 Gmeos ......................................................................................................................................................50 Beb dorminhoco ......................................................................................................................................50 Bebs com outras necessidades....................................................................................................................51 QUEIXAS COMUNS DAS NUTRIZES ............................................................................................. 55 Queixas durante o perodo de internao e aps a alta hospitalar ................................................................56 pRTICAS COMUNS QUE pREJUDICAM A AMAMENTAO ................................................... 69 Amamentao: importncia e barreiras .......................................................................................................69 Prticas que prejudicam a amamentao .....................................................................................................70 Consideraes finais ...................................................................................................................................75 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A LACTAO .................................................................. 77 Conceitos ...................................................................................................................................................77 Classificao dos frmacos para uso durante a amamentao ......................................................................77 Implantes mamrios de silicone ..................................................................................................................84 Frmacos que alteram o volume do leite materno .......................................................................................84 Princpios bsicos para uso de frmacos durante a amamentao ................................................................85 ANTICONCEpO DURANTE O ALEITAMENTO ....................................................................... 87 Retorno da fertilidade.................................................................................................................................87 Quando iniciar o mtodo anticoncepcional? ...............................................................................................88 Mtodos contraceptivos ..............................................................................................................................88 AMAMENTAO E SEXUALIDADE ................................................................................................ 91 Amamentao e sexualidade infantil ...........................................................................................................91 Amamentao e sexualidade da mulher purpera ........................................................................................92 Consideraes finais ...................................................................................................................................93 INIBIO DA LACTAO: INDICAES E ESQUEMAS ............................................................. 95 Introduo .................................................................................................................................................95 Indicaes para inibio da lactao............................................................................................................95 Mtodos para inibio ................................................................................................................................96 Terapia medicamentosa de apoio ................................................................................................................99 O ALOJAMENTO CONJUNTO ...................................................................................................... 101 MTODO ME CANGURU ........................................................................................................... 107 Introduo ...............................................................................................................................................107 Histrico ..................................................................................................................................................108 BANCO DE LEITE HUMANO........................................................................................................ 113 Processamento ..........................................................................................................................................116 Administrao (Ministrio da Sade, 2008)..............................................................................................119 INICIATIvA HOSpITAL AMIGO DA CRIANA ........................................................................... 121 Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos ...................................................................................122
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LEGISLAO E NBCAL. pROTEO LEGAL MATERNIDADE E AMAMENTAO NO BRASIL ................................................................................................ 129 Introduzindo a Temtica: Amamentao, Maternidade e Trabalho............................................................129 Direitos Relacionados Maternidade e Amamentao no Brasil ...........................................................130 Normas Constitucionais e Legais ..............................................................................................................131 EvIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO ................. 137 LEITURAS SUpLEMENTARES ...................................................................................................... 139

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Captulo 1

A GLNDULA MAMRIA

Jos Eduardo Nestarez Maria Isabel A. L. Nestarez

INTRODUO As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os mamferos. Evoluram como rgos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado imaturo e dependente. A amamentao, alm de alimentar e imunizar o filho, produz involuo uterina puerperal. A mama um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso, situada acima dos msculos peitorais da parede torcica, aos quais est aderida por traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve toda a glndula, penetrando na mesma. Este tecido que confere glndula mamria sua consistncia tpica. O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos, produtores de leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo, dilata-se em forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se acumula antes da amamentao. EMBRIOLOGIA MAMRIA O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimento a partir da sexta semana de vida intrauterina. A glndula mamria origina-se de um espessamento em fita da epiderme, a chamada linha mamria. Na fase embrionria, essa linha se estende desde a base dos membros superiores (axilas) at a raiz dos membros inferiores, incluindo os
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grandes lbios da vulva. At este momento, no existem diferenas entre os sexos feminino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos, o nmero de glndulas pareadas varia muito, tendo relao com o tamanho da prole. No ser humano, a partir da nona semana, a linha mamria regride, deixando apenas dois botes na metade superior da parede torcica. Com o desenvolvimento, no sexo feminino, ela penetra no mesnquima subjacente, formando 15 a 20 esboos epiteliais que se ramificam e se canalizam, para formar os alvolos e ductos, que mantm contato com a linha mamria original na epiderme. Com a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo. Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos extras (politelia). Geralmente essas glndulas anmalas esto na linha mamria. Os recm-nascidos (RN) de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente ao dos hormnios maternos. DESENvOLvIMENTO pUBERAL No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12 anos, quando comea a atividade ovariana. O incio se d com o aparecimento dos pelos pubianos (pubarca). Depois ocorre a telarca, pela ao do estrognio e posteriormente da progesterona. Pode ser um perodo doloroso para as adolescentes. O crescimento continua at a menarca, que sugere a preparao das mamas para a lactao. Geralmente, a primeira menstruao ocorre de um a dois anos aps o incio do desenvolvimento mamrio.

Figura 1: Estgios de Tanner desenvolvimento mamrio


Fonte adaptada de Marshall WA e Tanner JM (1969)

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A Glndula Mamria

Antes da puberdade Apenas o mamilo se sobressai no trax. ANATOMIA DA MAMA

puberdade inicial Arola proeminente. Glndula cresce.

puberdade tardia Glndula e gordura crescem. Arola plana.

Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e, a partir dos 40 anos, comeam as alteraes atrficas. Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou terceira costela, inferiormente a sexta ou stima costela; na parte lateral, a linha axilar anterior e medialmente borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila. A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos lbulos, que possuem de 10 a 100 alvolos. Essa estrutura predomina na regio superolateral da glndula. A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A superfcie profunda da epiderme invadida por papilas drmicas longas que determinam a cor rsea devido aos capilares. Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do mamilo. A arola contm glndulas sebceas, sudorparas e acessrias (Montgomery). O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o desencadear de eventos neurais e neuro-humorais com a suco do recm-nascido, estimulando a produo de leite. FISIOLOGIA DA MAMA No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena do cromossomo Y, que precocemente estimula a produo de testosterona pelas gnadas fetais. Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois embries de ambos os sexos apresentam botes mamrios de caractersticas semelhantes. Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula mamria: esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e hormnio de crescimento. A ao de cada um deles pode ser resumida: Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d incio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o nmero de receptores de estrognio e progesterona nas clulas epiteliais. progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ao estrognica no parnquima mamrio, limitando a proliferao tubular.
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prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio de crescimento e cortisol estimula o crescimento e desenvolvimento do epitlio mamrio. Potencializa a ao do estrognio e da progesterona. o principal estmulo hormonal para a lactognese, diferenciando as clulas produtoras de leite e a sntese de seus componentes. Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tireoidiano: a ao dessas substncias no est perfeitamente esclarecida na espcie humana. A secreo dos esteroides ovarianos controlada pela hipfise e por neuro-hormnios hipotalmicos. Essas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise anterior (clulas basfilas), por meio do hormnio foliculoestimulante (FSH) e do hormnio luteinizante (LH), atua nos ovrios estimulando a produo de estrognio e progesterona. Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH). Todas essas substncias so controladas por mecanismos de retroalimentao (feedback). H o feedback positivo e o negativo. O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma substncia estimula a produo de outra; j o negativo ocorre quando o aumento de concentrao de um hormnio inibe a secreo de outro. Ao longo da vida da mulher, a secreo dessas substncias varia de forma bastante significativa. Na vida intrauterina, os nveis de estrognio e progesterona fetais so baixos, pois a produo gonadal mnima, refletindo as concentraes maternas. O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto evidente e causado por estrognio, progesterona e prolactina placentrios maternos. Isso ocorre nos embries de ambos os sexos. Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nessa poca, a mama consiste em ductos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora nos alvolos incipientes. Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de bruxa) tanto em recm-nascidos femininos quanto masculinos. A composio semelhante do colostro e o mecanismo de seu aparecimento o mesmo do incio da lactao. O estrognio e a progesterona permanecem baixos durante toda a infncia, por ser o hipotlamo da jovem bastante sensvel (feedback negativo) aos esteroides ovarianos, cuja secreo nessa poca pequena. A glndula permanece inativa, sem secrees. O crescimento que ocorre durante esse perodo semelhante ao crescimento corporal. Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da estimulao central sobre o hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrognio com substituio deste por um feedback positivo. Esses eventos levam ao aumento da liberao de GnRH, fazendo a hipfise produzir mais FSH e LH com consequente aumento das concentraes estrognica e progestagnica. Por essa poca, comea o ciclo menstrual.
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A Glndula Mamria

Com o aumento da secreo estrognica, o boto mamrio se evidencia, o que , geralmente a primeira manifestao morfolgica da puberdade. Talvez o fator de crescimento I semelhante insulina (IGF-I ou somatomedina C) tenha participao. O estrognio (E2) isoladamente, nessa fase, parece no ser suficiente para o crescimento mamrio; necessria a ao concomitante do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e do hormnio tireoestimulante (TSH). Como vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal e clulas mioepiteliais, alm das clulas estromais circunjacentes; j a progesterona (P), em conjunto com o E2, inicia a formao acinar secretria. Ambos tambm estimulam o crescimento do tecido conjuntivo, que, substituindo o adiposo, d sustentao mama. Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge as propores adultas. O tamanho final depende de aspectos genticos, nutricionais e outros determinantes.

CICLO MENSTRUAL O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em trs fases: proliferativa, ovulatria e secretora. Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ovrio. Na mama, ocorrem principalmente fenmenos proliferativos ductais. Durante a ovulao, a secreo de E2 mxima, podendo ocorrer ingurgitamento da glndula. J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com isso, a mama mostra vacuolizao epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por lquido e clulas linfoides e plasmticas. No final dessa fase, no perodo pr-menstrual, a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade. Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis hormonais, esses fenmenos regridem, para surgirem novamente no prximo ciclo. pUERpERALIDADE Durante a gestao, pelos altos nveis de esteroides, as alteraes so exuberantes. Ocorre uma fase secretria exagerada. Os ductos proliferam j a partir da terceira semana. O crescimento da rvore lbuloalveolar, no primeiro trimestre, substitui os tecidos gorduroso e conjuntivo. Durante o segundo trimestre, essas alteraes se acentuam, agora j com a presena da prolactina (PRL). Os fenmenos secretrios surgem, amadurecendo por completo a glndula mamria.
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J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL, a vascularizao se acentua, para fornecer o substrato da lactognese. Para o completo amadurecimento importante a presena de cortisol, insulina, hormnio do crescimento e fator de crescimento epidrmico. A somatomamotrofina placentria tem ao semelhante da PRL hipofisria, mas com efeito mais discreto; ela compete com a PRL. Prximo do parto, tem incio a secreo de colostro. A lactognese no ocorre, inibida pela ao do E2 e da P nos alvolos. Aps o parto, com a dequitao, os nveis de estrognio e progesterona caem abruptamente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Ela induz a diferenciao de clulas pr-secretrias em secretrias; estimula a sntese de RNA para a produo de protenas lcteas especficas, casena e alfalactoalbumina, alm de possibilitar a induo das enzimas galactosil transferase e lactose sintetase. A PRL tambm induz formao de receptores para PRL. Ela bsica para a apojadura; cerca de 40 dias depois, seus nveis voltam ao normal; entretanto, aps cada mamada, seus nveis sobem em picos, mantendo a produo de leite. Com o passar do tempo, os picos induzidos pela suco tendem a diminuir. Essa queda nos nveis dos picos de PRL parece estar relacionada ao intervalo das mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o limite de aproximadamente 12 horas. A manuteno da lactao exige remoo regular do leite e estmulo para sua liberao devido ao reflexo neural. Sem o estmulo da suco mamria pelo neonato, os baixos nveis de PRL no so suficientes para manter a galactopoese. A produo e a ejeo do leite so controladas por arcos reflexos neurais, iniciando-se em terminaes nervosas livres no complexo areolomamilar. O estmulo dessas terminaes libera ocitocina da hipfise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os componentes das clulas mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulso lctea. Estmulos auditivos, visuais e olfatrios tambm podem contribuir para a liberao de ocitocina. Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor. Quanto mais frequente for a suco pelo neonato, mais duradouro ser o efeito da PRL, inclusive com implicaes na volta normalidade dos ciclos menstruais e consequente anovulao. Sabe-se hoje que a amamentao por livre demanda mantm os nveis de PRL mais constantes. Como nveis acima da mdia de PRL inibem a secreo de GnRH pelo hipotlamo, ocorre perodo maior de amenorreia e anovulao puerperal com este tipo de amamentao. Quando cessa a amamentao, a glndula retorna ao estado inativo. No mais ocorre o estmulo para liberao de ocitocina e PRL. Os nveis de gonadotrofinas voltam ao normal e, com elas, os ciclos ovulatrios. O leite no removido exerce presso intramamria, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material retido fagocitado.

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Captulo 2

BENEFCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO


Corintio Mariani Neto Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino Srgio Makabe

pARA A MULHER Menor sangramento ps-parto e, consequentemente, menor incidncia de anemias. Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo mais amenorreia) e, portanto, maior intervalo interpartal. Recuperao mais rpida do peso pr-gestacional. Menor prevalncia de cncer de mama, ovrio e endomtrio. Menos fraturas sseas por osteoporose. pARA A CRIANA Crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de: Alergias em geral Asma brnquica Aterosclerose e doenas cardiovasculares Colite ulcerativa Dermatite atpica Desnutrio Diabetes mellitus Diarreias
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Doena celaca Doena de Crohn Doenas crnicas Doenas respiratrias Enterocolite necrosante Gastrite Leucemias e linfomas Mortalidade infantil Necessidade de hospitalizao por doenas respiratrias Neuroblastomas Obesidade Osteoporose Otites Parasitoses intestinais Rinite alrgica Sndrome da morte sbita infantil Tumores de crescimento lcera gstrica

Crianas amamentadas ao peito apresentam melhores ndices de: Acuidade visual Desenvolvimento cognitivo Desenvolvimento neuromotor Desenvolvimento social Quociente intelectual pARA A FAMLIA, A INSTITUIO E A SOCIEDADE Economia com a alimentao do recm-nascido. Economia em consultas mdicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizao da criana. Reduo dos gastos institucionais com aquisio de frmulas, frascos, bicos artificiais e medicamentos (ocitocina). Otimizao da equipe de profissionais de sade com a promoo do alojamento conjunto e eliminao do berrio de recm-nascidos normais. Reduo da poluio ambiental: menos lixo inorgnico resultante do consumo de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do transporte de sucedneos do leite materno.
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Captulo 3

O PAPEL DO OBSTETRA NO INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto Nolia Pedrosa Brito Newton Tomio Mayashita

Ao contrrio do que ocorre com os demais mamferos, a mulher no amamenta como um ato instintivo. Por essa razo, ela deve aprender a realizar o aleitamento, competindo ao obstetra, que o primeiro profissional de sade a lidar com a gestante, participar ativamente desse ensinamento. O obstetra tem vrias oportunidades de atuao desde o incio do pr-natal at o final do puerprio, de modo que suas condutas podem se constituir em poderosas armas a favor do aleitamento materno. Como chefe de equipe, que naturalmente , deveria tambm se posicionar contra as rotinas institucionais adversas ao sucesso da amamentao. NO pR-NATAL Examinar as mamas, explicar sua funo e a importncia do aleitamento materno. Mostrar a sada do colostro e explicar sua finalidade. Informar as gestantes sobre as eventuais dificuldades no aleitamento materno e as maneiras de super-las, como nos casos de variaes anatmicas dos mamilos e mamoplastias. Alertar para os procedimentos ou atitudes contrrias amamentao. Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.
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NO TRABALHO DE pARTO Manter o ambiente tranquilo para a parturiente (incentivar a presena de acompanhante). Utilizar todos os recursos disponveis para alvio da dor, evitando substncias entorpecentes que possam prejudicar a emoo do primeiro contato me-filho. NO pARTO Promover a integrao da equipe para que todos ajudem me e filho a iniciar a amamentao o mais precocemente possvel. Do ponto de vista obsttrico, esse incio precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me: maior produo e liberao de ocitocina; maior vnculo com seu filho e maior chance de aleitar por tempo prolongado. Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoo do primeiro encontro me-filho. Colocar o recm-nascido com boa vitalidade sobre o ventre da me, mantendo-o assim pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre a me e o RN. Estimular a mamada ainda na sala de parto. A suco mamria promove liberao de ocitocina endgena que acelera a dequitao e o miotamponamento. Quando indicada, proceder episiotomia, de tal modo que a me possa sentar e caminhar sem dor. Estimular a presena do pai na sala de parto. Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio, como identificao, medio, pesagem e profilaxia da oftalmia gonoccica, podem ser postergados. NA CESARIANA Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, raquianestesia, ficando a anestesia geral restrita a situaes excepcionais. Orientar para que o recm-nascido com boa vitalidade permanea junto me pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre ambos e, se possvel, a primeira mamada. Prescrever soro de hidratao pelo menor tempo possvel e, se necessrio, scalp salinizado para eventuais medicaes intravenosas. Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a me seja capaz de cuidar do recm-nascido.
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O Papel do Obstetra no Incentivo ao Aleitamento Materno

Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando necessrio, para aumentar a contratilidade uterina. NO pUERpRIO Estimular as mes a permanecer ao lado de seus filhos 24 horas por dia, em alojamento conjunto, desde o ps-parto imediato, inclusive durante a recuperao ps-anestsica. Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os mamilos. Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados. Tratar as intercorrncias locais sem interromper a lactao. Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre demanda, sem horrio estabelecido. Caso seus bebs no possam sugar, ensinar a ordenha e como armazenar o leite, mantendo a lactao. Orientar e apoiar as mes trabalhadoras, no que se refere s leis que protegem a amamentao. Apoiar e divulgar a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em servios hospitalares e impedindo a livre propaganda de substitutos do leite materno, bem como sua distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades. Acompanhar ou referir o binmio me-filho para acompanhamento, desde a primeira semana, para evitar desmame precoce. Aproveitar consultas mdicas por quaisquer motivos para avaliar a prtica da amamentao. Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira na lactao.

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Captulo 4

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

Sonia Isoyama Venancio

Os objetivos deste captulo so: apresentar a definio de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e a recomendao atual sobre a sua durao ideal; discutir brevemente seu impacto sobre a sade materno-infantil; descrever sua situao no Brasil e alguns determinantes, bem como as principais estratgias para a sua promoo. DEFINIO DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), um lactente amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua me ou ordenhado) e no recebe quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos, exceo de gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (OMS, 2008). DURAO IDEAL DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido objeto de debate entre especialistas ao longo de vrios anos. Desde 1979, a recomendao da OMS quanto durao do aleitamento materno exclusivo era de quatro a seis meses. Aps uma ampla reviso sistemtica sobre o tema (OMS, 2001), foi aprovada pela 54 Assembleia Mundial de Sade a recomendao da amamentao exclusiva por seis meses. A resoluo conclama aos Estados Membros o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos caminhos para a proteo, promoo e apoio amamentao exclusiva por seis meses
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como uma recomendao global da sade pblica, levando em considerao os achados da consulta de experts da OMS sobre a durao tima da amamentao, e o provimento de alimentao complementar segura e adequada, com a continuidade da amamentao por dois anos ou mais, enfatizando os canais de disseminao social desses conceitos a fim de levar as comunidades a aderir a essas prticas (OMS, 2001). IMpACTO DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO SOBRE A SADE MATERNO-INFANTIL Na dcada de 1980 comearam a ser publicados os primeiros estudos que mostravam as vantagens da amamentao exclusiva e desde ento ficou evidente que a introduo de gua, ch ou outros lquidos ou alimentos pode aumentar consideravelmente o risco de doenas, ter impacto negativo sobre o crescimento dos lactentes, reduzir a durao total da amamentao, podendo tambm reduzir a durao da amenorreia psparto (Giugliani, 2001). Podemos citar alguns estudos que forneceram as novas bases para as recomendaes atuais. Em uma reviso de 35 estudos realizados em diferentes pases, Feachem e Koblinsky (1984) mostraram que, quando crianas no amamentadas so comparadas quelas que recebem leite materno de forma exclusiva, a mdia de riscos relativos de morbidade por diarreia varia de 3,5 a 4,9 nos primeiros seis meses de vida, havendo evidncias de aumento da severidade da diarreia entre as crianas que recebem alimentao artificial. Popkin et al. (1990) mostraram que a frequncia de diarreia pode dobrar quando gua e chs so oferecidos em adio ao leite materno para crianas com menos de seis meses de idade, comparadas a crianas em amamentao exclusiva. Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro ano de vida, crianas que no eram amamentadas tinham uma probabilidade muito maior de morrer por diarreia (14 vezes maior) ou doena respiratria (3,6 vezes), quando comparadas com crianas exclusivamente amamentadas. O risco das crianas no amamentadas de morrer por diarreia era 22 vezes maior durante os dois primeiros meses de vida (Victora et al., 1987). Resultados de estudo realizado no Brasil mostraram que a probabilidade de hospitalizao em decorrncia de pneumonia foi 17 vezes maior em crianas no amamentadas durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos trs primeiros meses, quando comparadas a crianas exclusivamente amamentadas (Csar et al., 1999). Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por 1.000 nascidos vivos, 57% dos bitos neonatais so de causa infecciosa e 30% relacionados prematuridade, sendo os alimentos pr-lcteos um importante fator de risco para esses bitos (odds ratio, OR = 3,4) (Leach et al., 1999). Na Europa, um estudo multicntrico prospectivo mostrou que a mortalidade devida enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre prematuros que rece24

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biam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento misto, quando comparados a recm-nascidos alimentados exclusivamente com leite materno (Lucas e Cole, 1990). Existem evidncias de que no h necessidade de oferecer suplemento hdrico para crianas amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram que crianas exclusivamente amamentadas so capazes de manter a homeostase hdrica mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob condies que aumentam as perdas de gua, como altas temperaturas e clima seco. Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao exclusiva reduz custos para as famlias e para o sistema de sade. Hospitais economizam mamadeiras, bicos e frmulas infantis; alm disso usam menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina no ps-parto e para tratar infeces neonatais. Sanghvi (1996), aps revisar os custos e benefcios da amamentao exclusiva em trs hospitais, no Brasil, Honduras e Mxico, concluiu que a promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a preveno de episdios de diarreia e para o ganho de anos de vida ajustados por incapacidade. Por todos os benefcios apresentados, a promoo do aleitamento materno exclusivo considerada uma das mais vantajosas intervenes em sade (Sanghvi, 1996). SITUAO DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO NO BRASIL E SEUS DETERMINANTES As pesquisas nacionais realizadas nas trs ltimas dcadas revelam que a situao do AME no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante durao mediana da amamentao, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre 1974 e 1989, passando de 2,5 para 5,5 meses. Dados das Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Sade (PNDS) confirmaram essa tendncia, identificando aumento na mediana do AME de 7 meses em 1996 (Bemfam, 1997), para 14 meses em 2006 (Brasil, 2009). A primeira pesquisa nacional a investigar a situao do aleitamento materno exclusivo no Pas foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que apenas 3,6% das crianas entre zero e quatro meses eram amamentadas de forma exclusiva (Monteiro, 1997). Dados da PNDS de 2006 mostraram avanos, com prevalncia do AME de 38,6% em crianas com menos de seis meses (Brasil, 2009). Duas pesquisas conduzidas pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras e Distrito Federal (DF), em 1999 e 2008, tambm denotam avanos. Constatou-se aumento da prevalncia de AME em crianas com menos de quatro meses no conjunto das capitais brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (Brasil, 2009). Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamentao exclusiva. Com base em estudo realizado em 111 municpios do Estado de So Paulo, verificou-se que mulheres com baixa escolaridade, adolescentes e primparas so as que tm menor probabilidade
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de amamentar seus bebs exclusivamente at o sexto ms de vida. Alm disso, algumas caractersticas das crianas, como o baixo peso ao nascer e o sexo masculino, podem ser apontadas como fatores que dificultam a amamentao exclusiva. O mesmo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais aes de incentivo amamentao, na rede pblica municipal, pode aumentar em at duas vezes a probabilidade de amamentao exclusiva em crianas at o sexto ms de vida, o que refora a importncia da implementao de polticas municipais de aleitamento materno (Venancio, Monteiro, 2006). ESTRATGIAS pARA A pROTEO, pROMOO E ApOIO AO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIvO Giugliani (2001) aponta alguns dos principais obstculos prtica da amamentao exclusiva, que incluem: O desconhecimento, por parte da populao em geral, profissionais de sade e gestores, do real significado da amamentao exclusiva e sua importncia. Prticas inadequadas nos servios de sade, cabendo destacar o papel das maternidades, que muitas vezes dificultam o estabelecimento da amamentao exclusiva no promovendo o contato pele a pele entre me e beb aps o nascimento, separando mes e bebs por longos perodos, oferecendo suplementos lcteos e impondo horrios rgidos para as mamadas, alm do uso de bicos artificiais. Prticas culturais e crenas, a exemplo do uso de chs, em nosso meio. A falta de confiana das mes em prover adequada nutrio aos lactentes praticando o aleitamento materno exclusivo. O trabalho materno. A promoo comercial das frmulas infantis e outras situaes, como a da transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV). Embora poucos estudos tenham testado estratgias para aumentar a frequncia do aleitamento materno exclusivo, seus resultados permitem fazer algumas inferncias, entre as quais: A prtica da amamentao exclusiva pode ser ampliada com diferentes estratgias e a orientao/aconselhamento individual parece resultar no efeito mais consistente. O aconselhamento de amigas e colegas parece ser a estratgia mais efetiva. O forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens, parece ser muito efetivo. Visitas domiciliares produzem mais efeitos que clnicas de lactao. As estratgias mais eficientes so aquelas que se iniciam nas primeiras semanas aps o parto, o perodo mais crtico para o abandono da amamentao exclusiva. Programas baseados somente em hospitais aumentam a prevalncia de amamentao exclusiva, mas os efeitos podem no ser duradouros (Giugliani, 2001).
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Tendo em vista os obstculos mencionados, estratgias como educao em larga escala, adequao das prticas assistenciais, disseminao de mensagens sobre amamentao exclusiva, que levem em considerao as prticas culturais, apoio e orientao s mulheres lactantes, garantia dos direitos reprodutivos e a implementao da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes so estratgias fundamentais.

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Captulo 5

TCNICAS EM ALEITAMENTO
Ariani Impieri de Souza Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra Vilneide Braga Serva

Os apoios familiar, comunitrio e profissional so a base do sucesso da amamentao. Ouvir a mulher sobre seus anseios, dvidas e experincias anteriores faz parte do processo de aprendizado da amamentao, apoiando-a e aumentando sua autoconfiana. Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profissionais de sade (que serviro de facilitadores para o incio e manuteno da amamentao) devem estar aptos a manejar as tcnicas de amamentao, que tm como base o posicionamento, pega e suco efetiva. pOSICIONAMENTO A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb pode permanecer sentado, deitado ou at em posio invertida (entre o brao e o lado do corpo da me). O fundamental que ambos estejam confortveis e relaxados. Existem quatro sinais indicativos da posio correta da criana: O corpo e a cabea devem estar alinhados, de modo que a criana no necessite virar a cabea para pegar a mama. O corpo do beb deve estar encostado ao da me (abdome da criana em frente ao abdome da me). Seu queixo deve estar tocando o peito da me. A criana deve ser apoiada pelo brao da me, que envolve a cabea, o pescoo e a parte superior do seu tronco. Em casos de crianas muito pequenas, a me deve apoiar tambm suas ndegas com a mo.
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pEGA Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar no s o mamilo, mas principalmente toda ou a maior parte da arola. Esta pega correta proporciona a formao de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o processo de suco. Os ductos lactferos terminais, situados embaixo da arola, so assim pressionados pela lngua contra o palato, iniciando-se a sada do leite, ajudada pelo reflexo de ejeo mediado pela ocitocina. Caso a pega seja s no mamilo, pode haver eroso e/ou fissura mamilar por frico continuada. A criana pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar, pois sem a presso dos ductos lactferos contra o palato no h sada adequada de leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir dor, podendo ento ser desencadeado o processo de desmame precoce. A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e apreender o mamilo, que estimulado colocando-se este na bochecha do beb, deixando-o explorar o peito com a lngua. Para tanto, a criana dever permanecer calma e alerta, facilitando a pega da arola. Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo de leite, como o vazamento da mama contralateral e a presena das contraes uterinas (clicas uterinas no psparto imediato ou dores de tortos). SUCO EFETIvA Para que a suco seja efetiva, devem-se observar cinco pontos: 1. A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a arola. 2. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro inferior da arola, enquanto a parte superior da arola pode ser visualizada. 3. A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito. 4. As bochechas devem ter aparncia arredondada. 5. A criana deve parecer tranquila com suco lenta, profunda e ritmada e com perodos de atividade e pausa. Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a palpar a arola. Se esta estiver trgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver mamas muito volumosas, pode pressionar a mama contra a parede torcica, segurando-a e erguendo-a com a mo oposta (mama direita/mo esquerda), colocando os quatro dedos juntos por baixo da mama e o polegar acima da arola pega da mama em C. No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele mesmo o far se precisar, pendendo a cabea levemente para trs. Por essa razo, a mulher deve ser orientada, quando necessrio, a segurar a mama longe da arola.
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Tcnicas em Aleitamento

Deve-se promover o incio da amamentao j na sala de parto, mantendo-se a livre demanda (a criana deve mamar sempre que desejar, sem horrios estabelecidos, seja durante o dia ou durante a noite). Em cada mamada, ambas as mamas podero ser oferecidas, dependendo da necessidade da criana. Deixe que a criana sugue o peito o tempo que desejar, solte-o espontaneamente para s ento oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve-se comear pela mama que o beb mamou por ltimo. H, entretanto, alguns bebs que no aceitam o segundo peito. Da a importncia de ensinar mulher, desde o pr-natal, no ps-parto e nas consultas de seguimento, as tcnicas de ordenha, para evitar o ingurgitamento. pOSIO DA ME pARA AMAMENTAR H vrias possibilidades de posies para amamentar. A mulher deve escolher a mais confortvel e que a deixe mais relaxada naquele momento.

Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em travesseiros. O beb dever permanecer tambm deitado de lado, proporcionando o contato abdome/ abdome. Os ombros do beb devem ser apoiados com os braos da me para manter a posio adequada. A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til para as primeiras horas ps-cesariana ou para aquela mulher com excedente lcteo muito grande). A criana deve ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.

Sentada
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira da cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas. Colocar os ps em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til. A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada (posio muito utilizada em situaes especiais como crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas). TRMINO DA MAMADA O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se isso no ocorrer, a mulher pode colocar a ponta do dedo mnimo na boca do beb pela comissura
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labial deste para romper o vcuo e a criana soltar o peito sem machucar o mamilo. Ao trmino da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e no deve estar achatado, nem com estrias vermelhas. AMAMENTAO DE GMEOS O benefcio da amamentao bem estabelecido para o lactente. A amamentao de gmeos benfica, permitindo um crescimento adequado para ambos os lactentes. A prtica de amamentar gmeos tem aumentado nos ltimos anos, acompanhando o aumento na prevalncia de aleitamento materno. A produo de leite materno na maioria das mulheres adequada demanda, isto , quanto mais os lactentes sugam, maior a produo de leite. A maioria das mulheres tem leite suficiente para amamentar filhos gmeos. As razes referidas pelas mulheres para a introduo de suplementos quando esto amamentando gmeos so: produo inadequada, ingurgitamento das mamas, mamilos retrados, doena materna. No entanto, os profissionais de sade devem estar preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas durante a amamentao. O apoio familiar nas dificuldades fundamental. A participao familiar na amamentao muito importante, e isso mais verdadeiro na amamentao de gmeos, pois a dinmica da amamentao nos primeiros dias trabalhosa e exige a participao de todos. Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar cada lactente separadamente at se garantir uma boa pega dos dois recm-nascidos. medida que a mulher se sente segura em relao pega e haja satisfao dos bebs, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter tempo para o seu prprio descanso. A me pode ficar sentada com um beb na forma tradicional e o outro na posio invertida com o corpo desse beb embaixo da axila, segurando sua cabea com a mo e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes, deve-se fazer um rodzio de posies entre os bebs. Outra posio que pode ser adotada a me sentada confortavelmente, os dois bebs sentados nas pernas da me e esta sustenta as cabeas de ambos. Com o progredir da amamentao, outras posies surgem espontaneamente e, com o crescimento dos bebs, eles mesmos escolhem as posies e mamas preferidas. importante verificar se os bebs esto crescendo adequadamente. Ponto importante: informe as nutrizes que a amamentao no para ser um sofrimento e que comum acontecer algumas dificuldades no incio da lactao; porm, com o apoio familiar e a orientao de um profissional capacitado, elas sero superadas e a amamentao ser bem-sucedida.
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Tcnicas em Aleitamento

Um instrumento importante para os profissionais de sade ajudarem a mulher a posicionar corretamente seu filho ao peito o Formulrio de Observao de Mamadas (adaptado de Helen Armstrong). Formulrio de Observao de Mamadas (segundo Helen Armstrong, com adaptaes). Os itens entre parnteses referem-se apenas aos recm-nascidos. Sinais de que a amamentao vai bem Posio corporal Me relaxada e confortvel Corpo do beb prximo ao da me Corpo e cabea do beb alinhados Queixo do beb tocando o peito Ndegas do beb apoiadas Respostas O beb procura o peito quando sente fome (o beb busca o peito) O beb explora o peito com a lngua Beb calmo e alerta ao peito O beb mantm a pega da arola Sinais de ejeo de leite, como vazamento e clicas uterinas Estabelecimento de laos afetivos A me segura o beb no colo com firmeza Ateno face a face da me Me com ombros tensos e inclinada sobre o beb Corpo do beb distante do da me O beb vira o pescoo O queixo do beb no toca o peito Somente os ombros/cabea apoiados Nenhuma resposta ao peito (nenhuma busca observada) O beb no est interessado no peito Beb irrequieto ou agitado O beb no mantm a pega da arola Nenhum sinal de ejeo de leite A me segura o beb nervosamente ou fracamente Nenhum contato ocular entre a me e o beb Me e beb quase no se tocam Sinais de possvel dificuldade

Muito toque da me no beb Anatomia Mamas macias e cheias Mamas ingurgitadas e duras Mamilos protrcteis, projetando-se para fora Mamilos planos ou invertidos Tecido mamrio com fissuras Tecido mamrio com aparncia saudvel ou vermelhido Mamas com aparncia arredondada Mamas esticadas

Continua
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continuao

Suco Boca bem aberta Lbio inferior projeta-se para fora Lngua acoplada em torno do peito Bochechas de aparncia arredondada Suco lenta e profunda em perodos de atividade e pausa possvel ver ou ouvir a deglutio Tempo gasto com suco O beb solta o peito naturalmente, aps mamar por determinado tempo Boca quase fechada, fazendo um bico para a frente Lbio inferior virado para dentro No se v a lngua do beb Bochechas tensas ou encovadas Suces rpidas, com estalidos Podem-se ouvir estalos dos lbios, mas no a deglutio A me tira o beb do peito

Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pr-natal por uma equipe multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o sucesso e manuteno da amamentao.

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Captulo 6

PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS MATERNAS LOCAIS


Margarida Silva Nascimento

INTRODUO As intercorrncias mamrias locais so as principais causas de desmame precoce, por causa da dor e, quando no tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos mamrios e at mesmo septicemia. Pelo carter emergencial dessas complicaes, elas costumam ser atendidas nos servios de Pronto-Socorro ou nos Bancos de Leite Humano (BLH). O obstetra nem sempre toma conhecimento desses problemas, mesmo que seja o primeiro profissional a ser procurado pela me aflita diante da situao; para esses casos, ele deve estar capacitado a abandonar a antiga atitude passiva de que amamentao coisa para enfermeiros e pediatras. Dessa forma, ele deve adotar uma postura de participao ativa junto aos demais profissionais da equipe de sade que cuidam do binmio me-filho. CLASSIFICAO DAS pRINCIpAIS INTERCORRNCIAS LOCAIS A presena dessas manifestaes atesta a falta de apoio e orientao s mes por parte dos profissionais e dos servios de sade, que necessitam rever suas prticas e condutas. Para facilitar o seu manejo, elas esto agrupadas em: Intercorrncias precoces Mamilares: mamilos doloridos, bolhas mamilares, fissuras, monilase mamilar. Mamrias: mamas doloridas, ingurgitamento mamrio. Intercorrncias tardias Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamrio; mastite crnica/ fstulas lcteas.
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Intercorrncias mamrias precoces


O aleitamento materno no deve ser um processo doloroso. Assim, dever a lactante ser orientada desde o incio da amamentao para evitar o desmame precoce. O tratamento para todas as intercorrncias, exceo da monilase, segue as mesmas orientaes e ser abordado ao final deste tpico. Intercorrncias mamilares
Mamilos doloridos

Aps a descida do leite, durante a suco, os mamilos tornam-se sensveis, planos e distendidos, dificultando a pega do beb.
Diagnstico

Histria clnica: dor de intensidade varivel quando o beb suga. Exame fsico: inspeo, os mamilos tm aspecto normal, mas podem perder sua proeminncia com diminuio da proctratilidade.
Bolhas mamilares

So traumas mamilares quase imperceptveis que se instalam quando o beb suga a ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com descolamento da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnstico. Quando no tratadas, evoluem para a mais dolorosa a da ponta do mamilo.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor na poro terminal do mamilo quando o beb suga. Exame fsico: inspeo, observa-se o descolamento da pele e, aps a mamada, o mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares

So traumas com ruptura do tecido, uni ou bilaterais, com forma e localizao variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.
Diagnstico

Histria clnica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a me chorar quando o beb suga. Exame fsico: inspeo, observa-se leso mamilar de diversos tipos, descritos a seguir: Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou totalmente a base do mamilo. Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou em forma radiada com leses mltiplas. Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na poro terminal do mamilo. Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Monilase mamilar

Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contaminao da me portadora de candidase (Candida albicans) ou do beb que adquiriu no canal do parto monilase oral (sapinho).
Diagnstico

Histria clnica: dor penetrante com sensao de ardor ou prurido nos mamilos. Exame fsico da me: Mamas: inspeo, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados, com placas e pontos esbranquiados ou mesmo com aspecto normal, quando o nico sinal a persistncia da dor, mesmo com a pega adequada. Genitlia: infeco fngica na vagina, vulva ou regio inguinal. Exame fsico do beb: Boca: apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas. Genitlia: hiperemia em genitlia, ndegas ou regio inguinal.
Tratamento

importante tratar, ao mesmo tempo, a me e o beb para evitar o ciclo vicioso da monilase entre eles.
Tratamento materno Mamilos

Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do creme nos mamilos durante o intervalo das mamadas, de 3 a 4 vezes ao dia, at o desaparecimento das leses. Violeta de genciana em soluo a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos, uma vez ao dia, durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, no se recomenda o uso da violeta pela fixao prolongada do pigmento pele, induzindo a me a lavar vrias vezes o mamilo, na tentativa de retirar a colorao violcea, o que agravaria a leso.
Vagina

Creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): aplicao vaginal durante 7 noites e nas reas vulvoinguinais, 2 a 3 vezes ao dia, at o desaparecimento das leses.
Cuidados gerais

Deixar os mamilos em contato com o ar e exp-los ao sol para ajudar a cicatrizao. Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminuem a ventilao e podem ser fonte de germes, quando no bem esterilizados (ferver por 20 minutos, diariamente). Higiene cuidadosa das mos ao sair do sanitrio e for cuidar do beb.
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Tratamento do beb Oral

Soluo de nistatina a 100.000 UI/mL: umedecer um algodo com a soluo e passar suavemente em toda a cavidade oral, no intervalo das mamadas, ou instilar 1mL na boca do beb, 4 vezes ao dia, at o desaparecimento das leses. Genitlia: creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): passar fina camada, 3 vezes ao dia, na genitlia, ndegas e/ou regio inguinal.
Cuidados gerais

Manter seca e limpa a rea em contato com a fralda. Intercorrncias mamrias


Mamas doloridas

No curso do processo fisiolgico da descida do leite, as mamas podem ficar doloridas devido ao rpido afluxo lcteo, aumento de volume, congesto vascular e edema linftico dos tecidos mamrios. Esse fenmeno bilateral.
Diagnstico

Histria clnica: dor, com mamas quentes e pesadas. Exame fsico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede de Haller). O leite flui sem dificuldade expresso manual.
Ingurgitamento mamrio

Quando o leite no retirado em quantidade suficiente, isso leva estase do fluxo lcteo, ocasionando o ingurgitamento mamrio.
Diagnstico

Histria clnica: dor mamria bilateral e aumento da temperatura local e corporal por menos de 24 horas, conhecida como febre do leite. Exame fsico: mamas brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com dificuldade expresso manual. Tratamento geral das intercorrncias locais precoces Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentao na primeira hora aps o nascimento, estimulando a permanncia em alojamento conjunto. Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada do beb: faz a dor mamria desaparecer e a suco torna-se confortvel para a me. Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata me logo s primeiras queixas de dor mamria evita complicaes.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Ordenhar e massagear as mamas (vide captulo sobre tcnicas de amamentao): capacitar as mes para que elas prprias realizem esses procedimentos, nos intervalos das mamadas, para evitar estase lctea. Sugerir me expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: essa prtica pode facilitar a cicatrizao de fissuras e monilase mamilares, apesar de seus benefcios serem questionveis. Usar compressas frias ou quentes: aplicar compressa fria no intervalo das mamadas pode diminuir a dor e o edema; a compressa quente, antes de amamentar, estimula o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo do leite. Atualmente essa prtica no recomendada, principalmente se a me a realiza em domiclio, pois, movida pelo desespero da dor, tende a exagerar na temperatura (muito quente ou muito gelada), podendo ocasionar queimaduras. Evitar lavar os mamilos vrias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabes resseca a pele mamilar. Orientar a me a espalhar o prprio leite ordenhado para hidratar e lubrificar a arola. Evitar o uso de protetores mamilares: alm de confundir a pega, diminuem a ventilao. Aconselhar a me a no usar cremes, loes e pomadas ditas cicatrizantes: podem irritar a pele e diminuir a ventilao; as fissuras so agravadas quando a me tenta retirar esses produtos. No h evidncias de que sejam teis. Orientar como retirar o beb do peito antes do trmino da mamada: puxar bruscamente o beb do peito pode traumatizar o mamilo quando a me necessita interromper a mamada ou o beb dorme ao seio. Demonstre como proceder: interpor o dedo mnimo por entre os maxilares, no canto da boca da criana, para desfazer a presso. Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: esse recurso pode ajudar se a dor inibir o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e, aps a ejeo do leite, passar para a mama afetada. Amamentar o beb em diferentes posies: segurar o beb variando a posio pode ser til principalmente em caso de fissuras: amamentar deitada e passar o corpo do beb por baixo do brao. Mudar as posies numa mesma mamada ajuda a esvaziar todos os lbulos.

Intercorrncias tardias das mamas


Ducto lactfero bloqueado

O acmulo e o espessamento do leite em um segmento mamrio bloqueiam o ducto lactfero com estase lctea. Geralmente unilateral e no h comprometimento sistmico da me.
Diagnstico

Histria clnica: dor localizada com sensao de caroo em um ponto da mama. Exame fsico: inspeo, nota-se uma rea avermelhada e endurecida.
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Tratamento

Orientar a me a massagear suavemente a rea afetada: essa tcnica fluidifica o leite por transferncia de energia cintica e estimula o reflexo da ocitocina. Ajudar a me a estabelecer uma boa pega: Segurar o beb em diversas posies durante a mamada. Verificar e corrigir compresso de roupas ou dos dedos da me nesse ponto (dedos em tesoura).
Mastite aguda

A mastite puerperal a infeco aguda da mama, que acomete 2 a 6% das mes lactantes, principalmente as primigestas. Geralmente unilateral. Quando no tratada, evolui para abscesso ou at mesmo septicemia. Diversos micro-organismos podem causar mastite: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphylococcus aureus o principal agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos. Existem fatores predisponentes para o aparecimento dessas leses: Fatores gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico, tempo de sono reduzido levam diminuio do estado imunolgico. Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras so a principal causa de mastite por apresentarem soluo de continuidade; servem como porta de entrada para germes. Quanto sua localizao, as mastites podem ser:
Classificao das mastites (critrios de Vinha)

Mastite lobar: acomete uma regio ou lbulo. o tipo mais frequente. Mastite ampolar: acomete parte ou toda a arola. Mastite glandular: toda glndula mamria afetada.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor e vermelhido da mama. Alm de: febre, calafrios, mal-estar, prostrao. Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C. Mama hipermica, endurecida e quente.
Tratamento

Uso de analgsicos (paracetamol, acetominofeno) e anti-inflamatrios (Piroxicam). Uso de antibiticos: como a principal bactria S. aureus, usar antibiticos penicilinase resistente ou cefalosporinas que cobrem S. aureus produtor de betalactamase: Cefalexina: 1g, a cada 8h, por 7 dias. Flucloxacilina: 500mg, a cada 8h, por 7 a 10 dias. Sulbactam: 500mg, a cada 8h, por 5 dias.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Cuidados gerais

O melhor tratamento para as mastites a retirada do leite, preferencialmente por ordenha manual, associado antibioticoterapia. Alm disso, importante manter a lactao, comeando pela mama sadia, segurar o beb em diferentes posies e a me deve ter licena do trabalho para repousar.
Abscesso mamrio

um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite no tratada. Pode ser nico ou mltiplo na mesma mama. Quando no h interveno precoce, pode evoluir com necrose do tecido mamrio, necessitando cirurgia plstica reparadora.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor na mama com rea quente, endurecida e avermelhada, alm de agravamento do estado geral materno, apresentando febre, calafrio, prostrao. Exame fsico: abscesso nico ou mltiplo com ponto de flutuao.
Tratamento

Cirrgico: internar a me para drenar o contedo sob anestesia. Uso de antibiticos, analgsicos e anti-inflamatrios: utilizar a mesma categoria de medicamentos para o tratamento das mastites, mas por tempo mais prolongado. Cultura com antibiograma: para identificao dos germes. Suspender provisoriamente a amamentao do seio afetado: at a retirada do dreno, mantendo a ordenha dessa mama vrias vezes ao dia.
Mastite crnica/fstulas lcteas

A mastite crnica uma intercorrncia tardia, que se instala meses aps um quadro de mastite aguda ou abscesso mamrio, e se caracteriza pela presena de tecido conjuntivo e fenmenos exsudativos no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes, drena espontaneamente em diversos pontos da mama formando fstulas lcteas.
Diagnstico

Histria clnica: aparecimento de tumorao meses aps a amamentao com drenagem espontnea de contedo amarelado. Exame fsico: presena de abscessos ou fstulas mltiplas drenando exsudato seroso ou substncia lctea, podendo apresentar tecido necrosado em algumas reas.
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Tratamento

Cirrgico: a tcnica mais eficaz a resseco completa do sistema ductal patolgico. Geralmente um procedimento realizado por mastologista ou cirurgio, necessitando por vezes cirurgia plstica reparadora. Exame anatomopatolgico: para afastar neoplasias e identificar infeces especficas. Clnico: uso de antibiticos pr e ps-operatrio. CONSIDERAES FINAIS O obstetra deve participar ativamente do manejo para o aleitamento materno, acompanhando as mes lactantes, especialmente aquelas que apresentam dificuldades. Ele deve incentivar, apoiar e principalmente capacitar as mes para que se tornem aptas a vencer qualquer dificuldade durante o processo de amamentao. Lembrar que a trade (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer boa pega; (3) ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite so os fatores mais importantes para o sucesso do aleitamento materno.

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Captulo 7

INTERCORRNCIAS MATERNAS GERAIS

Corintio Mariani Neto Alexandre Vieira Santos Moraes

A maioria dos processos infecciosos, que acometem a purpera, no impede o aleitamento materno (AM), assim como em muitos casos comum ter ocorrido exposio prvia do recm-nascido, ainda na fase intrauterina. Por outro lado, o leite materno contm vrios elementos protetores, como anticorpos, substncias anti-inflamatrias e imunomoduladores. Desse modo, o neonato em aleitamento materno exclusivo est protegido contra a maior parte das infeces e, quando elas ocorrem, os sintomas costumam ser menos acentuados que o habitual. Entre os processos infecciosos que permitem a amamentao, destacamos: Gripe: os nicos cuidados devem ser com a higiene das mos e o uso de mscara, cobrindo o nariz e a boca da nutriz, para evitar a propagao de fomites. Toxoplasmose aguda, malria e infeco das vias urinrias: requerem tratamento materno especfico concomitante amamentao. Sfilis (em qualquer fase): a teraputica penicilnica de ambos (me e RN) feita simultaneamente ao aleitamento materno. Gonorreia: as mamadas s devem ser iniciadas 24 horas aps o incio do tratamento materno especfico. Logo aps o parto, o recm-nascido receber o nitrato de prata ocular rotineiro e penicilina sistmica. Citomegalia: no impede a amamentao, pois o leite materno contm tanto os vrus quanto os anticorpos.
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INFECES QUE MERECEM CUIDADO ESpECIAL varicela: apenas quando for adquirida no perodo compreendido entre os ltimos cinco dias da gestao e os dois primeiros dias do ps-parto, a criana dever ser separada da me. Nessa fase existe o perigo da exposio do recm-nascido (RN) ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para a amamentao no peito quanto para o uso de mamadeira. A criana dever receber imunoglobulina especfica contra varicela e o leite materno ordenhado, desde que no existam leses contaminantes nas mamas. Uma semana aps o aparecimento da doena surgem as crostas e a criana pode ento mamar no peito. Quando a doena iniciar fora do perodo anteriormente descrito, isto , mais de cinco dias antes ou mais de dois dias depois do parto, no necessrio separar me e filho. Herpes simples: se no houver vesculas nas mamas, proceder amamentao normal. Se as vesculas estiverem presentes, o leite dever ser ordenhado e oferecido em copinho ou xcara, at secarem as leses. A higiene das mos no deve ser descuidada. A me dever usar luvas, se surgirem vesculas nos dedos, e mscara, se as leses se manifestarem nos lbios ou no nariz. Hepatite A: AM e administrao de imunoglobulina ao RN. Hepatite B: AM, imunoglobulina e primeira dose de vacina para o RN (se for antgeno HbsAg negativo). Hepatite C: AM sem restries, exceto em casos de coinfeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e/ou insuficincia heptica grave. Tuberculose pulmonar ativa: fundamental o diagnstico exato, por meio do quadro clnico, radiografia de trax, pesquisa de bacilo de Koch (BK) no escarro e reao de Mantoux para distinguir entre infeco e doena ativa. O perigo est na exposio do RN ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para amamentao no peito quanto para a mamadeira. Deve-se oferecer o leite materno ordenhado, pois isento de bacilos. O contato direto permitido aps, no mnimo, duas semanas de tratamento, com melhora do quadro clnico e resultado negativo do BK no escarro. Essas so as recomendaes da Academia Americana de Pediatria. O Centro de Lactao de Santos, SP, recomenda, ainda, lavar as mos, usar mscara e administrar hidrazida ao RN na dose de 10mg/kg/dia durante trs meses. Hansenase no contagiante: amamentar normalmente. Hansenase contagiante: a forma no tratada ou em tratamento com sulfona, h menos de trs meses, ou com rifampicina, h menos de trs semanas. Nesses casos, as mos devem ser rigorosamente lavadas e os panos desinfetados antes de amamentar, o uso de mscara obrigatrio e o tratamento deve prosseguir concomitantemente. Infeco pelo HIv: de acordo com o Ministrio da Sade, constitui contraindicao absoluta ao aleitamento materno, assim como ao aleitamento cruzado, sendo obrigatrio o aleitamento artificial. O diagnstico e o tratamento devem ser realizados o
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Intercorrncias Maternas Gerais

mais precocemente possvel e a lactao deve ser suprimida imediatamente aps o parto. Para os recm-nascidos prematuros deve ser oferecido leite humano pasteurizado em Banco de Leite Humano. necessrio, porm, relatar algumas evidncias cientficas: Apesar de o AM ser contraindicado nos pases industrializados, ele permitido em situaes de pobreza em que os seus benefcios superam os riscos da transmisso vertical. A terapia antirretroviral reduz a transmisso vertical da doena. Com o aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmisso vertical maior do que com o aleitamento materno exclusivo. A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada por Bancos de Leite Humano destri o HIV. Em suma, a questo no est fechada. Novas pesquisas podero (ou no) modificar certas verdades at o momento consideradas absolutas.

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Captulo 8

PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS NEONATAIS


Rui de Paiva Ftima Maria Bessa Lafayette Teresa Cristina Semer

INTRODUO Em nossa cultura judaico-crist o ciclo grvido-puerperal pode se constituir em momento de crise. Toda crise gera tenso, e sabemos que a tenso inibe a ejeo do leite, causando a busca de alternativas para o aleitamento materno. J patente que as razes para a deciso sobre a amamentao, sua durao, xito ou fracasso, so mltiplas e complexas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e socioculturais. A transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno, o apoio s mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de sade devem, necessariamente, levar em conta esse conhecimento. O contrrio tem como consequncia apenas produzir sentimento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento. Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a mulher sobre seus planos, fantasias, necessidades, circunstncias familiares e sociais, experincias prvias em amamentao, compreendendo-a e apoiando-a. Equipes interdisciplinares, que consigam superar a postura meramente prescritiva, podem estar mais bem preparadas para essas tarefas. Apoiar, ouvir sem julgar, no interferir autoritariamente so atitudes capitais para que a mulher encontre sadas para a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova tarefa lhe reserva. A distncia entre a equipe de sade e a purpera (ou, pelo menos, as necessidades dela) , com frequncia, a grande intercorrncia neonatal no processo de amamentar. Empatia , portanto, a palavra-chave.
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BEBS NORMAIS A maioria das gestaes termina, evidentemente, em crianas normais e sadias. Nestas, portanto, ocorrero em maior nmero os problemas que descreveremos a seguir. Grande parte deles ter origens diversas e final comum: o ingurgitamento mamrio doloroso, com ou sem fissura mamilar. Evit-lo e sua complicao que pode ser terrvel, a mastite com abscesso prova de eficincia na abordagem do puerprio.

BEB QUE NO SABE MAMAR Ao contrrio da ideia corrente de que mamar intuitivo, alguns bebs tm dificuldade para mamar ao nascer, necessitando de ajuda num primeiro momento. H evidncias de que o contato precoce logo aps o nascimento poderoso auxlio no estabelecimento do vnculo afetivo entre me e beb. As horas iniciais so como que uma janela de facilitao, se houver contato fsico, que pode incluir a primeira suco. Isso facilita a superao ou impede a ocorrncia de problemas, como essa dificuldade inicial ou outros, como fissuras, apojaduras dolorosas etc. Formas de manifestao: (1) o beb suga seu lbio inferior ou a lngua; (2) a suco fraca, a lngua apenas tremula; (3) suga s o mamilo, causando rachaduras; (4) a mama est ingurgitada e o beb no consegue abocanh-la e fazer a pega adequada. Nos dois primeiros casos, deve-se treinar a suco antes de cada mamada; nos dois ltimos, orientar a me a ordenhar o leite, a fim de amolecer o peito, para que o beb possa abocanh-lo (fazer a pega correta). Ela deve colocar o mximo de arola na boca do beb, pinando a mama (entre o polegar e indicador) ao fazer a introduo. Se necessrio, puxar o queixo para baixo, a fim de aumentar a abertura da boca. Essas intervenes devem ser feitas com muito cuidado e pacincia, evitando interferir desnecessariamente e desautorizar o que a me e o beb esto tentando fazer. BEB QUE NO CONSEGUE MANTER A pEGA Algumas maternidades mantm a conduta de oferecer soluo glicosada em chuquinha, mamadeiras com ch, e no fazem restries s chupetas. O beb recebe um atendimento que se pretende seja tecnicamente eficaz, com longas aspiraes das vias areas ao nascer, perodos de horas de separao para observao, incluindo sono noturno no berrio. Todas essas condutas podem interferir no estabelecimento do vnculo me-filho e/ou incio/manuteno do aleitamento.
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Principais Intercorrncias Neonatais

Confuso de bico: comum, pelos motivos anteriores. A postura dos lbios e da lngua ser diferente na suco do peito e de bicos artificiais, gerando mamadas ineficazes e fissuras mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e eliminar fatores de confuso. Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio incorreta, quando o beb colocado com a cabea fletida em relao ao peito. Nos dois casos, corrigir as causas. Aspirao intempestiva de VAS, no momento do nascimento, pode ser causa importante. posio incorreta do beb em relao s mamas: principalmente quando a me tem uma mama volumosa e o beb est sempre perdendo o bico: ajudar a me a posicionar melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at usando um apoio (travesseiro) para melhor acomodao. O beb engasga: situao com a mama muito cheia em que, ao ocorrer o reflexo de ejeo, sai muita quantidade de leite. O beb engasga e tende a soltar o peito. Orientar a me a esvaziar um pouco o peito antes da mamada. BEB CHORO preciso desmistificar que choro sempre sinal de dor ou fome. O choro uma linguagem do beb. A me, interagindo e interpretando a criana, traduz seus sentimentos e consegue formas de diminuir suas ansiedades e desconfortos. Mulheres muito inseguras, ansiosas, pouco vinculadas aos bebs, tero mais dificuldades. Tambm existem crianas mais difceis que outras. O apoio de todos equipe, pai e familiares vital para um bom comeo. "No existe aquilo a que se chama um beb...Um beb no existe por si s, mas parte essencial de uma relao. D.W. Winnicott O beb choro saudvel com bom ganho de peso: verificar condies fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas molhadas, excesso de rudo, de luz, necessidade de colo, de aconchego ou de mamar. Para o beb, o princpio da vida extrauterina uma sequncia interminvel de novidades, que podem causar desconforto, insegurana. Por isso precisam de colo: proteo, aconchego, segurana, alimento. importante que tenham colo e possam chegar a ele, sempre que necessrio, ao contrrio do senso comum de que vo ficar manhosos ou mal-acostumados. H bebs naturalmente mais difceis que outros. Os casos de muita dificuldade, afastadas as possibilidades de problemas fsicos, precisam de especialistas que possam avaliar a relao me-beb e cada um deles individualmente.
O treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica consiste em colocar o dedo indicador na boca do beb, alcanando a juno do palato duro com o mole, com a unha voltada para baixo, estimulando com movimentos para cima e para baixo. Fazer isso sempre, antes de colocar o beb ao seio.

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O beb choro com ganho de peso insuficiente: tranquilizar a famlia e avaliar a mamada, no que se refere pega e ao posicionamento do beb.2 Na suco no efetiva, o beb no apresenta pega, necessitando de observao e cuidados com a mamada. Sugar no ordenhar! A suco reflexo e a ordenha necessita ser aprendida. Verificar eventuais problemas fsicos que possam atrapalhar o ganho de peso. Dar apoio e compreenso em tempo integral. GMEOS A produo do leite se ajusta s necessidades do beb ou, no caso, dos bebs. Em casos de gmeos, fundamental que a mulher seja apoiada para que consiga administrar o receio de no dar conta de duas crianas, bem como o cansao decorrente do manejo das mesmas (principalmente mulheres sem experincia maternal prvia). A princpio, pode ser melhor amamentar os dois ao mesmo tempo visando maior produo de leite. A posio para amamentar ser escolhida pela me, podendo os dois bebs ser mantidos em posio paralela ou cruzando suas pernas ou na posio invertida (bola de futebol americano). Uma vez estabelecida a amamentao, a me pode optar por amamentar o beb que acordar primeiro e oferecer uma mama para cada um. Caso haja diminuio da produo de leite, a me pode ser orientada a retornar a mamada em dupla novamente. BEB DORMINHOCO O beb levado ao seio, mas no mostra interesse em mamar devido ao estado de sonolncia. Descartar alguma possvel patologia no beb ou sedao por uso de medicao pela me no parto ou ps-parto. Alguns bebs so simplesmente mais sonolentos que outros. Essas crianas tendem a fazer um horrio de mamadas mais espaadas ou fazer mamadas de curta durao. Em casos extremos, acordar o beb para mamar, procurando fazer com que ele esvazie ao menos um dos seios (o leite posterior mais rico em gorduras).

O beb deve estar com o rosto de frente para o peito, com a barriga voltada para a barriga da me. A arola deve estar quase toda dentro da boca do beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca de peixinho), a lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.

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Principais Intercorrncias Neonatais

BEBS COM OUTRAS NECESSIDADES

Beb prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas para lidar com o mundo novo. Os adultos esto despreparados para a chegada do beb, tm receio de que ele morra, podem ficar confusos entre am-lo e proteger-se de uma perda. A distncia fsica, imposta por necessidades teraputicas, grande obstculo para a superao dos problemas. H evidncias de que ela possa comprometer o desenvolvimento fsico do beb. Condutas em relao me: encorajar o mais precocemente possvel o contato do beb com a me, facilitando, assim, o vnculo me-filho, alm de proporcionar estimulao da glndula mamria. Manter superviso discreta, apoio, empatia, ambiente acolhedor. Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro precocemente e em periodicidade compatvel com a manuteno de uma lactognese adequada. Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em conformidade com a IG (idade gestacional) e peso de nascimento. O leite na xcara deve ser, sempre que possvel, leite materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite). IG < 31 semanas e peso < 1,250kg: o beb no sabe sugar nem deglutir. Leite humano por gavagem. Assim que possvel, leite na xcara e estimular suco. IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1,250 e 1,500kg: o beb j consegue deglutir. Treinar suco, levar o beb ao peito. Leite na xcara at suco eficaz. IG entre 34 e 36 semanas: iniciar oferecendo o peito. Complementar com leite na xcara, se necessrio (pouco ganho ponderal, mices reduzidas).

pequeno para a idade gestacional


Os bebs pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam imaturidade do sistema nervoso central. So geralmente hipotnicos e sonolentos e essa hipotonicidade interfere na pega e ordenha. Precisam ser acordados, se forem dorminhocos, alm de um cuidado especial quanto mamada eficaz. O ato de sugar, nesses bebs, pode ocasionar gasto energtico excessivo. Se isso ocorrer, completar a mamada com leite materno ordenhado em copinho.
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Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto por diabetes, poderemos ter bebs imaturos (gigante de barro). Estimular a mamada precoce nos cinco dias ps-parto para evitar hipoglicemia neonatal. Realizar monitorizao da glicemia, no beb, e correo, se necessrio.

Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na sndrome de Down, bem como em outras sndromes genticas ou cromossmicas. Orientaes: movimentos rpidos, com os dedos na bochecha, servem para o desenvolvimento da musculatura. Treinar a suco. Colocar o beb para mamar na posio sentada ( cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo. No incio, pode ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb durante a mamada.

Fissura labial e fenda palatina


A me deve ser orientada durante a estada na maternidade. Uma vez aprendido o manejo da amamentao, esta se torna mais fcil que o uso de mamadeira. Quando houver fissura labial: extrair um pouco de leite para deixar as mamas mais macias, facilitando a excreo de leite e a acomodao do peito anatomia do beb. Usar a posio sentada cavaleiro e segurar a cabea do beb com uma mo e a mama com a outra. Quando houver fenda palatina: a me apoia a mama com a palma da mo, pressiona para dentro da boca do beb e usa o polegar para obliterar a fenda, deixando espao livre para a respirao. Ocasionalmente, haver a necessidade de uso de obliteradores palatinos nas fendas maiores. No incio, pode-se oferecer leite ordenhado na seringa com ajuda de sonda. Razes mdicas aceitveis para a complementao ou substituio do leite humano* 1. Bebs cujas mes sejam HIV positivas e no tenham acesso a leite humano pasteurizado. 2. Bebs cujas mes estejam incapacitadas de amamentar por serem portadoras de doenas graves ou por exporem o beb situao de risco (psicose, eclampsia, choque). 3. Bebs cujas mes estejam tomando medicamentos contraindicados na fase da amamentao (por ex., medicamentos citotxicos ou radioativos).
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Principais Intercorrncias Neonatais

4. Morte materna ou beb adotado. 5. Bebs com erros inatos de metabolismo (por ex., galactosemia, fenilcetonria, doena do xarope de bordo na urina). * Infant Feeding: The Physiological Basis. Bulletin of the World Health Organization, 67, suppl, 1989.

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Captulo 9

QUEIXAS COMUNS DAS NUTRIZES


Ana Cristina F. de Vilhena Abro Kelly Pereira Coca

O apoio de profissionais de sade por meio de aconselhamento nos perodos pr e ps-natal tem resultado em mudanas significativas nos ndices de aleitamento materno. A amamentao deve ser compreendida como um processo complexo, que envolve uma mulher que se tornou me, um homem que se tornou pai e um filho, todos inseridos em uma rede social. Nesse sentido, deve ser objeto de interesse dos profissionais conhecer os aspectos fisiolgicos relacionados ao processo de amamentar, alm dos psicolgicos, sociais e culturais, como mostra o esquema a seguir.
Mitos, tabus, crenas

Experincias anteriores

Mulher/Me Homem/Pai Filho Vivncias anteriores Famlia/Amigos

Dvidas e queixas mais frequentes Conhecimentos

Expectativas, sentimentos

Aspectos fisiolgicos

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O processo de amamentao inicia-se aps o parto, quando me e beb so colocados juntos para estabelecerem o primeiro contato. A partir da, ambos vo aprendendo a se conhecer, a lidar com as dificuldades e a venc-las. Essa etapa inicial fundamental e o profissional precisa estar atento. No que se refere s queixas das nutrizes, podem estar presentes durante a internao e aps a alta hospitalar e, ainda, estarem relacionadas mulher e/ou ao seu filho. QUEIXAS DURANTE O pERODO DE INTERNAO E ApS A ALTA HOSpITALAR

Relacionadas mulher
Mamilos invertidos ou pseudoinvertidos
Causas

So mamilos que possuem aderncias na sua base e dificultam a preenso correta por parte da criana. Alguns possuem a regio areolar flexvel causando menos dificuldades para amamentao.
Consequncias

Ansiedade e insegurana maternas. Dificuldade de preenso correta da regio mamilo-areolar.


Intervenes

Promover a confiana materna. Ajudar a me nas primeiras mamadas, no sentido de fazer com que a criana abocanhe a regio mamilo-areolar. Mostrar outras posies para amamentao. Orientar sobre medidas, antes de amamentar ou nos intervalos, que podem ajudar a aumentar o mamilo, como o toque, compressas frias, uso de bombas manuais ou uso do vcuo por meio de seringa. Caso j tenha ocorrido a descida do leite, orientar a realizao da ordenha at que a criana consiga sugar efetivamente, oferecendo-lhe esse leite de preferncia em copinho. Dificuldade para amamentar
Causas

Geralmente est relacionada ao desconhecimento ou inexperincia em amamentao. comum nos primeiros dias aps o parto, porm, medida que a mulher vai sendo orientada, as dificuldades tendem a diminuir.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Consequncias

Caso a me no receba apoio e orientaes adequadas, podem surgir ansiedade e preocupao. Diminuio da produo do leite e consequente desmame.
Intervenes

As orientaes devem ser dadas de acordo com a necessidade da me, garantindo que o beb seja amamentado adequadamente (posicionamento, pega correta, suco adequada). Orientar a me quanto ao intervalo mximo entre uma mamada e outra, para que a criana no fique sem receber alimento por muito tempo. importante que a mulher saiba que, nos primeiros dias, as crianas choram com maior frequncia e em intervalos mais curtos e, depois da apojadura, esse intervalo tende a aumentar; alm disso, que os bebs perdem peso nos primeiros dias de vida, evitando assim pensamentos incorretos sobre a qualidade do leite e produo lctea. Ansiedade e medo
Causas

comum as mes ficarem ansiosas e terem medo, especialmente quando diante de uma situao nova sobre a qual no tm domnio.
Consequncias

A responsabilidade em relao criao de um filho faz aflorar esses sentimentos e pode exacerb-los se a me no receber apoio e orientaes. Problemas na produo e ejeo lctea.
Intervenes

Identificar a causa de medo e ansiedade na mulher e procurar ajud-la. Recorrer ajuda de outros profissionais, se necessrio. Leses mamilares
Causas

Posio inadequada da criana: esta se mantm longe do corpo da me, desalinhada, com o pescoo torcido e o rosto no est de frente para a mama. Pega inadequada: quando a criana apreende somente o mamilo. Suco no nutritiva prolongada. Higiene frequente dos mamilos com gua, sabo, lcool ou qualquer produto secante: quando a mulher procede limpeza dos mamilos antes e/ou aps as
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mamadas, remove a membrana hidrolipdica que constitui fator de proteo da regio mamilo-areolar. Uso de cremes, leos, pomadas e/ou medicamentos: pode causar reaes alrgicas e, ainda, devido necessidade de serem removidos antes de cada mamada, tornam a regio mamilo-areolar mais sensvel e predisposta a leses. Ingurgitamento mamrio: o recm-nascido no consegue apreender corretamente a arola em razo de distenso dessa regio por excesso de leite. Nesse caso, apreende somente o mamilo, levando-o a traumatizar-se. Mamilos curtos, pouco protrusos ou invertidos. Disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto. Uso imprprio de bomba de extrao de leite. Uso de protetores de mamilo. Exposio prolongada a forros midos. Interrupo inadequada da suco da criana. Desconhecimento da mulher em relao aos procedimentos profilticos.

Consequncias

Dor local. Ansiedade e medo. Dificuldade para amamentar. Ingurgitamento mamrio e infeco na mama. Diminuio na produo do leite, decorrente de dor, estresse no processo de amamentao e da interrupo da amamentao sem acompanhamento. Incio de desmame com a introduo de mamadeiras.
Intervenes

Corrigir a causa (posicionamento e/ou pega). Retirar um pouco de leite da mama em quantidade para desencadear o reflexo de ejeo, evitando que a criana sugue com muita fora no incio. Passar o leite materno nos mamilos. Expor os mamilos ao ar. Iniciar a amamentao pelo mamilo sadio ou menos traumatizado ou doloroso. Interromper temporariamente a amamentao nos casos de fissuras grandes, eroso, dilacerao e grau de dor significativa relatada pela nutriz. Ordenhar o leite da mama e oferecer no copinho, at que haja cicatrizao (dois a trs dias). Retomar a amamentao gradativamente, iniciando com pouco tempo e ir aumentando gradativamente. Amamentar em posio invertida. Realizar flexibilidade areolar antes de cada mamada, evitando que a criana apreenda apenas o mamilo.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Ingurgitamento mamrio
Causas

Amamentao inadequada (incio tardio, baixa frequncia de mamadas, restrio do tempo de suco), suco incorreta, obstruo de ductos, malformaes mamilares, prematuridade. Desconhecimento da mulher em relao aos procedimentos profilticos.
Consequncias

Dor e desconforto. Dificuldade da criana em realizar uma apreenso adequada. Traumas mamilares e infeco na mama. Preocupao e estresse materno. Interrupo da produo do leite.

Intervenes

Proceder massagem delicada na mama, com movimentos circulares, especialmente nas regies endurecidas e dolorosas, no sentido de tornar o leite mais fluido. Retirar o leite da mama at o ponto de conforto (ausncia de dor). Realizar ordenha antes de iniciar a amamentao para obter a flexibilidade areolar. Estimular posies variadas de amamentao, como a invertida, a fim de auxiliar a retirada de leite dos pontos dolorosos. Oferecer me apoio emocional e promover medidas de relaxamento. Orientar ao uso de um suti firme e bem ajustado ao tamanho da mama. Evitar o uso de conchas. No usar calor local. No suspender a amamentao, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento. produo de leite insuficiente (real e referida) No que se refere a esta questo, importante diferenciar o que real ou apenas referido pela mulher.
Causas Reais

A pega incorreta a principal causa da remoo ineficiente do leite, que leva diminuio da produo lctea. Suco inadequada ou pouca estimulao da mama (rigidez de horrios, intervalos muito longos e/ou pouco tempo de suco e tambm a retirada precoce da mamada noturna). Uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma suco inadequada. Uso de protetores e oferta de complementos.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Mes tabagistas e usurias de lcool. Ingurgitamento mamrio. Insucesso anterior associado insegurana materna. Intercorrncias no parto e no ps-parto imediato (reteno placentria, hemorragias). Uso de drogas que interferem na produo. Cansao e estresse materno. Cirurgia mamria (principalmente as redutoras) e algumas patologias maternas.

Causas Referidas

Insegurana materna. Dificuldade para realizar expresso e ordenha do leite. Sensao de flacidez da mama e diminuio do seu volume. Intervalos muito curtos entre as mamadas, mamadas curtas ou muito longas e a me no percebe que a criana dorme no peito e choro frequente da criana.

Consequncias

Desmame precoce pela introduo de outros alimentos ou lquidos.


Intervenes

Realizar histria detalhada para identificar possveis causas e procurar corrigi-las. Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacionados a intervalo e tempo de mamada. Deve-se orientar a me a colocar o beb para mamar vrias vezes, pelo menos de 8 a 10 vezes ao dia, deixando-o sugar por um tempo mais longo. Avaliar a efetividade da suco. Esclarecer a me sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confuso de bicos) e complementos (gua, chs, outros leites). Estimular repouso e descanso. Oferecer apoio, incentivo, esclarecimentos, informaes relevantes que podem tranquilizar a me e ajudar a aumentar a confiana. Leite fraco ou insuficiente
Causas

muito comum as mulheres ficarem inseguras quanto qualidade ou quantidade do seu leite. Na maioria das vezes, essa queixa no procede e est mais relacionada s questes culturais.
Consequncias

Se a me ficar insegura quanto ao seu leite, poder iniciar o desmame atravs da introduo de outros leites, lquidos ou alimentos.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Intervenes

Dar orientaes no sentido de esclarecer a mulher que o seu leite bom em qualidade e quantidade. Mostrar o aspecto do leite posterior (mais amarelo, rico em gorduras), o quanto o beb est crescendo, o quanto ele urina e evacua, mostrar o seu comportamento aps as mamadas, esclarecer que nem sempre o choro do beb representa fome, mas pode ser por frio, necessidade de aconchego ou outras causas. Cansao, preocupao e estresse
Causas

As mulheres podem se sentir cansadas nesse perodo porque o sono noturno interrompido vrias vezes pelas necessidades do beb, portanto no conseguem dormir como antes. Novas responsabilidades se apresentam, gerando sentimentos de incapacidade e insegurana.
Consequncias

Sentimento de incapacidade, tristeza e melancolia.


Intervenes

Orientar a mulher quanto ao descanso diurno e sono noturno. O organismo precisa se adaptar nova realidade, e esse no um processo rpido. Ela precisa ser orientada a dormir vrias vezes ao dia, quando a criana tambm dorme, pois assim poder se adaptar gradativamente nova situao. A ajuda de outras pessoas se faz importante e necessria para propiciar o descanso tranquilo da me. Os afazeres domsticos podero ser realizados por outras pessoas para que ela possa se dedicar apenas ao cuidado com o filho e amamentao. Lombalgia
Causas

A maioria das mulheres adquire posio incorreta ao amamentar (ombros tensos, costas e braos sem apoio e o pescoo tracionado). Este posicionamento inadequado, ocorrido vrias vezes ao dia, pode desencadear a lombalgia.
Consequncias

Na presena de dor, a me pode apresentar cansao e dificuldade na amamentao, especialmente no que se refere ao seu posicionamento correto e ao de seu filho.
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Intervenes

Orientar o posicionamento correto durante a amamentao, com as costas e braos apoiados e ombros relaxados. Candidase mamilo-areolar
Causas

Infeco da mama por fungo, comum no puerprio, transmitida geralmente pela criana. Sua instalao pode ser favorecida pela umidade, presena de leso mamilar, uso de antibiticos, contraceptivos orais e esteroides. A mulher refere presena de prurido local, sensao de queimao e dor em agulhadas que persiste aps as mamadas. A pele dos mamilos e arola pode apresentar-se levemente irritada, hipermica e com pequena descamao. Na cavidade oral da criana podem ser percebidas crostas de colorao branca, de difcil remoo.
Consequncias

Desmame decorrente da dor e desconforto.


Intervenes

Certificar-se de que se trata realmente de monilase e tratar a me e o beb com fungicida local. Tambm importante verificar se a me no portadora de monilase vaginal, que dever ser tratada. Pode-se tratar tambm com violeta de genciana a 0,5%, aplicando-a nos mamilos/ arolas e na boca da criana, uma vez ao dia, por trs a quatro dias consecutivos. Ducto bloqueado
Causas

Estase lctea em uma determinada rea da mama decorrente de esvaziamento inadequado por mamadas infrequentes, suco inadequada, presso local em uma determinada rea (suti muito apertado ou com suporte de arame, utilizao de conchas em mama muito distendida) ou ainda utilizao de cremes na regio mamilar promovendo obstruo de poros mamilares. Verifica-se a presena de ndulos localizados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, hiperemia e elevao da temperatura local. Pode estar presente um ponto branco na ponta do mamilo, muito doloroso, durante as mamadas.
Consequncias

Ansiedade e estresse materno decorrentes da dor. Dificuldade de ejeo lctea.


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Queixas Comuns das Nutrizes

Intervenes

Eliminar a causa. Amamentar em distintas posies, oferecendo primeiro a mama sadia. Fazer massagens delicadas na regio endurecida, antes e aps as mamadas. Realizar ordenha manual ou com bomba, caso a criana no esteja conseguindo promover o esvaziamento adequado. Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, friccionando com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada. Fenmeno de Raynaud
Causas

Trata-se de uma isquemia intermitente nos mamilos causada por vasoespasmo. Geralmente ocorre como resposta ao frio, compresso anormal dos mamilos na boca da criana ou traumas mamilares importantes. Os mamilos apresentam-se inicialmente plidos (falta de irrigao sangunea) e a dor (em fisgada) est presente antes, durante e aps as mamadas. A sensao de queimao pode vir acompanhada da dor, confundindo-se com monilase. A palidez seguida de cianose e por fim o mamilo se torna hipermico.
Consequncias

Ansiedade e estresse materno decorrente da dor. Desmame.


Intervenes

Melhorar a tcnica de amamentao. Aplicar compressas mornas para alvio da dor. Nos casos em que no h melhora, utilizar medicao especfica (nifedipina, 5mg) trs vezes ao dia por uma ou duas semanas ou 30 a 60mg, uma vez ao dia para a formulao de liberao lenta. Nesses casos, as mulheres devem evitar o uso de cafena e nicotina.

Relacionadas criana
Dificuldade de apreenso correta da regio mamilo-areolar
Causas

Recm-nascido posicionado longe da me e desalinhado. Alguns mamilos semiprotrusos e malformados. Regio mamilo-areolar com tecido rgido e espesso.
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Ingurgitamento mamrio. Mamilos grandes em relao boca do beb. Uso de protetores e chupeta. Prematuridade ou recm-nascidos de baixo peso.

Consequncias

Normalmente, as crianas que no realizam uma pega adequada, no recebem leite em quantidade suficiente e se mostram muito inquietas e chorosas. Esse comportamento deixa as mes irritadas e inseguras, achando que seu leite no tem qualidade ou que a quantidade no est adequada. Pode desencadear, na criana, hipoglicemia, ictercia e outras consequncias. O desmame precoce pode ser iniciado com a introduo de outros leites. O ingurgitamento mamrio pode ocorrer porque a criana no esvazia a mama. Desenvolvimento de traumas mamilares.
Intervenes

Corrigir a causa principal. Estimular o beb a abrir bem a boca antes de realizar a apreenso (tocar o bico do peito no lbio inferior da boca do beb). Nos recm-nascidos pequenos ou prematuros, esse estmulo deve ser realizado vrias vezes ao dia, com o dedo, para que o beb aprenda. Orientar a me a pingar um pouco do seu prprio leite na boca do beb, pois isso tambm pode ajud-lo a abrir mais a boca. Orientar a realizao do teste de flexibilidade areolar antes de colocar o beb para sugar. Caso a arola esteja endurecida, realizar a ordenha manual at obter a flexibilidade. Evitar uso de protetores e chupetas. Dificuldade de suco ou de sua manuteno
Causas

Imaturidade do reflexo de suco. Confuso de bicos, ou seja, a criana faz uso de bicos de chupeta ou de mamadeira. Postura inadequada (beb com pescoo torcido, cabea flexionada, longe da me). Mamas muito volumosas, que durante a apojadura ficam maiores ainda, dificultando a respirao da criana quando esta amamentada na posio tradicional. Produo aumentada de leite e um fluxo inicial forte e abundante. Obstruo nasal.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Consequncias

Hipoglicemia. Choro frequente da criana porque as mamadas no so tranquilas e a quantidade de leite extrada pode no ser adequada sua satisfao.
Intervenes

Observar a primeira mamada e certificar-se de que a criana realmente est sugando. Na dvida, estimular a suco com dedo enluvado, tocando no palato superior e s voltar a coloc-la para mamar quando a mesma estiver estabelecida. Corrigir o posicionamento. Utilizar outras posies (tanto a mulher quanto o beb) para amamentar. Ordenhar o leite do comeo para diminuir o fluxo inicial. No utilizar bicos artificiais e promover medidas para deixar as vias areas desobstrudas (soro fisiolgico). Criana que dorme no peito
Causas

Crianas que por natureza so dorminhocas. Prematuridade ou baixo peso. Uso de medicamentos pela me com efeitos sobre a criana. Intervalos muito curtos entre as mamadas. Crianas que recebem chs, gua ou outros leites.

Consequncias

Mamadas muito longas. Estresse e cansao materno. Ganho de peso inadequado. Traumas mamilares.

Intervenes

Promover a confiana materna. Manter a criana desagasalhada durante a amamentao. Colocar a criana para mamar quando ela estiver bem acordada. Utilizar a posio de cavalinho (criana sentada na perna da me, de frente para o peito). Aumentar o intervalo entre as mamadas para aumentar o nvel de fome da criana, porm no ultrapassando 4 horas. Estimular a criana, tocando-a nos ps, nas mos, nos casos em que ela estiver dormindo durante a mamada.
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Amamentar em ambientes diferentes. No oferecer outros lquidos ou alimentos. Choro frequente


Causas

Cansao e desconforto. A criana no est recebendo leite materno suficiente. No est mamando por tempo suficiente para ficar satisfeita. A criana mama nas duas mamas por pouco tempo, recebendo mais leite anterior. Alimentao da me que provoca fermentao ou alergia, uso de drogas como cafena e nicotina. Algum desconforto fsico (dor, frio) ou psquico da criana.
Consequncias

A me geralmente se mostra preocupada e insegura, achando que o seu cuidado no est adequado ou o seu leite no est sustentando a criana.
Intervenes

Identificar a real causa do choro e procurar corrigi-la. Intervalos muito curtos entre as mamadas
Causas

Isso pode estar relacionado ingesto inadequada de leite materno por tcnica incorreta de amamentao, suco inadequada, tempo insuficiente ou ainda por quantidade insuficiente de leite materno.
Consequncias

A me fica extremamente cansada e irritada, pois no consegue organizar sua vida com outros afazeres. Todo o seu tempo dedicado ao cuidado e amamentao do beb. Dentro de algum tempo, isso pode levar a me a iniciar o desmame, com a introduo de leite artificial.
Intervenes

Identificar a causa real das mamadas em intervalos muito curtos e procurar corrigi-la. Nos casos de erro de tcnica, a me deve ser orientada e, nos casos de produo lctea insuficiente, a melhor conduta aumentar a frequncia das mamadas para aumentar o estmulo.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Recusa do peito
Causas

Podem estar relacionadas ao uso de bicos artificiais na alimentao com mamadeira ou uso de chupetas. Pode acontecer tambm, em casos de uso de protetores de silicone, ou quando a me tem mamas com mamilos diferentes.
Consequncias

A me refere que a criana no gosta do leite do peito e acaba por oferecer a mamadeira. A cada mamadeira oferecida, a criana vai alterando o padro de suco com o bico artificial e passa a no querer sugar na mama.
Intervenes

Oferecer somente o leite materno direto na mama e, quando a criana comear a recus-lo por confuso de bicos, a me deve insistir em amamentar o maior nmero de vezes, no deixando que o beb fique com muita fome, pois assim ele fica mais impaciente. Pode-se utilizar o sistema de nutrio suplementar (translactao) para aumentar o volume de leite e acalmar a criana. Medidas de relaxamento para a me, no momento da amamentao, so importantes para acalm-la, pois normalmente a criana chora muito. Suspender o uso de bicos artificiais. Ictercia
Causas

A ictercia fisiolgica muito frequente no recm-nascido e pode estar relacionada a mamadas insuficientes, quantidade inadequada de leite materno, gua e chs oferecidos entre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade heptica. Dependendo do seu grau, necessrio submeter a criana fototerapia.
Consequncias

A criana pode apresentar-se mais irritada e a me sentir maior dificuldade no cuidado. A maior preocupao est na manuteno da proteo ocular.
Intervenes

Aumentar a frequncia das mamadas (10 a 12 vezes ao dia). Avaliar a tcnica da amamentao. Esvaziar uma mama antes de oferecer a outra. Tranquilizar a me quanto recuperao da criana.
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Ganho de peso inadequado


Causas

Para um recm-nascido de termo, a perda de peso fisiolgica de 10% nos primeiros 7 a 10 dias de nascimento, recuperando-o em torno do 15o dia. O ganho ponderal esperado para uma criana em aleitamento materno exclusivo de 18 a 30 gramas por dia e, ao final do primeiro ms, deve ser superior a 500 gramas. A questo do ganho de peso muito discutida entre os profissionais que lidam com a amamentao. Sabe-se que no existe leite materno fraco, portanto, quando se tem uma criana amamentada que no apresenta ganho de peso satisfatrio, deve-se pensar primeiramente em um erro de tcnica de amamentao. Posteriormente, pode-se pensar em alguma patologia no recm-nascido (infeco urinria, anemia, refluxo, cardiopatia, entre outras).
Consequncias

Numa fase inicial, preciso ter muito cuidado para identificar a causa real do problema, pois a insegurana da me pode aumentar bem como seu sentimento de incapacidade. Complementao com leite artificial, levando ao desmame. Comprometimento do desenvolvimento da criana.
Intervenes

Avaliar a tcnica da amamentao (posicionamento, pega, tempo de mamada, intervalo entre as mamadas, efetividade da suco). Avaliar a frequncia e caracterstica das eliminaes (urinrias e intestinais). Avaliar a produo lctea da me. Observar aspectos relacionados ao vnculo me-beb. Realizar uma avaliao clnica para descartar outras causas. Acompanhamento semanal, aps orientao, at a normalizao.

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Captulo 10

PRTICAS COMUNS QUE PREJUDICAM A AMAMENTAO

Keiko Teruya Las Graci dos Santos Bueno

AMAMENTAO: IMpORTNCIA E BARREIRAS Em resposta s denncias sobre as consequncias funestas do uso disseminado de leites de outras espcies, teve incio, na dcada de 1970, um movimento de resgate da cultura da amamentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evidncias cientficas mostrando a superioridade do leite materno como fonte de alimento, de proteo contra doenas e de afeto, ficando evidentes as desvantagens da substituio do leite materno por outros leites. Embora a grande maioria das mulheres (96%) inicie a amamentao, apenas 11% amamentam exclusivamente no perodo de 4 a 6 meses. Entre aquelas que prosseguem amamentando, somente 41% mantm a lactao at o final do primeiro ano de vida e apenas 14% at os 2 anos. Segundo Almeida, preciso mudar o paradigma de amamentao que norteia as polticas de promoo do aleitamento materno. Tem-se priorizado o aspecto biolgico, sem dar a devida nfase aos aspectos sociais, polticos e culturais que condicionam a amamentao. O autor ressalta que ...a mulher precisa ser assistida e amparada para que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-me-nutriz. Os profissionais de sade, capacitados na assistncia gestante e nutriz, desempenham um papel fundamental na promoo da amamentao, influenciando diretamente sua taxa de sucesso e durao. Para cumprir esse papel, necessrio que esses profis69

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sionais tenham conhecimentos e habilidades especficas para assistir adequadamente ao manejo da amamentao. Um passo importante identificar as principais barreiras na promoo do aleitamento materno. A pressuposio de que profissionais de sade j sabem o suficiente, a crena de que no existe diferena entre a amamentao e o uso da mamadeira, a relutncia em alocar tempo da equipe de sade para dar apoio amamentao, bem como as falhas em reconhecer os impactos causados por informaes imprecisas ou inconsistentes a tempo de solucion-las, figuram entre os entraves mais comuns. Uma equipe capacitada em amamentao, que fale a mesma linguagem entre si, oferece apoio positivo nutriz. Informaes contraditrias de diferentes profissionais fazem com que a me fique insegura, diminuindo sua autoestima e influenciando negativamente sua deciso de amamentar. As prticas que prejudicam a amamentao provavelmente seriam atenuadas se os profissionais de sade refletissem sobre a pessoa que tm diante de si. Considere perguntas como: Quem esta me? Qual o significado desse beb em sua vida? Como ela est enfrentando a situao de se tornar me? Como pretende alimentar seu filho? Qual a sua experincia com amamentao?, e Quais so suas inseguranas, medos, dvidas e tabus em relao amamentao? Ao levant-las, o profissional de sade teria um aporte de informaes que antecipariam problemas futuros. Enfrentados num estgio inicial, tais problemas poderiam ser evitados. Para uma amamentao bem-sucedida e superar as dificuldades, a ateno constante com a me e a famlia deve ter incio na gestao, estendendo-se ao longo de todo o perodo da amamentao. Para melhor compreendermos o papel do profissional de sade e seu impacto no sucesso da amamentao, apontamos a seguir as prticas mais comuns que prejudicam a amamentao em momentos-chave da vida da me e do beb, e indicamos as possveis solues. pRTICAS QUE pREJUDICAM A AMAMENTAO

Durante a gestao
Geralmente no pr-natal, as orientaes para amamentao no fazem parte da rotina. No se dedica tempo a ouvir o que a gestante e a famlia tm a dizer. Perguntas relevantes desse perodo no so feitas e, consequentemente, o apoio adequado amamentao deixa de ocorrer. As principais perguntas que ficam sem respostas so: Como pretendem alimentar seu futuro filho? O que significa para ela e para a famlia a amamentao? Qual sua experincia/vivncia em amamentao?
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Como ela v sua mudana de papel ao tornar-se me. Qual sua expectativa em amamentar? Pode contar com ajuda para amamentar? Teve dificuldade na amamentao com outros filhos? Etc.

O profissional de sade tambm precisa estar atento ao fato de que esse pode ser um momento em que a gestante apresenta fragilidade e baixa autoestima. A gestante, por sua vez, pode estar despreparada para a amamentao. importante esclarecer tabus, preconceitos e velhas crenas associados amamentao. Por exemplo, preciso lembrar que mamas pequenas, bicos invertidos verdadeiros (raros), mamas submetidas cirurgia, com ingurgitamento, fissura, ductite ou mastite no impedem a amamentao. Tabus que aparecem em frases como: Meu leite fraco, No terei leite porque ningum na minha famlia teve, Para ter muito leite preciso aumentar a ingesto de gua, leite e outros alimentos, Meus seios vo cair com a amamentao, Meu leite salgado, entre outros, devem ser discutidos e a compreenso dessa situao construda pela me/famlia e profissional de sade. Falar sobre as vantagens da amamentao para o filho e para a me; esclarecer sobre os malefcios do uso do leite no humano, de bicos e chupetas; o contato pele a pele e a amamentao na primeira hora de vida do beb, a permanncia da me junto de seu filho durante todo o perodo de internao so aspectos importantes da orientao durante a gestao. Desse modo, o profissional de sade pode fortalecer a deciso da gestante, no sentido de amamentar, advindo da a importncia de sua atuao.

Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na vida da mulher. Em minutos, ela troca seu papel de simplesmente mulher para se tornar me. Fantasias de morte, descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, sangue, dor das contraes, medo de ser estragada, ansiedade de esvaziamento, de separao, tudo isso a faz descompensar, gritar ou se fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais suscetvel a cumprir as ordens da equipe que a atende e a aceitar qualquer rotina que impe a separao precoce entre me e filho. A separao na primeira hora aps o parto para exame fsico, identificao, banho e aplicao de Cred impede o contato pele a pele, olhos nos olhos e deixa escapar um momento precioso na criao do vnculo me e filho. Com esse gesto, ambos se conhecem e a me percebe quando o seu filho est pronto para ser colocado no peito para mamar. Outra prtica que prejudica a amamentao a de colocar a criana sob calor radiante com a justificativa de no perder calor. Para evitar tal procedimento, relevante
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propiciar na sala de parto um ambiente tranquilo e de conforto trmico ao beb. Na verdade, a temperatura dos recm-nascidos que permanecem em contato pele a pele com suas mes sempre se mantm mais elevada do que naqueles que permanecem em bero aquecido. O contato precoce e o incentivo da amamentao na sala de parto so importantssimos na criao do vnculo entre me e filho, assim como ao estabelecimento e manuteno da amamentao. O par sempre dever ser apoiado por uma equipe capacitada. O momento impe calma em vez de pressa, alm de uma linguagem simples para que a me compreenda o que est ocorrendo. O profissional de sade deve mostrar, com a sua presena, que est ali pronto para apoiar a me, respeitando o ritmo desenvolvido por ela e seu filho. Outra prtica prejudicial o uso no criterioso de medicamentos, na me, principalmente entorpecentes. Isso porque eles impedem que o beb fique mais alerta e responsivo, prejudicando a amamentao no ps-parto imediato. A me tambm pode ser afetada, ficando incapaz de amamentar nesse momento. A ausncia do pai ou acompanhante da escolha da me, nesse contexto, tambm outro fator que pode prejudicar a amamentao. sempre importante lembrar que a me no uma enferma. Assim, a rotina restritiva imposta de deix-la deitada, sem poder deambular, sentar, tomar banho, consumir alimentos leves e nutritivos etc. durante o trabalho de parto, pode aumentar sua ansiedade, diminuindo sua confiana. Alm disso, a rotina e as instalaes da sala de parto no favorecem a amamentao. So exemplos disso a prtica de se deixar a parturiente com a conteno dos membros superiores para venclise e monitorizao da presso arterial, e ainda uma mesa de parto geralmente estreita demais. O profissional, s vezes, d assistncia apenas ao parto da mulher e deixa de enxergar a mulher dando luz. Deixa de dar as boas-vindas ao beb com um sorriso para dar as boas-vindas com o choro.

No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que o lao afetivo se concretiza e a amamentao comea a se firmar. O AC importante para todas as mes e seus filhos, independentemente da forma de alimentar o beb. Apesar da curta permanncia na maternidade, para amamentar, as mes precisam de uma assistncia planejada, rotineira e mais efetiva (apoio da equipe capacitada em amamentao). Por trs das rotinas hospitalares de separar a me de seu filho h boas intenes, por exemplo, permitir que as mes descansem (alojamento parcial); prevenir infeces; observar o beb e esperar que o mdico faa o exame fsico antes que a criana retorne me. Infelizmente, essas prticas hospitalares prejudicam a amamentao e consequentemente o beb.
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Rotineiramente, a monitorizao da primeira mamada no feita por completo. Isso prejudica a leitura do tipo de interao que me e filho esto estabelecendo (a aceitao do filho pela me e da me pelo filho; presena de ansiedade; insegurana ou vnculo). A sade de ambos tambm deixa de ser observada: me e filho(s) esto saudveis? Como esto as mamas? Alm disso, deixa-se de observar o posicionamento e a pega na mamada. Desse modo, a oportunidade de prevenir consequncias, como fissura, ingurgitamento, mastite e dor, so perdidas. Essa interveno, embora possa demandar um pouco mais de tempo, muito importante para que a me fortalea sua autoestima e segurana, sentindo-se capaz em seu novo papel. A observao deve ser feita em silncio e sem pressa. Um ambiente agitado, que impea o descanso ou conforto da me, pode ser prejudicial, como tambm uma equipe hipermotivada para a amamentao, exigindo, ou at mesmo forando, uma atitude ainda no internalizada pela me. O profissional precisa lembrar-se de que o apoio deve ser oferecido ou sugerido e no imposto. Ele s deve intervir quando solicitado ou autorizado pela me. No caso de ser necessrio separar a me de seu filho no hospital, a manuteno da amamentao poder ocorrer. Mas, para tanto, crucial que a me seja ensinada a extrair leite do peito. Esse procedimento pode evitar a ocorrncia de ingurgitamento, ductite e mastite. Poder ser causa de ansiedade e insegurana o fato de a me no ser esclarecida sobre apojadura, colostro e que a amamentao correta no deve doer. Sua autoconfiana tambm pode ser minada quando os profissionais de sade lhe explicam o que deve fazer e se antecipam tomando as atitudes por ela (por exemplo, com relao extrao do leite das mamas ou quanto ao posicionamento do beb no seu peito). Isso gera na me um sentimento de incapacidade que pode perdurar quando voltar para casa. Horrios prefixados para amamentar, introduo de complementos alimentares sob qualquer pretexto e uso de bicos tambm so prticas que podem levar ao desmame. O fato de o beb mamar sob livre demanda, isto , a amamentao guiada por ele, alm de fazer parte do comportamento normal do recm-nascido, promove a apojadura mais rpida, diminui a incidncia de ictercia e hipoglicemia, fazendo-o recuperar ou mesmo no perder seu peso inicial. Caso haja necessidade de complementos, importante oferecer me as diferentes opes de complementao. O uso de copinho recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Voltar para casa sem verificar se a me poder contar com apoio da famlia ou da comunidade e, caso necessite, onde procur-lo, sem agendamento prvio de retorno precoce, tambm so fatores que podero dificultar a amamentao aps a alta. Demonstre me que ela poder contar com o seu apoio, quando este se fizer necessrio. Indique tambm outros locais de apoio. A eficincia do profissional de sade pode ser avaliada quando a me, na alta: (1) no apresenta trauma mamilares; (2) sabe reconhecer os sinais de fome de seu beb (a criana comea a se mexer, a sugar o que toca sua boca; procura a mama; emite rudos e movimenta os olhos);
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(3) sabe como extrair manualmente o leite de seu peito; (4) est confiante de que capaz de amamentar. importante tambm que ela conhea os riscos do uso de outro leite, de gua, ch, bicos, chupetas, e alm disso esteja ciente da importncia da livre demanda. Por outro lado, o beb est obtendo todo o leite de que necessita pela amamentao.

No seguimento do beb
As duas primeiras semanas em casa so fundamentais para efetivar e dar continuidade amamentao iniciada na maternidade. um perodo de adaptao entre me, filho e famlia. quando algumas mes se deparam com dificuldades, aparentemente de fcil resoluo, mas que, para elas, refletem sua incapacidade de amamentar. Durante essa fase, a me estar elaborando suas fantasias e ansiedades, construindo sua compreenso da situao vivenciada no momento. O resultado dessas elaboraes se refletir em sua capacidade e disponibilidade para amamentar. Assim, o profissional de sade dever ter habilidade em aconselhamento, alm de domnio no manejo da amamentao para poder apoi-la efetivamente. O bom desempenho do profissional pode levar a me a superar suas dificuldades e a alcanar o sucesso na amamentao. Para a me, a assistncia de uma equipe multidisciplinar global um fator facilitador na amamentao. A existncia de enfermeiras, psiclogas, fonoaudilogas, assistentes sociais e nutricionistas, entre outros, configura uma situao que pode propiciar uma assistncia ideal. Uma prtica que prejudica a amamentao quando o profissional de sade no identifica os sinalizadores do possvel insucesso da amamentao na me e deixa de intervir. Exemplificando: mes com aparncia descuidada, tristes, deprimidas, inseguras, com fissuras, com cirurgia nas mamas; mes que tiveram apojadura tardia, com baixa produo de leite e quanto aos bebs: dificuldades de amamentar (eles lutam contra o peito, no sugam, no conseguem manter a pega), uso de chupetas etc. Nas Unidades Bsicas de Sade, a avaliao da prtica da amamentao no faz parte da rotina, nem a solicitao da presena de familiares da nutriz. Alm disso, o pouco tempo despendido na assistncia e a sua descontinuidade so fatores que podem levar ao insucesso da amamentao. Uma prtica comum nos servios de sade suspender a amamentao quando a me necessita ser medicada. Isso ocorre pelo desconhecimento, por parte do mdico, da compatibilidade da medicao receitada com a amamentao, esquecendo-se de que todas as unidades deveriam ter o livreto Medicamentos e Amamentao do Ministrio da Sade (disponvel no portal do MS). A preocupao com uma nova gravidez pode criar ansiedade na nutriz e dificultar a amamentao. Um servio de planejamento familiar tornaria a amamentao exequvel, nessa situao. Ver mtodo LAM (Amenorreia Lactacional).
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Os Centros de Convivncia Infantil (antiga Creche) no esto preparados para apoiar a amamentao, prejudicando a sua manuteno. Isso ocorre porque, na maioria dos casos, no h Centros nos locais de trabalho das mes. Alm de serem de difcil acesso, esses Centros no tm estrutura para oferecer o leite ordenhado em copinho ou facilitar a entrada da me na unidade. CONSIDERAES FINAIS Diante do exposto, o profissional de sade tem uma tarefa digna e essencial na construo da sade da criana para o futuro.

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Captulo 11

USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A LACTAO

Joel Alves Lamounier Roberto Gomes Chaves

Apesar de todas as vantagens proporcionadas pelo aleitamento materno, uma razo comum para a sua suspenso o uso de medicamentos pela nutriz. Nesse contexto, os ginecologistas e obstetras so de importncia especial, pois com muita frequncia eles so responsveis pela prescrio medicamentosa ou so consultados acerca da compatibilidade da medicao com a amamentao. Assim, o conhecimento atualizado sobre o tema permitir, na maioria das vezes, compatibilizar o aleitamento com a teraputica materna.

CONCEITOS

O termo droga ser utilizado para referncia s drogas de abuso. Apesar de diferenas conceituais do ponto de vista farmacolgico, os termos frmaco e medicamento sero utilizados como sinnimos. CLASSIFICAO DOS FRMACOS pARA USO DURANTE A AMAMENTAO Os frmacos apresentados nesse manual so aqueles de uso mais frequente na prtica clnica, sendo classificados conforme a segurana para uso durante a lactao. A clas77

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sificao apresentada foi baseada na publicao mais recente e completa realizada por Thomas Hale (Hale, 2004). A no citao de frmacos nesse manual significa que, at o presente momento, no foram encontradas referncias sobre os mesmo na literatura. Frmacos seguros para uso durante a amamentao: so aqueles cujo uso por nutrizes no apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou o suprimento lcteo. Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao: no h estudos controlados em nutrizes, contudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes ou estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco significativos. Deve-se manter a amamentao e observar o lactente. Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao: existem evidncias de risco de dano sade do lactente ou produo lctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relao risco-benefcio ou quando frmacos mais seguros no esto disponveis ou so ineficazes. Recomenda-se utilizar esses medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possvel, observando mais rigorosamente os efeitos sobre o lactente. Frmacos contraindicados durante a amamentao: existem evidncias de danos significativos sade do lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz claramente maior que os benefcios do aleitamento materno. Esses frmacos exigem a interrupo da amamentao. Os Quadros de 1 a 4 mostram os frmacos dispostos em ordem alfabtica conforme a classificao acima. Quadro 1 Frmacos seguros para uso durante a amamentao Acetominofeno cido valproico Amoxicilina + Clavulanato Azitromicina Beclometasona Canamicina Cefadroxila Cefazolina Cefoperazona Cefpodoxima Aciclovir Amicacina Ampicilina Aztreonam Bisacodil Carbamazepina Cefalexina Cefdinir Cefotaxima Cefprozila cido ascrbico Amitriptilina Ampicilina + Baclofeno Brometo de ipratrpio Carbenicilina Cefalotina Cefepima Cefotetana Ceftazidima cido flico Amoxicilina Aspartame Brio Bupivacana Cefaclor Cefapirina Cefixima Cefoxitina Ceftibuteno continua
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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Ceftriaxona Cetoconazol Claritromicina Clotrimazol Cromoglicato de sdio Dextrometorfano Digoxina Dopamina Espironolactona Famotidina Fentanila Floxacilina Fluvoxamina Guaifenesina Hidralazina Hidrxido de magnsio Imipramina Isoproterenol Laxantes osmticos Levonorgestrel Lisina Metildopa Metronidazol

Cefuroxima Cetorolaco Clindamicina vaginal Cloxacilina Desipramina Diclofenaco Dimenidrinato Enalapril Etambutol

Celecoxibe Cimetidina Clomipramina Colestiramina Desloratadina Dicloxacilina Dobutamina Epinefrina Etonogestrel/ Desogestrel Fexofenadina Fluoxetina1 Gentamicina Halotano Hidrocortisona tpica Ibuprofeno Imunoglobulina hepatite B Labetolol Levalbuterol Lidocana Loracarbefe Mepindolol
3

Cetirizina Cisaprida Clorexidina Contrastes radiopacos Desmopressina Difenidramina Domperidona Eritromicina Fanciclovir Fenoprofeno Fitonadiona (Vitamina K1) Flurbiprofeno Griseofulvina Heparina Hidroxicloroquina Imipenm Insulina Lamivudina Levocabastina Lincomicina Loratadina Metformina Metoclopramida Minoxidil4 continua
3

Fenilpropanolamina Fenitona Ferro Fluconazol Furazolidona2 Haloperidol Hidroclorotizida Hidroxizina Imunoglobulina anti-RH Itraconazol Laxantes salinos Levotiroxina Loperamida
2

Medroxiprogesterona Meperidina Miconazol

Metilergonovina

Metilprednisolona Minociclina

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Mivacrio Nalbufina Nifedipina Nitrendipina Noretinodrel Olanzapina Penicilina G Piridoxina Prednisolona Propiltiouracila

Moxifloxacino4 Naltrexona Nimodipina Nitrofurantona Nortriptilina Omeprazol Pimecrolimo Piroxicam Prednisona Propofol

Mupirocina4 Nedocromila Nistatina Nizatidina Ocitocina Ondansetrona Piperacilina Polimixina B Prometazina Propoxifeno Quinidina Rifampicina Sucralfato Sulpirida Ticarcilina Valaciclovir Varfarina

Nafcilina Nicotina (gomas, emplastros) Nitrazepam3 Noretindrona Ofloxacino Paroxetina Piridostigmina Praziquantel Propafenona Propranolol Quinina Ropivacana Sulbactama Terbinafina Timolol Vancomicina Zinco

Protena tuberculnica Quinapril2 purificada (PPD) Ranitidina Salmeterol Sulfato de magnsio Terbutalina Tirotropina Verapamil
1

Riboflavina Sertralina Sulfisoxazol Tetraciclina Trazodona Vitamina B12

Aps perodo neonatal. 2 Evitar no ps-parto imediato. 3 Evitar uso crnico. 4 Uso tpico.

Quadro 2 Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao Acebutolol Alprazolam Anfotericina B Azatioprina Bloqueadores neuromusculares cido acetilsaliclico Amantadina Ascarbose Benazepril Bronfeniramina cido nicotnico Amitriptilina Atenolol Betametasona Budesonida Alendronato Anlodipino Atorvastatina Bismuto Buprenorfina continua
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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Bupropiona Carbidopa Cetoprofeno Citalopram Clonidina Cloroquina Clortalidona Cotrimazol Difenoxilato Doxercalciferol Eritromicina3 EstrognioEstradiol6 Fenilefrina Flunisolida Flurazepam Formoterol Gabapentina Ginseng

Buspirona Carbimazol Ciclosporina Clindamicina Clorazepato Clorotiazida Clozapina Desogestrel + Etinilestradiol6 Digitoxina Doxiciclina2 Escitalopram1 Etanol Fenobarbital Flunitrazepam Fluticasona

Calcitonina Carisoprodol Ciprofloxacino Clobazam Clordiazepxido Clorpromazina Codena Dexametasona Diltiazem Droperidol Escopolamina Etonogestrel + Etinilestradiol6 Fenofibrato Fluoresceina Fluticasona e Salmeterol Fosinopril1 Genfibrozila Glicosamina

Captopril1 Cscara sagrada Ciproeptadina Clonazepam Clorfeniramina Clorpropamida Contraceptivos orais contendo estrognios6 Diazepam2 Dipiridamol Ergonovina Estreptomicina Felodipino Flufenazina Fluoxetina4 Fluvastina Furosemida Ginkgo biloba Glipizida

Fosfomicina Gatifloxacino Gliburida Gonadotrofina Gonadorelina corinica Hidrato de cloral Hidrocodona Hormnio folculoHiosciamina estimulante (FSH) Isoniazida Isradipino Lansoprazol Levobunolol Levonorgestrel + Linezolida etinilestradiol6 Lorazepam Losartana Maprotilene Mebendazol

Goserelina (implante) Granisetrona Hidromorfona Indometacina Ivermectina Levofloxacino Lisinopril Hidroquinona Isometepteno Lamotrigina Levonorgestrel Lomefloxacino

Lovastatina Manitol Medroxiprogesterona Melatonina e estradiol cipionato6 continua


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Meloxicam Meropenm Metoexital Minoxidil Mometasona Nabumetona

Meperidina5 Metadona Metoprolol Mirtazapina Montelucaste Naproxeno2 Norelgestromina + Nicardipina etinilestradiol6 Oxaprozina Oxazepam Oxicodona xido nitroso Pilocarpina Pioglitazona Polietilenoglicol Pravastatina Primaquina Primidona Proclorperazina Progesterona Quinupristina Rabeprazol Ritodrina Rizatriptana Secobarbital Senna Somatropina Sotalol Sumatriptana Tamicrolimus Teofilina Terconazol Tobramicina Tolbutamina Toxoide tetnico Tramadol Triantereno Triazolam Valeriana Valganciclovir Vigabatrina Violeta genciana Zafirlucaste Zanamivir
1 2

Mepivacana Metimazol Metotrexato2 Misoprostol Morfina Naratriptana Norfloxacino Oxcarbazepina Penciclovir Pirantel Prazepam Procana Proguanil Ramipril Rosiglitazona Sinvastatina Sulfametoxazol Telmisartana4 Tiabendazol Topiramato Tretinona Trimeprazina Vasopressina Vitamina A Zolmitriptana

Meprobamato Metocarbamol Midazolam Moclobemida Moxifloxacino Netilmicina Oseltamivir Oxibutinina Perfenazina Pirazinamida Prednicarbato Procainamida Pseudoefedrina2 Risperidona Sacarina Somatrem Sulfasalazina Temazepam Tiopental Toxoide diftrico Triancinolona Trimetoprima Venlafaxina Vitamina D Zolpidem

Aps o perodo neonatal. Uso agudo. 3 Aps perodo neonatal precoce (7 dias). 4 Perodo neonatal. 5 Ps-parto imediato. 6 Apesar da segurana moderada para o lactente, os estrognios no devem ser prescritos, pois interferem na quantidade e na qualidade do leite produzido.

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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Quadro 3 Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao cido nalidxico Clemastina Colchicina Dextroanfetamina Efedrina Flunarizina Furazolidona3 Iodo 123 Lindano Metilergonovina1 Naproxeno1 Octreotida ndio-111 Pimozida Pramipexazol Repaglinida Ropinirol Telmisartana2 Tioridazida Tripelenamina
Uso crnico. Perodo neonatal. 3 Ps-parto imediato. 4 Uso sobre mamilo e arola. 5 Altas doses.
1 2

Betanecol Clomifeno Dantroleno Diazepam1 Ergotamina Formaldedo Glimepirida Iodo 125 Ltio Minociclina1 Nefazodona Pemolina Piridoxina5 Prazosin Reserpina Sibutramina Terazosina Tiotixeno Trovafloxacino

Cabergolide Clopidrogel Dapsona Doxiciclina1 Etossuximida Foscarnete Grepafloxacino Iodo 131 Loxapina Modafinila Nitratos, Nitritos, Nitroglicerina Penicilamina Pirimetamina Pseudoefedrina1 Ribavirina Tlio-201 Tiagabina Tizanidina Valsartana

Cisplatina Cloranfenicol Dexfenfluramina Doxilamina Felbamato Fosinopril2 Iodeto de potssio Levodopa Medroxiprogesterona3 Nadolol Nitroprussiato Pimecrolimo4 Povidina (iodo) Quinapril3 Ribavirina + Interferon alfa2b Tecncio 99 Ticlopidina Trimetobenzamida Ziprasidona

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Quadro 4 Frmacos contraindicados para uso durante a amamentao Amiodarona Brometos Ch de kombucha Clorambucila Danazol Doxepina Fenciclidina Kava-kava Mercrio Paclitaxel
1

Anfetaminas Bromocriptina Chumbo Cocana Dietilestilbestrol Doxorrubicina Fluoruracila Leuprolida Metotrexato Tamoxifeno
2

Antipirina Bussulfano Ciclofosfamida Confrei Dietilpropiona Estrncio-89 Herona LSD Mitoxantrona Zonisamida

Aspartame1 Cannabis (Marijuana) Citarabina Dactinomicina Dissulfiram Etretinato Isotretinona Mercaptopurina Ouro (sais)

Criana com fenilcetonria. 2 Uso crnico.

IMpLANTES MAMRIOS DE SILICONE Em virtude do uso cada vez mais frequente de implante de prteses de silicone para aumento ou correo de mama, algumas informaes podem ser teis. O silicone utilizado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de um milho de mulheres norte-americanas at o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou disfuno esofagiana em 11 crianas amamentadas cujas mes receberam implantes. Outros estudos no confirmam esses achados. Assim, a Academia Americana de Pediatria (AAP) classifica o implante de silicone como compatvel com a amamentao. FRMACOS QUE ALTERAM O vOLUME DO LEITE MATERNO Existem medicamentos que podem alterar o volume do leite materno, no sentido de aumentar ou diminuir sua produo. Frmacos com efeito em potencial de aumentar o volume de leite pela nutriz so chamados galactagogos. No h evidncias de que esses agentes estimulem a produo de leite em mulheres com nveis elevados de prolactina ou com tecido mamrio inadequado lactao. Contudo, em muitas mes de crianas pr-termo eles so eficientes. Apesar de numerosos frmacos apresentarem efeito poten84

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cial para aumentar o volume de leite ou induzir a lactao (Quadro 5), na prtica clnica so utilizadas apenas a metoclopramida e a domperidona. importante ressaltar que os estmulos mais valiosos para o aumento do volume de leite materno so a suco do complexo arolo-mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas. Vrios so os frmacos com relato de supresso da produo lctea. A maioria deles age como antagonistas dopaminrgicos, suprimindo a liberao de prolactina. O Quadro 5 mostra os frmacos desse grupo. Como o crescimento do lactente est diretamente relacionado produo e ingesto do leite materno, o uso de qualquer um desses frmacos pode representar risco potencial de dficit ponderal, principalmente durante o puerprio imediato, poca mais sensvel para a supresso da lactao. Deve-se, portanto, retardar ao mximo a sua introduo. Quadro 5 Frmacos que podem alterar o volume de leite materno Efeito sobre o volume de leite Aumento Frmacos Domperidona, metoclopramida, sulpirida, clorpromazina, hormnio de crescimento, hormnio secretor de tireotropina, fenogreco. Estrognios, bromocriptina, cabergolide, ergotamina, ergometrina, lisurida, levodopa, pseudoefedrina, lcool, nicotina, bupropiona, diurticos, testosterona.

Reduo

pRINCpIOS BSICOS pARA USO DE FRMACOS DURANTE A AMAMENTAO O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactantes baseia-se sobretudo no risco versus benefcio. A amamentao ao seio s dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia substancial de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente ou quando no existirem informaes a respeito e o frmaco no puder ser substitudo por outro incuo. Caso o uso de medicamentos seja realmente necessrio, deve-se optar por um frmaco j estudado, que seja pouco excretado no leite materno, ou que no tenha risco aparente para a sade da criana. Em resumo, apresentamos alguns aspectos prticos para tomada de decises, modificados das normas bsicas para prescrio de frmacos s mes durante a lactao, adaptadas da ltima reviso sobre o tema pela Academia Americana de Pediatria (AAP, 2001):
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Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Nesse caso, a consulta entre o pediatra e o obstetra ou o clnico muito til. O frmaco prescrito deve ter um benefcio reconhecido para a condio que est sendo indicada. Preferir um frmaco j estudado e sabidamente seguro para a criana, que seja pouco excretado no leite humano. Exemplo: prescrever acetominofeno em vez de aspirina; penicilinas em vez de cloranfenicol. Preferir frmacos que j so liberados para o uso em recm-nascidos e lactentes. Preferir a terapia tpica ou local, a oral e a parenteral, quando possvel e indicado. Preferir o uso de medicamentos com um s frmaco, evitando combinaes de frmacos. Exemplo: usar apenas paracetamol em vez de apresentaes contendo paracetamol, cido acetilsaliclico (AAS) e cafena. Programar o horrio de administrao do frmaco me, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao. Em geral, a exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda, prescrevendo-o para a me imediatamente antes ou logo aps a mamada. Quando possvel, dosar o frmaco na corrente sangunea do lactente, se houver risco para a criana, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de anticonvulsivantes. Escolher medicamentos que produzam mnimos nveis no leite. Por exemplo, os antidepressivos sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais baixos que a fluoxetina. Orientar a me para observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais, tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular, distrbios gastrintestinais. Evitar frmacos de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretados pelo lactente. Exemplo: preferir midazolam ao diazepam. Orientar a me para retirar o seu leite com antecedncia e estocar em congelador para alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao. Sugerir tambm ordenhas peridicas para manter a lactao. Avaliando cuidadosamente a real necessidade e escolha da medicao, a grande maioria das mes poder manter o aleitamento mesmo em uso de medicamentos.

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Captulo 12

ANTICONCEPO DURANTE O ALEITAMENTO

Nilson Roberto de Melo Cristina Aparecida Falbo Guazzelli

A orientao de anticoncepo para mulheres no ps-parto uma deciso que inclui a escolha e o momento mais adequado de incio do mtodo. No puerprio e durante todo o processo de amamentao natural, o medo de uma nova gestao est quase sempre presente, sendo, portanto, importante que se oferea contracepo segura e adequada sem prejudicar o desenvolvimento da criana e estimulando ao mximo o aleitamento materno. RETORNO DA FERTILIDADE Aps o parto, o retorno da ovulao depende basicamente de como est sendo conduzido o processo de aleitamento. A funo do eixo hipfise-hipotlamo tende a normalizar entre quatro e seis semanas em mulheres que no esto amamentando, ocorrendo o incio da ovulao aproximadamente por volta de 40 a 45 dias do puerprio. Na presena de aleitamento materno exclusivo, no ocorre a funo cclica normal do eixo hipfise-hipotlamo, por causa da hiperprolactinemia, com consequente alterao nos nveis de gonadotrofinas levando anovulao. O padro de amamentao tem importncia na manuteno da amenorreia e da anovulao, sendo o nmero de suces (mais de cinco vezes por dia) e da durao das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores bsicos para que isso ocorra. A
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ovulao pode preceder o primeiro sangramento menstrual, com certa frequncia, aps os trs meses. O mtodo de amenorreia da lactao (LAM) consiste no uso natural da amamentao. Para ser eficaz, alguns preceitos devem ser obedecidos: o aleitamento deve ser exclusivo associado amenorreia materna nos primeiros seis meses (98% de eficcia). Embora seja importante e sobejamente conhecido o efeito anticoncepcional da lactao do ponto de vista de Sade Pblica, deve-se tomar muito cuidado em nvel individual, principalmente aps os primeiros 60 dias. O mtodo deixar de ser confivel quando o aleitamento no for realmente exclusivo, com livre demanda nas 24 horas do dia ou se existir qualquer suplementao alimentar do lactente ou a mulher no estiver mais em amenorreia. QUANDO INICIAR O MTODO ANTICONCEpCIONAL? Nas purperas que no esto amamentando, o incio do uso de mtodo contraceptivo deve ser aps a terceira semana do parto. Em presena de aleitamento materno, a anticoncepo dever ser iniciada a partir da sexta semana aps o parto, sendo aconselhvel que no se ultrapasse o perodo de trs meses sem mtodo algum. MTODOS CONTRACEpTIvOS No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qualquer mtodo, tais como eficcia, segurana, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactao e o recm-nascido, ao se fazer a opo contraceptiva.

Mtodos de barreira
So mtodos que podem ser utilizados com segurana durante a amamentao, pois no interferem na produo do leite. Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino. Aps o parto e durante o aleitamento, pela deficincia de estrognio, o epitlio vaginal se encontra atrfico, com lubrificao diminuda; devido a essas alteraes, recomenda-se o emprego dos mtodos de barreira associados a lubrificantes. A eficcia desses mtodos depende do seu uso correto, sendo importante que a mulher esteja consciente da necessidade de coloc-lo em todas as relaes sexuais, respeitando as instrues sobre seu uso.
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Anticoncepo Durante o Aleitamento

Dispositivo intrauterino
mtodo seguro e conveniente durante o puerprio e no interfere no processo de lactao e desenvolvimento da criana. Proporciona como vantagens alta eficcia e longa durao, no apresentando maior incidncia de complicaes, quando comparado sua utilizao em outro perodo de vida. O DIU pode ser inserido por via vaginal imediatamente aps a dequitao ou, durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia. Esses procedimentos so eficazes, seguros, no apresentando alteraes significantes de perfuraes ou infeces, com discreto aumento no nmero de expulses do dispositivo, que podem ser evitadas com treinamento especfico e colocao adequada nos primeiros 10 minutos aps a dequitao. A colocao do DIU no deve ser realizada no perodo de 48 horas at quatro semanas aps o parto, pois existe um risco maior de perfurao. O sistema intrauterino com levonorgestrel pode ser inserido, se houver indicao, aps 4 semanas do parto. Estudos mostram que a sua utilizao no interfere no aleitamento nem no crescimento e desenvolvimento da criana.

Contracepo hormonal
a) Hormonal com progestagnio somente (oral, injetvel trimestral ou implante subdrmico) Pode ser empregado durante o aleitamento, sem afetar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, no altera o volume do leite produzido nem a concentrao de protenas, lpides ou lactose. Pode ser iniciado aps a sexta semana do parto e deve ser o preferido quando a opo for a contracepo hormonal. Plulas com progestagnio isolado (0,35mg de Noretisterona ou 0,03mg de Levonorgestrel ou 0,5mg de Linestrenol) podem ser mantidas at seis meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo com o incio da complementao alimentar da criana. Plula com progestagnio com doses maiores (75 mcg de desogestrel) apresenta maior eficcia, pois alm dos mecanismos de ao das miniplulas, tambm inibe a ovulao e, por isso, pode ser mantida aps o trmino da amamentao, pela sua alta eficcia contraceptiva. A injeo trimestral de 150mg de acetato de medroxiprogesterona, por via intramuscular, apresenta alta eficcia e deve ser iniciada aps seis semanas do parto. O implante subdrmico (etonogestrel) um mtodo eficaz, de durao prolongada (at trs anos) e com rpido retorno fertilidade, aps a sua remoo. Pode ser inserido aps a sexta semana do parto. No apresenta efeitos sobre a lactao e desenvolvimento da criana.
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b) Hormonal combinado (oral, injetvel mensal, transdrmico, vaginal) Os contraceptivos hormonais que contm estrognio aumentam o risco de fenmenos tromboemblicos (nas primeiras seis semanas ps-parto, pelas modificaes gravdicas, j existe um aumento da incidncia de trombose venosa) e causam diminuio da quantidade de leite, no alterando significativamente a concentrao de protenas, gorduras e lactose. Assim, por esses motivos, a utilizao desse mtodo deve ser de exceo e a sua introduo deve ocorrer aps o sexto ms do parto. A passagem dos hormnios para o lactente ocorre em geral em pequenas propores (inferiores a 1%) em relao dose materna, no alterando o seu desenvolvimento, crescimento, nem mesmo o comportamento psicolgico. Em purperas com aleitamento materno exclusivo, os mtodos hormonais combinados no devem ser indicados. Em mulheres com amamentao mista e que j esto menstruando, a orientao por um contraceptivo hormonal de baixa dose, com administrao da plula, de preferncia, logo aps a mamada ou no incio do intervalo mais longo entre elas. Recomenda-se tambm que haja aumento da durao do estmulo de suco. A sua iniciao deve ser aps o sexto ms do parto.

Mtodos cirrgicos
Por serem definitivas, tanto a vasectomia como a laqueadura tubria devem ser resultantes de deciso consciente e amadurecida do casal, tomada de preferncia fora da gestao ou no incio da mesma, no no momento do parto. As condies do recm-nascido devem ser levadas em considerao sempre. Devem ser respeitadas as orientaes da Lei no 9.263 de 1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere esterilizao voluntria, restringindo a esterilizao cirrgica no puerprio aos casos de risco de vida materna ou por cesarianas sucessivas anteriores.

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Captulo 13

AMAMENTAO E SEXUALIDADE

Margarida Silva Nascimento

A suco do leite materno a primeira manifestao sexual do ser humano ao nascer. O beb, ao sugar, sacia a fome fsica e afetiva quando seus lbios assumem o papel de zona ergena ao entrar em contato com o leite materno aquecido, desencadeando a sensao de prazer. A mulher que amamenta tambm vivencia sensaes prazerosas devido ativao, no crebro, dos centros neurais sexuais, promovida pela liberao da ocitocina. Inclusive algumas mulheres relatam melhora do quadro de anorgasmia aps o processo de amamentao. O aleitamento materno importante para a estruturao adequada da sexualidade vivenciada por meio da suco e do contato pele a pele com a me, servindo de base para as trocas afetivo-sexuais na vida adulta. AMAMENTAO E SEXUALIDADE INFANTIL Segundo Freud, a voluptuosidade de sugar o seio absorve toda a ateno da criana, adormece-a e pode mesmo lev-la a uma espcie de orgasmo.... O ato de chuchar se desenvolve no recm-nascido por meio de movimentos rtmicos e repetitivos com os lbios, sem ter relao com a necessidade de alimentos. Ao utilizar parte dos lbios, da lngua, do lbulo da orelha ou segurar o dedo do p durante a amamentao, vai erogenizando diferentes partes. A sexualidade da criana nessa fase autoertica ela se satisfaz com o prprio corpo, passando da suco para a masturbao, sentida de forma difusa. Depois surge outro tipo de impulso ertico: agarrar e
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puxar de forma rtmica os cabelos, o lbulo da orelha e outras partes do corpo materno, estabelecendo uma relao com o outro. A me, s vezes, reprime essas manifestaes por no compreender que o ato de chuchar expresso natural da sexualidade do recmnascido e que pode perdurar at a vida adulta. A amamentao propicia estreita relao corporal do beb com a me, estabelecendo por meio dela o seu primeiro contato com o mundo e a criana sente-se segura para vivenciar novas aptides e aceitar melhor os cuidados de outras pessoas quando a me se ausenta. Segundo Anna Freud, ser tocado e aconchegado pela me libidiniza o corpo do beb e ajuda a consolidar sua imagem corporal e a autoestima na vida adulta. Para Otto Fenichel, o erotismo propiciado pela temperatura do ato de amamentar parte essencial da sexualidade receptiva: ter contato com o outro e sentir o calor de seu corpo continuam sendo a base dos relacionamentos amorosos. Tocar e ser tocado confirmam a experincia de prazer vivida no peito quando recm-nascido. Segundo estudos de Masters e Johnson, privar o beb de ser amamentado pode desencadear disfunes sexuais, como anorgasmia ou mesmo ejaculao precoce na vida adulta. AMAMENTAO E SEXUALIDADE DA MULHER pURpERA A ocitocina liberada durante o ato de amamentar provoca prazer. Algumas mulheres referem sensao de orgasmo durante a lactao, levando-as ao sentimento de culpa, principalmente quando o beb do sexo masculino, pois imaginam estar praticando incesto. Essa vivncia muito forte para elas, o que pode levar ao abandono do aleitamento. Cabe ao profissional da equipe de sade, principalmente o obstetra, demonstrar para a me o quanto natural sentir prazer durante a amamentao. Masters e Johnson realizaram uma pesquisa com um grupo de 111 purperas, das quais 40% amamentaram. Chegaram concluso de que o erotismo feminino no psparto no tem relao com a paridade e a idade materna; relaciona-se diretamente amamentao. As mulheres lactantes retomaram o interesse sexual mais rapidamente que as demais dessa pesquisa. A mulher que se sente amada e apoiada pelo parceiro tende ao sucesso durante o aleitamento materno. Mais ainda: se ela permitir que o parceiro acaricie suas mamas e estimule oral e manualmente a glndula mamria, isso far a preveno dos mamilos doloridos e a tornar mais receptiva para o beb. Existem fatores que podem levar diminuio do desejo sexual no ps-parto: cansao pela sobrecarga de tarefas, ansiedade, estresse, alm de tabus por achar que sexo nessa fase a prejudica e ao beb. Os perodos prolongados de abstinncia sexual, por vezes impostos pelo obstetra que no individualiza cada caso, tambm influenciam negati92

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Amamentao e Sexualidade

vamente a prtica sexual da purpera. Em geral, a mulher pode retomar sua atividade sexual 30 dias aps o parto. A crena popular de que amamentar faz cair o peito leva alguns homens e mulheres a desestimular o aleitamento por receio de alterar a esttica da mama. A atitude de tomar remdio nessa situao para suprimir a lactao que pode deixar as mamas flcidas devido mudana brusca de volume. A tendncia flacidez mamria uma caracterstica constitucional e herdada, acontecendo at mesmo em mulheres que no amamentam. A hereditariedade a variante que mais influencia a sustentao mamria durante o ciclo grvido-puerperal; portanto, a amamentao por si s no leva flacidez. CONSIDERAES FINAIS A mulher atual, por acumular diversas funes, fica vulnervel, podendo abandonar o aleitamento materno. Embora a amamentao seja um fenmeno biolgico, na espcie humana sofre regulao de condicionantes socioculturais que so percebidos por cada mulher de maneira individualizada. Quando uma me verbaliza meu leite fraco ou o beb no quer mamar, pode estar pedindo ajuda para resolver as dificuldades surgidas durante o aleitamento; ela passa a acreditar na sndrome de pouco leite para justificar o desmame precoce. As sensaes prazerosas que surgem durante a amamentao fazem parte da fisiologia natural comandada pela ocitocina, que liberada em altas doses durante a lactao. A mulher deve ser orientada quanto a esses efeitos para no se sentir culpada, o que pode lev-la ao abandono do aleitamento. A amamentao um momento oportuno para o crescimento efetivo da me, que sai desse processo fortalecida quando se doa totalmente e, a partir da, passa a compreender melhor, aceitar e respeitar a individualidade do parceiro, enriquecendo a vida a dois. O obstetra sensvel dever orientar as mes para o fortalecimento do vnculo afetivo com o beb por meio do contato pele a pele, por ser fundamental para a construo saudvel da sexualidade humana.

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Captulo 14

INIBIO DA LACTAO: INDICAES E ESQUEMAS


Vander Guimares

INTRODUO Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prtica do Aleitamento Materno, algumas vezes essa conduta no pode ser adotada como a melhor opo para a me e a criana, sendo necessria a interrupo da lactognese (supresso da lactao ou ablactognese) ou at impedir que ela se inicie (preveno da lactao), com o objetivo de se evitar maiores agravos sade de um ou outro ou de ambos. INDICAES pARA INIBIO DA LACTAO As situaes em que se faz necessria a inibio da lactao so pouco frequentes e dependem tanto de causas de origem materna quanto de fatores inerentes ao recm-nascido. Como causa de origem materna cita-se a utilizao de certas medicaes e de algumas substncias txicas pela me, que podem ser transferidas ao leite e colocar em risco a sade da criana que est sendo amamentada. A presena de agentes infecciosos em algumas situaes tambm pode ser danosa, indicando a inibio da lactao. So enumerados: 1. Antibiticos e outros agentes teraputicos. 2. Radiofrmacos.
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3. Quimioterpicos. 4. lcool e outras drogas: Cocana; Herona; Maconha. 5. Infeces: Vrus da imunodeficincia humana (HIV), vrus linfotrpico de clulas T humano tipo 1 (HTLV-1). 6. Procedimentos cirrgicos na mama com resseco dos ductos ou leso grave sobre as terminaes nervosas mamilares bilateralmente. 7. Doena grave (que incapacite a me ou ponha em risco a integridade da criana). 8. Recusa materna. Os fatores neonatais que justificam a supresso do aleitamento materno incluem alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza, intolerncia a algum componente do leite, malformaes fetais orofaciais que no sejam compatveis com alimentao atravs de sonda naso ou orogstrica e patologias graves. So eles: Galactosemia, fenilcetonria e intolerncia lactose; Malformaes fetais de orofaringe, esfago e traqueia; Cardiopatia e/ou pneumopatia grave; Hiperbilirrubinemia grave; Morte fetal ou neonatal; Entrega do recm-nascido para adoo. MTODOS pARA INIBIO Os esquemas propostos para a interrupo da lactao baseiam-se na supresso dos estmulos sobre o mamilo e a mama, assim como na inibio da sntese de prolactina. A falta de estmulo mamilar impede a liberao de ocitocina e, consequentemente, a ejeo lctea. O cino mamrio trgido tem a sua produo de leite diminuda, por efeito local do aumento da presso. A ausncia da suco reativa a produo de um fator inibidor da prolactina (PIF), que parece ser a prpria dopamina, impedindo tambm a secreo deste hormnio pela adeno-hipfise. Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez que so mais efetivos, produzem menos efeitos colaterais e no apresentam contraindicaes. Algumas vezes, a sintomatologia promovida pela tentativa da inibio da lactao faz com que seja necessria a associao do tratamento medicamentoso aos mtodos conservadores.
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Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas

No farmacolgicos
Evitar a suco e outras formas de estmulo do complexo arolo-mamilar. No promover a restrio hdrica a hidratao deve ser de acordo com a necessidade da mulher. Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, com ataduras elsticas de 15cm de largura, envolvendo todo o trax. Esse procedimento deve ser mantido por cinco dias e as ataduras retiradas somente para o banho da paciente. Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10 minutos, 4 a 6 vezes ao dia. Estimular a utilizao de sutis.

Farmacolgicos
Os esquemas teraputicos utilizados com mais frequncia atuam para diminuir a secreo de prolactina, ao promover um ambiente hormonal semelhante ao ocorrido na gestao (com altas taxas de estradiol) ou por terem efeito sinrgico com a dopamina. So os seguintes: 1. Mesilato de bromoergocriptina Ao: Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus receptores ps-sinpticos, reduzindo os nveis sricos da prolactina. Contraindicaes: Hipertenso no controlada e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot. Efeitos colaterais: Menos graves: cefaleia, nuseas, vmito, fadiga, sncope, diarreia, cimbras. Mais graves: hipertenso, convulso, apoplexia e infarto do miocrdio. Teraputica proposta: 1 comprimido (2,5mg) ao dia via oral VO, por 2 semanas ou meio comprimido (1,25mg) VO, a cada 8 ou 12 horas, por 14 dias. Nome comercial: Parlodel, Bagren. 2. Cabergolina Ao: Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de forma seletiva a secreo da prolactina.
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Contraindiaces: Gravidez, pr-eclmpsia e hipertenso ps-parto, insuficincia heptica grave e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot. Efeitos colaterais: Mais comuns: cefaleia, nuseas, vertigem, hipotenso, sonolncia, dor abdominal. Menos comuns: palpitao, dor epigstrica, epistaxe, hemianopsia transitria, vmito, sncope, astenia e ondas de calor. Teraputica proposta: Dois comprimidos (0,5mg) VO em dose nica (no primeiro dia ps-parto) ou Meio comprimido (0,25mg) VO a cada 12 horas, por 2 dias (para supresso da lactao j estabelecida). Nome comercial: Dostinex. 3. Maleato de lisurida Ao: Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da prolactina. Contraindicaes: Insuficincia coronariana e arteriopatias perifricas, psicose e hipersensibilidade ao componente da frmula. Efeitos colaterais: Mais comuns: cefaleia, nuseas, cansao, vertigem, sudorese, obnubilao e vmito. Menos comuns: pesadelos, alucinao, reaes paranoides e confuso mental. Teraputica proposta: 1 comprimido (0,2mg) VO de 8 em 8 horas, por 14 dias. Nome comercial: Dopergin. Em virtude dos seus efeitos colaterais graves, a bomoergocriptina e a cabergolina no so drogas aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) com a finalidade de inibir a lactao. 4. Hexaidrobenzoato de estradiol Ao: Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio. Atua na adeno-hipfise, impedindo a secreo de prolactina.
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Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas

Contraindicaes: Gravidez, patologias tromboemblicas, cardiopatias, cncer de tero, mama ou hipofisrio, hemorragias genitais de causas desconhecidas, hepato e nefropatia grave, porfiria, colagenose, otosclerose. Efeitos colaterais: Mais comuns e menos graves: nusea, cefaleia, congesto mamria, irritabilidade, aumento de peso, depresso, cloasma, candidase vaginal, litase biliar. Menos comuns e mais graves: hipertenso (em caso de doses elevadas), acidentes cardiovasculares e tromboemblicos, ictercias colestticas e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias malignas, tumores uterinos, enxaqueca, vertigens, alteraes visuais, agravamento de epilepsia, adenoma heptico. Teraputica proposta: 1 ampola (5mg), via intramuscular (IM) a cada 24 horas 2 doses. Nome comercial: Benzoginoestril. 5. Outros frmacos Alm dos frmacos descritos anteriormente, so relatados outros produtos com a finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno, ciproeptadina, metisergida, metergolina, clomifeno, piridoxina (vitamina B6), prostaglandina E2, mercaptopropionil glicina, furosemida, estrognios combinados com andrognios ou progesterona. Tais medicamentos carecem de maiores estudos, que comprovem sua segurana e eficcia na teraputica proposta.

TERApIA MEDICAMENTOSA DE ApOIO Independentemente do mtodo de inibio escolhido, aconselhvel instituir-se uma terapia de suporte no combate dor, uma vez que o processo pode ser doloroso e causar desconforto mulher. Aconselha-se, nessa situao, o uso de analgsicos (paracetamol, dipirona ou cido acetilsaliclico AAS) e/ou anti-inflamatrios (diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno etc.) em doses habituais, enquanto persistirem os sintomas lgicos, que normalmente desaparecem aps as primeiras 72 horas.
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Captulo 15

O ALOJAMENTO CONJUNTO

Ana Jlia Colameo

As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento tm grande influncia sobre a amamentao, alm de serem responsveis pela qualidade e durao do aleitamento materno. As normas hospitalares que separam rotineiramente as mes de seus filhos, mantendo os bebs em salas de observao ou berrios, por algumas horas ou dias, podem prejudicar a amamentao e, em consequncia, afetar diretamente a sade das mes e dos bebs. Quando um beb colocado junto de sua me imediatamente aps o parto e assim permanecer durante todo o tempo em que ambos estiverem internados, essa modalidade de atendimento chamada de alojamento conjunto. Os benefcios do alojamento conjunto so muito conhecidos, sendo inmeras as evidncias cientficas que demonstram as vantagens desse sistema sobre as rotinas de separao convencionalmente usadas nas maternidades at a dcada de 1970. No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado para todas as maternidades desde 1977 pelo Ministrio da Sade, depois de uma ampla discusso sobre as normas de assistncia gestante e ao recm-nascido. A partir de 1983, o alojamento conjunto se tornou obrigatrio nas maternidades prprias e conveniadas do j extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia Social INAMPS e, em 1993, o Ministrio da Sade definiu os quesitos mnimos necessrios para o cumprimento do sistema de alojamento conjunto em todos os hospitais do Sistema nico de Sade (SUS), introduzindo a obrigatoriedade de avaliaes peridicas. O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, no captulo I, artigo 10, inciso V, estabelece que: Os hospitais e demais estabelecimentos
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de ateno sade de gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me, de modo que esse sistema hospitalar deve ser oferecido por todas as maternidades do Pas. No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens que proporciona, implantar o alojamento conjunto na sua totalidade significa superar uma srie de obstculos. Alguns pontos importantes precisam ser abordados para dimensionar o significado do alojamento conjunto: 1o ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de parto, logo aps o nascimento, colocando o beb em contato pele a pele com sua me, e assim permanecendo, at que a primeira mamada acontea. Esse contato ntimo mantm o beb aquecido, sendo o catalisador da formao do vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia que ele seja colonizado pelas bactrias maternas, diminuindo sua chance de entrar em contato com as hospitalares. Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e seus reflexos o levam a buscar o peito da me. Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro, rico em anticorpos que vo proteg-lo contra os germes maternos recm-adquiridos. Tambm acontece, nesse momento, uma grande liberao de ocitocina endgena que faz com que o tero se contraia, diminuindo os riscos de hemorragia ps-parto. O incio precoce da amamentao faz com que o beb desenvolva sua capacidade de mamar de forma mais eficiente, com a pega mais adequada, prevenindo o aparecimento das fissuras e do ingurgitamento mamrio. Alm disso, aumenta a durao total do aleitamento materno. Possveis obstculos e sugestes para super-los: Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas, aquecimento, identificao, uso de nitrato de prata ocular, mensurao do peso e altura e banho, impedem que ele seja colocado imediatamente com sua me. Os bebs vigorosos, que apresentam sete ou mais pontos na escala de Apgar no primeiro minuto, geralmente no precisam de manobras de reanimao e uma avaliao imediata pode definir para quais recm-nascidos essas manobras sero necessrias. O aquecimento pode ser feito no colo da me, por meio de secagem delicada do beb, manuteno do contato pele a pele e cobertura de ambos com um campo aquecido ou cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tambm ajuda. A identificao deve ser feita sob as vistas da me, durante esse contato. O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser protelados para depois da primeira mamada e o banho no deve ocorrer antes das 6 horas de vida, devendo obedecer a critrios de riscos sade para ser antecipado. A me est muito cansada aps o parto. Um acompanhante durante o trabalho de parto costuma diminuir o cansao materno. Alm disso, ele pode ajudar a manter me e beb juntos, quando o nmero de profissionais do hospital restrito ou insuficiente.
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O Alojamento Conjunto

As mesas de parto ou macas so muito estreitas, o beb pode cair. Colocar o beb sobre o peito da me e envolv-los com um campo ou lenol, monitorizando-os distncia ou permitir que um acompanhante os ajude, podem impedir que isso acontea. O uso de drogas, durante o trabalho de parto, diminui os reflexos do beb, deixando-o sonolento ou deprimido. As drogas analgsicas podem ser substitudas por mtodos no medicamentosos de controle da dor, tais como massagens, banhos de imerso, deambulao e posies especiais de alvio. A dor tambm minimizada quando se permite a presena de um acompanhante escolhido pela me, durante o trabalho de parto. Os anestsicos devem ser indicados criteriosamente, levando-se em considerao tambm o estado de alerta do beb para efetivar a primeira mamada, alm das outras indicaes mdicas. O parto cirrgico impede a colocao pele a pele. Apesar de ser essa uma situao que dificulta bastante o contato pele a pele, possvel propici-lo com ajuda do pessoal da equipe hospitalar. Aps a liberao de um dos braos maternos, oferecida ajuda para segurar o beb durante o tempo do contato de pele, at ocorrer a primeira mamada. Caso a primeira mamada no ocorra durante o parto cirrgico, manter os dois prximos na sala de recuperao, onde estaro sendo observados, tambm far com que a me obtenha ajuda, assim que se disponha a amamentar. O pessoal no foi treinado para avaliar e ajudar na amamentao. Atualmente existem vrias modalidades de treinamento disponveis, que podem ser adequadas para a realidade de cada hospital. O acesso a esses treinamentos costuma ocorrer por meio do contato com o Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade. 2o ponto: O alojamento conjunto deve ser mantido durante o transporte para o quarto ou enfermaria. Ao ser transportado pela me, o beb no perde calor e continua sendo protegido contra a infeco causada por germes hospitalares, costumeiramente presentes nas mos dos profissionais de sade. Transportar o beb no colo da me no seguro. A maioria das mulheres que deram luz est lcida e com pleno controle dos seus movimentos, o que torna bastante seguro o transporte do beb nos braos da me. Caso seja necessrio, pequenas manobras podem melhorar a segurana do transporte conjunto, tais como obter a ajuda de um acompanhante ou envolv-los com um lenol.
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3o ponto: Na enfermaria ou no quarto, os bebs devem permanecer 24 horas por dia com suas mes e s excepcionalmente devem ser retirados de sua presena. A maioria dos procedimentos simples ou de rotina podem ser feitos no quarto, na presena da me, tais como: pesagem, banho, evoluo mdica, exames fsicos especializados, coleta de exames laboratoriais, exame do pezinho, fototerapia etc. Isso facilita as trocas de informaes entre a me e o pediatra por ocasio das visitas mdicas e oferece enfermagem condies de promover o treinamento materno nos cuidados com o beb, por meio de demonstraes prticas. Tambm propicia que a famlia tenha contato com o beb e que tenha incio a integrao do novo membro na unidade familiar. Possveis obstculos e sugestes a serem superados: necessrio que os bebs fiquem algumas horas em observao para saber se podem ser alimentados. A alimentao pode ser iniciada na sala de parto e l ser observada. O afastamento do beb por algumas horas, impedindo a amamentao, pode ser um agravante de quadros clnicos que levem hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia. Alm disso, quando est separado de sua me, o beb corre o risco de ser alimentado com solues de gua glicosada, chs ou leites artificiais, em substituio do colostro. difcil supervisionar os bebs espalhados pelos quartos da maternidade, enquanto no berrio uma pessoa vigia muitos bebs. Os bebs esto mais seguros com suas mes e so mais bem observados por elas, porque a ligao afetiva entre os dois gera uma ateno particular e individualizada. A realocao do corpo de enfermagem, do berrio para o alojamento, pode diminuir a sobrecarga de trabalho nas enfermarias e um sistema intermitente de observaes pode ser adotado, j que no h necessidade de vigilncia contnua pela equipe. No h espao para o alojamento conjunto. A redistribuio do espao gerado pela desativao do berrio pode ser uma soluo para manter o nmero de leitos. Os bebs tambm podem dormir na mesma cama com suas mes, sistema conhecido como bedding-in, adotado por muitos pases, sem riscos adicionais sade. As mes precisam descansar para manter a sade, depois do parto e noite. O alojamento conjunto melhor para a sade da me e ela deve ser apoiada e ajudada pela equipe sempre que for necessrio. As mes podem amamentar deitadas e descansar enquanto amamentam. Dormir junto ao beb no o expe a maiores riscos de sade, ao contrrio, pode ser um fator protetor contra asfixias ou contra a sndrome da morte sbita no bero. A taxa de infeco hospitalar aumenta. As evidncias tm demonstrado que, ao contrrio, com o alojamento conjunto as taxas de infeco hospitalar diminuem.
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O Alojamento Conjunto

As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados por especialistas. Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar a amamentao sob livre demanda, obtendo assim toda a proteo que necessitam, por meio de seu leite. As mes podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospitalar em seus prprios quartos e preparadas para as situaes que iro enfrentar em casa. Alm disso, todas as mulheres precisam receber informaes sobre as vantagens do alojamento conjunto para a sua sade e a do beb, desde o pr-natal. Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os setores frequentados pelas gestantes e purperas, de modo que o sistema adotado pelo hospital fique bastante claro e acessvel. 4o ponto: O alojamento conjunto deve ter continuidade em casa, para que os benefcios da amamentao sob livre demanda tenham continuidade. Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs necessitam dessa proximidade dia e noite, para que a amamentao sob livre demanda se estabelea, visto que a melhor forma de criar o beb. A me tambm deve ser informada de como poder obter ajuda nas situaes em que achar necessrio. So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta hospitalar. Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escritos com essas orientaes e onde procurar ajuda, como por exemplo na contracapa do carto de nascimento ou no relatrio da internao e alta. Se o hospital tiver uma rotina de retorno para avaliao ps-parto, essa uma boa ocasio para novamente orientar as mes quanto manuteno do alojamento conjunto, assim como para apoi-las na amamentao. Os hospitais que atendem gestantes de risco, tambm podem organizar seu servio intensivo neonatal de modo a favorecer o alojamento conjunto para os bebs de baixo peso ou prematuros, pela adoo das rotinas do Mtodo Me Canguru (vide captulo). Os gestores hospitalares tm um papel fundamental na implantao do alojamento conjunto, porque dispem de muitos recursos para incentivar e convencer os profissionais de sade a mudarem suas rotinas, facilitando treinamentos, mudando regras e avaliando sistematicamente os resultados. Os hospitais com rotinas que apoiam a amamentao so considerados hospitais mais humanizados e, portanto, mais respeitados pela comunidade. Ao pr em prtica os Dez Passos para o Sucesso da Amamentao que promovem e protegem o aleitamento materno, no qual o alojamento conjunto tem um importante papel, o hospital pode ser agraciado com o ttulo de Hospital Amigo da Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes Unidas para a Infncia e da Organizao Mundial da Sade como forma de reconhecimento internacional das boas prticas da maternidade.
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Captulo 16

MTODO ME CANGURU

Geisy Maria de Souza Lima

INTRODUO Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era realizada em domiclio por parteiras curiosas. Era elevada a mortalidade materna e do neonato por causas muitas vezes evitveis, como asfixia, infeco, prematuridade, entre outras. O incio da perinatologia e a instalao de modernas unidades de terapia intensiva equipadas com alta tecnologia, com incubadoras umidificadas, respiradores, surfactante exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso arterial, alm da nutrio parenteral total, raio X porttil, aparelho de ultrassonografia e tantos outros, tm possibilitado a sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional nos limites da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de baixo peso e o pr-termo continuam a contribuir para as elevadas morbimortalidades neonatal e infantil. Com a sobrevivncia desses pequenos recm-nascidos, muitas vezes de extremo baixo peso, surgiram novos problemas que vm inquietando as equipes de sade, como a displasia broncopulmonar, as sequelas da enterocolite necrotizante, as sequelas das hemorragias periventriculares e com a longa permanncia nas unidades de terapia intensiva neonatais (60, 90 dias ou mais), o abandono. A falta do contato precoce, a fragilidade que aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os familiares criem vnculo afetivo com seus filhos, observando-se posteriormente negligncia e maus-tratos. Portanto, necessria uma mudana de postura da equipe que lida com esses bebs e de seus familiares para minimizar esses agravos. O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s unidades neonatais, os apoios psicolgico e social, enfim, a proposta da metodologia Me Canguru, adotada
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no Brasil, fundamental para mudar o curso da histria qual esto sujeitos os bebs de baixo peso.

HISTRICO O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido em 1979 pelo pediatra Edgar Rey Sanabria e seus seguidores Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete Prez no Instituto Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado como alternativa para solucionar a deficincia dos recursos materiais existente naquela instituio. As poucas incubadoras existentes eram compartilhadas por dois a trs bebs de baixo peso, aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os bebs passaram a ficar em contato pele a pele com suas mes, dentro de suas roupas, o que lhes garantia o calor necessrio. A alta era dada precocemente, sendo estimulado o aleitamento materno exclusivo, mtodo este predominantemente ambulatorial. Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de sugar e coordenar suco/deglutio/respirao muitas vezes contriburam para a elevada mortalidade, passando o mtodo a ser criticado pela comunidade cientfica. O Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unicef teve um papel importante na divulgao e no apoio para implantao do mtodo em outros pases. Muitos o adotaram como alternativa falta de recursos materiais, como no Equador, Guatemala, Peru, Moambique, Nicargua e Bolvia. A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais ricos, o mtodo foi adotado visando ligao afetiva me-beb-famlia, como na Alemanha, Dinamarca, Sucia, Canad e Frana.

Conceito
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistncia neonatal que implica o contato pele a pele precoce entre a me e seu recm-nascido de baixo peso. O contato pele a pele dever ocorrer de forma crescente pelo tempo em que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. A equipe deve estar motivada para estimular e envolver os pais e os familiares nos cuidados com o beb desde o nascimento at a alta hospitalar. A posio canguru consiste em manter o recm-nascido ligeiramente vestido (camiseta aberta na frente, fralda descartvel, meia, gorro, luva) em decbito prono ou lateral, evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da cabea para trs, na posio vertical, em contato com o peito do adulto (me, pai, av etc.).
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Mtodo Me Canguru

vantagens do mtodo
Aumenta o vnculo afetivo me-beb, famlia. Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho. Estimula o aleitamento materno. Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do filho de baixo peso. Melhor controle trmico. Diminui a infeco hospitalar. Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade. Otimizao dos leitos da unidade intermediria. Menor permanncia hospitalar.

Aplicao do mtodo
Consiste em trs etapas: primeira etapa: o beb de baixo peso enfermo ser encaminhado da sala do parto unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou unidade intermediria. Cabe equipe de sade neste perodo: 1. Estimular o livre acesso dos pais unidade de risco. 2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompanhada por um membro da equipe. 3. Orientar os pais e familiares sobre os procedimentos para evitar infeco hospitalar (como a lavagem das mos) e demais rotinas hospitalares. 4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb. 5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras horas ps-parto) ensinando como ordenhar, armazenar o leite retirado, os cuidados com a mama e a importncia da manuteno da lactao. 6. Orientar e estimular a me a participar dos cuidados com o filho, como troca de fralda, higiene, estimular a suco, segurar a sonda nos horrios da alimentao etc. 7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para esclarecimentos de dvidas e orientao acerca do mtodo. 8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato pele a pele o mais precocemente possvel, culminando com a posio canguru. 9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o beb um ser. 10. Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar a estimulao da suco com estmulo digital e, quando possvel, iniciar a transio da dieta por sonda para via oral. 11. Garantir me e aos familiares o acompanhamento psicoterpico, quando necessrio. 12. Proporcionar ao beb um posicionamento adequado para garantir a autorregulao com menos gasto energtico e assegurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
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Dever ser permitido me: Permanncia hospitalar nos cinco primeiros dias ps-parto. Entende-se que este o perodo crtico da relao me-filho pr-termo enfermo, aproveitando-se o perodo para orientao e esclarecimento das dvidas da me, permitindo que ela tenha maior confiana quanto sobrevivncia do filho e possibilitando a criao do vnculo me-beb. Aps o quinto dia, se no for possvel a permanncia da me na unidade hospitalar, assegurar sua vinda diria para o reforo das orientaes e acompanhamento do beb, fornecendo auxlio-transporte e refeies durante sua permanncia na unidade. importante tambm garantir um espao adequado para a sua permanncia, para que possa trocar experincias com as outras mes. Segunda etapa: depois de superada a fase crtica, o beb de baixo peso sair da UTI ou UI (cuidados intermedirios) e passar para uma segunda etapa do seu acompanhamento, a Unidade Me Canguru. Nesta etapa, ele passar a ser cuidado por sua me, que receber o reforo das orientaes previamente recebidas na primeira etapa quanto aos cuidados com o seu filho de baixo peso. Critrios de elegibilidade
Da me

Ter disponibilidade para permanecer na unidade com seu filho. Apoio familiar e rede de apoio social para participar dessa segunda etapa. Capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido (cianose, palidez, pausa respiratria etc.). Reconhecer a importncia de manter o beb em contato pele a pele na posio canguru.
Da criana

Estabilidade clnica (no necessitar de oxignio, hidratao venosa etc.) Tolerar a dieta oferecida por sonda, copo ou mamada ao peito. Peso mnimo 1,250kg. Rotinas hospitalares Acompanhar o ganho de peso diariamente, comprimento e permetro ceflico semanalmente. Considerar como ganho de peso adequado 15g/dia. Se o ganho ponderal no estiver satisfatrio, orientar a retirada do leite anterior para que o beb mame o leite posterior, rico em gordura. Se necessrio, oferecer o leite anterior ordenhado. O recm-nascido em uso de sonda orogstrica dever ser avaliado pela fonoaudiloga para iniciar o estmulo digital da suco. Quando indicada a via oral, o beb dever ser alimentado com a tcnica da translactao (transio da sonda diretamente para o
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peito) at que tenha condies de mamar exclusivamente no peito sob livre demanda. Seguir as rotinas do servio quanto introduo do complexo vitamnico e ferro, bem como outras suplementaes que se faam necessrias. A utilizao de medicao intravenosa intermitente, por dispositivo intravenoso perifrico, no contraindica a permanncia em posio canguru. Critrios para alta hospitalar Me segura, bem orientada e familiares conscientes quanto aos cuidados com o beb em domiclio. Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado na maternidade. Compromissos materno e familiar para manter o contato pele a pele em posio de canguru por 24 horas/dia. Beb clinicamente bem. Peso mnimo de 1,500kg. Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta. Recomendaes Se houver necessidade de complementao da dieta, que esta seja ministrada por copinho com leite ordenhado da prpria me. Dever ser assegurado o retorno unidade com agendamento e, em caso de urgncia, o atendimento a qualquer hora do dia ou da noite. Terceira etapa: me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao seguimento ambulatorial. Agendamento ps-alta Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas trs consultas, sendo o primeiro retorno em 48 horas. Na segunda, semana duas consultas. Da terceira semana em diante, pelo menos uma consulta semanal at o beb atingir o peso de 2,500kg. Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela enfermeira da segunda etapa e as consultas subsequentes pelo mdico que liberou para alta hospitalar. So atribuies do acompanhamento na terceira etapa: Realizar exame fsico completo da criana, tomando como referncias bsicas o grau de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida.
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Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia. Checar o cumprimento das orientaes recebidas, manuteno da posio canguru por 24 horas, uso das medicaes etc. Corrigir as situaes de risco, como ganho de peso inadequado, sinais de refluxo, infeco, apneias e anemia. Orientar e acompanhar tratamentos especializados, tais como exame oftalmolgico, avaliao auditiva, terapia ocupacional, fisioterapia motora. Orientar sobre esquema adequado de imunizaes. Quando o beb atingir o peso de 2,500kg dever ser encaminhado ao ambulatrio de alto risco. Recomenda-se que o servio acompanhe seus recm-nascidos de risco por pelo menos dois anos. O beb de risco, durante o primeiro ano de vida, dever ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar.

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Captulo 17

BANCO DE LEITE HUMANO


Maria Jos Guardia Mattar Joana Saioko Watanabe Kuzuhara Ana Mrcia Correa Gomes

O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (BLH). Atualmente, esto em funcionamento 196 BLH, dos quais, 54 no Estado de So Paulo. Neles so realizados Controles de Qualidade baseados na Tecnologia de Alimentos, com auditoria dos controles interno e externo realizada em parceria com a Controlab e Rede BLH-BR (Ministrio da Sade, 2008). A Rede Nacional de Bancos de Leite Humano do Brasil (Rede BLH-BR) a maior e mais bem estruturada rede de Bancos de Leite Humano do mundo. As aes dos Bancos de Leite Humano no Brasil deixam de ser simplesmente um local de coleta de um produto que era comercializado, para se engajarem na produo do aleitamento materno, constituindo-se em importante estratgia de poltica governamental em prol da amamentao (Silva, 2004). Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como Centro de Lactao promovendo, apoiando e protegendo a amamentao, auxiliando na manuteno da lactao em nutrizes, que no podem amamentar seus filhos pela prematuridade, produzindo a induo da lactao e promovendo a orientao preventiva e curativa de problemas mamrios e visa ao prolongamento do perodo de amamentao (Ministrio da Sade, 1993; Almeida, 1999). O BLH especializado em processamento e controle de qualidade do leite humano ordenhado (LHO), executando atividades de coleta e classificao (colostro, leite de transio e leite humano maduro; leite anterior e posterior), processamento (pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-qumico), estocagem e distribuio de acordo com prescrio de mdicos ou nutricionistas estabelecida pela Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 171/06 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVI113

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SA) de setembro de 2006, sendo obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/ ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao dos produtos distribudos (Ministrio da Sade,1995; Almeida, 1999, ANVISA, 2008). O leite humano um fluido semiplstico, muito complexo, contendo lipdeos em invlucro (glbulos de gordura), protenas dispersas, assim como casena, que formam micelas com grande quantidade de clcio e fsforo, um acar nico (lactose), vitaminas hidro e lipossolveis, oligoelementos, fatores de proteo (aproximadamente 250), imunoglobulinas, fatores de crescimento; no estril, possui flora saprfita (Lactobacillus bifidus), no possui barreira fsica, porm pode sofrer contaminao primria (sangunea) e secundria (pele) pelos micro-organismos que penetram pelo mamilo e tendem a habitar as regies mais externas dos canalculos (Almeida 1999). O leite humano ordenhado segue o percurso mama embalagem receptor e pode ser contaminado secundariamente por micro-organismos ambientais provenientes da manipulao do produto em condies higinico-sanitrias insatisfatrias (Mattar, 1998). As barreiras bioqumicas do LHO so perfeitamente esgotveis em duas horas, quando ocorre saturao dos fatores de proteo, no havendo como impedir o crescimento bacteriano. Portanto, o LHO deve ser mantido fora da cadeia de frio o menor tempo possvel (Almeida 1999). O controle de qualidade do LHO uma grandeza que resulta da avaliao conjunta de uma srie de parmetros incluindo as caractersticas nutricionais, imunolgicas, qumicas e microbiolgicas. Esse controle inicia desde as condies das instalaes em que esse leite foi ordenhado, treinamento dos funcionrios, orientao da doadora, ordenha, pr-estocagem, processamento, controles de qualidade sanitrio e fsico-qumico, estocagem, at a distribuio ao receptor (Mattar, 1998). Em 1995, a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, atravs da portaria no 097, de 28 de agosto em seu inciso III, do artigo 1, institui que: Os Bancos de Leite Humano somente utilizaro leite ou colostro aps adequada pasteurizao, com aquecimento a 62,5C por 30 minutos. Essa prtica constitui tratamento trmico capaz de inativar 100% de todas as partculas de vrus da imunodeficincia humana (HIV), passveis de serem encontradas no leite (Ministrio da Sade, 1995). O uso do Leite Humano Ordenhado de BLH seguro e confivel, uma vez que submetido a um controle de qualidade dinmico, mantendo a qualidade do produto, a baixo custo e sem riscos para a sade dos bebs. Qual nutriz poder ser doadora de leite humano? Doadoras so mulheres sadias que apresentam secreo lctea superior s exigncias de seus filhos e se dispem a doar o excedente por livre e espontnea vontade (Ministrio da Sade, 2008). So submetidas a anamnese e exame fsico para levantar os aspectos clnicos relevantes. Sero consideradas inaptas para doao, a critrio mdico, as nutrizes portado114

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ras de molstias infectocontagiosas, que faam uso de medicao que contraindique a amamentao, fumantes ou usurias de bebidas alcolicas ou, ainda, mulheres que se encontrem em risco nutricional (ANVISA, 2008). O obstetra que acompanhou a gestante durante todo o pr-natal dever motiv-la doao de leite e esclarecer dvidas quanto segurana do uso de leite humano de BLH, caso seja necessrio para o seu recm-nascido. Quais crianas podem receber leite de BLH? A distribuio de leite humano realizada de acordo com os critrios estabelecidos pela RDC 171/06 do manual mediante solicitao, via prescrio mdica e justificativa, sendo essa atendida de acordo com o estoque no BLH. Normalmente so selecionados, como receptores, os lactentes que apresentam uma ou mais das indicaes que seguem: Prematuros e recm-nascidos (RN) de baixo peso que no sugam. RN em Nutrio Trfica. RN infectados, especialmente com infeces entricas. Portadores de deficincias imunolgicas. Portadores de diarreia. Portadores de alergia a protenas heterlogas. Casos excepcionais, a critrio mdico. Que auxlio o Banco de Leite Humano pode oferecer aos obstetras, aos pediatras, s purperas e s nutrizes? Os obstetras e pediatras que atendem as mes com dificuldades em amamentao e em dar continuidade ao aleitamento materno, bem como em conciliar a amamentao com trabalho, devem entrar em contato com essas instituies para troca de experincias, conhecer um pouco o trabalho, o tempo de Licena Maternidade e se a sua empresa possui creche ou sala de apoio amamentao. Como entrar em contato com BLH? A Rede Nacional de Banco de Leite Humano informa pela internet a relao completa dos BLH do Brasil (www.redeblh.fiocruz.br). Como funciona a coleta domiciliar no caso de doaes de leite humano? As doadoras so cadastradas aps a verificao prvia, pelo mdico do BLH, de acordo com os exames de pr-natal. Nessa visita, o auxiliar de enfermagem faz as verificaes e d as orientaes necessrias no domiclio, de acordo com os resultados do controle de qualidade, levando os frascos de vidros esterilizados, touca e mscara. Durante a coleta nos domiclios feito o controle de temperatura das caixas isotrmicas (PVC), com gelo reciclvel, utilizadas no transporte para manter a cadeia de frio (temperatura < -3C).
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A durao do trajeto no deve ultrapassar seis horas e o retorno dever ser a qualquer momento, quando se verificar alterao da temperatura das caixas (ANVISA, 2008). Recepo do leite no BLH: o controle de qualidade inicia-se no momento da recepo: transporte (cadeia de frio), integridade do frasco e sujidade. O frasco rotulado de acordo com o preconizado, sendo armazenado em freezer at o momento da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps a data da ordenha. Obs.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteurizado; no pode ser oferecido cru para doao (ANVISA, 2008). pROCESSAMENTO Degelo: o degelo do leite humano deve ser feito em banho-maria a uma temperatura de 40C ou em micro-ondas, conforme a recomendao. O tempo varia de acordo com o volume do leite, o tipo e o nmero de frascos. medida que ocorre o descongelamento, deve-se agitar o frasco para uniformizar o leite; quando este estiver com uma pequena bolinha de gelo dentro do frasco j pode ser retirado (temperatura de + 7C). O mesmo deve acontecer quando for descongelado em micro-ondas (ANVISA, 2008). Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de chama, o qual deve estar azul. O leite colocado em frascos estreis de igual tamanho e volumes equivalentes. Os frascos devem ser tampados com de volta para a sada do ar incorporado ao leite aps a ordenha (ANVISA, 2008). pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao leite humano ordenhado (LHO) que visa inativao trmica de 100% dos micro-organismos patognicos e 99% de sua flora saprfita, por meio do binmio temperatura/tempo de 62,5C por 30 minutos, calculado de modo a promover a equivalncia a um tratamento 15D para inativao trmica da Coxiella brunetti (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008). A pasteurizao pode produzir uma reduo de 20 a 25% do valor biolgico do leite humano, sendo inativados os fatores de proteo termossensveis, porm, ainda assim, garante a qualidade do produto que ser fornecido aos recm-nascidos (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008). Em um estudo experimental publicado no Lancet em 1987, Eglin e Wilkinson demonstraram que o aquecimento a 56C/ 30 minutos inativa o HIV na forma livre e no interior de clulas do leite humano ordenhado (Almeida, 1999). Resfriamento: imediatamente aps o trmino da pasteurizao, deve-se mergulhar os frascos no resfriador ou em cuba com gelo reciclvel a uma temperatura mdia de 0C. O leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em aproximadamente 15 minu116

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tos. Esse resfriamento rpido importante para reduzir as perdas do produto pelo calor residual (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008). Controle de qualidade: a qualidade dos produtos processados, estocados e distribudos pelo BLH avaliada em todas as etapas at a distribuio. um processo dinmico, desde a seleo e cadastro da doadora, transporte, recepo, seleo e classificao do leite a ser pasteurizado durante a pasteurizao, controle de qualidade microbiolgico, estocagem, distribuio, porcionamento e um controle esttico durante a pasteurizao, alm dos controles de qualidade fsico-qumicos e microbiolgico. Existem dois pontos crticos de controles que so monitorizados com todo o rigor tcnico, o caso da Estocagem e da Pasteurizao (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008). Fsico-qumico: faz parte do critrio de seleo e classificao do LHO para atender s necessidades nutricionais dos consumidores (RN prematuros, baixo peso, RN de risco). Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida no leite pela ao de micro-organismos que desdobram a lactose em cido lctico. Os valores de acidez normal variam de 2 a 8D. Uma vez avaliada a acidez titulvel em graus Dornic (D), correlacionamos esses valores com a porcentagem de micro-organismos antes da pasteurizao, o que passa a ser o indicador sanitrio do LHO. Os leites acidificados desestabilizam os constituintes do LHO, precipitando a casena, o clcio e o fsforo, diminuindo o valor nutricional principalmente para prematuros em fase de recuperao nutricional. Portanto, esse leite deve ser desprezado (valores superiores a 8D so descartados). Crematcrito: entre as caractersticas, que definem o valor nutricional do LHO, destacam-se o teor de gordura e o contedo energtico realizados pela tcnica do crematcrito, originalmente descritos por Lucas et al., em 1978 e adaptados rotina operacional dos BLH do Pas (Manual de BLH, 2008). Controle microbiolgico: utiliza-se pesquisa de coliformes totais por meio do caldo verde bile brilhante (BGBL) de todos os frascos pasteurizados para validao da pasteurizao. Em 1982, Shardinger sugeriu que o grupo de coliformes poderia ser utilizado como ndice de contaminao fecal, uma vez que pode ser detectado mais facilmente que espcies de Salmonella. De acordo com esses critrios, os melhores indicadores de contaminao de origem fecal direta ou indireta tm sido os coliformes totais (coliformes e E. coli) os quais so pesquisados pela tcnica do caldo verde bile brilhante com 2% de lactose (BGBL a 5%, teste presuntivo, e BGBL a 4%, confirmatrio) (Normas Tcnicas, 2008).
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Rotulagem: aps o resultado do controle microbiolgico, deve-se colocar o rtulo de leite pasteurizado contendo todas as informaes necessrias e o resultado do controle fsico-qumico. Estocagem: o leite humano pasteurizado pode ser estocado em freezer por at seis meses. Obs.: todos os freezers devero ter planilha de controle de temperatura mxima e mnima. Distribuio: na distribuio de Leite Humano Pasteurizado (LHP), para recmnascidos prematuros e de muito baixo peso, so liberados os leites humanos com acidez titulvel abaixo de 6D para facilitar a absoro de casena, clcio e fsforo. Em relao ao contedo calrico, o leite humano a ser liberado vai depender do tipo de nutrio que o RN est recebendo (Almeida, Guilherme, Mattar, 2009). Em anlise da literatura e na determinao de valores de crematcrito observou-se que, na fase inicial de alimentao do prematuro (nutrio trfica), o leite que atende s necessidades o de baixo teor calrico (< 500 kcal/L leite anterior ou gotejante), pois apresenta maior teor de imunoglobulinas, fatores de proteo, fatores de crescimento do epitlio do trato gastrointestinal (TGI), substncias antioxidantes e quimonas. Caso o RN esteja em nutrio trfica, mas com NPP, poder receber um leite com 500 a 700 kcal/L e, se j estiver em nutrio trfica plena, necessitando de maior oferta calrica, poder receber leites com ofertas calricas (> 700 kcal/L leite posterior ou excedente), de acordo com os estoques do BLH, que favorecer um ganho ponderal mais rpido (Ministrio da Sade, 2008; Almeida, Guilherme, Mattar, 2009 ). Distribuio externa: realizada quando h disponibilidade de LHOP e de acordo com os critrios da recomendao tcnica das condies do RN, a necessitar do produto, junto com prescrio mdica, diagnstico, laudo mdico e compromisso por parte da Instituio em seguir as normas tcnicas de transporte, armazenamento, distribuio e incentivo do aleitamento materno. Distribuio interna: o LHOP ser distribudo obedecendo aos critrios da recomendao tcnica e fazendo o porcionamento de acordo com a prescrio de cada RN, de preferncia em sala especfica para esse fim ou, se no for possvel, dentro do prprio lactrio em momento diferente da preparao da frmula, por equipe treinada. Aps o descongelamento do LHOP, a validade do produto de 24 horas, mantido sob refrigerao e aquecido em banho-maria a 40C momentos antes da oferta. porcionamento: o LHP, aps liberao pelo BLH, dever ser descongelado, aliquotado sob campo de chama ou capela de segurana microbiolgica, de acordo com a prescrio mdica, e mantido sob refrigerao por 24 horas para o uso. Antes do horrio de liberao para o consumo na Unidade Neonatal, dever ser amorna118

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Banco de Leite Humano

do em banho-maria a 40C, no mximo 10 minutos antes do horrio em que ser administrado (Ministrio Sade, 2008). ADMINISTRAO (MINISTRIO DA SADE, 2008) Leite fresco: deve ser administrado logo aps a ordenha; via de administrao de acordo com a prescrio mdica. Nas instituies onde no existe BLH, mas que possuem um Posto de Coleta de Leite Materno ou uma Sala de Apoio Amamentao para oferecer leite materno exclusivo, de me para filho, o Leite Materno fresco poder ser mantido sob refrigerao por 12 horas para consumo, desde que ordenhado nesses locais com paramentao e sob superviso. LHp: a via de administrao, de acordo com a prescrio mdica, dever ser oferecida quando a me est ausente. Tcnica do copinho: tcnica utilizada para no ocorrer a confuso de pega, na ausncia materna: Segurar o beb sentado ou semissentado no seu colo ou na incubadora. Segurar o copo com leite junto aos lbios do beb e reclinar um pouco o copo para que o leite toque os lbios da criana. Repousar o copo levemente no lbio inferior do beb com as bordas tocando a parte externa do lbio superior da criana, que se torna alerta e abre a boca e os olhos. Colocar o copo prximo ao seu lbio e deixar o beb tomar por si mesmo, com movimento da lngua; no derrame o leite na boca do beb. Tcnica da relactao ou translactao: tcnica utilizada para estimular a glndula mamria a aumentar a produo de leite, em situaes de hipogalactia ou quando a me relata que o leite secou. O leite necessrio para complementao da alimentao fornecido por meio de sonda, que fixada rente ao seio e mamilo, evitando o uso de bico artificial que poder levar confuso de pega. Translactao: alimentao de RN prematuros com a tcnica de relactao. Tcnica de lactao induzida adotiva: oferece s mulheres a oportunidade de tentar produzir leite e poder amamentar o beb adotado. A tcnica utilizada a relactao.

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Captulo 18

INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA

Tereza Setsuko Toma

A amamentao uma prtica que pode ser minada pela influncia de vrios fatores, entre os quais a orientao de profissionais e servios de sade. O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enormemente para a reduo da morbidade e da mortalidade, assim como para a melhoria da qualidade de vida das crianas. A incorporao dessas tecnologias, por outro lado, tambm contribuiu para o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes dos profissionais de sade que afastaram as mulheres dos cuidados de seus filhos no ps-parto imediato. O uso do soro glicosado e das frmulas infantis como primeiro alimento do recm-nascido, na maioria das vezes por meio de mamadeiras, passou a ser habitual nas unidades neonatais. Em muitos locais, tornou-se comum os fabricantes doarem frmulas infantis s maternidades e darem apoio tcnico. A preocupao com a influncia negativa dos servios de sade sobre a amamentao ganhou terreno a partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980. Para enfrentar o problema, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) lanaram, em 1989, uma Declarao Conjunta denominada Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios maternoinfantis. Essa Declarao estabeleceu nos Dez Passos para o sucesso do aleitamento materno as prticas e rotinas que favorecem a amamentao no mbito dos servios de ateno pr-natal, ao parto, ps-parto imediato e aps a alta hospitalar. A Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC) uma estratgia da OMS e UNICEF para realizar mudanas nas prticas e rotinas dos servios de sade. Ela tem dois objetivos principais:
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implantar os Dez Passos e abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades. Desde o seu lanamento, em 1991, mais de 20 mil servios foram credenciados em todo o mundo. No Brasil, a Portaria no 756 de 16 de dezembro de 2004 traz as Normas para o processo de habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade SUS, estabelecendo o caminho que dever ser percorrido para alcanar o ttulo. Alm dos Dez Passos, h 10 critrios adicionais que os servios precisam cumprir para receber o ttulo de HAC. O processo de credenciamento inclui trs etapas: em primeiro lugar, a equipe do hospital faz uma autoavaliao de suas prticas; ento, quando essa equipe avaliar que o hospital cumpre os Dez Passos poder solicitar uma avaliao da Secretaria Estadual de Sade (chamada de pr-avaliao); por fim, se essa avaliao mostrar que todos os passos so cumpridos, a Secretaria solicitar uma avaliao global do Ministrio da Sade. O Brasil foi um dos 12 primeiros pases a incorporar a IHAC em sua poltica de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o processo de credenciamento tem caminhado lentamente. At o final de 2008 havia apenas 322 HAC entre os 3.752 hospitais com leitos de maternidade no Pas. Isso representava uma cobertura de 28% de todos os nascimentos ocorridos em 2007, com uma variao de 21% na regio Sudeste a 38% na Centro-oeste. A cobertura por Estados variava de 0 (em Roraima, Rondnia e Mato Grosso) at 21%, em So Paulo, e 86%, no Distrito Federal. A exigncia de 10 requisitos adicionais pelo Ministrio da Sade, entre os quais a reduo nas taxas de cesrea, poderia explicar pelo menos em parte essa lentido no processo de credenciamento. Outra possvel explicao seria o fato de os gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importncia e o funcionamento da IHAC, assim como o impacto em potencial que ela pode causar tanto na sade de mes e bebs como na reduo dos custos da ateno hospitalar. Atribui-se ao processo de sensibilizao de gestores, realizado em todo o Pas na dcada de 1990, o crescimento do nmero de hospitais credenciados de 1999 a 2002. Com a finalidade de revitalizar a implantao da IHAC, OMS e UNICEF realizaram em 2006 uma atualizao do conjunto de materiais para sensibilizar gerentes e administradores de hospitais, capacitar as equipes das unidades de sade, alm de monitorizar e avaliar as prticas e rotinas. Esses materiais encontram-se disponveis no site do Ministrio da Sade. Essa reviso levou tambm ampliao de objetivos, sugerindo um cuidado apropriado s mulheres durante o trabalho de parto e parto. EvIDNCIAS CIENTFICAS QUE SUSTENTAM OS DEZ pASSOS H um crescente interesse em evidncias cientficas que do suporte tomada de decises na rea mdica. Espera-se que a implantao de rotinas e procedimentos nos
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servios de sade tenha como base provas cientficas, em vez de crenas e costumes arraigados entre os profissionais. Embora os Dez Passos possam ser aprimorados por pesquisas futuras, conta-se hoje com uma slida base de conhecimentos reunidos pela OMS na publicao Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno.

pASSO 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que dever ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e rotinas escritas uma das maneiras de garantir que toda a equipe de sade caminhe em direo a um objetivo comum, que as prticas preconizadas no se percam em funo da troca de profissionais e a poltica da instituio possa ser avaliada e aperfeioada periodicamente. H necessidade de se ter uma norma especfica para o aleitamento materno que estabelea as prticas apropriadas que devero ser adotadas por todos os profissionais que lidam com mes e recm-nascidos. Essa norma deve deixar clara a exigncia de cumprimento Portaria 2.051 do Ministrio da Sade, que probe a doao e define regras para a distribuio de amostras de produtos que competem com a amamentao. Uma redao em linguagem simples facilitar sua compreenso por todos os profissionais, pessoal de sade e familiares assistidos. A elaborao da norma escrita um processo importante para a implantao dos Dez Passos e a formao de uma equipe para coordenar o programa em cada hospital.

pASSO 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para implementar a referida norma.
O treinamento uma atividade essencial e tem se mostrado um dos passos mais difceis de se conduzir durante o processo de implantao da IHAC. Estudos indicam que os profissionais necessitam de cursos mais longos para que mudem suas prticas e atitudes em relao ao aleitamento materno. Esses dados levaram a OMS e o UNICEF a elaborar uma proposta de curso cujo objetivo auxiliar as equipes interessadas em realizar as mudanas e em tornar o seu hospital em HAC. O curso Promovendo e incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas para equipes de maternidades oferece, em 15 sees, o contedo bsico para o manejo da amamentao, alm de orientao sobre mtodos de ensino apropriados e recursos necessrios para organiz-lo. Nesse curso, 4 horas e meia so dedicadas a prticas clnicas com gestantes e mes. Uma equipe de coordenao para a implantao dos Dez Passos importante para formar os docentes e garantir que todos os funcionrios que lidam
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com mes e recm-nascidos recebam a capacitao. Como poder ser visto a seguir, sem o cumprimento do Passo 2 impossvel atender s exigncias da IHAC.

pASSO 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno.


O pr-natal uma boa oportunidade para se descobrir o grau de interesse e conhecimento das gestantes sobre a alimentao de seu futuro beb, suas experincias em amamentar filhos anteriores, suas dvidas e crenas e como elas so afetadas por opinies do companheiro, familiares e amigos. Segundo as pesquisas, a educao pr-natal pode ter efeito importante quando inclui orientaes sobre a tcnica de amamentar e contribui para o fortalecimento da autoconfiana das mulheres. A educao pr-natal til, especialmente para as primigestas, e parece ser mais efetiva se realizada em grupos de discusso que permitam abordar os mitos, as vivncias e experincias pessoais, contando com a presena do pai e das futuras avs. O cumprimento desse Passo refere-se aos hospitais que oferecem ateno em ambulatrio de pr-natal de baixo ou alto risco ou dispem de enfermaria para internao de gestantes com agravos sade.

pASSO 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora aps o parto.
O contato precoce pele a pele e a oportunidade de amamentar, logo aps o parto, so importantes tanto para uma amamentao bem-sucedida quanto para a construo do vnculo entre me e beb. O contato pele a pele valioso e deve ser incentivado tambm nas situaes em que a me no poder amamentar. Estudos mostram que o recm-nascido tem um padro de comportamento previsvel de busca do seio materno quando colocado sobre o abdome de sua me logo aps o nascimento. Essa capacidade, no entanto, pode no se manifestar quando a me recebe sedativos durante o trabalho de parto ou quando o recm-nascido submetido rotina hospitalar convencional. Recomenda-se que os recm-nascidos sadios tenham sua pele enxuta logo aps o nascimento, sejam colocados em contato pele a pele com a me e assim mantidos por pelo menos uma hora. Esse procedimento mostrou ser a forma mais eficiente para manter a temperatura corporal do beb, propiciando o desenvolvimento de uma microflora intestinal mais favorvel. A implantao deste passo considerada difcil, uma vez que exige uma boa interao entre os mdicos obstetra, pediatra, anestesista e a equipe de enfermagem. fundamental a determinao da equipe em adotar prticas apropriadas durante o trabalho de parto e parto, assim como em abolir as intervenes desnecessrias, tais como a prescrio rotineira de sedativos para as mulheres e a aspirao de vias area e digestiva em recm-nascidos sadios.
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pASSO 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo que venham a ser separadas de seus filhos.
A amamentao entre humanos no um comportamento apenas instintivo. Pelo contrrio, sofre forte influncia do meio em que vivem as mulheres. Em muitas sociedades, os partos ocorrem em hospitais e perdeu-se a tradio familiar de passar para as filhas a experincia da amamentao, da a importncia de oferecer orientao e apoio a todas as mulheres nos servios de sade. As pesquisas apontam que so particularmente relevantes a ajuda prtica individual, o ensino de tcnicas apropriadas para o posicionamento da criana no colo e para a pega da mama, bem como o fortalecimento da autoconfiana das mes. Nas situaes relativas me ou ao recm-nascido, que impeam temporariamente a amamentao, fundamental a orientao e o apoio para manter a produo do leite materno e o ensino da tcnica de ordenha manual da mama.

pASSO 6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que seja prescrito pelo mdico.
O uso de frmulas infantis como primeiro alimento ou complemento das mamadas tem sido uma prtica amplamente disseminada nas unidades neonatais, embora as pesquisas apontem que isso aumenta o risco de infeco, de intolerncia ou alergia ao leite de vaca e de interferncia sobre a suco e a produo de leite materno. Quanto ao uso de soro glicosado, os motivos geralmente alegados evitar hipoglicemia, testar a suco, reduzir a ictercia e a perda de peso carecem de base cientfica. A restrio dessas prticas tem sido identificada como uma das intervenes de sade de maior custo-eficcia. Para a implantao deste Passo contribuem outras aes, tais como evitar a separao desnecessria entre mes e crianas, desde o nascimento at a alta hospitalar, prescrever frmulas infantis apenas nas situaes de exceo estabelecidas pela IHAC nos Motivos mdicos aceitveis para a suplementao do leite materno, impedir o acesso a amostras grtis e doaes de frmulas infantis.

pASSO 7. praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia.
No incio do sculo passado, com o aumento do nmero de partos ocorridos em hospitais, adotou-se a rotina de cuidar dos recm-nascidos em berrios. Uma das consequncias foi o maior risco de infeco cruzada e epidemias de diarreia e doena estafiloccica. No Brasil, o Ministrio da Sade publicou as Normas bsicas para alojamento conjunto em 1983. Desde ento, o sistema de alojamento conjunto (AC) tem sido implantado nos hospitais; entretanto, em muitos deles,
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especialmente nos particulares, os recm-nascidos ainda permanecem em berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o AC propicia a prtica da amamentao sob livre demanda e o pronto atendimento s necessidades do recmnascido. Permitir AC 24 horas por dia significa que mes e bebs saudveis devem ser mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospitalar, realizando a maioria dos procedimentos necessrios no prprio quarto (vide Captulo 15).

pASSO 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.


A rotina de horrios fixos para amamentar, instituda no incio do sculo passado, acarreta problemas para a produo do leite materno, alm de no respeitar a necessidade particular de cada recm-nascido. Na amamentao demanda, o beb est no comando e, dessa forma, a frequncia e a durao das mamadas so variadas, conforme o dia e a caracterstica de cada indivduo. Entre os benefcios da amamentao demanda esto a menor perda de peso e a menor incidncia de hiperbilirrubinemia no recmnascido, bem como menor incidncia de ingurgitamento mamrio e amamentao estabelecida com maior facilidade.

pASSO 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas no peito.


As mamadeiras e chupetas so utilizadas com bastante frequncia em nosso pas. Pessoas leigas e profissionais de sade tendem a acreditar que elas so inofensivas ou at mesmo benficas para o desenvolvimento infantil. No entanto, as pesquisas indicam que tais artefatos podem facilitar a transmisso de infeces, diminuir a frequncia das mamadas, induzir ao desmame precoce e alterar a dinmica oral. As chupetas e mamadeiras no devem ser, de forma alguma, consideradas necessrias na maternidade. Nas situaes de exceo, em que a criana no pode ser amamentada, recomenda-se que a alimentao seja oferecida em xcara ou copinho.

pASSO 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, para onde as mes devem ser encaminhadas logo aps a alta do hospital ou ambulatrio.
frequente o declnio abrupto da amamentao, particularmente a exclusiva, nas primeiras semanas aps a alta. Embora as prticas hospitalares apropriadas contribuam para o incio e estabelecimento da amamentao, ao chegar em casa, as mes sofrem influncias de parentes prximos, em especial das avs, que costumam abalar sua
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autoconfiana. Os estudos mostram a dificuldade das mes em lidar com o choro do beb, geralmente interpretado como clica, fome ou pouco leite, levando-as a oferecer precocemente chs, chupetas e frmulas infantis. O aconselhamento individualizado e a ajuda em momentos de crise na amamentao podem ser muito teis. No momento da alta da maternidade fundamental que a equipe d as orientaes apropriadas acerca dos locais em que as mes podem obter ajuda prtica efetiva para amamentar. O Hospital Amigo da Criana pode contribuir para a criao, sensibilizao e capacitao de grupos de apoio na comunidade ao seu redor, sejam eles nas unidades bsicas de sade ou grupos de mulheres.

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Captulo 19

LEGISLAO E NBCAL. PROTEO LEGAL MATERNIDADE E AMAMENTAO NO BRASIL

Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos

INTRODUZINDO A TEMTICA: AMAMENTAO, MATERNIDADE E TRABALHO Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos nas trs ltimas dcadas do sculo passado e incio do atual, indiscutivelmente tem sido a produo de inmeros estudos evidenciando a importncia e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais so descobertos novos benefcios que a prtica de amamentar traz para a sade e qualidade do processo de viver dos envolvidos no processo, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais destacamos os nutricionais, bioqumicos, imunolgicos, psicossociais e econmicos (Len-Cava et al., 2002). Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente descritas na literatura, a Organizao Mundial da Sade OMS (2001) estabelece, como recomendao de sade pblica global, que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito durante os primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir da, com a amamentao acrescida de alimentos complementares at dois anos ou mais. Mas, se de um lado, a importncia e as vantagens do aleitamento materno, bem como as consequncias do desmame precoce para a sade da mulher, da criana e da so129

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ciedade de modo geral tm sido exaustivamente descritas na literatura, e estratgias para reverter as tendncias mundiais de diminuio da prevalncia da prtica da amamentao tm sido adotadas nas ltimas dcadas com grande intensidade em vrios pases do mundo, por outro, apesar de alguns avanos, ainda expressivo o nmero de mulheres que desmamam precocemente, inclusive no Brasil. Isso se deve a uma multiplicidade de fatores sociais, culturais, econmicos e polticos, cujas causas vm sendo continuamente estudadas e muitas j so conhecidas (Brasil, 2001). Entre os problemas identificados como prioritrios na rea de aleitamento materno no Brasil, no perodo de 1981 a 2002, que afetam a durao e a prevalncia da amamentao, ocupa lugar de destaque o descumprimento das leis que protegem a mulher trabalhadora e/ou estudante que amamenta (Oliveira; Silva, 2003; Brasil, 2002). Diante disso, faz-se necessrio que todos os profissionais de sade, indistintamente, envolvidos com o cuidado de gestantes, parturientes, purperas, lactentes, crianas de primeira infncia e mulheres no perodo reprodutivo, conheam tanto a Constituio Federal/88 quanto a Consolidao das Leis do Trabalho e as demais leis e atos normativos governamentais que abordam o tema mulher, trabalho, maternidade e amamentao, para que possam inform-las sobre seus direitos e, desse modo, elas, empoderadas, possam exigi-los e reivindic-los. Este captulo traz informaes bsicas da legislao brasileira acerca do trabalho e estudo relacionados maternidade e amamentao, cujos contedos esto descritos de forma mais detalhada na Constituio Federal de 1988 (CF/88), na Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e em algumas normas jurdicas, resolues e portarias governamentais especficas. Tais informaes tm como objetivo oferecer subsdios aos profissionais tocoginecologistas para que possam estar instrumentalizados, sensibilizados e devidamente mobilizados no somente para a promoo e apoio ao aleitamento materno e maternidade segura, mas sobretudo para a sua proteo. DIREITOS RELACIONADOS MATERNIDADE E AMAMENTAO NO BRASIL Apesar de a Constituio Federal de 1988 CF/88, que a norma suprema do ordenamento jurdico brasileiro, buscar aniquilar com as desigualdades do homem em relao mulher, e da CLT (Consolidao das Leis do Trabalho), assim como outras normas nacionais e internacionais ratificadas pelo Brasil, tratarem de direitos trabalhistas da mulher desde a dcada de 1930, tais normas nem sempre vm sendo cumpridas (Verucci, 1987; Ligocki, 1995; Silva; Utiyama, 2003). Tal situao tem contribudo para aumentar as dificuldades enfrentadas pelas mulheres trabalhadoras e estudantes que amamentam. A amamentao um direito das mes e tambm um componente essencial para garantir o direito da criana de usufruir de todos
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os benefcios que essa prtica proporciona, seja para a sua sade, para o seu bem-estar, como para a sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado, portanto, um direito social inalienvel. A proteo, o respeito e o cumprimento desses direitos requerem o reconhecimento da importncia da maternidade e da amamentao como funes sociais, que devem ser apoiadas universalmente, nos mbitos individual, familiar, comunitrio, nacional e at internacional (Declarao de Quezon City, 1998; Rea, 2003). No documento intitulado A proteo da maternidade 2000: para todos ns, elaborado para apoiar trabalhadoras e trabalhadores, sindicatos e organizaes comunitrias na luta para que a proteo da maternidade se torne realidade, esto includas como medidas de proteo: garantia de remunerao durante a licena-maternidade; acesso ateno mdica adequada durante a gravidez e puerprio, tanto para a me como para seu filho; proteo contra prticas discriminatrias nos locais de trabalho e de estudo, tais como empecilhos na admisso ou matrcula, perseguio, demisso ou reprovao; direito de tirar licena/afastamento sem temer a perda do emprego/ano letivo e, por ltimo, o direito da me amamentar e cuidar de seu filho enquanto est trabalhando ou estudando (Heap, 2000). Tais medidas renem, em linhas gerais, aspectos importantes a serem respeitados e observados universalmente. No Brasil, tendo como objetivo criar condies facilitadoras ao aleitamento materno e de proteo maternidade, foram criados os seguintes instrumentos legais: NORMAS CONSTITUCIONAIS E LEGAIS a Direitos da mulher trabalhadora a.1 Licena-maternidade e garantia de emprego Constituio Federal 88: artigo 7o, inciso XvIII So direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem melhoria de sua condio social: (...) licena gestante, sem prejuzo do emprego e do salrio, com a durao de 120 dias. Durante o perodo da licena-gestante, a empregada recebe a sua remunerao em forma de salrio-maternidade. As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio-maternidade diretamente do empregador. Posteriormente, o empregador recebe esse valor da Previdncia Social. A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm o salrio-maternidade pago diretamente pelo Instituto Nacional do Seguro Social. Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, alnea b A empregada que casa ou fica grvida no poder ser demitida sem justa causa, pois est presente o instituto da estabilidade. Ela no poder ser
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demitida no perodo a contar da confirmao da gravidez at 5 (cinco) meses aps o parto. Se a empresa tem conhecimento de sua gravidez e dispens-la sem justa causa, obrigada a pagar-lhe indenizao prevista em lei, e mais salrio correspondente ao perodo da licena-gestante, isto , 16 semanas. Consolidao das Leis do Trabalho: artigo 391 No constitui justo motivo para resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contrado matrimnio ou encontrar-se em estado de gravidez. pargrafo nico No sero permitidos em regulamentos de qualquer natureza, contratos coletivos (atualmente Convenes Coletivas) ou individuais de trabalho, restries ao direito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento ou de gravidez. Consolidao das Leis do Trabalho: artigo 392 A empregada gestante tem direito licena-maternidade de 120 (cento e vinte) dias, sem prejuzo do emprego e do salrio. (Redao dada pela Lei no 10.421, de 15/04/2002, Dirio Oficial da Unio DOU 16/04/2002.) 1o A empregada deve, mediante atestado mdico, notificar o seu empregador da data do incio do afastamento do emprego, que poder ocorrer entre o 28o (vigsimo oitavo) dia antes do parto e ocorrncia deste. 2o Os perodos de repouso, antes e depois do parto, podero ser aumentados de 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado mdico. 3o Em caso de parto antecipado, a mulher ter direito aos 120 (cento e vinte) dias previstos neste artigo. Caso a empregada deseje iniciar sua licena em data mais prxima ao dia do parto, para ficar mais tempo em casa com o beb, isso dever ser negociado com o empregador. Ela pode tambm negociar com o empregador a possibilidade de tirar frias logo aps o trmino da licena, ficando mais um ms com o beb. aconselhvel que, quando for confirmada a gravidez, por exame de laboratrio, a empregada apresente ao empregador o comprovante do exame e exija o recibo de entrega.

a.2 Direitos da mulher estudante Lei Federal no 6.202, de 17 de abril de 1975 que atribui estudante em estado de gestao o regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei no 1.044, de 1969, e d outras providncias.
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Legislao e NBCAL. Proteo Legal Maternidade e Amamentao no Brasil

Artigo 1o A partir do oitavo ms de gestao e durante trs meses aps o parto a estudante em estado de gravidez ficar assistida pelo regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei no 1.044, de 31 de outubro de 1969 (a gestante ou me pode receber o contedo das matrias escolares em casa). pargrafo nico O incio e o fim do perodo em que permitido o afastamento so determinados por atestado mdico a ser apresentado direo da escola. Artigo 2o Em casos excepcionais, devidamente comprovados por atestado mdico, poder ser aumentado o perodo de repouso, antes e depois do prazo. pargrafo nico Em qualquer caso, assegurado s estudantes em estado de gravidez o direito prestao dos exames finais (a gestante ou me no precisa fazer as provas na escola, podendo seu aproveitamento ser aferido mediante trabalhos feitos em casa). a.3 Direitos da me adotiva Lei 10.421 de15/04/2002, estende me adotiva o direito licenamaternidade e ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o de maio de 1943, e a Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991: Art.igo 392 empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoo de criana ser concedida licena-maternidade nos termos do art. 392, observado o disposto no seu pargrafo 5o (DOU, 16/04/2002). 1o No caso de adoo ou guarda judicial de criana at 1 (um) ano de idade, o perodo de licena ser de 120 (cento e vinte) dias. 2o No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 1 (um) ano at 4 (quatro) anos de idade, o perodo de licena ser de 60 (sessenta) dias. 3o No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 4 (quatro) anos at 8 (oito) anos de idade, o perodo de licena ser de 30 (trinta) dias. 4o A licena-maternidade s ser concedida mediante apresentao do termo judicial de guarda adotante ou guardi. a.4 Direitos da mulher privada de liberdade (detenta) Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984 Institui a Lei de Execuo Penal Captulo 1, artigo 83, pargrafo 2o Os estabelecimentos penais destinados a mulheres sero dotados de berrio, onde as condenadas possam amamentar seus filhos.
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Captulo 2, artigo 89 Alm dos requisitos referidos no artigo anterior, a penitenciria de mulheres poder ser dotada de seo para gestante e parturiente e de creche com a finalidade de assistir ao menor desamparado cuja responsvel esteja presa. a.5 Direito a pausas para amamentar Segundo Rea (2005), desde 1919 j era reconhecida a necessidade das mulheres trabalhadoras interromper o turno de trabalho para amamentar seus filhos. Atualmente a legislao brasileira preconiza que: CLT: artigo 396 Para amamentar o prprio filho, at que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um. pargrafo nico Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6 (seis) meses poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente. a.6 Direito creche De acordo com o artigo 389, pargrafo 1o, da CLT: 1o Os estabelecimentos em que trabalharem 30 ou mais mulheres com mais de 16 (dezesseis) anos de idade, tero local apropriado, onde seja, permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. 2o A exigncia do pargrafo 1o poder ser suprida por meio de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com outras entidades pblicas ou privadas, pelas prprias empresas em regime comunitrio ou a cargo do SESI, do SESC, da LBA ou de entidades sindicais. Portanto, se no houver creche na empresa, o empregador tem a obrigao de manter creche prxima ao local de trabalho ou poder fazer convnio com outra entidade pblica ou privada ou ainda adotar o sistema de reembolso creche empregada. a.7 Licena-paternidade Constituio Federal de 1988: artigo 7o, pargrafo XIX, ADCT, artigo 10, pargrafo 1o O trabalhador tem direito a 5 dias de licenapaternidade, contados a partir do dia que apresenta ao empregador a declarao de nascimento de seu filho. Durante o afastamento do pai, o empregador dever pagar seu salrio integral.
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Legislao e NBCAL. Proteo Legal Maternidade e Amamentao no Brasil

a.8 Lei do acompanhante No Brasil, o direito da gestante ter garantido a escolha de um acompanhante durante a gestao, parto e puerprio na rede pblica credenciada e/ou conveniada do Sistema nico de Sade, foi garantida inicialmente na cidade do Rio de Janeiro, e posteriormente nos Estados de So Paulo e Santa Catarina, atravs das respectivas resoluo/leis: Resoluo SMS no 667, 20 de outubro de 1998 (Rio de Janeiro, RJ). Lei No 10.241, de 17 de maro de 1999 (So Paulo, SP). Lei No 12.133, de 12 de maro de 2002 (Santa Catarina, SC). Recentemente esse direito foi ampliado para todo o territrio nacional pela Lei no 11.108, de 7 de abril de 2005, que altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. a.9 Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Aprovado em 1990 pela Lei no 8.069, assegurando gestante, pelo Sistema nico de Sade, o atendimento antes e aps o parto, incluindo entre outros, o direito da criana quanto amamentao. b. Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) Seguindo as recomendaes da Assembleia Mundial de Sade e, com base no Cdigo Internacional para Comercializao de Substitutos do Leite Materno, o Brasil aprovou em 1988 as Normas para Comercializao de Alimentos para Lactentes (NBCAL), sendo publicada pela Resoluo no 5 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 20 de dezembro. Em 1992, em decorrncia da alegao de existirem vrios artigos que dificultavam a adoo de uma leitura na perspectiva objetivista por parte dos intrpretes, ou seja, dependiam de interpretao subjetiva e, portanto, de difcil operatividade na prtica, a Norma sofreu sua primeira reviso, sendo aprovada em nova verso como Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e publicada pela Resoluo CNS no 31/92, de 12/10/1992. Nessa reviso includo item especfico sobre uso de bicos e mamadeiras. Nesse mesmo ano estabelecido acordo mundial entre o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e OMS com a Associao Internacional de Fabricantes de Alimentos, para cessar o fornecimento gratuito ou a baixo custo de leites artificiais a maternidades e hospitais.
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Em 1994 publicado o parecer no 62/94 da Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade, que redefine as penalidades para as infraes Norma. Nos anos de 2001 e 2002 a Norma submetida a um novo processo de reviso, dando origem Portaria Ministerial no 2.051 (PT/MS 2051)1 de novembro 2001, e s Resolues de Diretoria Colegiada RDC ANVISA no 2212 e RDC 2223, de 05/08/2002. A primeira enfatiza os aspectos relativos produo de material educativo e tcnico-cientfico bem como a relao entre os fabricantes e os servios e profissionais de sade; a segunda trata dos aspectos relativos promoo e comercializao de chupetas, bicos, mamadeiras e protetores de mamilo; e a terceira regulamenta tecnicamente a promoo e a comercializao dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O conjunto das trs publicaes supramencionadas constitui atualmente a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras. Essa Norma tem como objetivo contribuir para a adequada nutrio dos lactentes e das crianas de primeira infncia mediante regulamentao da promoo comercial e orientaes do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia, bem como do uso de mamadeiras, bicos e chupetas; proteo e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida; e proteo e incentivo continuidade do aleitamento materno at os dois anos de idade, aps a introduo de novos alimentos na dieta dos lactentes. Todos os profissionais de sade tm o dever de se informar, conhecer e respeitar a legislao vigente, especialmente os aspectos relativos a amostras grtis, doaes, brindes e contato com os representantes comerciais de fabricantes de alimentos infantis e produtos de puericultura.

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Captulo 20

EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto

Todos os profissionais que do assistncia a mulheres durante a gravidez e o parto exercem papel fundamental para o sucesso do aleitamento materno e s devem ensinar as prticas cuja eficcia foi demonstrada. A separao dos bebs de suas mes aps o parto coloca em risco o sucesso do aleitamento. O momento da primeira mamada, por si s, no o elemento fundamental para o sucesso do aleitamento. Todos os profissionais tm obrigao de saber como ajudar a me a posicionar o beb adequadamente para mamar. As mamadas no devem sofrer restries quanto frequncia nem durao. No devem ser oferecidos nem recomendados lquidos ou mamadeira para bebs saudveis amamentados no peito. Oferecer amostras grtis de frmulas infantis s mulheres no hospital pode ser particularmente prejudicial para o sucesso da amamentao. Durante a lactao no h motivos para a mulher beber mais lquidos do que determina a sua sede. O uso de contraceptivos combinados de estrognio e progesterona compromete a lactao. O suporte pessoal por uma pessoa com conhecimento sobre aleitamento a forma mais eficaz de se ajudar as mulheres a estabelecer e manter a amamentao.
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Os principais motivos para o desmame precoce so o traumatismo da papila, o ingurgitamento mamrio, a mastite e a insuficincia de leite. Na maioria das vezes, os problemas anteriormente mencionados podem ser evitados pela amamentao irrestrita de um beb bem posicionado desde a primeira mamada e por suporte prtico e emocional das mes. Em casos de traumas mamilares, a mulher deve continuar a amamentar, retirar o leite, se necessrio, e receber ajuda com o posicionamento e a pega. A interrupo da amamentao e a aplicao no mamilo de qualquer uma das preparaes existentes para tratamento de fissuras no ajudam, podendo, inclusive, prejudicar o sucesso do aleitamento. O fluxo inadequado de leite pode resultar em ingurgitamento mamrio e, possivelmente, em mastite. Em todos os casos de ingurgitamento e mastite, o fator decisivo para o sucesso do tratamento a boa drenagem da mama, pela amamentao ilimitada de um beb bem posicionado. Quando h suspeita de insuficincia de leite materno, a base do tratamento a ser oferecido ainda a amamentao irrestrita de um lactente bem posicionado, juntamente com suportes prtico e emocional da me, at que haja melhor preciso do diagnstico. Outros tratamentos s devem ser considerados quando a me e o beb no respondem aos elementos fundamentais da boa prtica de aleitamento materno. Tanto o hbito de fumar quanto o hbito de oferecer chupetas desnecessariamente s crianas contribuem, de maneira decisiva, para o desmame precoce.

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LEITURAS SUPLEMENTARES
Almeida JAG. Amamentao. Um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999. Almeida JG, Guilherme JP, Mattar, MJG. Banco de Leite Humano. In Tratado de Pediatria. 2 ed. Ed. Manole, 2009, cap. 9, p. 401-409. Almeida JAG. Banco de Leite Humano e AIDS Consideraes sobre realidade brasileira. Editora Fiocruz. Gota de Leite (maro, 1999). Almeida JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1998. Almeida JAG, Maia PRS, Novak FR, Alencar, SMSM, Ishy AY, Mattar MJG. Os Bancos de Leite Humano no Brasil. In O Aleitamento Materno no Contexto Atual: Polticas, Prticas e Bases Cientficas. So Paulo: Sarvier, 2008, p 163-170. Alvarado MR, Atalah SE, Diaz FS, Rivero VS, Labbe DM, Escudero PY. Evaluation of a breastfeeding-support programme with health promoters participation. Food and Nutrition Bulletin, 1996, 17:49-53. Ref ID:6627. American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding and transmission of human immunodeficiency virus in the United States. Pediatrics, 1995, 96(5):977-979. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contato pele a pele precoce das mes com recm-nascidos saudveis (Cochrane Review). In Resumos de Revises Sistemticas em Portugus, Issue, CD003519-PT. Arajo MFM, Otto AFN, Schmitz BAS. Primeira avaliao do cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno nos Hospitais Amigos da Criana do Brasil. Rev Bras Sade Matern Infant, Recife, 2003, 3(4):411-419. Badinter E. Um Amor Conquistado: o mito do amor materno. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1985. Brasil. Anvisa. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Banco de leite humano: funcionamento, preveno e controle de riscos. Braslia, 2008. 161p. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de 1988. So Paulo: Javoli Ltda., 1988. Brasil. Lei no 8.069. Estatuto da Criana e do Adolescente. Dirio Oficial da Unio de 16 de julho de 1990. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC no 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de 05 de setembro de 2006. Brasil. Ministrio da Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Situao nacional do aleitamento materno. Braslia, 2000 (CD ROM). Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 1.016. Normas bsicas de alojamento conjunto. Dirio Oficial da Unio de 26 de agosto de 1993. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria No 756 dispe sobre as Normas para o processo de habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial da Unio no 242, Seo 1, Pgina 99, Braslia (DF), publicado em 17 de dezembro de 2004.
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Leituras Suplementares

Johnson PE, Hanson KD. Acute puerperal mastites in the algemented breast. Plast Recoush Surg, 1996, 98:723-725. Kaplan HS. O desejo sexual a nova terapia do sexo. Ed. Nova Fronteira, 1983, vol. 2, p. 27-39. Kaunitz AM. Injectable depot medroxyprogesterone acetate contraception: update for US clinicians. Int J Fertil Womens Med, 1998, 43(2):73-83. Keller-Wood M, Bland K I Fisiologia da Mama. In: Bland K I, Copeland III EM. A Mama. So Paulo: Manole, 1994, p 41-52. King FS. Como ajudar as mes a amamentar. Braslia. Ministrio da Sade, 2001, p. 54-64. Klaus MH, Kennel JH, Klaus PH. Vnculo: construindo as bases para um apego seguro e para a independncia. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000. La Leche League International. The breastfeeding Answer Book 1991, p. 132-34. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: a guide for the medical profession. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1999. Lawrence R. Breastfeeding: A guide for the medical profession. 4th ed. St. Louis: Mosby, 1994. Len-Cava N, Lutter C, Ross J. et al. Cuantificacin de los beneficios de la lactancia materna: resea de la evidencia. Traduccin y revisin Natalia Rybak y Fernando Vallone. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud PAS, 2002. Ligocki MSL. Incentivos ao trabalho da mulher: estudo comparativo na legislao dos diversos pases. In: CFEMEA. Discriminao positiva aes afirmativas em busca da igualdade. Braslia: Centro Feminista de Estudos e Assessoria, 1995, p. 35-69. Masters WH, Johnson WE. A Resposta Sexual Humana. Ed. Roca, 1984, p. 117-37. Mattar MJG. Anais Segurana Alimentar = SES/CVE Alimento Seguro e a Tecnologia Necessria para Controle dos BLH, 1998, SP. Ministrio da Sade, Brasil, RNBLH BLHs no Brasil [on-line] avaliado pela www:http:/www.fiocruz.br/ redeblh., acessado em 10/3/2010. Ministrio da Sade, Brasil, RNBLH. Manual Tcnico [on-line] avaliado pela www:http:/www.fiocruz.br/ redeblh, acessado em 10/3/2010. Ministrio da Sade, CNBLH Manual de Processamento e Controle de Qualidade da Rede Nacional BLH Braslia, 1999. Ministrio da Sade, INAN Recomendaes Tcnicas para o funcionamento da B.L.H., Braslia, 1998. Ministrio da Sade. Manual de Promoo do Aleitamento Materno: Normas Tcnicas. 2 ed. Braslia, 1997. Montagu A. Tocar Significado Humano da Pele. Ed. Summus, 1988. Morehead JR. Anatomy and embryology of the breast. Clin Obstet Gynecol, 1982, 25:353-357. Murahovschi J, Teruya KM, Santos Bueno LG, Baldin PE. Da teoria prtica. Fundao Lusada. Santos, 1996, p. 263-270. Nascimento MS. Aleitamento materno e sexualidade. Femina,1998, 26:7. Nazrio ACP. Desenvolvimento e Fisiologia Mamrias. In Souza GA. Atualizao em Mastologia. So Paulo: Lemar, 1999, p 15-17. Nylander G et al. Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward: positive long-term effects. Acta Obstet Gynecol Scand,1991, 70:208. Oliveira RL, Silva AN. Aspectos legais do aleitamento materno: cumprimento da lei por hospitais de mdio e de grande porte de Macei. Rev Bras. Sade Matern Infantil, Recife, jan/mar 2003, 3(1):43-48. Organizao Mundial da Sade. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Braslia: OPAS, 2001. Organizao Mundial da Sade. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno. Traduo de Maria Cristina Gomes do Monte. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2001. Organizao Mundial da Sade. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Disponvel em http://www. who.int/inf-pr-2001/en/not 2001-07.html, acessado em junho de 2005. Rea, M.F. Mulher trabalhadora e a prtica de amamentar. Disponvel em http:// www.aleitamento.com.htm, acessado em julho de 2005.
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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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