HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Dr. Juan José Vilapriño Duprat

medicoDe todo esto nació el impulso creador de la historia clinica. de la conjuncion de dos notas definitorias del saber medico-docibilidad y de objetividad descriptible. hay que enriquecerla con la descripcion de la biografia del enfermo y como este vive subjetivamente su propia enfermedad. Este tipo de historia clinica es francamente insuficiente. clinica. Freud. psiquiatricas. 1998) Gracias a las aportaciones psiquiatricas. en el curso de la centuria pasada se produjo una mutacion en el modo de concebir la historia clinica cientificocientifico-natural. la que se centraba en la descripcion de los rasgos externos y objetivos de la enfermedad. ( Lain Entralgo P.Definición: La historia clinica es un registro de los datos de las diversas exploraciones efectuadas al paciente (Poch j (Poch 1998). sobre todo de S. .

.El proceso de la historia clinica se abre en el momento en el que el medico se encuentra con alguien que se presenta o es presentado como enfermo.

Componentes de la Historia Clinica Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad Actual Antecedentes de enf. Actual enf. Antecedentes personales Antecedentes heredo-familiares heredoPersonalidad premorbida Estado actual psiquiatrico Diagnosticos presuntivos Examenes complementarios Diagnostico Pronostico Tratamiento Evolucion Epicrisis .

DATOS FILIATORIOS Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: DNI: Nacionalidad: Direccion: Telefono: Estado civil: N° de hijos: Ocupacion: Obra social: Religion: Internaciones anteriores: Como llego a la consulta: Familiar acompañante: .

no tengo ganas de hacer nada .MOTIVO DE CONSULTA Se registraran literalmente los motivos por los cuales el paciente a decidido buscar ayuda. Debe determinarse el motivo de consulta aun cuando la persona no pudiera hablar. me trajeron . policial o judicial. Motivo de internacion En los casos de internacion es importante aclarar si la internacion es voluntaria. estoy triste. Por ejemplo informacion. . es ella la que esta loca . de ser posible con las propias palabras del paciente. No se. No me pasa nada. incluyéndose entonces la descripcion de la persona que proporciona la informacion.

la relacion entre los sintomas fisicos y psicologicos. exhaustivamente y metódicamente cada síntoma. exacerbaciones y remisiones. social y familiar. es decir. factores desencadenantes.ENFERMEDAD ACTUAL Se registraran los síntomas relacionados al motivo de consulta. interferencia en el funcionamiento laboral. . tiempo de comienzo de los mismos. Se indaga psicologicos. al episodio actual.

en instancia ambulatoria u hospitalaria. tratamientos anteriormente recibidos. causas de abandono.Antecedentes de enfermedad actual Se registraran los sintomas desde el inicio hasta el momento presente. acontecimientos desencadenantes. . tipos de tratamientos. etc. adherencia a los mismos. exacerbaciones y remisiones a lo largo de la historia de la enfermedad. edad de comienzo.

D. nocturnos. Debe explorarse haciendo la disquisición entre primera y segunda infancia C. relaciones familiares y con otros niños. B.Vida matrimonial: cuantos años tiene la pareja. trastornos de la conducta alimentaria y actividad sexual.ANTECEDENTES PERSONALES A. relaciones con maestros y compañeros. miedos. inicio de la misma. dialogos. relación.Embarazo. habitos alimentarios. escolaridad. tipo de union. rendimiento. encopresis. parto. salidas. areas de interes academico. socializacion. terrores encopresis. dialogos. caracteristicas del sueño. desarrollo intelectual. carácter.relación con familia de origen . especial y relación con compañeros y con la familia. conductas como enuresis.Adolescencia: se evaluara potencial academico. desarrollo del habla y socializacion.Infancia: se evaluaran conductas. lactancia y desarrollo psicomotor.

Antecedentes gineco-obstetricos ginecoH.Habitos toxicos tabaco alcohol drogas ilegales F. cumplimiento y adherencia a los mismos.Antecedentes Psiquiátricos : Tratamientos previos. fechas aproximada ytiempo transcurrido desde el último periódo en que realizó tratamiento .E.Antecedentes clinicos.Habitos fisiologicos sueño alimentacion apetito diuresis catarsis sed xantinas G. quirurgicos. traumatologicos y clinicos. quirurgicos. alergicos I.

Antecedentes de patología psiquiátrica en la familia dado la importancia de la carga genética de algunas patologías 11 2 3 4 5 .Antecedentes heredo-familiares heredoSe confecciona diagrama en donde quedan reflejados los datos de parentesco de los diferentes familiares. con lo cual se obtiene una visión rápida y sintética de la composición familiar del paciente.

intereses. como las psicosis.PERSONALIDAD PREMORBIDA Es importante evaluar como era la persona antes del inicio de la enfermedad por ejemplo hábitos. pero si situaciones marcadoras que los han determinado La personalidad premórbida sirve también com parámetro de normalidad . hobbies. Hay patologías que producen un quiebre de la personalidad. En los trastornos de personalidad no existe quiebre.

-Estado general: bueno. general: .ESTADO PSIQUICO ACTUAL Los datos que aquí se recojen son producto de la observacion y posterior analisis tecnico de lo que se observo. regular con y sin lesiones. malo. Presentacion del paciente: Como paso previo a la descripcion de las distintas funciones psiquicas es fundamental brindar una descripcion lo mas completa y precisa del paciente de acuerdo a lo que se observa.

Al personal: evaluar la vestimenta.-Cuidado higienico personal: bueno. existen las sgtes posibilidades: -limpio -sucio -excesivamente limpio -adecuado en su vestimenta -descuidado en su arreglo personal -extravagante -provocativo -payasesco -inapropiado . el arreglo personal y el estado de higiene. malo. regular.

maniforme. Actitud: Actitud: cooperadora o no ante el medico. al borde de la agresion fisica. hostil. penetrante. omega. Mirada: Mirada: directa. vaciada. cambiante. boba. expresiva. autorreferencial. negativista. inexpresiva. inquieta. descompuesta. fija. huidiza. tensa. invasiva. reaccion euforica. perpleja. hiper o hipomimica. depresiva. reaccion de indiferencia al contacto con el medico. reticente. amable. docil. evasiva.Facie: Facie: compuesta. . expansiva con o sin tendencia a la accion. vacia. pasiva. paranoide. oposicionista. agresiva. inhibida.

Pensamiento .Orientacion .Lenguaje .Atencion .Evaluacion de las funciones psiquicas .Juicio critico .Psicomotricidad .Memoria .Trastornos del yo .Conciencia de enfermedad .Conciencia .Sensopercepcion .Imaginacion .Inteligencia .Instintos .Afectividad .

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