PANCREATITIS

EL PANCREAS


GLNDULA SITUADA EN ABDOMEN DEBAJO DEL DIAFRAGMA, POR DELANTE DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y DETRS DEL ESTMAGO. DISPUESTA HORIZONTALMENTE CON SU PUNTA DIRIGIDA AL LADO IZQ Y EL OTRO EXTREMO AL LADO DERECHO DONDE SE ENCUENTRA EL DUODENO

FUNCIONES DEL PANCREAS



SECRECIN DE ENZIMAS PARA LA DIGESTIN AL DUODENO A TRAVS DE LA PAPILA DUODENAL SECRECIN DE HORMONAS ( INSULINA) QUE VIERTE DIRECTAMENTE A LA SANGRE

PANCREATITIS
ES LA INFLAMACIN DEL PNCREAS  AGUDA: SBITA EN FORMA DE ATAQUE  CRNICA: PROGRESIVA ( DAO PERMANENTE DEL PNCREAS Y SU FUNCIN )


PANCREATITIS CRNICA

CONSIDERACIONES ETIOLGICAS


 

SE PRESENTAN COMO EPISODIOS DE INFLAMACIN AGUDA EN UN PNCREAS PREVIAMENTE LESIONADO O COMO UNA LESIN CRNICA CON DOLOR PERSISTENTE O MALABSORCIN SUELE APARECER INSUFICIENCIA ENDOCRINA ( DM) O EXOCRINA (ESTEATORREA) CAUSAS SIMILARES A PANCREATITIS AGUDA

CUADRO CLNICO Y VALORACIN DIAGNSTICA



SNTOMAS IDNTICOS A PANCREATITIS AGUDA PERO EL DOLOR PUEDE SER CONTINUO Y NO RESPONDE A ANTICIDOS ES FRECUENTE LA PRDIDA DE PESO, HECES ANORMALES Y OTROS SIGNOS DE MALABSORCIN

COMPLICACIONES PANCREATITIS CRNICA

    

MALABSORCIN DE COBALAMINA EN 40 % CASOS INTOLERANCIA GLUCOSA DERRAMES EN PLEURA, PERICARDIO Y PERITONEO HEMORRAGIA DIGESTIVA ICTERICIA

TRATAMIENTO PANCREATITIS CRNICA

   

TTO ANALGSICO ABSTENERSE ALCOHOL Y COMIDAS COPIOSAS RICAS EN GRASA ENZIMAS PANCRETICAS EN PACIENTES CON DISFUNCIN PANCRETICA EXOCRINA LOS ANTAGONISTAS H2, HCO3- Y LOS INHIBIDORES DE BOMBA DE H+ SON COADYUVANTES EFICACES

RECOMENDACIONES DIETETICAS
    

MODERADA EN CONTENIDO GRASA ( 30 % ) ELEVADO CONTENIDO PROTEICO ( 24 % ) BAJO CONTENIDO EN HC ( 40 % ) RETRICCIN INGESTA TG DE CADENA LARGA ALIMENTOS CON ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA NO REQUIEREN LIPASA PARA SU DIGESTIN

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA. DEFINICIN



ES UN PROCESO INFLAMATORIO NO INFECCIOSO DEL PNCREAS CON AFECTACIN VARIABLE DE OTROS TEJIDOS REGIONALES O DE RGANOS O SISTEMAS ALEJADOS.

PANCREATITIS AGUDA. INCIDENCIA Y MORTALIDAD

     

MORTALIDAD GLOBAL < 5 % ( 2-9%) FORMAS GRAVES 15-40% PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA: 40 A 65 DAS INCIDENCIA 100 CASOS / 100.000 HAB/ AO INCIDENCIA 10 A 30 % SUPERIOR EN VARONES LA INCIDENCIA VARA SEGN LOS PASES Y DEPENDE DE LA CAUSA

PANCREATITIS AGUDA. INCIDENCIA Y MORTALIDAD



LA INCIDENCIA ES MAYOR EN PACIENTES CON SIDA

GRAN INCIDENCIA DE INFECCIONES QUE AFECTAN AL PNCREAS: CMV, CRYPTOSPORIDIUM, M. AVIUM USO FRECUENTE DE MEDICAMENTOS : DIDANOSINA, PENTAMIDINA, TRIMETROPIMSULFAMETOXAZOL Y ESTAVUDINA

ETIOLOGA Y PATOGENIA

CAUSAS PANCREATITIS AGUDA

 

COLELITIASIS ( 30-60 % CASOS )Y ALCOHOL (30 %CASOS) SON LOS MS FRECUENTES ES PROBABLE QUE LAS INFECCIONES VIRALES, FRMACOS Y FACTORES NO DEFINIDOS SEAN MS FRECUENTES DE LO PENSADO EL 5 % ESTN RELACIONADAS CON FRMACOS

LAS 3 CAUSAS PRINCIPALES PANCREATITIS AGUDA



COLELITIASIS: SALIDA DE PIEDRAS A TRAVS DE LA VA BILIAR QUE DESMBOCA JUNTO CON EL PNCREAS EN LA PAPILA DUODENAL ALCOHOL: INCLUSO A DOSIS LEVES O MODERADAS DEPENDIENDO DE LA PREDISPOSICIN GENTICA, HBITO NUTRICIONAL Y OTROS FACTORES ORIGEN NO FILIADO: NO SE DEMOSTR NINGUNA DE LAS CAUSAS CONOCIDAS

MECANISMOS
  

NO IDENTIFICADOS LOS FRMACOS TEORA DE LA AUTODIGESTIN : ACTIVACIN DE ENZIMAS PROTEOLTICAS EN PNCREAS POR DIVERSOS FACTORES

MECANISMOS: TEORA DE AUTODIGESTION



LAS ENZ PROTEOLTICAS ( TRIPSINGENO, QUIMOTRIPSINGENO, PROELASTASA Y FOSFOLIPASA A) SE ACTIVAN EN PNCREAS EN VEZ DE EN LA LUZ INTESTINAL, POR DISTINTOS FACTORES ( ENDOTOXINAS, EXOTOXINAS, INFECCIONES VIRALES, ISQUEMIA, ANOXIA Y TRAUMATISMO DIRECTO ) LAS ENZ PROTEOLTICAS NO SOLO DIGIEREN TEJIDO PANCRETICO Y PERIPANCRETICO SINO QUE TAMBIEN ACTIVAS OTRAS ENZIMAS COMO ELASTASA Y FOSFOLIPASA QUE DIGIEREN OTRAS MEMBRANAS CELULARES OCASIONANDO PROTEOLISIS, EDEMA, HEMORRAGIA, LESIN VASCULAR Y NECROSIS.

MECANISMOS: TEORA DE AUTODIGESTION



LA MUERTE DE DICHAS CLULAS PROVOCA LA LIBERACIN DE BRADICININA Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS ( HISTAMINA) PRODUCIENDO VASODILATACIN Y EDEMA. SE CREE QUE LOS CIMGENOS EN EL INTERIOR DEL PNCREAS SON ACTIVADOS POR LAS HIDROLASA LISOSMICAS EN LA PROPIA CLULA ACINAR SE CREE TAMBIN QUE LA ISQUEMIA Y LA HIPOPERFUSIN POR S MISMAS PUEDEN ACTIVAR AL TRIPSINGENO Y PRODUCIR LESIN PANCRETICA

CAUSAS PANCREATITIS AGUDA

   

INGESTION ALCOHOL ENFERMEDADES VAS BILIARES (CLCULOS) POSOPERATORIA COLANGIOPANCRETOGRAF A RETRGRADA ENDOSCPICA TRAUMATISMOS ( ABDOMINALES NO PENETRANTES) PANCREATITIS HEREDITARIA

CAUSAS METABLICAS
HIPERTRIGLICERIDEMIA (CUALQUIER FACTOR QUE PROVOQUE UN AUMENTO BRUSCO DE TG > 1000 MG / DL PUEDE DESENCADENAR ATAQUE PANCREATITIS GRAVE ) HIPERCALCEMIA INSUFICIENCIA RENAL DEFICIT APOLIPOPROTENA CII

CAUSAS PANCREATITIS AGUDA



INFECCIONES
HEPATITIS VIRAL PAROTIDITIS MYCOPLASMA, CAMPYLOBACTER Y MICOBACTERIUM AVIUM

 

ULCERA PPTICA PENENTRANTES CAUSAS VASCULARES Y VASCULITIS

FRMACOS

PANCREATITIS INDUCIDA POR FRMACOS REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD  PRODUCCIN DE UN METABOLITO TOXICO ( AUNQUE EN ALGUNOS CASOS NO EST CLARO )


PANCREATITIS INDUCIDA POR FRMACOS



ASOCIACIN DEFINIDA
AZATIOPRINA SULFAMIDAS DIURTICOS TIAZDICOS DIDANOSINA FUROSEMIDA ANTICONCEPTIVOS ORALES TETRACICLINA ACIDO VALPROICO PENTAMIDINA

ASOCIACIN PROBABLE
PARACETAMOL NITROFURANTOINA METILDOPA ERITROMICINA SALICILATOS METRONIDAZOL AINES IECAS

CUADRO CLINICO

CUADRO CLNICO


DOLOR ABDOMINAL ( EPIGASTRIO Y REGIN PERIUMBILICAL IRRADIADA A ESPALDA, TRAX, FLANCOS Y REGIN INFERIOR DEL ABDOMEN) . EMPEORA CON SUPINO Y MEJORA CON POSICIN FETAL NAUSEAS, VOMITOS Y DISTENSIN ABDOMINAL

CUADRO CLNICO
  

FIEBRE, HIPOTENSIN, TAQUICARDIA, DESHIDRATACIN, ICTERICIA RUIDOS INTESTINALES DISMINUIDOS O AUSENTES NODULOS ERITEMATOSOS EN LA PIEL POR NECROSIS DE LA GRASA SUBCUTNEA

DIAGNSTICO
  

EXAMEN + HISTORIA MEDICA EXAMEN ENDOSCPICO DE CONDUCTOS PANCRETICOS EXAMEN SANGUNEO

DIAGNSTICO. EXAMEN SANGUNEO



EL DIAGNSTICO SE ESTABLECE POR LA ELEVACIN AMILASA SRICA ( NO EXISTE RELACIN ENTRE GRAVEDAD Y GRADO ELEVACIN ) QUE SUELE NORMALIZARSE TRAS 4872 H VALORES ELEVADOS DE LIPASA O TRIPSINA SRICA SUELEN SER DIAGNSTICOS DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE LEUCOCITOSIS

DIAGNSTICO. EXAMEN SANGUNEO



HIPERGLUCEMIA SECUNDARIA A MENOR PRODUCCIN DE INSULINA, AUMENTO DE LIBERACIN DE GLUCAGN, MAYOR PRODUCCIN DE GLUCOCORTICOIDES Y CATECOLAMINAS SUPRARRENALES q ALBUMINA SRICA < 3 G /DL ( 10 % CASOS ) ASOCIADA A PANCREATITIS GRAVE Y > MORTALIDAD HIPOCALCEMIA ( 25 % CASOS)

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES

LA MAYOR PARTE DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SON LEVES O MODERADAS Y SE RECUPERAN CON TRATAMIENTO CONVENCIONAL PERO UN 20 % SON SEVERAS Y MORTALIDAD ALCANZA HASTA UN 40 % EL PRONSTICO ES MUY VARIABLE PUEDE IR DESDE MUY BENIGNA HASTA MORTAL.

COMPLICACIONES SISTMICAS
     

ALTERACIONES PULMONARES ALTERACIONES CARDIOVASCULARES ALTERACIONES HEMATOLGICAS ALTERACIONES RENALES ALTERACIONES METABLICAS ALTERACIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

COMPLICACIONES SISTMICAS
  

LA MAYORA DE LAS COMPLICACIONES OCURREN EN LAS 2 PRIMERAS SEMANAS INFECCIN TEJIDO PANCRETICO BACTERIAS GRAM NEGATIVAS INTESTINALES : E. COLI, ENTEROCOCO Y KLEBSIELLA POLIMICROBIANA EN 1/3 DE PACIENTES

COMPLICACIONES SISTMICAS


TRAS 3 SEMANAS LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES SON EL ABSCESO Y EL PSEUDOQUISTE PANCRETICO

CRITERIOS PRONSTICOS Y GRAVEDAD

NIVELES SRICOS PROTEINA C  CRITERIOS RANSON E IMRIE  ESCALA APACHE II ( ACUTE PHYSIOLOGY AND CRONIC HEALTH EVALUATION )  NIVELES BALTHAZAR Y RANSON


CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: PROTEINA C



LA GRAVEDAD SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON LOS NIVELES SRICOS DE PROTEINA C REACTIVA . VALORES SUPERIORES A 100 MG/L SUGIEREN PANCREATITIS AGUDA SEVERA

CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: CRITERIOS RANSON E IMRIE



DEMUESTRA QUE CUANDO SE IDENTIFICAN 3 O MS FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DEL INGRESO EN EL HOSPITAL O DURANTE LAS PRIMERAS 48 H DE HOSPITALIZACIN LA TASA DE MORTALIDAD AUMENTA

CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: CRITERIOS RANSON E IMRIE



AL INGRESO
EDAD > 55 AOS LEUCOCITOSIS > 16.000 LDH > 400 UI/L GOT > 250 UI/L

PRIMERAS 48 H
q HEMATOCRITO > 10% DEFICIT LIQUIDOS > 4 L HIPOCALCEMIA < 8 MG/DL HIPOXEMIA (PO2 < 60 mm Hg) INCREMENTO BUN> 5 MG/DL TRAS ADMINISTRAR LQUIDO IV ALBMINA < 3.2 G /DL

CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: ESCALA APACHE II UTILIZA LOS PEORES RESULTADOS DE 12 DETERMINACIONES FISIOLGICAS MS LA EDAD Y EL ESTADO DE SALUD PREVIO  PROPORCIONA BUENA DESCRIPCIN DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD


CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: ESCALA APACHE II



LA PANCREATITIS AGUDA SE CONSIDERA SEVERA SI ADEMS PRESENTA SHOCK, INSUFICIENCIA RENAL Y/O RESPIRATORIA Y SI LA PANCREATITIS ES NECROTIZANTE, NECROSIS > 30 % DE LA GLNDULA DEMOSTRADO CON TAC CON CONTRASTE

CRITERIOS PRONSTICO Y GRAVEDAD: NIVELES DE BALTHAZAR Y RANSON

   

GRADO A: PNCREAS NORMAL GRADO B: AUMENTO PANCRETICO FOCAL GRADO C: AUMENTO CON INFLAMACIN PERPARNCRETICO LEVE GRADO D: AUMENTO PANCRETICO CON ACMULO DE LQUIDO EN EL ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR GRADO E: AUMENTO PANCRETICO CON COLECCIONES LQUIDAS EN MS DE UN REA

TIPOS DE PANCREATITIS AGUDAS

PROPUESTAS DE DEFINICIN DEL SIMPOSIUM INTERNACINAL SOBRE PANCREATITIS AGUDA, ATLANTA 1992

PANCREATITIS AGUDA GRAVE



PANCREATITIS AGUDA ASOCIADA A FRACASO ORGNICO Y/O COMPLICACIONES LOCALES COMO NECROSIS, ABSCESO O PSUDOQUISTE SE CARACTERIZA POR TRES O MS CRITERIOS DE RANSON O POR OCHO O MS PUNTOS EN EL APACHE II CON FRECUENCIA ES LA EXPRESIN CLNICA DEL DESARROLLO DE UNA NECROSIS PANCRETICA

PANCREATITIS AGUDA LEVEMODERADA



PANCREATITIS AGUDA ASOCIADA A MNIMO FRACASO ORGNICO O MNIMA DISFUNCIN ORGNICA, EN LA QUE EXISTE RECUPERACIN COMPLETA Y CURSA SIN COMPLICACIONES SUPONE EL 75 % DE LAS PANCREATITIS AGUDAS

COLECCIONES LQUIDAS AGUDAS



APARECEN PRECOZMENTE EN EL CURSO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES. SE LOCALIZAN EN O CERCA DEL PNCREAS Y NO TIENEN PARED DE GRANULACIN NI TEJIDO FIBROSO PRESENTE EN EL 30 A 50 % DE LAS PA GRAVES Y MS DE LA MITAD DESAPARECEN ESPONTNEAMENTE ES EL PRIMER PASO PARA LA FORMACIN DE PSEUDOQUISTES Y ABSCESOS

NECROSIS PANCRETICA


 

REAS LOCALIZADAS O DIFUSAS DE PARNQUIMA PANCRETICO NO VIABLE, TPICAMENTE ASOCIADO CON NECROSIS DE LA GRASA PERIPANCRETICA EL TAC CON CONTRASTE ES LA PRUEBA PRINCIPAL PARA EL DIAGNSTICO SUS MANIFESTACIONES GENERALES SON IDNTICAS A LAS QUE SE APRECIAN EN EL SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS) QUE PUEDE ABOCAR A UN FALLO MULTIORGNICO

NECROSIS PANCRETICA. INFECTADA O ESTERIL



ES FUNDAMENTAL DIFERENCIAR ENTRE AMBAS YA QUE LA INFECCIN DE LA NECROSIS REQUIERE DRENAJE QUIRRGICO POR AUMENTAR LA MORTALIDAD SIGNIFICATIVAMENTE

PSEUDOQUISTE AGUDO


COLECCIN DE JUGO PANCRETICO (ACUMULACIONES DE TEJIDO,DETRITUS, ENZIMAS PANCREATICAS Y SANGRE) RODEADO DE UNA PARED DE TEJIDO FIBROSO O DE GRANULACIN, FORMADO COMO CONSECUENCIA DE UNA PANCREATITIS AGUDA O CRNICA O UN TRAUMATISMO PANCRETICO NECESITA 4 O MS SEMANAS PARA FORMARSE

ABSCESO PANCRETICO


COLECCIN DE PUS INTRABDOMNAL, GENERALMENTE CERCA DEL PANCREAS, CON POCA O NINGUNA NECROSIS QUE APARECE COMO CONSECUENCIA DE PANCREATITIS AGUDA O TRAUMATISMO PANCRETICO SE MANIFIESTA COMO CUADRO INFECCIOSO QUE APARECE TRAS 4 O MS SEMANAS DESPUS DEL INICIO DE LA PANCREATITIS

 NECROSIS INFECTADA O ABSCESO PANCRETICO?



ES FUNDAMENTAL DIFERENCIAR LA NECROSIS INFECTADA DEL ABSCESO PORQUE EL RIESGO DE MORTALIDAD ES EL DOBLE EN EL PRIMER CASO Y EL TRATAMIENTO ESPECFICO ES DISTINTO




NECROSIS INFECTADA
INFECCIN DIFUSA DE PANCREAS NECRTICO CON INFLAMACIN AGUDA A LAS 2 SEMANAS ALTA MORTALIDAD TTO CON DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO




ABCESO PANCREATICO
ACUMULACIN LQUIDA DE PUS DE ESCASA DEFINICIN A LAS 4 A 6 SEMANAS MENOR MORTALIDAD TTO CON DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO

  

  

ASCITIS PANCRETICA
 

 

ACUMULACIN DE LQUIDO ASCTICO EN LA CAVIDAD PERITONEAL, ROTURA DEL CONDUCTO PANCRETICO PRINCIPAL QUE A MENUDO SE ASOCIA A UNA FSTULA INTERNA ENTRE EL CONDUCTO Y LA CAVIDAD PERITONEAL UN PSUDOQUISTE QUE DEJA ESCAPAR SU CONTENIDO TTO CON ASPIRACIN NASOGSTRICA Y NUTRICIN ARTIFICIAL

TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDAS

MEDIDAS HABITUALES
1. 2. 3. 4.

ANALGSICOS PARA EL DOLOR LQUIDOS Y COLOIDES INTRAVENOSOS NO DAR ALIMENTOS POR VA ORAL ASPIRACIN NASOGSTRICA

ANALGESIA
   

EN CASOS LEVES PUEDEN UTILIZARSE METAMIZOL SE RECOMIENDA MEPERIDINA O BUPRENORFINA TAMBIN SE USA BUTILESCOPOLAMINA MORFINA DESACONSEJADA?
ALTERA EL FLUJO DE LA SECRECIN PANCRETICA Y BILIAR NINGN ESTUDIO A DEMOSTRADO QUE LOS OPIODES EXACERVEN EL DOLOR POR CONTRACCIN DEL ESFINTER DE ODDI

LIQUIDOS Y COLOIDES INTRAVENOSOS



OBJETIVO: MANTENER UN VOLUMEN INTRAVASCULAR NORMAL ( RESTABLECIMIENTO DE LA VOLEMIA Y LA PO2 YA QUE EL RIESGO DE NECROSIS EXTENSA ) EL PACIENTE CON PANCREATITIS FULMINANTE QUE NO REMITE SUELE NECESITAR VOLMENES GRANDES DE LQUIDO

NO DAR ALIMENTOS POR VA ORAL



EN PANCREATITIS LEVE-MODERADA:
AYUNO DURANTE 2 A 4 DAS INICIO DIETA LQUIDA SIMPLE DEL 3 AL 6 DA DIETA REGULAR DEL 5 AL 7 DA

PANCREATITIS GRAVE PROLONGADA

NPT NE DISTAL AL ANGULO DE TREITZ INICIADA 48H TRAS EL INGRESO

ASPIRACIN NASOGSTRICA


OBJETIVO: DISMINUIR LA LIBERACIN DE GASTRINA EN EL ESTMAGO Y EVITAR QUE EL CONTENIDO GSTRICO PASE A DUODENO ULTIMOS ESTUDIOS:
INEFICAZ PARA MANTENER GLNDULA EN REPOSO SIN VENTAJAS EN EL TTO DE PA LEVESMODERADAS( SE USA EN VMITOS DE REPETICIN)

OTROS FRMACOS


INHIBIDORES SECRECIN PANCRETICA ( GABEXATO-MESILATO Y APROTININA):

NO APORTAN NINGN EFECTO BENEFICIOSO

  

FRMACOS ANTICOLINRGICOS NO ESTN INDICADOS LOS ANTIBITICOS NO RESULTAN BENEFICIOSOS EN LA PA LEVE-MODERADA USO CONTROVERTIDO DE SOMATOSTATINA O DE OCTETRIDO

OTROS FARMACOS
    

GLUCAGON BLOQUEADORES H2 GLUCOCORTICOIDES CALCITONINA AINES

TRATAMIENTO PANCREATITIS GRAVES



SI EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL NO DETIENE EL DETERIORO DEL PACIENTE SE VALORA LAPAROTOMA CON DRENAJE Y ELIMINACIN DEL TEJIDO NECRTICO ADECUADO EN PANCREATITIS FULMINANTE QUE NO REMITE SE TRATAN COM MEDIDAS RADIOLGICAS Y QUIRRGICAS

TRATAMIENTO PANCREATITIS GRAVES



INDICACIONES CIRUGA PRECOZ

ABDOMEN AGUDO CON HEMORRAGIA PANCRETICA MASIVA INFECCIN PRECOZ DE LA NECROSIS PERFORACIN INTESTINAL NECROSIS PANCRETICA EXTENSA ( MS DEL 50 % ) CON PERSISTENCIA DE COMPLICACIONES TRAS 4 DAS DE TTO INTENSIVO

TRATAMIENTO PANCREATITIS GRAVES



INDICACIONES CIRUGA EN FASES TARDAS

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA ABSCESO PANCRETICO PSEUDOQUISTE INFECTADO ( ESTE TAMBIN PUEDE SER TRATADO CON DRENAJE PERCUTNEO DIRIGIDO POR TC O ENDOSCOPIA)

PROFILAXIS ANTIBITICA

PROFILAXIS ANTIBITICA NO BENEFICIOSA EN PA LEVEMODERADA  EN PACIENTES CON NECROSIS PANCRETICA EXTENSA DISMINUYE TASA MORTALIDAD  UN CORRECTO TRATAMIENTO ANTIBITICO ES MUY IMPORTANTE


OBJETIVO PROFILAXIS ANTIBITICA

 

EVITAR LA INFECCIN DE LA NECROSIS PANCRETICA LA INFECCIN ES LA CAUSA FINAL DE LA MUERTE EN MUCHAS PANCREATITIS GRAVES. GENERALMENTE APARECE A PARTIR DE LA 2 SEMANA DEBE BASARSE EN LA SENSIBILIDAD BACTERIANA Y EN LOS NIVELES DE BIODISPONIBILIDAD DEL FRMACO EN TEJIDO PANCRETICO

INDICACIONES PROFILAXIS ANTIBITICA



EN PACIENTES CON NECROSIS DE MS DEL 30 % DE TEJIDO DEMOSTRADO EN TAC ( TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA ) PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR

TRASLOCACIN BACTERIANA


LA DESCONTAMINACIN BACTERIANA INTESTINAL ES ALTAMENTE BENEFICIOSA . LA ADMINISTRACIN DE ANTIBITICOS POR VA ORAL INTERVIENE EN EL NO DESARROLLO DE LA TRASLOCACIN BACTERIANA TAMBIN SE PREVIENE CON EL USO DE NUTRICIN ENTERAL YA QUE DISMINUYE LA RESPUESTA INFLAMATORIA, COMPLICACIONES Y SEPSIS


(Windor y Kalfarentzos)

GUAS CLINICAS


BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY

NINGUNA RECOMENDACIN

AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY

RAZONABLE EL TTO EN PANCREATITIS NECROTIZANTE

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PANCREATOLOGY

RECOMIENDAN EL USO DE UN ANTIBITICO DE AMPLIO ESPECTRO YA QUE REDUCE EL NMERO DE INFECCIONES PERO NO MEJORAN LA SUPERVIVENCIA

DOS REFERENCIAS IMPORTANTES



BASSI

TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA LA PROFILAXIS DE LA INFECCIN DE LA NECROSIS PANCRETICA EN LA PANCREATITIS AGUDA PROFHYLACTIC ANTIBIOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH PREDICTED SEVERE ACUTE PANCREATITIS: A PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND TRIAL

AGOSTO

2003:

ISENMANN

ABRIL

2004:

BASSI 2003 ( COCHRANE LIBRARY PLUS EN ESPAOL )



REVISIN CUATRO ENSAYOS CLNICOS PERO NINGUNO DE ELLOS SON DOBLE CIEGO
PEDERZOLI 1993 SAINIO 1995 NORDBACK 2001 SCHWARZ 1997

BASSI 2003


EL TRATAMIENTO PROFILCTICO CON ANTIBITICOS POR VA INTRAVENOSA DURANTE 10 A 14 DAS DISMINUYE EL RIESGO DE INFECCIN SECUNDARIA DEL TEJIDO NECRTICO Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA GRAVE Y NECROSIS PANCRETICA DETECTADA POR TC RECOMIENDAN EL USO DE ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO CONTRA ORGANISMOS ENTRICOS DE 1 A 2 SEMANAS

BASSI 2003
TODO ELLO A PESAR DE LAS RESERVAS CON RESPECTO A LAS DIFERENCIAS EN EL RGIMEN ANTIBITICO UTILIZADO Y A LA FALTA DE INFORMACIN SOBRE LA VARIEDAD DE CASOS Y PREMORBILIDAD ADEMS EL TRATAMIENTO PUEDE PROMOVER LA RESISTENCIA ANTIBACTERIANA Y LA INFECCIN MICTICA OPORTUNISTA

BASSI 2003
 

CEFUROXIMA 1,5 G / 8 H HASTA RECUPERACIN IMIPENEM 500 MG / 8 H DURANTE 14 DAS

(SUELE SER EL RECOMENDADO PORQUE ES EL FRMACO MS ESTUDIADO POR LOS ENSAYOS CLNICOS)

OFLOXACINO 200 MG / 12 H + METRONIDAZOL 500 MG / 12 H DURANTE 10 DAS

ISENMANN ABR 2004



DOBLE CIEGO, RANDOMIZADO, MULTICNTRICO COMPARA CIPROFLOXACINO 400 MG / 24 H + METRONIDAZOL 500 MG / 24 H INTRAVENOSOS CON PLACEBO EL PROTOCOLO DEL ESTUDIO PERMITIA CAMBIAR LA MEDICACIN A UN TRATAMIENTO ANTIBITICO ABIERTO (IMIPENEM + VANCOMICINA) EN SEPSIS, FALLO MULTIORGNICO, INFECCIN EXTRAPANCREATICA Y AUMENTO PROTEINA C REACTIVA

ISENMANN ABR 2004



EL CIPROFLOXACINO Y EL METRONIDAZOL TIENEN UNA ALTA BIODISPONIBILIDAD EN EL TEJIDO PANCRETICO Y EST DEMOSTRADA SU ACTIVIDAD EN INFECCIONES INTRABDOMINALES GRAVES NO EXISTE UNA REDUCCIN DE LA INCIDENCIA DE LA INFECCIN Y PROPONEN UNA POLTICA EN EL TRATAMIENTO ANTIBITICO

NUTRICIN ARTIFICIAL EN PANCREATITIS AGUDAS GRAVES

A. WRETLIND

UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA

CARACTERISTICAS METABLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS



ENTIDAD HIPERCATABLICA QUE INDUCEN EL DESARROLLO DE MALNUTRICIN CALRICO PROTEICA EL ESTRS QUE SE PRODUCE HACE QUE LOS REQUERIMIENTOS SEAN SIMILARES A PACIENTES CON SPSIS

CARACTERISTICAS METABLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS

 

HIPERLIPEMIA ( 12 A 15 % PAC) HIPERGLUCEMIA

ALTERACIN CLULAS BETA AUMENTO SECRECIN CORTISOL Y CATECOLAMINAS RESISTENCIA PERIFRICA A INSULINA

CARACTERISTICAS METABLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDAS



 

HIPOCALCEMIA ( 25 % PACIENTES POR DISMINUCIN DE PTH) AUMENTO CALCITONINA HIPOMAGNESEMIA

 

HIPOALBUMINEMIA SAPONIFICACIN DEL CALCIO CON LOS CIDOS GRASOS LIBRE ESTEATORREA Y MALABSORCIN DE VIT LIPOSOLUBLES ( A, D, E, K) CUANDO LA DESTRUCCIN ES > 90 %

CAUSAS DE MALNUTRICIN
 

CARACTERSTICAS METABLICAS DISFUNCIN INTESTINAL QUE INDUCE LEO PARALTICO, FSTULA, HEMORRAGIA DIGESTIVA, ABSCESOS DOLOR, NAUSEAS Y VMITOS

OBJETIVOS Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA

    

EVITAR COMPLICACIONES IATROGNICAS REDUCIR INFLAMACIN PANCRETICA MANTENER INTEGRIDAD GASTROINTESTINAL ATENUAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA MANTENER ESTADO NUTRICIONAL PACIENTE

OBJETIVOS Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA LEVE

  

SE RECOMIENDA NICAMENTE TRATAMIENTO CONSERVADOR LA MAYORA DE LOS PACIENTES SE RECUPERA EN 5 A 7 DAS EL TRATAMIENTO CON NA NO ALTERA LA EVOLUCIN DEL CUADRO

OBJETIVOS Y SOPORTE NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA GRAVE



LA CORRECTA NA:
MEJORA LA EVOLUCIN CLNICA, DISMINUYE LA MORTALIDAD Y EVITA EL RIESGO QUIRRGICO

INDICADO EL SOPORTE NUTRICIONAL EN

DESNUTRICIN PREVIA AYUNO > 7 A 10 DAS

CLCULO NECESIDADES ENERGTICAS



ECUACIN HARRIS- BENEDICT

HOMBRE: 66.5 + ( 13.8 X P) + ( 5 X T) - ( 6.8 X E ) MUJER: 655 + ( 9.6 X P ) + ( 1.8 X T) - ( 4.7 X E )

 

FACTOR ESTRS : 1.3 A 1.4 APROXIMADAMENTE: 25 A 35 KCAL / KG DE PESO / DA

APORTE AMINOCIDOS
 

< 1.2-1.5 G / KG PESO / DA NO EXISTE NUTRICIN ORGANOESPECFICA EN PANCREATITIS ( AUNQUE SE RECOMIENDA AA RAMIFICADOS Y GLUTAMINA)


 

APORTE CARBOHIDRATOS
4 A 6 G / KG / DA PUEDE EXISTIR INTOLERANCIA HIDROCARBONADA HASTA EN UN 40 - 90 %




APORTE GRASA
1.5 G /KG / DA AUNQUE A VECES SE APROXIME A 2 GRAMOS ( 15 A 30 % DE KCAL NO PROTEICAS )

ENTERAL O NUTRICIN PARENTERAL ?

NUTRICIN

NUTRICION ARTIFICIAL TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE NO N. PARENTERAL

SI N.ENTERAL POSIBILIDAD INGESTA ORAL NO SI ESTOMAGO NO FUNCIONANTE N. ORAL SNG// PEG

ESTOMAGO FUNCIONANTE SNY// PEJ // YEYUNOSTOMIA

VIAS DE ACCESO NUTRICION ENTERAL

NASAL

QUIRURGICA

ENDOSCOPICA

STAY- PUT

JEYUNAL CATH

J-LINE

INDICACIONES DE NPT
 

TERAPIA COMPLEMENTARIA A NE CUANDO NO SEA POSIBLE LA NE ( INTOLERANCIA O COMPLICACIONES )

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LEO INTESTINAL OBSTRUCCIN INTESTINAL IMPOSIBILIDAD ACCESO A YEYUNO TERAPIA COMPLEMENTARIA A NE A PRIORI NO SON CONTRAINDICACIONES : ASCITIS PANCRETICA, FSTULAS O COLECCIONES PANCRETICAS

NPT EN PANCREATITIS AGUDA

   

APORTE CALRICO MIXTO HIDRATOS / LIPIDOS VIGILAR HIPERGLUCEMIA MONITORIZAR NIVELES TRIGLICRIDOS < 400 MG / DL CONTRAINDICADO USO LPIDOS EN PANCREATITIS SECUNDARIA A HIPERTRIGLICERIDEMIA VIGILAR POSIBLE INFECCIN CATETER

INDICACIONES NUTRICIN ENTERAL



PACIENTE SIN DOLOR CON ABDOMEN DEPRESIBLE Y AUSENCIA DE NASEAS Y VMITOS DEBE SER A YEYUNO YA QUE INHIBE O NO ESTIMULA LA SECRECIN PANCRETICA PRINCIPALMENTE MEDIANTE SONDAJE YEYUNAL

VENTAJAS NUTRICIN ENTERAL

    

MEJOR TOLERANCIA DE HIDRATOS DE CARBONO MS BARATA MINIMIZA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA REDUCE FRECUENCIA FALLO MULTIORGNICO EVITA ATROFIA VELLOSITARIA Y LA TRASLOCACIN BACTERIANA

CARACTERSTICAS NUTRICIN ENTERAL

   

NO EXISTEN ESTUDIOS SUELEN UTILIZARSE DIETAS ELEMENTALES PEPTDICAS SE RECOMIENDA PERFUSIN CONTINUA A RITMO INICIAL 0.5 ML/ MIN HASTA 2 ML / MIN ADMINISTRAR DIETAS DE BAJO CONTENIDO EN LPIDOS CUANDO EXISTA INSUFICIENCIA PANCRETICA O MALABSORCIN

INICIO DE LA DIETA HABITUAL



 

EL INICIO PRECOZ DE LA ALIMENTACIN ORAL PUEDE PROVOCAR LA REAPARICIN DE LOS SNTOMAS LA INGESTA ORAL SE INICIA EN PACIENTES ASINTOMTICOS CON CIFRAS DE AMILA SA NORMALES SE COMIENZA CON LQUIDOS SEGUIDO DIETA PROGRESIVA RICA EN HIDRATOS DE CARBONO, APORTE PROTEICO MODERADO Y POCO APORTE DE GRASAS

DIETAS OLIGOMRICAS
   

PROTEINAS EN FORMA DE OLIGOPPTIDOS PRESENCIA MCT CONSTANTE. SON DIETAS POBRES EN GRASA INDICADAS EN ENFERMOS CON FALLO INTESTINAL PERMANENTE O TRANSITORIO INCLUIDAS EN EL HOSPITAL
ALITRAQ PEPTINUTRIL 2300/ 15