Dosar nr.............................................................................................................................................

Data inregistrarii..............................................................................................................................
Numele medicului.............................................................................................................................
FISA MEDICALA SINTETICA
Nume..................................Prenume.................................................................Varsta........
I.Anamneza............................................................................................................................
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II. Diagnosticul medical (se specifica si nr. cod ICD 10)
-principal...........................................................................................................................................
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- altele.................................................................................................................................................
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Certificatele medicale actuale (se specifica nr., data, institutia emitenta si
numele medicului care a eliberat certficatul).................................................................................
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............................................... 16................................................. 9.......... 6................................................................................................ 1............... 4........................................................................................................................................................... Tipul tratamentelor Tratamente urmate (scurta descriere) Tratamente recomandate (se bifeaza) Medicamentoase Recuperare neuromotorie Chirurgicale Ortopedice Protezare Psihoterapie Recuperare psihica Oftalmologie Audiologie ORL Cardiologie Fizioterapie Endocrinologie Gastroenterologie Neurologie Altele (cu specificatie) IV..................................... . ................................................ 12...................................... enumerati motivele pe care le invoca familia: ......................................................... ....... Data completarii fisei.................................... 2........................ V....................... 14................................................................... 13..................................... Tratamente urmate si recomandate Nr..................... Semnatura sefului de serviciu...................................................................... Stadiul actual al bolii (inconjurati etapa care se potriveste): de debut..III...................................................... ...... terminal................................................................ 10...... 11........... 15.......................... 8........................................................................ Semnatura medicului.......................... ... .......................................................................... 7.............. In cazul absentei oricarui tratament.............. ............................... Rezultatul tratamentelor urmate (per ansamblu): ............................. ...... crt.................. de stare..... 3........ evolutiv sau stabilizat... 5..................

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