FILTRACION DE HEMOCOMPONENTES

DRA CARINA GARCA MUOZ

LA IMPORTANCIA DE LA LEUCORREDUCCION DE COMPONENTES SANGUINEOS

Leucorreduccin
Remocin de los leucocitos de un hemocomponente por medio de un mtodo que asegure la retencin de por lo menos el 85% del hemocomponente original y reduzca el nmero de leucocitos en el componente final a < 5 x 106.

Contenido aproximado de leucocitos en Componentes Sanguneos (por unidad) Sangre entera 109 GR 108 GR lavados 107 GR desglicerolizados 106-107 Plaquetas, afresis 106-108 Plaquetas 107
AABB Technical Manual 13th Edition

Eficacia de leucorreduccin
Parmetro Poblacin leucocitaria residual 2,5 x 109 2,5 x 108 2,5 x 107 < 5 x 106 < 2,5 x 105
log 1 log 2 log 3 log 4

    

Paq. globular Centrifugacin Sistema automtico Standard de la AABB Filtro alta eficacia

Eficacia de diferentes mtodos de reduccin de leucocitos

Filtro poliester modificado alta eficacia Filtro polister modificado Filtro polister-afresis Desglicerolizacin

* Log

Lavado automtico Filtros celulosa-algodn Filtro microagregados Eliminacin de Buffy coat Sedimentacincentrifugacin

0 1 2 3 4 * a partir de una concentracin leucocitaria inicial de aprox. 2.5x109leucoc/unidad

Complicaciones asociadas a la infusin de leucocitos

   

Reaccin febril no hemoltica (RFNH) Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria Inmunosupresin/inmunomodulacin Transmisin y reactivacin de virus

Umbrales de leucorreduccin
Reacciones febriles transfusionales no hemolticas

< 5 x 10 8 leucocitos residuales (AABB)

Aloinmunizacim HLAHLA- I

< 5 x 10 6 leucocitos residuales (AABB,CE)

Transmisin de virus

< 5 x 10 6 leucocitos residuales (AABB,CE)

Inmunomodulacin

< 5 x 10 5 leucocitos residuales

(Jensen,Blajchman,Vamvakas)

Complicaciones asociadas a la infusin de leucocitos

   

Reaccin febril no hemoltica (RFNH) Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria Inmunosupresin/inmunomodulacin Transmisin y reactivacin de virus

DESCRIPCION


Presencia de citocinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas durante el perodo de almacenamiento. Presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreduccion universal ha disminuido notablemente estos episodios,50%en transfusin de hemates y 90% en plaquetas.

Reaccin febril no hemoltica

   

Se observa entre 0,5 a 5% de las transfusiones de GR. Ocurre hasta en 30% de las transfusiones de plaquetas. Ocurre entre el 40 a 60 % de pacientes politransfundidos. La filtracin reduce las RTFNH en un 98% de los casos

Wenz, 1990, Bordin, 1994

Reaccin febril no hemoltica

 

Aumento de la temperatura corporal de >1C dentro >1 de las 3 hs de realizada la transfusin. Pueden estar presentes sntomas tales como escalofros, sensacin de fro, temblores y, en algunos casos, dolores de cabeza y nauseas. Subdiagnosticada debido a la medicacin con antipirticos.

Reaccin febril no hemoltica

Liberacin de aminas vasoactivas

Liberacin de pirgenos

Activacin de complemento

Complicaciones asociadas a la infusin de leucocitos

   

Reaccin febril no hemoltica (RFNH) Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria Inmunosupresin/inmunomodulacin Transmisin y reactivacin de virus

Complejo mayor de histocompatibilidad - HLA

Clases de antgenos


Clase I
 Clulas

nucleadas y plaquetas

Clase II
 Monocitos/Macrofgos  Linfocitos

B  Clulas de Langerhans  Clulas Dendtricas

Aloinmunizacin por transfusin

Donante
Leucocito =

Receptor
Linfocito T cooperador
Estimulacin

CPA
HLAHLA-I
Reconocimiento

Linfocito B

HLAHLA-II

Inhibicin Plaquetas
HLAHLA-I Complemento Anticuerpos anti-HLAanti-HLA-I

Experimentos explicando la aloinmunizacin, HLA y refractariedad a plaquetas asociada.

Preparacin inyectada Antgenos presentados HLA clase I HLA clase I y II

Aloinmunizacin

NO

SI

Proteinas de superficie de clulas HLA clase I, solas , son incapaces de inmunogenicidad HLA clase II en presencia de clase I (slo encontrado en leucocitos) causan la formacin de anticuerpos contra proteinas de superficie de clulas HLA clase I

Welch, et al. Eur.Journal Immunol.7,267,1977 / Class et al. Exp. Hematol. 8,84,1981

Refractariedad plaquetaria


Estado clnico del receptor, en el que no alcanza el IRC luego de dos transfusiones consecutivas de plaquetas. El paciente necesitar mayor nmero de transfusiones y requerir plaquetas compatibilizadas, cuando estn disponibles. Aumenta el costo del tratamiento.

ESTUDIO TRAP
TRIAL TO REDUCE ESTUDIO PARA REDUCIR LA

ALLOIMMUNIZATION TO ALOINMUNIZACIN A LAS PLATELETS

National Institute of Health, 1997

PLAQUETAS

ESTUDIO TRAP
  

 

Estudio multicntrico realizado durante 6 aos patrocinado por el Instituto Nacional de Salud de los EUA Prospectivo, randomizado, ciego en 533 pacientes con LMA. Propsito: avalar la eficacia de 3 opciones para prevenir la aloinmunizacin y la refractariedad a las plaquetas.  Grupo control.  Grupo Tratado: Plaquetas irradiadas con UV-B. UVPlaquetas de Pool filtradas. Plaquetas de afresis filtradas. La irradiacin interfiere el funcionamiento de las clulas presentadoras de antgeno La leucorreduccin por filtracin remueve las clulas presentadoras de antgeno.

La filtracin reduce la refractariedad a las plaquetas mediada por aloinmunizacin

14
13 Control Plaquetas irradiadas con UV-B Plaquetas de afresis filtradas Concentrado de Plaquetas filtradas 3

12 (%) 10 8 6 4 2 0
C

5 4

CP-UVB

PA-F

CP-F

The TRAP Study Group. New England J. Med. 337: 1861-69, 1997

Complicaciones asociadas a la infusin de leucocitos

   

Reaccin febril no hemoltica (RFNH) Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria Transmisin y reactivacin de virus Inmunosupresin/inmunomodulacin

Virus de transmisin sangunea



Plasma
 

HCV HBV

Leucocitos

    

CMV
EBV HSV HZV HTLVHTLV-I HTLVHTLV-II HIVHIV-1 HIVHIV-2

Plasma y Leucocitos
 

Citomegalovirus (CMV)


Afecta a los pacientes inmunocomprometidos seronegativos para CMV. El riesgo de infeccin por CMV en TMO transfundidos es del 28% a 57%. La infeccin sintomtica que incluye neumona y gastroenteritis ocurre en 30% de los casos con una importante tasa de mortalidad.

Citomegalovirus (CMV)


Va de transmisin (vehculo=monocito)
 Secreciones corporales,

incluyendo transfusiones

sanguneas


Prevencin de la infeccin
 Transfusin

de sangre CMVCMV Profilaxis pasiva gammaglobulina  Antivirales  Leucorreduccin eficiente de hemocomponentes

Citomegalovirus (CMV)
100 90 90 84 92 90

(%) 80
70 60 50 20-30 >60 .

30-40

40-50

50-60

edad Portadores de serologa positiva para citomegalovirus. Distribuicin por edades.

Prevencin de la infeccin postransfusional de neonatos por CMV, mediante la leucorreduccin por filtracin de los componentes sanguneos transfundidos.

25 20 15 10 5 0

21

0 eritrocitos estndar eritrocitos leucorreducidos

Gilbert,et al , The Lancet, 1989

Comparacin entre productos sanguneos leucoreducidos por filtracin y componentes CMV seronegativos


La filtracin de componentes celulares es tan eficaz como el uso de hemocomponentes seronegativos para CMV en prevencin de la infeccin por CMV adquirida por transfusin. Est justificada la eliminacin del tamizaje serolgico para CMV y ser substituido por la filtracin.

Raleigh A. Bowden Blood, vol.86,No 9, 1995: pp 3598-3603

Boletn de la AABB


Ciertos individuos sanos CMV- pueden albergar CMVel virus y la transfusin de hemocomponentes seronegativos est asociada a un 4% de riesgo de transmitir la infeccin. El control de calidad demuestra que la leucorreduccin prealmacenamiento tiene un error de 1% sugiriendo que la misma puede ser superior al tamizaje serolgico para prevenir la transmisin de CMV.

AABB. Assoc. Bulletin 99-7; Leukocyte Reduction 99-

Complicaciones asociadas a la infusin de leucocitos

 

Reaccin febril no hemoltica (RFNH) Aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria

 

Transmisin y reactivacin de virus Inmunosupresin/inmunomodulacin

INMUNOMODULACION


La transfusin de componentes sanguneos puede originar una disregulacion de la inmunidad celular y estara asociado a la infusin de leucocitos y sus productos(IL-4, productos(ILIL10.TGFIL10.TGF-1)

Inmunomodulacin negativa asociada a transfusin

Incapacidad del receptor de una transfusin de expresar una respuesta inmunolgica normal despus de la transfusin. transfusin

TransfusionTransfusion-associated immunomodulation (TRIM)

 

Aumento en la recidiva de tumores slidos Aumento de infecciones bacterianas posquirrgicas Mayor severidad de las infecciones virales (HIV, CMV)

Posibles mecanismos de inmunosupresin inducida por la transfusin sangunea.



 

 

Presencia de gran cantidad de antgenos en ausencia de seales coestimuladoras. Eliminacin de clones T especficos (delecin clonal). Regulacin inhibitoria de clulas T por compartir al menos un HLA-DR. HLAPresencia de leucocitos en la sangre infundida. Presencia de factores humorales en la sangre transfundida (histamina, citoquinas, etc.). Estimulacin de respuestas TH2 inmunosupresoras.

La inmunomodulacin causada por transfusin se traduce en aumento de la frecuencia de infecciones bacterianas

Pacientes de ciruga de bypass coronario
25 20 15 10
Tasa de Infeccin (%)

22%

3,9%

6,9%

5 0 0a2 3a5 > 6. Unidades de sangre transfundidas

Murphy, 1992. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

La leucorreduccin de las transfusiones de sangre total disminuyen la frecuencia de infecciones bacterianas

Pacientes de ciruga colorrectal
25 20 15 10 2% (1/48) 5 0 S. Tot l S.Tot l deleu . No Tr n f. 2% (2/93) S. Tot l S.Tot l deleu . No Tr n f. 23% (13/56)

Jensen,1996. Br. J. Surgery

Beneficios econmicos de la leucorreduccin de la sangre

Pacientes de ciruga colorrectal
Das de hospitalizacin Gastos 17 10 10 12.347 7.867 7.630

Sangre Total Sangre Leucorreducida No Transfundidos

Jensen, 1995. Transfusion

Beneficios de la leucorreduccin de hemocomponentes

    

Disminucin de las reacciones febriles no hemolticas (RFNH) (RFNH) Prevencin de la aloinmunizacin y refractariedad plaquetaria Prevencin de la transmisin y reactivacin de CMV Prevencin de la inmunomodulacin asociada a transfusin Prevencin de la transmisin de priones (filtros Pall con retencin de priones)

Leucorreduccin por filtracin en Banco de Sangre

Filtracin de sangre total, despus de la donacin y antes del procesamiento PRE Procesamiento IN Procesamiento
almacenamiento
Fraccionamiento
transfu sin

Filtracin de eritrocitos,plaquetas o plasma durante el procesamiento

transfu sin

almacenamiento
Fraccionamiento

POST Procesamiento

Filtracin de eritrocitos,plaquetas o plasma despus del procesamiento

PRE almacena miento almacenamiento
Fraccionamiento
transfu sin

transfu sin

POST almacena miento

Evolucin de la implementacin de la Leucorreduccin

Durante fraccionamiento

Experiencia clnica y capacitacin tcnica

Banco de Sangre Bajo demanda PrePre-storage Cabecera Bajo demanda BedBed-side

Uso generalizado InIn-line

Tiempo

Filtracin en la cabecera del paciente

Experiencia clnica y capacitacin tcnica

Cabecera Bajo demanda BedBed-side

Tiempo

Filtracin en el Banco de Sangre

Experiencia clnica y capacitacin tcnica

Banco de Sangre Bajo demanda PrePre-storage Cabecera Bajo demanda BedBed-side

Tiempo

Filtracin en lnea
Durante fraccionamiento

Experiencia clnica y capacitacin tcnica

Uso generalizado InIn-line

Tiempo

Filtracin en lnea

Pediatra / Neonatologa

NEO1


PL1B

La solucin adecuada para cada demanda transfusional  Menor prdida de hemocomponentes  Alcuotas listas para enviar a Neonatologa

BPF4NEOL

Recomendaciones para la transfusin de hemoderivados leucorreducidos.



Pacientes con :
  

hemoglobinopatas anemias hemolticas hereditarias dos RFNH consecutivas

Pacientes que puedan recibir o han recibido un transplante de mdula sea (homlogo o autlogo) o clulas stem perifricas: Pacientes que pueden recibir o han recibido , un transplante de rin, hgado, corazn o pulmn. Transfusin intra uterina Nios menores de 3 meses Mujeres embarazadas
Reunin de expertos CE - Dinamarca 1994.

  

Linfocitos del donante

EIVH

Tejidos del Receptor

Enfermedad Injerto Versus Husped EIVH

Complicacin inmunolgica transfusional que tiene lugar cuando linfocitos T inmunolgicamente competentes, es decir competentes, con capacidad funcional, son transferidos a un receptor alogeneico (el husped) quien no los identifica ni destruye y por lo tanto se multiplican e invaden los tejidos del paciente que los recibe.

EIVH
Manifestaciones: fiebre, dermatitis, ampollas, edema, hepatitis, enterocolitis, hipocelularidad medular e inmunodeficiencia. El sndrome se evidencia de 4 a 30 das luego de la transfusin y su duracin es corta ya que los pacientes fallecen rpidamente (media = 21 das)

EIVH - Factores de riesgo

La EIVH tambin puede tener lugar en un receptor inmunolgicamente normal si el donante es homocigota para un haplotipo HLA para el cual el receptor es heterocigota y el componente contiene grandes cantidades de clulas T viables. Esta situacin se da en el caso de transfusiones de familiares, ya que estadsticamente, los familiares, miembros de una familia tienen mayores probabilidades de compartir el fenotipo HLA que aquellos que no estn relacionados entre s.

Normativa
B.4.6. Componentes sanguneos irradiados: B.4.6.1. La dosis de irradiacin suministrada ser de un mnimo de 2500 cGy sobre el plano medio de la unidad irradiada. La dosis mnima en cualquier punto de la unidad debe ser de 1500 cGy. Las unidades irradiadas deben ser adecuadamente rotuladas e identificadas. Se debe controlar la irradiacin por lote de hemocomponente irradiado, utilizando indicadores de acuerdo a las normas de cada pas. Para reducir el riesgo de enfermedad injerto versus husped, se recomienda la irradiacin de productos hemoteraputicos, principalmente productos celulares, cuando son destinados a transfusiones intrauterinas, recin nacidos de bajo peso, pacientes inmunodeficientes y/o inmunosuprimidos, pacientes sometidos a transplante de mdula sea y cuando el receptor fuera familiar de primer grado del donante. B.4.6.2. Se deber efectuar anualmente una verificacin de la dosis de radiacin liberada por los aparatos utilizados y documentada fehacientemente, de acuerdo a las normas de cada pas.

MERCOSUR/GMC/RES. N 42/00 REGLAMENTO TECNICO MERCOSUR DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

Vencimiento
El vencimiento de la sangre total o de los concentrados eritrocitarios irradiados ser la fecha de expiracin original de la unidad o 28 das a partir de la irradiacin: lo que ocurra primero Para transfusin intrauterina: 24 hs. El vencimiento de los concentrados plaquetarios irradiados no se modifica

INDICACIONES
a) Inmunodeficiencias congnitas b) Pediatra
i. ii. iii.

Transfusiones intrauterinas Exanguinotransfusin Neonatos de peso < a 1250 gr. Autognico Alognico

c) Transplantes de progenitores hematopoyticos.

i. ii.

d) Enfermedad de Hodgkin. e) Tratamientos con anlogos de las purinas. f) Transfusiones con identidad parcial o total HLA.
i. ii.

Receptores de donaciones familiares de 1er. Grado Receptores de donaciones de donantes HLA compatibles.

Transfusin intrauterina Receptores inmunodeprimidos o inmunoinmaduros, neonatos < 1.200g Receptores de transplante de mdula sea alogeneica o de clulas progenitoras de sangre perifrica

Indicaciones
Pacientes politransfundidos Pacientes inmunosuprimidos, gestantes, neonatos CMV- o desconocido CMVTransfusiones intratero Pacientes que pudieran requerir soporte vital de plaquetas Pacientes sometidos a transplante

Radiacin Ionizante
Los rayos X y los rayos gamma son las dos nicas formas de radiacin electromagntica con energa suficiente para ionizar la materia. Algunas partculas tambin pueden producir ionizacin, por ejemplo la producida por las partculas alfa y beta.

EIVH
Las clulas linfoideas transferidas tienen la capacidad de reconocer los antgenos de histocompatibilidad presentes en los tejidos del husped y reaccionan contra ellos.

EIVH - Factores de riesgo

El husped debe ser parcialmente incapaz de reaccionar desde el punto de vista inmunolgico, por inmadurez o por inmunodeficiencia, ya sea natural inmunodeficiencia, o adquirida (irradiacin, drogas inmunosupresoras, etc.) El injerto debe tener un nmero de clulas inmunocompetentes suficientes como para dar lugar a la reaccin.

Conclusiones
La EIVH es una complicacin transfusional casi siempre mortal La nica forma de prevenirla es irradiando los hemocomponentes celulares destinados a aquellos pacientes de riesgo La irradiacin de hemocomponentes se puede llevar a cabo mediante rayos-x o rayos gamma rayos-

Irradiacin de Hemocomponentes

Unidades
Rad El rad es la unidad de dosis de radiacin absorbida. Los efectos biolgicos se suelen describir en trminos de la dosis de radiacin absorbida. Un rad es igual a 10-2 Gy