Cundo diagnosticar Hipertensin Arterial?

La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos .
1

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de la Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (tabla 1) . El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta . Para ser diagnsticos, los valores de la Presin Arterial (PA) deben estar elevados en cada una de las visitas
1-3 4 1-3 4-7

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles
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Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles
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142 84 134 80 136 82 132 80 128 80 130 80 124 78 124 76 114 70 114 68 110 66 110 66 PAD PAS PAD Grupo de edad 16-18 Aos 13-15 Aos 10-12 Aos 6-9 Aos 3-5 Aos < 2 Aos PAS

Hombres

Hombres Mujeres Mujeres

Segn la Gua Espaola de Hipertensin Arterial de 2005, el diagnstico de HTA no debera hacerse en todos los casos slo con medidas de presin en la consulta, puesto que aun con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin aislada en la consulta . Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, como son la Automedida de la Presin Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico.
1

Figura 1 Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA. (modificada de 1) Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalos para nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 .
7

Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) espaol .
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El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de rganos diana .
3

Otras definiciones de HTA HTA en el Embarazo. No hay una definicin de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program : PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.
9

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, deben ser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia (cido rico > 6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clnica aislada o HTA de bata blanca (este ltimo trmino debera abandonarse por su ambigedad). HTA hallada nicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) permanecen en lmites normales. Su diagnstico tambin puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios das es < 135/85 mmHg) .
2

Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg segn los distintos tipos de medida

2

HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA . Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la poblacin normotensa
2 1,2

HTA Resistente . PAS 140 y/o PAD 90 mm Hg. en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como mnimo desde hace tres meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin Sistlica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situacin teraputica antes mencionada.
1-5

Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos? La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos :
6

1-

Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. Buscar la existencia de causas curables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar: Anamnesis

1-7,10-15

< de: Familiares Antecedentes> Antecedentes familiares de: o HTA. o Enfermedad cardiovascular. o Muerte sbita. o Enfermedad renal. o Diabetes, dislipemia, gota. Hbitos: o Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas. o Ejercicio fsico. o Cifras ms altas registradas. Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal). Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad). Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso. Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA. o Sntomas relacionados con posible HTA secundaria: Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos. S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia, apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin, nerviosismo, parestesias, calambres. Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal, nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana: o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucin de fuerza y/o debilidad en miembros. o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. o Renal: poliuria, nicturia, hematuria. o Ocular: alteraciones de la visin.

Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.
1-7,10-18

Exploraciones complementarias

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl) Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo: o Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 38 mm Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI.

ndice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable en el resto. Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...). Ecografa abdominal: indicada en o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o HTA + patologa nefrourolgica asociada. o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares. o HTA severa de aparicin brusca. Ecocardiografa: indicada en o HTA + alta sospecha de cardiopata. o HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca. o HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayor precisin diagnstica. o Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en la situacin clnica o para ayuda en la terapia mdica. o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
10-16 3-6,12,14,16

o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI. o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganos diana). o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) Indicada en o Diagnstico: Identificacin del efecto de bata blanca. Confirmacin de la sospecha clnica de HTA aislada en la consulta ( o de bata blanca). Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada. Confirmacin del diagnstico de la HTA de grado 1 en pacientes sin lesin de rganos diana. HTA con variabilidad elevada. HTA episdica. o Tratamiento y seguimiento: Valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensin producida por el tratamiento. Disfuncin autonmica Necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos, transplantados...). Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...). o Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos. Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplan adems a: o HTA lmite o de grado 1 con dao en rganos diana. o HTA de grados 2 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana. o Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA. o Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos. o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos. o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacos antihipertensivos. Medida de la velocidad de pulso: si su realizacin es accesible.
1,2,5,6,11,14-16,19-23 1-7,10-12,14-19, 22,24

Clasificacin

de la HTA Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por: 1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) de 2007 , que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997 .
2 7

Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras segn las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa ( SEH-SEC) 2007 (2)

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes :
1,2

Poblacin general: <140/90. Diabetes: <130/80. Accidente cerebrovascular: <130/80 Enfermedad coronaria: 130/80 Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberan recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes
1-7, 10-12, 14-18, 27, 28

Descenso de peso. Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g. al da en hombres y de 20 g. en mujeres. Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da). Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45 minutos al da, la mayora de los das de la semana. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado.

La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global. Tratamiento Farmacolgico
1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31

Para iniciar el tratamiento farmacolgico tendremos en cuenta el riesgo cardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007)
2

Tabla 8: Inicio del tratamiento antihipertensivo

Propuesta de actuacin de SEH-SEC 2007

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la HTA (2) Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, segn SEH-SEC 2007
2

Diurticos: Segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (OMS/SIH) y el VII Informe del NJC , deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Betabloqueantes: Se mantienen como opcin inicial (a pesar de los resultados de un metaanlisis en el que se observ que conferan una menor proteccin contra el ictus ) por sus efectos beneficiosos en
29 3 30

pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente. Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipdico e incrementan la incidencia de diabetes en comparacin con otros frmacos, no deberan utilizarse como medicamentos de preferencia en pacientes con mltiples factores de riesgo metablicos, incluyendo el sndrome metablico y sus componentes mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada o la intolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes. Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA). Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
2

Los -bloqueantes adrenrgicos y los agentes centrales, del tipo de los bloqueantes adrenrgicos y moduladores del receptor I de la imidazolina, pueden ser tiles en las terapias combinadas.
2 1

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento se recomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco.
2, 4-6, 10-12

Terapia combinada: Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico. Asociaciones recomendadas: Las combinaciones ms recomendables en la poblacin general hipertensa se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados (excepto los Bloqueadores alfa, tiles solo en terapia combinada). Combinaciones de riesgo : Diurticos distales + IECA Verapamilo + bBloqueante.
4-5

Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms pronunciados cuando de administran en combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes . S puede ser adecuada en asociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular .
2 18

Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial: PA > 160/100 mmHg
3, 12

HTA asociada a diabetes mellitus HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados HTA con afectacin de rganos diana o enfermedad renal o cardiovascular establecidas
2, 14 11, 16 2, 12, 14, 16

Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse. En cada paso probar de 1 a 2 meses . Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 .
5,7 1,5

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas

4, 5

Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao . Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
4-7, 10

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC 2007

2

Recomendaciones para la eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA, SEH-SEC, 2007

2

Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilizacin de los antihipertensivos

Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVI Fibrilacin auricular Nefropata diabtica Proteinuria/Microalbuminur Sndrome Metablico Tos con IECA Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral Angina de pecho Aterosclerosis carotdea Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V 2 3 Grado Insuficiencia cardiaca congestiva HTA Sistlica Aislada (anciano) Angina de pecho HVI Enfermedad Vascular Perifrica Aterosclerosis carotdea/coronaria Embarazo Raza negra Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio

Condiciones que favorecen su uso

Co

Nefropata diabtica Nefropata no diabtica Proteinuria/Microalbuminur HVI Aterosclerosis carotdea Fibrilacin auricular Sndrome Metablico Embarazo Edema angioneurtico Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral Angina de pecho Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Glaucoma Embarazo Asma Bloqueo A-V 2 3 Grado Enfermedad Vascular Perifrica Sndrome Metablico Intolerancia a la glucosa Deportistas EPOC Postinfarto de miocardio Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hiperkaliemia Insuficiencia renal (estadio final) Insuficiencia cardiaca Gota Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa Embarazo Frmaco ARA II Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem) Antagonistas del calcio (dihidropiridinas) IECA Bloqueadores beta Diurticos (antialdosterona) Diurticos (de asa) Insuficiencia cardiaca HTA Sistlica Aislada (anciano) Raza negra Diurticos (tiazidas)

Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico)

10, 14, 15, 31-33

1, 3, 5-7,

Tabla11: Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico)

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis

Propranolo l (retard) Oxprenolol

cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como (ASI +/+ frmacos monocomponentes, sino asociados a otros +)) Dosis diurticos. ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) mnimaFrmacos administrados en varias dosis desde la fase inicial. mxima (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos o ms dosis (mg/da) cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como (N frmacos monocomponentes, sino asociados a otros tomas/da diurticos. 250-2000** (1-3) 0,2-0,6**(1-2) 0,1) 1,2** (1-3) Agonistas de los receptores imidazlicos I1 Simpaticolticos de accin central 0,5-4 (1) 25100**(1-2) 1,25-20** (1-2) 25-200** (1-2) 5-80** (1-2) 2,5-10 (1) 2-8** (1-2) Diurticos ahorradores de potasio 5-40** (1-2) 2,5-10** (1-2) 10-40** (12) 20-240** (1-3) 10-40** (1-2) Diurticos de asa 3-6 (1) 10-40 (1) 5-40** (1-2) 6-12 (1) 0,5-5 (1) 1,25-5 (1) 25*-150* (2-3) 12,5-50 (1) 10-40** (1-2) 12,5-50 (1) Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Tiazdicos y relacionados 2,5-5 (1) Diurticos 50-200** (1-2) 40-320 (1) 200-400 (1) 160480** (1-2) 2,5-10 (1) 25-100** (1-2) Nadolol 40240 (1) 200-1200** (1-2) Carteolol (ASI +) 2,5-10 (1) Minoxidilo 2,5-80** (1-2) 12,5-50** (1-2) Hidralacina 50*-300** (2) Bloqueadores alfa y beta Vasodilatadores Vasodilatadores Verapamilo SR 120480** (1-2) Diltiazem SR 120-360** (1-2) No dihidropiridnicos No dihidropiridnicos 1-20** (1-2) Nitrendipino 10-40 (1) 0,5-20 (2-3) Nisoldipino 1060 (1) 1-16** (1) Nifedipino oros 30-120 (1) Bloqueadores alfa Nicardipino* 60-120 (2) 80-320 (1) Manidipino 10-20 (1) 20-80 (1) Lercanidipino 1020 (1) 20-40 (1) Lacidipino 2-6 (1) 25-100 (1) Felodipino 2,5-20 (1) 75-300 (1) Barnidipino 10-20 (1) 600-1.200 (1) Amlodipino 2,5-10 (1) 4-32 (1) Dihidropiridnicos Dihidropiridnicos Bloqueadores de los canales del calcio Bloqueadores de los canales del calcio Tipo de frmaco Celiprolol (ASI +) Bisoprolol Atenolol Acebutolol (ASI +/++) Carvedilol Bloqueadores alfa y beta

Terazosina

Prazosina Doxazosina Bloqueadores alfa

Valsartn Telmisartn Olmesartn Losartn Irbesartn Eprosartn Candesartn ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis de necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frma diurticos. Moxonidina Agonistas de los receptores imidazlicos I1 Triamtereno E ahorradores de potasio Torasemida Furosemida Diurticos de asa Xipamida Piretan Tiazdicos y relacionados Diurticos Bloqueadores beta cardioselectivos Bloqueado no cardioselectivos 200-1200 (2) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*) Frmacos administrados en varias dosis de necesitan dos o ms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) No existen como frma diurticos. Metildopa Clonidina Simpaticolticos de accin central Trandolapril Ramiprilo Quinaprilo Perindopril Lisinopril Imidapril Fosinopril Espirapril Enalapril Cilazapril Captopril Benazepril Inhibidores de la enzima conversora de la an Nebivolol Metoprolol Bloqueadores beta cardioselectivos Labetalol* Antagonistas de receptores angiotensina II

Control y seguimiento del pa

14, 15,27, 34

Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta del mdico.
2

La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.
4-6

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo .
11

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento

4-6, 27, 34

Consulta de enfermera: o Anamnesis: Sntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio. Cumplimiento del tratamiento. Efectos secundarios de la medicacin. Toma de medicamentos que eleven la PA. o Examen fsico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos). Educacin sanitaria. Consulta mdica: o Igual a la de enfermera. o Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopata hipertensiva, etc. o Valoracin de cambio de tratamiento. Peticin de pruebas complementarias peridicas : en lneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas: o Creatinina srica anual. o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II. o Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales. o ECG cada dos aos, si el previo es normal.
1,4-6,14,27,34

Remisin al nivel secundario Consulta externa especializada

1, 3-7, 10, 11, 16, 27, 34

Hipertensos <30 aos. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal y/o anomalas de la funcin renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l). HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los rganos diana.
1-7, 10, 11-15, 16, 31, 35-37

Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesin de los rganos diana, habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital. Encefalopata hipertensiva. ACVA. Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo crneoenceflico o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda

Elevacin de catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, abuso de simpaticomimticos, cocana, Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes: PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (mareo), sin signos de afectacin orgnica. HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos. Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados.

HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana.

Para su tratamiento se utilizan frmacos orales. Los ms empleados son aquellos cuya dosis se especifica: Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipino oral: 5-10 mg. retard: 20 mg, Nicardipino: 30 mg.). Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II).

Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamentos. Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis e intervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de base. La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave. No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocrdica) y por la incapacidad de controlar el grado de cada de la PA que produce .
3

Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.

Figura 5: Algoritmo de actuacin en las elevaciones agudas de PA

5, 6, 36