Curs studenţi: Fracturile bazinului

1

Fracturile bazinului
Introducere
La nivelul bazinului întâlnim două tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluţie, complicaţii, prognostic şi tratament. Din punct de vedere didactic, împărţim fracturile de la acest nivel în: Fracturile bazinului, ce nu interesează articulaţia coxofemurală, rezultă de obicei în urma unor traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive şi mortalitate ridicată; Fracturi acetabulare, care interesează componenta acetabulară a articulaţiei coxo femurale, prognosticul acestora fiind în primul rând prognosticul articular. Această terminologie este discutabilă, acetabulul făcând parte integrantă din bazin şi existând şi posibilitatea ca cele două tipuri de fracturi să se asocieze în cazul leziunilor foarte grave. Ea s-a încetăţenit însă în limbajul ortopedic datorită diferenţelor existente între cele două tipuri de fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluţiei, complicaţiilor, prognosticului şi tratamentului, diferenţe ce ne vor obliga şi pe noi să facem o permanentă pendulare între cele două tipuri de fracturi, atunci când vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

Incidenţă
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizării şi vitezei excesive. Pentru a sublinia această idee putem aminti că în secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri, a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin în decurs de 11 ani. Fracturile de bazin reprezintă astăzi între 0,3 şi6% din totalul fracturilor şi apar cu o incidenţă de 20% în cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, prima cauză constituind-o accidentele de circulaţie, fie că este vorba de ocupanţi ai vehicolului sau de pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, căderi de la înălţime, accidente industriale, etc. Fracturile de bazin afectează cu precădere bărbaţii adulţi tineri, cu o frecvenţă maximă între 15 şi 30 de ani şi un al doilea vârf de frecvenţă între 50 şi 70 de ani. Copii prezintă o oarecare elasticitate a bazinului, în timp ce femeile şi bătrânii, prin stilul lor de viaţă sunt mai puţin expuşi traumatismelor de mare energie. Mortalitatea globală a acestor fracture este între 6% şi 30%, ajungând la cifre impresionante de 50% în cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomie
Bazinul este alcătuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaţii sacro-iliace. Stabilizarea dintre oasele care alcătuiesc bazinul este în primul rind ligamentară, într-o mica măsură musculară, cele trei oase neavând suprafeţele aflate în apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate osoasă intrinsecă. Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alcătuit din ligamentele sacro-iliace posterioare lungi şi scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele ilio-lombare, ilio-sacrale şi ligamentele sacro-iliace anterioare. Anterior, simfiza pubiană este alcătuită din cartilaj hialin şi fibrocartilaj, înconjurate într-un manşon gros de ţesut fibros. Ligamentul arcuat şi ataşele musculare inferioare, stabilizează suplimentar simfiza. Planşeul pelvin, împreună cu ligamentele sacro-spinale şi sacro-tuberozitare pe care le înglobează, îşi aduce şi el contribuţia la stabilizarea bazinului.

2

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Pe lingă funcţia de sprijin şi de transmitere a greutaţii corpului, bazinul este şi un continător al viscerelor de la nivelul respectiv precum şi un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

Datorită contactului intim pe care îl realizează cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler nervoase lombosacral şi coccigian, precum şi vasele de sînge, atît arteriale cît şi venoase, por fi lezate cu ocazia unei fracturi de bazin. Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni în cadrul fracturilor de bazin. Vezica urinară este un organ atât intra cât şi extra peritoneal, putînd fi lezată în oricare din aceste porţiuni. Structura bazinului

În plan transversal, bazinul are o structură de inel ce nu este extensibil. Consecinţa este că existenţa unei leziuni cu deplasare în partea anterioară a inelului face obligatorie existenţa unei

Fracturile de bazin Mecanism de producere. aceste travee osoase sunt condensate în două mase osoase pe care din punct de vedere chirurgical le denumim coloana anterioară sau ilio pubiană şi coloana posterioară sau ilio ischiatică. Clasificare O clasificare didactică. 70B:1-12. La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul întregului schelet. ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de tracţiune. Bone Joint Surg. neutralizează forţele asimetrice la nivelul simfizei pubiene. M. Această organizare este dictată de cerinţa de a realiza maximum de rezistenţă cu minimum de material. Pe radiografii “vedem doar ceea ce cunoaştem”. Sunt reprezentate de diverse smulgeri apofizare în urma unor contracţii musculare violente. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu două fascicule: a anterior. efectuarea scintigrafiei arată hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare. de aceea. care împarte aceste fracturi în următoarele categorii: Clasificarea Tile Tipul A – Stabile A1—Fracturi ale bazinului ce nu afectează inelul pelvin. 1988). fracturi de aripă iliacă sau fracturi transverale de sacru. SIC Coloana a b anterioară SP SI Coloana posterioară Coloana posterioară S-au descris trei sisteme trabeculare: 1. . avizaţi de existenţa leziunii posterioare trebuie să o căutăm pentru a o descoperi între structurile suprapuse din partea posterioară a inelului pelvin. suportă greutatea corpului în poziţie şezîndă. sistemul sacro ischiatic (SI). sistemul sacro pubian (SP). în funcţie de mecanismul de producere şi gradul de stabilitate al fracturilor de bazin este cea propusă de Tile (Tile. 3. Caracteristica acestor fracturi este că nu interesează structura de inel a bazinului şi nu afectează posibilităţile biomecanice de susţinere şi transmisie a greutăţii corpului. ce se continuă la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune şi b posterior. 2.Curs studenţi: Fracturile bazinului 3 leziuni posterioare. ţesutul osos este organizat în travee osoase orientate după liniile de forţă ce acţionează la nivelul respectiv. La nivelul acetabulului.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Chiar şi în cazuri în care leziunea posterioară nu este evidenţiabilă radiografic..

survenite de regulă la vârstnici. Pacienţii cu acest tip de fractură nu trebuiesc condamnaţi la repaus la pat sau diverse imobilizări gipsate ci li se va permite reluarea activităţilor. cu minimă deplasare ce nu afectează stabilitatea inelul pelvin. medic primar ortoped A2—Fracturi ale inelului pelvin. B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeaşi parte (overlaping pelvis) . Tipul B .Rotaţional instabile. Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian. realizând acest tip de fractură dublă verticală.4 Dr. în urma unor traumatisme de foarte mică energie (căderi în casă) şi care nu compromit capacitatea bazinului de a-şi îndeplini în continuare funcţia de susţinere a greutăţii corpului. Bazinul care are o structură de inel puţin deformabil cedează anterior. Lucian Marinca. continuarea acţiunii agentului traumatic duce la producerea fracturii sau luxaţiei sacro iliace posterioare. vertical stabile B1 Fractura în carte deschisă (open book fracture) Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune antero posterioară. pe măsură ce liniştirea durerilor permite acest lucru.

Clasificarea Young şi Burgess (J Trauma. Determinarea stabilităţii este importantă prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat. este cea propusă de Young şi Burgess în 1990. LC1 Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral şi fractură prin compresiune de aceeaşi parte a sacrului Apar în urma unei forţe ce comprimă inelul pelvin laterolateral şi sunt de obicei stabile .Curs studenţi: Fracturile bazinului 5 Este o fractură produsă prin mecanism de compresiune latero laterală. stabilitatea fracturilor este judecată în funcţie de tipul de fractură. hemibazinul fracturat suprapunându-se peste restul bazinului. Aceste fracturi sunt produse printr-un mecanism de compresiune latero laterală a inelului pelvin. rezultând de regulă o fractură dublă verticală. direcţia de acţiune a forţei traumatice şi cunoaşterea anatomiei ligamentare a bazinului. 30:848-56. 1990) Fracturi prin compresiune laterală Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene şi fracturi bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fără leziuni ale simfizei pubiene. la care însă leziunea posterioară este de parte contralaterală leziunii anterioare.contralaterală (bucket handle) Este o fractură produsă tot prin mecanism de compresiune antero posterioară. B3 Fractură în mâner de găleată. TIPUL C – Rotaţional şi vertical instabile C1—Fractura prin forfecare verticală (vertical shear fracture) Rotaţional şi vertical instabile Sunt fracturi care în mecanismul de producere cuprind şi o forţă de forfecare verticală. Se produc în cazul aterizărilor asimetrice. bazinul şi-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci şi pe cea în plan vertical. În această clasificare. C2—Bilateral Aceeaşi fractură la care însă leziunea este bilaterală C3—Asociată cu o fractură acetabulară În cazul fracturilor de tip “C”. O altă clasificare ceva mai complicată şi mai puţin didactică (nu trebuie memorată pentru examen) dar se pare mai acceptată de cei ce se ocupă cu tratamentul fracturilor de bazin.

AP3 Diastazis al simfizei pubiene sau fractură a ramului ilio ischio pubian. în urma cărora hemibazinul fracturat se rotează extern până când partea posterioară a aripii iliace ia contact cu partea posterioară a sacrului. combinată cu o leziune de tip compresiune antero posterioară de partea opusă. Foarte instabile . Apar în urma unor traumatisme de energie joasă sau moderată (în timpul activităţilor sportive) De obicei sunt stabile. Apare în cazul victimelor prinse şi “rulate” între două suprafeţe rigide. medic primar ortoped LC2 Ram ilio ischio pubian unilateral şi fractura posterioară a aripii iliace de aceeaşi parte. sunt echivalentul fracturii în “carte deschisă” (open book). prezintă incidenţa cea mai ridicată a hemoragiilor majore. AP1 Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractură verticală a ramului ilio ischio şi întinderea ligamentelor sacro iliace anterioare. împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi a ligamentelor plamşeului pelvin sacro tuberozitar şi sacro spinal Apar în urma unor traumatisme de mare energie. împreună cu ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare şi posterioare Apar în urma unor traumatisme de mare energie.6 Dr. AP2 Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractură de ram ilio ischio pubian cu deplasare mai mare de 2 cm. Apare în urma unor forţe ce comprimă inelul pelvin laterolateral şi sunt de obicei stabile LC3 Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte. Lucian Marinca. Sunt de obicei instabile Fracturi prin compresiune antero posterioară Apar prin comprimarea antero posterioară a inelului pelvin în urma unei forţe directe antero posterioare. Sunt fracturi instabile.

Curs studenţi: Fracturile bazinului 7 Fracturi prin forfecare verticală (Vertical Shear. Sunt fracturi instabile. Apar în urma unor traumatisme ce prezintă şi o importantă componentă verticală. sau în lungul axului diafizei femurale. . Fracturile Acetabulare Mecanism de producere. Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical CM) Combinaţie a diferitelor mecanisme de acţiune.VS) Fracturile prezintă deplasare verticală atât anterior cât şi posterior. cum ar fi căderi de la înălţime. Sunt fracturi instabile. aterizari asimetrice. Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lângă axul în lungul căruia se transmite impactul. aşa cum se întâmplă în cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter. După cum vom vedea există posibilitatea tratării ortopedice cu bune rezultate a unei fracturi acetabulare în condiţiile menţinerii unei congruenţe secundare cap cotil şi a unei suprafeţe de sprijin suficiente. Clasificare Forţa traumatică se poate transmite la nivelul acetabulului fie în lungul axului colului femural. aşa cum se întâmplă în cazul transmiterii forţei vulnerante în axul membrului blocat pe pedala de frână în momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului în cazul lovirii de tabloul de bord. Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi şi cinci tipuri ce reprezintă asocieri ale celor cinci tipuri principale. nu toate zonele acestuia au aceeaşi importanţă în transmiterea greutăţii corpului existând zone de importanţă majoră – zone portante – mai ales domul acetabular şi zone neportante. legat de gradul de afectare al suprafeţei portante şi de menţinera raporturilor dintre aceasta şi capul femural. Domul Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare şi prognosticul lor acetabular este în primul rând cel articular. Clasificarea larg acceptată actual a fracturilor de bazin este cea propusă de Judet şi Letournel. de poziţia de rotaţie internă sau externă a capului femural în cotil. La nivelul acetabulului. de abducţia sau adducţia diafizei femurale în momentul impactului.

de la leziuni minore ce nu periclitează viaţa pacientului şi în afara discomfortului cauzat de durere nu au o răsfrângere asupra stării generale a acestuia (ex.o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in fracturile prin compresiune laterala. sau mai recentul ATLS – advanced trauma life support. In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupăm de starea generală a acestuia. Este important să aflăm dacă pacientul a urinat sau nu de la traumatism.) care sunt associate cu o mortalitate ridicată. etc. Ne interesăm (în cazul unui pacient conştient) de circumstanţele producerii traumatismului.b. . Lucian Marinca.tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila. examinarea pacientului cu fractură de bazin trebuie adaptată de la caz la caz. neexistând reguli imuabile. . abdominale. medic primar ortoped Cele cinci tipuri principale sunt: A: fractură de perete posterior B: fractură de coloană posterioară C: fractură de perete anterior D: fractură de coloană anterioară E: fractură transversală Examenul clinic Fracturile de bazin cuprind o gamă foarte largă de gravitate. . Din această cauză. de zonele dureroase. etc. Examenul clinic începe de câte ori este posibil cu anamneza pacientului. dată fiind frecvenţa mare a eventualelor leziuni urologice asociate.).Semnul Earle: . prin ele însele sau prin alte leziuni concomitente (toracice. Inspectia: relevă prezenţa unor diformităţi. privindu-l în totalitate şi încercând să decelăm şi să acordăm prioritate terapeutică leziunilor care îi pun în pericol viaţa. .o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal. etc.c. hematoame.: smulgeri apofizare) . după protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a. ce au primit numele autorilor care le-au descris: .8 Dr. până la leziuni severe.Leziunea Morel Lavale: .Semnul Roux: .Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al coapsei. de acuzele principale.

prin compresiunea sau îndepărtarea bimanuală a crestelor iliace.scurtarea uni membru cu asimetria plicilor . . producând durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului în cazul existenţei unei fracturi la nivelul respectiv. Examenul imagistic contribuie şi la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective.leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter. ramurile ilio şi ischio pubiene. pacientul este poziţional. ischionul. Tuseul rectal si vaginal: Trebuie făcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri. putem face cu ajutorul unui asistent manevre de tracţiune-pulsiune: Toate aceste manevre se vor face cu discernământ. Incidenţa antero posterioară a bazinului • arată osul iliac.poate fi asociata cu fracturi acetabulare. pubisul.diformitate rotaională evidentă a bazinului sau a unui membru Palpare: Palpăm cu atenţie simfiza pubiană. creasta iliacă. zona sacro iliacă căutând existenţa eventualelor puncte dureroase – durera la palpare în punct fix putând indica o fractură. • pentru evidenţierea mai bună a colurilor femurale. Putem să căutăm producerea durerii la distanţă. aceste manevre. Problema determinării gradului de stabilitate al bazinului este importantă prin prisma tratamentului ce urmează a fi aplicat. Pentru evaluarea stabilităţii verticale a bazinului. existând semne radiologice de instabilitate verticală: deplasarea cefalică a complexului posterior sacroiliac cu cel puţin 5-15 mm în proiecţia cefalică şi/sau cea caudală. oportunitatea efectuării lor fiind apreciată de la caz la caz. pe care o efectuăm mai ales când ne propunem refacerea chirurgicală a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau acetabulului. O altă examinare imagistică complementară este tomografia computerizată. osul sacrum. Examinarea începe întotdeauna cu incidenţa antero posterioară – care face parte şi din cele 4 radiografii obligatorii ce trebuiesc făcute oricărui politraumatizat în cadrul protocolului ATLS. tuşeul rectal ne dă relaţii şi despre eventuala prezenţă a unui sindrom de coadă de cal. Pentru descrierea mai detailată a fracturilor sunt utile şi alte incidenţe cum ar fi incidenţele oblice Judet pentru fracturile acetabulare sau incidenţele de intrare şi ieşire din bazin pentru fracturile de bazin. abducţia sau adducţia şoldului. fractura procesului transvers al celei de-a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos împreună cu spina ischiatică. cu cercetarea prezenţei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face ori de câte ori este posibil la internare. capetele şi extremitatea femurală proximală. Pe această incidenţă pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. pe lângă testarea stabilităţii bazinului. Examenul imagistic al fracturilor de bazin Examenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie să clarifice tipul fracturii şi gradul de instabilitate al acesteia. Examenul neurologic cu cercetarea sensibilităţii şi motricităţii membrelor inferioare precum şi examenul vascular. Putem deasemenea observa: . cu picioarele în .Curs studenţi: Fracturile bazinului 9 .

domul acetabular care constituie suprafaţa portantă. pentru bazin: Sunt utile pentru descrierea mai corectă a fracturilor acetabulare şi mai buna evidenţuiere a părţilor anterioare şi posterioare ale cotilului Incidenţa oblică obturatorie (denumită astfel pentru că arată gaura obturatorie desfăşurată): Evidenţiază . • marginea anterioară a acetabului. • raza centrală este direcţionată vertical şi median spre marginea superioară a simfizei pubiene. • marginea posterioară a acetabului.marginea posterioară a cotilului. Pe radiografie observăm diverse linii condensate ce au următoarea semnificaţie • linia iliopectinee: arată limitele coloanei anterioare. imaginea rezultată seamănă cu incidenţa de intrare în bazin şi pentru a obţine o incidenţă antero posterioară într-un asemenea caz.Dr. pacientul trebuie poziţionat cu şoldurile flectate. Lucian Marinca. medic primar ortoped uşoară rotaţie internă – 15o.coloana anterioară a bazinului şi . • linia ilioischiatică: arată limitele coloanei posterioare.linia iliopectinee . 10 1) linia iliopectinee 2) linia ilioischiatică 3) “U”-ul radiologic 4) domul (acoperişul) acetabular 5) marginea anterioară a acetabului 6) marginea posterioară a acetabului 7) aripa iliacă 8) gaura obturatorie Incidenţele oblice Judet. • suprafaţa superioară a acetabului. • în cazurile cu contractură severă în flexie a şoldurilor. se obţine ridicând partea afectată a bazinului cu 45o şi direcţionînd fascicolul raze X vertical spre şoldul afectat. de Incidenţa oblică alară (sau iliacă – denumită astfel pentru că arată aripa iliacă desfăşurată): .

. Unghiul arcului medial Unghiul arcului anterior Unghiul arcului posterior Fig. 1-B.unghiul arcului anterior: se măsoară pe o radiografie oblică obturatorie.unghiul arcului posterior: se măsoară pe o radiografie oblică iliacă. Este o metoda utilă de determinare a oportunităţii tratamentului chirurgical.Curs studenţi: Fracturile bazinului 11 Evidenţiază . descrise de Matta. Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subîntins între o verticală ce trece prin centrul de rotaţie al acetabului (care în cazul unei articulaţii concentrice coincide cu centrul geometric al capului femural) şi o linie îndreptată spre locul unde fractura intersectează domul radiographic al acetabulului. element de decizie important în hotărârea tratamentului ortopedic sau chirurgical al fracturilor acetabulare. dupa Matta si col. . prin determinarea mărimii zonei intacte a domului acetabular şi implicit a mărimii suprafeţei portante.coloana posterioară şi . .unghiul arcului medial: se măsoară pe o radiografie antero posterioară. intersectînd domul acetabular şi o a doua linie ce trece prin centrul geometric al capului femural şi prin focarul de fractură . Unghiurile se obţin trasînd o verticală prin centrul geometric al capului femural..marginea anterioară a cotilului.linia ilioischiatică. . Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractură acetabulară. 1-A.. toate cele trei unghiuri trebuiesc să fie mai mari de 45o. si 1-C: Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire. se obţine ridicînd cu 45o partea neafectată a bazinului şi direcţionînd fasciculul de raze X vertical. . spre şoldul afectat Incidenţele oblice Judet se folosesc şi pentru măsurarea unghiurilor arcurilor de acoperire.

evidenţiază cel mai bine ascensionarea verticală a hemibazinului fracturat deplasările proximale sau distale ale porţiunii anterioare a inelului sunt cel mai bine evidenţiate in această proiecţie. Proiecţia cefalică ( Outlet View sau vederea de ieşire din bazin ) - proiecţia cefalică. Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este înclinat la 45o. Incidenţe mai rar utilizate Radiografii în poziţii de împingere-tracţiune (Push-Pull): . dinspre caudal spre cranial.12 Dr. medic primar ortoped Proiecţii speciale pentru fracturile de bazin Proiecţia caudală ( Inlet View sau vederea de intrare în bazin ) - demonstrează cel mai bine configuraţia de inel a bazinului. îngustarea sau lărgirea acestuia fiind imediat vizibile. sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior şi lamina sacrală posterior. numită şi exterioara sau tangenţială. sacrumul este văzut pe întreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente. totodată. paralel cu planul osului sacral. proiecţia evidenţiază cel mai bine deplasarea posterioară a hemibazinului fracturat sau deschiderea simfizei pubiene. dinspre cranial spre caudal. perpendicular pe planul osului sacral. arată inelul anterior suprapus pe inelul posterior. Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este îndreptat la 45o. Lucian Marinca.

fie prin creşterea primeia fie prin scăderea celeilalte. Leziuni asociate Fracturile de bazin şi fracturile acetabulare sunt de regulă consecinţa unor traumatisme de mare energie.este cerută în cazul în care se banuieşte o fractură sacrală. examinatorul împingând femurul pentru o proiecţie şi trăgându-l pentru cealaltă. în cadrul unei eventuale instabilităţi verticale a hemibazinului fracturat. Aceste proiecţii sunt obţinute ca şi în cazul examenului clinic de testare a instabilităţii verticale. motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte leziuni care le complică evoluţia şi prognosticul. resorbţie sau se poate infecta.Totuşi este lipsită de detalii şi este si scumpă. hematomul retroperitoneal poate evolua spre închistare ducând la scleroza spaţiului retroperitoneal cu stenoză ureterală. Sângerarea se opreşte prin tamponadă în momentul în care presiunea din spaiul retroperitoneal egalează presiunea de perfuzie de obicei presiunea arteriolară. Tomografia computerizată Investigheză mai bine părţile posterioare ale bazinului şi fracturile sacrale. Poziţionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioară de bazin. . Leziunile vasculare din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care generează cea mai mare parte a deceselor din perioada post traumatică imediată fiind în consecinţă cele mai severe. Proiecţia laterală: . Reconstrucţia tridimensională dă o imagine globală bună a fracturilor acetabulare. apar frecvent în cadrul politraumatismelor. În cazul în care pacientul supravieţuieşte traumatismului.Curs studenţi: Fracturile bazinului 13 Se utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamică a bazinului.tehnica radiografiei este identică cu cea a proiecţiei laterale a regiunii lombare exceptând faptul că raza este centrată pe sacrum. . Sângerarea masivă are loc în spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal şi poate duce la coagulopatie de consum şi /sau exangvinare.

Lucian Marinca. o metodă modernă chiar dacă nu lipsită de riscuri în tentative de oprire a sângerării prin efracţie arterială din cadrul fracturilor de bazin o constituie: .sângerările prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale . în protocolul de evaluare şi tratament al acestor fracturi fiind cuprinsă şi laparotomia în cazul în care pacientul se menţine hemodinamic instabil.14 Dr. Fracturile asociate cu hemoragii severe sunt însă de regulă fracturi instabile. cel mai frecvent în fracturile produse prin mechanism de compresiune antero-posterioară de tip II sau III. .mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale în leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare a inelului pelvin. Sângerarea din alte surse Nu trebuie uitat că până la 40% din pacienţii cu fracturi de bazin prezintă şi o sursă abdominală a hemoragiei. Sângerarea arterială . apar de obicei în cadrul fracturilor de bazin deschise. spaţiul retroperitoneal putând acumula până la 4 litrii de sînge înainte ca tamponada venoasă să intre în acţiune şi să oprească sângerarea. nu cu scopul tratării fracturii ci cu scop hemostatic. medic primar ortoped Sursa sângerării Sângerearea se poate produce prin efracia arterială sau venoasă a oricăruia din numeroasele vase sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de către fragmentele osoase fracturate dar cel mai frecvent sursa sângerării masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios Evaluarea gravităţii hemoragiei Gravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciată.lezarea arterei ruşinoase interne apare prin forfecarea ei de către fascia ascuită a piriformului . odată cu introducerea stabilizării fracturii de bazin – de regulă prin fixator extern. Mijloace de oprire a sângerării În afara stabilizării fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament şi în afara laparotomiei exploratorii de care se ocupă chirurgii. De aceea o scădere semnificativă a mortalităţii de cauză hemoragică prin fracturi de bazin s-a produs la sfârşitul anilor ’60. care permit deplasarea în continuare a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mărirea volumului spaţiului retroperitoneal ! şi implicit la acumularea de noi şi noi cantităţi de sânge până la apariţia tamponadei (sau a decesului pacientului).sângerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorită relaiilor ei strânse cu articulaia sacro iliacă .

însoţite de uretroragie şi prezenţa globului vezical semnifică o leziune de uretră în timp ce lipsa micţiunilor însoţită de uretroragie şi lipsa globului vezical ne face să ne gândim la o leziune vezicală Compresiunea vezicii pline. leziune ce necesită de obicei reparare chirurgicală. întâlnindu-se în până la 20% din fracturilor de bazin. poate duce la ruptura intra peritoneală de-a lungul domului vezical. Leziunile urologice se întâlnesc cu precădere în fracturile produse prin mecanism de compresiune antero posterioară cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian şi în cele prin mecanism de forfecare verticală. cu iliaca externă intactă dar cu o decolare a intimei iliacei interne (vezi săgeata). să întrebăm dacă acesta a urinat sau nu din momentul traumatismului. Lipsa micţiunilor. motiv pentru care. . nu trebuie să uităm atunci când facem anamneza traumatizatului. se observă extravazarea substanţei de contrast şi imagine secvenţială (B) care evidenţiază lezarea arterei gluteale superioare (săgeata închisă) S-a practicat embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmată de oprirea hemoragiei şi stabilizarea stării pacientului Leziuni urologice: Sunt cele mai frecvente leziuni associate. imaginea iniţială (A). Ruptura extra peritoneală a vezicii este mai frecventă şi apare în urma laceraţiei vezicii de către ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata în cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.Curs studenţi: Fracturile bazinului 15 Angiografia selectivă urmată de embolizare A B Angiografie a arterei iliacei stîngi.

plexurilor sau trunchiurilor nervoase. alţi nervi ce pot fi lezaţi fiind nervul obturator. Fracturile acetabulare de coloană sau perete posterior. ceea ce face uretra feminină mai puţin susceptibilă leziunilor secundare. Lucian Marinca. diafragmul urogenital la femeie permiţînd o mai mare mobilitate atît a vaginului cît şi a uretrei. afectând cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern. trebuie să ţinem cont că posibila ieşire a substanţei de contrast în spaţiul peri vezical poate obstrucţiona efectuarea ulterioară a angiografiei selective. este necesar să efectuăm o cistouretrografie retrogradă. leziunile uretrei associate fracturilor de bazin.16 Dr. În cazul în care. Uretra masculină este împărţită în patru porţiuni: prostatică. membranoasă. la nivelul rădăcinilor. pot apărea leziuni asociate la nivelul rădăcinilor. prin fragmentul deplasat. La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde. ce coboară de la colul vezical fiind înconjurată de glanda prostată.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se află la joncţiunea dintre porţiunile bulboasă şi membranoasă ale uretrei. înainte de a încerca să trecem prin uretră o sondă Foley. la care pot atinge o incidenţă de 15% şi rare la femeie. bulboasă şi peniană. nervul . în urma tracţiunilor consecutive deplasării fragmentelor fracturate. la un pacient cu fractură de bazin suspicionăm o ruptură uretrală. Uretra feminină este mai scurtă şi relativ fixată de peretele vaginal pe întregul parcurs. cele mai periclitate fiind L5 şi S1. Leziuni neurologice: Datorită contactului intim pe care îl realizează elementele nervoase cu structura osoasă a bazinului. Locul predilect al leziunilor uretrale se află la femeie la nivelul colului vezical. pot întinde nervul sciatic. înconjurată de un manşon de muşchi neted la trecerea prin diafragmul uro-genital. în cadrul fracturilor de bazin. Leziunile radiculare pot apărea în urma unei lezări directe consecutive unei fracturi sacrate sau indirect. Nu este rară nici lezarea nervului femural. medic primar ortoped Datorită particularităţilor anatomice. sunt frecvente la bărbat.

pentru a cerceta asimetria sau sensibilitatea acestuia. Leziuni ginecologice: Pot consta din laceraţii ale vaginului ce rezultă în urma luxaţiei simfizei pubiene sau fracturi ale ramurilor pubiene. a căror simptomatologie să fie mascată iniţial de evoluţia mai zgomotoasă a fracturii de bazin. cu predilecţie coloana vertebrală şi femurul. Este importamt ca funcţia acestor nervi să fie evaluată deândată ce este posibil în camera de gardă. vom insista însă asupra stabilizării bazinului în scop hemostatic.În timpul tuşeului rectal. Tuşeul rectal evaluează şi starea nervilor sacrali inferiori şi poate confirma sau infirma prezenţa unui sindrom de coadă de cal. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizaţilor. despre angiografia cu embolizare selectivă şi identificarea altor surse de sângerare (abdominale) considerând că am vorbit în cadrul leziunilor vasculare. existând posibilitatea existenţei unor fracture associate. care nefiind steril agravează substanţial prognosticul fracturii de bazin transformând-o într-o “fractură deschisă intern”. În cazul în care tuşeul rectal ridica suspiciuni. perforaţii ale intestinului subţire sau ale celui gros. examinatorul poate palpa cu blîndeţe sacrul. de aceea tratamentul va fi adaptat de la caz la caz. Leziuni digestive: Apar in mai puţin de 1% din fracturilede bazin şi pot consta din laceraţii ale rectului. leucocite crescute sau sensibilitate abdominală. deoarece este posibilă lezarea iatrogenă consecutivă a acestora.Tratamentul se adresează iniţial leziunilor asociate ce pun în pericol viaţa traumatizatului şi doar apoi fracturii propriuzise. Trebuiesc evaluate sub acest aspect. care trebuie luată in considerare şi în zilele următoare traumatismului la orice pacient cu fractură de bazin şi febră neexplicată. acestea se pot asocia şi cu leziuni ale perineului sau ale rectului. Fracturi asociate: Nu trebuie uitat că fracturile de bazin apar în urma unor traumatisme de mare energie. deseori. laceratiile rectale fiind însoţite şi de plagi perineale. dacă traumatizatul trebuie transportat în altă localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! La nivelul centrului specializat. Tratamentul fracturilor de bazin Tratamentul de resuscitare şi stabilizare a funcţiilor vitale Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat. Stabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul pantalonilor pneumatici antişoc. Prezenţa rectoragiei. Consecinţele unei leziuni rectale omise este contaminarea şi infectarea hematomului retroperitoneal.Curs studenţi: Fracturile bazinului 17 ruşinos sau nervul cutanat femural lateral. se poate recurge la examen radiologic cu clismă baritată iar atunci cînd sunt prezente laceraţii rectale. prin poziţionarea pe masa ortopedică sau în timpul intervenţiei chirurgicale iar existenţa examenului neurologic la internare elimină eventualele discuţii ulterioare. intră în discuţie colostomia de derivaţie însoţită de toaleta primară şi debridarea fracturilor ce comunică cu lacerarea rectală. ridică suspiciunea existenţei unei leziuni associate a tubului digestive. sau în lipsa acestora. stabilizarea se face de regulă cu ajutorul unui fixator extern . Perforaţia rectală este o leziune asociată severă.

este posibil un tratament ortopedic ce constă din „suspensie în hamac”timp de 6 săptămâni. de aceea în unele centre se foloseşte clema Ganz. În fracturile B1-open book fracture. trebuie ţinut cont de tipul de instabilitate. care ca o menghină uriaşă încearcă să stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasaţi posterior.18 Dr. medic primar ortoped Fixatoarele externe existente nu reuşesc să stabilizeze leziunea posterioară în cazul în care fractura prezintă şi instabilitate verticală. urmat de mobilizare progresivă. tratamentul constă din repaus la pat până la ameliorarea durerilor. Tratamentul propriuzis al fracturii de bazin Este în funcţie de tipul acesteia. Lucian Marinca. urmată de imobilizare în pantalon gipsat pentru alte 6 săptămâni. timp în care se permite mersul cu sprijin parţial. . În fracturile stabile A1 sau A2. Este o mare greşeală să condamni un vârstnic cu o fractură de tip A2 la imobilizare la pat sau să îl imobilizezi în aparat gipsat pelvi podal doar pentru că are o „fractură de bazin”. În fracturile instabile de tip B sau C.

este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizată. evidenţiată prin cele trei unghiuri de acoperire care trebuie să fie fiecare mai mare de 45o. această reducere nu este concentrică. poate consta din stabilizarea cu fixator extern a fracturilor de tip B. osteoporoză În alte circumstanţe este preferabil un tratament chirurgical : • Fracturi ce nu îndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic • Politraumatizaţi care au şi alte fracturi şi trebuiesc mobilizaţi • Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică • Orice corp liber intraarticular evidenţiat prin CT • Pentru prevenirea pseudartrozelor • Fracturi de perete posterior >50% Fracturile de coloană anterioară se operează prin abord ilio inghinal iar cele de coloană posterioară prin abord posterior Kocher-Langenback. Există situaţii în care se menţin raporturi bune între capul femural şi suprafaţa portantă acetabulară. . şi în care tratamentul poate fi ortopedic. este suficientă pentru a asigura o bună transmitere a greutăţii corpului • Fracturi în zone neportante – transversale joase. constând din tracţiune la planul patului timp de 6 săptămâni. Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin. Tratamentul fracturilor acetabulare Scopul urmărit este realizarea unei articulaţii congruente concentrice şi stabile. trebuie adăugată obligatoriu şi o tracţiune transscheletică. urmat de mers cu sprijin parţial alte 6 săptămâni. febră. cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat în cavitatea articulară. deoarece. fixator extern + tracţiune trans scheletică pentru fracturile de tip C sau poate consta din intervenţie chirurgicală pentru fixarea fracturii anterioare şi a celei posterioare. după reducere fragmentul fracturat fixându-se cu şuruburi sau cu placă şi şuruburi. leziuni cutanate. O articulaţie concentrică este aceea la care centrul sferei în care se înscrie cavitatea acetabulară este acelaşi cu cel în care se înscrie capul femural. Dacă după reducerea unei fractui sau fracturi luxaţii acetabulare. ce va fi menţinută 3 luni. Asemenea circumstanţe ar fi: Tratament ortopedic • Fracturi cu minimă deplasare cu treaptă articulară de sub 2 -3 mm.Curs studenţi: Fracturile bazinului 19 În fracturile de tip C care prezintă şi o instabilitate verticală. • Fracturi la care suprafaţa domul acetabular rămasă intactă după fractură. unele fracturi de coloană anterioară • Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruenţă secundară • Pacienţi ce prezintă contraindicaţii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical: Ruptură de vezică.

utilizarea profilaxiei cu antibiotice.20 Dr. • Osificările heterotopice Apar rareori în cazul tratamentului ortopedic. fie în urma tracţiunilor din timpul intervenţiei chirurgicale. treapta articulară trebuie redusă la sub 3 mm. Complicaţii specifice ale fracturilor acetabulare • Paralizia de nerv sciatic Paralizia nervului este cauzată fie de traumatismul iniţial. • Necroza avasculară de cap femural Artera foveolară şi arterele circumflexe pot fi lezate în timpul traumatismului ceea ce duce la necroza de cap femural. • Artroza post traumatică Este cauzată de modificarea anatomiei şi biomecanicii de la nivelul şoldului. Lucian Marinca. precum şi mijloace farmacologice – diverse heparine sau inhibitori de vitamină K (trombostop). Sunt mai frecvente după abordul iliofemural lărgit. • Tromboflebita profundă Cu corolarul ei sumbru – embolia pulmonară. Dacă sunt masive şi împiedică mişcările şoldului se vor exciza la 12-18 luni de la intervenţia chirurgicală iniţială. ceea ce duce la apariţia modificărilor artrozice. Complicaţii specifice fracturilor de bazin • Consolidările în poziţii vicioase cu scurtări sau anomalii de rotaţie ale membrului respectiv. Incidenţa artrozei la 8. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de radiaţii administrate post operator. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice – mobilizarea rapidă a bolnavului. ciorapi elastici sau feşi elastice pe membrele inferioare.5 ani. hemostaza atentă şi drenajul aspirativ. Este alterată distribuţia presiunii pe suprafaţa articulară cu zone de creştere excesivă a presiunii. când şansele de recidivă sunt mai mici. medic primar ortoped Complicaţii generale ale intervenţiilor chirurgicale • Infecţia Este probabil cea mai devastatoare complicaţie a chirurgiei ortopedice . Incidenţa infecţiei poate fi minimalizată prin manipularea cu blândeţe a ţesuturilor moi. Ca factori de risc suplimentari pentru osificări heterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale şi pacienţii politraumatizaţi. pe un lot de 350 pacienţi comunicaţi de Letournel a arătat 7% rezultate mediocre. . dar în cazul tratamentului chirurgical apar cu o incidenţă de până la 90%. • Pseudartroze sau entorse cronice dureroase în articulaţia sacro iliacă. fiind deosebit de supărătoare în 20% din cazuri. 9% rezultate proaste şi 84% rezultate bune sau foarte bune. Pentru a ne aştepta la un prognostic bun.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful