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Manual do Credenciado

Versão 13

Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

ÍNDICE
1. 2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6. 6.1. 7. 8. 8.1. 9. 10. Rede Credenciada, 4 Alteração de Dados Cadastrais, 4 Descredenciamento, 4 Beneficiários, 6 Convênio Pró-Saúde, 7 Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA - APU, 7 Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA, 8 Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA, 8 Procedimentos não codificados na Tabela, 8 Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA, 9 Procedimentos sujeitos à autorização prévia, 10 Atendimento de urgência/emergência, 11 Na assistência médica, 11 Pagamento dos serviços prestados, 12 Padrão de Comunicação, 15 Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML, 16 Glosas, 17 Exames complementares de diagnóstico, 18

10.1. Colposcopia,18 10.2. Radiodiagnóstico, 18 11. 12. Consulta e procedimentos de diagnose, 18 Internação hospitalar, 19

12.1. Autorização prévia para internação, 19 12.2. Acomodações Hospitalares, 19 12.3. Prazos máximos de internação, 19 12.4. Diárias de acompanhante, 20 12.5. Visitas Hospitalares, 20 12.6. Proibições, 20 12.7 Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA, 20 12.8. Material não custeado pelo Saúde CAIXA, 21

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12.9. Gasoterapia, 21 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Anestesia, 21 Curativo, 21 Medicina Nuclear, 21 Quimioterapia, 22 Acupuntura, 22 Assistência Social, 22 Fisioterapia, 22 Fonoaudiologia, 22 Ginecologia, 23 Nutrição, 23 Odontologia,23 Oftalmologia, 23 Psicologia, 23 Psiquiatria, 24 Terapia Ocupacional, 25 Instruções de preenchimento - CPS 1, CPS 2, CPS 5 e RCPS., 25

28.1. CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços, 25 28.2. CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços, 27 28.3. CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia, 30 29. Instruções de preenchimento – Padrão TISS, 35 29.1. Guia de Consulta, 36 29.2. Guia de SP/SADT, 39 29.3. Guia de Solicitação de Internação, 43 29.4. Guia de Resumo de Internação, 46 29.5. Guia de Honorário Individual, 49 29.6. Guia de Outras Despesas, 51 30. 31. RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços., 57 ANEXO I

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fonoaudiologia. nutrição. devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. estamos divulgando. neste manual. Para que possamos desenvolver em parceria esse trabalho. outros esclarecimentos por parte dos prestadores de serviço. relatórios. cópias de laudos e exames. todos os beneficiários do Saúde CAIXA recebem demonstrativos com todas as utilizações efetuadas. Versão 13 .Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. O Saúde CAIXA possui rede de credenciados. as principais informações sobre o credenciamento. para avaliar os procedimentos solicitados e os custos decorrentes desses procedimentos. diagnósticos etc. Alteração do item 29 . para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade. odontologia. e ter como principal objetivo a assistência à saúde dos beneficiários.Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal.Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS: Acréscimo nos honorários Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadoras de serviço de saúde. Mensalmente. observando-se o código de ética profissional. justificativas para realização de procedimentos. credenciados no Saúde CAIXA . PCMSO – Programa de Controle Médico Saúde Ocupacional. sempre que houver necessidade.2 . poderão ser solicitados pelo médico indicado pela CAIXA. psicologia serviço social. médico-hospitalar. Acidente de Trabalho e Sinistro. que atua em todo o Brasil nos seguintes tipos de assistência: • • • • • • • • • fisioterapia.Alterações em relação à versão anterior • • Inclusão do item 8.. terapia ocupacional remoção terrestre e aérea. -4- Vigência: 1° SET 2008. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão. Por ser o Saúde CAIXA custeado pela CAIXA.

Descredenciamento O descredenciamento ocorre por solicitação escrita do profissional / entidade prestadora de serviço ou por conveniência administrativa da CAIXA. pelos meios disponíveis no ANEXO 1. Infração comprovada às normas sanitárias em vigor. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades que o Saúde CAIXA cobre. decretação de concordata ou falência. nome fantasia. ressalvado o direito do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão Poderá ocorrer o descredenciamento. A informação de alteração de dados deverá ser enviada para a GIPES. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os credenciados. com antecedência de 30 dias. obstrução ou embaraço para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos das partes. não havendo direito à indenização de qualquer natureza. responsável técnico e outros. Impedimento. Liquidação extrajudicial. conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento. alterações dos dados cadastrais.666/93 e lei 9656/98 e as resoluções da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2. Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual. -5Vigência: 1° SET 2008. seja em outra cidade ou estado. tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários. 3.1. telefone. razão social. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente na relação de credenciados o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. devem ser comunicados imediatamente. por justo motivo. Fraude ou dolo praticados e devidamente comprovados. cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado na nova localidade. Versão 13 . tais como: endereço. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual(is) foi contratado. conta de depósito. nas seguintes situações: Paralisação dos serviços em justa causa e prévia comunicação. com antecedência mínima de 60 dias.

devendo apresentar. cobrança de quantias suplementares aos beneficiários. a relação daqueles que estiverem em tratamento. podendo ser credenciada a nova personalidade jurídica. imediatamente. No caso de paciente internado. No prazo de 60 dias. devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados. por escrito à GIPES de qualquer alterações cadastrais constantes do item 3 deste manual. cassação do registro pelo Conselho Regional. falecimento do credenciado. Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do descredenciamento. alteração do CNPJ da entidade. no prazo de 05 dias. número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento. irregularidades observadas pela CAIXA em conferência de faturas e relatórios. a inclusão junto a GIPES. modificação do tipo de entidade – pessoa jurídica para pessoa física ou vice-versa. extinção da entidade atendimento em especialidade em que o credenciado não tenha solicitado. previamente. Também são motivos de descredenciamento ou advertência: • • • • • • • • • • • • • • • • recusa ou mau atendimento aos beneficiários. o contratado deve continuar prestando serviços até a alta hospitalar. bem como apresentação de contas e devolução do material pertencente à CAIXA. bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a CAIXA. -6Vigência: 1° SET 2008. fechamento de unidade da CAIXA instalada na localidade e não sendo do interesse da Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA manter o credenciamento. não havendo interesse da CAIXA ou do credenciado. Ao término do contrato. quando não autorizadas pela CAIXA. não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas previstas no Saúde CAIXA. não aceitação de acompanhamento do seu trabalho pela CAIXA. desde que comprovados formalmente e pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA – GIPES. prénatal ou que necessitem de atenção especial. contados a partir da data do recebimento da comunicação de descredenciamento. falta de comunicação. sem a necessidade de comunicação antecipada. mudança de local de atendimento para outra área.O Contratado apresentará. relação dos pacientes em tratamento continuado. Versão 13 . e ao Saúde CAIXA a assumir todas as despesas de internação com base no valores ajustados entre as partes. contados do recebimento da notificação de rescisão. a título de diferença de honorários. desde que haja interesse da CAIXA.

os limites de idade e os pré-requisitos para cada procedimento. Não serão pagos os procedimentos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso. conforme modelo abaixo. deverá. observando-se sempre a data de início e término da validade. desde que o procedimento a ser realizado conste da tabela de procedimentos para o beneficiário restrito. quando for o caso. não será fornecido por telefone. assim como o documento de identidade oficial. Beneficiários Para o atendimento. 4. podem realizar todo tipo de tratamento previsto no contrato com o credenciado. ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU. O número do cartão Saúde CAIXA. Os beneficiários identificados pelo Cartão conforme modelo abaixo. podem realizar apenas consultas e exames complementares de diagnóstico. cobertos pelo Saúde CAIXA. constante do site. OBRIGATORIAMENTE. -7- Vigência: 1° SET 2008.No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias. Versão 13 . o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e previsão de conclusão do tratamento. observando-se os períodos de carência. quando do encerramento da fatura.

Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA. que dá aos beneficiários. inclusive fisioterápicos. identificados com o Cartão conforme modelo abaixo.APU O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação. uma APU .A relação com os exames complementares de diagnóstico que podem ser realizados pelo Beneficiário Restrito constam do site do Saúde CAIXA no endereço www. sem intermediação da CAIXA. o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.2. fonoaudiológicos e sessões de acupuntura serão pagos pelo BENEFICIÁRIO RESTRITO diretamente ao credenciado.1. com negociação entre as partes.gov. Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA . conforme modelos abaixo: -8- Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio com a Câmara dos Deputados Federais Pró-Saúde/Saúde CAIXA. 4.caixa. odontológicos. de terapias ocupacionais. em substituição ao Cartão. As internações hospitalares e demais procedimentos da Tabela.br/saudecaixa. 4. psicoterápicos.

devendo apresentar os seguintes documentos: -9- Vigência: 1° SET 2008.1.2. vigoram. tais como: idade. o valor estabelecido para cada procedimento. conforme passamos a relacionar. Versão 13 . o credenciado deverá solicitar. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Quando ocorrer a necessidade de realização de procedimento não constante na tabela negociada. necessidade de autorização prévia etc. assim como as condições específicas para a realização de alguns deles. Tabelas utilizadas no Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe a Tabela de honorários médicos contendo os procedimentos que estão autorizados a atender. • Procedimentos não codificados na Tabela Procedimentos não constantes na referida tabela não poderão ser realizados. instruções específicas. Além das instruções gerais constantes na Tabela. à GIPES a avaliação para verificação de custeio do referido procedimento. 5. igualmente. necessidade de autorização prévia etc. 5. tais como: idade. Tabela de honorários odontológicos utilizada pelo Saúde CAIXA Cada Credenciado recebe uma cópia da Tabela contendo os valores dos procedimentos das especialidades que vai atender.5. sexo. previamente.

• honorários do nutricionista no hospital. . • procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e Conselhos Federais de Profissionais das Áreas de Saúde.10 - Vigência: 1° SET 2008. • avaliação clínica. Não serão custeadas pelo Saúde CAIXA as despesas com os seguintes atendimentos. • procedimentos que contrariem o código de ética do profissional assistente. • despesa hospitalar extraordinária referente a. • ceratotomia radial e ceratomileuses. • procedimento assistencial que exija autorização prévia. bem como das complicações deles decorrentes: • acomodação hospitalar em padrão superior ao estabelecido pelo Saúde CAIXA. • internação para realização de exames de diagnóstico e utilização de medicamento. • cirurgia não ética e suas complicações. telefonemas. alimentação não prescrita no tratamento. • tratamento no exterior. Versão 13 . entre outras. quando de iniciativa do beneficiário e não prescrita pelo médico assistente. • cirurgia plástica cosmética ou embelezadora. • excimer laser. realizado à revelia da CAIXA e/ou sem atendimento das condições previstas nas normas do Saúde CAIXA.3. • lipoaspiração. • tratamento ortodôntico. • recanalização de trompas e canais deferentes. • cirurgia do ronco. • exame de paternidade. • qualquer despesa hospitalar. prótese e implante odontológico. • óculos. • bota e palmilhas ortopédicas. • aplicação de injeção (está incluída nos serviços hospitalares). • vacina dessensibilizante.• • relatório do profissional assistente contendo o nome do procedimento e justificativa para realização do procedimento para o beneficiário específico. • tratamento em estância hidromineral e hidrotermal ou de repouso. laboratorial e radiológica sem finalidade de diagnóstico ou tratamento ("check-up"). lavagem de roupas e indenização por dano ou destruição de objetos. • SPA (clínica de emagrecimento). • cirurgia de orelha de abano. uso de televisão. uso de aparelho de ar condicionado. lentes de contato. protocolo clínico para realização do procedimento Procedimentos não custeados pelo Saúde CAIXA 5. • inseminação artificial.

• tratamento psicológico para empregado em acidente do trabalho. Escleroterapia de varizes e telangiectasia (custeio com participação integral do beneficiário). • vasectomia. • procedimentos dermatológicos. disponível na rede pública ou não reconhecida pelo Ministério da Saúde. • serviço de apoio paramédico domiciliar. • assistência à dependência química. Excimer laser. • Transplante de órgãos. • cirurgia plástica. Vacina antigripal. são eles: • aparelho com finalidade médica. exceto por iniciativa da GIPES. • Internação hospitalar. Versão 13 . • Acompanhamento terapêutico. que necessitam de autorização prévia. • internações psiquiátricas. • Internação domiciliar. constante do site do Saúde CAIXA. • Remoção terrestre e aérea. • Cirurgia para redução da cavidade gástrica. Procedimentos sujeitos à autorização prévia 5. não podem ser realizados sem autorização emitida pela GIPES ou por empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia. Coleta de material em domicílio.4. • ressonância magnética. • assistência geriátrica. ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos. Genericamente.11 Vigência: 1° SET 2008. • Assistência a Pessoa Portadora de Deficiência. Procedimentos não constantes na tabela do Saúde CAIXA. • procedimentos não previstos na Tabela. • reabilitação cardiovascular. Lasik ou PRKI. . • Cirurgia plástica reparadora. • Testes psicológicos. • laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral. caso os realize à revelia da CAIXA. Procedimento não previsto no Rol da ANS. Terapia ortomolecular.• • • • • • • • vacina imunizante. • procedimentos realizados por vídeo. não serão custeados pelo Saúde CAIXA. Os procedimentos constantes da Tabela de Procedimentos. • Fisioterapia domiciliar.

As internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES. domingo e feriado em qualquer horário. a seu critério e a qualquer momento.2 Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência. domingo e feriado em qualquer horário. não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. sábado.1 Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme tabelas e horários adiante: • Tabela Padrão do Saúde CAIXA e AMB/92. incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. 6. o credenciado deverá fazer contato com a Secretaria do Pró-Saúde por meio do telefone divulgado no Cartão do beneficiário. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório sumário do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo.1 As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo. mesmo durante os horários supramencionados. • 6. Versão 13 . aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado nesse horário. • plano de tratamento. no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. contudo. Atendimento de urgência/emergência 6. os documentos necessários para solicitação de autorização prévia serão os mesmos dos requeridos para os beneficiários do Saúde CAIXA. . Em geral.1. no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte. • laudos e/ou resultados de exames. 6.• Custeio de OPME.1. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições. A CAIXA pode. o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: de segunda a sábado. Quando se tratar de beneficiário do convênio com a Câmara dos Deputados Federais – Pró-Saúde/Saúde CAIXA.12 - Vigência: 1° SET 2008.

O pagamento é efetuado mediante a apresentação das guias de atendimento da CAIXA. • O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS ou Comprovante de Prestação de Serviços – CPS devidamente preenchido com os procedimentos realizados e assinado pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado. Foram definidas as seguintes guias: Guia de Consulta. . As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT. o pagamento será efetuado mediante a apresentação dos Comprovantes de Prestação de Serviços – CPS 1 e 2. que seguem o padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Guia de Resumo de Internação. O credenciado pode utilizar a sua logomarca nas guias próprias. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário. Todos os campos de preenchimento obrigatório devem ser preenchidos. As guias TISS também estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA. denominado TISS – Troca de Informações em Saúde Suplementar. Guia de Honorário Individual.13 - Vigência: 1° SET 2008. no endereço www. Pagamento dos serviços prestados As modalidades utilizadas pela CAIXA são: 1 2 3 4 5 SAUDE CAIXA Acidente de Trabalho Sinistro PAP PCMSO admissional 6 7 8 9 PCMSO periódico PCMSO mudança de função PCMSO retorno ao trabalho PCMSO demissional As guias do padrão TISS deverão ser utilizadas exclusivamente para a modalidade 1 – SAUDE CAIXA. por todos os Credenciados.caixa. sob carimbo.br/saudecaixa. deverá atender o padrão TISS e as instruções de preenchimento do Manual do Credenciado da CAIXA.7. Para as demais modalidades. Versão 13 . Guia de Outras Despesas.gov. Guia de Solicitação de Internação.

Por determinação legal. Esclarecemos que o pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS. será encaminhado um extrato com o resumo dos pagamentos e retenção de impostos. é creditado o valor referente ao procedimento realizado. é obrigatória a apresentação à CAIXA de nota fiscal ou recibo de pagamento a autônomo. conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES. correspondente ao valor bruto de cada pagamento. CPS. • • • • . pois comprovam a realização do procedimento pelo credenciado.• As guias TISS ou CPS são encaminhadas à GIPES capeados pelo Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS para a análise e pagamento.14 - Vigência: 1° SET 2008. RCPS e envio de NF – Nota Fiscal ou RPA – Recibo de Prestação a Autônomo. por meio de crédito em conta de depósito do credenciado. A cada pagamento será encaminhado um relatório detalhado demonstrativo de pagamentos e glosas e. Até 30 dias após a apresentação das guias TISS ou CPS. aberta em Agência da CAIXA. Versão 13 . mensalmente.

estão somente os consultórios. No Grupo II. dos Grupos I e II. A seguir. quando também terminou a fase de implantação do padrão de conteúdo e estrutura. 135 e 138) e esclarece as formas de comunicação. terão até 30 de novembro de 2008. Versão 13 .8. quadro com os grupos de prestadores e seus respectivos prazos de acordo com a RN nº153: Prestadores Padrão de Conteúdo e Estrutura (papel) Grupo I • hospitais gerais • hospitais especializados • hospitais/dia-isolado • pronto socorro especializado • pronto socorro geral • clínica especializada / ambulatório de especialidade • unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado) • unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência/emergência • unidade móvel fluvial • unidade móvel terrestre • policlínica Encerrado em 31 de maio de 2007 Padrão de Comunicação e Segurança (troca eletrônica) Encerrado em 31 de maio de 2007 . que modifica prazos. 127. passou a ter novo prazo. composto basicamente por hospitais e clínicas. Padrão de Comunicação A ANS publicou em 26/05/2005 a Resolução Normativa nº 153. ao passo que para a adoção dos padrões de comunicação e segurança (troca eletrônica). que tiveram até o dia 31 de maio de 2007 para passar a trocar informações via guias e demonstrativos padronizados em papel. como já havia sido definido anteriormente. o prazo para implantação das guias e demonstrativos em papel se encerrou em 31 de maio de 2007. revoga as RNs anteriores (114. de até 31 de maio de 2008 para se adaptar em papel e até 30 de novembro do mesmo ano para implantar os padrões de comunicação e segurança. prestadores de serviços odontológicos.15 - Vigência: 1° SET 2008. o que constitui a troca eletrônica de informações. e de comunicação e segurança para a troca de informação entre operadoras e prestadores do Grupo I. Para a comunicação entre operadoras e os demais prestadores. A troca de informação entre operadoras e os membros do Grupo III.

Passo: Caso ainda não esteja habilitado para envio de arquivos no padrão TISS. no SISBE. entre em contato com a GIPES. A numeração do lote deve ser controlada pelo Credenciado. 1º. Roteiro para transmissão de arquivos no padrão TISS – XML. o aplicativo “Transmissão de Arquivos – TISS” e faça a transmissão do arquivo.caixa. Passo: Entregue as guias em papel. Versão 13 .16 Vigência: 1° SET 2008. evitando duplicidade numa mesma data.gov. Lotes encaminhados com mais de 99 guias serão divididos automaticamente.br/saudecaixa). 3º. 4º. em (www. com acesso por meio do site do Saúde CAIXA na Internet clicando na aba “Credenciados” e.Grupo II • • consultório isolado Encerrado em 31 de 30 de novembro de 2008 profissionais de saúde ou pessoa jurídica que maio de 2007 presta serviço em consultório médico clínica radiológica em odontologia consultório odontológico isolado odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que presta serviço em consultório Grupo III • • • Encerrado em 31 de maio de 2008 30 de novembro de 2008 A CAIXA continuará recebendo os documentos também em papel.1. 8. 2º. Cada arquivo transmitido deve conter apenas um lote. O lote transmitido será protocolado automaticamente. impresso a partir do site. capeadas pelo protocolo de transmissão do arquivo XML. A Negociação do novo prazo pode ser intermediada pela Superintendência Estadual da UNIDAS – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde.SISBE. na aba “Sistema de Saúde”. Passo: Acesse. Os credenciados que não se adequaram ao padrão de comunicação devem acordar com a GIPES um novo prazo. pelo sistema. O arquivo XML deve espelhar um lote de guias em papel. . Passo: Cadastre-se no Sistema de Saúde e Bem Estar . A impressão do Protocolo de Transmissão substitui o RCPS. seguida. Cada lote deve conter no máximo 99 guias.

O lote transmitido será liberado para processamento somente após a entrega das guias em papel.xml. descrito no manual de comunicação e segurança.2. 2.17 - Vigência: 1° SET 2008. 3. diariamente. 1. Numere as guias em papel na mesma seqüência das guias do arquivo. deve ser entregue como anexo da guia em papel. entre em contato com a GIPES e solicite a devolução. Os arquivos devem espelhar as guias em papel. A CAIXA necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos. Todo arquivo transmitido é processado juntamente com as guias correspondentes em papel.Cada lote deve conter apenas um tipo de guia. Versão 13 . . deve-se utilizar um dos seguintes códigos: 8510001-3 Para APARELHO COM FINALIDADE MÉDICA 8510002-1 Para ÓRTESE 8510003-0 Para PRÓTESE 8510004-8 Para MATERIAL ESPECIAL O detalhamento da conta. Os arquivos transmitidos para a CAIXA com detalhamento dos itens de material e medicamento serão agrupados pela CAIXA nos códigos abaixo: 8007120-1 8007110-4 Para MATERIAIS Para MEDICAMENTOS Para OPME autorizados pela CAIXA. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>. Garanta a conformidade das guias em papel com o arquivo verificando itens. quantidades e valores. Se houve uma transmissão indevida. Correção dos erros mais freqüentes na transmissão de arquivos TISS. 8. A periodicidade e o local de entrega das guias em papel permanecem inalterados. onde podem ser emitidas segundas vias dos protocolos de transmissão. incluindo os itens de materiais e medicamentos. A nomenclatura dos arquivos no formato xml transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. considerando a Guia de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos. pelo aplicativo “Arquivos Transmitidos – TISS”. TISSnet. O Credenciado poderá consultar os arquivos transmitidos.

Não utilize o código 1010101-2. 8. 9. anexar à guia TISS ou CPS a solicitação médica do profissional assistente. Substitua o código 80. Verifique se as guias estão assinadas pelos beneficiários. capeados pelo RCPS corretamente preenchido. . definidos pela ANS. Informe apenas números na carteira do beneficiário. • no caso de autorização para internação. cirurgião-dentista. • sempre observar a data de validade da Cartão do beneficiário. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras. Os profissionais que. atentar para o prazo autorizado.01. Preencha o campo hora de atendimento apenas quando o procedimento for realizado em dia/horário extraordinário. Exclua pontos ou outros sinais. • encaminhar as guias TISS ou CPS. Informe o tipo de profissional para o procedimento "Biópsia".18 Vigência: 1° SET 2008. legalmente. 10. cuja validade é de 30 dias. Versão 13 . nutricionista e fisioterapeuta.001-6 pelo 80. se necessário. com validade de até 30 dias. 10.182-5. Informe um valor decimal para cálculo do percentual de redução/acréscimo. para fins de pagamento. Glosas A GIPES reserva-se o direito de glosar. podem solicitar exames laboratoriais são: médico. devidamente assinados.4. total ou parcialmente. • sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que dela necessitam. Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico. as guias TISS ou CPS apresentados em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS. 5. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de 60 dias a contar da data do pagamento. 7. solicitando prorrogação. que ficará anexada à guia TISS ou CPS. • no caso de exames complementares de diagnóstico. • observar o tipo de Cartão apresentada pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO). é indispensável a apresentação da solicitação do profissional assistente. 6. Não preencha com "1" ou "0".04. 9.

deverá ser anexada à guia TISS ou CPS uma cópia do laudo de exame. Para as consultas odontológicas o período de carência é de 180 dias. contudo.19 - Vigência: 1° SET 2008. onde conste o motivo da internação. 10. A entrega e avaliação de exames complementares ao médico não serão consideradas como consultas. bem como as consultas para entrega de exames complementares. Autorização prévia para internação As internações hospitalares necessitam de autorização prévia da GIPES ou da empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA.1. As consultas médicas feitas pelo mesmo paciente com o mesmo profissional e pelo mesmo motivo. pois o valor do filme já é. sendo considerado o 16º dia como início de novo período para cobrança de outra consulta. sendo o valor dessas incidências adicionais calculado e informado no procedimento 80. Consulta e procedimentos de diagnose A carência para consultas médicas é de 15 dias. Deve ser informada na guia TISS ou CPS apenas a quantidade de vezes que o procedimento foi realizado.122-8. não será devida a cobrança de nova consulta para retorno. não cabendo o preenchimento de guia TISS ou CPS. Radiodiagnóstico Os exames radiológicos. . o credenciado fará jus à nova cobrança de consulta. 11. 10. Os exames radiológicos são calculados por procedimento e não por incidência. calculado para o pagamento ao credenciado. Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito na requisição médica. Se houver necessidade de incidências adicionais. O credenciado deve assegurar ao beneficiário o retorno em 15 dias. A carência para consultas com nutricionista é de 30 dias. nome e número de inscrição no Conselho de Classe do profissional solicitante. se a perda do prazo for motivada pelo beneficiário.No caso de exame de Anatomia Patológica.07.2. Internação hospitalar 12. mediante solicitação por escrito do profissional. tomografia e ressonância magnética são calculados por procedimento e não por incidência. Versão 13 . ainda que depois de 15 dias. ultra-som.1. local e número provável de dias de internação. dentro do período de 15 dias serão consideradas retorno. código e nome do procedimento. 12. deverá ser encaminhada justificativa. automaticamente. Caso o credenciado não possua agenda disponível para o retorno no período previsto. Colposcopia O pagamento do exame colposcópico somente será efetuado mediante a apresentação da respectiva justificativa.

A diária do acompanhante não inclui refeição. • realização de cirurgia plástica não reparadora. Remessa das guias de atendimento ou CPS à CAIXA Quando do envio das guias TISS ou CPS à CAIXA.2. conforme item 29. 12. Versão 13 . equivalentes a uma visita hospitalar diária. 12.6.4. a utilização de acomodação em padrão superior não implicará em pagamento complementar. Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica. pelo profissional assistente. e/ou acompanhamento do especialista. nova autorização deve ser solicitada. Diárias de acompanhante A diária de acompanhante será custeada somente no caso de paciente menor de 12 ou maior de 60 anos de idade. da ANS. devem ser anexados: .5. Prazos máximos de internação O prazo máximo da internação será informado. referente a procedimentos de internação hospitalar. Havendo necessidade de mais de uma visita por dia. o Credenciado deve utilizar a guia de solicitação de internação no padrão TISS.20 Vigência: 1° SET 2008.Internações de emergência e as realizadas em fins de semana e feriados deverão ser regularizadas no primeiro dia útil subseqüente.3. Acomodações Hospitalares O padrão de acomodação do Saúde CAIXA é quarto com banheiro privativo. 12. 12. Havendo necessidade do parecer de profissional de outra especialidade. Proibições São terminante e expressamente proibidas as internações das seguintes naturezas: • avaliação de risco cirúrgico. deverá ser feito relatório detalhado com justificativa e encaminhado à GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. 12. • casos de atendimentos de rotina em ambulatório. quando da solicitação da autorização para internação. a avaliação e parecer. • realização de exames complementares pré e pós-operatórios. 12.7. Para atendimentos na Modalidade 1 – Saúde CAIXA.3. para autorização. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação. os honorários médicos serão pagos por dia de internação. Na inexistência de vagas no padrão contratado. o médico assistente deve solicitar e justificar. no prontuário.

• avental descartável ou de pano. nos casos clínicos. • cadarços. esse relatório vem na folha de sala e. • compressa cirúrgica. No caso de internações cirúrgicas. Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • campo operatório.8.9. solicitação de exames. o nome da cirurgia. . 12. com a informação do tempo de duração da cirurgia. folha de prescrição médica. quando for o caso. devem ser anexados: • folha de sala/relato cirúrgico. fraldas. Nos casos cirúrgicos. se for o caso. valor unitário e total”. • Folha de sala de recuperação pós-anestésica. na folha de prescrição. • sabão. • papel para traçado eletrocardiográfico. Versão 13 . • lençol descartável. • bota cirúrgica. Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foi aplicado o oxigênio. Anestesia • • • • Deve ser anexado à guia de atendimento ou CPS relatório sucinto contendo o nome do cirurgião. • pasta para ECG. sabonete. • cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico.solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente. • relação contendo o nome dos profissionais com o número de inscrição do Conselho Regional local e procedimentos realizados. • escova de degermação.21 Vigência: 1° SET 2008. além dos documentos acima relacionados. com o nome. • touca descartável do paciente. • frascos para exames. com relação dos materiais e medicamentos consumidos. quando os honorários destes integrarem a fatura hospitalar. • placa terra descartável de bisturi elétrico. • Folha/saída de sala. • boletim anestésico. fatura. 13. • outros materiais incompatíveis com a internação. • copo descartável. quantidade. data e horário da intervenção e o nome do hospital onde foi realizada. 12.

14.

Curativo

O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado conforme negociação com o hospital, ou ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa. No âmbito ambulatorial, somente será custeado se apresentado relatório médico com a descrição do tipo de lesão. 15. Medicina Nuclear

No caso de procedimentos terapêuticos, deve ser anexado relatório do médico assistente, contendo diagnóstico e a duração prevista do tratamento. No caso de exame de laboratório, anexar a requisição do médico assistente. 16. Quimioterapia

Deve ser encaminhado relatório do médico assistente, contendo o diagnóstico, a duração prevista do tratamento e a informação se este foi realizado em ambulatório ou em regime de internação hospitalar. Para medicamento de quimioterapia é necessária autorização prévia. 17. Acupuntura

As sessões de acupuntura são realizadas com freqüência de doze sessões iniciais. Ao final dessas poderá haver prorrogação do tratamento, desde que previamente autorizadas, limitada a 48 sessões por vida. Nesse caso, o médico deverá encaminhar à CAIXA um relatório contendo os tipos de tratamento a que está sendo submetido o beneficiário, data de início do tratamento, freqüência semanal das sessões e evolução do tratamento. 18. Assistência Social

Essa assistência é prestada por profissional especializado em terapia familiar, no atendimento a dependente químico e doente terminal. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. É limitado a duas sessões semanais por beneficiário. Para número maior de sessões deve ser apresentada justificativa pelo profissional assistente que indicou o tratamento. 19. Fisioterapia

Essa assistência é prestada por fisioterapeuta mediante indicação e prescrição do médico assistente ou dentista assistente com data e justificativa.

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Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

Se prestada em beneficiário internado deve haver solicitação com justificativa do procedimento emitida pelo profissional assistente, para autorização pela GIPES ou empresa de auditoria médica contratada. A fisioterapia motora tem a freqüência de uma sessão diária e a fisioterapia respiratória de duas sessões diárias. Para número maior de sessões deve haver justificativa do profissional assistente. Alguns procedimentos de fisioterapia tem custeio limitado em 48 sessões por vida pelo Saúde CAIXA, entre eles RPG e Cinesioterapia e devem ser solicitados pelo médico assistente com justificativa e tempo previsto. 20. Fonoaudiologia

Essa assistência é prestada ao beneficiário, mediante indicação feita por otorrinolaringologista, pediatra, neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiológico ou cirurgião-dentista, com a devida justificativa. Está limitada a duas sessões semanais por beneficiário e uma avaliação fonoaudiológica a cada 180 dias, até o limite máximo de 200 sessões por vida, por beneficiário. 21. Ginecologia

Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 22. Nutrição

Essa assistência é prestada para fins de acompanhamento dietoterápico e está limitada a uma consulta a cada 30 dias. Estão incluídas na consulta as sessões de revisão e de controle. Serão custeados os exames laboratoriais necessários ao referido acompanhamento. 23. Odontologia

É o atendimento odontológico prestado pelo cirurgião-dentista para diagnóstico e tratamento na sua área de competência e de acordo com os procedimentos constantes da Tabela. 24. Oftalmologia

A consulta oftalmológica inclui: anamnese, refração, inspeção e exame de pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário de motilidade ocular e do senso cromático. A tonometria é paga somente na primeira consulta ou a cada seis meses para um mesmo paciente. Outros exames cobrados junto com a consulta devem ser acompanhados de laudo com justificativa médica. - 23 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

25.

Psicologia

A assistência psicológica apresenta as seguintes modalidades: psicodiagnóstico, orientação aos pais (para os casos em que o paciente é menor ou incapaz), psicomotricidade, psicoterapia individual, de grupo, familiar, e de casal. O psicólogo pode realizar todas as modalidades de assistência psicológica previstas pelo Saúde CAIXA, desde que tenha formação especializada na modalidade. Está limitada a duas sessões semanais de psicoterapia individual e psicomotricidade, por beneficiário, e a duas sessões mensais de orientação aos pais. Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um número maior de sessões, o credenciado deverá solicitar, junto à GIPES, autorização prévia, apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite previsto, a fim de que o psicólogo da CAIXA ou de empresa de auditoria possa avaliar a situação do beneficiário. Quando houver necessidade da participação conjunta de mais de uma pessoa do mesmo grupo familiar como usuário dessa assistência, o pagamento é de uma única sessão por vez, independentemente de quantos beneficiários do Saúde CAIXA estejam participando dessa sessão. Quanto à psicoterapia em grupo, seu custeio é de uma sessão por vez para cada beneficiário do Saúde CAIXA participante do grupo, a cada sessão realizada. O número de sessões indicadas para psicoterapia de grupo, de casal e familiar é de uma sessão por semana. O psicólogo do Saúde CAIXA poderá autorizar a aplicação de testes psicológicos fora do psicodiagnóstico, desde que inexista psicodiagnóstico anterior ou não tenha sido feita a aplicação de testes psicológicos na mesma área de investigação. Para a assistência em ambiente hospitalar ou domiciliar, há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. Os atendimentos em caráter emergencial – ocorridos fora do consultório e não enquadrados como hospitalar ou domiciliar – somente serão remunerados após parecer favorável da GIPES ou empresa de auditoria contratada, que avaliará o laudo circunstanciado emitido pelo profissional assistente. O mesmo procedimento deve ser adotado se, no curso de um tratamento, houver necessidade de terapia ocupacional ou terapia fonoaudiológica. Não são custeados pela CAIXA: • avaliação pedagógica; • cursos, atividades de desenvolvimento/treinamento e similares, mesmo que incluam abordagens terapêuticas com foco no beneficiário do Saúde CAIXA; • orientação vocacional; • psicoterapia com objetivo profissional, ou para cumprimento curricular junto a estabelecimento de ensino; • teste psicotécnico; - 24 -

Vigência: 1° SET 2008. Versão 13

As sessões psicoterápicas com psiquiatra estão limitadas a duas sessões semanais por beneficiário. CPS 2. fonoaudiologia ou psicologia. psicoterapia individual realizada simultaneamente por membros de um mesmo núcleo familiar.• • 26. mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. de forma legível e sem rasuras. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos. . profissionais de saúde e consultórios isolados. com a devida justificativa. os formulários CPS 1. psicólogo. em sessões. ou quando o mesmo beneficiário realiza um único procedimento em datas diferentes. 28. Terapia Ocupacional Essa assistência é prestada ao beneficiário. 2 e 5 devem ser utilizados exclusivamente pelas Clínicas odontológicas. 27. por beneficiário. • A partir de 31 MAIO 2007. . e até uma por dia para pacientes graves. Permite o registro de até onze beneficiários diferentes para um mesmo procedimento ou de 11 sessões de um procedimento para um mesmo beneficiário. período de internação (limitado a 30 dias) e nome do hospital. Em regime ambulatorial o beneficiário tem direito a consulta – uma a cada quinze dias – e sessões psicoterápicas. Instruções de preenchimento dos formulários CPS 1. mediante solicitação do tratamento pelo terapeuta ocupacional. tais como fisioterapia. se no mesmo grupo terapêutico.25 Vigência: 1° SET 2008. Psiquiatria A assistência psiquiátrica pode ser realizada em regime ambulatorial ou hospitalar. freqüência e previsão da duração do acompanhamento. incluir tal solicitação no pedido de internação. e uma sessão inicial com o terapeuta ocupacional para fins de avaliação e elaboração do plano de tratamento. desde que atenda às exigências específicas da Assistência Psicológica.1. O psiquiatra também pode ser credenciado como psicoterapeuta. 28. acompanhada pela indicação feita por médico. Está limitada a duas sessões semanais. Versão 13 . Se houver necessidade de terapia ocupacional. Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia da GIPES ou empresa de auditoria contratada. CPS 5 e RCPS.CPS 1 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. psiquiatra ou assistente social. constando diagnóstico. É utilizado quando um único procedimento é realizado por vários beneficiários. psicoterapia de grupo para o segundo e demais dependentes de um mesmo titular.

mês e ano – preenchimento obrigatório . Ordem .26 Vigência: 1° SET 2008. Não poderá ser cobrado honorários de cirurgia no CPS 1. Procedimento – preenchimento obrigatório . obrigatoriamente. O formulário CPS 1 está disponível no site do Saúde www.preencher com o código da modalidade do atendimento.1 – PAMS (em negrito) – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. Mod. e consta no sistema informatizado. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS com assinatura sob carimbo. Não há campo para o preenchimento do valor a ser pago pela realização do procedimento. – preenchimento obrigatório . as três primeiras casas devem ficar em branco. conforme legenda no final do formulário.preencher com a data do atendimento. Não preencher com zeros. No caso de CPF.numerar.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. seqüencialmente. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. deverá vir capeado pelo RCPS.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. até 20 folhas de CPS1 e capeá-las com um RCPS. O CPS 1. de 06h às 22h). Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório . Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.pré-impresso com 1. Versão 13 .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.caixa. sendo: . .Deve ser utilizado para procedimentos realizados em dia/ hora normal (dias de semana. Cada linha deve ser preenchida integralmente e colhida a assinatura.gov. CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Tipo de atendimento . que calculará o pagamento ao credenciado. com o DV. Atendimento – Dia.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 11.

Versão 13 . . O sistema calculará. mudança de função. desmoronamento etc). Permite o registro de até vinte procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. enchentes. .Sinistro .Apor a assinatura do credenciado.6. automaticamente. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. 8 e 9 .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS e assinado sob carimbo. registrá-los em outro CPS 2.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . Total de linhas – preenchimento obrigatório . deverá vir capeado pelo RCPS. 28. .CPS 2 – Comprovante de Prestação de Serviços Deve ser preenchido pelo credenciado. Caso haja mais procedimentos. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.. 7. O CPS 2.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA e do beneficiário atendido. e consta no sistema informatizado que calculará o pagamento ao credenciado. É utilizado quando um único beneficiário realiza um ou mais procedimentos e nos casos de internação hospitalar.informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. conforme acordo entre as partes. . de forma legível e sem rasuras.27 - Vigência: 1° SET 2008. medicamento e aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO.3 . Os únicos procedimentos que devem ter o valor preenchido são os de material. pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento.2 .PCMSO periódico.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva.2. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório . o adicional nos casos de internação hospitalar em apartamento. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO . obrigatoriamente. . Nome do titular e beneficiário – preenchimento obrigatório .atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.5 . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.4 .

Não preencher com zeros. Mod. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório .6.caixa.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA. com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO .preencher com o número do CNPJ ou CPF do credenciado. . conforme legenda no final do formulário.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. Nome do titular – preenchimento obrigatório .preencher com o código da modalidade do atendimento.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA. desmoronamento etc).preencher com o nome do titular constante no Cartão. Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.PCMSO periódico. sendo: .Sinistro – atendimento prestado a terceiros em decorrência de sinistro ocorrido em unidades da CAIXA (assalto.2 . 7. com o DV.5 . .Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. .28 Vigência: 1° SET 2008. Atendimento – Dia. com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. mudança de função.4 . Versão 13 . retorno ao trabalho e demissional – atendimento prestado aos empregados da CAIXA. até 20 folhas de CPS2 e capeá-las com um RCPS.gov. No caso de CPF.O formulário CPS 2 está disponível no site do Saúde CAIXA www. mês e ano – preenchimento obrigatório .PCMSO Admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. – preenchimento obrigatório . seqüencialmente. CNPJ/CPF do credenciado – preenchimento obrigatório .numerar.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. . .preencher com o nome do beneficiário atendido. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .1 . enchentes. 8 e 9 .3 . as três primeiras casas devem ficar em branco.

Percentual . Quando se tratar de procedimentos diferentes.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 20. no horário de 22h às 06h. O campo tem três posições inteiras.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou.. sem decimal. Descrição .somente preencher nos casos em que o valor a ser pago pela realização do procedimento corresponder a um percentual do valor negociado quando do credenciamento.preenchimento obrigatório .preencher com a data do atendimento. medicamento.29 Vigência: 1° SET 2008.somente deve ser preenchido pelo cirurgião. O campo tem sete casas. Qtde .preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Ordem . deve ser preenchida uma linha para cada procedimento. não havendo necessidade. em qualquer dia.preencher com o código do tipo de atendimento.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico .preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. Valor em R$ . no caso de acréscimo de valor para um mesmo procedimento. Versão 13 . sendo as duas últimas decimais. . sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.preenchimento não obrigatório . de 06h às 22h.somente preencher nos casos de procedimentos de material.preenchimento obrigatório em caso de procedimento cirúrgico. Tipo Prof. não devendo ser completado com zeros à esquerda. no CPS do cirurgião .2 .preencher com o nome do procedimento. conforme legenda no final do formulário. Qtde Aux. Procedimento – preenchimento obrigatório . Informar a quantidade de auxiliares que participaram da cirurgia. . ainda.preenchimento obrigatório .preenchimento não obrigatório . gasoterapia ou aqueles que na Tabela estão registrados como procedimentos que aceitam valor informado. Não utilizar esse campo para cobrar adicional de internação e/ou adicional de atendimento em horário/dia extraordinário. Tipo de atendimento . .1 . do preenchimento de duas linhas no CPS (uma sem preencher o percentual e outra só com o percentual a ser acrescido). sendo: . Será pago o percentual informado.

preencher com a data de início e término de internação do beneficiário. Permite o registro de até trinta e quatro procedimentos diferentes para um mesmo beneficiário. preenchendo novamente o cabeçalho e rodapé. Os grupos de procedimento são: • sem unidade odontológica (toda a boca) • dente • dente e face • segmento • arcada Essa classificação é informada.Primeiro auxiliar .Demais auxiliares . Total Qtde . 4 .Instrumentador . sendo: 1 . Deve ser preenchido pelo credenciado.para o pagamento do instrumentador. Total de linhas . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preencher com a quantidade de linhas utilizadas no CPS. Início de internação e Término de internação .Cirurgião . Caso haja mais procedimentos. Deve ser preenchido sempre que os procedimentos relacionados forem realizados em beneficiário internado. preenchidos no CPS.preenchimento obrigatório para beneficiário internado . 2 . para cada procedimento na Tabela do Saúde CAIXA. 3 . 28. de forma legível e sem rasuras. conforme legenda no final do formulário.preenchimento obrigatório . Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . registrá-los em outro CPS 5. É utilizado para um único beneficiário quando realiza um ou mais procedimentos odontológicos. .para o pagamento do primeiro auxiliar. para manter o cadastro técnico do beneficiário atualizado. somente nos casos previamente negociados com a CAIXA.preenchimento obrigatório .3. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. por meio de sistema informatizado.CPS 5 – Comprovante de Prestação de Serviços – Odontologia Os procedimentos de odontologia foram agrupados conforme a unidade odontológica utilizada pelo Saúde CAIXA.preencher com o código do tipo de profissional. .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados. Versão 13 .30 - Vigência: 1° SET 2008.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável..para o pagamento dos demais auxiliares.Apor a assinatura do credenciado.para o pagamento dos honorários do cirurgião.

gov. Nº do Cartão do beneficiário – preenchimento obrigatório .numerar. Está dividido em grupos de procedimentos.preencher com o nome do titular do Saúde CAIXA.preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento que tenha sido realizado em mais de três dentes.caixa. seqüencialmente. Não há necessidade de preencher o valor a ser pago pela realização de cada procedimento. Nome ou razão social – preenchimento obrigatório . Nome do titular – preenchimento obrigatório . até 20 folhas de CPS 5 e capeá-las com um RCPS.preenchimento obrigatório .preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. conforme a unidade odontológica. obrigatoriamente. com o DV.preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA.31 Vigência: 1° SET 2008. .preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. deverá vir capeado pelo RCPS. e consta no sistema informatizado. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições.br/saudecaixa PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: Folha – preenchimento obrigatório . ou para repetir um procedimento com outros procedimentos da Tabela. sendo o dia e mês com duas posições e o ano com quatro posições. deixando algumas linhas em branco para preenchimento com outros procedimentos da Tabela. as três primeiras casas devem ficar em branco. Cada RCPS deve capear até 20 folhas de CPS.preencher com a data de término do tratamento do beneficiário.preencher com o número do telefone do titular Nome do beneficiário – preenchimento obrigatório . O formulário CPS 5 está disponível no site do Saúde CAIXA www. O CPS 5. No caso de CPF. Início do tratamento . Versão 13 . CNPJ/CPF do profissional – preenchimento obrigatório . Não preencher com zeros.preencher com o nome do beneficiário atendido. que calculará o pagamento ao credenciado.O CPS 5 já vem pré-impresso com os procedimentos mais utilizados em odontologia. Término do tratamento . pois esse já foi previamente negociado quando do credenciamento. Telefone do titular .preencher com a data de início do tratamento do beneficiário.

sendo: . com contratação específica para realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional . .2 .2 .Dia/hora extraordinário – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos domingos e feriados ou. . Qtde .pré-impresso da ordem 01 a 05.preenchimento obrigatório .Hospitalar e/ou especial . sendo: . Versão 13 . de 06h às 22h.4 .QUANTIDADE Procedimento – preenchimento obrigatório . . .quantidade máxima permitida por linha = 3 Descrição .preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.atendimento odontológico prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA em ambiente hospitalar ou prestados a pacientes especiais. Tipo de atendimento .32 Vigência: 1° SET 2008. conforme legenda no final do formulário.preenchimento obrigatório .preencher com a modalidade do atendimento.PAMS – atendimento normalmente prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA.Mod. etc.pré-impresso com número seqüencial de 01 até 34 PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 01 A 07 .preencher com o tipo de atendimento.6 .1 . – preenchimento obrigatório . no horário de 22h às 06h.Dia/hora normal – atendimento prestado aos beneficiários do Saúde CAIXA nos dias de semana.3 .PCMSO. Ordem .PCMSO admissional – consulta e exames dos candidatos a serem admitidos na CAIXA. . conforme legenda no final do formulário. mediante solicitação e contratação específica da CAIXA para realização de PCMSO. excepcionais.PCMSO periódico – atendimento prestado aos empregados da CAIXA.PAP – atendimento prestado aos beneficiários em decorrência de Programa de Atuação Preventiva. em qualquer dia.Acidente do trabalho – atendimento prestado aos empregados da CAIXA em decorrência de acidente do trabalho. . com comunicação prévia da Unidade de Saúde e Bem-Estar da CAIXA ao credenciado.UNIDADE ODONTOLÓGICA = SEGMENTO OU ARCADA .5 .1 . tais como diabéticos.preenchimento obrigatório . ainda. Para as ordens 06 e 07 preencher com o nome do procedimento. PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 08 A 14 . .pré-impresso da ordem 01 a 05. Para as ordens 06 e 07 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado.

no caso de elementos distantes. Para a ordem 22 preencher com o nome do procedimento.pré-impresso da ordem 08 a 12.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado. Face . conforme legenda no final do formulário. Dente .pré-impresso da ordem 15 a 21. Qtde . PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 15 A 22 .preenchimento obrigatório . no qual foi realizado o procedimento. Descrição . Descrição . Versão 13 . que possua a unidade odontológica = Segmento ou Arcada. . . Para a ordem 22 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. conforme legenda no final do formulário.Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com código do segmento ou da arcada na qual foi realizado o procedimento. Qtde . conforme notação internacional. .preenchimento obrigatório . cada 3 elementos será considerado um segmento.mínimo de 3 dentes para se considerar um segmento. Devem ser informados tantos segmentos/arcada quanto for a quantidade informada para o procedimento.pré-impresso da ordem 15 a 21.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até cinco faces para cada dente informado) .preencher com o número do dente.preenchimento obrigatório . Para as ordens 13 e 14 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. que possua a unidade odontológica = dente e face.quantidade máxima permitida por linha = 3 Segmento/arcada . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento. Para as ordens 13 e 14 preencher com o nome do procedimento.33 - Vigência: 1° SET 2008.UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE E FACE Procedimento – preenchimento obrigatório .preencher com o código das faces do dente nas quais foi realizado o procedimento.pré-impresso da ordem 08 a 12.preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) .

preenchimento obrigatório . Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório (permite o preenchimento de até três dentes por procedimento) . no qual foi realizado o procedimento. Cada grupo de procedimento possui linhas em branco para serem preenchidas com o código de procedimento não impresso ou. que possua a unidade odontológica = Dente. Total Qtde . Assinatura do dentista/CAIXA . Descrição . Devem ser informados tantos dentes quanto for a quantidade informada para o procedimento.campo destinado à aposição da assinatura do dentista da CAIXA. ainda.preencher com a quantidade de vezes que o procedimento foi efetivamente realizado.pré-impresso da ordem 23 a 32.PROCEDIMENTOS COM ORDEM DE 23 a 34 .pré-impresso da ordem 23 a 32. Versão 13 . Para as ordens 33 e 34 preencher com o nome do procedimento. Total de linhas .UNIDADE ODONTOLÓGICA = DENTE Procedimento – preenchimento obrigatório . .preencher com o número do dente. Assinatura do beneficiário ou responsável – preenchimento obrigatório . preenchidos no CPS. Para as ordens 33 e 34 preencher as oito posições com o código e DV do procedimento realizado. para a repetição de código cujo espaço tenha sido insuficiente para o preenchimento de todos os elementos dentários.quantidade máxima permitida por linha = 3 Dente . .preenchimento obrigatório .informar a quantidade de linhas utilizadas no CPS. conforme notação internacional.solicitar a aposição da assinatura do beneficiário ou de seu responsável. Qtde .34 - Vigência: 1° SET 2008.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado.não preencher .informar a soma das quantidades de procedimentos realizados.

Código da Tabela" • Na guia Resumo de Internação "Campo 24 .Data" com a data de realização do procedimento "Campo 52 . CID O preenchimento do Campo CID deve seguir as regras estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina e pela ANS.Hora Inicial" "Campo 48 . de SP/SADT ambulatorial não internado e na solicitação de internação. O fator de redução/ acréscimo apenas é utilizado no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. .Caráter Internação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 45 . Versão 13 . Solicitação Os credenciados devem aceitar o uso de receituário para solicitação de exame por profissionais que não integram o sistema de saúde suplementar.35 - Vigência: 1° SET 2008. Quantidade de Exames É permitido o preenchimento de vários exames em uma mesma linha na guia em papel SP/SADT.Hora Inicial" "Campo 54 . Instruções de preenchimento das guias de atendimento – Padrão TISS Orientações Gerais: Acréscimo nos honorários Para cobrança de acréscimo nos honorários devido a atendimento de urgência/ emergência é necessário o preenchimento dos campos: • Na guia SP/SADT "Campo 22 . quando da solicitação de exames pelo médico.29.Caráter da solicitação" com ”U” (Urgência/Emergência) "Campo 51 .Código da Tabela" O campo "% de redução ou acréscimo" não deve ser utilizado para esse fim.Data" com a data de realização do procedimento "Campo 46 . Conselho É permitido que o número do Conselho de Classe do solicitante seja preenchido em todas as guias ao invés do CPF. Assinatura A CAIXA exige a assinatura do beneficiário nas guias de consulta.

1.36 - Vigência: 1° SET 2008.caixa. A Guia de Consulta está disponível no site do Saúde CAIXA www.br/saudecaixa .gov.29. Versão 13 . Guia de Consulta É utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.

Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Nome do profissiona. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 33 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 34 35 Código do procedimento Tipo de consulta Código da consulta eletiva realizada Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1”. Núm.23 e 24 são obrigatórios apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica. Sigla do conselho profissional do executante. com o DV. Os campos 20. Seguimento=”2”. Data de emissão da guia Dados do Beneficiário 4 5 7 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 21 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 22 23 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). do Campo 1 2 3 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Preenchimento Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Os campos 38 e 39 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 22 e 23 são obrigatórios quando o contratado for pessoa jurídica. Os campos 20.22. Pré-Natal=”3” .Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório. Dados do contratado 9 10 20 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Nome do profissional executante Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional.21. Versão 13 .37 - Vigência: 1° SET 2008. 21. Nome do beneficiário ou titular atendido. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. começando com 01.

Internação = 4. Referência = 3. Retorno com SADT= 2. Alta= 5 Data e assinatura do médico Data e assinatura do beneficiário /responsável . Versão 13 .38 - Vigência: 1° SET 2008.36 38 39 Tipo de saída Data e assinatura do medico Data e assinatura do beneficiário /responsável Código do tipo de saída: Retorno= 1.

29. terapias. Versão 13 .39 - Vigência: 1° SET 2008. e de execução dos serviços. pequena cirurgia. Compreende os processos de autorização. exames. Verso . quando necessária.2 Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT É utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção. atendimento domiciliar. radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). consulta com procedimentos. SADT internado ou quimioterapia.

40 - Vigência: 1° SET 2008. 60. incluindo o grau de participação. 52. Versão 13 . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. 21. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).gov. Esta guia deve ser utilizada das seguintes formas: Para o médico solicitar. medicamento. Campos de preenchimento obrigatório. OPMs e medicamentos especiais executados. começando com 01. Obrigatório quando se trata de solicitação de SADT em paciente internado Preencher com a data de atendimento. do Campo 1 2 3 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe. Esse campo é opcional quando o profissional não for credenciado da CAIXA. medicamento. Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Os campos 20. 87.A Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) está disponível no site do Saúde CAIXA www. Número da autorização de internação. taxa e equipamento (à exceção das internações). O Saúde CAIXA utiliza essa guia para autorizar qualquer tipo de SADT ou procedimento. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. 86.caixa. Preencher com o nome ou razão social Dados do contratado solicitante 13 14 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado . com o DV. Em caso de cirurgia ambulatorial com participação de auxiliar. material. 88 e 89 são obrigatórios por determinação da CAIXA. se necessário. taxa e equipamento. deve-se utilizar uma guia SP/SADT por profissional. Para qualquer tipo de SADT ou procedimento. em situações que não impliquem em internação. Para realização de consultas com procedimento. Núm. não internados. 68. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum. taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas. qualquer tipo de SADT ou procedimento. Nome do beneficiário ou titular atendido. 63. material. 67.

Pelo menos um procedimento deve ser informado. consulta de referência e alto custo Descrição do procedimento solicitado.19 e 20 são obrigatórios apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional. Obrigatório se pequena cirurgia. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Dados do contratado executante 30 31 40 Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Versão 13 . Urgência/Emergência =”U” Código CID10 do diagnóstico principal. terapia. Referência = 3. terapias. ou procedimentos em série Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Óbito=6 Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. domingos e feriados. Opcional se solicitação de pequena cirurgia. Obrigatório quando houver procedimentos em equipe. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 45ª Grau de Participação Dados do atendimento 46 Tipo de atendimento 48 Tipo de saída Procedimentos e exames realizados 51 Data 52 Hora Inicial 54 Código da Tabela .17. Informar: • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT.16 Nome do profissional solicitante 17 Conselho profissional Nome do profissional solicitante.41 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: 1 = Remoção 2 = Pequena Cirurgia 3 = Terapia 4 = Consulta 5 = Exame 6 = Atendimento Domiciliar 7 = SADT Internado 8 = Quimioterapia 9 = Radioterapia 10 = TRS Terapia Renal. Alta= 5. Obrigatório quando o contratado executante for hospital Grau de participação do profissional na equipe médica. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da especialidade conforme tabela de domínio 18 19 20 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 23 24 27 28 29 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação CID10 Indicação clínica Descrição do procedimento Quantidade solicitada Quantidade autorizada Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Preencher com a Data e hora da Solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E”.18. Retorno com SADT= 2. Internação = 4. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. com o DV Preencher com o nome ou razão social do credenciado Código CNES do contratado executante. Os campos 16. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Substitutiva Código do tipo de saída: Retorno= 1. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.

00 Acréscimo de 10% : 50. Pelo menos um procedimento deve ser informado Descrição do procedimento realizado. e levando-se em conta a quantidade do serviço. Versão 13 .42 - Vigência: 1° SET 2008.00 X 1. Pelo menos um procedimento deve ser informado Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.90 = 45. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução.00 Redução de 10%: 50.10 = 55.55 56 57 Código do procedimento Descrição do procedimento Quantidade realizada • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos Código do procedimento realizado. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’.00 60 % de redução / acréscimo 63 67 68 86 87 88 89 Data e assinatura dos procedimentos em série Total Materiais Total Medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante Data e assinatura dos procedimentos em série Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante . apresentado no valor total.00 X 0.

Versão 13 . autorização ou negativa de internação. .29. em regime hospitalar.43 - Vigência: 1° SET 2008. hospital-dia ou domiciliar.3 Guia de Solicitação de Internação É utilizada para a solicitação.

Verso A Guia de Solicitação de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. 52. 54. Núm.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: O pedido de prorrogação da internação será feito pelo credenciado de forma devidamente acordada com o Saúde CAIXA e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. 62 são obrigatórios por determinação da CAIXA.44 - Vigência: 1° SET 2008. Os campos 39. 40.gov. 56. do Campo Nome do campo Descrição . Versão 13 . conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).caixa. 42. 53. 41. Campos de preenchimento obrigatório. 61. 44.

Descrição do procedimento. Hospital-dia=2. Dados do contratado solicitante 12 13 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Hipóteses diagnósticas 30 CID10 Principal Procedimentos solicitados 36 37 38 39 Descrição Qtde solicitada Qtde Autorizada Código da Tabela OPM OPM solicitadas Dados da autorização 45 46 48 Data provável da admissão no hospital Número de dias autorizados para a internação Preencher com o número do CNPJ. Pediátrica=4. Código CID10 do diagnóstico principal.2 6 Número da guia Data de emissão da guia Informar o número da autorização de internação. Obrigatório se OPMs solicitadas. É obrigatório quando o campo CID não for preenchido. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. Dados do beneficiário 7 8 10 Número da carteira Plano Nome Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Nome do beneficiário ou titular atendido. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social 16 Conselho profissional • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 17 18 19 22 23 24 25 26 Número no conselho UF conselho Código CBO-S Caráter da internação Tipo de internação Regime de internação Qtde diárias solicitadas Indicação clínica Número no conselho profissional do solicitante Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante Código da especialidade conforme tabela de domínio. Informar: 40 Código OPM • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial 41 42 44 Descrição OPM Qtde de OPM Valor Unitário Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Código na Operadora/CNPJ Descrição das OPMs. Urgência/Emergência = “U” Código tipo de internação: Clínica=1. Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Caráter da internação: Eletiva = “E”. Sigla do conselho profissional do solicitante. com o DV. Cirúrgica=2. Versão 13 .45 - Vigência: 1° SET 2008. Código regime de internação: Hospitalar=1. Valor Unitário em R$ da OPM solicitada. Obstétrica=3. Informar: 00 Código da OPM solicitada. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. Domiciliar=3 Quantidade de diárias solicitadas Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. Preencher com a data de atendimento. do credenciado autorizado. . Obrigatório se OPMs solicitadas Quantidade de OPMs solicitadas. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora Código da Tabela do Saúde CAIXA. Psiquiátrica=5. com o DV.

49 52 53 54 Nome do Prestador Autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Data Senha Responsável pela prorrogação Qtde autorizada Nome do credenciado autorizado Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 56 57 60 Data da prorrogação Número da autorização da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Quantidade autorizada Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA.4 Guia de Resumo de Internação É utilizada para a finalização do faturamento da internação. Autorizada Códigpo do procedimento Descrição do procedimento. Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado Quantidade de procedimentos solicitados Quantidade de procedimentos autorizados 29. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 61 Código da Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 62 63 64 65 Código do procedimento Descrição Qtde solicitada Qtde.46 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 . Verso .

82 e 83 são obrigatórios por determinação da CAIXA. Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. 78. 54. começando com 01. 46. 72. Num. 77. deve-se utilizar a Guia de SP/SADT. deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual.gov. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento. No caso de SADTs. Informar o número seqüencial da guia no RCPS. Os campos 27.caixa.47 - Vigência: 1° SET 2008. 71. 70. quando cobrados diretamente pelos profissionais. Preencher com a data de atendimento. Campos de preenchimento obrigatório. Nome do beneficiário ou titular atendido. do Campo 1 2 7 Nome do campo Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. 80. Código CNES do Credenciado executante Dados do beneficiário 8 9 11 Número da carteira Plano Nome Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES . quando cobrados diretamente pelos terceirizados.A Guia de Resumo de Internação está disponível no site do Saúde CAIXA www. Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).br/saudecaixa Preenchimento da Guia: No caso dos honorários. Versão 13 .

90 = 45.00 X 1. Data e hora do início da internação. Psiquiátrica=5.00 Redução de 10%: 50. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. Código tipo de internação: Clínica=1. Obrigatório no caso de ser uma internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida. Urgência / Emergência = “U” Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela Tipos de Acomodação. 2 – até 42 dias apos termino gestação. com o DV. Obrigatório apenas para caso de óbito Número da declaração de óbito do paciente. Hospital-dia=2.48 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas.00 Identificação da Equipe 57 Seqüencial Referência Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de participação do profissional na equipe médica.00 X 0. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. e levando-se em conta a quantidade do serviço. • 00 = Cirurgião • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador Preencher com o número do CNPJ ou CPF do profissional. Obstétrica=3. Versão 13 . Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Pediátrica=4. Data e hora da alta da internação. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio Número da declaração de nascimento Quantidade de nascidos vivos Quantidade de nascidos mortos Quantidade de nascidos prematuro Código Internacional de doença principal responsável pela internação Código do motivo da saída da internação de acordo com a tabela Motivos de Saída Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. Domiciliar=3 Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica. Informar: Se óbito neonatal 32 Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio 33 Nº da declaração dos nascidos vivos 34 Quantidade de nascidos vivos a termo 35 Quantidade Nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 37 42 43 44 CID-10 Principal Motivo Saída CID-10 Óbito Nº Declaração de Óbito Procedimentos e exames realizados 45 Data 46 Hora Inicial 48 Código da Tabela 49 50 51 Código do procedimento Descrição Quantidade 54 % de Redução / Acréscimo 58 Grau de Participação 59 60 61 Código na Operadora / CPF Nome do Profissional Conselho profissional . Código regime de internação: Hospitalar=1. apresentado no valor total. Cirúrgica=2. Horário especial: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.10 = 55. Em caso de óbito neonatal. domingos e feriados.Dados da Internação 24 25 26 27 28 29 30 31 Caráter Internação Tipo de Acomodação Autorizada Data e hora da internação Data e hora da saída da internação Tipo da Internação Regime da Internação Internação Obstétrica Se óbito em mulher Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E”. Nome do profissional participante da equipe médica Sigla do conselho profissional. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados.00 Acréscimo de 10% : 50. Obrigatório apenas para caso de óbito Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.

Obrigatório se OPMs utilizadas Quantidade de OPMs utilizadas. Obrigatório se OPMs utilizadas Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada. Obrigatório se OPMs utilizadas. Versão 13 .62 Número no conselho 63 UF conselho OPM Utilizada 65 Tabela 66 67 68 70 71 72 73 77 78 80 82 83 Código OPM Descrição OPM Quantidade Valor unitário Valor Total OPM Total Geral Tipo Faturamento Total Materiais Total Medicamentos Total Geral Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora • CRM para Conselho Regional de Medicina • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional Código da Tabela do Saúde CAIXA. Procedimento + Diárias + Taxas/ Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do auditor da operadora . Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados Informar se o faturamento é total ou parcial Valor total dos materiais. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade Somatório de todos os valores totais. Informar: • 85100021 para Órtese • 85100030 para Prótese • 85100048 para Material Especial Descrição das OPMs. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade Valor total dos medicamentos.49 - Vigência: 1° SET 2008. Informar: 00 Código da OPM utilizada.

Informar o número seqüencial da guia no RCPS. do Campo 1 2 3 4 Nome do campo Registro ANS Número da guia Nº Guia Solicitação Data de emissão da guia Número da carteira Plano Nome Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia. Núm.caixa. começando com 01. A Guia de Honorário Individual está disponível no site do Saúde CAIXA www. caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. . por extenso conforme cartão do Saúde CAIXA.29.5 Guia de Honorário Individual É utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação. Nome do beneficiário ou titular atendido. 37 e 38 são obrigatórios por determinação da CAIXA.50 - Vigência: 1° SET 2008. Dados do beneficiário 5 6 8 Preencher as doze posições com o número e DV do Cartão do Saúde CAIXA Nome do plano “Saúde CAIXA” já impresso na guia. Preencher com a data de atendimento. Versão 13 . conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Preencher com o número da autorização de internação. Os campos 24. 32.gov.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Campos de preenchimento obrigatório.

Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 14 se referir a pessoa jurídica. Preencher com o nome ou razão social do credenciado. Preencher com o nome ou razão social do credenciado prestador do atendimento.Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) 10 11 12 Código na opera dora/CNPJ Nome do contratado Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado. deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. Código CNES do Credenciado executante Grau de participação do profissional na equipe médica. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Informar: • CRM para Conselho Regional de Medicina 19 Conselho profissional • CRAS para Conselho Regional de Assistência Social • CRFA para Conselho Regional de Fonoaudiologia • CREFITO para Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional • CRN para Conselho Regional de Nutrição • CRP para Conselho Regional de Psicologia 20 21 Número no conselho UF conselho Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa do Conselho do Profissional executante Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 26 Tabela • 04 para AMB 99 • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 27 28 29 32 Código do procedimento Descrição Quantidade % Redução / Acréscimo Código do procedimento realizado Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento apresentado Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. Sigla do conselho profissional. Versão 13 . domingos e feriados. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Preencher com o código CNES do Credenciado. Dados do contratado Executante 13 14 15 Código na opera dora/CNPJ/CPF Nome do contratado executante Código CNES Preencher com o número do CNPJ do contratado executante ou CPF do profissional. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. e 24 Hora inicial . • 00 = Cirurgião 17 Grau de Participação • 01 = Primeiro Auxiliar • 02 = Segundo Auxiliar • 03 = Terceiro Auxiliar • 04 = Quarto Auxiliar • 05 = Instrumentador 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional participante da equipe médica. Obrigatório quando o executante for hospital. Obrigatório quando o executante for hospital.51 - Vigência: 1° SET 2008.

10 = 55.00 X 0.00 X 1.00 Acréscimo de 10% : 50. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50.52 - Vigência: 1° SET 2008.levando-se em conta a quantidade do serviço. Versão 13 . apresentado no valor total.00 37 38 Data / Assinatura Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável .90 = 45.00 Redução de 10%: 50.

gases e taxas diversas. O Credenciado pode substituir o preenchimento manual dos insumos da conta pela impressão da guia com as informações capturadas do seu sistema.53 - Vigência: 1° SET 2008. 22 e 23 são obrigatórios por determinação da CAIXA. 18. 15. 20. conforme padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). a guia própria deve atender o padrão TISS. 13. Número da guia referenciada às despesas adicionais. Os campos 8.caixa. não informadas na guia principal.gov. não existindo por si só.6 Guia de Outras Despesas É utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel. Número da guia principal Dados do contratado executante . para discriminação de materiais. aluguéis. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Número de registro do Saúde CAIXA na ANS já impresso na guia.br/saudecaixa Preenchimento da Guia: Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação). 17. medicamentos. Campos de preenchimento obrigatório. Versão 13 . 19. Núm. Para tanto. 16. como instrumento de continuidade e complemento de folhas. A Guia de Outras Despesas está disponível no site do Saúde CAIXA www.29.

00 13 % Redução / Acréscimo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Valor total Descrição Total Gases Medicinais Total Medicamentos Total Materiais Total Taxas Diversas Total Diárias Total Aluguéis Total Geral Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada. 5 – Diárias. Código da Tabela negociada com o Saúde CAIXA. 4 – Taxas Diversas. Informar: • 00 para tabela do Saúde CAIXA • 02 para AMB 92 • 04 para AMB 99 • 05 para Brasíndice 8 Hora Inicial 10 Tabela • 06 para CBHPM • 07 para CIEFAS 93 • 08 para CIEFAS 2000 • 12 para SIMPRO • 95 para Tabela Própria Materiais • 96 para Tabela Própria Medicamentos 11 12 Código do item Quantidade Código das despesas realizadas. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido Quantidade realizada da despesa apresentada Fator de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas. domingos e feriados. Exemplo:Em um procedimento de valor R$50. Código da natureza da despesa: 1 – Gases Medicinais. Devem ser utilizados valores decimais para definir os valores de acréscimo e redução. 6 – Aluguéis Data de realização das despesas Preenchimento obrigatório para atendimentos em horário especial.3 4 5 6 7 Código na operadora/CNPJ/CPF Nome do contratado Código CNES Código da Despesa Data Preencher com o número do CNPJ do contratado ou CPF do profissional.00 X 0. e levando-se em conta a quantidade do serviço. 2 – Medicamento. Código CNES do Credenciado. apresentado no valor total. Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ . deve ser utilizado exclusivamente em caso de pagamento de coeficiente extraordinário de honorário médico. conforme negociação e tabela: CBHPM no período compreendido entre 19h e 07h do dia seguinte e em qualquer horário nos sábados. Versão 13 .90 = 45.00 Acréscimo de 10% : 50. Preencher com o nome ou razão social do credenciado.00 Redução de 10%: 50.00 X 1. AMB e Tabela Saúde CAIXA nos horários compreendidos entre 22 e 06h e nos domingos e feriados. Descrição da despesa realizada.54 - Vigência: 1° SET 2008.10 = 55. se o executante for hospital. Os valores em questão devem ser multiplicados ao valor estipulado no campo ‘valor unitário’. 3 – Material. Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido.

Tabelas Código CBO-S Código Nome 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135 06136 06137 06138 06139 06140 06141 FÍSICO NUCLEAR TÉCNICO DE SANEAMENTO PEDAGOGO BIOLOGISTA EM GERAL (BIÓLOGO BIOMÉDICO) BIOQUÍMICO BACTERIOLOGISTA FARMACOLOGISTA OUTROS BACTERIOL. BUCO MAX. ASSEMELHADOS MÉDICO EM GERAL (CLINICO GERAL) MÉDICO CIRURGIÃO EM GERAL MÉDICO CIRURGIÃO PEDIÁTRICO MÉDICO DE PERÍCIAS MÉDICAS MÉDICO ANATOMOPATOLOGISTA MÉDICO ANESTESISTA MÉDICO BRONCOESOFALOGISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO VASCULAR MÉDICO DERMATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR MÉDICO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO MÉDICO DO TRABALHO MÉDICO GASTROENTEROLOGISTA MÉDICO HEMATOLOGISTA MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA MÉDICO NUCLEAR MÉDICO ENDOSCOPISTA MÉDICO FISIATRA MÉDICO ONCOLOGISTA CLINICO MÉDICO REUMATOLOGISTA MÉDICO NEUROCIRURGIÃO MÉDICO GINECOLOGISTA MÉDICO ALERGISTA/IMUNOLOGISTA MÉDICO GERIATRA MÉDICO HEMOTERAPEUTA MÉDICO HANSENOLOGISTA MÉDICO LEGISTA MÉDICO NEFROLOGISTA MÉDICO MASTOLOGISTA MÉDICO SANITARISTA MÉDICO DE SAÚDE DA FAMÍLIA 06345 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 MÉDICO NEUROLOGISTA MÉDICO GENETICISTA CLINICO MÉDICO INFECTOLOGISTA MÉDICO OBSTETRA MÉDICO CIRURGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO MÉDICO OFTALMOLOGISTA MÉDICO HOMEOPATA MÉDICO GINECOLOGISTA / OBSTETRA MÉDICO ORTOPEDISTA MÉDICO GERAL COMUNITÁRIO MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA MÉDICO CITOPATOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO TORÁCICO MÉDICO PEDIATRA MÉDICO ULTRASONOGRAFISTA MÉDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MÉDICO ACUPUNTURISTA MÉDICO CANCEROLOGISTA MÉDICO PROCTOLOGISTA MÉDICO CIRURGIÃO DE MÃO MÉDICO PSIQUIATRA MÉDICO CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO MÉDICO PLANTONISTA MÉDICO RADIOLOGISTA MÉDICO INTENSIVISTA MÉDICO RADIOTERAPEUTA MÉDICO ONCOLOGISTA CIRÚRGICO MÉDICO UROLOGISTA MÉDICO PATOLOGISTA CLINICO MÉDICO ANGIOLOGISTA MÉDICO DE MEDICINA ESPORTIVA MÉDICO CIRURGIÃO PLÁSTICO OUTROS MÉDICOS CIRURGIÃO DENTISTA EM GERAL CIRURGIÃO DENTISTA (SAÚDE PÚBLICA) CIRURGIÃO DENT.E TRAB. FACIAL) CIRURGIÃO DENTISTA (ENDODONTIA) CIRURGIÃO DENTISTA .(TRAUM. Versão 13 .55 - Vigência: 1° SET 2008.

CEGOS/DEF.(ORTODONTIA) 06350 06355 06360 06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07231 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 CIRURGIÃO DENTISTA (PATOLOGIA BUCAL) CIRURGIÃO DENTISTA (PEDIATRIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PRÓTESE) CIRURGIÃO DENTISTA (RADIOLOGIA) CIRURGIÃO DENTISTA (PERIODONTIA) MÉDICO VETERINÁRIO EM GERAL ZOOTECNISTA FARMACÊUTICO EM GERAL NUTRICIONISTA EM GERAL ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO SANITARISTA ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO OBSTETRA ENFERMEIRO DE CENTRO CIRÚRGICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO PEURICULTOR E PEDIÁTRICO ENFERMEIRO PSIQUIÁTRICO TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM GERAL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO TRABALHO TÉCNICO DE ENFERMAGEM TERAPIA INTENSIVA TÉCNICO DE ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA FISCAL SANITÁRIO TÉCNICO EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA TÉCNICO EM REABILITAÇÃO TÉCNICO EM EQUIPAMENTO MÉDICOHOSPITALAR TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO PSF ASSISTENTE SOCIAL EM GERAL PSICÓLOGO EM GERAL ORTOPTISTA ÓTICO 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999 TÉC. Versão 13 .56 - Vigência: 1° SET 2008. ORIENT. FONIATRA ACUPUNTURISTA FONOAUDIÓLOGO TÉCNICO DE HIGIENE DENTAL QUIROPATA TÉCNICO EM LABORATÓRIO TÉCNICO EM RADIOLOGIA TÉCNICO DE ORTOPEDIA OUTROS PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR OUTROS PROF. E MOBIL. DE NÍVEL TÉCNICO E MÉDIO AGENTE ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF ATENDENTE DE ENFERMAGEM AGENTE DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AGENTE DE SANEAMENTO GUARDA DE ENDEMIAS/ ZOONOSES/VETORES PARTEIRA AUXILIAR DE ANÁLISES CLÍNICAS SOCORRISTA HABILITADO AGENTE COMUNITÁRIO OUTROS PROFISSIONAIS .VISUAIS FISIOTERAPEUTA TERAPEUTA OCUPACIONAL TERAPEUTAS EM GERAL (OUTROS TERAPEUTAS) OPERADOR DE RAIO-X OPERADOR DE ELETROCARDIÓGRAFO OPERADOR DE ELETROENCEFALOGRAFO OUTROS OPERADORES EQUIP MÉDICOS E ODONT.

Versão 13 . 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 Descrição Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatório Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Suíte Apartamento com alojamento conjunto Berçário normal Berçário patológico / prematuro 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61 Berçário patológico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal TSI .Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras diárias .57 - Vigência: 1° SET 2008.Tipos de acomodação Cód.

não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente. paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas.58 - Vigência: 1° SET 2008. radioterapia.Motivos de saída de internação Cód. paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação. chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas. com necrópsia. com permanência do recém nascido 45 De 24 ate 48h de internação. Versão 13 . etc) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 43 Óbito de parturiente. Descrição Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento Em caso de permanência 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI. com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido . sem necrópsia.

Versão 13 . RCPS – Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços. Deve ser preenchido pelo credenciado. É obrigatório o preenchimento do campo valor. Assinatura do credenciado – preenchimento obrigatório .preenchimento obrigatório . do profissional credenciado. (FORMULÁRIO RCPS) PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: CNPJ/CPF do profissional .preenchimento obrigatório . Nome ou nome fantasial .30.preencher com a quantidade de CPS anexados.preencher com o número do CNPJ ou do CPF. com o DV. Não preencher com zeros.preenchimento obrigatório .apor a assinatura do credenciado. CPS2 ou CPS5) em um mesmo RCPS. Não devem ser misturadas guias de atendimentos TISS ou CPS diferentes (CPS1. as três primeiras casas devem ficar em branco.59 - Vigência: 1° SET 2008. No caso de CPF. . de forma legível e sem rasuras.preencher com o nome ou razão social do profissional credenciado. Qtde folhas . É utilizado para capear um conjunto de até 20 guias de atendimento TISS e folhas de CPS.

BAURU CEP: 17.4º andar .Fax . 1595 .entre 14 abr e 3 maio .(31) 3282-1522 / 0800-356200 .(96) 3222-5699 / 9971-8219 gipesbe@caixa.br GIPES: BR ESTADOS: DF/MG Fax: (0XX)61 3206. GIPES: CP ESTADOS: SP Fax: (0XX) 19 3736-2080 Telefone Direto: 3736-2065. nº 610.ANEXO I Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA GIPES GIPES: BU ESTADOS: SP Fax: (0XX)14 4009-2124 Telefone Direto: (0xx)14 4009-2100 Outros: Endereço: Rua Rio Branco nº 25-30 .7501 Telefone Direto: (31) 3280.356200 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.br GIPES: BE ESTADOS: PA/AM/RR/AP Fax: (0XX)91 3210-5830 Telefone Direto: 3210-5800 Endereço: Rua Antônio Barreto. Os demais assuntos permanecem com atendimento exclusivo na GIPES/BR.Belém CEP: 66.(95) 3224-6320 / 3623-8964 / 8112-0707 Manaus . 3736-2058 Outros: 3736-2050/2865 Endereço: Av.gov.3282-8660 gipesbh@caixa. 4000 .070-100 gipesbr@caixa.(91)3246-0777 Boa Vista .Autorização Previa .Bairro Mangabeiras .(14) 3227-7613 .(92) 8111-0219 / 9103-0477 Amapá .br Os serviços de auditoria.0 As perícias odontológicas são marcadas pelo telefone: 3323-5857. Edifício Empire Center .Brasília-DF.Umarizal .60 Vigência: 1° SET 2008.(91) 3246-1428 / 3246-1221 .7500 Outros: 0800 .Campinas CEP: 13.gov. Barão de Itapura. Botafogo . Jd.br GIPES: BH ESTADOS: MG/RJ Fax: (31) 3280.130-009 Telefone Auditoria Médica .Bloco L . assessoria técnica e perícias médicas e odontológicas são prestados no endereço: SBS Quadra 02 bloco S 4° andar sala 406.016-190 Telefone Auditoria Médica . Afonso Pena.060-020 Telefone Auditoria Médica .Fax 3227-8537 gipesbu@caixa.gov.Belo Horizonte CEP: 30.Autorização Previa Belém .Brasília CEP: 70.020-430 .Autorização Previa .Jardim Estoril .gov. Versão 13 .7150 Telefone Direto: (0XX)61 3206-7155 Outros: Endereço: SBS Quadra 01 .Fax .Asa Sul .

Curitiba CEP: 80.br GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Fax: (0XX) (85) 3270.Centro .2385 Outros: (0XX)85 3211 2146 Endereço: Rua Sena Madureira.(48) 3223-4324 .2368 Telefones Diretos: (85) 3270. Santa Cruz .br GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Fax: (0xx) 81 3236-9150 Telefone Direto: (0xx) 81 3236-9155 Outros: 81 3236 9160/3236 9400 .Fortaleza CE CEP: 60.(41)3352-9523 / 0800-417997 gipesct01@caixa.Fax .Autorização Previa .Autorização Previa Ceará (85) 3224-7697 / 3244-0769 .(48) 3722-5000 Rua Nossa Senhora de Lourdes. Centro .gov.Autorização Previa .br GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO/AC/RO Fax: (0XX) 62 3612 -1363 Telefone Direto: 3612 1473/ 3612 1388 / 3612 1480 Outros: 3612 1027 / 3612 1437 / 3612 1466 / 3612 1475 / 3612 1386 / 3612 1387 Endereço: Rua 11 .Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 gipespo@caixa.Porto Alegre CEP: 90.Autorização Previa .3233-6216 gipescp@caixa.Bairro Agronômica .gov.015.61 Vigência: 1° SET 2008. Versão 13 .SC CEP: 88.Telefone Auditoria Médica .(48) 32234324 gipesfl@caixa.gov.Fax -(85) 4008-4774 Piauí (86) 3222-7112 / 3222-7385 Maranhão (98) 3227-3030 / 3235-4771 gipesfo@caixa.7º andar Ed. nº 1234 .(51) 3224-2712 / 3226-0637 .Centro .br GIPES: PO ESTADOS: RS Fax: (0XX) 51 3205-7159 Telefone Direto: 3205-7000 Endereço: Rua dos Andradas.020-008 Telefone Auditoria Médica .170 Telefone Auditoria Médica .(62) 35418623 gipesgo@caixa.12º andar .gov.Fax .Autorização Previa .br GIPES: FL ESTADOS: SC/PR PABX . 195 .Florianópolis .(19) 3232-1500 .7º andar.025-220 Telefone Auditoria Médica .2364 e 3270.010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Previa .br GIPES: CT ESTADOS: PR Fax: (0XX) 41 3544-5685 Telefone Direto: 3544-5674/5694/5675 Outros: 3544-5692 Endereço: Rua José Loureiro.nº 250 . 111 Térreo .gov.gov.Fax .Goiânia CEP: 74.(62) 3541-9000 . 800 6º andar .055-080 Telefone Auditoria Médica .

0800-728-1828 Fax -(21) 3231-6293 gipesrj@caixa.8º e 9º andares .gov.Centro .5100 Outros: 0800-7212222(SAÚDE CAIXA) Endereço: Av Nossa Senhora dos Navegantes.Fax (81) 3223-1065 João Pessoa (83) 3243-3144 .Rio de Janeiro CEP: 20.Ed.gov.Ed.820.Ilha do Leite .62 - Vigência: 1° SET 2008. sala 302 .(71)3235-4094 gipessa@caixa.gov.Fax(81) 3223-1065 Maceió (82) 3377-2370 .Fax .Autorização Previa .Vitória CEP: 29. Enseada do Suá . Catabas Empresarial .Cerqueira César . 635/18º andar . Rio Branco.Fax (81) 3223-1065 Natal (84) 3211-3423 .br .br GIPES: SP ESTADOS: SP Fax: (0XX)11 3505-8171 Telefone Direto: (0xx) 11 3505-8000 Outros: 0800 7281828 (Saúde CAIXA) Endereço: para Rua Bela Cintra. Versão 13 .Autorização Previa .br GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Fax: (0XX) 27 3357-5111 Telefone Direto: 3357.Fax (81) 3223-1065 gipesre@caixa.gov.0800-7281828 gipesvt@caixa.Autorização Previa Recife (81) 3222-8814 .7º e 8º andar .br GIPES: RJ ESTADOS: RJ Fax: (0XX) 21 2220-5286 Telefone Direto: 2202-5286/3407 2202-3415/3359 Outros: 2202-3286/3186/3627 0800-728-1828 (SAÚDE CAIXA) Endereço: Av.0800-7281828 gipessp@caixa.(71)3245-3200 . nº 285 .Ed Corporate Office.Salvador CEP: 41.020 Telefone Auditoria Médica . Fre Matias Tevis.Recife CEP: 50.br GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Fax: (0XX) 71 3343-7570 Telefone Direto: (0xx) 71 3343 7420 Outros: Endereço: Av.050-335 Telefone Auditoria Médica . 174/176 . Graham Bell .Tancredo Neves.Endereço: Av.070-450 Telefone Auditoria Médica .Bairro Pituba . 881 .gov.040-004 Telefone Auditoria Médica .(21) 3231-6250 .Autorização Previa .25º .Autorização Previa . 1672.São Paulo SP CEP: 01 415 910 Telefone Auditoria Médica .