You are on page 1of 1

LPSNU PAGAR NUSA GANTING SIDOARJO

Sekretariat: Jl.SDN Ganting RT 02, RW 03, NO 20. Gedangan-Sidoarjo Telp : (031) 72763438 / 081703179848 / 085852082899

SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Orang tua / Wali santri: Nama Alamat Nama Orang tua / Wali Alamat : : : :

*Memberikan Ijin / Tidak memberikan ijin. .)Coret yang tidak perlu Alasan : Demikian surat ijin ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Sidoarjo,…………………………

Santri / Anggota

Yang Membuat Pernyataan Orang Tua / Wali Santri

Nama Terang Nb : Dikumpulkan paling lambat tanggal 30 Juni 2011.

Nama Terang