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[ Fa c u l t a d d e e n f e rm e r a ] Carrera de enfermera

C AS O C L IN I C O
CASA DE REPOSO GNESIS

E.O.P

INDICE
INDICE DE REFERENCIA

INTRODUCCIN
CASO CLINICO CAS A DE REPOSO GNESIS

La casa de reposo genesis actualmente atiende a mas de 200 personas dependientes en distintas localidades. Por consiguiente es importante destacar la cantidad de procedimientos y actividades que se deben realizar con cautela y conocimiento, para as, lograr llevar un buen cuidado de los pacientes. La salud y nuestras capacidades tanto fisicas como mentales se ven afectadas durante la vejez debido a esto cada persona necesitara estar preparada para enfrentar las enfermedades que la vejez nos presente. Es de suma importancia entender que la vejez es un proceso y no una enfermedad y que est es una experiencia unipersonal e intransferible. Algunas personas y la minoria se mantiene autovalente hasta los ultimos dias de su vida, pero, el grupo mayoritario ser dependiente en un cierto grado. el programa EFAM; que nos ayuda a evaluar los grados de dependencia en el adulto mayor, el Examen Cognitivo Minimental Abreviado; que nos brinda una perspectiva cognitiva de la persona, son un conjunto herramientas indispensables para determinar los grados de dependencia de cada persona. Cuando la vejez se hace presente existe un conjunto de enfermedades que se hacen presentes Como lo son la Hipertension, la Diabetes, demensias entre otras. Es importante conocer estas enfermedades para estar atento a los signos y sintomas cuando estas aparezcan, en este caso clinico podremos observar el cuadro de Demencia Senil ademas, veremos de forma sistematica el proceso de atencion de enfermeria; proceso vital para poder valorar y brindar atencion oportuna a una persona en etapa de enfermedad o en etapa de receso. Creo que escencial utilizar esta 2

herramienta para intervenir de forma objetiva en la salud de las personas.

VA L O RA C I N
ANTECEDENTES BASICOS

DATOS PERSONALES

Iniciales: E.O.P Edad: 94 aos. Sexo: Maculino peso actual: No evaluado Talla: No evaluado Evaluacin del estado nutritivo: Ectomorfo Anamnesis del adulto mayor (como hospitalizaciones anteriores): No se encuentran registradas en la ficha clnica hospitalizaciones anteriores.

Previsin: No se consigna informacin de previsin social en ficha clnica. No obstante el paciente refiere pertenecer a Fonasa. Nmero de hijos: 2 hijos y un fallecido Comuna de donde procede: La Granja Caractersticas generales del hogar: Se encuentra en el hogar de reposo Genesis, donde es atendido diariamente por el personal y satisface sus necesidades basicas.

ANTECEDENTES MRBIDOS Paciente presenta Demencia senil. Sin otros antecedentes. ANTECEDENTES QUIRRGICOS

No se registran antecedentes de cirugas anteriores en la ficha clnica. EXAMEN FSICO GENERAL: Paciente en posicin semi fowler, activo, consciente, tranquilo, con movilidad conservada, orientado en espacio y tiempo, lenguaje coherente. De contextura ectomorfa, piel rosada, tibia, mucosas hidratadas, afebril, normocardico, Hipertenso, eupneico. Signo de pliegue (-) EFAM: 37 puntos. Clasificacin Dependiente.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:


Fecha: viernes 10 junio del 2011 PA: 124/90 mmhg (Hipertenso) FC: 72 latidos por minutos (Normocardico) FR: 16 x (Eupneico) T : 36 C (Afebril)

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: Cabello poco abundante, cuero cabelludo sin alteracin, cara simtrica, ojos simtricos, presencia de lesin orbicular: hematoma por trauma, agudeza visual mantenida en ambos ojos, presencia de arco senil, pupilas isocricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas, nariz permeable, sin secreciones, sin aleteo nasal, pabelln auditivo sin lesiones, agudeza auditiva disminuida bilateral, odos sin secreciones, no se palpan linfonodos preauriculares ni retroauriculares. Mucosa oral hidratada, sin lesiones, adentada, utiliza prtesis dentaria superior e inferior, higiene deficiente ya que se observan restos de alimentos, no se palpan linfonodos inframandibulares.

Cuello con movilidad conservada, trquea alineada, no se palpan linfonodos cervicales, sin utilizacin de musculatura accesoria, Hombros simtricos, no se palpan linfonodos supraclaviculares, pulsos carotideos presentes. Zona lumbar izquierda presenta quiste indoloro, sin presencia de secreciones, tamao aproximado 2,5 cm de amplitud, paciente refiere que apareci de forma espontnea hace algn tiempo. Extremidades superiores presentan movilidad conservada, piel tibia, hipotona, pulsos radiales presentes, llene capilar inmediato. Trax simtrico, piel indemne y tibia, ndulo mamario presente bilateral sin presencia de secreciones . Sin utilizacin de musculatura accesoria. Abdomen, blando, depresible, sin dolor a la palpacin, ruidos hidroareos presentes. Extremidades inferiores con movilidad mantenida, piel tibia, tono muscular disminuido, pulsos femoral y poplteo presentes. Presenta al igual que en extremidades superiores piel descamada. Pulsos pedos presentes. Genitales sin alteraciones, aseados, sin uso de paal, deposiciones (-) y diuresis (-) al examen. Paciente controla esfnter.

VA L O RA C I N D E E N F E R M E R I A
SEGN VIRGINIA HENDERSON

1. Nutricin/hidratacin: No se encuentra alterado debido a que el

paciente tiene buena alexamen fisico.


2. Eliminacin:

alimentacin y no presenta deshidratacin

Vesical: Actualmente controla suesfinter sin problemas, pero mensiona que muy rara vez se orina durante la noche. Intestinal: Controla completamente la eliminacion instestinal.

3. Higiene y proteccin de la piel: Se encuentra alterado, ya que la

paciente necesita de ayuda para su higiene personal; baarce. En el axamen fisico presenta la piel reseca.
4. Uso de prendas de vestir: No se encuentra alterado debido a que

se viste solo y de forma correcta.


5. Recreacin y diversiones: Se encuentran disminuidas, debido a

que existe falta de personas significativas y de interes, por lo cual refiere que aveces no tiene con quien hablar.
6. Aprender: Esta actividad

encuentra disminuida, debido a la

patologia actualmente en curso: Demensia Senil.

7. Oxigenacin: No se encuentra alterado en el paciente, debido a

que su respiracin es rtmica, pausada y de frecuencia normal.


8. Movilidad y postura: No se encuentra alterado, ya que la

paciente deambula sin necesidad adecuada.

de ayuda y tiene una postura

9. Descanso y sueo: No se encuentra alterado, paciente duerme a

horas correspondientes.

10. Termorregulacin: No se encuentra alterado, ya que presenta 36

c al examen fsico, adems, cuenta con la cantidad de prendas suficientes para mantener el calor corporal.
11. Evitar los peligros: No se encuentra alterado, ya que el hogar le

brinda la seguridad que requiere para evitar peligros. Existe la presencia de varandas.
12. Comunicacin: No se encuentra alterado, ya que a pesar de la

patologa de base, el paciente logra contestar preguntas con un lenguaje coherente.


13. Creencias y valores: No esta alterado. Mensiona creer mucho en

Dios y solicita la asistencia de un cura para realizar confesion.


14. Trabajar y realizarse:

Alterado, debido que actualmente no

trabaja y no puede realizarce en el ambito laboral y personal. Esta limitado en cuanto a las posibilidades que brinda el hogar y a su patologia.

15.

C A P I T U LO I
M A PA C O N C E P T UA L D E L A PAT O LO G I A : D E M E N C I A S

C A P I T U LO I
S I N T E S I S D E L A PAT O LO G A

ANLISIS
HISTORIA CLINICA

C A P I T U LO I I I
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

C O N C LU S I N
EN RELACION AL ROL DE ENFERMERIA

Bibliografia.