P. 1
KELAINAN DIFUSI

KELAINAN DIFUSI

|Views: 3,441|Likes:
Published by Gitta Qrayy

More info:

Published by: Gitta Qrayy on Jul 06, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/22/2013

pdf

text

original

Sections

  • GERIATRI
  • PSIKOSOMATIK
  • GAGAL GINJAL AKUT
  • GANGGUAN HIPOTALAMUS
  • PENDEKATAN KLINIS PASIEN PENYAKIT GINJAL
  • DISPEPSIA FUNGSIONAL
  • NEFRITIS LUPUS
  • KANKER PROSTAT
  • KANKER PARU
  • KANKER KOLOREKTAL
  • KANKER PAYUDARA
  • LIMFOMA
  • lekemia
  • MACAM-MACAM ANEMIA
  • VASKULITIS
  • POLIMIOSITIS DERMATIMIOSITIS
  • GONOKOKUS PADA ARTRITIS
  • ARTRITIS INFEKSIOSA
  • ARTRITIS PSORIATIK
  • SINDROM REITER
  • SPONDILOARTROPATI SERONEGATIF
  • DEPOSIT KALSIUM PIROFOSFAT DIHIDRAT
  • ARTRITIS DEPOSISI KRISTAL
  • PENGOBATAN TBC MUTAKHIR
  • PNEUMONIA
  • TUBERKULOSIS (TBC)
  • KANKER PARU (CA PARU)
  • KISTA TIROID
  • STRUMA NODOSA NON TOKSIK. (PEMBESARAN KEL, TIROID)
  • DIABETES MELITUS (KENCING MANIS)

KELAINAN DIFUSI

Sebab-sebab berkurangnya kapasitas diIusi
1. Blok kapiler-alveolus:
- Edema paru
- Fibrosis paru
- Lesi inIiltrtaiI misalnya sarkoidosis
2. Berkkurangnya daerah tempat berdiIusi
- EmIisema
- Emboli paru multipel

Daya penyesuaian paru
Merupakan ukuran terhadap elastisitas paru. Daya penyesuaian paru meniadi berkurang bila
paru-paru meniadi kaku abnormal karena kongesti vena paru atau terdapatnya lesi inIiltratiI atau
Iibrotik pada paru.

ANALISA GAS DARAH
Nilai-nilanya mesti disesuaikan dengan nilai normal yang diharapkan pada masing-masing
subiek misalnya pada bayi, orang tua, wanita hamil.
Hipoksia, adalah deIisiensi oksigen pada suatu tempat tertentu.
Hipoksemia adalah deIisiensi oksigen dalam darah.

Sebab-sebab hipoksemia
1. Kelainan paru-iantung
- Hipoventilasi
- Rasio ventilasi/perIusi abnormal
- Gangguan diIusi
- Shunt vena ke arteri
2. Berkurangnya pO2 dalam darah udara yang diinspirasikan misalnya pada tempat yang tinggi.
3. Berkurangnya hemoglobin aktiI misalnya pada keracunan gas arang batu.

Dispnea adalah kesadran seseorang akan perlunya pertambahan usasaha untk bernaIas.
Hipoventilasi adalah berkurangnya ventilasi paru menyebabkan hiperkapnia.
Pernapasan kussamaul (lapar akan udara): Teriadi pada asidosis (uremia, diabetes militus) karena
rangsangan terhadap pusat pernapasan.

DEFISIENSI-EFISIENSI PADA PENYAKIT PARU YANG SERING DI1UMPAI

Bronkhitis kronis simpleks
Pertambahan volume sekresi bronkial yang bersiIat seperti lendir secara kronis atau berulang dan
cukup unutk menyebabkan ekspektorasi.

Bronkitis kronis obstriktiI
Bronkitis yang disertai penyempitan ang luas dan menetap dari saluran napasintra-pulmonar,
paling tidak pada saat ekspirasi, yang menyebabkan bertambahnya hambatan terhadap alian
udara.

Asma
Ditandai oleh berbagai tingkat dispnea, sering mendadak, disebabkan oleh penyempitan yang
luas dari bronkiolus.

EmIisema
Ditandai oleh membesarnya rongga udara distal dari bronkiolus terminal, dengan destruksi
dinding alveoli.

SALESMA AKUT (THE COMMON COLD ÷ ACUTE CORYZA)
InIeksi virus akut oleh salah satu dari 30 rhinovirus yang berbeda maupun leh banyak tipe dari
adenovirus. Karena itu imunitas sulit diperoleh karena besarnya varian organisme.
Selain dari itu, virus-virus iuga berubah status antigenitasnya sewaktu menular kepada peniamu
(host) lain. Ditandai oleh:
Pembengkakan mukosa hidung dan nasoIarings
Demam
Sakit kepala
Bersin-bersin
Pengeluaran ingus dan hiddung tersumabat
Batuk
Malaise
Mata merah dan berair
InIeksi bakteri sekunder teriadi setelah beberapa hari, merubah sekret yang tadinya bening
meniadi muko-purulen.
Komplikasi yang sering teriadi adalah laringitis, trakeobronkitis dan otitis media.

Pengobatan
Tirah baring, minum-minuman hangat, antiseptik-analgesik (misalnya aspirin), dapat
meringankan. Antihistamin denagn pseodoeIedrin (misalnya AktiIed) ntuk meringankan sekresi
hidng kadang-kadang berguna.

SINUSITIS AKUT
Sering merupakan kelaniutan dari selesma. Disebabkan karena inIeksi lapisan mukosa dari sinus
paranasal. Sekresi muko-purulen yang kental memenuhi rongga-rongga itu yang memang tidak
memiliki saluran yang baik.
Timbul rasa nyeri pada sinus yang terkena dan demam yang tidak begitu tinggi. Pada sinusitis
maklsilaris, gigi molar maksilaris mungik mensderitaa periodontitis.

Pengobatan
Antibiotik, untuk membrantas inIeksi sekundr. Antipiretik-analgesik, sedotan hidung yang
mengandung obat, dan tetes hidung yang mengandung eIedrin untuk mengkerutkan selaput
lendir yang bengakak dan untuk mempermudah pembuangan lendir dari sinus. Kadang-kadang
diperlukan tindakan bedah.

SINUSITIS KRONIS
Biasanya didahului oleh sinusitis akut. Terrdapat pengeluaran lendir yang muko-purulen terus
menerus ke dalam hidung atau nasoIarings (post-nasal drip) dan sering disertai sakit kepala.

Pengobatan
Antibiotik eIedrin tetes hidng dan mugkin, tindakan operatiI untuk mempermudah pengeluaran
sekret dari sinus-sinus.

DEMAM SERBUK SARI (Hay Fever ÷ Rinitis Alergik)
Respon peradangan yang bersiIat alergik pada mukosa hidng. Biasanya yang meniadi antigen
adalah serbuk-serbuk sari rumput, bunga-bungaan atau dari pohin-pohonan. Jadi keiadian
penyakit akan lebih tinggi pada musim semi dan pada awal musim panas.

Pengobatan
Antihistamin per oral atau sodium cromoglycate yang dihisap. Program desensitisasi denagn
suntikan-suntikan intra-dermal dari ekstrak serbuk sari kadang-kadang bermanIaat pada kasus-
kasus tertentu.

TONSILITIS
InIeksi pada tonsil (kumpulan iaringan limIoid yang dilapisi epitel dalam tenggorokan). Terdapat
demam yang bervariasi, sakit tenggorokan dengan rasa nyeri pada waktu menelan, mungkin sakit
kepala dan muntah, terutama pada anak-anak.
Tonsil membesar dengan eksudat seperi krim dan keleniar getas\h bening leher anterior
membesarI. Sering disbabkanoleh virus. Penyebab inIeksi bakteri yang penting adlah oleh
streptokok beta-hemolitik grup A dari LanceIield, yang iuga dapat menyebabkan skarlatina
(scarlet Iever), glomeruloneIritis akut dan demam rematik.
Diagnosis dibuat dengan biakan dan tes kepekaan anti biotik dari bakteri yang diperoleh dari
sediaan apus tenggorokan.

Pengobatan
Untuk inIeksi oleh sterptokok beta-hemolitik, suntikan intra muskular penisilin digunakann
untuk sredikasi organisme dan untuk mencegah komplikasi-komplikasi seperti neIritis dan
demam rematik. Tirah baring, obat kumur-kumur, dan antipiretik analgesik dapat meringankan
rasa sakit.

SAKIT TENGGOROKAN (Sore Throat)
Ini adalah geial umum dari inIeksi saluran napas bagian atas.
Penyakit-penyakit khusus yang penting adalah:
1. tonsilitis virus atau streptokok
2. Demam kelniar
(Glandular Iever ÷ Mononukleosis inIektil)
Penyakit virus ini ditandai oleh demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, sakit tenggorokan dan
limIadenopati yang nyata. Terdapat sel-sel darah putih yang abnormal yang khas pada sediaan
apus darah.
Fase akut berlangsung selama 2-3 minggu tetapi mungkin masa penyembuhannya agak lama.
Pembesaran hati dengan ikterus dapat teriadi, demikian pula pembesaran limpa dan ruam kulit.
Penyakit ini dapat memberikan reaksi serologi WR positip palsu.

3. Diskrasia darah
Terdapat gangguan Iungsi atau kekurangan iumlah sel-sel darah putih yang menyebabkan
teriadinya inIeksi dimana-mana. Tenggorokan sering meniadi sasaran pertama seperi misalnya
pada lekemia akut, anemia aplastik, dan agranulositosis.

4. Angina Vincent
Suatu bentuk yang iarang dari Iaringitis ulserartiI yang disebabkan oleh Borellia vincent dan
Bacillus IusiIormis yang terdapat diintiIikasi dari sedian apus tenggorokan yang diwarnai.
Tetapi yang eIektiI adlah dengan metronidazole per oral. Bila teriadi obstruksi ialan napas, perlu
perawatan segera dirumah sakit.



5. DiIteria
Tenggorokan dan tonsil terinIeksi oleh Corynebacterium diptheriae, yang dapat diidentiIikasi
dari sediaan apus tenggorok yang diwarnai. Terdapat selaput kelabu yang lengket, menutupi
tonsil (membran diIterik).
Jika menngenai laring, dapat teriadi kematian akibat tercekik. Penyakit yang serius ini sekarang
iarang terlihat di inggris oleh karena adanya program imunisasi.

LARINGITIS
Laringitis akut sering menyertai inIeksi saluran napas bagian atas termasuk selsma. Batuk kering
yang terasa nyeri dengan suara parau dan hilangnya suara.

Laringitis kronik:
InIeksi kronik pada laring misalnya oleh tuberkulosis atau siIilis iarang teriadi. Penyebab suara
yang serak adalah karisnoma laring atau kelumpuhan pita suara. Untuk menegakan diagnosism,
diperlukan pemriksaan dengan laringoskop.

Pengobatan
Mengistirahtkan pita suara dan dengan pemberian obat antinyeri biasanya telah mencukupi. Pada
inIeksi bakteri, antibiotik yang tepat harus diberikan.

OBSTRUKSI LARING
Lebih sering pada anak-anak karean laringnya sempit.
1. Inhalasi benda asing misalnya gigi, permen,.
2. Spasme laringkarena adanya iritasi dari misalnya gas yang bersiIat merangsang. Beberapa
obat cenderung dapat menyebabkan spasme laring misalnya eter atau golongan barbiturat yang
disuntikan intra vena.
3. edemabaik ole3h peradangan atau alergi (angio edema).
4. DiIteria

Pengobatan
Mengeluarkan benda asing. Tindakan segera mungkin dibutuhkan untuk melancarkan ialan
napas di sebelah bawah tempat teriadinya obstruksi (trakeostomi). Untuk spasme laring, berikan
oksigen dan iika mungkin menghilangkan penyebabnya.
Pada peradangan, hilangkan edeam dengan steroid dan terapi antibiotik iika perlu.

PENYAKIT-PENYAKIT PADA BRONKUS

BATUK
Geiala yang umum terapat pada penyakit bronkus dan trakea. SiIat-siIat dan kwalitas dahak yang
dihasilkan, berguna untuk menegakan diagnosis.
Batuk kering
Mungkin karean gelisah atau kebanyakan m,erokok. Juga terdapat pada radang paru atau
tuberkulosis dini, bronkitis akut karena virus, misalnya inIluenza atau salesma.
Batuk produktiI
Mungkin menuniukan adanya inIeksi. Terdapat campuran berbagai lendir dan nanah. Hal ini
merupakan tanda bronkitis kronik atau Iase akhir dari bronkitis akut. Bronkiektasis sering
menghasilkan sputum muko-purulen yang berbau.
Pada semua keadaan radang ini, pembuluh-pembuluh darah dapat meniadi rusak dan pada dahak
akan ada bercak-bercak darah,(hemoptisis)
. Penyakit iantung pada sebelah kiri (misalnya stenisis mitral dan gagal iantung) sering pula
menyebabkan batuk. Edema paru disebabkan oleh karena gagal iantung kiri, dihubungkan
dengan banyak sputum berbusa dan berwarna merah iambu oleh adanya darah.

Bronkitis akut
Merupakan penyakit yang umum dan dapat menyerang segala umur. Sering setelah inIluenza,
selesma, campak atau batuk reian. Batuk mula-mula kering dan tidak produktiI.lama kelamaan
batuk meniadi produktiI disertai dengan sputum muko-purulen berwarna kuning.
Obstruksi bronkus yang teriadi menyebabkan suara napas seperti bunyi siulan. Ronki kering atau
basah dapat terdengar denagn stetoskop. Pada orang tua atau lemah, dapat berkembanng meniadi
bronkopneumonia. Hal ini dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan selaniutnya kegagalan
iantung kanan.


Pengobatan
Tirah baring, obat yang mengandung kodein untuk mengatasi batuk-batuk dan antibiotik seperti
trimetoprimsulIametoksazol untuk membrantas inIeksi bakteri sekunder.

Bronkitis Kronik
Disebabkan oleh merokok, polusi udara, dan hawa yang dingin serta lembab. Biasanya yang
terkena adalah orang pada usia pertengahan atau orang-orang tua. Terdapat geiala batuk, dan
cepat lelah dengan dispne (sesak napas). Sering teriadi eksaserbasi akut.
Dahak mungkin bersiIat mukoid pada tahap kronik tetapi pada Iase akut disertai nanah. Jelas
terdapat 'wheezing' yang disebabakan oleh obstruksi bronkus dan spasme bronkus (asma). Ronki
kering dan ronki basah terdengar dengan stetoskop.
Bronkopneumonia dan penyakit iantung-paru merupakan komplikasi-komplikasi yang paling
sering teriadi.

Pengobatan
Ekspektoan ntuk menghilangkan sekret yang kentalo, disertai dengan bronkodilator (misalnya
aminoIilin) per oral atau melalui inhalasi untuk menghilangkan spasme bronkus. Sputum yang
purulen merupakan indikasi untuk pemberian antibiotik (misalanya ampisilin atau amoksisilin).
Fisioterapi untuk mempermudah pengeluaran sekret dapat membantu. Penyakit kronik dan sepsis
pada rongga mulut harus dihilangkan.

Asma
Asma ditandai oleh serangan-serangan sesak napas (dispne) hebat yang disertai 'wheezing'.
Spasme dari bronkus menyebabkan ekspirasi menyebabkan ekspirasi sukar tetapi inspirasi realtiI
tidak berpengaruh. Jadi paru-paru penuh denagn udara, dan menyebabkan dada berbentuk seperti
tong (barel-shaped).
Usaha sekuat-kuatnya yang dilakukaan pasien untuk mengosongkan paru-paru, membuat pasien
meniadi lelah. Serangan-serangan timbul secara mendadak dan dapat berlangsung selama 1iam
atau lebih. Diantaa waktu serangan pasien mungkin merasa sehat, tetapi bila penyakitnya tealh
lama mungkin teriadi inIeksi atau emIisema.
Penyakit ini sering telah mulai seiak masa anak-anak. Faktor-Iaktor yang mungkin amat
mempengaruhi:
1. InIeksi cabang-cabang bronkus
2. Alergi terhadap debu, serbuk sari atau bulu binatang dapat merupakan Iaktor pencetus pada
orang-orang yang peka. Suntikan desensitisasi mungkin ada gunanya.
3. Faktor psikologik seperti ansietas atau sters.
Serangan-serangan yang hebat dan berlangsung lama (satatus asmatikus) dapat menyebabkan
sianosis. Mungkin teriadi penurunan kesadaran bahkan kematian. Serangan-serangan akut
semacam itu diobati denagn steroid atua bronkodilator intra vena, seperti aminoIilin.

EMPISEMA
Disini paru-paru kehilangan elastisitasnya akiabt inIeksi yang berulang dan teriadinya iaringan
Iibrotik dari epitel paru yang mengalami kerusakan. Dinding alveoli memcah dan membentuk
rongga udara yang lebar.
Sering kali dihubungkan dengan bronkitis kronis dan asma.akibat dari Iibrosis dan hilangnya
epitel alveoli, maka masuknya oksigen dari paru-paru kepembuluh darah paru, terganggu. Jadi
terdapat pengurangan kapasitas paru dari pasien disertai dengan sesak napas. Bronkopneumonia
sering teriadi pada paru-paru yang rusak seperti itu.

Pengbatan
Fisioterapi untuk memperbaiki ventilasi paru-paru dan mengeluarkan benda-benda mukoid.
InIeksi saluran napas akut memerlukan pengobatan denagn antibiotik. EmIisema sering meniadi
progresiI dan rentan terhadap pengobatan.

Penyebab emIisema

Setempat
1. Kongenital
2. sebagai kompensasi akibat adanya paru, iaringan parut atau reseksi paru
3. oklusi bronkus sebagian:
- benda asing
- neolasma
- limIadenopati peribronkial

menyeluruh
1. idiopatik ('primer')
2. sekunder dari bronkitis kronik---- asma kronik atau pneomokoniosis
3. senil (Iisiologis)
4. iarang-iarang bersiIat Ianilial (kadang-kadang disebabkan oleh deIisiensi anti-tripsin).

SUMBATAN PADA BRONKUS
Dapat teriadi melalui salah satu dari 3 kemungkinan (seperti pada saluran obstruksi pada oragan
berongga):
1. Sumbatan pada lumen
Dapat karena terhirupnya benda asing misalnya gigi, permen, atua darah. Makanan atau
muntahan dapat terhirup oleh pasien yang tidak sadar. Benda asing seperti gigi biasanya
tersangkut pada bronkus sebelah kanan karena bronkus kanan lebih vertiakl posisinya dibanding
dengan yang kiri.
2. Pembengkakan dinding bronkus
Penyebab paling sering adalah kerisnoma bronkus
3. Lesi desak ruang (space accupying lesion) diluar bronkus misalnya pembesaran kelaniar getah
bening atau aneurisma aorta.

Komplikasi sumabtan pada bronkus
1. kolaps sebagian paru
Udara pada bagian distal dari obstruksi diabsorpsi ke dalam darah, dan bagian paru itu tidak
terisi udara kembali pada waktu bernapas. Jiak bagian tersebut cukup besar, maka akan teriadi
dispne dan sianosis. Jika kecil, mingkin tanpa geiala.
2. InIeksi mungkin timbul pada bagian paru yang tidak mendapat ventilasi
3. Pembentuakan abses dapat teriadi setelah teriadinya inIeksi, karena tidak memungkinkan
drainase.
4. Bronkietasis teriadi sebagai akibat campuran dari obstruksi dengan inIeksi yang menyebabkan
bronkus kecil yang meniadi lemah, berdilatasi membentuk toniolan seperi kantung.

Pengobatan
Menghilangkan obstruksi dengan pembedahan. Terapi dengan antibiotik diberikan dan apabila
ada abses diperlukan drainase dengan tindakan bedah.

BRONKIEKTASIS
Dilatasi bronkus, biasnya disertai dengan pernanahan bronkus yang teriadi berulang-ulang.

Patogenesis
Tarikan yang kuat kearah luar terhadap bronkus dan melemahnya dinding bronkus karena
peradangan, merupakan sebab yang terpenting.

Penyebab
1. InIeksi
-Bronkiolitis pada bayi
-Campak atau batuk reian pada anak-anak
-Setelah kolaps bronko-pneumonik pada orang dewasa
-Sering teriadi pada TB post-primer, tetapi di apeks, karena itu inIeksi sekunder iarang teriadi.
2. Stenosis atau okulasi bronkus
-Adenoma atau karisnoma
-Benda asing atua serangan asma
-LimIadenopati
3. Aspergilosis
4. Mukovisidosis
5. Bawaan
6. Banyak kasus yang idiopatik



Gambaran klinik
1. Geiala kalsikbatuk dengan banyak sputum yang purulen, terutama pada perubahan posisi.
2. Tanda kaliskkrepitasi kasar setempat yang menetap.
3. Mungkin asimotomatik
4. Malaise, demam intermiten, halitosis
5. Kehilangna berat badan atua k egagalan pertumbuhan.
6. Dispne, sianosis atua 'clubbing'
7. Batuk darah (bronkiektasis kering')
8. Tanda-tanda kolaps atau Iibrosis
9. Sering teridi bersamaan dengan sinusitis.

Komplikasi
1. Radang par-paru yang teriadi berulang-ulang sete;ah inIeksi saluran napas bagian atas.
2. Radang selaput paru (pleuritis) kering yang timbul berulang
3. Batuk darah berat
4. Abses paru, empiema atua abses otak
5. Kor pulmonale
6. Amiloidosis

RADANG PARU-PARU (PNEUMONIA)

KlasiIikasi anatomik
1. Lobar (lobus)
Disebabkan oleh organisme virulen seperti pneumokokus epidemik (misalnya tipe 3)
staIilokokus aureus atau Iriedlander (klebsiela)

2. Segmental (pneumonia aspirasi benigna)
Disebabkan oleh organisme bervirulensi rendah. Sering teriadi setelah inIeksi saluran napas
bagian atas.



3. Lobullar ('bronkopneumonia' iika nilateral)
Teriadi pada bayi-bayi dan orang-orang tua atau penderita yang lemah. Disebakan oeh
Haemophilus inIluenzae, 'carrier' pneumokok, sterptokok, TBC.

KlasiIikasi etiologik
1. inIeksi
2. alergi
3. zat kimia
4. agen Iisik

Dalam mencari penyebab radang paru-paru, harus diingat kemungkinan akan:
1. Adanya penyakit paru-paru sebelumnya misalnya karsinoma bronkus, bronkiekatsis
2. Radang paru karena inhalasi
3. Adanya penyakit sistemik yang merupakan predisposisi seperti diabetes, sirosis atau
agranulositosis
4. Benda asing yang tak tampak pada sinar tembus (isalnya kacang)

Tanda-tanda obstruksi disIus saluran napas dan distensi paru
1. Inspeksi
-Bertambahnya diameter AP dada
-Pencekungan Iosa supra-kalvikular selama inspirasi
-Vena iugularis terisi selama ekspirasi

2. Palpasi
-Terpakainya otot-otot tambahan (selama bernapas)
-Waktu inspirasi trakea menurun
-Gerakan paradoks dari tepi tulang iga

3. Perkusi
Keredupan iantung dan hati berkuang

4. Auskultasi
Berkurangnya suara napas dan waktu ekspirasi paksa melebihi 4 detik

TUBERKULOSIS

Bakteriologi
Disebabkan olehorganisme berbentuk batang, Mycobacterium tuberkulisis. Bakteri itu dapat idup
untuk iangka waktu yang lama dalam keadaan kering karena memiliki sarung sperti lilin.

Patologi
Kontak pertama ddengan kuman ini menyebabkan reaksi radangIolikel tuberkular. Ini terdiri
dari kuman sel-sel retikulo-endotelial yang diinIiltrasi dengan sel-sel raksasa dan dikelilingi oleh
limIosit.
Nekrosis (perkiiuan) teriadi pada pusat Iolikel. Penyatuan daari Iolikel-Iolikel seperti beniolan
kecil, yang merupakan gambaran khas tuberkel, dari mana nam apenyakit ini di ambil.

TUBERKULOSIS PRIMER
Ini adalah reaksi yang terlihat pada seseorang yang sebelumnya tidak pernah kontak dengan
kuman itu. Di paru-paru, bentuk lesi primer terdapat tepat dibawah pleura. Penyebaran limIatik
membuat keleniar getah bening regional terkena dan menyebabkan perkiiuan.
Lesi asal tetap tidak tampak. Lesi primer yang diusus, akan menyebabkan hal yang sama pada
keleniar getah bening regionalnya, yang akan mengalami perkiiuan..

Gambaran klinik
Seringkali tidak berarti walau mungkin teriadi geiala seperti 'Ilu' atau menurunnya berat badan.
Juga, TBC primer tidak tampak pada Ioto sinar tembus abdomen kecuali iika telah teriadi
perkapuran. EIusi pleura mungkin telah teriadi, dan pada anak-anak sering terdapat pembesaran
yang cukup menyolok dari keleniar getah bening mediastium yang dapat menyebabkan obstruksi
bronkus.




Nasib dari lesi primer
1. Sembuh, melalui proses Iibrosis dan perkapuran. Di paru Iokus Ghon ini (suatu parutdalam
lapangan paru, tepat di bawah pleura) dapat dilihat pada Ioto sinar tembus. Ini adalah paling
sering teriadi.
2. Teriadi bronkopneumonia tuberkulosa, iika suatu Iolikel memecah masuk ke dalam suatu
bronkus, dan menyebabkan inIeksi pada bagian lain dari paru. Timbul demam, keluar banyak
keringat dan batuk. Sebelum ada onat antituberkulosis yang eIektiI, keadaan ini biasnya Iatal.
Dahaknya menyevbarluaskan penyakit.
3. Teriadi tuberkulosis miliar yang disebabkan oleh isi sebuah Iolikel masuk kedalam pembuluh
darah. Dengan demikian kuman menyebar keseluruh tubuh. Timbul turbekel-turbekel kecil yang
multipel, menyerupai biii iawawut. Jika mengenai otak, teriadilah miningitis tuberkulosis.
Dahulu tuberkulosis miliar iuga Iatal.
4. Meniadi tuberkulosis soliter yang iuga karena penyebarluasan oleh darah, tetapi hanya sedikit
kuman yang terlibat. Teriadi lesi soliter yang iauh letaknya dan pembedahn merupakan satu-
satunya pengobatan. Misalnya tuberkulosis tulang atua tuberkulosis ginial.

TUBERKULOSIS PASCA PRIMER
Setelah pernah terinIeksi sekali, kontak berikutnya dengan tuberkulosis, menyebabkan reaksi
yang berbeda yang disebabkan karena reaksi alergi maupaun reaksi imun. Alergi terhadap
protein yang terdapat didalam sarungkukan, berkembang kira-kira 6 minggu setelah inIeksi
primer.
InIeksi dikemudian hari dengan tuberkulosis atau pada pecahnya suatu lesi primer yang telah
menyembuh (misalnya setelah suatu pengobatan iangka lama dengan steroid) akan menghasilkan
suatu lesi yang berbeda.

Gambaran klinik
Bertambahnya Irekuensi denyet nadi, kehilangan berat badan dan demam (sering pasien
berkringat pada malam hari). Kemudaian timbul batuk-batuk dan sesak napas. Foto sinar tembus
dada memperlihatkan bayangan pada apeks paru yang disebabkan adanya kavitasi. Jika kavitasi
merusak pembuluh darah, maka timbulah batuk darah.

Nasib dari lesi pasca primer
1. Dapat sembuh.
2. Dapat menyebar secara lokal dengan menimbulkan kavitasi dan pengkiiuan
3. Jarang-iaang dapat merusak pembuluh darah dan menyebabkan tuberkulosis miliar.

Pengobatan
Ada kemoterapi ang eIektiI, tetapi yang meniadi masalah adalah bila pasien merasa gagal minum
obat. Obat-obat yang berguna adalah PAS (para-amino-salicylic acid), isoniazid (isonoacotinic
acid hydrazide), riIampicin, etambutol dan ethionamide.

Sebab-sebab kolapsnya paru
1. Kolaps absorpsi (disebabkan obstruksi bronkial komplit)
-Intraluminal, misalnya karena benda asing, mukus atau bekuan darah
-Mural, misalnya karisnoma bronkial atau adenoma
-Ekstamural, misalnya karena limIadenopati peribronkial atau aneurisma aorta
2. Pneumatoraks atau eIusi pleura.

Sebab-sebab eIusi pleura
A. Transudat (cairan yang mengandung protein kurang dari 2g/100ml):
1. gagal iantung
2. sindroma neIrotik
3. kegagalan Iungsi hati

B Eksudat (kadar protein lebih dari 2g/100ml):
1. Radang paru-paru
2. Kegansan (karisnoma bronkial, karisnoma sekunder atau Hodgkin)
3. Tuberkulosis
4. InIrak paru-paru
5. Penyakit kolagen-vaskular (terutama SLE)
6. Abses subdiaIragma

Sebab-sebab pneumotoraks
1. Trauma
2. Iatrogenik misalnya karena torakosentesis atau pembedahan
3. Spontan (bulla subpleura, EmiIisema, Asma, Tuberkulosis, Abses paru-paru, Pneumokoniosis)

Sebab-sebab edema paru akut
1. Gagal iantung kiri:
Artial, misalnya karena stenosis katup mitral. Ventrikular, misalnya karena hipertensi atau inIrak
miokardium.
2. Cairan intra vena yang berlebih (overload)
3. Inhalasi gas yang bersiIat iritan misalnya klorin
4. Radang paru-paru karena virus atua bakteri yang ganas
5. Emboli lemak.

Sebab-sebab yang paling banyak dari batuk darah
Singkirkan kemungkinan hemp|otisis (perdarahan hidng dan sebagainya)

Pernapasan
1. Karisnoma bronkus
2. Tuiberkulosis paru
3. Bronkitis
4. Bronkitiektasis
5. Abses paru-paru

Kardiovaskular
1. InIark paru-paru
2. Stenosis katup mitral
3. Kegagalan ventrikel kiri akut


Yang lebih iarang
1. Radang paru-paru, terutama karena pneumokok
2. Penyakit kolagen-vaskular, terutama poliarrteritis nodosa
3. Hemosiderosis paru idiopatik

FIBROSIS PARU-PARU
Disebabkan oleh inIeksi kronik yang telah berlangsung lama atau karena inhalasi debu-debu
tertentu. InIeksi kronik menyebabkan Iibrosis, yang apabilacukup luas, dapat menggantikan
sebagian besar iaringan paru normal. Seringkali berhubungan dengan bronkiektasis.
Akibatnya, Iibrosis itu menyebabkan paru-paru, mediastinum, bahkan dinding dada dapat
mengalami distorsi. Inhalasi debu dapat menyebabkan peradangan kronik dan Iibrosis. Debu
terpenting adalah silika, yang menyebabkan silikosis. Tukang batu dan mereka yang
menggunakan gerinda, paling sering terkena, iuga penambang batu bara terutama yang
mengandung antrasit.
Pekeriaan absestos mempunyai resiko tambahan terhadap seienis karisnoma (mesotelioma).

Gambaran klinik
Sesak napas dan sianosis yang makin lama makin bertambah hebat. Ada kecenderungan untuk
sering terkena inIeksi saluran napas.

Pengobatan
Pengobatan terhadap keadaan yang telah teiadi, sulit. Yang penting adalah tindakan pencegahan.
Apabila diperlukan beri antibiotik untuk mengatasi inIeksi sekunder.

TUMOR-TUMOR PARU GANAS
1. Primer
Karisinoma bronkus
Salah satu bentuk kanker yang paling sering. Lebih sering mengenai laki-laki walaupun insiden
pada wanita kini makin bertambah. Insiden terbanyak adalah pada kelompok umur 50-60 tahun.
Lebih sering lagi pada perokok.
Perubahanmaligna pada sel-sel epitel bronkus menimbulkan tumor yang berdiIerensiasi rendah.
Bronkus biasnya tersumabt dan bagian paru distal dari tempat obstruksi meniadi kolaps.

Gambaran klinis
Bentuk yang menetap dan sesak napas yang makin bertambah. Bila teriadi ada sebagian paru
yang kolaps, mungkin dapat menyebabkan inIeksi, dan timbul rasa nyeri yang berasal dari pleura
(menusuk) disertai radang dari paru kolaps. Keadaan ini tidak akan pernah sembuhsempurna
kembali.
Bentuk darah adalah geiala yang penting yang disebabkan oleh teriadinya perdarahan dari
permukaan tumor yang luka. Metastasis sekunder mungkin merupakan tanda pertama yang
diiumpai, dan mengenai tulang-tulang (termasuk mandibula), hati, keleniar getah bening, otak
atau dimana saia.

Pengobatan
Adalah dengan ialan pembedahan, kemoterapi dan radioterapi, tetapi umumnya prognosisnya
buruk.

2. Tumor-tumor paru maligna sekunder
Mungkin berasal dari iaringan epitel (karisnoma) atau iaringan ikat (sarkoma). Keadaan ini tidak
iarang terdapat diparu dan biasnya lokasi primernya adalah di buah dada, ginial, keleniar tiroid,
ataudi paru sendiri. Sarkoma, terutama dari tulang, paling sering bermetastasis ke paru-paru.
Metastasis-metastasis itu membentuk deposit-seposit yang dengan sinar tembus terlihat
berbentuk seperti 'cannonball'.

Pengobatan
Pembedahan yang bersiIat paliatiI. Juga denagn kemoterapi dan radioterapi.

SINDROM VENA KAVA SUPERIOR
Suatu tumor yang besar di mediastinum yang dapat menekan vena cava superior. Bendungan
yang teriadi, dapat dilihat sebagai pelebaran vena di leher, sianosis dan edema pada separuh
bagian atas tubuh.
Vena-vena supervisial pada dinding dada melebar dan dapat terlihat ielas, karena mereka
membentuk sirkulasi kolateral untuk mengatasi obstruksi pada vena cava. Masa desak ruang
lainnya dalam dada dapat pula menyebabkan obstruksi vena kava, seperti misalnya pada
pembesaran kelniar getah bening pada penyakit Hodgkin.

Terapi oksigen
Pada hipoksia menahun yang disebabkan oleh hipoventilasi (misalnya bronkitis kronik, asma),
pCO2 arteri meningkat dan bila mengobati dalam keadaan ini dengan oksigen dengan
konsentrasi tinggi, dapat menyebabkan pusat pernapasan kehilangan kepekaan terhadap keadaan
anoksia, dan akan menyebabkan narkosis dengan CO2.
Oleh karena itu haruslah digunakan oksigen yang berkadar rendah dengan 'mask'misalnya Venti-
mask atau Edinburgh mask, disertai dengan analisis gas darah yang dilakukan berkali-kali
(secara seri).
Pada hipoksia karena gangguan pertukaran gas (misalnya pada radang paru-paru atau edema
paru), diperlukan topeng (mask) dengan oksigen berkadar tinggi seperti misalnya Polymask.
Diposkan oleh hidup optimis di 09:23
GERIATRI

GERIATRI DAN GERIONTOLOGI DI INDONESIA

PENDAHULUAN
Kata geriatrics utuk pertama kali diberikan oleh seorang dokter Amerika, Ignaz Leo Vaschers
pada tahun 1909. geriatric (geriatrics÷ geriatric medicine) berasal dari kata kata geros (usia
laniut) dan iateria (÷mengobati). Geriatri merupakan cabang gerotologi.
Gerontology ini dibagi meniadi :
A. Biology oI aging
B. Social gerontology dan
C. Geriatric medicine, yang mengupas problem problem klinis orang orang usia laniut. :
DeIinisi Geriatri medicine yang banyak dipakai adalah sebagai berikut : Geriatrics is the branch
oI general (internal) medicine concerned with the clinical, preverentive, remedial and social
aspects oI illiness in the elderly.

DEMOGRAFI
Menurut laporan data penduduk internasional yang dikeluarkan oleh Bureau oI the Census USA
(1993) dilaporkan bahwa Indonesia pada tahun 1990 sampai 2025 akan mempunyai kenaikan
iumlah usia laniut sebesar 414°, suatu angka paling tinggi diseluruh dunia. Sebagai
perbandingan. Kenya 347°, brasil 255°, India 242°, cina 220°, iepang 129°, ierman 66°,
dan swedia 33°. Pertambahan penduduk usila di Indonesia dan brasil diproyeksikan naik masing
masing melebihi 20 iuta orang, sedangkan kenaikan kira kira setengah iumlah tersebut teriadi
masing masing di Meksiko, Nigeria dan Pakistan. Indonesia diharapkan beraniak dari urutan
ke-5 atau ke-6 pada tahun 2020 sebagai Negara yang banyak populasi usilanya (WHO, 1989).
Bahkan dengan terpecahnya USSR, indnesia akan menduduki urutan ke-4 atau ke-5

KESEHATAN GOLONGAN USIA LANJUT
Golongan usia laniut menggunakan dana perawatan kesehatan lebih banyak dibandingkan
dengan orang orang muda, sehingga mengakibatakan kenaikan biaya pelayanan kesehatan,
baik berupa perawatan kesehatan di rumah sakit ataupun perawatan mereka dip anti panti rawat
usia laniut bagi yang mengidap penyakit kronik. Kesehatan dana status Iungsional seorang usia
laniut ditentukan oleh resultante Iactor Iactor Iisis, psikologis dan social-ekonomis orang
tersebut. Penting kiranya dicatat pula saebanyak 13 I yang dikemukakan oleh Solomon dkk
(UCLA conIerence, 1988) yaitu kemunduruan dan kelemahan yang biasanya diderita oleh kaum
usila, seperti yang terlihat pada table 1 yang ditulis menurut aslinya dalam bahasa inggris.
Tabel 1. kemunduran dan kelemahan yang diderta usila (13 i)
1 immobility
2 instability (Ialls)
3 intellectual impaiment (dementia)
4 isolation (depression)
5 incontinence
6 impotence
7 immuno-deIeciency
8 inIection
9 inanion (malnutrition)
10 impaction (constipation)
11 latrogenesis
12 insomnia
13 impairment oI:
· vision
· hearing
· taste
· smell
· communication
· convalescence
· skin integrity

DATA PENYAKIT PADA USIA LANJUT DI INDONESIA
Pola penyakit pada orang berusia >55 tahun :
Penyakit Per 100 pasien
- Penyakit kardiovaskular
- Penyakit muskuloskeletal
- Tb paru
- Bronkitis, asma
- InIeksi saluran napas akut
- Gigi, mulut dan saluran cerna
- Penyakit syaraI
- InIeksi kulit
- Malaria
- InIeksi lain 15,7
14,5
13,6
12.1
10,2
10,2
5,9
5,2
3,3
2,4
Dari penelitian bersama WHO-SEAR, laporan Indonesia menyatakan mengenai macam penyakit
dan kesehatan orang laniut usia (60 tahun keatas) sebanyak 1203 orang yang dipilih secara
random didesa dan kota. Hasil evaluasi activity oI daily living (ADL) Iisik menuniukan bahwa
lebih dari 95 ° responden dapat dan mampu menolong diri sendiri. Hal ini tak terbedakan antara
pria dan wanita, tetapi bertambahnya usia berpengaruh nyata terhadap kemampuan tersebut.

GERIATRI DAN GERIONTOLOGI PENCEGAHAN
Geriontologi adalah ilmu yang mempelaiari proses menua yang lahir dari kesadarn manusia atas
adanya Ienomen kelahiran, kemunduran dan kematian. Upaya pencegahan primer dituniukan
pada timbulnya risiko untuk mendrita sakit, misalnya dengan ialan imunisasi; pencegahan
sekunder berupa upaya deteksi dini yang diikuti dengan terapi yang sesuai misalnya pada,
hipertensi; pencegahan tersier dimaksudkan untuk memperlambat ialan penyakit agar dapat
mengurangi hendaya (disability) yang timbul, memerlukan uii penyaringan (screening test) dan
uii pengkaiian (assesment test) untuk identiIikasi masalah.uii penyaringan adalah suatu prosedur
uii pemeriksaan untuk identiIikasi secara cepat resico resico ke arah kondisi kronik dari yang
ringan sampai kepada yang berat. Sebagai contoh, pemeriksaan mamograIi untuk mengtahui
apakah diperlukan tindakan biopsi. Pengkaiian adalah pemeriksaan yang lebih menyeluruh dan
terinci untuk penyusnan diagnosis, rencana pengobatan yang rasional dan saran saran lain
yanng diperluakan baik dibidang psikologi, sosial, ekonomi, maupun lingkungan serta perawatan
laniutan.
Kondisi kronik Upaya Pencegahan
Hipertensi

Penyakit iantung koroner dan strok
Kanker
Penyakit paru paru obstruktiI kronik
Diabetes melitus tipe-2
Osteoporosis
Osteoartritis
Kolelitiasis Kurangi konsumsi garam dan kurangi kelebihan berat badan
Pengobatan hipertensi
Hentikan merokok
Kurangi kelebihan berat badan
Kurangi kosumsi lemak ienuh/kolesterol
Latihan aerobic

Hentikan merokok
Kurangi konsumen lemak
Kurangi konsumen makanan pengawet garam/asap

Hentikan merokok

Turunkan kelebihan barat badan
Kurangi konsumen lemak ienuh/kolesterol
Ikuti diet DM dengan teratur

Olah raga teratur
Hentikan merokok
Hindari konsumsi alcohol berlebihan
Makanan tinggi kalsium

Turunkan kelebihan berat badan

Turunkan kelebihan berat badan
Kurangi konsumen lemak ienuh/kolesterol


1. Imunisasi
Imunisasi merupakan pencegahan primer dan sangat penting dalam menurunkan angka
morbiditas usia laniut. Bebrapa penyakit yang perlu vaksinasi antara lain tetanus dengan
menggunakan toksoid tetanus, inIluenza bagi mereka yang mempunyai kondisi kesehatan risikp
tinggi seperti pasien penyakit paru kronik, penyakit iantung, ginial, dan penyakit penyakit
metabolik1
2. Pencegahan Beberapa Penyakit
a. Hipertensi
Pengobatan hipertensi yang terdapat pada usia laniut dapat menurunkan komplikasi hipertensi
secara nyata, misalnya strok. Bahkan penurunan tekanan darah sampai 160/90 mmHg sudah
dapat menurunkan angka kematian sampai dengan 27°.
b. Kanker payudara
Deteksi ini adanya kanker payudara dapat dilakukan dengan cara yang lazim dipergunakan yaitu
mulai dengan perabaan sendri, pemeriksaan oleh tenga medis, ataupun melalui mamograIi.
c. Kanker leher rahim
Diperkirakan sekitar 40° kematian akibat kanker keher rahim diderita oleh usia laniut.
Tingginya angka tersebut kemungkinan disebabkan oleh kebiasaan melakukan Pap Smear secara
berkala pada usia yang lebih muda belum atau tidak pernah dikeriakan.
d. kanker kolon
deteksi dini kanker ienis ini termasuk tidak mahal yaitu dengan pemeriksaan adanya darah pada
tinia. Aniuran pencegahan dapat melalui diet dengan konsumsi rendah lemak, banyak serat, buah
buahan cukup, ada menghindari rokok.
3. Kelemahan Organik
Untuk mengetahui adanya kelemahan organic (impairment) dilakukan pemeriksaan petugas
medis dan secara subyektiI menurut pengalaman yang bersangkutan sendiri. Kelemahan
pendengaran dapat menyebabkan pasien berperilaku mirip demensia atau depresi. Kelemahan
umum pada usia laniut yang tidak spesiIik pada satu organ lazim disebabkan oleh kondisi
malnutrisi yang berlarut larut, kemungkinan karena penyakit kronik, keganasan atau perawatan
yang tidak memadai. Kebalikan dari kurang energi kronik adalah obesitas atau kegemukan yang
dapat mengundang Iactor risiko yang nyata seperti hipertensi, diabetes mellitus tipe 2,
kolelitiasis,dll.
4. Faktor Iactor risiko karena Pengaruh Lingkungan Sosial
e. Merokok
Telah banyak diteliti akibat yang merugikan kesehatan karena merokok, tercatat bebrapa kondisi
seperti penyakit kanker paru kronik, penyakit iantung koroner, kanker paru berhubungan dengan
kegiatan merokok.
I. Alkohol
Ketergantungan pada minuman beralkohol di kalangan usia laniut disebut kurang dari 5° dari
pada kelompok usia muda.kampanye untuk menhindari minuman tersebut perlu ditigkatkan
karena adanya problem Iisis dan psikiatrik yang ditimbulkan seperti antara lain malnutrisi, sirosis
hati, kardiomiopati, gastritis atroIikatrikan dan dana untuk yang berat dapat menurunkan
kemampuan kognitiI.
g. Jatuh (Falls)
Penyebab iatuh sangat kompleks mulai dari gangguan system visual, auditiI-vestibular, saraI,
kardiovaskular, metabolic, musculoskeletal, gangguan psikologis, eIek samping obat dan lain
lain.






PROSES MENUA, TEORI DAN IMPLIKASI KLINISNYA

PENDAHULUAN
Proses menua adalah sebuah proses yang mengubah orang dewasa sehat meniadi rapuh disertai
dengan menurunya cadangan hampir semua sistem Iisiologis dan disertai pula dengan
meningkatnya kerentanan terhadap penyakit dan kematian. Proses menua normalnya merupakan
suatu proses yang ringan (benign), ditandai dengan turunya Iungsi secara bertahap tetapi tidak
ada penyakit sama sekali sehingga kesehatan tetap teriaga baik. Sebaliknya proses menua
patologis ditandai dengan kemunduran Iungsi organ seialan engan umur tetapi bukan akibat
umur tua, melainkan akibat penyakit yang muncul pada umur tua. Tiga hal Iundamental yang
berkaitan dengan kesamaan dalam pola proses menua pada hampir semua spesies mamalia.
Kedua, laiu (rate) proses menua ditentukan oleh gen yang bervariasi antarspesies. Ketiga, laiu
proses menua tersebut dapat diperlambat oleh restriksi kalori, paling tidak pada hewan tikus.
Banyak hal dimasa lalu yang diduga merupakan akibat proses menua ternyata berhubungan
dengan proses penyakit yang Iaktor Iaktor risikonya sebenarnya dapat dimodiIikasi seperti diet,
merokok, alkohol, dan paianan lingkungan.

TEORI PROSES MENUA
Dari berbagai teori yang dikemukakan untuk menielaskan proses menua, sebagian besar dapat
dikelompokan ke dalam 2 kelompok, yakni, teori genetik dan teori akumulasi kerusakan. Teori
genetika mengasumsikan bahwa rentang hidup (liIe span) dan laiu proses menua dikontrol oleh
inIormasi di dalam meolekul DNA di dalam gen. Teori akumulasi kerusakan menyatakan bahwa
laiu proses menua ditentukan oleh kerusakan dalam molekul DNA, RNA, dan sintesis protein
spesiIik, enzim, dan iuga mutasi somatik akibat terpaian terhadap berbagai pengaruh yang
merusak seperti radiasi ion. Toeri proses menua dapat pula dikelompokan berdasarkan tingkat
organisasi biologi didalam suatu organisme. Teori organ didasarkan pada Iakta bahwa perubahan
Iungsi organ seialan dengan usia tua. Ide dasar teori ini adalah sebuah organ tunggal bertanggung
iawab terhadap proses menua organisme secara keseluruhan. Diusulkan bahwa sistem imun atau
saraI sentral mungkin memainkan peran penting.


PROSES MENUA BIOLOGIS

PRoses Menua
Organisme

PERUBAHAN BERBAGAI ORGAN AKIBAT PROSES MENUA NORMAL
Perubahan yang berhubungan dengan proses menua normal sebagian besar merupakan akibat
kehilangan atau penurunan secara bertahap. Kehilangan tersebut sebenarnya sudah dimulai seiak
awal usia muda, tetapi padIa sebagian besar system organ, kehilangan tersebut baru bermakna
secara Iungsional setelah teriadi kehilangan yang besar. Perubahan Iungsi kardiovaskular iuga
berkaitan dengan meningkatnya usia. Respons terhadap latihan iasmani berubah bersamaan
dengan usia, meliputi denyut iantung yang menurun, volume ventrikel kiri akhir sistolik
menigkat, dan berkurangnya eiection Iraction ventrikel kiri. PresbiesoIagus adalah berkurangnya
motilitas esophagus akibat proses menua yang menyebabkan menurunya peristaltic usus. Namun,
gangguan motilitas yang berat hanya terdapat pada pross yang patologis.

IMPLIKASI KLINIS PROSES MENUA
Berbagai perubahan Iisiologis terkait usia tentu memberikan implikasi klinis yang penting untuk
dipahami. Adanya variasi antara individu merupakan gambaran penting proses menua yang perlu
mendapat perhatian secara menua yang perlu mendapat perhatian secara seksana. Akibatnya,
pendekatan algoritma, teknik triase, dan strategi pemeriksaan diagnostic tidak mungkin
ditentukan hanya berdasarkan usia semata. Implikasi kedua proses menua adalah bahwa system
biologi sangat sedikit dipengaruhi oleh usia semata, melainkan lebih sering dipengaruhi oleh
gaya hidup seperti meokok, aktivitas Iisis, asupan nutrisi, dan kondisi ekonomi. Melalui
pengkaiian yang holistic akan dapat ditetapkan berbagai Iactor predisposisi dan Iactor pencetus,
serta hendaya yang dapat merupakan masalah utama atau pemberatan yang harus segera
diselesaikan karena dapat menimbulkan berbagai komplikasi serius dan Iatal pada pasien usia
laniut. Dalam pengelolaan pasien geriatric, perlu diingat bahwa kemampuan individu usila untuk
beIungsi tergantung pada kombinasi karakteristik usila ( misalnya motivasi, toleransi terhadap
nyeri ) dan tempat di mana usila diharapkan berIungsi. Tidak kalah pentingnya adalah berbagai
upaya pencegahan seperti gaya hidup yang baik dan benar, nutrisi yang baik dan seimbang, tidak
merokok, lingkungan yang sehat, yang seyogyanya sudah dimulai sendiri mungkin sebelum
seseorang memasuki usia laniut, bahkan seiak kanan kanan agar proses menua dapat
berlangsung dengan normal. Bila kondisi tersebut dimungkinkan dapat diharapkan seseorang
dapat menialani masa tuanya dengan kualitas hidup yang lebih baik.
( Ilmu Penyakit Dalam UI )
Diposkan oleh hidup optimis di 09:19
PSIKOSOMATIK

Mengenal An\sietas dan Depresi
Sindrom ansietas dan depresi merupakan penyakit yang termasuk gangguan psikosomatik
dengan catatan depresi psikotik tidak termasuk di dalamnya.
Kasus-kasus psikosomatik di bagian ilmu penyakit dalam dapat dibedakan meniadi beberapa
kelompok yaitu:
1. tanpa diiumpai kelainan organic (kasus psikosomatik murni), misalnya anksietas dan depresi
karena konIlik psikologis yang tidak terselesaikan.
2. terdapat kelainan organic disebabkan karena gangguan psikosomatiknya sudah berlangsunng
lama, misalnya dyspepsia non ulkus meniadi ulkus peptikum.
3. kelainan organic terdapat bersama-sama dengan gangguan psikosomatiknya dan tidak saling
berhubungan (koinsidensi), dalam hal ini keluhan-keluhan pasien berlainan dengan kelainan
yang ditemukan.
4. kelainan organic yang ada baru disadarkan orang lain atau dokternya, misalnya kelainan
iantung bawaan, tuberculosis.

DEPRESI
Diagnosis anksietas dan depresi dipakai criteria yang meruiuk kepada DSM IIIR dan DSM IV
(Diagnostic and Statistical Manual oI Mental Disorders Revised Third Edition).
Geiala yang merupakan trias depresi:
1. tidak bisa menikmati hidup,
2. tidak ada perhatian pada lingkungan, dan
3. lelah sepaniang hari.
J. Sutter (1990) memperkenalkan konsep 'antisipasi¨ untuk mengenal dan menetukan adanya
depresi berdasarkan kenyataan bahwa pasien mendapat kesulitan dalam mengerti dan mengatur
makna waktu.


Komponen antisipasi antara lain:
a. Loss oI communication: ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Pasien merasa hampa, tidak mampu bertukar pikiran atau gagasan, kehilangan minat.
b. Solitude: menyendiri
Tidak mampu mengantisipasi secara positiI kehadiran orang lain
c. Feeling oI impotence: rasa tidak mampu
Pasien menuniukkan tidak dapat bertindak, merendahkan dirinya, tidak mempunyai kegiatan
yang bermakna.
d. Was-was dan merasa terancam
Tidak dapat mengantisipasi peristiwa sehari-hari.
Komponen lain yang terdapat pada depresi ialah trias kognitiI yang terganggua yaitu:
1. menilai dirinya tidak berguna (I`m worthless).
2. perasaan permusuhan pada lingkungan (the environment is hostile).
3. masa depan suram (nothing good can happen).
Sindrom anksietas menurut DSM IIIR dibedakan meniadi beberapa macam, yaitu:
1. Anksietas GAD (Generalized Anxiety Disorder).
2. Anksietas panik (Pannic Disorder).
3. Anksietas OCD (Obsessive Compulsive Disorder).
4. Fobia.
5. PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)

ANSIETAS
Secara umum sindrom ansietas mempunyai cirri-ciri: cemas, kuatir, dan tidak bisa santai atau
tegang yang berlangsung lebih dari 3 bulan disertai geiala-geiala Iisis dan psikis akibat adanya
ketidakseimbangan system saraI autonom.
Geiala awal sindrom ansietas
Geiala psikis: - penampilan (appearance) berubah: sulit konsentrasi
- mood berubah: mudah marah, cepat tersinggung
- restless: gelisah, tak bisa diam
- timbul rasa takut
Geiala somatic: - sakit kepala
- gangguan tidur, sulit masuk tidur
- impotensi
- keluhan berbagai system, misalnya system kardiovaskular, gastrointestinal dan sebagainya.
Pengobatan
Pemeriksaan Iisis yang lengkap dan teliti
Pemberian obat-obatan sesuai dengan kelainan medis penyakit dalam yang ditemukan dan
simtomatik sesuai dengan geiala yang ada termasuk pemberian obat-obat psikoIarmaka
- Untuk anksietas GAD obat pilihan adalah buspiron
- Untuk anksietas PD: alprazolam
- Untuk pasien depresi dengan retardasi motorik, loyo, sangat tidak bergairah: eIek disretardasi
seperti amineptin, sertralin, dan moklobemid.
- Untuk pasien depresi yang disertai gangguan tidur: maprotilin dan klomipramin
Menganiurkan pasien agar melakukan kebiasaan hidup sehat
Melakukan psikoterapi (superIicial)
Menekankan kembali komitmen agama dan pengamalannya
Pengobatan pendukung
Bila perlu memberikan psikoterapi kepada lingkungan pasien

PSIKOFARMAKA DAN PSIKOSOMATIK
S. Budihalim, D. Sukatman, E. Mudiaddid

Terapi penyakit psikosomatik pada dasarnya harus dilakukan dengan beberapa cara. Komponen-
komponen yang harus dibedakan, ialah:
1. Terapi somatic
Hanya bersiIat somanya saia dan pengobata ini bersiIat simtomatik
2. Psikoterapi dan sosioterapi
Pengobatan dengan memperhatikan Iactor psikisnya atau kepribadian secara keseluruhan.
3. PsikoIarmakoterapi
Pengobatan psikosomatik dengan menggunakan obat-obat psikotrop yang bekeria pada sistem
saraI sentral.
3 golongan senyawa psikoIarmaka:
1. obat tidur (hipnotik)
2. obat penenang minor
3. obat penenang mayor (neuroleptik)
4. antidepresan
EIek samping yang timbul dari penggunaan obat-obat psikoIarmaka:
a. Mudah teriadi ketergantungan psikologis dan Iisis, mungkin teriadi ketergantungan obat.
b. Depresi atau kehilangan siIat menahan diri dapat teriadi, yang akhirnya dapat menimbulkan
kekacauan piker (conIusion).
c. Semua depresan system saraI sentral merupakan kontraindikasi pada payah paru (asma,
emIisema, dispnea oleh sebab-sebab lain).
d. Gangguan psikomotorik
e. Lekas marah, kegelisahan dan anksietas serinng teriadi bila obat dihentikan.

Hipnotik
Sebaiknya diberikan dalam iangka waktu pendek, 2-4 minggu cukup, walaupun sering timbul
insomnia pantulan (rebound), bila pengobatan dihentikan. Oleh karena itu obat diberikan hanya
beberapa malam saia tiap minggu.
Yang dianiurkan senyawa-senyawa benzodiazepin berkhasiat pendek:
- Nitrozepam (Dumolid, Mogadon)
- Flurazepam (Dalmadorm)
- Triazolam (Halcion)
Pada insomnia dengan kegelisahan (anksietas), senyawa-senyawa Ienotiazin akan menolong:
- Tioridazin (melleril)
- Prometazin (Phenergan)

Obat Penenang Minor (Minor Tranquillizer)
Diazepam (valium) digunakan untuk anksietas, agitasi, spasme otot, delirium tremens hingga
pada epilepsy. Pengobatan dengan benzodiazepin hanya diberikan pada anksietas hebat, dan
max. 2 bulan sebelum dicoba dihentikan. Karena berkumulasinya benzodiazepin berkhasiat
paniang, hingga khasiat obat berkurang (habituation).

Obat Penenang Mayor (Mayor Tranquillizer, Neuroleptics)
Payah otak (brain Iailure) menimbulkan gangguan-gangguan kelakuan berupa rasa takut,
penderitaan batin, atau menimbulkan kegelisahan, keluyuran, kegaduhan, agresi hingga
kekerasan karena halusinasi dan khayalan. Hal ini bisa diatasi dengan menggunakan sedatiI
walaupun pemberian sedatiI tidak dianiurkan karena sering timbul imobilitas.
Yang paling sering digunakan ialah senyawa Ienotiazin dan butiroIenon:
- Klorpromazin (largactil)
- Tioridazin (melleril)
- Haloperidol (serenace, haldol)

Antidepresan
Geiala-geiala psikosomatik sering ditemukan pada depresi. Sebaliknya depresi sering merupakan
komplikasi penyakit Iisis.
Yang diniurkan ialah senyawa-senyawa trisiklik dan tetrasiklik:
- Amitriptilin (Laroxyl)
- Imipramin (ToIranil)
- Mianserin (Tolvon)
- Maprotilin (Ludiomil)

Obat-obat harus dimulai dengan dosis kecil yang kemudian ditingkatkan.
Golongan benzodiazepin umumnya bermanIaat pada gangguan anksietas, namun pada
anksietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder- GAD) obat pilihannya ialah buspiron.
Tapi pada awal pengobatan dikombinasikan dengan benzodiazepin. Pada anksietas panik obat
pilihannya ialah alprazolam namun ada beberapa penelitian anksietas panik dapat diobati dengan
antidepresan golongan SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor).
Obbesive Compulsive Disorder (OCD) ialah varian gangguan cemas namun obat yang eIektiI
untuk gangguan ini adalah golongan antidepresan misalnya klomipramin maupun golongan SSRI
seperti sertralin, paroksetin, Iluoksetin, dan sebagainya. Fobia iuga varian gangguan cemas dan
berespons baik pada pengobatan antidepresan. Misalnya Iobia social (social phobia) membaik
dengan pemberian moklobemid (golongan RIMA-Reversible Inhibitory Monoamine Oksidase
type A). Gangguan campuran anksietas-depresi iuga memberikan perbaikan dengan obat-obat
antidepresan.
Beberapa obat antidepreasan yang baru seperti telah di sebut di atas antara lain:
- golongan SSRI : sertralin, paroksetin, Iluoksetin, Iluvoksamin
- Golongan RIMA : moklobemid
- Tianeptine
Penggunaan psikoIarmaka hendaknya bersama-sama dengan psikoterapi yang eIektiI sehingga
hasilnya akan lebih baik.
Diposkan oleh hidup optimis di 09:12
GAGAL GIN1AL AKUT

GAGAL GIN1AL AKUT
DEFINISI
Gagal ginial akut (GGA) adalah suatu sindrom klinis yang di tandai dengan penurunan
mendadak (dalam beberapa iam sampai beberapa hari) laiu Iiltrasi glomerulus (LFG), di sertai
akumulasi nitrogen sisa metabolisme (ureum dan kreatinin).

GAGAL GIN1AL AKUT PRARENAL
GGA prarenal atau azotemia prarenal atau di sebut iuga sebagai GGA Iungsional, di sebabkan
oleh IerIusi glomerulus yang abnormal sehingga menurunkan LFG.

ETIOLOGI
Hipovolemia di sebabkan oleh;
· Kehilangan darah /plasma : perdarahan, luka baker.
· Kehilangan cairan melalui gastrointestinal, kulit, ginial (diuretik, penyakit ginial lain),
pernaIasan, pembedahan.
· Redistribusi dari intravaskuler ke ekstravaskuler (hipoalbuminemia, sindrom kompartemen
ketiga, pankreatitis, peritonitis, kerusakan otot yang luas, sindrom distres pernaIasan).
· Kekurangan asupan cairan.

Vasodilatasi sistemik;
· Sepsis
· Sirosis hati
· Anestesi/blokade ganglion
· Reaksi anaIilaksis
· Vasodilatasi oleh obat

Penurunan curah iantung/kegagalan pompa iantung;
· Reniatan kardiogenik,inIark iantung
· Gagal iantung kongestiI (disIungsi miokard, katup iantung)
· Tamponade iantung
· Distrimia
· Emboli paru

Kegagalan autoregulasi
· Vasokontriksi praglomerulus oleh karena sepsis, hiperkalsemia, sindrom hepatorenal, obat-obat
seperti inIlamasi non steroid (AINS), adrenalin, noradrenalin, siklosporin, dan ampoterisin B.
· Vasodilatasi pascaglomerulus: di sebabkan oleh obat-obat penghambat angiotensin-converting
enzyme (ACE), dan antagonis reseptor AT1 angiotensin.

PATOGENESIS
Obat golongan AINS dapat menyebabkan GGA pada sebagian orang yang aliran darah ginial dan
LFG di pertahankan atau memerlukan prostaglandin, keadaan ini sering di temukan pada
hipovolemia, gagal iantung, sirosis, dan sepsis, serta sebagian pasien sindrom neIrotik.
Penghambat ACE dapat menimbulkan GGA prarenal pada sebagian pasien yang LFG-nya di
pertahankan melalui vasokontriksi vasoeIeren yang dimediasi oleh angiotensin-II.


GAGAL GIN1AL AKUT RENAL
Banyak penyebab gagal ginial akut renal yang di sebabkan langsung atau di eksaserbasi oleh
berkurangnya aliran darah ginial ke seluruh bagian atau sebagian ginial. Penyebab kerusakan
iskemik ini di sebabkan keadaan prarenal yang tidak teratasi. Penyebab lain adalah penyempitan
atau stenosis arteri renalis sehingga mengurangi aliran darah ke seluruh ginial.
Penyakit lain yang lebih komplek seperti eklamsia, reieksi alograI, sepsis, sindrom hepatorenal
iuga merupakan penyakit iskemia ginial.
Nekrosis Tubular Akut
Kebanyakan pasien dengan NTA tidak di biopsi, dan diagnosis di tegakkan atas dasar geiala dan
perialanan klinis saia. Pada NTA ini ternyata di dapatkan kontribusi perubuhan sel yang subletal
seperti kehilangan lapisan brush border, membran plasma, polaritas membran, dan terlepasnya
sel dari membran basalis, sehingga menyebabkan perubahan Iungsional.

Nekrosis Tubular Akut Akibat Toksin
Umumnya kerusakan teriadi akibat kerusakan tubulus, akan tetapi dapat iuga di sertai dengan
gangguan hemodinamik sistemik maupun mekanisme autoregulasi ginial.
Toksin Endogen: Mioglobulinuria, Hemoglobulinuria, Protein Mieloma
Mioglobulin adalah protein yang mengandung hemo (17kDa), di Iiltrasi glomerulus. Pada
rabdomiolisis tubulus proksimal tak mampu meresorpsi protein ini sehingga mioglobulin
menyumbat tubulus yang lebih distal (obstructing tubular casts). Selain itu mioglobulin
memprovokasi teriadinya vasokontriksi oleh karena dapat mengikat nitrik oksida dan oleh karena
rabdomiolisis luas yang menyebabkan penggumpalan cairan (kompartemen ke-3), sehingga
teriadi hipovolemia.

Hemoglobulinuria
Hemoglobulin tak setoksik mioglobulin, dan iarang menyebabkan GGA kecuali apabila teriadi
hemolisis intravaskular yang luas.

Light chains
GGA sering merupakan geiala mieloma, protein ini di Iiltrasi melalui glomerulus dan pada
kosentrasi tertentu mencapai tubulus distal dan di situ akan terbentuk silinder yang menyumbat
(cast nephrophaty).

Nefrotoksik Kontras
Prediktor dari GGA akibat kontras adalah usi laniut, gangguan Iungsi ginial, diabetes dan
miolema. Penurunan Iungsi berlangsung selama 3-5 yang di mulai saat terpaian. Zat kontras
dapat langsung nmerusak sel tubulus melalui eIek hiperosmolar, memprovokasi produksi
oksigen radikal bebas, dan iuga menstimulasi vasokontriksi intrarenal. Pengelolaan keiadian ini
hanya dengan cara pencegahan, 12 iam seelum tindakan di lakukan hidrasi dengan salin.

NEKROSIS KORTIKAL AKUT
Pada keadaan ini teriadi nekrosis pada daerah korteks ginial yang ekstensiI dan gagal ginial tak
dapat pulih lagi.
Teriadinya NKA tidak ada hubungannya dengan lama beratnya reniatan akan tetapi lebih
berkaitan dengan tipe reniatannya. Prediktor NKA antara lain adalah endotoksinemia, koagulasi
intravaskular diseminata (KID). Anak-anak lebih sering kemungkinannya di banding dewasa,
seperti pad gastrointestinal berat, atau dengan peritonitis, sepsis.

GAGAL GIN1AL AKUT PASCARENAL
Keadaan pascarenal adalah suatu keadaa dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya
dalam saluran kemih terhambat.obstruksi aliran ini akan mengakibatkan kegagalan Iiltrasi
glomerulus dan transIor tubulus sehingga dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen,
tergantung berat dan lamanya obstruksi. Begatu teriadi hambatan aliran urin, teriadi kenaikan
yang segara tekanan hidraulik tubulus proksimal, yang kemmudian di kompensasi dengan
vasodilatasi arteriol eIeren ginial yang di mediasi oleh produksi prostaglandin; prostaksiklin dan
prostaglandin E2.

DIAGNOSIS GAGAL GIN1AL AKUT
Diagnosis GGA pada tahap dini hanya dapat di tegakkan apabila ada rasa curiga terhadap adanya
GGA.hanya sedikit psien yang dapat menielaskan adanyakelainan pada iumlan urin, warna keruh
atau tidak, dsb.
Untuk mendiagnosis GGA di perlukan pemeriksaan yang berulang-ulang Iungsi yaitu kadar
ureum, kreatinin atau laiu Iiltrasi glomerulus.

DIAGNOSIS PENYEBAB GGA
Anamnesis
Pada GGA perlu di perhatikan betul banyaknya asupan cairan (input), kehilangan cairan (output)
melalui: urin, muntah, diare, keringat yang berlebih,dll, serta pencatatan berat badan pasien.
Perlu di perhatikan kemungkinan kehilangan cairan ke ekstravaskular (redistribusi) seperti pada
peritonitis, asetis, ileus paralitik, edema anasarka, trauma luas (kerusakan otot atau crush
syndrome). Riwayat penyakit iantung, gangguan hemodinamik, adanya penyakit sirosis hati,
hipoalbuminemia, alergi yang mengakibatkan penurunan volume eIektiI perlu selaludi tanyakan.

Pemeriksaan Fisis
Ada 3 hal penting yang harus di dapatkan pada pemeriksaan Iisis pasien dengan GGA.
1. penentuan status volume sirkulasi
2. apakah ada tanda-tanda obstruksi saluran kemih
3. adakah tanda-tanda penyakit sistemik yang mungkin menyebabkan gagal ginial
Tabel 2. evaluasi klinis intravaskular
Tanda Klinis Deplesi Cairan
1. tekanan vena iugular rendah
2. hipotensi; tekanan darah turun lebih dari 10 mmHg pada perubahan posisi (baring-duduk)
3. vena periIer kolaps dan periIer teraba dingin (hidung, iari-iari tangan, kaki)
Tanda Klinis Kelebihan Cairan
1. tekanan vena iugularis tinggi
2. terdengar suara gallop
3. hipertensi, edema periIer, pembengkakan hati, ronki di paru
Pada pemeriksaan Iisis perlu di lakukan palpasi, perkusidaerah suprasiIisis mencari adanya
pembesaran kandung kemih, yang kemudian konIirmasi dengan pemasangan kateter.





Analisis Urin
Berat ienis urin yang tinggi lebih dari 1.020 menuniukkan prarenal, GN akut awal, sindrom
hepatorenal, dan keadaan lain yang menurunkan perIusi ginial. Berat ienis isosmolal (1.010)
terdapat pada NTA, pascarenal dan penyakit intertisial (tubulointertisial). Pada keadaan ini BJ
urin dapat meningkat kalaudalam urin terdapat banyak protein, glukosa, manitol, atau kontras
radiologik.
Gambaran yangkhas pada NTA adalah urin yang berwarna kecoklatan dengan silinder
mengandung sel tubulus, dan silinder yang besar (coarsely granulat broad casts).
Adanya kristal urat pada GGA menuniukkan adanya neIropati asam urat yang sering di dapat
pada sindrom lisis tumor setelah pengobatan leukimia, limIoma. Kristal oksalat terlihat pada
GGA akibat etilen glikol yang umumnya di akibatkan percobaan bunuh diri.

Penentuan Indikator Urin
Pada GGA prarenal aliran urin lambat sehingga lebih banyak ureum yang di absorpsihal ini
menyebabkan perbandingan ureum/kretinin dalam darah meningkat.

Pemeriksaan Pencitraan
Pada GGA pemeriksaan USG meniadi pilihan utama untuk memperlihatkan anatomiginial, dapat
di peroleh inIormasi mengenai besar ginial, ada tau tidaknya batu ginial dan ada atau tidaknya
hidroneIrosis. Pemeriksaan USG iuga dapat menentukan apakah gangguan Iungi ginial ini sudah
teriadi lama (GGK), yaitu apabila di temukan gambaran ginial yang sudah kecil.

Pemeriksaan Biopsi Ginjal dan Serologi
Indikasi yang memerlukan biopsi adalah apabila penyebab GGA tak ielas atau berlangsung lama,
atau terdapat tanda glomeruloneIrosis atau neIritis intertisisl.

PENGELOLAAN GGA
Prinsip pengelolaannya di mulai dengan mengidentiIikasi pasien yang berisiko GGA (sebagai
tindak pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA, mempertahankan hemoestatis;
mempertahankan euvolemia, keseimbangan cairandan elektrolit, mencegah komplikasimetabolik
seperti hiperkalemia, asidosis, hiperIosIatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian mencegah
inIeksi dan selalu mengevaluasi obat obat yang di pakai.

Pengelolaan medis GGA
Pada GGA terdapat 2 masalah yang sering di dapatkan yang mengancam iiwa yaitu edema paru
dan hiperkalemia.

Edema paru
Keadaan ini teriadi akibat ginial tak dapat mensekresi urin, garam dalam iumlah yang cukup.
Posisi pasien setengah duduk agar cairan dalam paru dapat didistribusi ke vaskular sistemik, di
pasang oksigen, dan di berikan diuretik kuat (Iurosemid ini.).

Hiperkalemia
Mula-mula di berikan kalsium intravena (Ca glukonat) 10° sebanyak 10 ml yang dapat di ulangi
sampai teriadi perubahan gelombang T. Belum ielas cara kerianya, kadar kalium tak berubah,
keria obat ini pada iatung berIungsi untuk menstabilkan membran. Pengaruh obat ini hanya
sekitar 20-60 menit.
Pemberian inIus glukosa dan insulin (50 ml glukosa 50° dengan 10 U insulin keria cepat)
selama 15 menit dapat menurunkan kalium 1-2mEq/L dalam waktu 30-60 menit. Insulin bekeria
dengan menstimulasi pompa N-K-ATPase pada otot skelet dan iantung, hati dan lemak,
memasukkan kalium kedalam sel. Glukosa di tambahkan guna mencegah hipoglikemia.
Obat golongan agonis beta seperti salbutamol intravena (0,5mg dalam 15 menit) atau inhalasi
nebuliser (10 atau 20mg) dapat menurunkan 1mEq/L. Obat ini bekeria dengan mengaktivasi
pompa Na-K-ATPase. Pemberian sodium bikarbonat walaupun dapat menurukan kalium tidak
begitu di aniurkan oleh karena menambah iumlah natrium, dapat menimbulkan iritasi,
menurunkan kadar kalsium sehingga dapat memicu keiang. Tetapi bermanIaatapbila ada asidosis
atau hipotensi.

Pemberian diuretik
Pada GGA sering di berikan diuretik golongan loop yang sering bermanIaat pada keadaan
tertentu. Pemberian diuretik Iurosemid mencegah reabsorpsi Na sehingga mengurangi
metabolisme sel tubulus, selain itu iuga di harapkan aliran urin dapat membersihkan endapan,
silinder sehingga menghasilkan obstruksi, selain itu Iurosemid dapat mengurangi masa oliguri.
Dosis yang di berikan amat bervariasi di mulai dengan dosis konvensional 40 mg intravena,
kemudian apabila tidak ada respons kenaikan bertahap dengan dosis tinggi 200 mg setiap iam,
selaniutnya inIus 10-40 mg/iam. Pada tahap lebih laniut apabila belum ada respons dapat di
berikan Iurosemid dalam albumin yang di berikan secara intravena selama 30 menit dengan dosis
yang sama atau bersama dengan HCT.

Nutrisi
Pada GGA kebutuhan nutrisi di sesuaikan dengan keadaan proses kataboliknya.
GGA menyebabkan abnormalitas metabolisme yag amat kompleks, tidak hanya mengatur air,
asam-basa, elektrolit, tetapi iuga asam amino/protein, karbohidrat, dan lemak.

Dialisis atau Pengobatan Pengganti Ginjal
Indikasi yang mutlak untuk dialisis adalah terdapatnya sindrom uremia dan terdapatnya
kegawatan yang mengancam iiwa yaitu hipervolemia (edema paru), hiperkalemia, atau asidosis
berat yang resisten terhadap pengobatan konservatiI.
Pengobatan pengganti ginial secara kontinyu dengan CAVH (continous arterivenous
hemoIiltration) yang tidak memerlukan mesin pompa sederhana. CAVH dan CVVH berdasarkan
prinsip pengeluaran cairan bersama solutnya melalui membran semipermeabel atau hemoIilter
oleh karena perbedaan tekanan (convective clearance).
Diposkan oleh hidup optimis di 09:08
GANGGUAN HIPOTALAMUS

GANGGUAN HIPOTALAMUS ·

SINDROM HIPOPITUITARI

Panhipopituitarisme
· Etiologi :
Primer : pembedahan, radiasi, tumor (primer atau metastasis), inIeksi, inIiltrasi (sarkoidosis,
hemokromatosis, autoimun, iskemia (termasuk sindrom Sheehan), aneurisma karotis, trombosis
sinus kavemosus, trauma.
Sekunder (disIungsi hipotalamus atau gangguan pada tangkai hipotalamus) : tumor (termasuk
kranioIaringioma), inIeksi, inIiltrasi, radiasi, pembedahan, trauma.
· ManiIestasi klinis :
Kelemahan, mudah merasa Iatigue, disIungsi seksual, kerontokan rambut ketiak dan pubis,
hipotensi, perubahan lapangan pandang dan sakit kepala (apabila disebabkan oleh tumor
pituitari non Iungsional yang besar).
· Pemeriksaan diagnostik :
Hormon keleniar target rendag ¹ hormon tropik normal atau rendah
| ACTH : insuIisiensi adrenal (lihat *Gangguan Adrenal*)
| TSH : hipotiroidisme sentralis (lihat *Gangguan tiroid*)
| PRL : tidak mampu menyusui
| Iaktor penghambat prolaktin (dopamin)(cat : dengan hipopituitarisme hipotalamik PRL)
| GH : risiko osteoporosis, kardiomiopati; didiagnosis dengan kegagalan GH dengan rangsangan
yang sesuai (cont : hipoglikemia)
| FSH & LH
· ManiIestasi klinis : | libido, impotensi, amenore, oligomenore, inIertilitas
· Pemeriksaan Iisik : kerontokan rambut ketiak, pubis dan tubuh.
· Pemeriksaan diagnostik : | testosteron atau estradiol
· Penatalaksanaan : pergantian testosteron atau estrogen vs. koreksi penyebab yang
mendasarinya.
| ADH (penyakit pada hipotalamus atau tangkai hipotalamus) : diabetes insipidus.
hipernatremia berat)· ManiIestasi klinis : poliuria berat, hipernatremia ringan (kecuali | akses
terhadap H2O
· Pemeriksaan diagnostik : lihat *Gangguan Homeostatis Natrium*

SINDROM HIPERPITUITARI

Tumor Pituitari
· PatoIisiologi :
Adenoma kelebihan 1 (atau lebih) hormon troIik (apabila tumor bersiIat Iungsional, namun 30-
40 °-nya bukan) dan berpotensi teriadi deIisiensi pada hormon-hormon troIik lainnya karena
kompresi oleh makroadenoma.
· ManiIestasi klinis :
Sindrom karena sekresi hormon yang berlebihan (lihat di bawah)
Konsekuensi anatomik : sakit kepala, perubahan penglihatan, diplopia, neuropati kranialis.
· Pemeriksaan laniut :
MRI, kadar hormon

Penyakit Cushing (ACTH; 10-15 ° adenoma; lihat *Gangguan Adrenal*)
TSH; sangat iarang, lihat *Gangguan Tiroid)Hipertirodisme sentralis (
Hiperprolaktinemia ( PRL; 50 ° adenoma)
· Fisiologi : PRL menginduksi laktasi dan menghambat GnRH | FSH & LH
· ManiIestasi klinis : amenore, galaktore, inIertilitas, | libido, impotensi.
· Pemeriksaan diagnostik : | PRL (pada kehamilan, hipotiroidisme, antipsikotik, gagal ginial,
dan sirosis);
MRI untuk mengevaluasi tumor.
· Penatalaksanaan : (apabila simtomatik atau makroadenoma)
Medis : bromokriptin (angka keberhasilan 70-100 °), kabergolin (ditoleransi lebih baik).
Bedah : pembedahan transIenoidal (apabila perkembangan tumor cepat atau terapi medis gagal)
Radiasi : apabila baik terapi medis maupun bedah telah gagal

Akromegali (| GH; 10° adenoma)
· Fisiologi : merangsang sekresi Iaktor pertumbuhan serupa-insulin 1 (IGF-1)
· ManiIestasi klinis : | iaringan lunak, artralgia, pembesaran mandibula, sakit kepala, carpal
tunnel syndrome, makroglosia, suara parau, amenore, impotensi, diabetes melitus, kardiomiopati,
polip pada kolon.
· Pemeriksaan diagnostik : pemeriksaan kadar GH secara acak tidak berguna karena bersiIat
pulsatiI | somatomedin C (IGF-1); | PRL, uii toleransi glukosa oral GH tidak tersupresi.
MRI untuk mengevaluasi tumor.
· Penatalaksanaan : pembedahan, oktreotid (sediaan keria singkat dan lama), agonis dopamin,
radiasi.
· Prognosis : | mortalitas tanpa pengobatan.

HIPOTIROIDISME

Etiologi
· Primer
Goiter : Tiroiditis Hashimoto, Iase penyembuhan setelah tiroiditis, deIisiensi yodium
Non-goiter : destruksi pembedahan, kondisi setelah pemberian yodium radioaktiI atau radiasi
eksternal, agenesis, amiodaron
· Sekunder : kegagalan hipotalamus (| TRH, TSH yang berubah-ubah, | T4 bebas) atau
kegagalan pituitari (| TSH, | T4 bebas)

Tiroiditis Hashimoto
· Destruksi autoimun dengan inIiltrasi limIositik yang tidak sempurna
· Biasanya terlihat pada perempuan, usia 20-60 tahun. Mungkin merupakan bagian dari sindrom
autoimun poliglandular tipe II (hipotiroidisme, penyakit Addison, diabetes melitus); iuga
mungkin dihubungkan dengan | insiden sindrom Siögren, anemia pernisiosa, dan sirosis biliaris
primer.
W· Antibodi anti-tiroglobulin dan anti-mikrosom

ManiIestasi Klinis
· Dini : kelemahan, Iatigue, artralgia, mialgia, sakit kepala, depresi, intoleransi dingin, berat
badan bertambah, konstipasi, menoragi, kulit kering, rambut kasar yang rapuh, kuku rapuh,
carpal tunnel syndrome, hiporeIleksi (delayed DTRs, reIleks 'hung up¨), hipertensi diastolik
· Lambat : bicara lambat, parau, hilangnya 1/3 luar alis mata, miksedema (edema non-pitting),
edema periorbital, bradikardi, eIusi pada pleura, perikardium atau ruang peritoneal
· Koma miksedema : hipotermi, hipotensi, hipoventilasi
Pemeriksaan diagnostik
Indeks tiroksin bebas (G· & WFT4); | TSH pada hipotirodisme primer, antibodi antitiroid pada
tiroiditis Hashimoto
· Hiponatremia, hipoglikemia, anemia; | kolesterol, uii Iungsi hepar, dan CPK

Penatalaksanaan
g/kg/hari), periksa kembali TSH tiap 4-6 minggu sampai pasien eutiroid3· Penggantian
levotiroksin (1,5-1,7

HIPERTIROIDISME

Etiologi
· Penyakit Graves
· Tiroiditis : subakut (granulomatosa atau de Quervain, nyeri), kronis (tanpa nyeri), atau pasca
melahirkan
normal hipotiroidisme sementara Tirotoksikosis sementara (bocornya hormon dari keleniar)
· Adenoma Toksik (goiter soliter atau multinodular) atau, lebih iarang, karsinoma tiroid
Iungsional
· Tumor yang mensekresi TSH dari pituitari (sangat iarang)
· Lain-lain : amiodaron, penyakit yang terinduksi yodium (penyakit Jodbasedaw, terlihat adanya
iaringan lunak tiroid otonom ¹ asupan yodium), tirotoksikosis Iactitia, struma ovarii (3 ° tumor
dermoid ovarium dan teratoma)

Penyakit Graves
· Biasanya terlihat pada perempuan, usia 20-40 tahun
· ManiIestasi klinis sebagai tambahan seperti pada hipertiroidisme, diIus, goiter yang tidak nyeri
OItalmopati (muncul pada 20-40 ° dan lebih dari 90 ° iika diperiksa); lambatnya kelopak mata
menutup (lid lag), retraksi kelopak mata, proptosis, koniungtivitis, kelemahan otot ekstraokular
Miksedema pretibial (3 °) : dermopati inIiltratiI
bruit` tiroid
pada 80 °), anti-mikrosomal, anti-tiroglobulin, ANAW : TSI (W· Antibodi tiroid

ManiIestasi Klinis
· Gelisah, intoleransi panas, penurunan berat badan, | Irekuensi gerakan usus, | keringat,
palpitasi, | HR, Iibrilasi atrium, iregularitas menstruasi, kulit hangat lembab, rambut halus,
hiper-reIleksi, osteoporosis
TSH, FT3 dan FT4 normal) : | risiko Iibrilasi atrium dan osteoporosisG· Subklinis (
· Hipertiroidisme apetetik : terlihat pada usia laniut yang dapat menuniukkan geiala letargi
· Thyroid strom (terlihat pada stres atau pembedahan tiroid) : delirium, takikardi, demam,
hipotensi

Laboratorium
· | Indeks tiroksin bebas (& FT4) dan FT3; TSH (kecuali pada tumor yang mensekresi TSH)G
· RAIU
Peningkatan homogen ÷ penyakit Graves
Peningkatan heterogen ÷ goiter multinodular
Nodul panas soliter ÷ adenoma toksik
Tanpa ambilan (uptake) ÷ tiroiditis, tiroksikosis Iactitia, pembebanan yodium
· Jarang memerlukan pemeriksaan untuk auto-antibodi
· Hiperkalsemia, IosIatase alkalin |, anemia

Penatalaksanaan
untuk mengendalikan geiala, terlepas dari etiologinya.· Penyekat-
· Penyakit Graves
PTU atau metomazol : 50 ° kemungkinan rekurensi setelah 1 tahun; agranulositosis iarang
namun berat
Radioactive iodine (RAI) : hipotiroidisme yang pada akhirnya berkembang pada ~ 75 ° dari
pasien yang diobati
· Adenoma toksik atau goiter multinodular toksik : RAI atau pembedahan ( PTU atau
metimazol)
, yodium, obat-obatan antitiroid, ipodat, steroid.· Tyroid strom : penyekat-

SICK EUTHYROID SYNDROME

· Abnormalitas pada hormon tiroid karena penyakit non-tiroid
· Sakit sedang : inhibisi deiododinasi periIer T3, | rT3
· Sakit berat : TBG T4, FT4 normal
pemindahan dan | degradasi T4 ,FT4 tetapi iuga· Sakit kritis : penghambat T4 TSH (÷
hipotiroid hipotalamik)

 GANGGUAN ADRENAL Â

DeIinisi
· Sindrom Cushing ÷ kelebihan kortisol
· Penyakit Cushing ÷ Sindrom Cushing sekunder karena hipersekresi ACTH dari pituitari

Etiologi
· Penyakit Cushing (70-80 °) : adenoma pituitari atau hiperplasia pituitari
· Tumor adrenal (15 °) : adenoma atau karsinoma
· ACTH ektopik (5 °) : karsinoma paru sel small, karsinoid, tumor sel langerhans, karsinoma
tiroid medularis, Ieokromositoma

ManiIestasi Klinis
· Intoleransi glukosa atau diabetes melitus
· Obesitas sentral, berpunuk seperti kerbau (buIIalo hump), moon Iacies, pengecilan ekstremitas,
kelemahan, mudah Iatigue, mudah memar, strie ungu, hiperpigmentasi (iika | ACTH),
penyembuhan luka yang buruk, psikosis, inIeksi
· Hipertensi
· Osteoporosis

Penatalaksanaan
· Reseksi pembedahan adenoma pituitari atau tumor adrenal atau tumor yang menyekresi ACTH
ektopik
Apabila pembedahan transIenoidal tidak berhasil, pertimbangkan iradiasi pituitari atau
adrenalektomi bilateral
· Terapi pengganti glukokortikoid selama 6-36 bulan setelah pembedahan
· Ketokonazol atau penghambat metirapon terhadap produksi kortisol apabila pembedahan gagal
atau dikontraindikasikan


HIPERALDOSTERONISME

Etiologi
· Primer : | aldosteron karena hiperplasia adrenal, adenoma (sindrom Conn), atau karsinoma
perIusi ginial, tumor penyekresi renin)G· Sekunder : stimulasi ekstra-adrenal dari aldosteron
(cont :

ManiIestasi Klinis
· Hipertensi diastolik ringan hingga sedang, sakit kepala, kelemahan otot, poliuria, polidipsia
· Tanpa edema periIer karena Ienomena meloloskan diri` dari retensi Na
· Hipokalemia, hipernatremia, alkalosis metabolik

Penatalaksanaan
pembedahan· Adenoma atau karsinoma
spironolakton· Hiperplasia

INSUFISIENSI ADRENAL

Etiologi
· Primer ÷ penyakit adenokortikal ÷ Penyakit Addison
Autoimun (paling sering pada negara industri)
Terisolasi
Sindrom autoimun poliglandular
PGA I ÷ kandidiasis mukokutaneus kronis ¹ hipoparatiroidisme ¹ penyakit Addison
PGA II ÷ penyakit Addison ¹ penyakit tiroid ¹ IDDM
InIeksi (penyebab paling sering di seluruh dunia); tuberkulosis, CMV, histoplasmosis
Perdarahan, trombosis, dan trauma
Penyakit metastatik (90 ° adrenal harus dihancurkan agar teriadi insuIisiensi)
Penyakit deposit : hemokromatosis, amiloid, sarkoid
Obat : ketokonazol, riIampin, antikonvulsan
· Sekunder ÷ kegagalan pituitari menyekresi ACTH (sekresi aldosteron intak karena
dikendalikan oleh sumbu renin-angiotensin)
Adanya penyebab hipopituitarisme primer atau sekunder (lihat *Gangguan Pituitari*)
2 minggu dosis supresiI; memerlukanKTerapi glukokortikoid (teriadi setelah 8-12 minggu untuk
memperbaiki Iungsi)
Megestrol

ManiIestasi Klinis (N Engl J Med 335 : 1206, 1996)
· Primer atau sekunder : kelemahan dan mudah Iatigue (99 °), hipotensi ortostatik (90 °), mual
(86 °), muntah (75 °), hiponatremia (88 °), hipoglikemia, eosinoIilia, limIositosis,
neutropenia
· Hanya primer (tanda dan geiala tambahan karena kekurangan aldosteron dan | ACTH) :
hipotensi, ortostatik yang bermakna (karena deplesi cairan), hiperpigmentasi (terlihat pada
lipatan tubuh, daerah yang tertekan, puting susu), hiperkalemia
· Hanya sekunder : maniIestasi lain dari hipopituitarisme (lihat bab Pituitari)

Pemeriksaan diagnostik
g/dL3 18 Kg) kortikotropin : normal ÷ sebelum atau 60` setelah kortisol 3· Uii stimulasi dosis
tinggi (250
Abnormal pada primer karena keleniar adrenal terganggu dan tidak mampu memberikan output
yang adekuat
Abnormal pada sekunder kronis karena adrenal yang atroIi dan tidak mampu berespons
g) kortikotropin : dapat mendeteksi insuIisiensi adrenal sekunder yang ringan3· Uii stimulasi
dosis rendah (1
· Uii diagnostik lainnya : hipoglikemia terinduksi insulin; gagal untuk | 11 deoksikortisol
setelah metirapon
· Abnormalitas laboratorium lainnya : hipoglikemia, eosinoIilia, limIositosis neutropenia
· ACTH : | pada primer, | pada sekunder
· Pencitraan :
CT : adrenal kecil, tak berkalsiIikasi pada autoimun, pembesaran pada penyakit metastatik,
perdarahan, inIeksi atau deposit (walaupun mungkin tampaknya normal)
MRI : untuk mendeteksi abnormalitas pituitari

Penatalaksanaan
· InsuIisiensi adrenal akut
Hidrokortison 100 mg IV setiap 8 iam
Resusitasi cairan dengan larutan salin normal
· Kronis
Hidrokortison : biasanya 20-30 mg PO empat kali sehari (2/3 pada pagi hari, 1/3 pada malam
hari) atau prednison 5-7,5 mg PO empat kali sehari
g PO empat kali sehari pada pagi hari3Fludrokortison (tidak perlu pada insuIisiensi adrenal
sekunder) : 50-100

FEOKROMOSITOMA

ManiIestasi Klinis (SP)
· Pressure (hipertensi)
· Pain (sakit kepala, nyeri dada)
· Palpitations
· Perspiration
· Pallor

Pemeriksaan Diagnostik
· Urine 24 iam untuk memeriksa katekolamin, VMA, metaneIrin
palsu pada penyakit berat, gagal ginial, labetalol, obat kontrasepsi oral yang mengandung
simpatomimetik)W(
· Uii klonidin (gagal untuk menekan katekolamin)
· CT atau MRI adrenal; MIBG scan

Penatalaksanaan
pembedahan . golongan pertama penyekat--· Penyekat-

INSIDENTALOMA ADRENAL

Epidemiologi
· Pada dua persen pasien yang menialani CT scan dapat ditemukan massa di adrenal secara
kebetulan

Diagnosis Banding
· Adenoma korteks adrenal, hiperplasia, atau karsinoma
· Tumor medula adrenal (seperti : Ieokromositoma, ganglioneuroma, dll)
· Massa adrenal lainnya : kista, abses, granuloma, perdarahan, lipoma, mielolipoma
· Metastasis : dari payudara, paru, ginial, melanoma

Langkah keria (N Engl J Med 323 : 1401, 1990)
· Menyingkirkan sindrom Cushing secara klinis (tidak ada hipertensi atau obesitas memiliki nilai
prediksi negatiI 99 °) dan/atau dengan uii supresi deksametason (walaupun hanya memiliki nilai
prediksi positiI kira-kira 3 ° pada keadaan insidentaloma adrenal)
· Menyingkirkan Ieokromositoma dengan pemeriksaan hormon : tidak adanya hipertensi dan
geiala klasik memiliki nilai prediksi negatiI 99 °, namun morbiditas yang dihubungkan dengan
Ieokromositoma yang tak diobati menyebabkan penyingkiran hormonal melalui pemeriksaan
kadar katekolamin di dalam urine harus dilakukan dengan hati-hati (nilai prediksi positiI kira-
kira 51°)
· Menyingkirkan karsinoma metastatik dan inIeksi melalui anamnesis
· Karakteristik CT scan dan MRI akan menuniukkan adenoma vs. karsinoma
· Apabila ukuran · 4 cm, ukuran stabil, pencitraan tidak menuniukkan kemungkinan adenoma,
sehingga dapat diikuti dengankeganasan pemeriksaan scan berkala
· Apabila ukuran ~ 4 cm, | ukuran, reseksi setelahriwayat keganasan, pencitraan menuniukkan
keganasan menyingkirkan kemungkinan sindrom Cushing dan Ieokromositoma
Diposkan oleh hidup optimis di 09:02
PENDEKATAN KLINIS PASIEN PENYAKIT GIN1AL
PENDEKATAN KLINIS PASIEN
DENGAN PENYAKIT GINJAL

PENDAHULUAN
Langkah awal pendekatan diagnostik penyakit ginial di mulai dengan menggolongkan geiala dan
tanda atau kelainan pasien ke dalam salah satu atau lebih sindrom tertentu (lihat tabel 1).pada
pemeriksaan selaniutnya di usahakan mencari etiologi sindrom tersebut, serta mencari Iakta-
Iakta lain.
Tabel 1. sindrom klinis pada penyakit ginial
1 sindrom urin asimtomatik
2 sindrom neIrotik
3 sindrom neIrotik akut
4 kelainan glomerulo-vaskular
5 hipertensi
6 gagal ginial akut
7 gagal ginial kronik
8 batu ginial / saluran kemih
9 inIeksi saluran kemih
10 kelainan tubula-interestisial
11 kelainan elektrolit

ANAMNESIS
Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan kencing seperti nyeri pada saat kencing (dysuria), rasa ingin kencing (urgency),
sebentar-sebentar kencing (Irequency), dan rasa nyeri pada daerah suprasimpilis umumnya
timbul karena iritasi mukosa kandung kencing atau uretra, yang sering di akibatkan oleh inIeksi
kandung kemih.
Edema
Edema dapat teriadi pada gagal ginial oleh karena ginial tidak cukup memproduksi urin, seperti
pada penurunan Iungsi ginial, pada keadaan kehilangan albumin yang banyak (sindrom neIrotik),
retensi garam dan air oleh karena asupan garam yang berlebihan, pemakaian obat diuretik, dan
lain-lain. Perlu di ingat bahwa tidak semua penyebab teriadinya edema dapat di ketahui.
Nyeri
Rasa nyeri dapat di timbulkan akibat kelinan sepaniang saluran kencing dari ginial sampai uretra.
Nyeri yang berasal dari ginial dapat berupa rasa pegal atau nyeri di belakang (pinggang) atau di
depan ginial (perut), yang di akibatkan peregangan kapsul dan iaringan perineIrik. Hal ini dapat
teriadi pada insIeksi akut, obstruksi, batu ginial, trombosis,vena dan emboli, yang semuanya iuga
dapat tak bergeiala.
Nyri iuga dapat berupa kolik uretra, umumnya di sebabkan batu ginial, tetapi dapat di akibatkan
pula oleh bekuan darah, pus, obstruksi parsial, atau nekrosis papila.
Penurunan Iungsi ginial
Pada gagal ginial akut (GGA) pra renal di dapatkan riwayat kehilangan cairan, penurunan
tekanan darah, perdarahan, trauma luas dan lain-lain. Pada GGA obstruktiI / pasca renal terdapat
riwayat penurunan produksu urin, nyeri kolik, batu ginial, keganasan urogenital dan lain-lain.
Pada GGA renal atau parenkimal di dapat riwayat pemakaian obat,obat yang neIrotoksik, iamu
tradisional, atau zat kimia (neIrotoksin), atau penyakit imunologis / glomeruloneIritis.
Pada gagal ginial kronik, sering di temukan polakisuria (sering kencing). Atau oliguria.
Hematuria
Sindrom glomerulo-vaskular (glomeruloneIritis atau vaskulitis); urin bewarna merah / darah,
iumlah kencing berkurang, dengan (pada SNA) atau tanpa geiala hipertensi (pada GN).urin pada
kelainan ini berwarna merah muda sampai coklat tua sedangakan perdarahan pada awal atau
akhir kencing menuniukkan kelainan yang berasal dari uretra atau kandung kencing.
Hematuria yang di sertai dengan inIeksi tenggorokkan atau kulit kemungkinan di sebabkan
glomeruloneIritis pasca streptokok, apabila inIeksi telah teriadi 2-4 miggu
sebelumnya.sedangkan apabila timbulnya pada waktu yang bersamaan hal ini mungkin di
sebabkan neIropati IgA.
Penyakit yang Pernah di Derita
Penyakit masa lampau sangat penting di tanyakan, seperti inIeksi kulit, alergi,
Ieringitis/tonsilitis, (penyebab glomeruloneIritis). Penyakit sistemik seperti gout, lupus, diabetes
melitus, hipertesi, untuk mencari penyebab/etiologi penurunan Iungsi ginial, atau gagal ginial
kronik.perlu di tanyakan iuga riwayat kehamilan, adanya hipertensi pada kehamilan, abortus
(sindrom IosIolipid, LES,gagal ginial)atau tindakan operasi atau riwayat pemasangan kateter
(pada inIeksi berulang)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penting dalam keluarga seperti hipertensi, batu ginial, penyakit ginial polikistik,
diabetes melitus, gout, keganasan, gagal ginial, lupus dan lain-lai perlu di perhatikan untuk
mencari etiologi penyakit.


PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan iasmani harus di lakukan secara menyeluruh sesuai dengan cara-cara pemeriksaan
di bidang penyakit dalam pada umumnya.
Pemeriksaan tekanan darah di lakukan pada posisi berbaring, duduk, dan berdiri. Selain itu iuga
di periksa pada kedua lengan dan tungkai (kanan dan kiri).
Kelainan yang tampak di kulit seperti warna pucat (anemia), turgor yang mengurang (tanda
dehidrasi), aekskresi keringat (berkurang pada gangguan ginial kronik dengan gangguan saraI
otonom), rash, bintik atau bercak-bercak/bintik perdarahan pada kulit (purpura/petekie), dan lain-
lain.
Pada pemeriksaan abdomen pelu di perhatikan adanya beniolan pada daerah abdomen
(hidroneIrosis, ginial polikistik, tumor ginial, atau retensio urin).pada pemeriksaan palpasi ginial,
sebaiknya di klakukan iuga sewaktu pasien dalam keadaan berdiri, terutama pada pasien dengan
keluhan sakit pinggang atau kolik atau nyeri pada bagian perut. Pemeriksaan ini di lakukan
secara bimanual yaitu dengan meletakkan iari-iari tangan di bagian depan perut, pad posisi
ginial, sedangkan iari-iari tangan yang lain di letakkan di belakang badan.dengan menekan iari
tangan di belakang badan berulang-ulang akan terasa pada iari-iari tangan yang lain sentuhan
atau ballotement massa ginial.
` Nyeri ketok pada daerah kostovertebra di periksa dengan menekan atau mengetok (tidak perlu
kuat) pada daerah sudut yang terbentuk oleh kosta terakhir dan vertebra.
Bruit atau bising sistolik dan diastolik arteri renalis dapat terdengar pada daerah perut bagian
depan (epigastrium) atau pada punggung apabila ada penyempitan arteri renalis.
Pada pasien pria, selain pemeriksaan alat kelamin, di lakukan iuga pemeriksaan colok dubur
untuk menilai pembesaran prostat.
Pemeriksaan neurologis penting pada pasien gagal ginial kronik antara lain adanya paresis,
polineuropati, dan neuropati autonom dengan segala akibatnya.
Diposkan oleh hidup optimis di 09:00
DISPEPSIA FUNGSIONAL

DISPEPSIA FUNGSIONAL


PENDAHULUAN
Dispepsia nonulkus diperkenalkan oleh Thompson (1984) untuk menggambarkan keadaan yang
kronik berupa rasa tidak enak pada daerah epigastrium yang sering berhubungan dengan
makanan, geialanya seperti ulkus tapi pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya ulkus.
Lagarde dan Spiro (1984) menyebutnya sebagai dyspepsia Iungsional untuk keluhan tidak enak
pada perut bagian atas yang bersiIat intermitten sedangkan pada pemeriksaan tidak didapatkan
kelainan organic.
Geiala yang dikeluhkan: rasa penuh pada ulu hati sesudah makan, kembung, sering bersendawa,
cepat kenyang, anoreksia, nausea, vomitus, rasa terbakar pada daerah ulu hati, regurgitasi.
Dispepsia Iungsional ini umumnya bersiIat kronik dan sering kambuh
Patofisiologi
Masih diperdebatkan, penyebabnya bersiIat multiIaktorial. Namun yang tidak dapat disangkal
lagi bahwa Iactor psikis/ emosi memegang peran penting baik untuk timbulnya gangguan
maupun pengaruh terhadap perialanan penyakitnya.
Peran factor psikososial pada dyspepsia Iungsional sangat penting karena dapat menyebabkan
hal-hal di bawah ini:
1. menimbulkan perubahan Iisiologi saluran cerna
2. perubahan penyesuaian terhadap geiala-geiala yang timbul
3. mempengaruhi karakter dan perialanan penyakit
4. mempengaruhi prognosis
Factor-Iaktor yang diduga menyebabkan sindrom dyspepsia ialah:E
1. peningkatan asam lambung
2. dismotilitas lambung
3. gastritis dan duodenitis kronik (peran Helicobacter pylori)
4. stress psikososial
5. Iactor lingkungan dan lain-lain (makanan, genetik)
Rangsangan psikis/ emosi sendiri secara Iisiologis dapat mempengaruhi lambung dengan 2 cara,
yaitu:E
1. Jalur neuron: rangsangan konIlik emosi pada korteks serebri mempengaruhi keria hipotalamus
anterior dan selaniutnya ke nucleus vagus, nervus vagus dan selaniutnya ke lambung.
2. Jalur neurohumoral: rangsangan pada korteks serebri ÷ hipotalamus anterior ÷ hipoIisis
anterior (mengeluarkan kortikotropin) ÷ hormon ÷ merangsang korteks adrenal (menghasilkan
hormon adrenal) ÷ merangsang produksi asam lambung
Faktor psikis dan emosi (seperti pada anksietas dan depresi) dapat mempengaruhi Iungsi saluran
cerna dan mengakibatkan perubahan sekresi asam lambung, mempengaruhi motilitas dan
vaskularisasi mukosa lambung serta menurunkan ambang rangsang nyeri.Pasien dyspepsia
umumnya menderita anksietas, depresi dan neurotik lebih ielas dibandingkan orang normal.
Data-data hasil endoskopi:
1. Fisher dkk: dari 3367 pasien dengan dyspepsia, 33,6 ° hasil endoskopinya normal
2. Diaya Pranata (1988): dari 351 pasien dyspepsia non ulkus, 162 pasien mengalami
gastroduodenitis, 199 normal
3. Harsal A (1991): dari 52 pasien dyspepsia non ulkus, 44° endoskopinya normal
Dari data-data di atas ielas bahwa keluhan-keluhan saluran cerna bagian atas tidak selalu
berdasarkan adanya kelainan organic, tapi mungkin saia karena Iactor psikososial (anksietas dan
depresi).
Hasil penelitian keiadian anksietas dan depresi pada pasien dyspepsia non ulkus:
- Harsal A (1991) di RSCM: 80,7 ° anksietas, 57,7 ° anksietas depresi pada pasien dyspepsia
non ulkus.
- Rychter (1991): 60° anksietas
- Rose (1986): 50° depresi


PENGOBATAN
Dilakukan melalui pendekatan psikosomatik yaitu dengan memperhatikan aspek-aspek Iisis,
psikososial dan lingkungan.
erhadap keluhan-keluhan dyspepsia dapat dihentikan dengan:
- pengobatan simtomatik seperti antasida, obat-obat antagonis H2 seperti simetidin, raditidin,
Iarmotidin
- obat-obat prokinetik seperti cisaprid maupun obat inhibitor pompa proton seperti omeprazol,
lansoprazol, dan sebagainya.
Pengaturan diet, untuk menghindari makanan yang dapat mencetuskan geiala-geialanya.
Melakukan psikoterapi dengan beberapa edukasi dan saran agar dapat mengatasi atau
menurunkan stress dan konIlik psikososialnya. Pada keadaan yang ielas terdapat anksietas/
depresi, psikoIarmaka perlu diberikan. Contoh obatnya: anksiolitik atau anti depresan yang
sesuai.
Diposkan oleh hidup optimis di 08:59
NEFRITIS LUPUS

NEFRITIS LUPUS

NeIritis lupus adalah komplikasi ginial pada lupus eritomatosus sistemik (LES). Diagnosis klinis
neIritis lupus di tegakkan bila pada LES terdapat tanda-tanda proteinuria dalam iumlah lebih atau
sama dengan 1 gram/24 iam atau/dengan hematuria (~8 eritrosit/LPB) atau/dengan penurunan
Iungsi ginial sampai 30°. Sebanyak 60° pasien LES dewasa akan mengalami komplikasi ginial
yang nyata, walaupun pada Iase awal LES, kelainan atau gangguan Iungsi ginial terdapat 25°-
50° kasus.

PATOGENESIS
Patogenesis timbulnya LES di awali dengan adanya interaksi antara Iaktor predisposisi genetik
dengan Iaktor lingkungan, Iaktor hormon seks dan Iaktor sistem neuroendokrin. Interaksi Iaktor-
Iktor ini akan mempengaruhi dan mengakibatkan teriadinya gangguan respons imun yang
akhirnya menimbulkan peningkatan aktivitas sel-T dan sel-B. Hasil akhir tergangguanya respon
imun ini adalah teriadinya peningkatan autobodi.

GEJALA KLINIS
Lupus eritematosus sistemik adalah penyakit sistemik sehingga pada pasien neIritis lupus dapat
di temukan dua manisIestasi ginial dan manisIestasi luar ginial. ManisIestasi ginial dapat berupa
proteinuria pada semua pasien, sindrom neIrotik pada 45-65° pasien, hematuria mikroskopik
pada 80° pasien, gsngguan tubular 60-80° pasien, hipertensi pada 15-50° pasien, penurunan
Iungsi ginial pada 40-80° pasien dan penurunan Iungsi ginial yang cepat pada 30° pasien.


Tabel 1. KlasiIikasi NeIritis Lupus Menurut WHO 1995
I glumeruli normal
a. Normal dengan sesuai tekhnik pemeriksaan
b. Normal dengan mikroskop cahaya, akan tetapi di temukan deposit dengan cara imunohistologi
dan/atau dengan mikroskop elektron.
II perubahan pada mesangial
a. Pelebaran mesangial dan atau dengan hiperselular ringan
b. ProliIerasi sel mesangial
III Iocal segmental glomeruloneIritis (dengan perubahan ringa/sedang
mesangial, dan/atau deposit epimembran segmental)
a. Lesi neIrotik aktiI
b. Lesi sklerotik aktiI
c. Lesi sklerotik
IV glomeruloneIritis diIus (deposit luas mesangial/mesangiokapiler dan
subendotel)
a. Dengan lesi segmental
b. Dengan lesi neIrotik aktiI
c. Dengan lesi sklerotik aktiI
d. Dengan lesi sklerotik
V glomeruloneIritis membranosa diIus
a. Murni glomeruloneIritis membranosa
b. Dengan lesi kelas Iia dan b
VI glomeruloneIritis sklerotik laniut




PENGOBATAN
Pengobatan pada neIritis lupus kelas 1,2,5, dan 6 lebih banyak di tuiukan kepada geiala-geiala
luar ginial seperti sistem hematologi, geiala pada sendi, susunan saraI pusat dan lain sebagainya
dengan memakai steroid, klorokuin, anti inIlamasi non-steroid.untuk gangguan sendi dapat di
beri salisilat, anti inIlamasi non steroid. Untuk geiala kulit dapat di pakai klorokuin 250-500 mg
hari atau hidrosiklorokuin 200-400 mg perhari. Bila dengan obat-obat ini tidak berhasil, dapat di
berikan steroid dosis rendah 0,2-0,5 mg/kgBB.prednison dosis tinggi pada Iaktor luar ginial
hanya di berikan pada keadaan , karditis, pleuritis, anemia hemolitik, leukopenia, dan
trombositopenia. Pasien dengan antiIosIolipid dapat di berikan aspirin 75 mg/hari untuk
mencegah trombosit atau warIarin/coumarin bila kadar antibodi antiIosIolipid tinggi.
NeIritis lupus kelas III dan IV, pengobatan di berikan secara khusus pada ginial. Reiimen yang
paling banyak di pakai saat ini adalah kombinasi steroid dosis rendah yaitu prednison 0,5
mg/kgBB selama 4 minggu lalu tappering oII secara perlahan sampai dosis minimal untuk
mengedalikan geiala luar ginial dan siklosIosIamid 0,75-1 gram/m· luas permukaan badan
perinIus setiap bulan selama 6 bulan kemudian di berikan setiap 2 bulan dengan dosis yang sama
sampai 6 kali lagi lalu di laniutkan stiap 3 bulan sampai 6 kali lagi (total pengobatan selama 3
tahun). Sebagian kecil neIritis lupus kelas V akan mengalami sindrom neIIrotik yang berat
disertai penurunan Iungsi ginial. Kelompok ini membutuhkan pengobatan sama dengan neIritis
lupus kelas III atau IV.
Pengobatan lain adalah dengan memakai plasmaIeresis, yang secara umum tidak bermanIaat
pada neIritis lupus kecuali bil terdapat antikardiolipin dan pada kasus TTP (thrombotic
thrombocytopenic purpura).
SiklosIorin 5 mg/kgBB perhari dapat di berikan pada neIritis lupus kelas II atau IV.ternyata
relaps akan teriadi bila siklosIorin di stop.
Mycophenolate meIotil (MMF) dengan dosis 0,5-2 gram/hari dapat di berikan sebagai
pengobatan pilihan lain, khususnya bila pengobatan dengan siklosIosIamid gagal.
Fludarabin, cytoreductive kemoterapi, costimulatory molecule inhibition(anti-CD 154
monoclonal antibody, CTLA4-Ig) merupakan pengobatan-pengobatan baru dalam
pengembangan.
PROGNOSIS
NeIritis lupus kelas I dan II hampir tidak triadi penurunan Iungsi ginial yang bermakna sehingga
secara neIrologis kelompok ini memiliki prognosis yang baik. NeIritis lupus pad akelas III dan
IV, pada hampir seluruh pasien akan menimbulkan penurunana Iungsi ginial. Pada neIritis lupus
kelas III dengan keterlibatan glomerulus kurang dari 50° akan memberi prognosis yang lebih
baik di bandingkan dengan keterlibatan glomerulus lebih dari 50°, yang prognosisnya
menyerupai neIritis lupus kelas IV yaitu buruk. NeIritis lupus kelas V memilaki prognosis yang
cukup baik sama dengan neIropati membranosa primer, sebagian kecil akan menimbulkan
sindrom neIrotik yang berat.
Diposkan oleh hidup optimis di 08:55
KANKER PROSTAT

KANKER PROSTAT
Epidemiologi
· Kanker paling sering pada laki-iaki; kanker ini meniadi penyebab kematian tersering kedua
pada laki-laki
· Variasi etnis yangluas: iumlah terbosar pada warga kulit hitam Amerika, paling rendahdi Asia
· Usia: iarang sebelum usia 45 tahun; secara kasar terdapat hubungan linear antara usia dan
insiden
· Androgen serum: dapat berperan dalam progresivitas, dari Iokus mikroskopik adenokarsinoma
meniadi karsinoma yang secara kl inis bermakna, ? T androstenedion ~ T risiko karsi noma
prostat.

Skrining
· Pemeriksaan colok dubur (RT) tiap tahun setelah usia 50 tahun
· Antigen spesiIik prostat (PSA): bukan uii penapisan terpilih. ~ Pada laki-laki yang berusia 50-
74 tahun dengan hasil pemeriksaan colok dubur yang abnormal atau dengan sindrom BPH. PSA
yang sesuai-usia, PSA bebas, dan kecepatan PSA dapat T penggunaannya

Patologi
· Fokus mikroskopik dari adenokarsinoma berdiIerensiasi-baik muncul pada 70°
spesimenotopsi dari lelaki tua berusia 80 iahun; kepcntingannya secara klinis ini masih tidak
ielas
· Diagnosis keganasan berdasarkan pada pola karakteristik duktus dan morIologi sel
· Tingkat patologi lesi ganas mempunyai nilai prognostik. Sistem Gleason paling banyak
digunakan (tiap lesi mendapatkan 2 nilai, berdasarkan dua pola karakteristik yang paling sering
terlihat pada spesimen biopsi; iumlah keduanya adalah skorGleason, skoryang lebih tinggi
menuniukkan prognosis yang lebih buruk)

ManiIestasi klinis
· Obstruksi mulutbult-buli: hesitansi, pancaran urine yang menurun, retensi,dan nokturia
· Hematuria, hematospermia
· Impotensi mendadak
· Nyeri perineal

Diagnosis
· PSA ~ 4 ~ pertimbangkan keganasan; PSA ~ mungkin keganasan.F10
· Biopsi yang dipandu USG transrektal (TRUS)

Langkah Penanganan
· Bone scan (hanyaapabila PSA ~ 10)
· CT scan abdomen-pelvis
· Eksplorasi pembedahan
Diposkan oleh hidup optimis di 06:04
KANKER PARU

KANKER PARU

Epidemiologi
· Penyebab kematian paling sering baik pada laki-laki maupun perempuan di Amerika SerikaT
lebih kArena 180.000 kasus baru / tahun.

Faktor Resiko
· Merokok: 85° dari seluruh kanker paru terdapat pada perokok. Karsinoma sel skuamosa dan
sel small muncul hampir secara eksklusiI pada perokok; adenokarsinoma dapat iuga teriadi pada
yang bukan perokok. Hubungan eIek dengan dosis secara kasar bersiIat linear antara iumlah
rokok yang diisap dan risiko karsinoma paru
· Asbestos: apabiia dikombinasikan dengan merokok, secara sinergis akan T risiko karsinoma
paru
· Radon: risiko terhadap populasi umum belum ielas

Skrining
· Tidak ada bukti manIaat terhadap skrining dengan rontgen Ioto toraks atau sitoiogi sputum
bahkan pada subgrup yang berisiko tinggi
· Data terakhir menuniukkan bahwa CTscan toraks mungkin merupakan suatu sarana skrining
yangeIektiI (Lancet 354: 99, 1999)

Patologi
· Kanker paru sel non-small
Adeno karsinoma : -35° dari karsinoma paru
Karsinoma sel skuamosa : -30° dari karsinoma paru
Karsinoma sel besar : - 10° dari karsinoma paru
· Kanker paru sel small : - 25° dari kanker paru.

ManiIestasi Klinis
· - 1 5° terdeteksi secara kebetulan dari Ioto rontgen toraks
· Endobronkial; batuk, hemoptisis, dispnu, mengi, pneumonia pasca-obstruktiI. Lebih sering
dengan sel skuamosa dan sel small (lokasi sentral) dibandingkan adenokarsinoma atau sel Ians?
(periIer)
· EIusi pleura
· Penyebaran regional: suara parau (nervus laringeal rekuren), disIagia (esoIagus)
Sindrom Pancoast: tumor apikal -~ sindrom Horner, nyeri bahu, pleksopati brakialis
Sindrom vena kava superior: tumor sentral -~ kompresi eksternal pada vena kava superior eIusi
perikardium
· Sindrom paraneoplastik
Endokrin
ACTH (sel small) -* sindrom Gushing
PTH-rp (sel skuamosa) -~ hiperkalsemia
ADH (sel small) -~ SIADH
Kutaneus : iari tabuh, osteoartropati paru hipertroIi (poliartritis simetrik dan periostitis
proliIeratiI pada tulang paniang), akantosis nigrikans, dermatomiositis
Neurologik (biasanya sel small): Eaton-Larnbert, neuropati periIer, enseIalopati limbik keadaan
hiperkoagulasi (adenokarsinoma)

Lokasi metastasis
· Hepar, adrenal, otak, tulang, keleniar getah bening

Pemeriksaan diagnostic
· Pencitraan : Ioto rontgen toraks, CTscan toraks (potongan harus meluas hingga hepar dan
adrenal)
· Janngan: bronkoskopi (untuk lesi sentral), biopsiiarum yang dipandu CT (untuk lesi periIer),
mediastinoskopi (metode terbaik untuk evaluasi peritrakeal dan keleniargetah bening subkarina),
pembedahan toraskopik yang dibantu video (VATS, untuk evaluasi pleura dan lesi periIer),
torakosentesis, sitoiogi sputum (untuk lesi sentral)

Langkah Penentuan Stadium (kecuali stadium IV saat diagnosis)
· Foto rontgen toraks, CTscan toraks, mediastinoskopi atau VATS (apabiia ada pembesaran
keleniar getah bening pada CTscan toraks).
· C.Totnk (? Hanya iika ditemukan gangguan neurologi Iokal pada pemeriksaan, hepar, dan
adrenal; bone scan.
· Torakosentesis apabiia terdapat eIusi pleura
· Uii Iungsi paru dengan perhitungan rasio ventilasi clan perIusi secara kuantitatiI apabiia
penatalaksanaan meliputi rtsoksi pombedahan
Diposkan oleh hidup optimis di 06:03
KANKER KOLOREKTAL
KANKER KOLOREKTAL
Epidemologi
· Penyebab kematian akibat kankertersering ketiga di Amerika Serikat.

Faktor Resiko
· Polip adenomatosa: progresivitas meniadi karsinoma · 1 °, T risiko perubahan meniadi
polipbesar (~ 2,5 cm), vilosa, bertangkai
· Penyakit peradangan usus
· Genetik (5-20° dari kanker kolorektal adalah herediter)
sindrom poliposis: poliposis Iamilial, sindrom Gardner, sindrom Turcot
kanker kolorektal non-poliposis herediter (H NPCC, Hereditary Non-po/ypos/s Co/orecta/
Cancer): Lync I (hanya kolon), Lynch II (kolon, ovarium, payudara, endometrium)

Skrining (setelah usia 50 tahun)
· Uii darah samar Ieses (N£ng;/Mec/328:1365,1993 dan Lancet348:1467dan 1472,1996)
· Endoskopik periodik: ? sigmoidoskopi Ilcksibol tiap 3-5 tahun vs. kolonoskopi (N Engll Me(l
326:653, 1992)

Patologi
· Polip adenomatosa -* ganas
· 2/3 kolon distal (sigmoid hingga rektum), 1/3 kolon proksimal dan Iransversum

ManiIestasi klinis
· Kolon desendens: perubahan pola deIekasi, obstruksi, nyeri kolik pada abdomen, hematokezia
· Kolon asendens: anemia deIisiensi zat besi, nyeri abdomen yang tumpul dan tidak ielas
(biasanya tidak disertai dengan obstruksi karena diameter lumen yang lebar dan Ieses yangencer)
» Bakteremia Strep, Iaovis

Diagnosis
· Pemeriksaan colok dubur
· Kolonoskopi
· CTscan

Langkah penentuan stadium (kecuali stadium IV saat diagnosis)
· CT scan abdomen dan pelvis
· Uii Iungsi hepar, Ioto rontgen toraks
· InIormasi terbaik untuk penentuan stadium diporoleh saat operasi
· CEA: petanda tumor yang meningkat pada kanker kolon (dan keganasan lain termasuk
payudara, paru, dan pankreas) yang sebaiknya dipergunakan hanya pada pas/en dengan riwayat
karsinoma kolon untuk mencari rekurensi atau untuk mengikuti respons terhadap pengobatan.
Diposkan oleh hidup optimis di 06:02
KANKER PAYUDARA


KANKER PAYUDARA
Epidemiologi
· Keganasan yang paling seringteriadi pada perempuan; merupakan penyebab kematian akibat
kanker, nomor dua tersering pada perempuan
· Risiko seumur hidup - 1 dalam 9

Faktor Risiko
· 75° perempuan dengan kanker payudara diketahui Iaktor risikonya
· Genetik
saudara kandung menderita karsinoma mama (risiko tergantung pada usia dan status menopause
saudara yang terkena) mutasi yangdiketahui (mencakup 5-10° dari kasus yang ada): BRCA-1
(60-80° risiko kanker payudara seumur hidup, T risiko kanker ovarium), BRCA-2
(dihubungkan dengan karsinoma mama pada laki-laki), Li-Fraumeni (kehilangan p53, T risiko
sarkoma osteogenik dan lainnya), mutasi UNPCC « T estrogen: menars dini,
menopauseterlambat, paritas yang terlambat atau nuliparitas, terapi hormonal iangka paniang (N
Engll Med 332:1589,1995 dan Lancet 350:1047,1997); t/daIc ada bukti risiko penggunaan pil
kontrasepsi oral
· Perubahan hiperplastik pada biopsi; tidak ada t risiko terhadap perubahan Iibrokistik
· Paianan radiasi

Skrining
· Pemeriksaan payudara sendiri: tidak terbukti bermanIaat terhadap mortalitas, narnun dianiurkan
tiap bulan (I minggu setelah menstruasi)
· Pemeriksaan payudara oleh dokter: sama, belum terbukti bermanIaat terhadap mortalitas,
namun dianiurkan sekali dalam setahun
· MamograIi: menuninkan mortalitas 25° dengan mamograIi tiap tahun setelah usia 5O tahun
(JAMA 273: 149,1995)
beberapa ahli menganiurkan skrining setelah usia 40 tahun, namun rnasih kontroversial (Ann
Intern Med 127:955,1997)
apabila riwayat keluarga ¹ -~ mulai mamograIi 5 tahun sebelum diagnosis yang paling awal

Patologi
· Karsinoma in situ - tanpa invasi stroma di sekitarnya
Karsinoma duktal in situ (DCIS, Ducta/ Carcinoma In Situ):
biasanya muncul sebagai mikrokalsiIikasi pada mamogram atau discharge yang keluarclari
putingsusu
30° ~ keganasan dalam 10 tahun
penatalaksanaan: mastektomi atau eksisi lokal yang luas ¹ radiasi; angka kesembuhan lebih
kurang 98°
Karsinoma lobular in situ (LCIS, Lobular Carcinoma In Situ):
biasanya diiumpai secara kebetulan pada saat biopsi payudara tanpa bukti adanya massa pada
mamograIi
LCIS merupakan suatu petanda T risiko karsinoma pada payudara ( - 1 ° per tahun)
penatalaksanaan: mastektomi bilateral proIilaksis dengan pengawasan yang saksama
· Kanker payudara invasiI- adenokarsinoma
menginIiltrasi duktus (75°): beniolan keras, perasaan seperti memegang pasir di atasnya
menginIiltrasi lobulus (10°): batas penebalan tidak tegas, sering multi-spntris
tubular, musinosa dan medularis (10°): prognosis lebih baik
peradangan (3°): edema kulit dan eritema akibat invasi tumor ke limIatik dermis
(peaud'orange); prognosis buruk penyakit Paget (1 °): eksema pada puting ¹ keluamya darah;
karsinoma duktus yang meluas ke epidermis puling susu.

ManiIestasi klinis
· Massa payudara: keras, terIiksasi, tidak nyeri
· Retraksi puling susu
· Eritema atau edema kulit
· Metastasis: tulang, hepar, paru-paru, otak

Diagnosis banding massa payudara
· Perubahan Iibrokistik: teriadi pada ~ 50° perempuan premenopause; nyeri siklik sesuai dengan
siklus menstruasi
· Fibroadenoma: sangat sering pada perempuan mucla; kecil, bulat, tidak nyeri, sangat mudah
bergerak; tidak dipengaruhi oleh menstruasi
· Sistosarkoma Iiloides
· Karsinoma invasiI

Pemeriksaan diatinoslik
· Pemeriksaan Iisik: dilakukan pada posisi duduk dan supinasi; inspeksi bentuk yang tidak
simetris, retraksi kulit, edema atau eritema payudara; palpasi payudara dengan pola
yangsistematis (ingat iaringan payudara meluas hingga aksila); lakukan tekanan ringan pada
puting susu untuk mengetahui ada tidaknya disc/large; periksa aksila dan regio supraklavikula
untuk mencari adanya adenopali
· MamograIi: karakteristik yang mencurigakan ke arah keganasan meliputi adanya
mikrokalsiIikisi. lesi stelata, dan lesi yang membesar
· USG: untuk membedakan lesi solid dengan kistik
· Jaringan; aspirasi iarum halus (FNA, Fine-needle Aspiration), biospi iarum core, atau biopsi
eksisional
· Penanganan massa payudara yang dapat dipalpasi perempuan premenopause ~ periksa
selama 2-4 minggu untuk mengetahui apakah massa yang teraba itu dipengaruhi oleh menstruasi
massa yang tidak berubah atau perempuan yang lebih tua ~ mamograIi (deteksi lesi lain) ~
FNA atau biopsi iarum core (apabila tidak ada cairan atau massa terambil saat dilakukan FNA
} biopsi eksisional) ielas karsinomatosa ~ biopsi eksisional
· Penanganan mamogram yang mencurigakan pada pemeriksan Iisik yang normal: biopsi yang
dipandu secara stereotaktis

Langkah penentuan stadium
· Anatomis: Biopsi eksisional ¹ diseksikeleniargetahbeningaksila status keleniar getah bening
paling penting sebagai Iaktor prognosis Ioto rontgen toraks dan uii Iungsi hati untuk menilai
metastasis (apabila stadium III lakukan pula CT scan abdomen dan kepala, bone scan)
· Histologi dan sitologi: ienis tumor, deraiat histologi dan inti
· Biologi: status reseptor hormon, ampliIikasi HER-2/neu, dll

Tipe penatalaksanaan
· Terapi lokal
lumpektomi ¹ radiasi ÷ mastektomi, kecuali terhadap tumor besar, mengenai lokasi multipel atau
mengenai areolar (N Engll Med 332: 907,1995; 333:1444,1995; dan 333:1456,1995) pada pasien
yang keleniar getah beningnya teraba, tambahan radiasi terhadap pembedahan 4 rekurensi
lokoregional clan T daya tahan hidup (N Engll Med 337: 949,1997)
· Terapi adiuvan (pilihan regimen masih kontroversial) kemoterapi (seperti: sikloIosIamid ¹
adriamisin paklitaksel): bermanIaat lebihbesar pada pasien yang keleniar getah beningnya
teraba (dan ~ premenopause) iancet 339:1,1992 dan N Engll Med 332: 901,1995) Terapi hormon
(seperti: tamoksiIen): bermanIaat pada pasien ER ©dan ? manIaatnya lebih besar pada
pascamenopause daripada pasien premenopause (N CngllMed 320: 479,1989; Lancet 339:
71,1992 dan 351:1451,1998)

Rencana Penatalaksanaan
· Penyakit lokal berisiko rendah (tumor · 1 cm, keleniargetah bening tidak teraba): lumpektomi
¹ radiasi (? ¹ tamoksiIen apabila ER©dan pascameno pause)
· Penyakit iokal (stadium l&ll): lumpektomi ¹ radiasi ¹ tcrapi adiuvan premenopause-~
kemoterapi ( ¹ tamoksiIen apabila ER©) pascamenopause: ER~ kemoterapi; ER©-~
tamoksiIen ( kemoterapi iika nodus positiI)
· Penyakit laniut (stadium III): kemoterapi neoadiuvan -~ pembedahan ¹ radiasi ? kemoterapi
pascaoperasi (¹ tamoksiIen apabila ER©)
· Metastasis (Stadium IV): kemoterapi atau tamoksiIen; pembedahan; radiasi; ? BMT
autolog
· BiIosIanat: J. komplikasi skeletal (N EngUMec/335:1785,1996dan 339: 357,1998)

PreventiI
· TamoksiIen (JNCI 90: 1371, 1998; lancet 352: 93 dan 98, 1998) dan J? raloksiIen (JAMA 281 ·
2189,1999)
Diposkan oleh hidup optimis di 06:00
LIMFOMA

LIMFOMA

Penyakit Hodgkin
DeIinisi
· Keganasan pada sel limIoid ditandai dengan munculnya sel Reed-Sternberg di keleniar getah
bening

Epidemiologi
· 7500 kasus/tahun dengan distribusi umur bimodus (usia 15-35 tahun atau usia ~ 50 tahun)
dan predominan pada laki-laki

Patologi
· Sel Reed-Sternberg - sel besar dengan nukleus berlobus dua atau multipel dengan nuklelous
yang menyerupai penoniolan inklusi biasanya terdapat · 10° sel pada keleniar getah bening
yang terkena
· Penyakit terlokalisir, dengan penyebaran yang berurutan dan sesuai anatomis, pada keleniar
getah bening yang berdekatan


ManiIestas! klinis
· LimIadenopati superIisialis tanpa nyeri (biasanya servikal) limIadenoRati mediastinal
· Geiala konstitusional ("B"): demam (apabila periodik, disebut "Pel-Ebstein"), berkeringat,
penurunan berat badan
· Pruritus
Langkah Penentuan stadium
· Dipastikan dengan biopsi eksisi keleniar getah bening (perlu iuga dilihat di sekitamya sehingga
FNA tidak cukup).
· Anamnesis (tcrutam.i untuk iiiciii;·'t.ihui timbulnya gc)il,i "B") clan pemeriksain Iisik
· Evaluasi laboratorium: pompriksaan darah pcriler lengkap, uii Iungsi hati, BUN, Cr, urinalisis,
LEC
· Rontgen Ioto toraks, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis (namun tidak dapat dipercaya untuk
menclctcksi terkenanya limpa alau hcpar)
· Biopsi sumsumtulang
· Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium

Penatalaksanaan
· Stadium I dan IIA: radiasi
· Stadium MB: radiasi atau radiasi ¹ kemoterapi atau kemoterapi
· Stadium III dan IV: kemoterapi (seperti: "ABVD" - doksorubisin |Adriamisin|, bleomisin,
vinblastin.dan dakarbazin)

Prognosis
· Penyakit yang terbatas memiliki angka kesembuhan -80°; penyakit laniut memiliki angka
kesembuhan 50-70°

LlMFOMA NON-HODGKIN
DeIinisi
· Penyakil koganasan sel limIoid tanpa kemunculan sel Rced-Stemberg

Epidemiologi
· - 50.000 kasus/tahun dengan teriadinya T akhir-akhir ini akibat epidemi HIV; usia biasanya ~
50 tahun dan predominan pada laki-laki
· InIeksi: EBV yang dihubungkan dengan limIoma Burkitt dan SSP; H. pylori dihubungkan
dengan limIoma gaster
· T Irekuensi pada sindrom Siogren clan gangguan autoimun lainnya, serta pada transplantasi
organ

Patologi
· 90° sel B, 10° sel T
· Terlibatnya keleniar getah bening dan struktur lain di luar keleniar getah bening dengan cara
penyebaran I bagian yang tidak berdekatan.

ManiIestasi Klinis
· LimIadenopati diIus tanpa rasa nyeri
Apabila usia · 40 tahun dan muncul dengan pembesaran keleniar getah bening ~2 cm» 80°
kemungkinan iinak
apabila usia ~40 tahundan muncul dengan pembesaran keleniar getah bening ~2 cm~ 80°
kemungkinan ganas
· Geiala "B" (kurang sering dibandingkan HD); rasa nyeri abdomen karena terasa penuh
(abdominal pain oI Iullness); nyeri tulang.
Sistem dan Langkah Penentuan Stadium
· Sistem Ann Arbor yangdipergunakan pada penyakit Hodgkin (lihat di atas) dapat dipergunakan
untuk NHL, namun penentuan stadium kurang penting dibandingkan dcraiatnya pada
kebanyakan pasien (- 90°) yang mengalami stadium laniut
· Langkah penentuan stadium meliputi biopsi keleniar getah bening dengan eksisi (iuga iaringan
sekitar, sehingga FNA/arangmencukupi) dengan imunoIenotipe dan sitogenetikIototoraks, CT
scan toraks, abdomen, dan pelvis, dan biopsi sumsum tulang; gallium scan, CTscan kepala, dan
punksi lumbal

Penatalaksanaan (N Engll Med 328: 1023,1993)
· Secara umum, kemoterapi ¹ radiasi
deraiat rendah: agen pengalkilasi, Iludarabin, atau kladribin
deraiat sedang: kombinasi kemoterapi (seperti: "CHOP" - sikloIosIamid, doksorubisin
|hidroksidaunorubisin|, vinkristin |Onkovorin|, dan prednison; N Engll Med 328:1002,1993)
deraiat tinggi: kemoterapi dosis tinggi ¹ proIilaksis SSP (seperti: metotreksat intratekal)
· Transplantasi sumsum tulang autolog pada pasien yang mengalami relaps

Prognosis
· Deraiat rendah: pertumbuhan tumor lamban sehingga respons 4- terhadap kemoterapi, namun
rata-rata daya tahan hidup memaniang
· Deraiat tinggi: pertumbuhan tumor lebih cepat, sehingga kemungkinan penyembuhan T, namun
secara keseluruhan prognosisnya lebih buruk.
Diposkan oleh hidup optimis di 05:59
lekemia
LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT
DeIinisi
· Sel progenitor hematopoietik limIoid maiignayangkehilangan kemampuan berdiIerensiasi
Epidemiologi
· 20° leukemiaakut pada orangdewasa; nilai median usia pada saat muncul adalah 12 tahun
MAniIestasi klinis
· Fatigue (anemia), inIeksi (neutropenia), perdarahan (trombositopenia)
· Nyeri tulang
· Meningitis leukemik
· Meniadi mediastinum anterior (terutama pada ALL sel T)
· Temuan Iisik: hepalosplenomegali, limIadenopati

Pemeriksaan Diagnostik
· Apuasan darah tepi : panistopenia ¹ sel bias yang beredar(terlihat pada ~95°).
· Sumsum tulang: hiperselular dengnn ~ 30° sel bias
· MetodeklasiIikasi
morIologi: tanpa granula
imunohistokimia: transIerasedeoksinukleotidilterminal(TdD©(sensitivitas95°),
commonALLAg
(CALLA)
imunoIenotip; sitogenetik .
· Perubahan (gangguan) clektrolit: T asam urat, T LDH, T K, T PO, dan 1 Ca akibat perubahan
sel yang cepat (lisistumor)

Penatalaksanaan
· Perawatan darurat dan suportiI: sama seperti pada AMI
· Kemoterapi induksi (seperti: sikloIosIamid, daunorubisin, vinkristin, prednison,
asparagmase) CR dicapai pada ~ 90° anak-anak, 50-70° orang dewasa
· ProIilaksisSSP;radiasi ¹ metotreksat intratekal
· Kemoterapi pascaremisi (seperti: 6-merkaptopurin, metotreksat)
· Apabila kambuh/relaps -~ kemoterapi vs.transplantasi sumsum tulang alogenik atau autolog

Prognosis
· Pasien yang diperkirakan memiliki prognosis baik: berusia lebih muda, terdapat massa di
mediastinum, hitung leukosit · 30.000/mm1, subtipe L1, imunotipe sel T, tidak adanya
kromosom Philadelphia dan sitogenetik normal
· Pasien yangmemiliki Iaktor prognosis baik -~ angka kesembuhan 50-70°; pasien yang
memilik. Faktor prognosis buruk -~ angka kesembuhan 10-30°

LEUKEMIA MIELOGENIK KRONIS
DeIinisi
· Sindrom mieloproliIeratiI dengan produksi berlebihan sel-sel mieloid yang dapat
berdiIerensiasi

Epidemiologi
· Nilai median usia pada saat muncul adalah 50-60 tahun

ManiIestasi klinis
· Fase kronis: sering asimtomatik namun akan mengalami demam, keringat pada malam hari,
Iatigue, splenomegali.
· Faseakselerasi: mungkin asimtomatik namun T leukositosis periIer dan hiperselularitas pada
sumsum tulang
· Fase blastik- ÷leukemia akut: geiala konstitusional yang hebat, inIeksi, perdarahan, dan
leukostasis (terlihat pada hitung leukosit ~ 200.000/mnV) -` nyeri kepala, pandangan kabur,
TIA/CVA, dispnu, hipoksia

Pemeriksaan diagnostik
· Apusan darah tepi: leukositosis (sering -150.000/mm3), pergeseran ke kin dengan deraiat
maturasi yang bervariasi, ·5° sel biasyangberedar; T hitungtrombositdan T basoIil
· Sumsum tulang: hiperselular dengan · 5° sel bias
· Kromosom Philadelphia - t(9,22) pada 95° dengan mikroskop dan -100° dengan PCR
Alkali IosIatase leukositG·

Penatalaksanaan
· Terapimedikamentosa: hidroksiurea, alIa interIeron sitarabin (N Engl I Med 330: 820, 1994
dan 337: 223, 1997)
· Transplantasi sumsum tulang alogenikan

Prognosis
· Daya tahan hidup rata-rata 3-4 tahun; angka kesembuhan 60° dengan transplantasi sumsum
tulang
Diposkan oleh hidup optimis di 05:57
MACAM-MACAM ANEMIA

ANEMIA MIKROSITIK
DeIinisiensi Besi
· pasokanGEtiologi : perdarahan kronis (saluran cerna, menstruasidll), (malnutrisi, penurunan
absorpsi karena cliac sprue, IBD, gastrektomi kebutuhan (kehamilan)subtotal), atau
· ManiIestasi klinis khusus keilosis angularis, glositis atroIi, koilonika, pika.
Sindrom Plummervinson ÷ anemia deIisiensi besi ¹ selaput esoIagus ¹ glositis atroIi.
· Pemeriksaan diagnostik
Ieritin (GTIBC, Fe, G·12 sangat mendukung), Fe/TIBC·sumsum besi, hitung
MCV/EritrositG1/6, ~13
mikrositosis.Fanemia FTIBC dan GFeFGIeritinFbesi sumsum tulangGProgresivitas :
Jika anamnesis belum dapat mengarahkan suatu etiologi tertentu, mulailah merencanakan
langkah penanganan terhadap perdarahan saluran cerna.
· Penatalaksanaan : Suplementasi zat besi (6 minggu untuk memperbaiki anemia dan 6 bulan
untuk mengembalikan penyimpanan zat besi.

Talasemia
destruksi eritrosit.Fhemoglobin abnormalF globin hemoglobin. atau -sintesis rantai G·
· HipoproliIerasi ¹ eritropoisesis yang tidak eIektiI ¹ hemolisis.
-globin pada kromosom 16- : hilangnya kompleks gen -· Talasemia
talasemia-a minor dan anemia mikrositik ringanF karier tersembunyi ; 2 gen aF normal; 3 gen
a F-- 4 gen
4), anemia berat, hemolisis, dan splenomegali. Penyakit HbH (F-- 1 gen
Hb Barts (Y4) dengan hipoksia intrauterin dan hidrops IetalisF-- 0 gen
-globin pada kromosom 11. : mutasi gen .· Talasemia-
, anemia mikrositik ringan.- talasemia minor - disIungsi atau tidak ada salah satu gen
.- talasemia intermedia - disIungsi sedang kedua gen
2)02-HbA2(,.- talasemia mayor (anemia Cooley) - disIungsi berat dari kedua gen
· ManiIestasi klinis khusus (pada kasus yang berat): waiah seperti tupai, hepatosplenomegali,
gagal iantung kongestiI output tinggi, hemokromatosis (karena kelebihan zat besi akibat terapi
(ransIusi)
· Peineriksaan diagnostik: Pemeriksaan Fe normal, hitung MCV/E · 13, bercak basoIilik,
etektroIoresis Hb abnorrnal
· Penatalaksanaan: transIusi ¹ deIeroksamin (apabi la kelebihan zat besi)

Anemia pada penyakit kronis (ACD. Anemia oI Chronic Disease)
· Anemia yang paling beragam pada keadaan penyakit autoirnun, inIeksi kronis atau peradangan
· zat besi (? sekuostrasiG waktu hidup critrosit, GDapat disebakan oleh pada sistem RE), atau
penurunan respons terhadap eritropoietin
ESR Ieritin, IBC, Fe, G· Pemeriksaan diagnostik:
· Penatalaksanaan: sup/ementasi zat Iaesi tidak bermanIaat, tangani penyakit yang mendasarinya

Anemia sideroblastik
· Metabolisme zat besi eritrosit yang abnormal
· Etiologi: herediter (? aktivitas enzim mitokondrial yang abnormal), obatiobatan (timah,
alkohol, isoniazid, kloramIenikol), keganasan (gangguan mielodisplastik), penyakit yaskuiar
kolagen
· Pemeriksaan diagnostik: populasi nyata dari hipokromik, mikrositik eritrosit ehingga secara
keseluruhan eritrosit menuniukkan kcmungkinan normal Ieritin, bercak basoIilik, cincinFe,
TIBC normal, RDW; kecuali sideroblastik pada sumsum tulang
· Penatalaksanaan pada anemia mikrositik

ANEMIA NORMOSITIK
Anemia Aplastik
· Abnormalitas sel stem ~ sumsum tulang aselular ¹ pansitopenia Diagnosis banding
pansitopenia
anemia aplastik
selularitas sumsum tulang (mieloclisplasia, anemia megaloblastik)gangguan dengan
mieloptisis (lihat di bawah)
paroxysmal nocturnal nemoglobinuria (PNH)
· Etiologi: idiopatik, kemoterapi, (agen peng-alkilasi, antimetabolit, antrasiklin), radiasl, obat-
obatan (kloramIenikol, obat-obatan sulIa), toksin (benzen), autoirnun (SLE), inIeksi virus
· Pemeriksaan diagnostik: Sumsum tulang aselular dengan penggantian oleh lemak; melihat
penyebab lain
pansitopenia
· Penatalaksanaan: transIusi, imunosupresi (globulin antitimosit, steroid, CsA), Epo, G-CSF,
transplantasi sumsum tulang (BMT)

Anemia mieloptisik
· Penggantian sumsum tulang dengan tumor hematologik atau metastasis, granuloma (seperti:
TB), atau Iibrosis(AMM/MF)
· Pemeriksaan diagnostik : sel teardrop,sel mieloid imatur ¹ normobias (apusan
"leukoeritroblastik', sadapan "kering" (aspirat sumsum tulang), diagnostik biopsi sumsum tulang,
bukti hematopoiesis ekstramedular.

Aplasia sel darah merah mumi
· Hambatan eritropoiesis oleh antibodi yang berikatan dengan komplemen; dihubungkan dengan
timoma dan inIoksi virus
· Pemeriksaan diagnostik: kurangnya prekursor eritroid pada biopsi sumsum tulang, lainnya
normal
· Penalalaksanaan: timektomi apabila tiinus mombesar, imunosupresan

Sindrom Mielodisplastik
· Sitopenia ¹ sumsum tulang hiperselular ¹ abnormalitas morIologik pada dinding sel
· Karena gangguan klonal didapat (akuisita) pada sel stem hematopoietik (seperti: keadaan pra-
leukemia)
· Dikelompokkan berdasarkan temuan pada sediaan apus darah tepi dan karakteristik aspirat
sumsum tulang: anemia reIrakter
(RA, · 5° bias), RA ¹ cincinsideroblast(RARS, hitungsideroblas ~ 15° sel), RA ¹ kelebihan
bias (RAEB, 5-20° bias), RA ¹ kelebihan bias pada perubahan (RAEB-Tr, 20-30° bias),
leukemia mielomonositikkronis (CMML), T prekursor monositik)
· TransIormasi leukemik: pada hampirseluruh kasus RAEB-Trdan pada - 30° kasus RAEB dan
CMML
· Pemeriksaan diagnostik: sel Pelger-Huet pada apusan, sumsum tulang dengan multilineage
dysplasia seperti di atas
· Penatalaksanaan: transIusi, Epo, G-CSF, BMT
· Anemia sideroblastik (lihat di atas)
Anemia pada gangguan kronis
· Anemia karena penyakit kronis (lihat di atas)
Epo; sel burr (rata/datar, proyeksi teratur)G· Anemia karena uremia:
· Anemia karena penyakit hepar:! karena metabolisme kolesterol yang abnormal; sel spur
(proyeksi tidak teratur)
· Anemia karena penyakit tiroid: dapat normositik atau makrositik

ANEMIA MAKROSITIK (ANEMIA , MEGALOBLASTIK)
PeIisiensi asam Iolat
· Folat terdapat pada sayuran berdaun hiiau dan buah citrus; cadangan zat iai di dalam tubuh
cukup untuk 2-3 bulan
· absorpsiGEtiologi: malnutrisi (alkoholik, anorektik, orangtua), (sprue), gangguan metabolisme
(metotreksat, pirimetamin, trimetoprim), kebutuhan (anemia hemolitik kronis, kehamilan,
keganasan, dialisis)
· Pemeriksaan diagnostik: pansitopenia, makroovalosit, hipersegmentasi sel PMN, -I Iolat, T
LDH dan bilirubin (karena eritropoiesis yang tidak eIektiI)
· Penatalaksanaan: Iolat 1-5 mg PO 4x1

DeIisiensi B12
· Kobalamin (vitamin B1|2) terdapat pada seluruh makanan yang berasal dari hewani; cadangan
zat ini di dalam tubuh cukup untuk 2-3 tahun
· Terikat pada Iaktor intrinsik, yangdisekresi oleh sel parietal lambung, dan diabsorpsi di ileum
terminal
· Etiologi: malnutrisi (alkoholik, vegetarian), anemia pernisiosa (penyakit autoimun terhadap sel
parietal
lambung, risikodisertai dengan insuIisiensi endokrin poliglandulardan karsinoma lambung),
penyebab lainnya adalah Iaktor-Iaktoryang absorpsi (keadaan setelah gastrektomi, sprue,
penyakitGmenyebabkan kompetisi (pertumbuhan berlebihan bakteri usus, cacing pitaCrohn),
pada ikan), deIisiensi transkc-
balamin II
· ManiIestasi klinis khusus: perubahan neurologik (penyaIc/t-s/stem gabungan) - neuropati
poriIer, ponyakit
kolumna posterior, penyakit kortikal
· Pemeriksaan diagnostik: sama seperti deIisiensi asam Iolat kecuali Iolat normal dan -I B12
Uii Schilling: B12IM untukmensaturasi transporprotein -~ BI2 radiolabel »periksaekskresi
urine: Fasel - hanyaB,iOral; apabila urine©~ deIisiensi dalam diet; apabila urine »Iasell
Fase H ÷· B,2oral ¹ Iaktor intrinsik; apabita urine©~ anemia pernisiosa
· Penatalaksanaan: 100 u.g B12 IM 4x1 selarrta 7 hari ~ tiap minggu selama 4-8 minggu »
tiap bulan seumur hidup
abnormalitas neurologik bersiIat reversibel apabila diobati dalam waktu 6 bulan

ANEMIA HEMOUTIK
SIerositosis herediter
· DeIek membran intrakorpuskularkongenital
· Pemeriksaan diagnostik: sIerosit pada apusan, uii Iragilitas osmotik (¹)
· Penatalaksanaan: splenektomi

DeIisiensi glukosa-6-IosIat dehidrogenase (G6PD. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)
· DeIek kongenital dari metabolisme dengan kerentanan eritrosit terhadap kerusakan oksidatiI
· Hemolisis yang dicetuskan oleh obat-obatan (sulIonamid, antimalaria), inIeksi, atau makanan
(kacang Iava)
· Pemeriksaan diagnostik: apusan akan menuniukkan sel bite dan badan Heinz (inklusi eritrosit);
kadar G6PD1 (namun dapat normal setelah hemolisis akut karena hanya eritrosit normal saia
yangtersisa)
Anemia sel sabit
· Hemoglobin yang strukturnya abnormal secara kongenital (HbS), yang membentuk sabit dan
berpolimerisasi pada keadaan hipoksia, asidosis, dan dehidrasi eritrosit, sehingga menyebabkar
cedera iaringan iskemik
· Hemolisis kronis dengan serangan episodik krisis vaso-oklusiI (nyeri dada akut, sekuestrasi,
dan aplastik}
· Pemeriksaan diagnostik: eritrosit berbentuk sabitdan badan Howell-)olly pada pulasan;
elektroIoresis Hb
abnormal
· Penatalaksanaan: hidroksiurea (t HbF; N Engll Med 332:1317,1995); krisis yangditangani
dengan hidrasi suplemcntasi oksigen dan analgesia (N Cngll Med 340:1021,1999)

Anemia hemolitik autoimun (AIHA. Autoimmune Hemolvtic Anemia)
· Akuisita, diperantarai antibodi, destruksi orilrosil
AIHA hangat: teriadi pada suhu 370C, antibodi IgG opsonisasi sel eritrosit -~ dibuang oleh lien
AIHA dingin: teriadi pada suhu · 370C, antibodi terikatkornplemen IgM dengan sel eritrosit ~
hemolisis
intravaskulardan akrosianosis
· Etiologi: idiopatik, gangguan limIoproliIeratiI, penyakit autoimun (hangat), inIeksi (dingin)
· Diagnosis: sIerosit pada pulasan, Coomb ©
· Penatalaksanaan: kortikosteroid splenektomi; tangani penyakit yang mendasarinya
Anemia hemolitik terinduksi obat-obatan
· Akuisita, diperantarai antibodi, destruksi eritrosit yang dipicu oleh obat
terinduksi hapten (obat yang berikatan dengan eritrosit, antibodi berikatan dengan sel yang
terikat obat; seperti: penisilin)
berada bebas (kornpleks obat-antibodi mengikal eritrosit * penghancuran C' diperantarai;
(seperti:
kuinidin)
autoimun (obat mencetuskan AIHA; seperti: metildopa)
· Pemeriksaan diagnostik: Coomb
Anemia hemolitik mikroangiopati (MAHA. Microaneiopalhic Hemolytic Anemia)
· Hemolisis intravaskular didapat yang disebabkan munculnya Iibrin intra-arteriolar yang
merusak eritrosit
· Etiologi: koagulasi intravaskular diseminata, sindrom uremik hemolitik, purpura
trombositopeni trombotik, leukemia, hipertensi malignan, eklamsia, HELLP, beberapa katup
iantungprostetik, prostesisvaskulatyang terinIeksi
· Pemeriksaan diagnostik: skistosit trombositopenia abnormalitasyangdihubungkan dengan
DIC/HUV TIP (lihat * Gangguan Koagulasi*)
· Penatalaksanaan: tangani abnormalitas yang mendasarinya
Paroxysmal Nocturnal Hemoqlobinuria (PNH)
· DeIek intrakorpuskulardidapat pada protein terkait membran yang memicu eritrosit terhadap
lisis
komplemen yang diperantarai; tidur-* asidosis respiratorik ringan ~ hemolisis dan
hemoglobinuria; pasien lebih rentan terhadap trombosis
· Pemeriksaan diagnostik: uii Ham (hemolisis-asam) atau hemolisis sukrosa©
Diposkan oleh hidup optimis di 05:54
'ASKULITIS
· VASKULITIS ·

VASKULAR PEMBULUH-BESAR
))pulseless diseaseArteritis Takayasu ('penyakit hilangnya denyut nadi¨
· DeIinisi : vaskulitis granulomatosa sistemik yang melibatkan aorta dan cabang-cabangnya
· Epidemiologi : paling sering di Asia dan pada perempuan muda usia reproduktiI
· ManiIestasi klinis
Fase I : periode peradangan dengan demam, artralgia, penurunan berat badan
Fase dan tidak sama padaGII : nyeri dan kaku pada pembuluh darah, denyut ekstremitas, bising
subklavia (bruits subclavian) (93°), karotis (58°), aorta (50°), ginial (38°), paru (10-40°),
koroner (0°)
Pioderma gangrenosa dan eritema nodosum kulit
Fase III : seperti terbakar, periode Iibrotik
oklusi, stenosis, iregularitas dan aneurismaF (70-80°); arteriograIi · Pemeriksaan diagnostik
: ESR
Pemeriksaan karotis Doppler; MRI/MRA
Patologi : panarteritis Iokal, inIiltrat selular dengan granuloma dan sel raksasa
· Penatalaksanaan : steroid, obat imunosupresiI, sikloIosIamid

Arteritis Temporalis
· DeIinisi : vaskulitis yang mengenai percabangan kranial arkus aorta, terutama arteri temporalis,
namun dapat meniadi lebih menyeluruh
· Epidemiologi : pasien biasanya berusia lebih tua dari 50 tahun (90° lebih dari 60 tahun);
perbandingan perempuan : laki-laki ÷ 2 : 1
· ManiIestasi Klinis :
Geiala konstitusional : demam deraiat rendah, Iatigue, penurunan berat badan, mialgia,
anoreksia.
neFArteri oItalmikus uritis optika, kehilangan penglihatan intermiten, amaurosis Iugaks dan
kebutaan
Nyeri kepala; nyeri arteri temporalis dan kulit kepala serta tidak adanya pulsasi arteri temporalis
klaudikasio mandibulaFArteri Iasialis
Fenomena Raynaud; klaudikasio intermiten pada ekstremitas
· Polimialgia Reumatika (50°) : myeri simetris proksimal otot yang nyeri dan kaku terutama
sendi bahu; kekakuan sendi pada pagi hari disertai pergeseran setelah tidak beraktivitas
, biopsi arteri temporalis (vaskulitis, granuloma)· Pemeriksaan diagnostik : ESR
· Penatalaksanaan : steroid (bila pandangan terganggu iangan menunggu hasil sebelum memulai
penatalaksanaan empiris) ikuti ESR dan status klinis

VASKULITIS PEMBULUH-SEDANG
Poliarteritis nodosa (PAN)
· DeIinisi : vaskulitis nekrotikans sistemik akut atau kronis tanpa pembentukan granuloma
· Epidemiologi : lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, berhubungan kuat dengan
inIeksi HBV
· ManiIestasi Klinis
Geiala konstitusional : penurunan berat badan, demam, Iatigue, mialgia
Lesi kutaneus : livedo retikularis, purpura
Arteritis koronaria, nyeri abdomen dan perdarahan/inIark saluran cerna. Terkenanya ginial
disertai sedimen urine aktiI, hipertensi, dan FSGN
Mononeuritis multipleks
Paru-paru tidak terkena
· Pemeriksaan diagnostik :
aneurisma dan penyempitan pembuluh IokalFAngiogram (tipikal pada pembuluh darah
mesenterika)
Biopsi vaskulitis dengan nekrosis IibrinoidF(nervus suralis atau kulit) , anemia, iarang
ditemukan eosinoIilia,, WBC tanpa granuloma ESR Wserologi HBV
· Penatalaksanaan : steroid, sikloIosIamid

Penyakit kawasaki
· DeIinisi : demam akut, vaskulitis sistemik dan arteris koronaria yang menyerang bayi dan anak
kecil
pada akhir musim dingin dan musim semi.· Epidemiologi : di seluruh dunia, namun prevalensi
terbanyak di Jepang,; insiden
· ManiIestasi klinis :
Stadium 1 (7-10 hari) : demam tinggi, inieksi koniungtiva non-eksudatiI, Iisura labia eritematosa,
lidah stroberi, limIadenopati servikal, ruam yang bersiIat sementara, edema dan eritema pada
telapak tangan dan kaki dengan deskuamasi, reaktan Iase akut
Stadium 2 (10-25 hari) : vaskulitis koronaria dengan trombosis dan aneurisma koroner pada 10-
15° pasien.
Stadium 3 (25 hari dan berlaniut) : vaskulitis berkurang dengan Iibrosis dan stenosis pembuluh
yang terkena.
; ekokardiogram dan/atau angiograIi koronaria akan menuniukkan aneurisma· Pemeriksan
diagnostik : ESR
· Penatalaksanaan : dosis tinggi IVIG (2 gram/kg/hari), aspirin, tanpa steroid
Granulomatosis Wegener
· DeIinisi : vaskulitis sistemik nekrotikans, terutama melibatkan traktus respiratorius dan ginial
pada usia muda dan setengah baya· Epidemiologi : dapat teriadi pada semua umur, namun
insiden
· ManiIestsasi klinis
Paru : batuk, pleuritas, perdarahan atau inIiltrasi paru, hemoptisis, rinitis, sinusitis
Ginial : hematuria, RPGN
Mata : episkleritis, uveitis dan proptosis dari granuloma orbitalis
Neurologik : neuropati periIer dan kranialis
peradangan granulomatosa nekrotikans pada arteriol, kapiler, dan venaF c-ANCA, biopsi W·
Pemeriksaan diagnostik :
, hematuria, sedimen urine aktiI dengan bekuan RBC dan RBC dismorIikBUN dan Cr
· Penatalaksanaan : sikloIosIamid dan metilprednisolon (Ann Intern Med 116:488, 1992); TMP-
SMX akan berperan dalam menegah relaps yang dipresipitasi oleh inIeksi saluran naIas.

Poliangitis mikroskopik
· glomeruloneIritis,FDeIinisi : vaskulits pembuluh-kecil yang nekrosis venulitis
leukositoklastik dermal, dan alveolitis paru. Serupa dengan sindrom Wegener namun tanpa
granuloma
· Epidemilogi : tidak berhubungan dengan HBV (bukan poliarteritis nodosa)
· ManiIestasi klinis
Geiala konstitusional : penurunan berat badan, demam, Iatigue, mialgia
Ginial : hematuria, RPGN
Paru : batuk dan/atau hemoptisis
· peradanganF p-ANCA (80°), biopsi WPemeriksaan diagnostik : nekrotikans arteriol, kapiler,
dan vena tanpa granuloma atau inIiltrat eosinoIilik
Sedimen urine dan temuan Ioto rontgen toraks serupa dengan hasil pada penderita Sindrom
Wegener
· Penatalaksanaan : sikloIosIamid, metilprednisolon; plasmaIeresis digunakan pada beberapa
kasus

Sindrom Churg-Strauss
· DeIinisi : peradangan granulomatosa, terkenanya kulit, nervus periIer, paru dan ginial
· Epidemiologi : kndisi tidak lazim yang dapat muncul pada segala usia, namun tipikalnya 30-40
tahun
· ManiIestasi klinis
Asma dan rinitis alergika
Penyakit inIiltratiI eosinoIilik/pneumonia eosinoIilik
Vaskulitis pembuluh-kecil sistemik dengan kompleksitas granulomatosa (dalam 3 tahun setelah
onset asma). Neuropati, arteritis koroner, dan miokarditis sering ditemukan dan berat.
GlomeruloneIritis dan serositis kurang sering ditemukan dan kurang berbahaya.
mikrogranuloma, nekrosisF p-ANCA (50°), eosinoIilia, biopsi W· Pemeriksaan diagnostik :
· Fibrinoid dan trombosis arteri kecil dan vena dengan inIiltrat eosinoIilik; Ioto rontgen toraks
akan menuniukkan perpindahan inIiltrat paru.
· Penatalaksanaan : kortikosteroid dosis tinggi (¹ sikloIosIamid bila perlu)

VASKULITIS PEMBULUH KECIL YANG BERHUBUNGAN DENGAN KOMPLEKS IMUN
Purpura Henoch-Schonlein
· Epidemilogi : vaskulitis sistemik yang paling sering pada anak-anak. Puncak insiden pada usia
5 tahun. Mulai setelah suatu inIeksi saluran pernaIasan atas atau terpaian obat. Diperantarai IgA.
· ManiIestasi klinis : purpura pada permukaan ekstensor dan bokong; demam; poliartralgia tanpa
deIormitas terutama mengenai pinggul, lutut dan GIB atau intususepsi; rentangIpergelangan
kaki; nyeri abdomen kolik neIritis mulai dari hematuria mikroskopik dan proteinuria hingga
ESRD
· ,Pemeriksaan diagnostik : hitung trombosit normal, serum IgA dan IgM vaskulitis
leukositoklastikFhematuria dan proteinuria biopsi kulit dengan penimbunan IgA dan C3 pada
dinding pembuluh.
· Penatalaksanaan : suportiI; steroid untuk nyeri abdomen

Vaskulitis Krioglobulinemik : lihat 'Krioglobulinemia¨

Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit iaringan penuniang
· DeIinisi : vaskulitis yang berhubungan dengan RA, SLE, atau sindrom siogren
· ManiIestasi klinis
Arteritis distal : Fenomena Raynaud, livedo retikularis, purpura palpebra, ulserasi kutaneus
Areritis viseral : perikarditis dan iskemia mesenterika
Neuropati periIer
· Pemeriksaan diagnostik : biopsi nervus suralis dan kulit, angiograIi, EMG
· Penatalaksanaan : steroid, sikloIosIamid

Angitis Leukositoklastik Kutaneus (vaksulitis hipersensitiI)
· DeIinisi : kelompok heterogen sindrom klinis karena penimbunan kompleks imun di kapiler,
venula dan arteriol
· Epidemiologi : secara keseluruhan merupakan ienis vaskulitis yang paling umum
· Etiologi
Obat : penisilin, aspirin, amIetamin, tiazid, bahan-bahan kimia, imunisasi
InIeksi : streptokokus Iaring, endokarditis bakterialis, TB, hepatitis, inIeksi stapilokokus
Antigen tumor
Protein asing (serum sickness)
· ManiIestasi klinis : onset mendadak setelah terpaian dengan agen yang menyerangnya, pada
purpura yang dapat dipalpasi, ulserasi kutaneus, dan artralgia sementara. Neuropati periIer
· Pemeriksaan diagnostik : vaskulitisF, eosinoIilia, biopsi kulit G, kadar komplemen ESR
leukositoklastik dengan neutroIilia, Iragmen nukleus sekunder terhadap karioreksis, perdarahan
perivaskular dan penimbunan Iibrinoid
penurunan prednison secara cepatI· Penatalaksanaan : menghentikan serangan agen

Sindrom Bechet
· ManiIestasi klinis
Ulkus aItosa oral berulang
Ulkus genitalis berulang
Penyakit okular : koniungtivitis, uveitis (dengan hipopion), skleritis, vaskulitis retina, nuritis
optika
Artritis : ringan, kronis dan non-destruktiI, mengenai lutut dan pergelangan kaki
Neurologik : deIisit Iokal dan pleositosis yang disertai vaskulitis serebralis
Kutaneus : pustula, papula, Iolikulitis dan eritema nodosum
· Pemeriksaan diagnostik : angiograIi serebral (namun iarang diperlukan); pemeriksaan dengan
lampu celah (slit lamp) dan Iundukskopi
· Penatalaksanaan : steroid, dapson, kolkisin, azatioprin, siklosporin, klorambusil, talidomid
untuk kasus-kasus reIrakter


· KRIOGLOBULINEMIA ·
DeIinisi :
· Protein yang mengendap pada paianan terhadap dingin
· Tipe 1 : Ig monoklonal (biasanya IgM atau IgG)
· Tipe 2 (campuran) : IgM monoklonal dengan aktivitas (contoh, Iaktor reumatoid) terhadap IgG
poliklonial
· Tipe 3 (campuran) : IgM poliklonial dengan aktivitas terhadap IgG poliklonial

Epidemiologi
· Predominan pada perempuan
· Usia onset sekitar 50 tahun

Etiologi
· Gangguan limIoproliteratiI : mieloma, multipel, makroglobulinemia Waldenstrom, CLL
biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 1
· Penyakit hati kronis : HCV, HBV ?
Biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 2 ~W80° krioglobulinemia tipe 2 HCV
RNA
(N Engl J Med 327:1490, 1992)
· Sindrom autoimun : SLE, RA, PAN, siogren, skleroderma, Behcet
Biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 3
· InIeksi : virus (EBV, CMV), bakteri (endokarditis), iamur, parasit
· Esensial (idiopatik)

PatoIisiologi
· Deposit kompleks imun, aktivasi komplemen
· Agregasi trombosit, trombosit pembuluh kecil, vaskulitis




ManiIestasi klinis
· Umum : lemas, demam deraiat rendah
· Dermatologik : purpura pada ekstremitas inIerior, livedo retikularis, ulkus di tungkai, Ienomena
Raynaud
· Reumatologik : artralgiamigratoris dan simetris pada kecil atau sedang
· Ginial : glomeruloneIritis (proteinuria, hematuria, hipertensi, edema)
· Hematologik : anemia, trombositopenia
· Saluran cerna : nyeri abdomen, hepatosplenomegali, uii Iungsi hati yang abnormal
· Neurologik : neuropati periIer dan mononeuritis multipleks

Pemeriksaan diagnostik
(iumlah tidak perlu dihubungkan dengan aktivitas penyakit), elektroIoresis krioglobulinW·
Kriokrit
W· Faktor reumatoid (RF)
, kadar C3 normal, ESR G· Kadar C4
komplemenGG kehilangan dari RF dan F kriopresipitasi FC H· Bila sampel darah tidak
disimpan pada suhu 37
, Ab anti-HCV negatiI-palsuW· Pada krioglobulinemia tipe 2 : HCV RNA

Penatalaksanaan
· Tangani pnyakit yang mendasrinya
· NSAID untuk penyakit ringan
· Prednison ¹ imunosupresan lainnya (seperti : sikloIosIamid)
· PlasmaIeresis ?
krioglobulinemia tipe 2 (N Engl J Med 330 : 751, 1994)W untuk HCV RNA -· IFN-
Diposkan oleh hidup optimis di 05:47
POLIMIOSITIS DERMATIMIOSITIS
POLIMIOSITIS-DERMATOMIOSITIS
DeIinisi dan Epidemiologi
· Polimiositis (PM) : peradangan dan kelemahan muskuloskeletal proksimal
· Dermatomiositis (DM) : polimiositis ¹ maniIestasi kulit (1/3 pasien)
· Pasien terutama berusia 40-an dan 50-an; lebih sering ada perempuan daripada laki-laki
10° pasien dengan DM (insiden labih rendah pada PM)> (terutama ovarium) pada · Insiden
karsinoma
· Dapat dihubungkan dengan CTD (Cutaneus Topikal Disease) lainnya seperti SLE dan
skleroderma
· Harus dibedakan dari miopati/miositis lainnya termasuk terinduksi obat, tanpa peradangan,
badan inklusi dan inIeksius

ManiIestasi klinis
· Kelemahan otot : bertahap, progresiI, bilateral, dan proksimal disertai nyeri pada daerah yang
terkena; ditandai dengan kesulitan menaiki tangga dan bangun dari kursi. Peradangan otot
skeletal dan otot polos saluran cerna disertai disIagia dan pengosongan lambung terlambat.
· Ruam eritomatosa kehitaman pada daerah yang terpaian sinar matahari, daerah berbentuk kupu-
kupu pada waiah, leher, bahu, kehilangan pigmen.
· Ruam heliotrope (diskolorasi ungu) disekitar kelopak mata atas
· Eritema subungal, telangiektasis kutikular, tanda Gottron (bercak bersisik) disekitar dorsum
PIP, MCP, dan siku, tangan mekanik (pecahnya kulit pada distal uiung iari)
· Poliartralgia atau poliartritis, malaise
· Vaskulitis kulit, otot, traktus gastrointestinal dan mata, serta Ienomena Raynaud
· Terkenanya viseral
Paru : alveolitis akut, penyakit paru interstisialis kronis, dan kelemahan otot pernaIasan
Jantung (33°) : miokarditis, perikarditis dan aritmia

Pemeriksaan diagnostik
, aldolase, SGOT, dan LDH· CPK
· Autoantibodi
(20-30°), berhubungan dengan polimiositis ¹ pembentukan poliartritis, sindrom Raynaud,
ILDWAnti-Jo-1
(5-10°), berhubungan dengan dermatomiositisWAnti-MI-2
(WANA ~ (W75°), RF ·50°) ¹ autoantibodi lainnya bila pasien memiliki CTD lain
· ESR meningkat, anemia karena penyakit kronis
, potensial poliIasik dengan kontraksiG secara spontan dan amplitudo · EMG abnormal :
aktivitas
· Biopsi otot menuniukkan nekrosis dan peradangan sel disekitar pembuluh darah

Penatalaksanaan
· Steroid dosis-tinggi; imunosuspresan lain (seperti, metotreksat, azatioprin, sikloIosIamid)
· Periksa adanya keganasan yang tersembunyi

SINDROM SJORGEN (SINDROM SICCA)
DeIinisi dan Epidemiologi
· DisIungsi kronis keleniar eksokrin karena inIiltrasi limIoplasmasitik
· Dapat primer atau sekunder (berhubungan dengan RA, skleroderma, SLE, PM, HIV)
· Prevalensi lebih sering pada perempuan daripada laki-laki; biasanya muncul antara usia 40-60
tahun

ManiIestasi klinis
keratokoniungtivitisF· Mata kering
kesulitan berbicara dan menelan; karies dentisF· Mulut kering (xerostomia)
· Pembesaran keleniar parotis
· ManiIestasi sistemik : artritis kronis, neIritis interstisialis (40°), tipe RTA tipe 1 (20°);
vaskulitis (25°); pleuritis; pankreatitis; gangguan neuropsikiatrik
50x risiko limIoma dan WM pada siorgen primer)> ( · Risiko atau gangguan limIoproliteratiI

Pemeriksaan diagnostik
· Autoantibodi
(anti SS-B, 40°)W (anti SS-A, 55°) dan anti-La WHanya siorgen : anti-Ro
(75°)W (95°0, RF WANA
· Uii Schimer : kertas saring pada Iisura palpebra untuk menilai produksi air mata
· Pewarnaan Rose-Bengal : pewarnaan yang menuniukkan devitalisasi epitel kornea/koniungtiva
· Biopsi (keleniar liur minor, labialis, atau keleniar parotis); menuniukkan inIiltrasi
limIoplasmatik

Terapi
· SupportiI : air mata buatan, kebersihan mulut, permen karet bebas gula dan tetesan lemon,
kebersihan gigi
· ManiIestasi sistemik : NSAID, steroid, agen anti-reumatik yang memodiIikasi penyakit
(seperti, hidroksiklorokuin, azitioprin, metotreksat, siklosporin)
Diposkan oleh hidup optimis di 05:46
GONOKOKUS PADA ARTRITIS
GONOKOKUS
Epidemiologi
· Prevalensi 0,5-3° di Amerika Serikat. Tipe inIeksi artritis yang paling sering pada orang muda
· Peiamu normal dan pasien, dengan deIisiensi iika komplemen C5-C8 adalah komponen
terminal
· sewaktu mens,Perbandingan laki-laki : permpuan ÷4 : 1. insiden pada laki-lakikehamilan
dan periode pasca melahirkan. Insiden homoseksual, iarang setelah usia 40 tahun

ManiIestasi klinis
· Dimulai dengan inIeksi mukosa (seperti : endoserviks, uretra atau Iaring) yang sering
asimtomatik
· Prodormal : poliartralgia migrans 1-4 hari (pergelangan tangan, lutut, pergelangan kaki, siku)
· Onset akut tenosinovitis (60°) pada pergelangan tangan, iari tangan, pergelangan kaki, iari
kaki
· Monoartritis purulenta (40°) biasanya lutut, pergelangan tangan, atau pergelangan kaki
· Ruam kulit (~50°): papula nekrotik, makula dan pustula pada dasar yang eritematosus di
ekstremitas dan tubuh
· Demam (·50°)
· ManiIestasi yang lebih iarang : perikarditis, meningitis, aortitis, endokarditis, miokarditis,
osteomielitis, hepatitis

Pemeriksaan diagnostik
ESR· Leukositosis dengan pergeseran ke kiri;
· Artrosentesis sebaiknya dilakukan segera setelah ada kecurigaan
Hati-hati untuk tidak melakukan punksi malalui daerah yang terinIeksi karena dapat
memasukkan inIeksi ke dalam rongga sendi
Cairan sinovial : hitung sel leukosit ~ tidak menyingkirkan artritis septik!)W30.000, predominan
PMN (catatan : kristal
25° kasus>pada WPewarnaan gram
pada lebih dari 50° kasus bila dilakukan kultur anaerobik pada media Thayer-MartinWKultur
PCR terhadap DNA gonokokus
pada tenesinovitis; iarang pada monoartritisW· Kultur darah : lebih mungkin
· Pewarnaan gram dan kultur lesi kulit yang kadang-kadang positiI.
· Kultur servikal, uretra, tenggorokan, dan rektum menggunakan PCR

PENATALAKSANAAN
Terapi
· Antibiotik yang sesuai dipandu berdasarkan pewarnaan gram
Pewarnaan gram Regimen Antibiotik
Kokus gram positiI NaIsilin 2 g IV setiap 4 iam atau Vankomisin 1 g IV setiap 12 iam bila
dicurigai MRSA (seperti: pasien yang dirawat di Rumah Sakit)
Kokus gram negatiI SeItriakson 1-2 g IV 4 x sehari
Batang gram negatiI SeItriakson 1-2 g IV 4 x sehari ¹ aminoglikosida anti-pseudomonas bila
curiga IVDA
Tidak tampak organisme NaIsilin ¹ seItriakson ¹ aminoglikosida anti pseudomonas
bila curiga IVDA

· Regimen antibiotik kemudian disesuaikan berdasarkan pada data kultur dan sensitivitas serta
respons klinis
· Apirasi lokal atau drainasa/lavase pembedahan
uii terhadap HIV, siIilis, dan klamidiaF· Bila artritis gonokokus
· Prognosis : bila sepsis poliartikular non-gonkokkus, mortalitas ÷ 30°
Diposkan oleh hidup optimis di 05:44
ARTRITIS INFEKSIOSA
· ARTRITIS INFEKSIOSA ·

NONGONOKOKUS
Epidemiologi
· Peiamu abnormal atau mengalami imunosupresi (seperti pada diabetes, HIV, usia laniut)
· Bakteremia sekunder karena IVDA, endokarditis, atau inIeksi kulit; iuga dapat teriadi karena
inokulasi langsung atau penyebaran dari sebuah Iokus yang berdampingan (seperti pada selulitis,
bursitis septik, osteomielitis)
· Sendi yang rusak akibat RA, OA, gout, atau trauma

Mikrobiologi
· Kokus gram positiI : S. aureus (paling sering), S. epidermidis (pasca-tindakan, sendi-sendi
prostetik), streptokokus
· Batang gram negatiI : E. Coli, Pseudomonas dan Serratia (terutama pada IVDA)

ManiIestasi klinis
· Onset akut artritis monoartikular (~80°) dengan rasa nyeri, pembengkakan, dan hangat pada
sendi
· Lokasi : lutut (paling sering), panggul, pergelangan tangan, bahu, pergelangan kaki, pada
IVDA, cenderung untuk melibatkan daerah lain seperti sendi sakroiliaka, simIisis pubis,
sternoklavikular dan sendi manubrium sterni
· Pada lutut, bursitis pra-patela septik harus dibedakan dengan eIusi lutut intra-artikular septik
iangkauan gerakG nyeri ekstrem bila Ileksi dan FInIeksi intra-artikular
pembengkakan berbentuk kubah diatas patela, tanpa eIusi intra-artikularFBursitis pra-patela
· Geiala konstitusional : demam, menggigil, berkeringat, malaise, mialgia, nyeri
· InIeksi dapat dilacak dari tempat awal untuk membentuk Iistula, abses, osteomielitis.

Pemeriksaan diagnostik
· Leukositosis dengan pergeseran ke kiri
· Artrosentesis sebaiknya dilakukan secepatnya bila dicurigai
Hati-hati untuk tudak melakukan punksi melalui daerah yang terinIeksi karena dapat
memasukkan inIeksi ke dalam rongga sendi
Cairan sinovial: hitung sel Leukosit biasanya ~50.000, ~ tidak menyingkirkan artritis
septik)W90° PMN (catatan : kristal
W50° inIeksi batang gram negatiI kultur >75° inIeksi staIilokokus, > pada WPewarnaan gram
~90° kasus
padaW· Kultur darah : ~50° kasus
· 2>RadiograIi konvensional seperti biasanya iarang membantu sampai minggu setelah inIeksi,
pada saat itu dapat melihat erosi tulang, penyempitan rongga sendi, osteomielitis, periositisis
· CT dan MRI berguna terutama terhadap inIeksi panggul yang dicurigai atau abses epidural
Diposkan oleh hidup optimis di 05:43
ARTRITIS PSORIATIK
ARTRITIS PSORIATIK
Epidemiologi
· 15° pasien psoriasis berkembang meniadi artritis dan bukan hanya pada mereka yang
menderita penyakit kulit yang berat
· Artritis mungkin mendahului onset penyakit kulit
· 40° pasien artritis psoriatik mengalami suatu spondiloartropati yang berkaitan
· Perbandingan laki-laki dan perempuan yang terkena sama dan sebagian besar pasien berusia
30-an dan 40-an.

ManiIestasi klinis
· Beberapa pola klinis artritis :
· Oligo- atau poliartritis asimetris ( ~ 70° ): terutama sendi-sendi kecil ( iari sosis )
· Kuku iari : pitting, depresi terbalik, onikolisis, hiperkeratosis subungual
· Poliartritis simetris ( 15° ): lebih menyerupai artritis reumatoid seronegatiI, mengenai sendi-
sendi besar
· Artritis mutilans ( 5° ): berat, artritis resorptiI destruktiI
artritis periIerI· Keterlibatan spinal dan sakroilitis ( 5° ): serupa dengan spondilitis ankilosa
· Peradangan mata ( 30° ): koniungtivitis, iritis, episkleritis, dan keratokoniungtivitis sicca
· Lesi kulit psoriatik

RadiograIi
· DeIormitas 'pencil-in-cup¨ terlihat pada sendi DIP
· Keterlibatan spinal, sakroilitis

Terapi
· NSAID, terapi Iisik, suntikan steroid intra artikuler
· Preparat emas IM, hidroksiklorokuin, metotreksat
· Supresi penyakit kulit dengan cahaya matahari, PUVA, petroleum topikal, atau steroid
mungkin mengakibatkan revolusi peradangan sendi.
Diposkan oleh hidup optimis di 05:42
SINDROM REITER
SINDROM REITER
Epidemiologi
· Penyebaran di seluruh dunia, namun iarang pada AIrika-Amerika; perbandingan laki-laki :
perempuan ÷ 5 : 1

Patogenesis
· Respons pada peiamu yang rentan secara genetik terhadap inIeksi genitourinarius atau
gastrointestinal
· Dianggap sekunder terhadap inIeski Chlamydia dan Ureaplasma urealyticum demikian pula
dengan Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Klebsiella, C. diIIicile, Trophyrema
whippelii, HIV

Penampilan klinis
· Semula digambarkan sebagai trias artritis, uretritis, non-gonokokus, dan koniungtivitis
· geialaFArtritis : 10-30 hari pasca inIeksi yang mengancam konstitusional ringan, nyeri
punggung bawah, asimetris, artritis mono- atau oligiartikular yang terutama mengenai sendi
besar ( lutut, pergelangan kaki, kaki, pergelangan tangan), entesopati, dan sakrolitis. Dapat
berkembang meniadi 'iari sosis¨ pada ekstremitas
· Uretritis : biasanya inIeksi klamida yang mendahului artritis, namun dapat iuga terlihat uretritis
streril pada pasca-disentri sindrom reiter
uveitis, iritis dan keratitisI· Koniungtivitis non-inIeksiosa : unilateral atau bilateral dan
· ManiIestasi kutaneus
Balantitis sirsinata : ulkus tanpa nyeri yang dangkal pada glans penis dan meatus uretra
Keratoderma blenoragika : lesi kulit hiperkeratosis pada telapak kaki, skrotum, telapak tangan,
batang tubuh, kulit kepala, stomatitis dan ulkus oral superIisialis
· Traktus gastrointestinal : diare dan nyeri abdomen baik dengan atau tanpa agen inIeksius
· Kardiovaskular : Al dari peradangan dan iaringan parut pada aorta dan katup aorta; deIek
konduksi

Pencitraan
· Sakroilitis akhirnya mengenai 70° pasien
· Pembengkakan iaringan lunak sekitar sendi yang terkena
· Penyempitan rongga sendi pada sendi-sendi kecil

Pemeriksaan diagnostik
W· Bukti adanya inIeksi bakteri : Klamidia dengan ELISA atau serat DNA atau kultur Ieses

Terapi dan prognosis
· NSAID, steroid topikal dan suntikan untuk keratoderma blenoragika
· Antibiotik bila terbukti inIeksi
· Artritis mungkin menetap selama beberapa bulan hingga tahunan dan Irekuensi sering teriadi
Diposkan oleh hidup optimis di 05:41
SPONDILOARTROPATI SERONEGATIF
· SPONDILOARTROPATI SERONEGATIF ·

UMUM
DeIinisi
· Artritid peradangan multisistem yang mengenai tulang belakang, sendi periIer dan struktur
periartikular
· Meliputi : spondilitis ankilosa, artritis reaktiI, sindrom reiter, artritis psoriatik, artritis yang
berhubungan dengan penyaikit peradangan usus, dan spondiloartropati yang tak berdiIerensiasi
ESR dan anemia karena penyakit kronis I· Terutama tidak adanya Iaktor reumatoid atau
autoantibodi;
pada 50-90° vs. 6-8° populasi umum)W prevalensi HLA-B27 (·
· Cairan sinovial sendi yang terkena menuniukkan suatu gambaran peradangan non-septik

SPONDILITIS ANKILOSA
Epidemilogi
Onset pada usia belasan atau pertengahan 20-an; onset setelah usia 40 tahun Wsangat iarang;
perbandingan laki-laki : perempuan ÷ 3 : 1; HLA-B27 pada 90°

ManiIestasi klinis
· Onset kronis bertahap, serangan nyeri pada punggung bawah dan kekeakuan yang intermiten
· Kekakuan pada pagi hari yang membaik dengan mandi air panas dan olahraga
· Geiala konstitusional ringan pada stadium dini
· Progresivitas seIalik lambat akibat pergerakan punggung dan ekspansi dada yang terbatas
Uii (WWright-Schober · pada iarak antara satu titik 5 cm4 cm dibawah dan suatu titik 10 cm
di atas pertemuan lumbosakral apabila berpindah dari posisi berdiri hingga Ileksi maksimal ke
depan )
· Entesitis ( peradangan pada tempat insersio ligamentumke tulang ) menyebabkan rasa sakit
pada pertemuan kostokondral, prosesus spinosus, skapula, krista iliaka, tumit
· Artritis akut sementara pada sendi periIer (panggul, bahu, lutut), kadang-kadang menetap
· Uveitis anterior akut ( 25-30° teriadi beberapa waktu selama proses penyakit): ditandai dengan
pandangan kabur unilateral, lakrimasi, dan IotoIobia. Menghilang dalam 4-8 minggu
· Penyakit kardiovaskular (3-5°): aortitis asendes, insuIisiensi aorta, abnormalitas sistem
hantaran
· Geiala neurologik : karena Iraktur atau dislokasi spinal

RadiograIi
· Penyakit sendi sakroiliaka dengan erosi dan sklerosis
· KlasiIikasi ligamentum spinal dengan iembatan sindesmoIit (bridging syndesmophytes)
· Bamboo spine ÷ berbentuk persegi dan teriadi demineralisasi umum corpus vertebra

Terapi
· Terspi Iisik, NSAID, sulIasalasin untuk artritis periIer
Diposkan oleh hidup optimis di 05:40
DEPOSIT KALSIUM PIROFOSFAT DIHIDRAT
PENYAKIT DEPOSIT KALSIUM PIROFOSFAT DIHIDRAT

DeIinisi
· Deposit kristal CPPD (Calcium Pyrophosphate Dihydrate) dalam tendon, ligamentum, kapsul
sendi, sinovium dan kartilago
· Kondrokalsinosis : tampilan radiologi kalsiIikasi kartilago akibat deposit CPPD

Patogenesis
kadar cairan sinovial dan sendi piroIosIat inorganik, yang dihasilkan oleh kondrosit artikular
dari hidrolisis ATP sebagai respons terhadap peradanganFberbagai deIek atau cacat yang
diturunkan

Epidemiologi
Lebih sering pada usia laniut; 4° populasi orang dewasa pada usia 72 mengalami deposit kristal
CPPD

Etiologi
· Metabolik : hiperparatiroidisme, hipotiroidisme, hiperkalsemia hipokalsiurik Iamilial, gout,
DM
· Penyakit deposit : hemokromatosis, amiloidosis
· Trauma
· Herediter : autosomal dominan, mewariskan deIek produksi piroIosIat
· Sporadik/idiopatik

ManiIestasi klinis
· 'pseudogout¨ : akut, biasanya simetris, artritis mono- atau oligoartikular
Lokasi : lutut, pergelangan tangan, sendi MCP; dipicu oleh pembedahan atau penyakit berat
RFI· 'PseudoRA¨ : artritis poliartikular kronis dengan kekakuan sendi pada pagi hari;
degenerasi sendiF· 'PseudoOA¨ : destruksi kartilago artikular dan perkembangan tulang yang
berlebihan

Pemeriksaan diagnostik
· Artrosentesis
Mikroskop bentuk iaiaran geniang, kristal bireIringent pada sisiFpolarisasi positiI lemah
(weakly positively bireIringent crystals) (tegak lurus terhadap sumbu yang ditandai pada
polarisasinya)
Hitung leukosit 20.000-100.000/mm3, · 50° PMN
InIeksi dapat bersamaan dengan serangan akut, sehingga selalu periksa pewarnaan gram dan
kultur
· Skrining penyakit metabolik bila mendiagnosis kasus baru : Ca, Mg, TSH, pemeriksaan zat
besi, glukosa, asam urat
· RadiograIi : densitas pungtata dan linear pada hialin artikular, klasiIikasi kartilago

Terapi
· Terapi akut : sama dengan gout
· Terapi kronis : tangani penyakit yang mendasarinya
Diposkan oleh hidup optimis di 05:39
ARTRITIS DEPOSISI KRISTAL
· ARTRITIS DEPOSISI KRISTAL ·

DeIinisi
· Penyakit metabolik yang disebabkan deposisi urat yang abnormal (monosodium urat
monohidrat)
· 'Artritis gout¨ ÷ serangan hebat artritis artikular dan peri-artikular yang akut atau rekuren
karena 'mikrotoIi¨
10 tahun mengalami artritis gout> reaksi benda asing; khususnya setelah F· 'toIi¨ ÷ deIosit
nodular kristal urat

Patogenesis
melepaskan mediator peradanganF· Akut : Iagositosis kristal urat
· Kronis : granuloma benda asing yang mengelilingi sebuah inti kristal urat; peradangan toIaseus
kronis pada iaringan artikular dan periartikular

Epidemiologi
· Lebih sering pada laki-laki dibandingakan perempuan; puncak insiden pada dekade ke-5
· Penyebab artritis inIlamatorik paling sering pada laki-laki berusia lebih dari 30 tahun
· Jarang pada perempuan pramenopause (estrogen meningkatkan eksresi asam urat di ginial),
sehingga untuk mengkonIirmasi diagnosis gout, tentukan penyebab hiperurisemia sekunder (lihat
di bawah)
· Faktor predisposisi : obesitas, hipertrigliseridemia, diabetes melitus

Etiologi
· Asam urat (uric acid, UA) merupakan produk akhir katabolisme purin dan diksresi melalui
ginial. Kadar serum menuniukkan keseimbangan antara produksi dan eksresi asam urat.

ManiIestasi klinis
· Artritis akut : onset mendadak, sering pada malam hari (nokturnal), artritis monoartikular yang
nyeri lokasi : MTP ibu iari ('podagra¨), kaki, pergelangan kaki, lutut
Kadang-kadang poliartikular (pada perempuan lebih sering daripada laki-laki) kulit diatasnya
hangat, tegang, merah kehitaman, demam
Pencetus : perubahan UA cepat; kelebihan purin atau alkohol; inIeksi; diuretik, dehidrasi
Pemulihan : hilang dalam 3-10 hari dengan deskuamasi dan pruritus menutupi daerah yang
terkena
· Gout interkritikal : interval diantara serangan selama kristal urat dapat diaspirasi dari sendi
· ToIi : nodul subkutan pada nodus Heberden, sinovium, tulang subkondral, atau tendon
Achilles; lebih iarang pada dinding aorta, katup iantung, kelopak mata, kartilago nasal dan pinna
aurikularis.
· Bursitis : olekranon, patela
· Artritis kronis : deIormitas nyata, kehilangan Iungsi, kecacatan
· Ginial : batu asam urat; neIritis gout (deposit interstisial)
Pemeriksaan diagnosis
asam urat, namun bisa salah dan tidak membuat diagnosis serangan akut·
· Artrosentesis
kuning terang, berbentuk iarum, kristal bireIringent pada sisi negatiIFMikroskop polarisasi
(negatively bireIringent crystals) (paralel terhadap sumbu yang ditandai pada polarisasinya),
intra- atau ekstraselular
Hitung leukosit 20.000-100.000/mm3, ~ 50° PMN
InIeksi dapat ditemukan bersamaan dengan serangan akut, iadi selalu periksa kultur dan
pewarnaan gram.
· RadiograIi
menuniukkan pembengkakan iaringan lunak; bermanIaat untuk menyingkirkan kondrokalsinosis
atau perubahan septikFAwal
erosi tulang dengan tepi yang sklerotik, kalsiIikasiFLambat

Penatalaksanaan kronis
· produksi asam urat dengan menghindari makananGGout interkritikal : yang tinggi purin
(seperti : daging, buncis, kacang-kacangan, bayam, alkohol; hindari dehidrasi; hindari obat
hiperurisemik (sepertiGbir); : diuretik, ASA)
· ProIilaksis : kolkisin atau NSAID apabila serangan sering teriadi
· Menurunkan kadar serum asam urat dengan alopurinol (penghambat oksidase xantin) namun,
iangan memulai terapi hingga 2-4 minggu setelah serangan akut karena perubahan konsentrasi
serum asam urat dapat memicu teriadinya serangan.

Komplikasi
· NeIrolitiasis urat : insiden terbentuknya kembali batu rendah. Insiden meningkat dengan
peningkatan eksresi asam urat, PH urine menurun, riwayat keluarga atau diri sendiri pernah
memiliki batu asam urat. ProIilaksis dengan dilusi pada saluran kemih dan alkalinisasi serta
alopurinol.
· Gagal ginial akut : dapat teriadi setelah pelepasan massiI asam urat yang berlangsung pada
pasien yang telah menialani pengobatan karena kelainan mielo- atau limIoproliIeratiI (seperti :
sindrom lisis tumor). ProIilaksis dengan dilusi pada saluran kemih dan alkalinisasi serta
allopurinol.
Diposkan oleh hidup optimis di 05:37



REUMATOID ARTRITIS (RA)
DeIinisi dan Epidemiologi
· Poliartritis destruktiI yang memburuk secara kronis
MHC DR1 dan DR4 kelas II· Etiologi yang mendasari tidak diketahui. Faktor genetik berperan
penting.
· Prevalensi ÷ 1° orang dewasa; predominan pada perempuan.

90°; Arthritis Rheum 31 : 315, 1988)>Kriteria (perlu 4 dari 7 kriteria; sensitivitas dan
sIesiIisitas
1 iam selama 6 mingguK· Kekakuan sendi pada pagi hari
3 sendi secara bersamaan selama 6 mingguK· Artritis
· Artritis sendi tangan selama 6 minggu
· Terkenanya sendi yang simetris selama 6 minggu
· Nodul Reumatoid (nodul subkutan diatas permukaan ekstensor)
· Faktor Reumatoid (RFW, rheumatoid Iactor)
· Perubahan radiograIik yang menetap disertai RA (seperti; erosi dan dekalsiIikasi periartikular)

ManiIestasi klinis
· Sinovitis sendi yang kronis, simetris, steril, erosiI (khususnya PIP, MCP, pergelangan tangan,
lutut, pergelangan kaki, MTP, dan spina servikalis)
· Imobilisasi sendi, spasme dan pemendekan otot, destruksi tulang dan kartilago, serta deIormitas
sendi
Deviasi ulna
DeIormitas leher angsa (swan neck deIormity) (Ileksi MCP, hiperekstensi PIP, Ileksi DIP)
DeIormitas Boutonniere (Ileksi PIP, hiperekstensi DIP)
DeIormitas cock-up dan subluksasi bagian atas metatarsal
· Instabilitas C1-C2; dapat menyebabkan mielopati sehingga harus dibuat Ioto servikal sebelum
melakukan intubasi elektiI.
· ); nodul subkutaneusWNodul reumatoid (biasanya pada pasien dengan RF sepaniang selubung
tendon dan didalam bursa, dan bisa iuga terdapat di paru, pleura, perikardium, dan sklera
· Malaise, demam, penurunan berat badan
· Paru : penyakit paru intersisialis (intersitial lung disease), eIusi pleura (secara karakteristik
teriadi penurunan hebat glukosa)
· Jantung : perikarditis, eIusi perikardium, aortitis
· Carpal tunnel syndrome
· Fenomena Raynaud, inIark lipatan kuku kecil, purpura yang dapat dipalpasi, vaskulitis
leukositoklastik
· Amiloidisis sekunder (AA) dengan RA aktiI yang berialan lama
· Sindrom Felty: RA aktiI, splenomegali, dan neutropenia

Laboratorium dan pemeriksaan radiologi
· (Ab IgM anti-IgG) pada 85° pasien RA, namun iuga terlihat pada 3°WRF populasi sehat dan
karena itu meniadi tidak spesiIik; kadarnya hanya berhubungan secara kurang bermakna dengan
aktivitas penyakit
kadar komplemen selama masa penyakit aktiIG globulin dan ESR dan CRP; ·
· Anemia karena penyakit kronis
erosi, deIormitas dan 'dekalsiIikasi¨ tulangF· RadiograIi tangan dan pergelangan tangan
iuksta-artikular

Terapi (N Engl J Med 330:1368, 1994; Ann Intern Med 124:699, 1996; Med Clin North Am
1:57, 1997)
· NSAID/glukokortikoid ¹ terapi Iisik
· Obat anti-reumatik keria lambat (slow-acting anti-rheumatic drugs, SAARD) ÷ obat anti-
reumatik yang mampu memodiIikasi penyakit (disease-modiIying anti rheumatic drugs,
DMARD)
Pertimbangkan penggunaan awal SAARD (Ann Intern Med 124:699, 1996) dan pertimbangkan
kombinasi SAARD pada pasien yang gagal 1 SAARD (N Engl J Med 334:1287, 1996)
Obat lini pertama : hidroksiklorokuin (plakuenil), sulIasalazin, metotreksat
Obat lini kedua : penghambat TNF (N Engl J Med 337:141, 1997 dan 340:253, 1999), preparat
emas IM, azatioprin, siklosporin
· Ingat bahwa sendi reumatoid dapat mengalami superinIeksi
Diposkan oleh hidup optimis di 05:35
PENGOBATAN TBC MUTAKHIR
PENGOBATAN TUBERKOLOSIS MUTAHIR

PRINSIP PENGOBATNAN TUBERKOLOSIS
Aktivitas obat
Terdapat dua macam siIat/aktiIitas obat terhadap tuberkolosis yaitu
1. AktiIitas bakteritis
Disini obat bersiIat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih
aktiI).Aktivitas bakteritis biasanya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau
melenyapkan kuman shingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negative (2 bulan dari
permulaan pengobatan)
2. Aktivitas seterrilisasi
Disini obat bersiIat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhanya lambat (metabolismenya
kurang aktiI). AktiIitas seterilisasi diukur dari angka kekanbuhan setelah pengobatan dihentikan.

Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata :
· Hampir seua obat anti tuberkolosis mempunyai siIat bakteritis kecuali etabutol dan tiasetazon
yang hanya bersiIak bakteriosetatik dan masih berperan untuk teriadinya resistensi kuman
terhadap obat,
· RiIampisin dan pirazinamid mempunyai siIat aktivitas seterilisasi yang baik sedangkan INH
dan streptomisin urutan yang lebih bawah.
Dalam aktiIitas bakterisid :
RiIampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap oleh karena obat ini dapat masuk
keseluruh populasi kuman.Kedua obat ini masing-masing mendapat nilai Saturday Pirazinamid
dan Streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah,karena hanya bekaria dalam
lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa.
Etabutol dan tiasetazon tidak mendapat niali.


Panduan Obat
Dengan menggunakan panduan obat ini kemungkinan resistensi awal dapat diabaikan karena:
- iarang ditemukan resistensi terhadap dua macam obat atau lebih.
- Pola resistensi yang banyak ditemukan ialah terhadap INH.

Tetapi belakangan ini di beberapa Negara banyak terdapat resistensi terthadap lebih dari satu
obat (multi drug resistance ) terutama terthadap INH dan riIampisin .
I. Obat Primer
1. Isoniazid
2. RiIampisin
3. Pirazinamid
4. Streptomisin
5. Etabutol
II. Obat Sekunder
1. Kanamisin
2. PAS (Para Amino Salicylic acid)
3. Tiasetazon
4. Etionamid
5. Protionamid
6. Sikloserin
7. Viomisiun
8. Kapreomisin
9. Amikasin
10. OIloksasin
11. SiproIloksasin
12. KloIazimin



DOSIAS OBAT
Nama Obat Dosis Harian Dosis berkala
BB < 50Kg BB ~ 50Kg 3x seminggu
Isoniazid 300 mg 400 mg 600 mg
RiIampisin 450 mg 600 mg 600 mg
Pirazinamid 1.500 mg 2.000 mg 2-3 g
Sterptomisin 750 mg 1.000 mg 1.000 mg
Etambutol 750 mg 1.000 mg 1-1,5 mg
Etionamid 500 mg 750 mg -
PAS 9 g 10 g -

EFEK SAMPING OBAT
Adapun eIek samping dari obat-obat tersebut adalah
INH :
- neoropati periIer. Ini dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6,
- hepatotoksik
RiIampisin :
- sindrom Ilu
- hepatotoksik
Streptomisin :
- noIrotoksik
- gangguan nevrus VII cranial
Etabutol :
- neoritis optika,
- neIrotoksik
- skin rash /dermatitis
Etionomid :
- hepatotosik
- gangguan pencernaan
-
PAS :
- hepetotoksik
- gangguan pencernaan
Diposkan oleh hidup optimis di 05:31
PNEUMONIA
PNEUMONIA
DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yanga mengenai prenkim paru, distal dan bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasiiaringan paru
dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau
reaksi inIalmasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh
berbagai penyebab dan berlangsung dalam iangka waktu yang bervariasi.
PATOGENESIS
Patogensis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme ( MO ) pemyebab yang masuk
melalui berbagai ialan dengan daya tahan tubuh pasien.Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi
,asapirasi kuman ,oriIaring, penyebaran hematogen dari Iocus inIeksi lain atau pemyebaran
langsung dari inIeksi. Pada bagian saluaran napas bawah, kuman menghadapi daya tahan tubuh
berupa sistem pertahanan mokosilier daya tahan selular makroIak alveolar limIosit bronchial
,dan neutroIil. Juga daya tahan humoral lgA dan lgG dari sekresi bronchial.

Pemeriksaan penuniang
· Pemeriksaan radiologist
· Pemriksaan laboratorium
· Pemeriksaan Bakteriologis
· Pemeriksaan khusus
TERAPI
· Antibiotik
· Terapi SuportiI Umum
1. Terapi O2
2. HumidiIikasi dengan nubulizer untuk mengencerkan dahak
3. Fisioterapi dad untuk mengeluarkan dahak
4. Pengaturan cairan
5. Pemberian kortikosteroid
6. Obat inotropik seperti dobutamin
7. Ventilasi mekanis
8. Dranase
9. Berikan nuitrisi
KOMPLIKASI
· EIusi pleura
· Komlikasi sistematik
· Hipoksemia
· Pneuomonia kronik
· Bronkiektasis
Diposkan oleh hidup optimis di 05:30
TUBERKULOSIS (TBC)
TUBERKULOSIS PARU
Patologi
1.Tuberkulosis primer
Penularan tuberkulosis karena kuman dibatuKkan atrau dibersinkan kEluar meniadi droplet
nuclei dalam udara,biasanya menular melalui ialan napas.
2.Tuberkolosis post-primer
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun dan menyebabkan
tuberkolosis dewasa ( tuberkulosis post-primer ),dalam waktu 3-10 minggu meniasdi tuberkel.
KlasiIikasi tuberkulosis
1. Tuberlulosis primer
Tuberkulosis post primer
2. Tuberkolosis paru aktiI,non aktiI
3. * Tuberkulosis Minimal
* Moderately advanced tuberculosis
* Far advanced tuberculosis

Geiala-geiala Klinis
1. Demam
2. Batuk
3. Ssak napas
4. Nyeri dada
5. Malaise
Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Iisis
2. Pemeriksaan radiology
3. Periksaan laboratorium
· Darah
· Sputum
· Tes tuberculin

Jenis-ienis Obat yang di pakai
1. Obat primer
· Isonhiazid
· RiIampisin
· Pirazinamid
· Streptomisin
· Etambutol
2. Obat Sekunder
· Etionamid
· Protionamidsikloserin
· Kanamisin
· P.A.S.( Para Amino Salicyclic acid )
· Tiasetazon
· Viomisin
· Kepreomisin
Dosis Obat

Nama Obat
Dosis Harian
BB·50Kg


BB~50 Kg
Dosis berkala
2-3x seminggu
Isoniazid 400 mg 400 mg 600-900 mg
RiIampisin 450 mg 600 mg 600 mg
Pirazinaid 1.500 mg 2.000 mg 2.000 mg
Streptomisin 750 mg 1.000 mg 1.000 mg
Etambutol 1.000 mg 1.000 mg 2 2,5 mg
Etionamid 500 mg 750 mg .....
P.A.S. 9 mg 10 mg .....



EIek samping Obat
Dalam pemakaian obat- obat anti tuberkolosis tidak iarang ditemukan eIek samping yang
mempersulit sasaran pengobatan. Bila eIek samping ini ditemukan mungkin obat anti
tuberkolosis yang bersangkutan amsih dapat diberikan dalam dosis terapeutik yang kecil. Tapi
apabila obat ini sangat mengganggu obat anti tuberkolosis yang bersangkutan harus dihentikan
pemberianya dan pengobatan tuberkolosis dapat diteruskan dengan obat lain. Perlu diketahui
bahwa semua obat mempunya eIek samping yang kadarnya berbeda- beda pada tiap individu.

Evaluasi pengobatan
a. Klinis biasanya penderita dikontrol setiap 2 minggu, selaniutiya setiap 2 minggu selama
sebulan dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan . secara klinis hendaknya adanya
pembaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti; batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang,
naIsu makan bertambah,bb meningkat dll.
b. Bakteriologis Bisasanya setelah 2-3 minggu pengobatan ,sputum BTA mulai iadi negative.
c. Radiologis Evaluasi radiologist iuga diperlukan untuk meihat kemaiuan terapi.iika keluhan
penderita tetap tidak berkurang ( misalnya tetap batuk-batuk ) dengan pemeriksaan radiologist
dapat dilihat keadaan tubrrkolosis parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya .
Diposkan oleh hidup optimis di 05:23
KANKER PARU (CA PARU)
KARSINOMA PARU
Umumnya apabila kita berbicara menge3nai tumor paru yang kekerapanya amat tinggi dan
banyak membawa kematian, yang dimaksud ialah tumor primer ganas dari bronkus yang disebut
iuga karsinoma bronkogenik
WHO (1981) membuat klasiIikasi histologis khusus untuk karsinoma paru ini yang umumnya
dipakai sentra paru diseluruh dunia sbb:

1. Karsinoma Epidermoid
2. Karsinoma sel Kecil
1. FusiIorm
2. Poligonal
3. lymphocyte-like
4. lain-lain
3. Adeno karsinoma
4. Karsimoma sel besar
5. Kombinasi epidomoid dan adenokarsinoma
6. Tumor karsinoid
7. Tumor keleniar bronchial
8. Tumor papiler dan epitel permukaan
9. Tumor-tumor campuran dan karsinosar koma
10. Sarkoma
11, UnclassiIied
12. Melanoma

Etiologi
Kangkerr paru merupakan salah satu kangker ganas yang mungkin dapat diielaskan
hubungannya dengan zat karsinogen, antara lain:
1. Asap rokok 5. Debu radio aktiI / nuklir
2. Asap tambang 6. Zat kimia
3. Asap pabrik
4. Asap mobil
Geial dan tanda

Geialanya bervariasi tergantung pada letaknya . Tumor didaerah sentral umumnya batuk,karena
adanya iritasi didaerah bronchial,sesak napas,nyeri dada, bising mengi,batuk dada, dan
demam.tumur yang terletak didaerah primer dananya sumbatan didaerah paru ,yang
menyebabkan batuk dan nyeri dadakarena gesekan pleura parietal dengan dinding dada

Pengobatan
1.Pembedahan
2.Radioterapi
Diposkan oleh hidup optimis di 05:19
KISTA TIROID
KISTA TIROID
PENGERTIAN
Kista tiroid adalah nodul kistik pada iaringan tiroid ,merupakan 10 25 ° dari seluruh nodul
tiroid,insidens keganasan pada nodul kistik kurang dibandingkan nodul solid,pada nodul kistik
komplek masih mungkin merupakan suatu keganasan ,sebagian nodulkistik mempunyai bagian
yang sulid.

DIAGNOSIS
Anamnesis
· Seiak kapan beniolan timbul
· Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap
· Cara membesarnya:cepat atau lambat
· Pada awalnya berupa satu beniolan yang membesar ,meniadi beberapa beniolan atau hanya
pembesaran leher saia.
· Riwayat keluarga
· Riwayat penyinaran daerah leherb pada waktu kecil/muda
· Perubahan suara
· Gangguan menelan
· Sesak napas
· Penurunan berat badan
· Keluhan tirotoksikosis


Pemeriksaan Iisik :
· Umum
· Local
o Nodus tungggal atau maiemuk ,atau diIus
o Nyeri tekan
o Konsistensi :kistik ;
o Permukaan
o Perlekatan pada iaringan sekitarnya
o Pendesakan atau pendorongan trakea
o Pembesaran keleniar getah bening regional
o Pemberton`s sign

Penilaian risiko keganasan :
Anamnesis dan pemeriksaan Iisik yang mengarahkan diagnostic penyakit tiroid iinak,tetapi tak
sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid :
· Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau diIusa iinak
· Riwayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun
· Geiala hipotiroidisme atau hipertiroidisme,
· Nyeri berhubungan dengan nodul,
· Nodul lunak ,mudah digerakan
· Multinodul tanpa nodul yang dominan ,dan konsistensi sama.

Anamnesis dan pemeriksaan Iisik yang meningkat kecurigaan kearah keganasan tiroid :
Umur ·20 tahun atau ~ 70 tahun
Gender laki laki
Nodul disertai disIagia,serak,atau obstruksi ialan napas
Pertumbuhan nodul cepat ( beberpa minggu bulan )
Riwayat radiasi daeah leher waktu usia anak anak atau dewasa (iga meningkatkan insiden
penyakit nodul tiroid iinak )
Riwayat keluarga kanker tiroid medular
Nodul yang tunggal ,berbatas tegas,keras,irregular,dan sulit digerakan paralysis pita suara
Temuan limpadenopati servikal
Metastasis iauh ( paru paru , dLL )

Langkah diagnosis awal : TSHs,FT4
Bila hasil non ; toksis --- lankang diagnosis II:
---- Iungsi aspirasi kista dan BAJAH bagian solid dari kista tiroid

DIAGNOSIS BANDING
Kista tiroid ,kista degenerasi,karsinoma tiroid.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG tiroid ;
o Dapat membedakan bagian padat dan cair
o Dapat untuk memandu BAJAH; menemukan bagian solid,
o Gambaran USG kista ÷kurang lebih bulat,seluruhnya hipoekoik sonolusen,dinding tipis,
Sitologi cairan kista dengan prosedur sitospin ,
Biopsy aspirasi iarum halus (BAJAH ) ; pada bagian yang solid

TERAPI
Pungsi aspirasi seluruh cairan kista ;
Bila kista regresi --- observasi
Bila kista rekurens , klinis kecurigaan ganas rendah , ---- Iungsi aspirasi dan observasi
Bila kista rekurens ,klinis kecurigaan ganas tinggi ---- operasi lobektomi

KOMPLIKASI
Tidak ada.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam , tergantung tipe dan ienis histopatologinya
Diposkan oleh hidup optimis di 05:18
STRUMA NODOSA NON TOKSIK. (PEMBESARAN KEL. TIROID)
STRUMA NODOSA NON TOKSIK

PENGERTIAN
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran keleniar tiroid yang teraba sebagai suatu
nodul ,tanpa disertai tanda tanda hipertiroidisme,berdasarkan iumlah nodul ,dibagi :
· Struma mononodosa non toksik
· Struma multinodosa nontoksik

Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktiI,nodul dibedakan meniadi : nodul dingin
,nodul hangat,nodul panas,

Sedangkan berdasarkan konsistensinya ,nodul dibedakan meniadi ;nodul lunak ,nodul kistik,
nodul keras,nodul sangat keras,




DIAGNOSIS
Anamnesis :
· Seiak kapan beniolan timbul
· Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap
· Cara membesarkanya : cepat atau lambat
· Pada awalnya berupa satu beniolan yang membesar meniadi beberapa beniolan atau hanya
pembesaran leher saia
· Riwayat keluarga
· Riwayat penyinaran daerah pada waktu kecil/muda
· Perubahan suara
· Gangguan menelan ,sesak naIas
· Penurunan berat badan
· Keluhan tirotoksikosis

Pemeriksaan Iisik ;
· Umum
· Local ;
o Nodul tunggal atau maiemuk,atau diIus
o Nyeri tekan
o Konsistensi
o Permukaan
o Perlekatan pada iaringan sekitarnya
o Pendesakan atau pendorongan trakea
o Pembesaran keleniar getah bening regional
o Pemberton`s sign

Penilaian risiko keganasan :
Anamnesis dan pemeriksaan Iisik yang mengarahkan diagnostic penyakit tiroid iinak ,tetapi tak
sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid :
· Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau diIusi iinak
· Riwayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun,
· Geiala hipo atau hipertiroidisme
· Nyeri berhubungan dengan nodul
· Nodul lunak, mudah degerakan
· Multinodul tanpa nodul yang dominant ,dan konsistensi sama.

namnesis dan pemeriksaan Iisik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid :
· Umur · 20 tahun atau ~ 70 tahun
· Gender laki- laki
· Nodul disertai disIagi ,serak atau obstruksi ilan napas
· Pertumbuhan nodul cepat ( beberapa minggu bulan )
· Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak anak atau dewasa ( iuga meningkatkan insiden
penyakit nodul tiroid iinak )
· Riwayat keluarga kanker tiroid meduler
· Nodul yang tunggal ,berbatas tegas ,keras,irregular dan sulit digerakan
· Paralysis pita suara
· Temuan limpadenoIati servikal
· Metastasis iauh ( paru-paru ),DLL

Langkah diagnosis I :TSHs FT4
Hasil : non toksis langkah diagnostic H :BAJAH nodul tiroid
Hasil ; A ganas
B curiga
C iinak
D tak cukup /sediaan tak representative

DIAGNOSIS BANDING
· Struma nodosa yang teriadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa
pertumbuhan ,pubertas laktasi,menstruasi,kehamilan menopause,inIeksi,stes lain .
· Tiroiditis akut
· Tiroiditis subakut
· Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),Iibrous-invasiI ( riedel )
· Simple goiter
· Struma endemic
· Kista tiroid,kista degenerasi
· Adenoma
· Karsinoma tiroid primer,metastatik
· LimIoma

PEMEIKSAAN PENUNJANG
· Laboratorium : T4 atau T3, dan TSHs
· Biosi aspirasi iarum halus ( BAJAH ) nodul tiroid
o Bila hasil laboratorium; non toksik
o Bila hasil lab,(awal ) toksik,tetapi hasil scan : cold nodule syrat sudah meniadi eutiroid,
· USG tiroid
o Pemantau kasus nodul yang tidak diopersi
o Pemendu pada BAJAH
· Sidik tiroid :
o Bila klinis ganas,tetapi hasil sitologi dengan BAJAH ( 2 X );iinakm ,
o Hasil sitologi dengan BAJAH : curiga ganas
· Petanda keganasan tiroid ( bila ada riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid
medular,diperiksakan kalsitonik)
· Pemeriksaaan antitiroglobulin bila TSHs meningkat,curiga penyakit hashimoto

TERAPI
Sesuai hasil BAJAH ,maka terapi :
A, Ganas ;------- operasi tirodektomi near total ;
B, curiga ;-------- operasi dengan lebih dulu melakukan potong beku (VC)
Bila hasil ÷ ganas ---- operasi tiroidektomi near total
Bila hasil ÷ iinak ----- operasi lobektomi,atau tiroidektomi near
Total.
--- alternatiI ; sidik tiroid,bila hasil ÷ cold nodule --- operasi
C, tak cukup / sediaan tak representatiI
Jika nodul solid ( saat BAJAH ); ulang BAJAH.E
Bila klinis curiga ganas tinggi ----- operasi lobektomiE
Bila klinis curiga ganas rendah ----- observasiE
Jika nodul kistik (saat BAJAH ) ;aspirasiE
Bila kista regresi ---- observasiE
Bila kista rekurens,klinis curiga ganas rendah ---- observasiE
Bila kista rekurens, klinis curiga ganas tinggi ----- operasi lobektomiE

D,iinak
* terapi dengan levo-tiroksin ( LT 4) dosis subtoksis .
· Dosis dititrasi mulai 2 x 25 ug ( 3 hari )
· Dilaniutkan 3 x 25 ug ( 3 4 hari )
· Bila tidak ada eIek samping atau tanda toksis ; dosis - meniadi 2 x 100 ug sampai 4 --- 6
minggu , kemudian evaluasi TSH ( target 0,1 - 0,3 ulU /L)
· Supresi TSH dipertahankan selama 6 bulan
· Evaluasi dengan USG : apakah nodul berhasil mengecil atau tidak ( berhasil bila mengecil ~ 50
° dari volume awal )
o Bila nodul mengecil atau tetap --- L tiroksin dihentikan dan diobservasi;
o Bila setelah itu struma membesar lagi ,maka L-tiroksin dimulsi lagi ( target TSH 0,1 0,3 ul
U/L )
o Bila setelah 1- tiroksin dihentikan ,struma tidak berubah ,diobservasi saia.
o Bila nodul membesar dalam 6 bulan atau saat terapi supresi --- obat dihentikan dan operasi
tiroidektomi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi --- hasi PA :
Jinak teapi dengan Ltiroksin ; target TSH 0,5 3,0 uI U/LE
Ganas terapi L-tiroksinE
· Individu dengan risiko ganas tinggi :target TSH · 0,01 0,05 uI U/L
· Individu dengan risiko ganas rendah : target TSH 0,05 0,1 uI U / L

KOMPLIKASI
Umumnya tidak ada ,kecuali ada inIeksi seperti pada tiroiditis akut /subakut
PROGNOSIS
Tergantung ienis nodul ,tipe histologis.
Diposkan oleh hidup optimis di 05:14

DISLIPIDEMIA
PENGERTIAN
Dislipidemia merupakan kelaianan metabolisme lipid yang ditandai oleh kelainan ( peningkatan
atau penurunan ) Fraksi lipid dalam plasma ,kelaianan Iraksi lipid yang utama adalah kenaikan
kadar kolesterol total,kenaikan kadar trigliserid serta penurunan kadar kolsterol HDL.dalam
proses teriadinya aterosklerosis ketiganya mempunyai peran penting dan berkaitan ,sehingga
dikenal sebagai triad lipid ,secara klinis dislipidemia diklasiIikasikan meniadi 3 yaitu:
hiperkolesteromia ,hipertrigliseridemia ,dan campuran hiperkolesteromia dan
hipertrigliseridemia.

DIAGNOSIS
KlasiIikasi kadar kolesterol : klasiIikasi
Kolesterol LDL ·100mg/dL optimal
100 129 mg/dL hampir optimal
130 159 mg/dL borderline tinggi
160 189 mg/dL tinggi
-~190 mg/dL sangat tinggi
Kolesterol total ·200 mg/dL idaman
200 239 mg/dL borderline tinggi
~240 mg/dl tinggi
Kolesterol HDL ·40 mg/dL rendah
~ 60 mg/dL tinggi
Untuk mengevaluasi resiko penyakit iantung koroner (PJK) ,perlu diperhatikan Iaktor-Iaktor
risiko lainnya :
1, Iaktor resiko IositiI
- merokok
- umur (pria 45 thn, wanita 55 thn )
- kolesterol HDL rendah
- hipertensi (TD 140 /90 atau dalam terapi antihipertensi )
- riwayat penyakit iantung koroner dini dalam keluarga ( Iist degree :pria , 55 t
Tahun ,wanita · 65 thn,)
2, Iaktor resiko negatiI.
- kolesterol HDL tinggi ;mengurangi 1 Iaktor risiko dari perhitungan total .

ATP III menggunakan Framingham Risk Score (FRS) untuk menghitung besarnya risiko
penyakit iantung korpner (PJK) pada pasien dengan 2 Iaktor risiko ,meliputi ; umur,kadar
kolesterol total ,kolesterol HDL ,kebiasaan merokok ,dan hipertensi peniumlahan skor pada FRS
akan menghasilkan angka persentase risiko PJK dalam 10 tahun,

Ekivalen risiko PJK mengandung risiko keiadian koroner mayor yang sebanding dengan
keiadian PJK ,yakni ~ 20 ° dalam 10 tahun ,terdiri dari ;
· bentuk klinis lain dari aterosklerosis ;penyakit arteri periIer ,aneurisma aorta abdominalis
,penyakit arteri karotis yang simptomatis`
· diabetes
· Faktor risisko multiple yang mempunyai resiko PJK dalam 10 tahun ~ 20°

Peningkatan kadar trigliserida iuga merupakan Iaktor resiko indeIenden untuk teriadinya
PJK,Iaktor yang mempengaruhi tingginya trigliserida;
· Obesitas ,berat badan lebih
· Inaktivitas Iisik
· Merokok
· Asupan alcohol berlebihan
· Diet tinggi karbohidrat ( ~60 ° asupan energi)
· Penyakit DM tipe 2 , gagal ginial kronik ,sindrom neIrotik
· Obat,kortikosteroid,estrogen ,retinoid ,penghambatan adrenergic-beta dosis tinggi
· Kelainan genetic( riwayat keluarga )

KalsiIikasi deraiat hipertrigliseridemia
Normal ; ,150 mg/dL
Borderline tinggi : 150 199 mg/dL
Tinggi : 200 499 mg/dL
Sangat tinggi : 500 mg/dL
DIAGNOSIS BANDING
· Hiperkolesterolemia sekunder,karena hipotirodisme,penyakit hati obstruksi,sindrom
neIrotik,anoreksia nervosa,porIiria intermiten akut ,obat (progestin,siklosporin,thiazide)
· Hipertrgliseridemia sekunder,karena obesitas ,DM,penyakit ginial kronik,lipodistroIi,glycogen
strorage disease,alcohol,bedah bypass ileal,stress,sepsis,kehamilan ,obat ( estrogen, isotretinoin,
penghambat beta ,glukokortikoid,resin pengikat bile-acid,thiazide),hepatitis
akut,lupuseritematosus sistemik,gammopali monoclonal ;myeloma multiple ,limpoma AIDS
;inhibitor protease.
· HDL rendah sekunder,karena malnutrisi,obesitas,merokok ,penghambatan beta steroid anbolik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skirining dianiurkan pada semuah pasien berusia 20 tahun ,setiap 5 tahun sekali ;kadar kolesterol
total,LDL,HDL,trigliserida ,glukosa darah ,tes Iungsi hati ,urin lengkap,tes Iungsi ginial ,TSH ·
EKG.

TERAPI

Untuk hiperkolesteromia;
Penatalaksanaan non-Iarmakologis (perubahan gaya hidup
· Diet, dengan komposis :
o Lemak ienuh ·7 ° kalori total
o PUFA hingga 10 ° kalori total
o MUFA hingga 10 ° kalori total
o Lemak toal 25 35 ° kalori total
o Karbohidrat 50 60 ° kalori total
o Protein hingga 15 ° kalori total
o Serat 20 30 g / hari
o Kolesterol ·200 mg / hari

· Latihan iasmani
· Penurunan berat badan bagi yang gemuk
· Menhintikan kebiasaan merokok ,minuman alcohol

Pemantauan proIil lipid dilakukan setiap 6 minggu ,bila target sudah tercapai ( lihat tabel target
di bawah ini),pemantauan setiap 4 6 bulan

· Bila setelah 6 minggu PGH, target belum tercapai;intensiIkan penurunan lemak ienuh dan
kolesterol ,tambahkan stanol/steroid nabati,tingkatkan konsumsi serat,dan keriasam dengan
dietisian.
· Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi non-Iarmakologis tidak berhasil menirunkan kadar
kolesterol LDL,maka terpi Iarmakologis mulai diberikan ,dengan tetap meneruskan pengaturan
makan dan latihan iasmani.

TERAPI FARMAKOLOGIS

· Golongan statin ;
o Simvastatin 540 mg
o Lovastatin 1080 mg
o Pravastatin 1040 mg
o Fluvastatin 2080 mg
o Atorvastatin 1080 mg
· Golongan bile acid sequestrant :
o Kolestiramin 416 g
· Golongan nicotinic acid;
o Nicotinic acid ( immediate release ) 2 * 100 mg s,d 1,5 3 g

Target kolesterol LDL ( mg/dL) :
kategori target kadar LDL kadar LDL untuk
Risiko LDL untuk mulai PGH milai terapi Iarmakologis
PJK atau ·100 ~100 130
Ekivalen PJK ( 100- 129) ;opsional )
( FRS ~ 20 ° )
Faktor risiko ~ 2 ·130 · 130 ~ 130 (FRS 10-20 °
( FRS · 20 ° ) ( 160 189 ; opsional )
Faktor risiko 1 1 ·160 ~ 160 ~ 190
( 160 189 ; opsional )
Terapi hiperkolestrolemia untuk pencegahan primer ,dimulai dengan statin atau bile acid
sequestrant atau nicotinic acid,
Pemantauan proIil lipid dilakukan setiap 6 minggu ,bila target sudah tercapai ( lihat tabel diatas )
,pemantauan setiap 46 bulan ,bila setelah 6 minggu terapi ,target belum tercapai ;intensiIkan
/naikan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain,bila setelah 6 minggu berikutnya terpi non
Iarmakologis tidak berhasil menurunkan kadar kolesterol LDL ,maka terapi Iamakologis
diintensiIkan
Pasien dengan PJK ,keiadian koroner mayor atau dirawat untuk prosedur koroner,diberi terapi
obat saat pulang dari RS iika kolesterol LDL ~ 100 mg / dL

Pasien dengan hipertrigliseridemia :
· Penatalaksanaan non- Iarmakologis sesuai diatas
· Penatalaksanaan Iarmakologis
o Target terapi :
Pasien dengan trigliserida borderline tinggi atau tinggi ;tuiuan utama terapi adalah mencapai
target kolesterol LDL

- Pasien dengan trigliserida tinggi ; target sekunder adalah kadar kolesterol non HDL ,yakni
sebesar 30 mg /dL lebih tinggi dari target kadar kolesterol LDL
- Pendekatan terapi obat ;
· Obat penurun kadar kolesterol LDL ,atau
· Ditambahkan dengan obat Iibrat atau nicotinic acid.golongan Iibrat terdiri dari
o GemIibrozil 2 x600 mg 1 x 900 mg,
o FenoIibrat 1 x 200 mg

Penyebab primer dari dislipidemia sekunder ,iuga harus ditatalaksana

KOMPLIKASI
Aterosklerosis,penyakit iantung koroner ,strok ,pankreatitis akut

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Diposkan oleh hidup optimis di 05:13

HIPOGLIKEMIA
PENGERTIAN
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah · 60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah
,·80 mg/dL,dengan geiala klinis ,hipoglikemia pada DM teriasi karena;
· Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikemia oral
· Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatiI menurun ; gagal ginial kronik pasca persalinan
· Asupan makan tidak adekuat ; iumlah kalori atau waktu makan tidak tepat
· Kegiatan iasmani berlebihan

DIAGNOSIS
GEJALA DAN TANDA KLINIS ;
· Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun
· Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung sementara
· Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar
· Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau tanpa keiang

ANAMNESIA ;
· Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu pemakaian
terakhir ,perubahan dosis.
· Waktu makan terakhir ,iumlah asupan gizi
· Riwayat ienis pengobatan dan dosis sebelumnya
· Lama menderita DM ,komplikasi DM
· Penyakit penyerta :ginial ,hati, dll.
· Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergikB ,dll

Pemeriksaan Iisik ; pucat,diaphoresis,tekanan darah ,Irekuensi denyut iantung ,penurunan
kesadaran ,deIicit neurologik Iokal transient.

Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum;
1,geiala yang konsisten dengan hipoglikemia
2,kadar glukosa plasma rendah
3,Geiala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.

DIAGNOSIS BANDING
Hipoglikemia karena :
· Obat ;
o ( sering ); insulin ,sulIonlurea,alcohol,
o ( kadang) ; kinin ,pentamidine
o (iarang ) ; salisilat ,sulIonamide.
· Hiperinsulinisme endogen ; insulinoma ,kelainan sel B ienis lain ,sekretagogue ( sulIonylurea
),autoimun,sekresi insulin ektopik
· Penyakit kritis: gagal hati ,gagal ginial ,sepsis ,starvasi dan inasasi
· DeIisiensi endokrin; kortisol,growth hormone ,glukagon ,epneIrin
· Tumor non-sel B ;sarkoma ,tumor adrenokortikal,hepatoma ,leukemia ,limIoma ,melanoma
· Pasca prandial; reaktiI ( setelah operasi gaster) ,diinduksi alcohol

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar glukosa darah (GD) ,tes Iungsi ginial ,tes Iungsi hati ,C- peptide

TERAPI
Stadium permulaan ( sadar )
· Berikan gula murni 30 gram ( 2 sendok makan ) atau sirop /permen atau gula murni ( bukan
pemanis pengganti gula atau gula diit /gula diabetes ) dan makanan yang mengandung
karbohidrat
· Hentikan obat hipoglikemik sementara
· Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 iam
· Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL ( bila sebelumnya tidak sadar)
· Cari penyebab

Stadium laniut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia );
1) Diberikan larutan destrosa 40° sebanyak 2 Ilakon (÷50 mL)bolus intra vena ,
2) Diberikan cairan dekstrosa 10 ° per inIuse ,6 iam perkolI
3) Periksa GD sewaktu (GDs) ,kalau memungkinkan dengan glukometer ;

· Bila GDs · 50 mg /dL-- ¹ bolus dekstrosa 40° 50 ° ml IV
· Bila GDs · 100 mg /dL --¹ bolus dekstrosa 40 ° 25 ° mL IV

4) periksa GDs setiap satu iam setelah pemberian dekstrosa 40°

· bila GDs · 50 mg/dL -- ¹ bolus dekstrosa 40 ° 50 mL IV
· bila GDs ·100 mg/dL -- ¹bolus dekstrosa 40 ° 25 mL IV
· bila GDs 100 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 °
· bila GDs ~ 200 mg/dL pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa 10 °
5) Bila GDs ~ 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 iam ,dengan
protocol sesuai diatas ,bila GDs ~200 mg/dL pertimbangkan mengganti inIuse dengan
dekstrosa 5 ° atau NaCI 0,9 °
6) Bila GDs ~100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut ,pemantauan GDs setiap 4 iam ,dengan
protocol sesuai diatas .bila GDs ~ 200 mg/dL pertimbangkan mengganti inIuse dengan
dekstrosa 5 ° atau NaCI 0.9 °
7) Bila GDs ~ 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut ,slinding scale setiap 6 iam :





GD ---- RI
( mg/dL ) (unit, subkutan )
·200 0
200-250 5
250-300 10
300-350 15
~350 20

8) bila hipoglikemia belum teratasi ,dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti ;
adrenalin ,kortison dosis tinggi ,atau glikagon 0,5-1 mg IV / IM ( bila penyebabnya insulin )
9) bila pasien belum sadar ,GDs sekitar 200 mg / dL .hidrokortison 100 mgper 4 iam selama 12
iam atau deksametason 10 mg IV bolus dilaniutkan 2 mg tiap 6 iam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB
IV setiap 6-8 iam ,cari penyebab lain penurunan kesadaran

KOMPLIKASI
Kerusakan otak ,koma ,kematian

PROGNOSIS
Dubia
Diposkan oleh hidup optimis di 05:11

KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM

PENGERTIAN
Ketoasidosis diabetikum adalah dekompensasi metabolik akibat deIesiensi insulin absolut atau
relatiI dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Gambaran klinis utama
ketoasidosis diabetikum ( KAD) adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik, Iaktor
pencetus: inIeksi, inIark miokard akut, pankrealitis akut, penggunaan obat golingan steroid,
penghentian atau pengurangan dosis insulin.

DIAGNOSIS
Klinis ;
· Keluhan poliuri,polidipsi
· Riwayat berhenti menyuntik insulin
· Demam /inIeksi
· Muntah
· Nyeri perut
· Kesadaran ;kompos mentis,delirium ,koma
· Pernapasan cepat dan dalam (kussnaul)
· Dehidrasi (turgor kulit menurun ,lidah dan bibir kering)
· Dapat disertai syok hipovolemik

kriteria diagnosis :

kadar glukosa : ~250 mg / dl
pH : · 7,35
HCO 3- ;rendah
Anion gap :tinggi
Keton serum : positI dan atau ketonuria

DIAGNOSIS BANDING
Ketosis diabetic,hiperglikemi hiperosmolar non ketotik /hyperglycemic,hyperosmolar
state,enseIalopati uremikum,asidosis uremikum ,minum alcohol,ketosis alkoholik ,ketosis
hipoglikemia ,ketosis starvasi ,asidosis laktat,asidosis hiperkloremik,kelebihan asisilat ,drug
induced acidosis ,ensepalopati karena inIeksi,trauma kapatis,

Pemeriksaan penuniang
Pemeriksaan cito ; gula darah ,elektrolit,ureum ,kreatinin ,aseton darah urin rutin,analisis gas
darah ,EKG

Pemantauan :
· Gula darah ; tiap iam
· Na¹,K¹,CI- ; tiap 6 iam selama 24 iam ,selaniutnya sesuai keadaan.
· Analisis gas darah : bila pH ·7 saat masuk diperiksa selama 6 iam s,d,pH~7,1 selaniutnya
setiap hari sampai setabil
· Pemeriksaan lain ( sesuai indikasi );kultur darah ,kultur urin ,kultur pus

TERAPI
Akses intravena (iv)2 ialur ,salah satunya dicabang dengan 3 way ;
I.cairan ;
E NaCI 0,9° diberikan kr,lbh1-2 pada iam pertama ,lalu 1 L pada iam kedua ,lalu 0,5 L pada
iam ketiga dan keempat ,dan 0,25 L pada iam kelima dan keenam ,selaniutnya sesuai kebutuhan .
Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 iam sekitar 5 LE
Jika Na¹E~155 mEq/L ganti cairan dengan NaCI 0,45 °
Jika GDE ·200 mg / dl ganti cairan dengan dextrose 5 °

II.insulin (regular insulin ÷ RI ):
· Diberikan setelah 2 iam rehidrasi cairan
· RI bolus 180 mU/KgBB IV ,dilaniutkan ;
· RI drip 90 mU/KgBB/iam dalam NaCI 0,9 °
· Jika GD ·200 mg/dL;kecepatan dikurangi RI drip 45 mU/kgBB/iam dalam NaCI 0,9 °
· Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 iam RI drip 1-2 U / iam IV ,disertai slinding scale
setiap 6 iam;

GD -- RI
(Mg/dl) ( unit ,subkutan )
·200 0
200250 5
250300 10
300350 15
~350 20

· iika kadar GD ada yang · 100 mg/dL;drip RI dihentikan
· setelah sliding scale tiap 6 iam ,dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari --- dibagi 3 dosis
sehari subkutan ,sebelum makan ( bila pasien sudah makan )

III. kalium
· kalium ( KCI ) drip dimulai bersaman dengan drip RI ,dengan dosis 50 mEq/ 6 iam ,syarat
;tidak ada gagal ginial ,tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG ,dan
iumlah urine cukup adekuat.
· Bila kadar K¹ pada pemeriksaan elektrolit kedua :
·3,5 ----- drip KCI 75 mEq/6 iam
3,0 -- 4,5 ----- drip KCI 50 mEq/6 iam
4,5 -- 6,0 ----- drip KCI 25 mEq/6 iam
~6,0 ------ drip dihentikan
· Bila sudah sadar ,diberikan K¹ oral selama seminggu

IV.Natrium bikarbonat
Drip 100 mEq bila pH · 7,0, disertai KCI 26 mEq drip
50 mEq bila pH 7,0 7,1 , disertai KCI 13 mEq drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam

V. Tata laksana umum :
· Oksigen bila PO · 80 mm Hg
· Antibiotika adekuat
· Heparin ;bila ada KID satau hiperosmolar ( ~ 380 mOsm/L)terapi disesuaikan dengan
pemantauan klinis
· Tekanan darah ,Irekuensi nadi ,Irekuensi pernapasan ,temperatur setiap iam
· Kesadaran setiap iam
· Keadaan hidrasi ( turgor ,lidah ) setiap iam
· Produksi urine setiap iam ,balans cairan
· Cairan inIus yang masuk setiap iam
· Dan pemantauan labolatorik ( lihat pemeriksaan penuniang )

KOMPLIKASI
Syok hipovolemik ,edema paru ,hipertrgliseridemia,inIark miokard akut ,hipoglikemia
.hipokalemia ,hiperkloremia ,edema otak,hipokalsemia

PROGNOSIS
Dubia ad malam ,tergantung pada usia ,komorbid,adanya inIark miokard akut ,sepsis ,syok.

WEWENANG
RS, pendidikan ;Dokter spesialis penyakit dalam dan ppds penyakit dalam dengan konsultasi
pada konsulen penyakit dalam
RS, non pendidikan ; Dokter spesialis penyakit dalam
Diposkan oleh hidup optimis.

TIROTOKSITOSIS

PENGERTIAN
Tiroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini
berhubungan dengan suatu kompleks Iisiologis dan biokimiwi yang ditemukan bila suatu
iaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Tirotoksikosis di bagi dalam 2 Kategori:
1. Kelainan yang berhubungan dengan Hipertiroidisme
2. kelainan yang tidak berhubungan dengan Hipertiroidisme
hipertiroidisme adalah keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid, yang merupakan
akibat dari Iungsi tiroid yang berlebihan. Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah
hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik ( plumer ) dan adenoma
toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan,
obat hormon tiroid,dll.

Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme ytang paling berat mengancam iiwa,
umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau Struma
multinodular toksik, dan berhubungan dengan Iaktor pencetus: inIeksi, operasi, trauma, zat
kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid, terapi I
,ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid
terlalu kuat.

DIAGNOSIS
Geiala dan tanda tirotoksikosis: hiperaktivitas,palpitasi, berat badan turun, naIsu makan
meningkat, tidak tahan panas, banyak karingat, mudah lelah, sering buang air besar, oligomenore
/aminore dan libido turun, takikardia, Iibrilasi atrial, tremor halus repleksi meningkat, kulit
hangat dan basah, rambut rontok dan bruit.

Gambaran klinis penyakit Graves: Struma diIus, tirotoksikosis, oItalmopati/ ekso Italmus,
dermopati lokal, akropaki.

Laboratorim: TSHs rendah, T4 atau IT4 tinggi pada T3 toksikosis: T3 atau IT3 meningkat.

Penderita yang dicurigai krisis tiroid
· Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan geial khas, berat badan turun, perubahan
suasana hati, bingung, diare, amenorea
· Pemeriksaan Iisik:
- Geiala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves tu penyakit lain
- Sistem syarap pusat terganggu: delirium.koma
- Demam tinggi sampai 40°C
- Takikardia sampai 130-200 x/menit
- Dapat teriadi gagal iantung kongestiI, ikterus
· Laboratorium: TSHs sangat rendah, T4 / IT4/T3 tinggi, anemia tormositik normokrom,
limIositosis, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, azotemia prerenal
· EKG: sinus takikardia atau Iibrilasi, atrial dengan respon ventrikuler cepat

DIAGNOSIS BANDING
· Hipertiroidisme primer: penyakir Graves, struma multinudosa toksik, adenoma toksik,
metastasisi karsinoma tiroid Iungsional, struma ovari,mutasi reseptor TSH, obat: kelebihan
iodium, ( Ienomena Jod Basedow )
· Tirotoksikosis tanpa tiroidisme: tiroiditis sub akut, tiroiditis silent, destruksi tiroid, (karena
aminoidarone,radiasi, inIark adenoma )asupan hormon tiroid berlebihan (tiritoksikosis Iactitia )
· Hipertiroidisme sekunder: adenoma hipoIisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon
tiroid, tumor yang emnsekresi HCG, tirotoksikosis gestasional.

PEMERIKSAAN MENUNJANG
· Laboratorium : TSHs, T4 atau IT4, T3, atau IT3, TSH Rab, kadar leukosit (bila timbul inIeksi
pada awal pemakaian obat antitiroid)
· Sidik tiroid/ thyroid scan : terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves
dengan komponen nodosa
· EKG
· Foto toraks

TERAPI
Tata laksana penyakit Graves:
Obat anti tiroid
· Propiltiourasil PTU) dosis awal 300 600 mg/hari, dosis maksimal 2.000 mg/hari.
· Metimazol dosis awal 20 -30 mg/hari
· Indikasi:
- mendapat remisi yang menetap atau memperpaniang remisi pada pasien muda dengan struma
ringan sedang dan tiroktosikosis
- untuk mengendalikan tiroktosikosis pada Iase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan
yodium radioaktiI
- persiapan tiroidektomi
- pasien hamil, usia laniut
- krisis tiroid

penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementaramenunggu pasien meniadi eutiroid
setelah 6-12 minggu pemberian anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis
pada awal pengobatan, pasien konrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-
6 bulan sekali: memantau geiala dan tanda klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah
tercapai eutiroid, obat anti tiroid, obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan di pertahankan dosis
terkecil yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian pengobatan
dihentikan , dan di nilai apakah teiadi remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat
antitiroid di hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian hari dapat tetap
eutiroid atau teriadi kolaps.

Tindakan Bedah
Indikasi:
· pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid
· wanita hamil trimester kedua yang memerlikan obat dosis tinggi
· alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat menerima yodium radio aktiI
· adenoma toksik, struma multinodosa toksik
· graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Radioablasi
Indikasi :
35 tahunK· pasien usia
· hipertiroidisme yang kambuh setelah dioprasi
· gagal mencapai remisi setalah pemberian antitiroid
· tidak mamopu at5au tidak mau terapi obat antitiroid
· adenoma toksik, struma multinodosa toksik

Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segela mulai bila di curigai krisis tiroid)
1. perawatan suportiI:
· kompres dingin, antipiretik (asetaminoIen )
· memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: inIus dextros 5° dan NaCl 0,9°
· mengataasi gagal iantung: O2,diuretik,digitalis
2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:
· Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 iam PO
AlternatiI : metimazol 20-30 mg tiap 4 iam PO.
Pada keadaan sangat berat : dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT)
PTU 600 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg
· Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol ( saturated solustion oI potasium iodida ) 8 tetes
tiap 6 iam
· Penyekat ß : propanoolol 60 mg tiap 6 iam PO, dosis disesuaikan respons ( target: Irekuensi
iantung · 90 x/m)
· Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 iam
· Bila reIrakter terhadap reaksi di atas: plasmaIeresis, dialisis peritoneal.
3. pengobatan terhadap Iaktor presipitasi: antibiotik, dll.

KOMPLIKASI
· Penyakit Graves: penyakit iantung Hipertiroid, oItalmopati Graves, dermopati Graves, inIeksi
karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid
· Krisis tiroid: mortalitas
Diposkan oleh hidup optimis di 05:08
DIABETES MELITUS (KENCING MANIS)

DIABETES MELITUS


PENGERTIAN
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia yang ditandai oleh deIek pada :
1. keria insulin ( resistensi insulin ) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik ) dan iaringan
periIer (otot dan lemak).
2. sekresi insulin oleh sel beta pankreas
3. atau keduanya

klasiIikasi diabetes melitus (DM)
1. DM tipe 1 ( destruksi sel ß, umumnya di ikuti deIesiensi insulin absolut ):
· Immune-mediated
· Idiopatik
II. DM tipe 2 ( bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan deIesiensi insulin
relatiI sampai predominan deIek sekrotik dengan resistensi insulin )
III Tipe spesiIik lain :
· DeIek genetik pada Iungsi sel ß
· DeIek genetik pad akeria insulin
· Penyakit eksokrin pankreas
· Endokrinopati
· Diinduksi obat atau zat kimia
· InIeksi
· Bentuk tidak laiim dari immune mediated DM
· Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan Dm
IV DM gestosional

DIAGNOSIS
Terdiri dari :
· Diagnosis DM
· Diagnosis komplikasi DM
· Diagnosis penyakit penyerta
· Pemantauan pengendalian DM

Anamnesis
· Keluhan khas DM : poliuria, polidipsia, poliIagia, penurunan berat badan yang tidak dapat
dilelaskan penyebabnya
· Keluhan tidak khas Dm : lemah, keemutan, gatal, mata kabur, disIungsi ereksi pada pria,
pruritus vulvae pada wanita
Faktor risiko DM tipe 2 :
· Usia ~45 tahun
· Berat badan lebih: ~ 110° berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) ~ 23 kg/m·
· Hipertensi ( TD ~ 140/90 mmHg)
· Riwayat Dm dalam garis keturunan
· Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi~ 4.000 gram
· Riwayat Dm gestasinal
· Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah glokosa terganggu (GDPT)
· Penderita penyalit iantung koroner, tuberkolosis, hipertiroidisme
· Kolesterol HDL ,· 35 mg/dL dan atau trigliserida ~. 250 mg/dL

Pemerikasaan Iisik lengkap,termasuk:
· Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang
· Tanda neuropati
· Mata ( visus, lensa mata dan retina )
· Gigi mulut
· Keadaan kaki ( termasuk rabaan nadi kaki ), kulit dan kuku

Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa
1. kadar glukosa darah sewaktu ( plasma vena )~ 200 mg/dL, atau
2. kadar glukosa darah puasa ( plasma vena ) ~ 126 mg/dL, atau
3. kadar glukosa plasma . 200 mg/dL pada 2 iam setelah beban glukosa 75 gram pada TTGO

DIAGNOSIS BANDING
Hiperglikemia reaktiI, toleransi glukosa terganggu (TGT ), glukosa darah puasaterganggu TTGO

PEMERIKSAAN DARAH PENUNJANG
Pemerikasaan laboratorium
· Hb, leukosit, hiting ienis leukosit, laiu endap darah
· Glukosa darah puasa dan 2 iam sesudah makan
· Urinalisis rutin, protenuria 24 iam, CCT ukur, kreatinin
· SGPT, albumin/globulin
· Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida,
· A,C
· Albuminuri mikro

Pemeriksaan penuniang lain:
EKG, Ioto toraks, Iunduskopi

TERAPI
Edukasi meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan Dm, penyulit Dm, intervensi
Iarmakologis dan non- Iarmakologis, hipoglikemia, dan masalah khusus yang di hadapi, cara
mengembangkan sistem pendukung dan mengaiarkan keterampilan, cara menggunakan Iasilitas
perawatan kesehatan.

Perencanaan makan
Standar yang dianiurkan adalah makana dengan komposisi :
Karbohidrat 60 70°, protein 10-15°, dan lemak 20- 25 °
Jumlah kandungan kolesterol disarankan , 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber
asam lemak tidak ienuh (MUFA÷ mono unsaturated Iatyi acid )dan mambatasi PUFA (poly
unsaturated Iatty acid ) dan asam lemak tak ienuh. Jumlah kandungan serat ¹ 25 gr/hari,
diutamakan serat larut.

Jumlah kalori basal perhari:
· Laki laki: 30 kal/kg BB idaman
· Wanita : 25 kal/kg BB idaman

Penyesuaian ( terhadap kalori basal / hari ):
· Status gizi:
- BB gemuk -20°
- BB lebih -10°
- BB kurang - ¹20°
· Umur . 40 tahum -5°
· Stres metabolik ( inIeksi, operasi,dll ) ¹ ( 10 s/d 30 ° )
· Aktivitas
- Ringan ¹ 10°
- Sedang ¹ 20°
- Berat ¹ 30°
· Hamil:
- Trimester I, II ¹300kal
- Trimester III ¹500kal

Rumus Brosca:
Berat badan idaman ÷ ( tinggi Badan- 100 ) -10°
Pria · 160 cm dan Wanita · 150 cm, tidak dikurangi 10° lagi
F BB kurang : · 90° BB idaman
BB normal : 90 110 ° BB idaman
BB lebih : 110-120° BB idaman
Gemuk : ~ 120 ° BB idaman

Latihan Jasmani
Latihan iasmani sehari hari dan latihan teratur ( 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30
menit), prnsip : continuous- Rythmical-interval-proggressive-Endurance
Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia oral (OHO):
· pemicu sekresi insulin ( insulin seckretagogue): sulIonilurea, glinid
· penambah sensitiIitas terhadap insulin terhadap insulin : metIomin, tiazolindindiaon
· penghambat absorpsi glukosa ; penghambat glukosidase alIa

insulin
indikasi
· penurunan berat badan yang cepat
· hiperglikemia berat yang disertai ketosis
· ketoasidosis diabetik
· hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
· gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
· sters berat (inIeki sistemik,operasi besar,IMA,strok)
· kehamilan dengan Dm gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan
· gangguan Iungsi ginial atau hati yang berat
· kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

terapi kombinasi
pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah ,untuk kemudian dinaikkan
secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah ,kalau dengan OHO tunggal sasaran
kadar glukosa darah belum tercapai ,perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang
berbeda mekanisme kerianya .
pengelola DM tipe 2 gemuk ;
non-Iarmakologis evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis );F
sasaran tidak tercapai penekanan kembali tata laksana non-Iamakologis .
evaluasi 2-4 minggu ( sesuai keadaan klinis )4

sasaran tidak tercapai ; ¹ 1 macam OHO
biguanid / penghambat glukosidase/glitazon
evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan klinis ):F
sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO, antara:
biguanid ¹ / glitazon-penghambat glukosidase
evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )F
sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:
/glitazon-biguanid ¹ penghambat glukosidase
atau
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam
evaluasi 2 4 minggu ( sesuai keadaan klinis )F

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai :
kombinasi 4 macam OHO:
¹ glitazon ¹ secretagugoe-biguanid ¹ penghambat glukosidase
atau
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam
evaluasi 2 minggu ( sesuai keadaan klinis ):F
sasaran kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin
atau
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam


sasaran terapi kombinasi OHO ¹ insulin tidak tercapai:
insulin
bila sasaran tercapi : teruskan terapi terakhir.
Pengelolaan DM tipe 2 tidak gemuk:
Non- Iarmakologis evaluasi 2 4 minggu (sesuai keadaan klinis)F

Sasaran tidak tercapai: non-Iarmakologis ¹ secretagugoe
evaluasi 2 4 minggu ( sesuai kaeadaan klinis )F

sasaran tidak tercapai: kombinasi 2 macam OHO,antara:
¹ biguanid/-secretatogugoe ¹ penghambat glukosidase
glitazon
evaluasi 2 4 minggu (sesuai keadaan klinis)F

sasaran tidak tercapai: kombinasi 3 macam OHO:
¹ biguanid/-secretagogue¹ penghambat glukosidase
glitazon, atau
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam
evaluasi 2 4 minggu (sesuiaF keadaan klinis)

sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:
kombinasi 4 macam OHO:
¹ biguanid ¹ glitazon, atau-secretagogue ¹ penghambat glokosidase
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam
evaluasi 2 4 minggu (sesuai keadaan klinis)F

sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
insulin, atau:
terapi kombinasi OHO siang hari ¹ insulin malam

sasaran terapi kombinasi OHO ¹ insulin tidak tercapai:
insulin

bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir
penilaian hasil terapi:
1. pemerikasaan glukosa darah
2. pemerikasaan A1C
3. pemeriksaan glukosa mandiri
4. pemeriksaan glukosa urin
5. penmentuan benda kriteria keton pengendalian DM (lihat tabel)

Tabel: Kriteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk

GD puasa (mg/dL) 80-109 110-125 126K

GD 2 jam pp (mg/dL) 80-144 145-179 K 180
A.C (º) < 6.5 6.5-8 >8

Kolesterol total ( mg/dL ) < 200 200-239 240K

Kolesterol LDL ( mg/dL ) < 100 100-129 130K

Kolesterol HDL ( mg/dL ) > 45

Trigliserida ( mg/dL ) < 150 150 - 199 200K

IMT ( Kg/m¹ ) 185-22.9 23 - 25 > 25

Tekanan darah tinggi ( mmHg ) < 130 / 80 130-140/80-90 > 140 /90


KOMPLIKASI
A. Akut :
· ketoasidosis diabetik
· Hiperosmolar non kitetik
· Hiperglikemia
B. Kronik:
· Makroangiopati :
- pembuluh koroner
- Vaskilar periIer
- Vaskular otak
· Mikroangiopati :
- Kapiler retina
- Kapiler renal
· Neoropati
· Gabungan:
- Kardiopati: penyakit iantung koroner, kardiomiopati
· Rentan inIeksi
· Kaki diabetik
· DisIungsi ereksi


PROGNOSIS
Dubia

WEWENANG
· RS pendidikan : dokter spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
· RS non pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

UNIT YANG MENANGANI
· RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Metabolik Endokologi
· RS non Pendidikan: Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
· RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Ginial Hipertensi,Divisi kardiologi,
dan bagian Neorologi, Patologi klinik, Mata dan Gizi
· RS Non Pendidiakan : Bagian Neorologi, patologi klinik, Mata Dan Gizi

5071:8,-3472, 
,3:,3/1:8 
$:39;03,0,7907  07:7,33,5 /,,2/,7,:/,7,,3/3857,8,328,3,5,/,9025,9,393   07:7,33,0244-3,9128,3,5,/,07,.:3,3,8,7,3-,9:   8530,,/,,08,/7,3808047,3,,3507:3,5079,2-,,3:8,8,,:39-073,1,8  54;039,8,/,,-07:7,33,;039,85,7:2030-,-,3507,53,  !073,5,8,3:88,2,: ,5,7,,3:/,7, %07,/5,/,,8/488 :702, /,-090829:8 ,703, 7,38,3,3907,/,55:8,95073,5,8,3   $$ 
$$!!%!#&$#&!  74398743882508 !079,2-,,3;4:2080708-743,,3-0781,980507903/780.,7,7438,9,:-07:,3/,3 .::5:3:92030-,-,30850947,8   7439874384-89791 74398,3/8079,5030259,3,3:,8/,320309,5/,78,:7,33,5,8397,
5:243,7  5,39/,5,/,8,,90857,8 ,32030-,-,3-079,2-,3,,2-,9,3907,/,5,,3 :/,7, 

 82, 9,3/,40-07-,,93,9/8530, 8073203/,/, /80-,-,3405030259,3,3 :,8/,7-7434:8   21802, 9,3/,40202-08,73,743,:/,7,/89,/,7-7434:890723, /03,3/0897:8 /3/3,;04   $$&% %   &% #  3108;7:8,:9408,,8,9:/,7 734;7:8,3-07-0/,2,:5:30-,3,950/,7 ,/034;7:8 ,703,9:2:39,88:9/50740,703,-08,73,;,7,347,3820  $0,3/,79: ;7:8
;7:8:,-07:-,89,9:8,39039,83,80,9:203:,705,/,503,2: 489 ,3 9,3/,40 !02-03,,32:48,/:3/,33,841,738 02,2 $,905,, 0783
-0783 !030:,7,33:8/,3//:39078:2,-,9 ,9: ,,80 ,9,207,/,3-07,7 3108-,90780:3/07907,/8090,-0-07,5,,7 207:-,80709,39,/3,-033 203,/2:4
5:7:03  425,8,38073907,/,/,,,7398 97,04-74398/,3499820/,   !034-,9,3 %7,-,73 23:2
23:2,3,3,9 ,398059
,3,08 28,3,,8573 /,5,9 2073,3,3 3989,23/03,35804/4010/73 28,3,910/ 39:2073,3,380708 /3,/,3 
,/,3-07:3,   $&$%$&% $073207:5,,30,3:9,3/,780082, 80-,-,3,703,3108,58,32:48,/,783:8 5,7,3,8, $07082:4
5:7:03,3039,20203:743,
743,9:,3202,39/, 2028,:7,3,3-,  %2-:7,8,3075,/,83:8,390703,/,3/02,2,39/,-09:93 !,/,83:898 2,8,78 24,72,8,782:32038/079,,5074/43998   !034-,9,3 39-49 :39:202-7,39,8310880:3/7 395709
,3,08 80/49,3/:3,3 203,3/:34-,9 /,390908/:3,3203,3/:3010/73:39:20307:9,380,5:9 03/7,3-03,,/,3:39:2025072:/,502-:,3,303/7/,783:8 ,/,3 
,/,3 /507:,393/,,3-0/,   $&$%$# $ ,8,3,//,::4083:898,:9 %077/,5,95030:,7,303/7,32:4
5:7:03907:8

3.93.3-072./.9202-07.9/03.3/.33.8 425.38:380.9.2:82802/.52:332.7/03.3003.7 80/..3.07 4207:4301798.2:48.80./.5. /072.9./.9:2030.075.502-08.7 ./.9438 :25:.9...3 503.5.395709..5.9.:3./75 /./.-.7.9.3.3.3/02..847.40 89705944-09.9   $%% #  $470%74.3397.31.3.90./.9  ..3.3/03.2.0.3 .709.3 &39:31084089075944-09.3 8:39.340.9:2:7 :2:7 /.9 %7.308:/.907.3:39:203.3.3 80709/.  %438202-08.3.8  !03.350393.77:25:9 -:3.7.841.980 80/.3.3.-.2:9  !03.70910.33 :39:870/.350393.33.2350747.30-935.38073/8079.5:8903474..20307:80/..3907:8/.3908050. 23:909.35.:89705944  02..8:89079039:   % $%$ 31085.   !034-.3:.3.3.074343:04883109  !03.5030:../.203.580590/.:7.95./0.9.:93 2.73 4-.3/:.39-49/. -:3.08/.9:8:8.807-:8.32:3 93/.-.9903474.9907.5..2/:3./3 . 02497:5/.8-033007.738 5489 3.0.010/ .5 !747.370.35:.8.3-07..9903474.710. 0249 8:39.5:9.8.80 8.7..3 8:39.3 3989..98050772/.9.2./.3/..7...3 2:338.-3108-./.390747 202-08..3/.39/..3203.2702.3488/-:./ /02.3.3-0781.8.3.8-./.9.7.85.9.33.3397./.7.7424..37:.3 /02.3-.3.8.8./..8..8/03.5:8/.8:8 ./.32:39.5.3./..2.3 21./.3 .3/.9 05.807-: 807-:8.2.880744#548955.0.2702.07#39807  #08543507.3 7.907.91:39:2025072:/..38.9  3.7:8 !030-.7. %07/.3820/./.2:8:.3/50740/. 8.7.5.2.-3472.7543 5443./.7:83/9.3   !034-.425.3 39-49010/7390908/3/.731088../0345.  !02-08.9./.3.  .9.3075.2:825.:84/:2.783:8 83:8   $#&$# . .5.325.93/. 907:9.7-.40/02.9.9 503.3.80/.750383/:3.3 .8:   ..3903 .7.8805079301798/..8   !034-.70897.7:8.3214/.5.907.8.9 /02.:/.37./.9.34507.92073.92030-.:9-07.  943898./.:9/.73..50302-:.2/0803898.:2:2/.3 %07/.2903474.8 8./...9/03..71 $073/8-..3/8.905.

 87,8,/,7, %07/,5,9,3:,31:38,9,:0:7,3,3:2,80
80/,7,5:9,32030-,-,3 907,/3,3108/2,3,
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
,3,,70,3,733,80259   3,,8-03/,,8328,3, 507203   $5,820,73 ,703,,/,3,79,8/,728,3,,8,3-0781,9207,38,3 0-07,5, 4-,9.03/07:3/,5,92030-,-,385,820,7328,3,0907,9,:443,3-,7-9:7,9,3 /8:39,3397,;03,   0/02, -,40507,/,3,3,9,:,07 ,340/02,   1907,  !034-,9,3 030:,7,3-03/,,83 %3/,,38007,2:33/-:9:,3:39:20,3.,7,3,,3 3,5,8/80-0,-,,9025,9907,/3,4-897:8 97,048942 &39:85,820,73 -07,3 4803/,3,2:33203,3,35030-,-3, 

!,/,507,/,3,3 ,3,30/0,2/03,389074//,3907,5,39-49,507:   !%
!%!# &$  %& 0,,,3:2:2907,5,95,/,503,9-743:8/,397,0, $1,9
81,9/,3,9,8/,,,3 /,8,3 -07:3,:39:2030,,3/,3488  ,9:073 :33,70,308,,9,:0-,3,,32 0744 :,907/,5,95,/,7,/,35,7:,9,: 9:-07:488/3 -74398,:9,703,;7:8 28,3,31:03,,9,:8,082,  ,9:574/:91 :33203:3:,3,/,3,3108 %07/,5,9.,25:7,3-07-,,03/7/,33,3, ,3 207:5,,39,3/,-74398743,9,:1,80,7/,7-74398,:9 74309,888073 203,8,385:9:22:4
5:7:03,3-07-,:  !,/,802:,0,/,,37,/,33 502-::
502-::/,7,/,5,9203,/7:8,/,35,/,/,, ,,3,/,-07.,
-07.,/,7, 0245988  !03,9,39:35,/,80-0,7 28,3,890388297,/,3,,,39:3 80735:, 2030-,-,3-,9: /02,5,7:/80-,-,340,703,,,,39:37 /:-:3,3 /03,3-,3,85:9:2-07-:8,/,3-07,73,207,,2-:40,/,3,/,7,   74398,:9 07:5,,3503,9,3:2:2/,3/,5,920307,380,,:2:7 $0738090,31:03,  80082, .,25,,9,:-,9:70,3 ,9:2:,
2:,073/,39/,574/:91 ,2,0,2,,3 -,9:203,/574/:91/8079,/03,385:9:22:4
5:7:03-07,73,:33  -897:8-743:8,3907,/2030-,-,38:,7,3,5,8805079-:38:,3 #43073,9,: -,8,/,5,9907/03,7/03,389094845 !,/,47,39:,,9,:02, /,5,9-0702-,33203,/ -7434530:243, ,3/,5,92030-,-,350790385:243,/,380,3:93,0,,,3 ,39:3,3,3    !034-,9,3 %7,-,73 4-,9,3203,3/:34/03:39:203,9,8-,9:
-,9:/,3,39-49805079 972094572 8:1,20948,4:39:202-7,39,83108-,90780:3/07   74398743 80-,-,34020744 54:8:/,7, /,3,,,3/338079,02-,- ,8,3,,3 90703,,/,,47,35,/,:8,507903,,3,9,:47,3
47,39:, %07/,5,90,,-,9: /,3 .05,90,/03,3/8530 808,3,5,8 $073907,/08,807-,8,:9  ,,2:33-0781,92:4/5,/,9,,5743909,55,/,1,80,:9/8079,3,3, 0,8 907/,5,9 003 ,3/80-,-,,3404-897:8-743:8/,385,820-743:8 ,82, #43 073/,3743-,8,907/03,7/03,389094845  7434530:243,/,3503,9,39:3
5,7:207:5,,3425,8 
425,8,35,3 8073907,/   !034-,9,3 85094,339:203,3,380709,3039,4 /8079,/03,3-7434/,947 28,3,

,23413 50747,,9,:20,:3,,8:39:203,3,385,820-743:8 $5:9:2,3 5:7:03207:5,,33/,8:39:502-07,3,39-49 28,,3,,2583,9,:,24883  84907,5:39:2025072:/,5030:,7,380709/,5,9202-,39: !03,9743/,380588 5,/,743,2::9,7:8/,3,3   82, 82,/9,3/,40807,3,3
807,3,3808,3,5,8 /8530 0-,9,3/8079, 003  $5,820/,7-743:82030-,-,30857,82030-,-,30857,88:,7909,53857,870,91 9/,-07503,7: ,/5,7:
5,7:503:/03,3:/,7, /,32030-,-,3/,/,-07-039:805079 943 -,70
8,50/  &8,,80:,9 
:,93,,3/,:,,35,803:39:2034843,35,7:
5,7: 202-:,95,803 203,/0, $07,3,3
807,3,392-:80.,7,203/,/,/,3/,5,9-07,38:380,2,,2 ,9,:0- ,39,,,9:807,3,35,8032:33207,8,80,9 909,5-,503,93,90, ,2,2:33907,/3108,9,:021802,  !03,93807390,2:,80,2,8,,3,
,3, ,947
1,947,32:33,2,9 202503,7:  3108.,-,3
.,-,3-743:8  07907,/,5/0-: 807-:8,7,9,:-::-3,9,3/,5,9207:5,,31,947503.09:85,/, 47,3
47,3,350, $:39,3/0803898,82:33,/,:3,3,   ,9475844805079,3809,8,9,:89078  $07,3,3
807,3,3,30-,9/,3-07,38:3,2, 8,9,9:8,82,9:8 /,5,92030-,-,3 8,3488 :33907,/503:7:3,308,/,7,3-,,302,9,3 $07,3,3
807,3,3,:9 802,.,29:/4-,9/03,389074/,9:,-7434/,947397,;03, 805079,23413   !$ 835,7:
5,7:0,3,30,8989,83,,,-93108,3-07:,3/,3907,/3,,73,3 1-749/,705905,7:,3203,,207:8,,3 3/3,;04202.,/,3202-039: 743,:/,7,,30-,7  $073,/:-:3,3/03,3-743987438/,3,82, ,-,9/,71-7488/,3,33, 0590,;04 2,,2,8:3,4803/,75,7:
5,7:0502-::/,7,5,7: 907,3: ,/ 907/,5,9503:7,3,3,5,89,85,7:/,75,803/8079,/03,3808,3,5,8 7434530:243, 8073907,/5,/,5,7:
5,7:,37:8,8050799:   !03-,9,3 84907,5:39:202507-,;039,85,7:
5,7:/,32030:,7,3-03/,
-03/,2:4/  31088,:7,33,5,8,:920207:,35034-,9,3/03,3,39-49 21802,8073203,/ 5747081/,37039,3907,/,55034-,9,3   !030-,-021802,  $09025,9  43039,  80-,,425038,8,-,9,/,3,5,7: ,73,35,7:9,9,:708085,7:  4:8-743:880-,,3 
-03/,,83 
304,82,

.202:33..039.-9.5.3/3/3-743:8 !030-.380507.703.7../.743.3 %07.7907.-.3.8  !02-039:./.703.9./.8328./.-808/.2/.703.3. -033..7. ..3-0781.5.3/89.7-74398743 ./.7.-743:8  4.83805079-.3502-0/..38.7 2./.3.9 57207   80:3/07/.3488 ..5.-03/./0345. 9078:/.3.   425.907.-743:8.7..3/3 /03.3 -0743.3907.   $:2-.5880-.709.390780-:9.9.88:2.-847580/.-..3.3-.3.7..3/.3/. 507203 .340/018038.:530843 /:.37   !02-03.7-743:828.32002. 9078.9/././.3907.3..90./.35.9. /.::5-08.35. .-  3108 7434985./02..3 /7.5.9077:53.5./..30-.34-897:85.-743:880-0.-5.9:/..39 97583   $&%!# &$ .203/.8.3/80-.8-743:8 -.9..078342.  2030:7:  /45.35.34-897:8/03.3   !.5.3./8090.3/7.3.8.9:./20.703...3.:7.3 .9.80   74309.-.9.88907.5.7 03/. .9507-743.8 .3-743:8.38073.9.803.8../.74-897:8/03.390750393   !030-.9.3 85./.-.30:782../80-./.-...079.3/.0.-.3108 .91.9403088 %.-.3.99077:5405./3.74-897:8/.479.82./../-07:.47. .-.3 -743:80.39-49/-07. 2339..3.:..502-08.-./.3 .35.3./.3.   # %$$ ././8079.-743:8  08/08.7: &/.32030-.5/03.:8.702:33.3 03..83.39:3   !034-.3-0/./03.3. 21.7.7.3 :.393/..9907.-808/507:..7:9:9/.:53042443488  803 18448   ..3 8050795./ /8530/.35.35073.5-743:8/. 507.3.8202-039:9434.7:.   31082:3392-:5.02-.33108.9:-073.54883.7:.9907.3.0.3 207:5.3203.5.:203 .39/./3/3-743:8.80/03.25:7...3:95..0.. -07/.380-.3:.3.3.3.3.8.7.7.35.:.9./.: 2:39.39/.9.30..5./-..

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

9/:5 :39:.//03.8  /.2.7 3907/7 /.2-.93/.8/.3./.703..3. 9.503...503.3.75030-..33.../. .7140 140805079-034..3820-07-039:-.3 907.0:3.3.3.9:.0  .3.3857.3. ..380 80709:4 03/490.95.9079:/..  %07.-.  .39.332030-.39:.8.3/890385.3.3./.7.3..79059:.7./.340 .81..4949 49499..89:-070 /..20./.3207:5.703.3.8.7707 530:244 89075944 %   .-.20907!/.7:8/3.-7.5.4-897:8/81:88.3073.-0908 87488.3.9:3857.380 807.902:33.8  .907:29:-07:88 .   !07:8 070/:5..78907880.3207:5../.8   !.907./.3 80...7:3850793   !.34047.35.3./.3.3/.5079.3:489488  03/.2.7 -7434530:243.9.2.-.3/3197.3   :8:9.7:.4-.3   %. 4-:.2-.3/0340 21489  07488 507:..3.5.7: .3148.3  /.3/. .7.347.203:7:3 07.944 439.28.07  ..83./5.3.2-.302.3.8:57.92.8 07:7.7902-:8 8.370.2.35.80944  3108  .8 %075.39:3/.897..7:  38508 079.5.988  #.:7.3 .33.5.0318  .9:0857.503. -.7: 5.25.7./.0857.9140 !03.. 80-.5.72.:503/079.3 0.9.9-07:.-073.3:2.78342.5:8.3 47.0245:831:03.87.::.90744 80-./..200-/09  %&#& $$  .2.: .3.8/.3570/85488805079/.2.7:2..3.3 1409:-07:.9:.35.83.8/03.7:80-0:23.0./.9.85.3./48/.2203.8:.5./5.2-  .9..8.3/.8 '03.2028.780./.988902..:.-743:8 -7430.7: 5. !03.

9/.28./03./. !030-.3 8.8:.3:./.95.7..8-/.:5.-.50:7...5.23:8090. 03.35.9 %07..3..70.9:5.380-0:23.20303.439.32030-.9:-07:48.3.3.-.37. 003.7: 5. .170:038/03093. .7902-:8 3.59/.149483.149483.5073..1.32030-.9:/.50:7..3.-.-.9.3.92030-.3-07-0/.49. 909.95.2-.9:5034-./   %07.3 5.7:.5 574903.2-././9:-07:48884907.340880-:.2.709.9//.2030.39: 5.3502-0/.2-.5.3507.-.3./.2507:. /.7:9/.70857207  $02-: 20.7:.703./0.-.5.5.8.38.9:08.3907/.7.3503...5.3/02.709.3/80-.2.:5.3/.8.8073907/.9/-.9././9:-07:4882.3 2:950 20307:5.9 202-:.43.9/..5:7.233989:-07:488  ../.::9:-07:4882.7/03.7902-:8./.8:.3/:8:8 .9: -743:8 /.3..3.8090.9/.8 49483.8.7:.   .803 -0773..9:-07:4883.2 .3-. %&#& $$!## 3./.9../03./03.5073.9-.90./.35.2 80735.:.83.9-.75.907.34-897:8 -743:8      ./-7434530:243./.3808.2. 907.7-.1402.3/.5.9502-08.-0337043.3 -0702-.321.808047.9.3.5030-.33 $073.3203.9.3 :2.9.7.3.3/02..-07..-.301091 0./0884907.909.2.8.3.3...   03.9.3.-0337043.5.3.3.:2:33907.7:3:.370.9:.3 1:850:7.3.3/80-. .70.3/.7: 905.392-:-.3  08.3203.3 8073907.805079 1: .9..907.  .3 8:.9: $0-0:2.-./.:5748081-7488/.9   %07.8:0/.2502-:: /.3./.331085.:9 .-07:93.7.   %&#& $$!$!## $090.9003.3:2.3.3.389074/ .32030-.2:3390.3-07..95..9/-./.7.9905.:09.3   .2.79.390.9.3  :.9: -.3108 57207  3108/02:/.7: -039:0857207907/.-03320/.5.-07..90703..5034-.25./ 0./.703.340/./.80/9 :2.3.7080:7:9:-: %2-:9:7-00 9:7-000.3.7: %2-:/02.8:0/./. 20302-: 28.9:0857207.7:14:8433 8:. 0857207.3207:5../.3.50.9:1402020.8 .8.5.32030-.5./ /.-. 439. 7.33-..-.3907.7.399:-07:488.:370.3.7003.3.3.89:2.9:3.-/42030.5.3.3 .8.907310880.9/. %572079/.82:3 07907.072..38./ 507.3907-.7902-:8 . 073.9: 8.:203:7:33..::520344/.5:7.39:-07:488.39:-07:488 2030-.3-07-0/.7./.709.3507:.33 079.1.9:-07:4889:...8:.28:.7 02:/..25.2 0:.

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

31:38..9 ..39:3  83/742../.75749030-/.7.301749  0..9  8:/. 2   .

7:.80:3/07.7 28.5.35....3. 2   #.473  #.947. %:-07:488 -8085.9.3 -:.703.3.39:37 79..5.3./   3.3  $5439.7:  !03.7:  0. 24.3397.78342. '0397:.9.7:8.94.7: 5.7:.9740328.907.2.03.8:..8.9. 28.3-070- 4.703.7.7: !30:2443488   $0-.2.:502-0/./.3.-743.78342.-530:24947.3 ./..7 907:9.  .03 .8903488.8 .8:-50:7.:9  .38.48039088.7: 5..5079038.9:.$   -8088:-/..7/:2   .- 80-.703.9:5297.:317.074.35.-0/02.8  %7.8..7: 5...703.7: 5.17.- 80-. 21802.-.979.:4/3   %:-07:488  317.328. . 82.3.  $0-.3.3-0781.:2.

7:  74398  743909.3807390703.3  #.9:5297././.3  .7/4..530:244  !03.38.78342. :.90.7: 5.3907.92030-.9..33 $08.31-7488 .3.38:3.35.3/3/.33.3..-743:8 $.8/.-743:8  %:-07:4885.-...5..380-.307./507:.5.9 /.3/:3.32..5.5.7:/45.38073 0-807320303.8/0-: /0-: 9079039: 31087432030-.2/89478 3./.::5:.503.35./..397.:5:338/03 ./ 8:9 .3.30254988 507/.3 203. $37.7 907:9.7: 20/.3.-.9.7.7.3..78342.-.5.-.35.3.302:33.390.580038..8:.3.78342.7: 5.9:/. .039707..3-079./.70849./.7:  .9 203.  0248/074885.-.7.3.7.   .3/03.2.-8089482025:3.2.  0.3743/.3907.3488. .3.779079834/48.3507.30-./....3  5.703.3 80-.7:3472./.39.3-.03 .3:39: 807390703.   !073.3-08..3/3/3/.2.2-.3-07.9  # $$!#& !#& 80-.31088..390.2.- 80-.8.88  -...-.7:  $903488. 5..9.31-7488 0-: 90750393.9203.   $0-..:...32070.0-.7: 5.2-.3403108743.8   !034-.-07.8.2-.3-.54.-..3 !034-.-07:-:3.3.-.89  !007.8:.03/07:3. $073.88  -8085.7: 5.. 1-74889:2030-.893:2 -.3503.73.9:-039:.7.7  31.94.5. 20849042.3 203:3.907:9.5.35.3-..0.9:/.9:-.8 /.93/.7.3073/.2./.3-74309. 2-402.8./.7-..350393..35.9.32030-.38488 %:.:7.75.50.8310880:3/07   %& # %& #!#&$  !7207 .2.703.2-.0.7: 907:9.:9   .8/0-:/.39-49:39:203..93.

3 /.8 28.7.03.-033 49./:3.3/.507/..2-.907.58 2:33/.5079.348.9.3.79:.3 2.5../ /.9.5.83.:. .9:.32.5.8.89.32..80-.3-07/107038.8880:3/072:33207:5.03./.2.0.3808.8.3-07..3 !02-0/..-. 003..3.7 5072:.8.7:  09.89:-:  '03. 202-039:87:.89.8...307.2034-.3/..3 9:.:/2.30590 ...33/03.5.200-./.9.58   .7: -.3 9072..8:50747 03/:3./.33.3:.94/3   %07./.04254:2:7  9. .2-.7488/03.3907./08.9../.3 .8703/.32.92030./03.5.320309.3 .3/.750:7.7:.9/.7.:39:203.03. 907:9./.3/03.90.742.82.3-0781.338 039:.37...5.-.'039 2.2/.79025..8.3-07.35../.3.20.3/80-.703.-.03.   !034-.7.3-079.3 .2.9:9:247.-./.84-897:85./. 38/03907-.80 800590-743:82032-:..9.. 0.3-./. 02-.893 /..   !034-.7. -:7:    %:247 9:2475.95.5:2:23.3.50.2-.203./.907.35073.3-.3./3.7.3907/.889:202-039:/05489 805489.3 024907.3-.303.3./.5/.7:/.-0335.5.34054.3/-:.5   $# ''$&!# # $:.5./.3.5/.30.33108 /./.320303.-.89.88.5../03.. /.8 .8805.8:2./4.34803.5/./03./..7703/..37.9907.39:247.35. /.4./.805./.9/.  039:/./03.3.39:247.9.5.-.73.5 909.7: ..39.350393..8 /8079.83.3343-.7:2.. 3.7:/89.80:3/07 :33-07.91 :.7.54803 !../.:3  0-8073.5.-9/.9 -07-039:805079 ..3 /:25. .039.339/../.8 28.94-897:8203.980-.33.3.73.7:8.7:803/7 $.30/02..3   0./. ..3...9/5.3.9078:2. .3050.7974/  .8/.802-:8025:73..2030-.742.3/..893:2.3..9 003..392-:7.8:507.3024907.88 209.84.3502-0/.3/.:. 203:8: /8079.-74398743 . 09./.3-079..7.34803/03.8572073.92030-.38073-07209.57434883.3-08.78342./..9 8./4907.3 5.3. . .709./.7902-:8907.7: 5.95073.3./.340907.3.9.2070.548.7:4. 80.5.../.3-07.92030-.503.9/.32030-.89.75.7/.703.9:./..3/.3.7/20/./3/3/.8./.8./..5.3907.8.500-.3488/.34.709..  5 .95:.03.5.35:8.7././. ./..3 4380397.58 0.7.79072033.807  ./..39./007 8.:3..3/80-.3.50744  !07:-.34-897:8.:/3-:72.7.339/.383./-:.5. 80507928.8./4907..:/5..5.3.  743:8-. 502-08.9.

3503/:/::8. .8 3/.:3  80-. 3..3/4308.07.8574-02 574-023847.9. 507-.9.3  $4.9..7: 5..3:9203:3.3002.5.8/57408.-.7:7:9.83.3.378  %.394503 2.3/./3/4308. 2034-./..9:81:3843..0  .3  07.3..347.7.3.:5:3507.3/9:8203:7:9.3 90780-:9 !03937.3/03.3-..340/:545928/   #%#  #%## %   $  !&& .8.32:/..9.-07:5...843.97..7.3-.7..947188 58448/.7.5503.3.0743944/.:2.9./...3.7: /507:..507.97.80903../..8 28.90780-:9907.33..8 /03... 805079.83200- :9..3 :2.8. !079.97.8./ 2.3-07.80-.9.2039 /02039.3/.:2 :8.3-.:4190038:8&$  /..47.3:9-./.32025:3.83/084 07.3901.   224-9 389.3080.3:8. 20/.3/3.9..303.:0 5.39 5.5.9:02:3/:7:.0748 :8.83 2.3:9/9039:. 7./5.95:.340708:9.3.9:.9.!.3:8.3080./. .3.947 1.3:9 /.3203:5.3.3 3/4308.9.3002.-0 02:3/:7.3203/.0 7020/.703.3.390750.5.3/84..3.3:9  013807.9.:0   $%  &$&% 443././.547.    .3./5..3. . 803.3-7.3 072.37. 5.9.3 03.380/. 410307..503/:/:39073.89.547.2.-0.3/.9.7.30.3-..3.43.4310703...3//079. ..35079:.9..34803-07..984130883900/07    # 03:7:9.83 2.8890-7. 39073.9.8  3900.0.07039.  05.340:70.-. -7.340$44243/ &.3/02:.303..3/4907207.3...89.545:.9.9. 07././.3408047.:8.-07:907.3. 04342847.3 0 .0-.078 5.393/80:7:/:3.04'.2-.907.3/.03.9./.3:980-08....548..9.3074944  07439443/-.7 8:.:3 8.//079.3!.3  /.40.30 .3/3.2-.3.3..3.3907.97.35.:8./  4441.507.384.3:.3.97.9..32070.:3  07.3.7:.30.9 :8..8.3  -.!42.3/.79380507928.9743 080.7.8:8./.:0/02./.3../.8./-07.25.-9 1.97. 570.3/0:.30--.20/..95.20/.9:..3/7:2.  .30 ../.8.50.3203/:/::7:9.9.3 /03...3.25. .0730/990. .3 47.3.3:8.3 47.850.8047. $0-.8  548.9.9 07.30 -07.397.3 80/./-./.9720/..807.3.203.2../.&$$# 3/308.8:9:5079.5.3-.97207:5.9.203.3080.

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

9:57480/:7 :502078..3:7.9.!03.-9 .3:9.700339089 /.5.507.9.3.:39:503:83.3  43/8743&5./.3 ..88:7.3.7:4-897:91743 .25.320250.7.03:.79798 409./507:.880.3.3...0..7..2:.7/.732..502078./.73./.3 02:3/:7.320744 :7...3 80:3/07-07:5.3:39:202507.0.9.708.3..35844 848.3488 703..3-458 !03.82.3 :7.3 5079038  !03.784:39:203/79.: ../0908/3.-0908209:8950  8904547488 8904.4394 502078.39:3474307/..7: 5.4 708..32:38.7.1:39:2039.3 5.247.95.9 28.2-..3 8./.3 &5.35079038 039./.357207/9:3:.300-. :503.9-./.28.3 :503.3:8.10342030.7.9.9-.7574808203:.3-.3:39:/0391..8503. 04342 2.92-:3..7./.9.0.8.3907.8...3503..393/..3 ..3 !034-.5.3808:.307 !03..3/.300-..43/8743/.3.303/.../. /8.3/..5034-.302.0././-/.:5:33:3..3.5.3.880820399089 :39:/0391.392-: 20207:.2/.3.9 $0-.3.30-2030:7:/.33/507:.7.3-07.3 8..3-07.3907807/2.40././03.7.8 .38079.9 203:7.3:503.9.38.3-07.37.3.8:.503.7/.38./.05.38974 ..#%## %  ! 0743944...9708.73.3438:28.3 .3 73.9.  5079038503.32..3/:9/03.05.8:/.:5.9.843.348:2802.3 9073.5.

4089074 ..074-.2.3503.9.3438:2032.09.3438:20302.3.3.  039.320744 :7. :7.7.

5  039.9-.8.3 :7.7..3438:20302.300-./.03:.320744  %:7:3.3-.

.300-.3-07.320744 3/.9-.8:2  %:7:3./.907.3907.9:7 039.44-070-.7438:28..3..4089074 :9/09/03.393.3 .7.9:7  .3 .

300-.3-07. %:7:3./.03:.3 :7.9-.3438:20302.

.7.3503.0..3503:7:3.5.9 209. 5079038 !034-.9. 28..3.3.3.390.3:9 0-7.5.9.32025:3.8 2:38.7.3/.3:8/03..3:9/.3425..43/8080.38.3.3507:..2070.2203:7:3.95.-4  !03.. 247-/9..7:743 503.9.5.3785 938050795.3.4089074    2:38.9 503.950393/.3:8 31:03.3.39.85079038 80.39484/909. .30-07..7.35079038.95.8.8:8.9203:7:3. /.9 .83.803503.8.39:3 3..-.3 203:3..9.0.503./.3907/.9.8207:5.3909.25..5.!03.8974 .3503.:8.357207/.

7:3:3.3/92-:.320744  1 44 0907./909.5073.:8..7./.5$20.9.9:/03. 228:/.9.9..2/507:3.:.3:9.7.3.:275/02038.30-2:/.9.5.92030-../.3/80-.3070077../03.3/.3507.3!.3/.:5:320.503.-.9203:7:3.02.3805079.30:39:2033/.:.3509:.72039 /.5.25./.3  / ./07./..8 20/8/.947784.39:3. 93.3:9.2/80-. -.9.20/8 ./.2//079.9741.-.3/.7:9 02:33.703.88 /   .7/.5./. .803-07507.-. 3:7.9..25.3.3. 25.44/.3.-.:. 0 0744 %0.....3803/7 002.30307743./.:.:507.35.33.7.90780-:902:33.574-02188/.3.-.8.39:3474307 .0.947784.3.5./.7.3:978 87488 .3/.3075. -07.43/8 805079503.35.3075.32.3 .31.3503.2:/.3:9  %33.3.23:2.3080.3 0.-. .3.:/.9.3 7.703.307443 /0908/3.9:47.5./. 09083.3-07..7744   002.9.3  - .780.3.9.7:7.3.3207:.3.358.7..:/.247.3. /.8..3809.9..3-07. 0-. -:.7/4245.1  .9 .3 &39:20309..807.3/03..320...40:8.3.3.7.3.-0908209:8950  409.9.-.:8./.39/..3.2..39/.3438:28703/.3:978.8:9/.3.:/09/03.7.9203:7:3.7:9 .9.3.2.3803/7 502078.34043/8 2.3 :2:25.3.3070077..5.3075..8..2 5077.3/.:002:..5./.703.9.3400-..38.3.3502078./.89798.8050795079038 /.:9/.3-078..723:2./.97.3.8:-091203:7:9503.9 .3$48.9/..5.3075./03.:/05708 002.9: 2:.97.202.3:9/80-:9:7.7:743 503..::5 .920.3/.347.-0:2.20744 907.5.340903..39.9.8..!03..947 1..:39:.30703839072.3 /..3.4-089.3/03.9 -:.2033/.7 02.7 5./.9.380.9743 0.850815.3:8..3-07.3 .02.7:-07:-:3.703.9.9203:3/..390780-:9507:/9.9.002..3.9/..3.3 503/03.3 ..3502078./.7.3.9-0-7.:2.04254:8.

3/.2.3-.1:3/..3907.3.39:8  .3. .8050797..807:8.3-08.507:-.7 209./03.9:.3/.8  !030-..80-:..807:8.9/24/1.5:.2:33202.:/91 .3-.257802:.31.7.3 -07.3.02.9./04254.3 !74808203:.350393    !# $$&  $  !#480803:.39/.8:.93.8.-.33:3.843 %407574808203:.5-07-.3/.3./..7-07-.39.2039.9:8./..9:47.07039.204254 .302.5.80-:.:5.3574808203:.7..28:.203 %047.9: .35.3 -033 /9.3:.5909.7 8.: 574808203:.3/02:.889022:3.3-07.-. 7.. 20.3.9.574808203:. .207:5.80.3./9039:.-.7. /0/.5907. ..803.././.3//:.3507.32:3.3        !# $$& % #!$$  !&& !74808203:..35..-079. .9/.25:./.3.503.574808.3820 .7:.9..34391   . .5.-907.3203:7:3.-07:-:3..8./4397440 31472.3909.380..34007:8.9.2-.95:.3   % #!# $$& ...3-07/.3907.3/0.8.98.7.2:9.302:3/:7.3 1:3847.9./9039:.3.-.8:28.2.8.59/.1.3.:574808203:.9574808203:.9.8:.34003.3203:-.3. 80-.3 :8:.3 /.388902.7/./03.3:.382080./.3 /03.47 5./. /03./03. 5.207:5.31:3847.373./7.22040://.9/507.7.2240: # /..9.:48009.5-:.44 /..303.089-:.80.7.9.47.80-03.:2:...574808203:..2.:.5503..:2:79:.9:574808.7/4.3/8079.1:3880.7.:574808203:.8508082.3 207:8....47.3.5:/8079./...9425082:.8805079/09  20744 ./.90780-:9/..940708978.7850808 09. 2:8.3/..-.3:2:7909.7039.3:8.  0/:..:2:.8.9448/9.3-.3820 %04747.203./.8842.9477843.947 1.5.5.-.254..8-44//.9503.8//.8.9.3.-079.3472. $0-.0./..99075.9 47.38.3 %047 0309.393.73.3203.503.3839088574903 85081 032 /.080.2534-.9073.3/03.3  ..39:7:3./2.3.90 574808203:../.080:7:.8..9203.3 8:.: 7./.3//.1  .3:39:2030.8890218448/.7./..308.9047.: 8.-4..3:.47.3 2033.358448 0108.3/:5 1085.3:3 ..3 90470309/.3574808503.3./.9/..257802:.39047.9.180397.380.3/03.39:3.5. ...30/. %.790473.5574808203:.-.9 :2:79:.5...9 /04254.3.

947503.93.3-03...80-.2:33 /9039:./:25.-07/.9.3/03.9/.38:3/03.3../1.9.9.2 /.73.3507: 203/..3584842.5..09:8  8079. .3-07:-.8/.3.3809.3-07.9448   !$$!# $$& 07-.3.3/.9.9574808203:.9.39:3.3 9/.9078008..803:8.33.803/72:3380-0:2 808047.9/-0/.25:.425.42-3..3./:58050792044 .97.703.380..7 3:978. -.5.5..  .30--.3./.8..9207:5.249.43158448. 28.3 .503.343/804342 0.3.347.943./..5.80-..3:..7/4.31.9.39072.380.802.95.9.9 .3:8.380.9039:202-07.2:3  .90.3/.3808047.:502-07.3-.8.3   907/./03.9507.3472.9 /.8 9407./..8:8584842.32033...3/.3:.3. 909.03/.80/:.250304..3:8..5.7:.8:/.3 0./:5.3..9..8.7.9:.3.5.00.3897.8:/.39:35.8:8 .3.7.703.9:  9.-07:7.3805079.3202.9.3.8:8584842.3.35.. 20744 3:3.3203:7:3 .390780-:980-03.8.94317.7:40:8.8:..703..:9.8.9/.:8..2. 20.3-071:38 %/. 25.78894 203../::8. 80.9 0.3..9 -07.3/03.:8.:8.78890247./. 2499.3-07-.3584842.35./..347.5.:39: -01:38907..31.57488.9.3.3-.907..9-.9.3809./80-.3/05708207:5.7.8807:8/.9.33472.55.9.3./.80.3. 205:9/03:9.80 /.1./2:.5.90502078.8::8.82.2:/.3.7.7.574808203:.503933../-0-07.9.203:.23.947570/85488/..9203...-.  503/0.3:. ..3.3.2.3.980/9/503.0./.:8..9..4792.88902 -448./2:.507:-..380.390780-:9-.3507:203/.:8:8 .2&  548.3.380.039707 !708-0841.9072.7:88007.-07.80307.3...5.3/.802. #085438907.39025.5.33:978 /.8/:5.2/.3.318448907.9./0.3-08. :5..8188 .../.3/.8:5.7.838.32499..3574808203:.30-8073/503.340/:545928/   !$ $ %  0303.3.325.33.9..3.5.3:.7.5..7.3.3./:207:5.93..: 503.3:9 -.3.9/-.9.:8./..-. -07.3809.  2:!03.5.0..3..7.38:33 .3489.32:503.3 /.-.7.8/.3203:7:3.1:3843.35. 04254.4:20.8090.8://.7:40 ..9.-079. ...7574808203:...808.7207:5.3-08.90789:8.93.039707.-078.....2-.3804.80845.7.3..350393:39: /5.3.8:/. !#&# #%!# $$& # !07:-.3.5.3/05708 .38907.8:.3.3-07-..3:9 .5.9/.3. .:503:7:3.5 0..8/.5.9507.32.3.3/0570858499/.9 /03..5 307 /.92032-:../.. /8008.3 /03.9/909..3802-.3.-. 507:/3.39/./.33/..3-07:-:3.7:-072.3-08.9...9/2.3. 90397.9:8.-.5.3203.3.5.92:73 28.3-07:7.39.50789./..31:38.-07-.907/.305708 $3/742.32030-./.7 !07:-.8.43/890780-:9/2:33.02.3503.32.350393574808203:.3489.

39/.303.93.97.8/05708  9/..2.5.35072:8:.847/07   3809.2.2.07.35.8.0425:8.588 503..8. 0./7.3./.3203.3.3/.3./-0-07.347.3/8079.2.323.3.38:30-/.30:.9203./.7:/8.-07:3.7.3203../73.8./.3889028.3   0.3 /.85.38:7.3:3.803-07.2 %/.3985.80.0.3.7   $:9907  20250703.3 .7. 28.5503  $3/742..9:    4254303..803203:3:.9:7 2.9:  203.84391.989.0/309847/07   3809../.3.$97088847/07   $%$ $0..3.3.9/..8.3907/.9:  3809.3...3:.5.3$' .94309/.39/.550.25:-079:. 9/.77 .802-..9.3 .3.. 8.757.2 ..9.9.3. /05708-07/.3..3809.422:3.9.3.3 9:-07.: 90.0 -07:-.3-072.8 !.1./..343::8203.7-:.9  - $49:/020303/7 %/.9.2203079/.3.  / .3..8.8.39.2.3.3/05708/5.2 349344/.   !%$ !489%7..25: !.8..2.$#/.3-07.25:..3488.9.8/.97 /.8 .9/:5   9/.3809./05.3/03./.3588./85058.3 0:..7.7./05708.5.3985.9....7 ./.3.:2.5.805.80/%7//943  0.30./../::85059:2   0..3  0.2032.8 0.95..-./../03.9-078..2./.803207.2.3/902:.347. 9/.347.8 :.7  4254303.397..-8.9-0793/.9.:/49073.33.8 . 09/.7907.3207.  2479088   507..-.3/$9.25:203.880.743203984890   2.7. 00341254903.3..9/.25.3 438/038 /... 48841.7..507..3 9003.3.8/.83/742.803203/.3 !.8.0.3 .3 0.:94342  0..5.3.8203:7:9$#/-0/.3/73..8 :39:20303.847/078#0.8:94380397.3.41039.0.3.3207:5.8.2.8  -8088.907/. 20703/.3:3.39:3-.5.:2:283/742.3 -07:-:3.:488   !#$ .3809.2025:3.7.35.3. 28.35.5.8.3489.3.3.39..3 .:.3985.3-..39/.3207::05.3.3:.3.7.347.3985.3:39:-0742:3..3:.188/.320309:.25.-8./.3 .3..3809.3584842.02..908:9./.3 .3907.343805 .0847/07   4-.82025:3.850789./.907.548910.3..8 0307.

9 4-.507:202-07.. !034-.3.5/.380-.3/03.84-.9  !84907.7. 9..253.3/03.34-.92.57493/.7..5.3808:.3/8079.3584907.3 108.842./.4907..35.9 4-.5.3.3809.5 !034-.9.230593 80797.8.3:3.7.320/8503.3/:580.34257.982942.9 4-..9907.3/. .85. :/.9./.803.3203:3.3/902:.2 &39:5.39:3.3  :/.5 8:5071..23 03.7:8/.505.3/.9.9.3803.207:5.:.30-.72..39/05708..  030.950303.3-0781.73.5.3188.3  / ..5 !034-.72..:..34-.3:.080:7:.302-.2.3.9842.2.3 .3 /.3 82942.180397./.3584842.303./ .8:9/:7 2549038 0:.-.9.3:..8:502-07.05.38484907.57..9808:.4./0907.8 805079.7503:3./03../.. .34-. .9./..-07. 8./.3.4080-.82./.95841.9 4-.2  $:.5/.803  !$ #!$ $ % $ :/.9...7.358424947 .2 92-:7.32347  4-.9/.381.3:.7/.8:.5.3. 4254303 4254303.9.88902.  4-..2:/.3.7: .5.2./.9.3.34-.3 0.73. .3:7.:.35.3584907./..:0.180397..5503.3.9.33.-0781.:.-:85743 &39:.950303..9475883.  !034-.3202507.95841.7 ..30.7/.3   !841.-8.5.- 80-.32.39/:7 8:92.88902 28.:9 0./.92032-:./03.99/:7 5349   4-.39/:72.3809.9203.7.35034-.3-0-07..7:8/-0/.3.3.:057-.  021802.429203...88902 8.803/05708/03. &39:.392-:/.3503.9584842.3-07-.95849745.3 !02078.47 30:74059   .39:3.3244-02/  &39:5.9.7/4.3188 2:33907..34-..431:843  .8.803/05708. 244/-07:-.95./05708.  %07.99/.7.8!.3909 !02-07..3503/::3 .///  %07.720.824947 44 8../..8974390893.907.72.2. $02:..3709./.9.5842.3.9  - 05708././0907.990783:3 708908808.72.380.3.  443.8.010/8709.905.9 0. /8530..95.8.30.3889028.3507 ..31.9/03.358448/.3/7/..5841.3-007.9072.34397..

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

/03.-4820 :70:2/.9.72.57.3.803.3/.80-.301091803.14-.380-.340/:545928/   &%  &% $ .443.25:7./.3.3:.8/.39/05708.84207::8  /8079.8:.9 4-./.3#244-02/ %.54-.7 ..33../.839740388.34-.35841.232.39/05708.9:83/74238./03. 84.4257.2-0-07...5...3244-02/ 443.8 /05708:.7.370.748093 1:48093 /.078-03-947434.5.748093 1:48093 1:.3:..:197.3502-07.3-.3/03..4902.9.3.5. .28.7./80-:9/..3 8.-3472.3..3.-.23 443..703..3 5.83. /03.3   %   54.3  0-07...3.3507-.7.703.933   &%!## 57.3 -07085438-.39.:..-. /80-.209.39/0570.3.-078.230 8/..25./80-.48.3# #0.3503:7:3.4-.8.9.30--.. .9.3.3:. 4-.3$$#80797..03/.:/80-:9:.:9  ..80 950 ..3$$# 80507980797.2.3.202-07.9. 202-.:./.84.328.3.8.3..9 .305930 !03:3..203:7:3.3584907.-0-07.3.402.  548.5034-.:2:.02.3 443.340 W0. /.:39:.3/.5.7:80507990.3 5.3 203/.2.3809.3.1:3843..3.39/05708.5. 8.3/9.:5:3443.3 401071:84207::8.

.3  W0:7. 5.8:0700897.82..9 W308908.3.507/.8:5.7.790203 09.5.3.34949.1..1..7.370.8 83/742/897085073..3  5073.-:2302..07  W0.888902 W$0588 W$7488.3:.3 :.7.8974390893.7397.3.9. :9 3..3 502-0/.3.3  W#0/897-:8/. 83/742425.3   '..3.8.93.320..:.998 50794398 07:8.-. /:709 503.84/.8:07 54..8.

3.343 W#0.9  !03:7:3.1.9..39:3./0.84/.8404-.:7.3.88 W'.8.-4.

7/403 31.7.0.3..9.35425..39:3 .39:3 W#03..

:9470:..39:3 87488 /.8907.3490383 .3.402.3$/.9.9:.8 !030-..3203.30-42508050790.5/.3024/3.3907.80-.380588 8079.7:9 0-.1 80588 83/74205.92030-.5./.7/ ./..0793 0320  /..207:5...3/.35. 54.3503:25.-.5.30..:9470:.94703.574903..-.3 8023/80-.2..3/20/.939748/.39:3  W%./.:20207:.803/03.39:-::8 ./03.7.3 /5079./.30-/89.94703.-.080:7:-..9203.//.3.:8903488.:5:320.8 803.3404-.9.-.898 $0.9.:80-.3.380./.80383/742301749  !03.35.43870805947%.32030-.3././.39/.-.7. 54.7../ 02488397.3/3 0.2.4.8202-7.3..:.3:.35.9:5. /197./.844397840..31:3843.3:.9 80507931.-.5.3.9. :.3 .9802./.8443978.3 3.3.3/:3024 .3909.92032-:..7:9-.25:2070847585749033803.3.7202-7.33.2889022.. !. 7008.3.8. 44-:3.402.8 W'..39:3 W8972.338073/902:..8.8:.8  . 83/74205.840..84207::8 !.07:8.7:  0.3.83..2-.840 -07:7.803.834389074/ $ .-07:8..703.83./.357.3-.:/08..3.3/.703.3.32030-.3.9.5.244-:3 203:2-.9 4-.9.35.38:-09./54.3 425.34397-:8507:-:..8/.../.39.70.  !03.30.9%483 &2:23.3 /.3. W2-45.. 0244-:3:7../703.   07488%:-:.9.7.7907703...7.3.907:8..3490383     &%# ..9.340.3 347.3820.3490383   !% $$ -.58.2030-.3.3488/90.  07488%:-:.84010703. 907.907.5030-. 4-.85...7902030  803.99:-::8.3.:.5..3.-.357.3.39:3430891 /81:3824./0. 7.9/.47.3.5.807-./3.39:244-:3 202574..703.703.3..80-.-.9503..3 507.3..80-.3. .844397857..-/42488:..3 8485473 /.3.80948244-:3 /..84/.357489./. 80/.2543.3-7:8-47/07 202-7.7.79.25490783  W'.7..:9703.3./ 5079.35.38:3.82.%39073.9.9.2-.7.3 .9 4-.-/424889:-::857482.35.939:-:./8079.7.8.703.3503.320.3%9/.4207::840. 4-897:.3/.7..8803. 7.390705.3388.907. 0244-:39.4207::8/80-.-./-458 /.8.-..802.   0244-:3:7.347.3507:-.5030259./703..5.33.43./.W.-. 8050790. !030-.3/.28.80588 507.9.  %4833/40344-:3:7.203:7./.9.. !74903042.3/80-.9443.080:7:3.

9./.38:380.9.30890381/.502-039:.73.-.:7.203892:.3.8 4207::8/.  %07./.9..0-807302:33.3 .-0908/.38 8073207:5.30.3   ..28.2042.35./03./.50- -07. 9./3074885.89079039:203.3 35:9 0.3/2:.3.33907.30.  8050795.3/89:.3/03.8:5.3:.:4207::8/.70 073.:2.350794398 80588   &%!$# 0.99075. 4..4..380.92030.9.381479:-::8803.3.3.8 07:8.703.9.9 .7/8023..3.503.3.3:73.2...07: .9.3 .3   # $$ #%&% !.:.9.907.8/03./.8098 0:85.3.9.3.9203.30./.4-897:8 0.3.-07.2-.3./..3 :.3488/507:.33..3-09:-..23088 !.31:383..397.:/9./.39:3 . 480397.3203:2-.9.84/.:2.07.8.94397.9   01749484397.987488./.::5 3.3.33 .:-:3.84207::8    $$! 3.307:8.90.::73 2:39.3..38:33207:8./.3/3/0./.03/4948302. /.9  54.3024/3.3..479083.94397..7.3 .8.3:9 .3.7 70/897-:8 8050795.7.9:-::8/89.3.3/.7./.3 2402.8.-.3907-039:83/07.9.9.../...3.3.3502078.3950703...3/425038.2.5.9/./.9..3.503.39.8.302:33.:7.:9/..89305745.3. /.5. ..3197.5.3...9 .7.8..:197.  .7.3/.33.80/95803.-.7.7 :70:2 70.9.8.7.7.9.8 397..:.4:2001091507:80.0.3-07.. 5749033/197./.9.3/3    $$&% .8..31:38.7 202574...5.9.9.-07./03.:9:-::857482.7..3 4:95:9  20.5.3 57489...3-070- / 8079. !0304.9.7.3-07:.790740107033.93. /8-  &39:203/. .. 97..2800:293/.33...3.39:3-07.703.8 !70/947/.300897.8:.3203.:0105074824.8.9.302907./3..503.35.9503..9/.34885.8443978397./03. .31:38-07.3/7.809:-::820.3. !03:7:3.8574/:8 48037.303  907.3:.83/.3/357489./.3909.8:.33.3./..-0-..840574/:857489..3:./.3:73 907.2./.9:.3/7..35072.9:907..507:/507.:./.3:73 ./.933.35.30.-.  3.3./.9-.3.95:.34949.07.3..3022:/.:.. /./-./.820.703.5.8.3 ././.8974390893.3/20/. .3.9/90.9...3.0.3503:7:3. 50794398 .8 /.9:0.../..-:2302.33.3./2. /.5/3.35.5.7.:/03.5..3203.2:3.8:.0.3.9.803  !07:/507.7:8 83/7420 #.7././. !70/947.7.8/03./.:8./.8 /.3.:.9 0/02.3.2-.-..9.2 .3.9 4-897:8.38.

574903 :48./.:4397./.3./.302:/.9803.73.3/.5.07..3.3/.. 9.-.9.9.9 743/5..203:3:.3.703.2:7.803/03.30:2.503.8:.92033..94703.7 %.7.3.3:73./.3/03.502078.4.703.357.3/.947&73 !.3/3./..3.5.9907.9./33 /:3 .0--.7.7  203:3:.7. /.3502.8 507:8/.83/742889:2478090.3/./. 83/742 05./.8/03.3.9.3..3.3503.5034-.9-74..-0 0.7893  907/03.33 :73/.-..8.3/:3809:-::8 /. 502-08.3.7.3-:3:/7   !03039:.79.%. 07. 789.3  90.::.9.7.3.03.!02078..3/..383/07 203.9.3:2:23.9038:73.9.4:2087:.3   503039:.3.9:7:30-/..8:57.4-.898  /.73 /:/:   ..3:..394 .9:8.35.3. 9:-:4390798./.-.3203:7:3.9..703.:7.. 9.4.0./.50393./.9 5.03.8./.3.5071074. !.:9..3./.389..789.30.3././../.9-.3./.:70:2.3/:302 .-.3/.4-897:88.3-08.7.5.3.3. .33/.  54903890. %.32:332030-. 2.343172.31885..5.% 5.3. .302  .7.3  90.3.35488 -.:.7.380508.2-.90907       3.507:-.  %.3930-/./.95.3507107907.88&73 07.7: !..3-07.9390798./.35071:83.3800-.95.7:8//.-.3507-.3.7807.7 .95.3.:/.838397.78:..301745.5. 2142...5.:73.2:73907/.3 .38073//..3/.388 /.2-.909034.3.7703/.3188507:/.9.:7.9.3.502078.5.35.0.::..    907/.3 2030-./44  .3/.58/././..03.8.7 .57.988902.3:70:2.3507.85.45  5079038 0/02.7 225.-84758.48.8188203.:.903884824.8  .383/07.507107 502-03.8 7.

34583./..3-458.3.2033.5..9.820303..73.-./.9./.3.  .5.3.7.3!03.5..4207:43017488. 907.2-..3.:9/.9423.3/.97.   !02078.9 /5074031472.38:3./.8.  .:907/.:9/.3.9:.3:./.5.. /743017488 !02078.:-07..502078..5.3&$:..9.0.99.3.-.2.70933/../.2.3 !.33.5.9:3.-9.3.9   !02078. /./902:.:39:202507.2./5.320207:.0.-08.31:33. .9203039:.7./.38:/.5030-.2/.3:9.38:/.9..3&$203.:3017983907988  ..9.3$0744 3/.9.-.8./.

 !  !738550304,,33,/2:,/03,3203/0391,85,803,3-0784 80-,, 93/,503.0,,3 203,9,8503,95030-,- 2025079,,3,3024089,98 2025079,,3,30:;402, 0802-,3,3.,7,3/,3009749 203.0,425,8209,-4 805079507,02, ,8/488 5071481,902, 2030;,:,889,9:83:978 02:/,3203.0, 3108/,380,:2030;,:,84-,9 4-,9,3/5,,   !0304,,320/8 !,/,907/,5,92,8,,,38073//,5,9,3,3203,3.,2,,9:0/02,5,7: /,3507,02,   /02,5,7: 0,/,,33907,/,-,93,9,/,5,920380708:73 ,7,2/,,2:2,,3.::5  !4885,80380903,/:/:,,7.,7,3/,,25,7:/,5,9//897-:80;,8:,788902 / 5,8,34803 /,3/-07,3/:709:,9 1:74802/3   507,02, :,
2:,/-07,3,8:2397,;03, ,:43,9  80-,3, 2,3/,5,9/:,3 8,25,907,/507:-,,3042-,3% 0:20,8.,7,07,3, ,/,7,:29,-07:-,  07,4-,935,/,,9:3-071:38:39:20389,-,3202-7,3 !03,7:4-,93,3, 809,7  
2039  !02-07,331:8:48,/,338:3  2:48, /03,3 &38:307,.05,9  80,2,2039/,5,9203:7:3,3,:2 
26

/,,2,9:  
2039 38:3-007, /03,3203892:,85425,  

%!,805,/,49498009/,3,39:3 ,9/,302,  202,8:,3,:20/,,280 :48,/9,2-,,3:3,203.0,5402,  -,9443,3,438-09,8050798,-:9,24397,;03, 2/,,22039 ,9,:3,,8 30-:807  ,9,: 2 /,5,9203:7:3,326

  -,93-007,/03,3203,9;,8 5425,,  

%!,80 !02-07,384/:2-,7-43,9,,:5:3/,5,9203:7:,3,:29/, -09:/,3:7,340,703,203,2-,:2,3,97:2 /,5,92032-:,379,8  203:7:3,3,/,7,8:2803,/,5,9202.:0,3 %09,5-072,31,,9,5-,,/,,8/488 ,9,:549038   !02-07,3/:709 !,/,8073/-07,3/:709443,3445,38073-072,31,,95,/,0,/,,3 9079039: !02-07,3/:7091:74802/203.0,70,-84758,803,203:7,3 209,-4820809:-::8 80,39::,/,7,5,3,7,3:73/,5,9202-078,303/,5,3  83/07803,203,8,34-897:8 80,39:1:74802//,5,9203:7,32,8,4:7  488,3/-07,3,2,9-07;,7,8/2:,/03,3/48843;03843, 2397,;03,  02:/,3,5,-,9/,,/,708543803,,3-079,,5/03,3/48893 2809,5,2  80,3:93,31:8  
2

3:9..3/488 .3574808.0-:9:.50-.2./.03..-43.38./03.5.3%   :978 !.7085438/.3/-07./.3/03.:-078.2.-:23...7.5.30./..2. 2039/03.397.80.9.2 !.33:978/808:.380.-.31:74802//..9.9/ -07./..-0:2..9.2.  .

8.234.8..2.2 -..3.-4820.3.-.8.7  . 009749 909.8209.5:.203.-3472.9:7.942508 9/.2.2030-..9.

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

3   .:..9702.-07.89..7448..-07.3/..8.  503.395849 .3 54974/820 .438/45.3 497049/ 80/. 8:..3.  %$8.97. 3.3 .75.203470 2549038 /.-0908385/:8  5073.3.381034/.797.-.397.5.703.3 ..905.3..-0908209:8 . !# .:907../.8.3:9 # .38.9.9 . 502-08.3.549.-.5.7.3.9.3.9302..838‹.91:3843.8070847243.35.520/8.83854:7.9/-.3:.33.3807081. 9:33083/7420 2.90.-:. 8..8.3 /.703.2:3   3.93# $  W.31089..9 5073.3503.9.380--..  7420.8  507574.: .00-.-07:3. .9/.3-070-.-0743 /9407..9078:5708  #:39:2030.39:247.9420/3   ]‹!# :9407.98.3203../0342.73.2:8.:0- 472439741 .808 907.3 ..-.9.3-07549038907.:5:3-0/.  W844!#2033/:8.7.83./0342. 30:745.9:83 % .  0/.  /.387488  #:39:2030.47..3.3%74/ 507974/82080397..89:247  W!03.5.2.0-07.97:2   $# !#!%&%#  %:247!9:9.0.5034-.:2.31089.:.502-0/.703. .3/.9702.3:.9/.9.7. 507:-.307.8/.9 5:8...9.73.3489.3 0.3/.. ‹ . 425708402.9 .31089. 38:3    W. .3.549.2-.23  7.9470 310799.//0180385.7.  W844207.:.7. .747243  !03../.38:48.3502-0/.203470 .9.5./../.2.520/82.  #.9.3489502078..780.3./.9.3420489..838 $3/742./0342.7/4245.9 W.50702-.74.  0/8-74247593 .7 W!.9  5455.9428.838.9:247-0781..3..82942.9 ./.9.3   ! %# $  944 .-0781.:9.  4380:038.9.3807:5.3.9/..3:.32.905.89:247  W!03.31089.8  W!02078.8  -/4 2549038  W!02078.  W.9.2:8 /./.3/703. ..-././0342.8.91‹842.907.3 /545.9./0342..3:3.5..95.47243 472439741.3/-:.443  W!02078.-...5  W!02078.8  W!743488‹2479.05.941844 /0342.3489‹!# 5../..3 .3.9475079:2-:.74.

.3 :8.3. 43895./.78 57207  WW39-4/.3...2-. 2:33/:-:3.7.8025:73./4.91.8.302.9//843 /.. /.5: ::7.03088 .9 5.. :9073 7.9:0 .387488-.2:8 %# %$.907. 8./.3549. W.37.3/:.:942:354.75.39 9744-:3/.2-.9.39 274842  .9.8 089073.: 0..797.31089.8 20347.:3 :33207:5.8050302-:./.743 W$0:3/070. . 2.3/.-0908209:8 :.9 -.  9..39/.359:9.974/98 /0180384/:2 43 4907/0897:8502-0/.8   %74/98..3/03.: .502-07.5073848..95.3-07:-.33.821489.8.3‹38/0383/742$703 .8 .3 43/88090.:7.:942:3/03.2-:9...894 W..783/742 .3-079.7..5:  .905.2-.3-.507025:.7 %$  %-0-.34/:27... :-.W!7207 4907%74/98.3 1.7950 54974/820 503.838 W3002.9-.0/%#8 70108 :3:5 5079038/.9:33083/7420 5470108 /0.24/..7.82494 1.38090.38/33 -07.82494 W0897:8. /05708 39407.  %-0-.33197.

3!  !03. 5402.9.7/ 01:85.54974/82057207 .35079430.3/.‹4089074 :1:3805.3. W42.549072 549038 54.302.280/02.:.7/:2.3489 3/0897483-0-. 507./.39974/5. . 0/02..8 !02078.039./. 974/98.8 GW W% ‹%$5.82494 W543.7.:7:.9702.9.39-4/. -7.7 /..50:7.82.9.8.3 ..50747-9.343 5993  0/02. 280/02././.

.

897:2.5 23:8.:/0":07.3 0.3 .9.39073/:84/:2 503.25.34/:2 9749484881.7 8.:2:934/:.3  W.4.3.3 307 7438 9.:5.948.7 9:247 /0724/4. 54974/820802039.307 .497483      !#%# $  944 W!03.9.473..80/..94/-..9.47243/.743 503.7:2/.3.7 5078.759:9.7003.: 0-.   !03.9.:9 7.7.7.. ..%$9.3 3472.974/494342 .35.02-.24/. 907. W%:247.7  W/0342.%48 490784907.942.97. 20.7.9.78342.9.8:5.3:42.39..3.08 W%74/988:-.5./. -4.9.8030:974/3W!03.73.99.3907.8.974/ 1:3843.3:3.7. %74948488802039..7..7 .97..3 .08 .320380708%$/.

34/:2 W..8/.342403503.97.08 !%&..59..9 4-.73.3:489488.7 80/02.9.9.8 ‹# 1-7./.3:39:./. 502-0-.:3 W.2.3.:502-0/.98 002.39 9744-:3 W%$ WW39-4/974/  .948..045. 57459488 43:39.5..9203:3:.97.3.3 :8.9798503.3502078.7948#.9343 974/ W$.35.9.9%%$  54974/549.97:2 70:../.93197.3-07..  !03.8% %909.8507107% ‹7% W$.95.8 503:7:3.370:70388090.245.85.3090740349072:934/:.3%%$ 0.30-/..95.38050795.5:.3/..9:247./../5078.7 5..7 4/:5.8 :9.93.W.7/ /02.8203897:.507974/820 /1:8 4907.320207:.9  W!03.907.8 % /.W!030./.9-.3974/ /07:2 9.948 %.79.2-.  /07245....3 3..5709-.39974/ 54/.348904547488GW$:-38  W507974/820.31089.803. 5023/.8.503. 1481.31089.:5.9.2   .3‹/07.9 #. 7097.09.302.3:8:8 ‹073.838 W08.3 :39:20303/.3/4-.3:9.385.7. .08 !033./.9. 203:9:5 /.3.8./.2-.9  5.99.7./.7 W%74/89742 907.:8  507 70108 48904547488 %$ %/.  .3..39 274842.2  549038  .W%74/897425030.2-.  /.7.307 19.:3.9.9..9   $&%# $#   W-3472.8045.3.. 39407.980/.39/.:502-0/.91 -7:9 974/ 5.349490897. W$.5.2-..9.884907.:49072:934/:.9-07..97:2/.  9.:./0342.802.9 89074/.47243974/.: 2092.7.9.3‹ .8.3 :59.709443.947:2 W‹3/0897483-0-.8.9.9.3 ‹170:03807.7 ./.902-.4:.2:3-07.2.9%% %3472.507025:./.. .2-:9.04/30 # 54974/820.50909907.320380708%$ G W#& !033.9 W/0342./.9.3.-0702-..-47.83880-.9.:94 .3.:8.95.3/. ‹7841-7..9. 90705./.80..35.3%3472.33-8/04/4/3.:20942.9.4 02:33.4  4/:2 4-.9.39-4/ W507.703./4.35.89708./.30..0 974/98 97484881.3 ]!%&.30.9 2:3.

59:9. -:..:/.5503.703.9..9/.9. .9.3/7 /.4:25 24431. W%./0342..7 W%:247.:9:247.8..80897./.78342. W54.9.‹%  50302-:..3-:7: 58488 3108 W5079038 W 8904547488  !03./703.38090.7:8082.3.381034/.703./.9.703.80/./703.3.78342./0342.: -:11.2-.9702.02...5574/:847984..488209../0342.7.32030708% 0945 5.. 974/20/:.. 83/742433 .8 .907.8.  .9:83    .3 W09443.9.:.7709038./0342.Â&#Â  0138 W$3/742:8300-.8.3 8.7.-07.8 50792-.9.905.2.3.8  002.59:9.859:9./703.7  944 W!03.7. 857434.9:83$3/742:8380:3/07./703..33. 54/58.-0908209:8 W -089.37.943 W5075..31089.-4  !03.3   !# $%# $  944 W!7207‹.78342.-.30897029..347984 W!03. -075:3:80507907-.9.3. 9:24750307087033 GW$0:3/07892:.7 8970:3: 50752039.  .3 W#0808502-0/../4890743 .31089.7834/ 9:24780.39:44794/80. .0/02. 5073.507107.502-0/.38:48.3 2:/.50780708%/.5. . 002.838 W5079038/.:.78342.880397.-.34949 54:7..: .1.:9:247. W%0945  ./703.35.439  .78342.:5075.38 .08 5030./.7.5075..89473.502-0/.92097. .9:0 2:/.8. 20448.:/4397.3 502-0/.8.0942-...5.78 10474248942.502-0/..202.3/.543907.9.:503.9. .4. 5071:83.1034203.838 W39407.9.3:.  .9.3.:..759:9..3 W/0342.8.59:9.307.397./4890743. W%07.

  5402.. /03/.7:8/.:2.31089.9702.7820 .3490383  /. 9:-07:488 ' 8945.9//843 503.3. 5. W.3/:897  %0784.30.1.3.3..703.30:87438 545.9-.3../703.253 .5:44794/ 907./.3.3/.$&$$#  944 W!7207503.39:-: /.397.9 .!03.  2:39.07.3.80:3/072.4 71.7 !./034479.3943.3/.3/.9..3 5:938:8: 507..9  .838 30/    W!7207.9//843 :942:3 5..3K%07.909443. 21489488 ] 30:974503.359:9.9488 .782057207./0508..././.9.3 50752039.:8.9.82488 !07/.32:/.3.3‹%  549038 479489..3.8 907.3408:2-:7033 .3/.380735./4890743/.7907.7.3!9:9.7  23:/4888:5708120207:.30.2-.3:.9209.7   !02078.703./38:18038  !03.75459:9..7.5030-.3-072.38073/80:7:/:3. .:80:3/07 .3.  543.8 $3/742..9.3489 ./489074339.24/ 8.3/:.9974/  3108 5030-.703.7.9.3 W$0:3/070. W.9/05489024742.:80:3/07002.89.02.:7.57207 9.9//843 !503.-!9:9. 048341.390790.-5459:9.7.72030708% 80708.95.0:7.31089.. !03.3 9742-488 /.9:0  549038479489.9./8090. 23::39: 202507-.882:4:9..-5.8.:942:354.1:38  008974  .74/ -.9   2:.974/820 503.3//.

.479843W&892:.543 W-3472.80:3/07. 048341.34:95:9 .003..503.0.5402.-47. W%‹5./0:.89.80:3/07 W!03.859:9.3489..703./.3:/./.:942:3 502-08./703.3.2097.9.3472..5.:5:32:339.8 /488703/./703..703./3K 4794974533472.9073/:838:3.35..3 %.7.3.:39:‹ /04847984 8090./.57207  5.8/488 93   -3472.97.2.9203/090838:18038.9741/./.7.25:202-07.: 8090.9./. 9.7.5.33W&892:.-07.57207.8.947:2.81.39/.907.373. 21489488]30:974503.:/05489 .80:3/077438.33.5.3.-3472.39/.85.  #:39:203/0908.9 -3472.9  507/./.25./703.3 3108..80-0:2.9.9.7 .33.5402.25:-07085438  479497453/./703.2.  W&/.9209.

80.3 W38:18038.9.5.3.38.8. !03.:9 /74479843 2'809.  2! 025.7 .7:9.9.8../703.3.8. W7438 /74479843-.2 #08:89.3..7..33472..3/03.

7 ./..5.5.

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

0.  .2023.209. 7..42.338/039.3...843 .9.5./. 570/8548917.:5:3./703.3:8:5708/08.:/03./..

302:33.:0-83/7429079039: ..904.310474248942./0342./.9.23088 W.3.-.92030-.39/.3 .::7.3/03.-.3 10474248942. 7.3:93..-0 5.3 0.:9 0.9.3.99.9.89..503/0.20...383/742:83/. W5.3 9.90789%8./4-..310474248942.3.:.2:3247-/9.9/:9/03.2 ::7.39.9..302:33.3203:3:.3 0.3203:3:.35..570/830.3..8./..71..3.7094483/74290780-:9 8079../.:9 .3203..3.3/.8030/.7 5079038 .7:8/.2:730./..3/. 502078.8./0342.3489503.3310820./03.82023.5.3.34207:4 ./03.9 . 7.9. 548.3 503..3.3/.503.3502078.91 3.90.5079038/.  W0337..3472439/.-0 83/742385.97.W0337.389.347243..3/:-:3.3203443.3.570/8548917..8:..::7. 83/742:73../.3/03.380.3.320337.340/:545928/    !%$!$!% !%$!$ !%  !&& .93.3...2 ‹::7...3  %.23//.3502078.350337.38.209. W5..3#.9:3.3.78342./.203.3.. 1.28..  803.3.9 3.9 83/742301749 83/742301749..8.203:3:.8.7..3-07.78342.8.:502078.82942.3.3./:8.30.9/..743 -..:./2:.8 .- 503.3 708088090.9:.93.:0..-.7.97..3 0.

302  0.3.2.-. 39070898./5.39:-:.79./.2.703.3403108 . 0. 92-:.34-.8258:2:23.7.3 :703./.3 0:.37.7 80-039.8.7.::5202574/:8:73 805079 5.8:57.9/:709 /././.3303.2/.38073/.7.82:48.3#.8:5. /.3./.3-070-.:7.3.  80-039.::7097.5.8. 83/742301749  709038..303..3 1706:03..8.:7.503:7:3.3/:302  /02.3.3 .0./.3.3075.703.3.30.-:23.3/:303. 7.903.40..3 502.3.3009749  $$ 0:..38050793075.3-.9!03.8. ..31:383./.07.703.3.3&9.3 /8:7..302 31088.3.9/..9907..9.740.703./..3. /02.9. 5./.9$0.

:.3.-.  !03:7:3.40-0:.-.37.5..7..:.5..9.:9  57.9..90./.3-.4:7097. 9742-488 .3.3805.3./.03.:3074885.73.3.8..50.7.78.7.8.9-07:5.3 .:/ /05. 5:8 4-897:85.3 90..3. 507:9 .:2.9.307/./80-.-.  7:.-.3/.3802:.3 .5.3..35070.4-897:91.3.0/02.5.8. :2:23. /.903.9/.31:383..9/92-:.9.7.5030-.3.3 5:.3/.73. .9-.3 97.8.3-07.3 !07:/3.9 907.303./..802:.5.33./5.3/.35073017 .3 53.38108.:9 4-897:8 -. 909.5.-907.9/.:7097.9..9/09.3 !../.8/.302-4 .3/.3.3/.9-07:5.//. 507/.9:3.5.3 503:7:3.58:/.:7.  07.38.3 ./.5.9././.3. !./3.5/./.3.:307/-0.73.9:3.:  07 #.99.-070.5.25.7.703.

.:...9 7. 0.9:3./.9./.5.92:3448.3574/:8::73 3074 -.92.5.9502.9.3  !.34-.:5.5.97..//.8.9.703..330174948 .3. 301749483 .3.:503. .9.2: 97.7032.907/./843.3:74039..8.703.9503:7:3.3 .9 4-.

207.9:7.8:7. $3/7424207:4 .4207:4301798  !.3 9..743 8073/902:.  02.:4:7.3.73.8:../..8:98 :73-0.9.:. 807303.354.7 4207:4301798...

3.3.9.92-:3../.3!073.4..5.3507/./. 80/..9.-.5.80/./079.9:7.8./..3 /03..3.89705944 .207.25.3/:303.07  107398.907.8.: .8.33-07.7:7097.3. 0.3./ 2: 80-0:23..30.2.3  02.3.3-07.9./.2:/.:8.::902:33.7..3 5.3/8079..35.950393/9.3.7.3301745.35.25.9.92.3-078.  :2. !03.5.99:./.0.:9..3.9:.32:33/ 80-.$ ./03..3-07:7. :735.703.-.310890..33108903474./.3 4207:43017985.3 8050793108:9 ..-.3.3/80-.-.9.3203:3:..73.5079038 5.8.:./..3.03.9  !03.

-..-4207:4301798 !03.-0908 209:8 507908 :39:203.75030-.943898  5030-.9889028050794:9 :5:8 /.

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

35.7./..:9 5:75:7.-39507/.

50900 /.3.3 .

5.3/05.34708./.3.80357.7088  5430:745.3.3.75.35.03.3.07./85058.3$574  2030-:93.7/.07.3.3 0.9  !02078.7.8.55.347.49020392.3502078.7/0/.:5.20.0790-7.507: :.803/.:80.37.  0.::.2-: !.07.3./.:7090384:73 5.79.:39:0:.9/.3:.05./.:./.803./...803/03.1:3843.9.7 .//.3..3.3:2:23..502078.3 :..9.3 .  +070945.75.38073-07:-:3.0790-7.38039:.7 ././..5030259.3.  7:9.3907-039:40489..3./03.4894.941844 .3.503:5./.:3075.3.-.3.. 5..743. 80..5.9 70:79.3.9 5.3./.3../.343::8/50703.8.-./902:..1.38073..:4./.80.3-..3.  80-.502078.340/:545928/    $!!$&$   $!!$&$    !&& 85058.3 0...05.. .-/420350:/507. 80/.507:9-..9.7.3.3  !... .3.:94342/03.39/.429:8 7.3./. .8:/:9.3 /03.947.502078./...9:5.3.3.:-838894/.-3.9 /.9.340%425843  :39:203./.9.93././..2.39.357489.3907.79..947588. 3..7 9.894.897:2 .35.:./.  .9743/.5.-0781.3-.3.30.3./.5.3 ..3-07:./.5.5.80-.::.  548.907-.3.9:/03. ./.8  85058..9.-/4203 /743017488 3.939072990380/.3 743-07:5.92:91./.3 05..502078.8/507/0-./.-0781.5./5488 3.:-./..507:9-.07.33/.502078.23 /.380..35.3/-.07.3./.9.-.3-0781.3/09.9907/03.07.953.8.330:7448503935./.32030.8/.-034.3.:203094 9/.38.3:.:.7.83./..7..3-07/7 907:9.3 /05.9/8.3.3 2.5.903./.9./.9.3.-2.3:../.44/:-:7 :39:203.9808:/.3/.2:3.3507:9 !02078.3/0:.3/-0.8..3.5.7.1:3843..5.897:2...3 02-:3 8073-07803/.907.5.3.5:3:3..3 5030-.32009...502-08./..3/03.7907703.9./.32030.805079::89.5489 9:2473.3.5..3507:9 5.90.39/.2-.7907703..39/.3.2.-.::8  .8  !.7 .3 80.3.3.79.3.03.9././.3 0:./5078.39/./.9.8.3.330:745.88.3/-0.

073.  507:-.93.3 .392-:  202503.31.3507..7:907.:5:3503.7.:7.3:.318448...5.3507:-.02482020.../.3.350308:..947584848..3  2032-:.  !07. 0.92030-.-..50. .3./85058.8.3507././-.5./..907/.3.5507./.703.3907.9  202503.7:5743488 .3503.950393..1:3843.3503.7:.3 2.350393-.3.:39:92-:3..

947 1.9473:3..  1.-...3.3.89798/.383/742/85058.2.38.3 2.E  5033.8.30.3/.3//:.3 0309  #.4-.3.2-:3  /82499.907547   897088584848...2-:3  ..3/:4/0398743 507.3 .3.8.947.3588.9..2030-.

803/4845  807//.3/85058.2-:38079.30...03:.5/03.8..3:93..3 5034-..38./.8/.3-0-07..  .3897088/.9. !.:7.380-.3/057085.80.3.803/85058.3. :2:23....9.5./..75.3.89/.390747 2030:.30.8  .343::8 .3.203/079.3.52:338.850 .9..3809.479088070-7202503.8.3809.3809.343102485.3/03.2 .3 .803/85058.9202503.947584848.4388050798209/3 7./.  207.073./9/3  1.3809.8.3 0:.8-.803/03..380.:8.9 4-.7:..38.2-.3809.75.:8 307.3584842.549.  ..907   .3 0:.0./.5.-. 0.7:2499.:7.3..0:.:503/0./703.9.390747/. 9.3202507.347908.9.39.9805079. .803/85058.8.203:7:3.5.4  .50:.: -07/.5.3/85058.5.3.9.382942.2.703.9.7249/3 4-.7./.9574309805079.33472.7.4 /.330:7490-0.35.18448/.38.82:48.0/:.3.57/2. /.3307 !.3809.9.3.9..0.3809.073.  .3. 343::8  #.80.78.7:07.8 #480   /05708   ! % .3/05708 /.3.7.8/./.9:7.3.  0.8907/.57494380507942057.38.8/.479088070-7 549./.2-:3 ./703./.947588/.2-:3/03.72.3.93-9475425.347..9.3/3.7/.9.3:93.3584907.3809.2-:3   .78.:5:34-.3 .38.3203.850309...2:8 .  /..8/.3431584848.  .320.33:3.8/.  /#$ .7:1:388.9203. 203.8 /05708/. /.380.78.3.30.09:8.:730:7437.5.38..38.9.9202503..!7.3472.8.3 47243.803/48453.3.3472.8974/:4/0398 3472.-./.3. 4-.1.803/85058.: 203:7:3.30248 8050795.:730:74:247.5.39.75./.2:8.  /./.3.8:.2.9 4-.347.3.3 /05708  .:.9203.7/.:.9.7.3  07.8/.0248803/780.343::8 5.38457.8 /057085.803/85058./. .9.9:/03.  .8.850188  584848.:8/.390747 54188 ..380708.3.3507:-.3574/:8.3/.9.37.803203..9:E  .9.5./.5.9/039.8.0.7..3479497453  47243 207.343::8 03/48453.0:8./.2-:3 202503.3/09 :39:2033/.8/-.3.  !03.7.

72. /05708 5841..  548.3.:.93.507:/-07..9.340/:545928/   .3 43944-.39/05708.3 808:.3849.

948:888902 $ ./.: 8..2.9.574903:7.0-..3/. 9.5.425.2:2..3/./.3-.5.2./03.5.348838 301798:5:8/90.$907/.99.:5:807942.83.37././.#%$&!&$  #%$&!&$  01798:5:8.

:.9..2.

302./03.9:7. 0797489.

9.! .:.

3/:. 5.3.83.803 503:7:3.31:383.3.5/902:./03. 5..3.5.3907.80.381089.25.803 02.801798:5:803:7:9  :207:3472.803    %.3 - 472.880 %/. .:.948:888902.5.7907.3..7..3909.1.7.83.81../..05.9. 5. 472.3203.5.7  5.3203.5.8.708543 2:33.381089.903502078./3./.5.9-07:5.9473:3.3.  $0-..94747243808/.8:.503.33..3.. .9.803 83:.  5.35033./03.3 ..9.1.8././.. .  5.3../03./.3503:7:3.:94-4/   $ :5:807902.3/05489/03.31.803/.3907.3.31./..9 /902:./.3:./..8:8   !% $$ !.3 1.5.802:.803 50790385. 574903:7.:5:35.9. .380  .381089.2:348944 /.-.9  ..3.5.803 83/7423017495./.7:/.988902803..3.$ 0.907/.3503:7:3..9:7.9478890230:7403/473 3907.3274845.31:383.$/.274845 5.3202503.8.81.32.2032-:.9.83.3:.3./.947570/854880309 /03.2425.95.3 1:383.39.2.9.3 1:383..3808:.5033. .803$/0.73.8.-0 .940308892-:3./3.907.947 19473.370854382:3././03.9.73.5.39:-:.803301798:5:8/./. 5./.3:.

.208.3507:-.3..802039.3274845009743  507:-.:/03.:/03..3.3. !00-.35.773. 14..4207:4301798 /03./.350780:.3208.373./. .9.880208.3.9.3 - !74107.7.

3. /.3.80/.3 208.

  .8208. 0880749 '4207:4301798/1:8 /05489:.9.91 - 0880749..91 . 08301749.:/0548905202-7.3802039..3.

507/.30880749 . 03.30880749.91 .308802039. - 03.208. 03.91 / 03.34.308301749.3 8:-03/490  .

305./.939/.38. /03.3931..474:3  2 . 0.3.5.7.15:8.3931.35.89074/ 474:3 .3.7.. - 03.3.9.2.389074//488703/.8   /.  2.834389074/ &39:0..8050798890202.5.0..348.34-.9.5.348.301798:5:80.30--.8./9::.3202./1:8 ./.3:.9 4-.'4207:4301798202-7.73.8.9/.9/ -078./03.-07.../.7 .3- '4207:430179880749.380-.9 .9/ -07.9/5.3080. :734207:4301798202-7.3803//..8343 89074/ :39:.944 0.3:9     ! % !034-.2.5.:9/./. :.:/748474:3  2507.8 /.803/ 8:8:3.

1.9/-07.7/98 50:798 .3.5./.803/03./. .85732..3.3 .0249 0:4503.302.35./-07. 570/3843/488935.947:.3.73./.0.3 9742-4894503. /. !.39148145//.

0.9742-489.9..7:39: 203.:.71.73.

.3 5./..73-.3' 5034-..7.:8:85.8.42-3./.93.7. #0203..3/-07.3.3-.4:2./5./.380.3.9...889074//488703/.8/..39-4/.39148145/93  01798:5:80.9:570/3843  2.

2.2.7.:./488232.25./.5507341180..73.38..2/  7.:9.23:.80.:39: 2030/..30..38481481.507.

38.:'  !034-.9 5.5../03.8'.39./.107088 .503:7:3.9.5034-..3./.:3 $0-.5-:.5.85072:./..3/-07.9 /8079.8:8%%! 9742-49.301798:5:80.380.3-07.3203.31. 949../03.9.31:383.301798:5:80.:/.2 :.25.3/03.  $4814732. 9.3:9.9. 8.35034-.2.9.:.5-:..9..:2:29/.302:/.25.38.3.5-:./.-:.35.3/488.380.3301798 :5:80.94503...2.3-..3 50731:8809.8..2.-907/..82.30..389. 042543202-:9:.5:75:7.38.7/453/.380.283/7423011749.7.3202. 9742-4...-072.3809.2.

9.301798:5:80.3907.3/488  7. 70.9020149  /03.:' 9073.45034.58.9..8.7/./.8481473/8945  .2.5.35.9/-07./-.507.

8'202.39  2434.301798:5:80.30- -.8'..5743488./.8/03.8/.7.357434883.301798:5:8 0..-.8/. 01798:5:85.4892:..803.31:383.:03-943 .9.3 ' 5.7/..34207::8:7.3.30174480425432025743488.3 ./503:7:3.9../03.3 :8:83.35034-.2579/.5034-.947240.30.2/. 5034-.-3 ..39-4/ %  207:5.3503:7:3.38481481.3301745.9.3/03.3/03.1:383.30907-.25780:7:5..32032-:.57207 80-.43.9470/:.3.  :/.2.7:/..9.5.9/-07./-.380-.3202-075743488./. 20307:5./.3/.9:-:7: 01798:5:80.3 83/742301749.3.803.::5-..8.35.3  !#  $$ 01798:5:80.3..3-.7 .3-07.9..32032-:.9.30907-.. 80.0.2 50302-.3-072. !.34207::80-/.5 .9  .9.348.3.3/3.7  .3-.7.3 5034-.0024907..9202-7..97.

7.393.54.30-93 203:3:.89/.. W&8.7.35743488..34880.82025:3.7.8 /.90789/:9:8/..95.38 5.3703/. 5.80938./5030-.838 W -897:82::9-:9 -:089.  .944 W4:8274845/. .5. W'.8.3832.907-48.7.:3 W39038508157489.8508203-458:2.3.9 !$ -:.05.-07:8.7907/. 5. .380735.380.3.:8.3.38073 907.9.39075 !.380-0:2:8.3.383/742! !$ ..  850820349458/. 02..7..44/:-:7./.9:.843 847.3/5./.340/:545928/   #!# $%%  #!# $%% 5/0244 W.30.7.7.3:730.:8.5. .9.80..-.8.3!$2:330.3....7. W02.3/:&$97.3.58.3!$/.3-07:8.44/:-:7 #% 9.33.35..5.30.3.3 W4308./8.:3/03. 203.3 F  W458.2574708.-3472./.8.7. W2549038203/. :8.3.78342.3.3073203.2:3.5743489 $89020.7.3..8.95.8 W.9:-:3.:38090./. 9.30--:7:   ./034. 9.:305.3:.5.3 38/03 W3/7403807:2/.8470./034.2207.94408.9.3075.714:8274845..9.-07/107038.9485072.39.59.3808:..78342.31089.3-07/.548.7.. %#&$   ./.3-..90789.9:7.7./. -07/.8.3/.8.!03.35.33./.3.3 ./.:5.9.7.3349:7.3203:7:3 709038 /.3/7489030/43 %784.8:2. %. 0.9   $733 W!02078...330.3.3:503.3.9-07507. W0750730.!$  . /:3..70.3.33.9.:/03.7.:99.8502078..0/:.8435.3.38709.8 -./.3488 W!$ 50792-.. .75.  !.78342.-02..3 9.3/:.38-072.390780730/:..3.54..3. 57489././. !$-0-.3.78342.:380.508203/.324714480 W%3..5.8 /.9%503:3.

2.340/:545928/    #!#&  #!#&  5/0244 W!030-.8502-0/.38073-.% 0-703.35.-02.W%8...5.$07.8 W8547.9.7:.3/207. ./. .8:8-..3.:5:3507025:.3 548.-/4203 50.

3075.8 $3/742.7...:2.03. /-.78342.7:8082..8:-7:5.82:33207:5.5.8:.5.08:815. 4-897:91 0-8073 /03.7.8.:3   .248..8  $733 W%/.9.:.9907.880397. 83/74247307 307-.7.3/48880.7.248.38082.78342.78342.7..5.7: W.95.9. 425708089073.3/.7-0781.7.301091 .78342.3075.-.58733/03..8.38 507107  W1:850:7.80-08. 0841.7.39..37043.37439031494947.38:.: 307.9:8.7./.947#084 W0744/.3075.31.780:7:./.907.944 W.8 W3/4-743.. 5.5.4.3.3-.8.5.3947.730.0-09:.78342.5.71494743903947../.-:92.35.808:..3010/03.838 W 907/090880./43784907.9-7.3784./.3/3..9.50744..83078.9:..78342./.350744 :-:3.5.5/.3.09    !.7: ./.78342./5./034...3/8.78342./.:8  $3/742!.808:.7.03.5..70:703 /81./.2:3..5.9.50744 .3./.7.: 50845. .3 8082.%8.78342.7:907/.8733 .7/:2 .7:80343 82.:8.5.3-078493 W./034.8:5074701:8 507.930. /.907.78342.7  /.899:247.7.3.:894485:9:2 -.5..  /.3075.. /034. 744..7: W8-08948.25780.8:2:2-0:20.320744 80.7.3808:./.7203:3:.8:507479:24780397. W!030-..8.3-:.-.3%784.78342.7./42-3./. 4.7. /..31089.7: W#.5545:.7:   .3/03..9: 0245988 /853: 203 530:243.248.:801.7: .

$07./.3.9:.3.5..-02.9.3947.-..35.:.7.W$3/7425. .-4308./:2 0.35079:3.3.7/307 83/742%:7./.:.3  W%47./703.73.  83/742:83 !% 75 808:.3205:979848542-0/.3203.039.3 05.8203....709.73-079 30:745.907/.3 .845.7/.30:8.7979882097/.   4..3-7434845 :39:0880397.78342.-: 48904.79745. -458.709. W!03.:39:0.5../.307907807309.91.8 %8.39:.8934845.8 %8.947#084 W!45. W&1:385.9.308507107  947..%8.574708.  $ :9.3 .30744709.3.89 3/473 % 8082.340/:545928/    #  #% #  #% 5/0244 W!030-./.-0338:-.5.3.45./:2'8.3:8:8 W0309   /.3/5..7:/03.  507.9/.350748998 574107.-0335.7./0342.3 003.84.3947.901:850:7.:.95.3:.3$9.:.8 20/.502078.8  W %493 .  8082.9507107 03801.850:7.97.  502-0/.5.38 /072.37.31494743903947.330:74414..7  .3.-.802.89.-..0.:.3. 503.3003.3 .2 .3489.8082. -079.83.8 .8934845 2094/0907-.915.3947.3.3/.070/907  83/7425454885454881.9   .743 54.7 ./.7./034.7 /.5. 83/742.3/-.35071:880..9424898 0:744 -.88 W05. 9:.948././.78342.7:820:.3045.3 548.!03039:.7:2.79.48039088 894485:9:2 :39:0880397.8 54943.3/:% :39:08507107  20/.8..   .943 ./703.3.-.7:5079741 54./.2../04 '%$ :39:0.9507.33.49 ./703./.3947.7../207.3 5074.3948837...05..30744709.48039088.  W.:'%$ ..89. %784507:-././902:.248.343 545488070/907 ! 070/9.92-0.399.48.8. 49..8.3 003.-033  !02078.9.3488  W494743903947.3..9.. W!03.709..502-08.9./ 545-08.850797.8209.

548.

84.

470.9.

 443 4.. .3.07 3.443 3. 03/42097:2   . .7:2 5.:/.7.3.

:3  W&/. 9.2.$733 8090.7.8.:8.710808 U3.

0.

09/.3   W3/48455074/824/48451.8 W. /.8-49.3. .5 9.8 4434845 30      !./0342.3.948.:3.944 W!45.3.

 824/3.709:2 .443/89.

34-897:8.8.3488 W!02078.3  .9:247.0.3.9/.389./.$9705 1.20907:203.078:2  .8./010.30.8 W509./8079.30-.3/.350.8 4-897:8 30745.:.8.7.803/038.3./:2 0..94507.8 W&1:3805.7/.3./03.8  .5.3./:2/547408.:39:503039:.31089.38./.370.39072./.37.39/./.44/:-:7 W4434845 W%8.302.35.32033.940..3../:2'8.3.7: /.8 W31472.8: 5.3.3. W443..8 -. 5.4.3488  W%8.39:25:/..-/4203/.354../018038.307443 /..44357482.90702.303.-/4203 02.703.8 .8907-.89.95.838 W443/0803/038507:-.3./507:3.9-08 307.7 1494743903947.:/./.5.9/.-/4203.380-.389.310808...07  .503039:.

/.:5  /.39:35.7.9.3/09.7.80:2:7/:5 %784..7:2 #  .9477843./.3./.3/:3203/079.78342./09.35.9.7. W0309 8./.507025:. 784907.3..9:820345.3 W#8480:2:7/:5 /.2.35030-.3.../5.90780735.340/:545928/    #!&#   #!&# 5/0244 W0. #    784.:80 8.55034-.3  548.8:8.7..:/.38073907./.443:39:203.:/.3207:5.:8.7.-.389.3/03.::39:203:97085438907./.3075. 2:9.37.:/..3.:/.8.:1.9 ..9 .: 203.9.947#84 W507025:.-02.3074.3075.2  .390703.770:7038.3.78342.03/03.507025:.307 34247/:.2..8..

2-.3. ...3/03.78342.3./.:203 0.  7.3.2.3.3907.3.8 907./:-:3.8.79.79.35 %784 8.3  30/ /.9 5.8&! %0897403203.3.9.2.5.5.78/3  20345.3.09    9.4890403/.2-.:3:5. 2:9.547243.:80907.9.33.742.

9.. .:/..78342...7./:9....2.078.9.35.389: $ :.:8./.19.35 4397./.843974.59.907-:9-072.889742.2.7..3:7.31.7..2:373./. W!07:-.:3 W.9907.:38090.247.944 W.37.31.5-:.2:3/.35.387338090.73:3/.31-7489 W!.19.-:9784503:3.8  W!02078. 9.8  3.803/79/.:8...  2:.9907././809.380.7.9.3 9..3.3488..3:7.:/.3:7.3.8/03.203897:..73..52479.389: 9.:3 3.9784907.40/49078. 9.1203:33.3 23:8090.35.247.5507:-.:3    -0-07. 33 390730/   .32479.-././.90:.8  $733 W!02078.35075.-4589/./.52479.32. -0:2907-:9-072.3.5.9.203.78342.2809.  !.:380-0:2/.247.805847./.895./.1.5.8 3.35.

.7.247.9.9.8 90718.3 05.38050792020./.342.88.7: 5..87/.:/./.3$9:  -.84-::8   -../034.2..32.39/.85:38:8: W7902.8.78342. 2033197.2 9.-.7: 49..89.320:.1 $207:5.38:./.4-:.:/.85030-.7.3:.88..35.3.907.83.30 5743488-:7:503.7. 2033197.%784.8 9/.30:./.35.307 W#097..8 507.89:247021.5.5..7389: $ 4-:.5.7.8.78   57434880--.3.32.7.3503.2.7 5.7.5.342.5:93 0:.9:509.:/.3.7 5:938:8:   0./.:0884.2.8 7.:80-. 507.3/.78342.307902.7.890942-.3.35.93.8005/07285:38:8:   .:/8.-:9.247. .5741. 2.3.8.3/.  .9!.8.:0/02.85./:9:8.3 .890942.3$9:  -.0-09:.81.7.:/ 47.78342./:25.3..0802-:.9.:3  503.8.8.30- :7.9/0728 50.:/.8.2.3.274.3../.3075.889:.9.38.3.31089./.9.88/03.07.78342.8.:9/.838 W.81 ...8 80732:9 853978 9:-:...5./.8/:9:8  -034.2:3.9-4585.9.320/:.80.:3 503.70..307.8.7.  5079.:9 W09.3../.2.8.7.. W.9./.7 2:8348...9.90.3  0/02.09  0802..

7.9348 W!02078.:07902.39/.5.3 8:8203897:. -0707./03.14/08 W..35.78342.9 9/.9/..9.3. 5:938:8::39:20309./.3./03.5./8./.35./.390.:/.3/.8..9/.838508-039:.20:.= 507025:..357020345.7.:/.73.7./.9.92:/.88.83.0.81  !02078.:.980735.7.354.8:9 0/02.742..7:40203897:.:803078808:. W!07:-.373.3/32.507025:./0342./5./503.8. 820978 7097.31-7489907.38:53.5.318/.:/..:.5488/:/:/.85.98 3.8 W$8948. -:.307 8..:.35.:/. .8 W-74.32:.3.3488-.388902.3.5./.. .3.

/:2 W3.1.88..8./.:-458.9:39:203.389440389:247 /07.9:/503. 80..88.5.2.948.3.3...7.89.7:2..9/5.9../:2.7.35..251. /..3./0345.:507025:.709.5. W!03.389.3205:9.39/.30884//03.:80 5078.%8.470 .247.3.3/:80..3203.247. 0./.305.:.8/.3/. -4308.73.94757434881494743903947.7../. 23::39:20309.98944/.8907049.35:.5. 209.32.89.9/.389 W.1.3:1:38.7:2.818 08890.3.943 -485.88 .88.942845808843.2.30-9:. -45808843.9.8..-458.8.247.7:2.8.7:40203897:.3 <-45808843.7 W&$:39:202-0/.90789.318.3907. 274. :39:203.:7. /808003..5.8./.-/4203/.7.3   .:.9:8003.502078..3  W8944/.7.3202-08.308.3.5.907.9./..9.503039:.709.:.339 W4489.:8  30 300/0857.89.9/..2.88.33472.:.7.. 2.3.-033 5.705078.8507025:..:7.:/.3. W.3203.1 /090808.-..3.2-8.32.35039380-.98  .-033.-.37048:57.30.3 /5...8 2..857.0..3.8# .-07:-.3.:-458 08843. W!03.357020345.78342.-.:2.9.3.470 ..5.9:87080594747243 ..

37.:80/.32.09 /.-0333..890942 0.75.80 -072../.907../..90--08.3 5.31.3   .75.82:950.5.330/   %07.3702032.9..370:7038 447043.82.3%/.283]5.:80 30/  .704.248103 -072./.93.709.80357020345..3003.709.803#/.:80 .5 805079841481.3003. :250942 7.95./.078.31.20345.5502-0/.30: /  %50503. 907.803 .2/  .7 30/   /.8..357020345./. 024907.907.3 W%07.8./..-0333. 9.31.3.: 20303..7 20303..3  5.5./7.9.9.4.54..9.5.3.5.-.09  /.:. 5.././.547243 8050799.5.3.8907.803. /.2-..-..0--08./:.3/:5 30/   W%07.59:247-08.75./.843974.

 9:247.../.5#  9. 89.248103 ]024907./.248103.5.5..5..8. :250942 7.:80  W!03.9.3.248103.5304..-.:80  024907./.2 003.-0339/.9.# 5.248103.8 9./:2 024907.-0784703/..20345.3 W!03.89.3:9 89./:.35.5./:..8% .8.5  9.8.3.88 $9.-. #03.:9.3./:2' 024907./:2  :250942 7.20345..88009.5.-./.94..:944 W1481.8  9.709.3 502-0/.#/.9 425.94.#  W09.!03.34/:854891  W!03.357020345.8.3]7.4507.907.8 9..5 5.7.8024907.9. 3&0.-.5.:80# 024907.3 7.248103]502-0/.

80#00/ $9073-07/003.09/.:3.340/:545928/         !03.3/. /.80214//9./03.709./.3.0391 W%.32:3.94/3 0138 W0.3.37.8.3  /.35.48103 W     548.248103   .8:8.3    !70. -033  5/0244 W  .

/034#.7 09.2 .907/.920/.9.35.35030-./.3..31089.3/897-:8:2:7-24/:8 :8.8.5.9428 5..9.3/..3-07:7:9.390703.99074.-033 .89.9.320307:5.-.35. 9.-033.3808:..5074/ /80-:9!0 -8903 -07073.3. .3570/423.838 W21./.7.3.893.98:50718.709.503434.87 /03.3.807.. W0./0345./.9 805.5.7/03.3-07/0.3-07.944 W$0#00/ $9073-07 80-08.9  503:7:3.33:04:8 .3   .003.43899:843.:3.8.33:0:8-074-:8/:. W!03. ]21.:3/03.307 -.9.:2:950/03. 9.:3  /.003./.  !.9-.  /02.3 W!7:79:8 .::8.33:8-.

..9/507.3-458088003..2:39/.9.25..:39: 203.9 & 7 :73.2 :39:.5.7-.350.8.3502078.   ..74942/03.5 W$9./.3./.-033 507::.4.8202.8:8.803./.3   !743488 W!03.02:3..8 %8.385030942:39:203039:./:2/.9.8...3/03.9.:024907.!03039:.3./:2  !03.3:9202./:27.9. 9 :92-:3.5 :1:38.-47.8.35.3         0138 W!03..5.8 W$9.3 W$9.:.3947.9./.2.3 W. 9/./:2/.88   W#439031494947.23088 9.0/ $902-07  5/0244 W  . 0802-:.3.3'024907.709.947:2542578.380214/9./:2 W5.8 024907.3907-.3..3/.7.7:9.890703.:7.0802-:.3  503..9../.8 .5 805079' /4847:-83/7.9/809.8.5.389..7  W4588:28:29:.8 3.::5  W3.70703.5.-/4203 /.5.893 /.:..3/.389.380#.3.89.:.318 W.3..283( -04283  .3-.37.9.

 .5.3/:.3 7.7.-033/03./.3.3.003.:8.33.39.73.-033/.3.3/:-:3.-/423.7.93.35.3$$! 547/:-:3.3/03.3.838 W21.9.:3/03.32142.35..-.:3/.307 5.2   02:33.97..3. 8079.5.:3/.8907 W%170:0385.-/4203.%.8 W0.703.3.709.385. 9.7 .3 /03.3411:3088 3079:.:942:3. W3108'.-07/0.32:3. :7.8.3:.31089.3502-08.38073/-.9. .:/03.3003.-.8./0345.3.-033.83/742$4703.709.7.709.709.:799/.7003..7.-033.-.5.3/3.  9.32142.7.3  !.3-.2   02:33.9/1:89.:3/.905/02':8./.503: .3907.:/03.3   ../3.944 W 80  80% W%07-.307.8. 9..3  .3570/423.907.39/..3003.3897:9:7.3502-08.32:3.8./.8 47.:8. 5030-.33.-.

35.2:3503039:.3.9/.3$9.289..5.9/507:3.7..3.3/3.389.!03039:.803   .5.3/507:3./. 0-.389.3203.709./:2.94/3 ../:2 W$8902337-47..3.503.503039:.350393/-./:2:7./.7 803.3 809.9.3/.3.3088 :.35.8 /.-033/03..93..3 :39: 3..73.3:9 W./:2205:9-458003.$8902/.

./.8../. 7.. 2:348942.9 803.20/.97.. 21.5/48893 5741./.:9445.39:2470-.9  !02078.31805..81.9.8 2471449.5 7.080:7:.:2:2 024907.:3 31089.7.58  !743488 W07.5.  W079:.2-.302.::5 /03.5079:2-:.945409214/2.5.2.95.357434883.3.473( /.5 3.7.9.389403091494947.8.3 30/    W$0.993024907.3:.3.3203.3 9742-4894503.385.-/4203 /.9:0 .9397.3489 W5:. 3108 30:974503.32:341034950/.9055.350780:.8 5/0244 W 0:02.05..9935079:2-:./.3894503./0345.8 W094/0./.37893 34.3 W033980:02 W03.302..342-3.7 907.7.03503.:. 80-...803.3].3-07/107038.9703/.9.3.7.3947.7.8 1:/.30./.5 805079 ! 841481./20/.3/0..80%  W%02:.2:3 7.3.  W$:28:29:.3.340/:545928/   002..-3 .:95.3570/384330/    /07.305.3.35.270.9.980/.3/:5202.:347:-83( .80/0483:049/90723.350./7-3 /07.39.3.3 5:38:2-.7. /.7085438 907.39:247.350302-:.8.47./.3 %8.8 ] .3-4588:28:29:.90..9703/..8 /..8 . %/ 80389.7.88:28:29:.:..42243   .3-070/...48503420.838 W.8./. 507/.5024907.8 /07.8 % 8.9.25:.  !03.3:8..0--:7:  548.02:33.88$$! 80507920949708..3% 3..8024907.  W%7.2:3 80..3/.7/0333 80-.:28.5..2/ /4847:-83 /748/.390747 907:9../.92:3.3203.8.38107...893:2. & $%&% 0138 W$05740394702.9.3 W07.9.3803.

8.9 % % %! /..3 80.85..37893 570/3843 ] .9..80 #/. . W!741.88$$!7.9  W5.-.   47..-.38:547918.9/.9507:-.2/ /.3 .8 20949708.7:7.3.8.2:341034958940309  W!07:-.9397./.2. W024907.2:7.3.7028 805079 207.9 889:247   !03..3.09749%./.5945:73 20949708.3/0..8.8.90.05.3:.8050795. .3.5.5.9.53/:8 805079841481.:347:-83 ..7. W024907.2..55.3.3 W!07..3/.3 ./.2-:.

70.32025743488-.58 024907.5.:944  !743488 W!. 907/.92.:.403..3.88.-07:8./ 20/.88:28:29:.893:2 9:30:489 .39.385.8 97.9.803.5.3/5077.0-2:/.

:90.:3  .803.2.9 3108 507/.803.8.79.838 W.3.93.:..9475743488-:7: ..  W..92:3.8  5/0244 W..0802-:.3574/:8-070-.82942. 8:28:29:.82:33.2.380 80204/.22 8:-950 2:3495080% 9/.2/02..7.85.5.2:3. 7424842!.20/./05.. W!./.3.  9.9:30:489 .350780:.32021.3.3    & # $ 0138 W$3/742204574107./.3 0:489.389403093472../.0802-:.3 W.82942..91/03./.9475743488-.3  5.93.95.5.31089.9:0 8503420.43899:843. ./.89 0:02.80.30-.3 /.3 202 .8007.80-./.3/.95..2 073.88 907.7  1./.3203..2:3%0:489488507107/.9 -07/107038.8074388073.3:8.

3/.-:7  %.3.. 5.3.23'  )30705.

3/.  !02078.3/.7.9050:489488 8073  .3489 W5:8.' /853: 548..

7/03.350780:. .8.520/.8. 9   5..7%9:39742-489/./03.1481.3  /03..-3 30/   /.3 W%07./.9.8 W7424842!./05.1.3.7.380-.841 W$:28:29:...3!# .3-07.7.3-070/.390710743]89.3%-.9.9:7.22 5070807.8.9 2./748:70.303/03.800:489GW  !03.3/07.203948.3274845/.8 80-.3   .

3G944507/.8/  2. 203897:.W%7.-84758.9.9741  W!02078.7..3/.9203/::3 0.385.:3.3:...39.5:90841.78 4898.:8 4898.838:8:80488.3  !743488 W.84.37438 8.403.3 548.3. 9.397.3 .9.31089.88:28:29:.3 /03.89709420-:9:.3843.9. 5./018038-08 80.  $3/742!:2207*.0802-:.3 0..3.3.3:978 503:7:3.3489 10793 G% 0 G8.073.340/:545928/      # $% 013803808 W5. .3.2.. 7.:7.385.857:0  ..9741 443.703.3/:57..3 8:-949.: W.9.88:28:2 9:.302.39.

%8:28:2-08 9:3 '.

797489G.

7.8.8 07974548088..9-08   %.2347/.F4-30244-3.  W!03.3/..8.-3472.F%/.7424842-..3.802.3.8050799:5.7.9 02488 /.9-08.:9/./.802.5.3489!02078..39/.2.  .3$:502039.9:03 .3/7458109.703.8:8..38503420.9.F- 03  .70/:.38.3.802.3 :39:20302-.F3472.302.9907..  .803....2748973.802..GW W54574107.-.:-8390887.31089.39. 9:3'.302.3-:..47 ..802.3..!03. .397.03 W.802.302.302.33.03 .30/:.9:09449079039: 2:.00-..8 .8F-  03 4-35.3548..9/.302.8.3.3 .073.9.3.  27489488 F.3F..38:..838:8:8 5.01091 02488  4-35.9488 .3.9- F- 03 -.2748973.9 .3.4250803-W%./.440  /81:38-07.:7.2347 /81:38.... 9.390720/.9.707907802-:303./.9203..-07.948503420.39:34308914:95:993 024742..7424842.3.381:8  W!03078. 9. 9.3907..3..20703.3G0FG10793F-088:28:29:.9-08 23::39:202507-.802.03  0--  .3G!74708.8.302.350325.2:9. /81:3880/.9.3.:9073/.798  /03./..3../. 05.303472.W%..5507/. /0897:80797489 F0244-3./.5 7.23088-0:2/.503.3-07. 9.

-.841  090974147088-.-34773.5..-.9.3.8.9-08   .3..381:8 /010748. -07. W!03.00-.23 ..397.

80././.5.9/80-.:9473:3 31087438.5.8.3.797489 G..38:5.302.3-07.3405./.35....50797454093 $#]10793  0 GW!02078.88902# ...0.9:/:5.: 503:7:3.80  W302.9.9.9-08 80:4897.3 W.25./.3/../.:507.3.3489 W!03.9./.9.3503.37085438907.41743.8G.97438  302.503.

3:.02039.:209..9 9.39.7/03. 080:7:.88:28:29:.20.302.3..3 2045988 .  .03503 .  302.8.-.7.30797489203:3:.9.80:.9.9.38:28:29:.3894503.3.3/03.3 %   302.34.20.3204/85.3992489 89074/ 8 54  $  97. W!03.8808902 8:28:29:.44 843.9 4-.-4820.89 80:.5.9.91.9.7 4.8.89 W-3472..39.89.:9473:3 $ 3108.754742 27489079748903..:.3:.39209./..85. ./ 47.3488-.31.3 5.7:8 W!02078. W944070/907 .9/-.3 . 4-.944.-3472.-072..3.9./.3489$:28:29:.8.3 92.4-.39:24702.2:33.-49 .88 7.39.8/074-.9. 9483 -0303 .5.3 204.3503../.38:1.9.7 5.381:8 2:348:5708 4-:3.8:. #0.8 4-.3/3 5.3.:1-7488 .83.302.841 .88:28:29:.3 W!03.30244-3:7.397.3.9 024907.9:73. 805079 % .3.80:.9..8.10793 -07.21034 0.9...3894503.3503.9 4-.9.3:42.3.397.9 5030-.3/..89 W09.80./.8.89 ..895.33472.3203/.8/074-.35.73.30  %3472.3..7482.204598 W!03.3..-3472.089/.34002.5  .3 47.3/.8:28:29:. !  W944/45.27489   # $% 302.8.21034 4-.9-080797489.3489545:..9. .803229443/7.385.89 503.-.83 7.9.8 .3894503.94-.3.3/03.79.302.  5.03 W!02078.

  W!02078.3079745408840.8.5.-.9:7 34724-.3 .34250203/:-:3.5./..2:2 W.33.3489-4588:28:29:./.7:8 W!02078.. 3472.39-4/.8.857.98:28:29:.3/03.5:8..8 .3 /.7/745 80204/2.7   5.207.-4588:28:29:.3 9242.3  -:902.3.9..2-. W!03..34898090./.89 8.93:8242-08.33148.33.3920942.3073 .94540880897.80/.3 .3 0:407974-.3/.7 2:348:5708.3-07.570:784707974/5.7.9.20/:.3/.3489:7.3/03.

//.3.9.32:930. 8:28:29:.7017.8  302./.8  0:02.25780:7:./3/380 W.8 #   -.8.9.8.703.3/03.:89.5.5:8/.8/074-.85.8 # 00-.82471445./.9./.-3472.8 W!03.3-.302.9/.3  W!02078.3 # %7   -.80/.7.8:8# %7/. 5./.3/.38/074-.9 ./.  W04254.945409 8050790.9.9/.5.....  .2042434897438  %570:7847243489  W%7.7 .397..350780:.35.89 ##$ 9:38/074-.343.703.8 # .9../.3. $3/74204/85.3-07/.805079/.90789.9.3.89 .8  5480-:77 7..35.8.3.3 -.0 /85.3 8:28:29:.80:025.857.3902:.8:8#/..80890202.7../. 0:02..357.3././.880 # 00-.37438 W302.5:8.7.9 8:28:29:.905/.89 W$94503.503.381472.381:8 54  $ % W302.3:.97438 ..507:-.907 # -.3:.348980!007 :095.

 W9442.1.359.97:8.3-07.23( 907/./..:3.209.94739738 ...:7..7.3.880!  14.3.709.02497438 0. W302.39/.95.:942:3907./.2-:3  5030-.3./.580 5./.0797454088.743  5.8.23 972094572 0-:9:.9 W4.3 .338:1803803/47354.-48204089074./.7 57408907.9.3.314./.23 .489 507802039.5.01091  W!03.-4820 20949708.3..2-:3 /../.3.  -.709.9.3:.3 W.907:8:8 .7.9.93//.3 /...-84758 0.9..3/8070840805.39:.29:-:.5073848. 503.7489  # $%   $%  !018038.44 .3 .9:7 GW302.9974//.703.7/.703.-84758/0:2 90723.3  0.302.3/.3-070-.3209.9:7  W302..1.34895.::5:39: 9.3425098 5079:2-:..3.29:-: ./03.9907/.3 .5.703.//..9.214.2.78342.744.009. .:702.3 /01803897.38090.-3472.3/:.947.3-07/.44 .33.703.9 % /.503..9.3/.3.8085:7 574089/.  857:0 . 2.34709 47.3894503.907..70.8.2-:3 784/8079.3:978 ...9 57209./.88  W!02078.3:978 .3-:.:2.905.95.23 .3..:3 W%07.3./.3-7:-3 ./.5.80:7:2.947 1..8.9G2030-.3../.38..9 2!   018038 W4-..703.-.8970942 857:0  503.503.8.93472489.8.302.::5:39: -:.3-.:/.95...-.-84758G9442..

1..838:8:8507:-.W.31089.330:744 503.

9 8.

-:3.3489./.  302...-9.07974893472.3.3214574107.9.9 547107 543.0249.507:8.9 4-. .9479./.5.348881074895.3  30:745..-9 W0244-3.89< W!02078.8902.9/0/7403.9.3.:942:3 .5.3:39:2038.  W:89.43039./...703.7/.93472.73..-.2.7 .808./4-.3 442- W!03.2/ .3 .0/07.3/9.8800797489 /-:..34890797489-07-039:8.9.970.9:7.9.5.-.3-.85.9.392./.3802 W024887438/03.9907.3 .3488 W944/45.8.3/748:70..3 00974147088- .900/7403.078-0.8090.08708 :730.3/0/7.9/.:730 1.5.897.5073848..3203:3:.3 :17.340 45.3202-039:8.:942:3  :9422:30024.3.7! 3.80 .848249  W!03.30797489907. W!03.5:8.39.8./.480  !485.9.80 ! :.3897:9:73.8  /.9.80 .-0 5078.3807.88:502./..8/488 /. 23:  9.8::  .7.:9.3397..9 4:23.3  &$.9./. W!02078.02499073/:84-.947350203/03../.39-4/458438.94739738.7 9.3.8.3203/.39. 30/      302..302.34003 /33907.3..2:3/.3/...8.3.3 /03..3.3 : 80.-.743039.2.3.8::  .3/./. W!02078.7209.8.09:8..54890747 503.2/09.80  W01043039.8..3./.90.14.3   &% $107489488070/907 W010202-7.3.8.390788.8:.-.02488.39-4/ /0897:847748 .302.5.3/.3.-9/.307039.3/.73.:2.830:744-0781.214.84 4:81 307/.08.-3472.93472.9.779.9..39-4/907.5-:.34898.475:8:. 1./.3.80W 47.380:2:7/:5 .-3472.9 3108 /33  W..3.9.348/.9:-:.2.7. 3108 .9 4-.3548.3/7.30584/788.91 503... . /507.7.3.  W!02078.80797489 803.31.5:.3 -07542078.385030942  018038:48..348981074895.5.3.-3472.2030-.3479489074/]850309429..91 W02488..:730 .-4820/03./4.3 8:143.3... -$ ./5.3-.9.8.303 3:80797489  ./.3800797489  02488 397.3503.-9/..0.80.5:.3/.3404-.805079/018038.8....5:8.../5./.748.84803/.:.38547574903 7..3. 9-30/  788.  1481./.380-90/.3:.:730 /018038/. 302.523:80.  7.3.:9 80:0897. W!03.9 ..

7.39-4/ /0897:80797489..  W02488397.5.3 0.7/8023.7.5.5903 4-.:942:3 4-.9..74. 50790382.28. 9742-48945039742-49 0:02.345.9.3805079209/45.0797489 503.:3.0249274..302.0249.3 207:8.39-4/-07.0797489 W9444.8:.39:35748909 57489088.3/03.39.79074.-3472.8:.9  .3-07.3/. ! -0-07.380.-.3/:-:3.3/5.8:.8.8397.9 9073/:8.39.3 907.:7./.94-..3.3489889489]9742-4894503.3. /507. 83/742:7020249 5:75:7.9:5 ..].09:8.-0-.7.1-73397.3 /507.W:89.9 .32:3..980507950383  -07.9...7//.3/03..3489]442- 302..9.:.3 . 805079 :3/3  .9.  W!02078. .9203.3/80-.9.3045.39-4/203.3/03.39073108 W!02078.:404-.8 4735084-.9.30797489 .3/.

7:     474307   !4/072.4.5.3-07.9-.-..3:42.797.7482..94773.3907.475:8:.507025:. !.3 0244-3:7.3489 $# !02078.3/03./..370348. 548.02464-3:7.340/:545928/   '$&%$ W'$&%$W  '$&#!&& $# )5:80088/80../. /03:90897029.3 .80790798%.F    . 503:7:3.39.3/507.5./03:93.2 ..:8.948../.31089./.9202-7.3./...95...2.8.9:73.39/.8.3.3489:./.-.307902.838 .88902.1W!02078..:0797489907.8...2 .33.8/.9./.3/02.8:987.80805079907-.7.5.3./.2 02488 .../.320-.33.5 88 4250203.3.7//.749845507#.9.  5.3.8 -83 8:-.39. W5/02445.34/48:2:9 .3 .8/48870857.G307/.38073/8./.3/.9/:7 .805074/0507.8.3   .30:782.35.790747. -7:988:-.59742-488 W!02078..&'%! .7.479.3.3.8: 503.3./  W0138.70574/:91 W.8030-7039.574903907.:024888:748.32:/.8.9.79.-3472.73.3202.3/.80/.:.9 .9.:5./.7 5074/01-749 4:8 8903488 70:.3:. !  W010397.   3.3203/.479.3.3.34.3 02488/.8  W!03..9.502-::/..7498  .

79079814.3.9445./.2/  .# !..3.3:42.7/03..92:348:57081 841481.9.389074/ 4-.8. 3197.980:. W!03.8.8.37.3807.

3. 307.3.43899:843./..9:0 503:7:3.78 5:75:7.. W!02078.8.9/.3.:/.3:.38090...8.0-9:.7 9../.31089. 1..9703/.:0.8:9830749.3:42.:74881:.7/8079.  30F7907419.842.30:8.8.5.8 -458..5070807.507./.3907.9-.:.8 034203.9..2:8:798459../.9/03.:3  507-.880-0:2202:.3203:3:.9...3/.389074/ -.9..-07.75.3. .8079. 08:9.3 0-:9.5.8/.9:0 2.34708./.3.838 0./.2:3/.3503.8/.8.502-039:.2/07. 503.3:905.:/.3 -07:-:3.3 2.8:98 7.9.F79071. 907:9.9203.8:98..3 /02....#0:2..9.5.. 7907984743.:74389.503:7:3.9.4949.3/.37./0-2030:7: W5/02445.9:838  '$&%$!&& $ !4.9/.790798%02547.3507/.339072903 . 803/-.3.7907902547.   20782097857482.2.7.3.3803/5.479.3.31089.8 W!42.2.302578 :9$#/./.7 9.3:.  ./02.3/3.:9.:3  0-/.. W5/02440-80735. !  W0138.-07:8.8  3.3307/.#.3 3108' W.803-.3:42.389.8 .35..307.3.0/4709:.7..9-.8 .8.3. .3/-:..0897029.507025:.43899:843.838 0.3489$# W!03.:/.7907902547.5:8.7907902547.84390729035.3..3 0705.:907:9. W.7907902547.-.9.79079834/48.3507025:./.3888902.320303./.3-07..7:8.3.2 1.3.2.8 W0138.3-07. 0.37.-/4203/.

3.$#W80744' W!03.790784743.3../.::9  . .3 /902:.F347.3:42.389074/ 841481..502-::/.:7.948.5.9.3048341.35....293 30843:39./05.8.  9. W0138/02.2..8:9888902/.3502-::14. /8079.9807.3.-.3.31.07902.7. %0703.:88:7.78..3/.2 95.073.35030259.320307.838 $9.7.3-0781..8./.3-.30:782.7.7.91 18:7./.8.5.2/  !03.7: 5.2.302.038 907-.  458.8:98/03./.7:9/.. 20803907.32:82802 W5/0244/80:7:/:3.9.2:3570.3489 .3.9.3. 7:..7./0345.31089. 0/02. 3.8974-07 21.9802039. W!02078.3..3 38/03 W. 5. 0.343 08:/.33074881-734/F 307.90703.. .91 5079038 /.72:82/33/.3$ 43430:7982:9508 !.3./.7 /02./:2   .80/203:730./.:9 .307902.  /.

3/.4743075./03../:2  .8 70.3.2/.7/47.3:9 .8:98-07:7.3-07.3/08:..  04. 5.30:782.38903488502-:: .803  $9.3./.31.90.39742-488/./03.7/.9.8:984743.31-7488/.5.7 .:9 $9.2.3.3/03.80.3.9.390703.7./:2 .

347..3 /.9.9..3.3489$# W!03.8..:.30:782..3/48893' 7..W!02078.3.7.14743.3203:3:.2.

.

/.91/03..947:8/.385.37.9:0 2.5.89074/ 7.3.33.58.79074 .2 1.507 /.3/03.0580798 :.380903.3:42.9:7.8573 9.3..310898.3/..33.1..20-.3-07..43899:843.3-0:.  -458WW !02078.3#/82471&/.357459488/.31089.8 507.:3197.:8..838 0..3:42.3841481.. /. 80/203:730.-.3.948.7: 0245988 7398 83:898 3..2.3:42.3..7 .02.2:3 38/03 W.383/742003073. 7.:7.802:.  W./03.F.7: $07:5.9.04985.37 W!03.7:-.8 507/.9.7:-.85.79079834/48.W5/0244/. W5/0249/. #! .948800307 W0138../.35.02.3 /02.2//.84031088.9:7.8 0:74430:745.35./.8:98502-:: 0..2:39.03.9-.2:/.8   !4.9507107/.-07:-:3.3:42.3489 02.9.3-07507.7. 3..89/072.9907.3/.3/570859.37.3' -:.9./.22030.3#/.70.3209570/38443 33390730/  %! $.098/.3307488./.47-9.3. #! !. 5.9: 50:79.77.8:988890230749..503:7:3.03:98 0:4894./5.9:7.30749.38 907:9.398274845 W4207:4301798 F0138.9:/./.3.3.9:870857..354.397.:2:7 3.8.838 !.

/03.35.3:42. !03.9..8:8  $3/742:7 $97.8.5.:9 307.9.-0-07./.2:395.3F5    -458W!02078.91048341.93197./..:5./.82.37398.92:3./.348930749.:88 W0138507.7.8807:5.3. .5.80.:8.3841481.948..7:/.35.3902:.3:42.37.   9.838 82..9.31089.507  /..9048341 $0/203:730/..2/ 209570/384435./..03.3. W5/02443/89/.:3 W.107088/:3.:3197. 90703.2.:0245988 W507./.3.503/079.31494743903947.:8507107 5.3.3/.85.. 3.79074 .38.33.07.9.3.$3/742 00307 W!03.3.3.3/.

530:243.048341 .

9.9  4207:4301798/.324.3/.8:.3:7..3-07.8090.3088  W./.31089./.#.3503:3.:3 :.8:98 0:4894./03.544:8 39039:247 !74903. /3/3502-::  W!03. .8090.:8./.3 507.8:9.034203.3/.30:8 70798.90483411494743903947.3.9507107 W!02078.3.3574903:7.  2747.790798474307 /.'.8 :807.23 9.. :807.3.8:9.9075.9507107 W!02078.9.3/.82.2033:0:880:3/07907.8.507:   '$&%$!&&#&& !$& !:75:7.78 5:75:7.507..35.33197.   '....254. 307488F5    048341.2/-.33.3.3:42. /.95. 5. 43809.9 .3# $ .3.8:98744-:302.5.20303.88902/03..03.79070..9..30:8 . /014729.03:.3:9 .8:98F 048341.8 % 05.38073/902:.3.3 W0138.8573 ..8.0/4709:.7/988073/902:.3-07:-:3.5072:.53: :9:9/.8/..034.. 2:38./.-/420343017982:.79074 W5/024480.3425089.2/  3980:4894..3.3.3/. 0:745.30:8 /.807.507  .34-../.9:31088.3-443/02.8907:9.9:7.9.3. -458WW!02078.33197.7.83843809203/.9/5.:88:7.-458:9/03.:/ .83 807:28.35073..:38090.3/03./. !:3.9./. $# W !02078./.3574903:7...20803907.907.38:5479189074/:39:307.080:7:.7/98-.3.3.7/98/.:9075..3038.3479489074//48893 841481.950383 ..797.:39:8:80587039.50-7.9 507.703. 807:2/.3/.3425082:3/.73 03/4.9 744-:302.8.39.3.89:9...3-07-.8 ./ -..31089.7.35./..8..3489-458307.3:2:2 W944 -.87..802039.308903847/.3I5070.1.3/.320307..35032-:3.3.7/.3/.8 310889705944:81.  W.380735.389074/ 841481.35032-:3. -458:9G ..350753/.89F02.29.8:.7.5.3203:3:.5032-:3.3489 W-734//.8:98.747088 507/.9.307.38074898:7.35..8:98502-:: 0..347.8:98507803891  W013804254090740383/74238.03.9.3802.838 790798/89. 0:745.797.5.330:9741..3207:5.5.5.7:  W!03.. 0:745. 17.3.34899:39742-4893472.2109.9:7.73..8385:75:7. $.3 .9.39742-488.32./.3489.3503.948.31089..4303 W5/024..89/03.3:42.8:98.8:9888902. 5:75:7.74250203$# 0:4894.9./.:83/74284703 W.3 -.3/.8.998 310889.35.8:98.3/03.31-734/ .38/035.1  W!03.:7.2.3. 9.-/4203  '.274845/.702.3/03.3-07:-:3..7./.

9IW!03.3.3214574907.3 502078.1948.3744-:302.:942:3$ # ! 84703 8074/072.09 . .503:7:3.31:3/:845 W!03.9   !.3.25:7.7 9..05./.34/48:2 W!02078..8 :9.9./03.25:.8.3/.47.84250203 W70.743:39.9.:9:9/./03.3 !03..8:87017./0389742  -.55443.03  $3/7420.98 :.9..9.18070-7..907   W#  &W 0138 W!74903./.3343 /0897:91 20303.350489488.950 W3108./42/ :39:.3 &:8039.389074/ /.8.3744-:302..8.. 5.3.43809809. -.5.5:.7/98 . 0:744/018914...941844 W05489425082:3 ..3..347.3 .7..3/03.89742-489 9742-489502-::0.354543 80798 .3 W&8../:-:3.  5/0244 W!70/423.950' # 30/   W$3/742.0..3/8079.09 W.307902.7./:-:3.-07:.9.94/ 907.950W 744-:302.9.3/03../:-:3.744-:302.3.8:987093./.97438' ' .5 5443.3807.3.3.89 W8038.25 /.507025:.3. 14:98/./.31089.8 .55.3:.3489.94573 8485473 47...30:85:89:.5/33 W%50243443..7:8 ' ' -.9.4394 1./.9. 0.:3  944 W.3 7438/.3/03.320303/.8.3/03.3907.8-07:.950 W!03.2-:8 9.838 &:8.3570/384380. 3..25:7.907 03/4.9.8:98   .8. W%50 ./.3203039.3.3. 3:798 459.912042.8907.2:3. 89.35.3.3 243443.3/507:. 7979873.3.7.098 /03.94770:2.8:988070-7.3 5443. /45.94:.:  W%50 .5843 483 .3. 2:950 2.8.35070.2:7 5.8:8 .3744-:302.

353.3.0. 1034203.3.3/..873.. :1:38.3489  :2.9:7.8:WW!..4207:4301798 574903:7.57482. #.507:/:-:3.8503.3..9703/.2/07.8:9 .78 ::8/9:3. 805079841481.33.250/.  W02..9445:75:7.948503420.3.3.5. 02.3 W%.8310747 .2/  W!.9.3.8 /02.9.302.3/./.9478/.3.32:8:48009.82.107088 744-:302..340/:545928/   !  $%$#% $%$ !  $%$ #%  $%$ 0138/.944. W072.94770:2.73472.:/ W#0:2././.9/.3/. W0:74430:745.0/4709:.:80/.9/.307.073.9.3243430:7982:9508  !02078.9.3/03./.31089.950 30/   W:39:'#-W  548.9.38209785.3.94/ #   .  .7 4250203GG0.9./.797.-/4203 05..9507107/.91 5.0897029. $#GW. 5079038 0/02. W$.-3472.8:: -.31089./.3203/.35. W$:39:503.8. /825.950'#  !03.9424898  5424898 2./.9 00974147088744-:3WW 7479 WW.3 W!70/3843 2:348:5708.35/0244 W!424898 ! 507.944.973.7#/.39 '30.3002. W072.744-:302.8FHW.3F74570859.7. 9742-4894503.838 W&2:202.3.3 W3.8.27.:7.

33.9/:-:3.7:2 5.  5.3% :9.-07:8.80.30:8%45..803907:9.3/.30-8073.3/.W38/03 . W.803/03././.80 .78342.3 .2.5./.! > 907:9.7245. .803  W!.. . W..9.3 8074/072.3/.3 38/03.4.805079$/.2.75./.5.5.7:8/-0/.507025:.-703/.3/03.

/. /.8:9073/:84-.3 90703.34949-079./03.9072.3-.7:78 !07.35.3.838 W002..907.33.07.34949 .3..5 5747081 -./.3/.24898.31089./.9 9..3203././.357482./9./.9.3.3075./8079.308:9.33:8/.507.3  -.33108:8  .3:3/.

:9 503./.94573 841481.88:9:.3-07-.3.3.3.9.:95.07. .8   950#%950    .073. 007 -.370.7./4..3.8 W4584949203:3:.541./81.5.::3./..8:3: /809.703.9  W#:.3489 .-0788 /809..8G80.32030.:./.:7.  W!02-08.8:98:9 4949 97. 8079.2.309.9. 90.35203  W#:.39-4/./..3494954488.80 $ % /.9443:39.3.33.708/0398FW::9073 0748942.32.85439.3.3 W$9074//488 932:348:85708.:/ W%0703...79798 83/742#.9.  !02078. !.3/072.9424898W39    W W #   .3214574907.3907802-:3  $# $ # $# $  0138/.9 .3:.7.-.3.3# 8074/072./89.72.W.   9.9.3..35424898 502-039:.07.3 50.:3  ./.3489 W:94.7045.7:.35.797987438 3017983907898.797.3 ..39-4/     -07:-:3.354.87438 /.35/0244 W81:387438003.3/.3.3003.09..7 /.20497450 /8447.7 9.703.3507.3002.  !03.7.792.7/478:2 !! ! /...1034203.39-4/  . ./.:/  W39 4      -07:-:3..3:.91  !02078.75.35034843..-3472.39.38: 9.948.320.7502-::/.3/03.97  7842142.3/.2.80 W'.2/  W!078.7./.97438 549038.259:/4W.9 .957207.3197.75.3..0380-80735. $ ! '  W!70.8.9.3/03.-07-039::5: :5:5.:80:3/07 -07:-:3.95.9..503.7.:94.3/03.35.507025:.3307488/.3.39075.5.8:-:3.9...0498.2-:3907.2:3.0./.31089.9.39 .3 805079 20949708.888902.:./...7498 W.89 W.708473.998.:8.98FW.1.9.8 W7902./.82145.3 W$#2033./8079.8..380/809.9.207942..84703.9:8./.302./.073 08:9.3/.8974390893.39:3  24.349495073.8../..383.8470357207 > W#84.3.82.8:98  50:7985.3W! W:94.3.3/.3..7:3907898./.3.:54.3.79798 2.3..330:7458.: 0.39 #4 .39$$   /.838 07.8.-.3.3..31089.807.499743 -07.803202%..7/98 507.2-.3.8/03.9.8009.7  W!4.3/.39$$    W .#.34397.7/98/.

50.:39:203.207079.73.18:7.9.88.5.3.  W  #W W&$.73.8.3/0.50-7.574/:8.735.3203:3:.9.72./.. W!0..3#480 03.805904730.

07.:8. ./.9 202.38007./.8:8>5./.0.43:39.390908.9.:/.331080/.:7.3789.5070..35.7.3.79.7.3 5070.75.8 2145.0.72./.3.35.27...7/98 24.0-/.803/ .3 0-078.3.32::9 507203.35074/05.8.38073 . 8:  W 3809.-.:1.03.7 5070.9.9  %07.7 .4250203 .8. W434.5 W$:554791.9./.39..3.-:.3489 $#W0:489488/03.380735.31089.7:72347 ./.2    W.074-5.31089.3.3.47. .38090.3..2 5.20./03.9:39:9/.31089.. W!0.3834.20/.:.8503.709-0-.3 38/03424808:. 9.8:8-.30749 2.:./.3 .35:382..39 70:2.340/:545928/     &$!#%#%$    &$ 5/0244 W!70.797985:7:039.2743.9 W!74/472.3 38/035..3/.7.:9:9 5070.3507.3 W.. .8090.8:.W!0.3.79798.3.2:9   5.793W:9:7 !#907.3/018038.8.797.9.3.8/.838 W2:.:5070.47998 03/4.3 :9:9 5070.39:-: W02.3.7/98  489042098 05.. 80507903/4807.35070807.73. W#:.39.998  !02078.30-.3.37.32024/1.3 .7 .54344:8 .948:8/ 0897029.307 W7974803908880-.82942.9 805079 /748474:3 ./.82.07 .3 ! .39.5.3.5.7.7.38 .7/98 203398 .9:3800:4899/.9 %503108.797988059 W 570/423.:3  ./.9.33197.9././.8.888902$ 89074/ .3.9 8485473   548.038  /207.3/3.3 .:99034834.30243  0-078./..3:9:7.3..73 ..:.8 .3. .3 /.:.8:.7498 203:3:.2:3472. W458 003.307902.8 :7097. .:003././.39073108.331082:48./.9 .%.3.35:89:.9.$07.5:..3.   -.703.94573 20949708.9:2038 !07-.50725:.20..98   5./.20337..32:/.4254303 90723.2./. W80.54.9.803 /03.

3808:.2/.73.3!#  !%$ %07. 903474./.230.7..47.:7..3709:2203:3.3/808:.254891.9  4:87.#$ 8050795.35. 708543838 W57./.37.843 '80.9.91$0197.'  W#0203..8 -. ..183'809.843 .2-.73..7.5.9.803.2../.5 W39-49.3-07/.5. :7097.8.98.39580:/4243.88079.9. /.0-2:33 W!0.37.3.380389.7.7.2434.7 .3/7.35.8-..183 80197.350.91$0197.:7.:9:7/.37.73.79798WW:9:7/.2 !0./.9.3:9:708:9.:'.23448/.9/#:2.7 .2#020339-49 4:87..84..23448/.:7.3/:-07/.3 /.39-4902:/.37./.:/7.9030834.3820.$..39 580:/4243.8.' %/.3 .843 '80.8.230.9..25.5./.3./5.34283'809.354891  W:9:7807.9.

3 /.9.7/98 .9#   4:9 ..9.FW.3-07/..3.07.03/07:3:39:20-..:70:8 5.2.:2.3:9  W.3 -.38073 5.7343 434:8 2479./..39.3805079803/8.5.9.-.80:98  -:78988059 489042098  W$03/.9.-0908 ' :8.:5030-.80502-0/..74.:97.37.3 8050795.8..3 803/ 803/ 5748909 89705944:8 W.8../.340/:545928/   #%#%$$ $ W#%#%$$ $W      &$ 5/0244 W!0.79:.703..7   /03.31089./. 821885:-8  890734./.. 803/ W4..230.95.38073 $ 05/072/8 5.5.-3472. ' .80:3/07.9.8.703.797982434.5' 818 /.  74-44 W4:87.2:..797984344:8 W!743488-.8  548.254891$ .307 502-03.'   .2/.:.: 5070.37:8./.3. 907:9.:3108:9:.9./.8058854./.8/.780-:.7/.' 03/4. 5.3 :907. 34:.3.22:348:5708 8050795..7.:203.:9.838 W 3809..3/.90702.9.9..79:.3$077.3/.3: 5070./.37.3./.8:9:9 5.3. 93/..38:3.9907.253.91 4 !80:/4243.14:8.3:-7:289073 .3.3.3803/2.

 548.:9:9 -:789857./.05.73.  .9/.91:9:7>310889.838 W0-07. . 43488 50707.37.79798 W 4 .307./.3203.8 503. W!4.79798/.907489:.2 203 -07073.38.38.2.38  -07./.35.803/ 489042098 50748988 W%/.:7.79745.79:. 9/. 307 W3108/.79798820978  0-20307:5.35070807.W!0.3 ./47.80 2./.9.503.8059.920.9203.3..7498 . W0..3743.3/.:7.7979870:2.28:.3-07.9  #.78488  W::.3 5030259.:54. .3507025:.7F:789857..8:.79798507107IW0907-.307. .3.38543/98.7.3/.9:3800:489-.35:3820.3F3108397.3   ...803/! W0907-.9./.3489 W0:489488/03.9:9.9.3/3.:.2743..9 ..3.W!..9././.99:/.88-0702-. W 3108-.8035847.907:9.20337.331080/.54.8.-808 489042098   !02078.3853..90.803-07:8..03843. 5. .988.3853...3 203/079.307 W7974803908880-.:5 907.79798 8059 W ! .2  .803/ .3.9:9 W 5.531085.8.79025./.WW:9:7/..-.5.703./02.91 20303./03. 5.3.380-.9 202. W!07.:/.8:8 W>#.23:8090./47.3.3202-.20./.348.3:.7979870847591/0897:91 .9.3789.8:8 5.5.390703.:. 8. .94888:-:3:. W08:95847.39073108.79:..3-07.9 ./.9 W797982:33203/.3 W!07-.:.5.7 502-03.143.3-08.9.39:8. .803/ 803/0.::43809503.25.301:8:9:9397.G307089702-.8.230.8.3#-07:3.98 798 0580798 /. 3 .820978   907:9.380.9.9:39:9:/.3.3/.2070.7 W797982:9./..2.31089.3-07-039::-.5.9.797985847.803.75993 /05708907-././.94/807430.3/03.85.803/ 803/-08.9.9.9:8543/4.1 W014729.95.7:8/-0/.7.7498  807:5.:39:202-039:189:.3-:..9..01:8397.3834.5.43899:843.. ./..3..75.3108  5.:.340/:545928/   #%#%$!$ #% #%#%$!$ #% 5/0244 W5.93...   43:39.37./.3..9 2.3.2.144:8 >5.78059 .7.805079-. 9.-80805/:7. .9443:39./.108/.907.9.90.79:.79798.07.90./.32.

2:.902.907.: .3.7.25.370.98 W0.3.39:-: :905.:2/02.340/:545928/   $# #%# $# #%# 5/0244 W!030-.70/. /8039783/74270907 :.3&70.7. ./. 507025:.35.3803/  548./.8.3$.3..3/.8.8974390893./03. 0783.098 798/.9.0897029.243899:843.797982434 .907.37039.3/.385038/.7/.39../.-/4203-.0309907.2430.2:3/../. $.3108-.9.31089.803/5.9./.9:.3./.531080394:73.9 -0702-. W.7:8.73.3/.:-.7498 . 5.75.8 W&709798-. %07.9:8:7097.3307. 07.5.3203/. . W!030259.4:8507.907.3. 207.:70.8:50718.9403088 W#0854385.35.7498. .307..F79798  .3..3/80:7:/:3..  /11.033108:8 W.38.9:8.9:5.9.907.7507.5.809..73.380-.:3..3..3 W.20303.7:95.2.0 %745702.9. .3$0.3 0390845.::9:710808 .8:9. .7/4...3::847.5../././.338 W$02:..::89.3.90.2-.73.3:3.3108.3743.3 W$.518 8:39.8 /748474:3 20949708..507-..2/.35:..479. 5070.8974390893.9:709798 897075.7./.7 :9:9 5070./010 43/:8  !03.7 !&' 509740:2945.7.39988783.343:39.30:8 .380.97.08:950707./.8.:4.:807.9.::.9 W$:5708503.803 W!02-03.3.35.820978 .5.5./.390703.8:...9.9.:89074/ 2:33203.9:9/03. /03.98343 310848.82./.389074/397.9.97./03.73.3203.79:..2/.803/ 803/0.3.-.3203.3907:9.3. 550 '  !03.3/3.5 W$ 907.3.9..17./.8 W%7.50.320.580:3/07907.998/.3..3.307. 3.3. 8942.20303.94/072.5././.-0347.9 /.9.3.3 307 5:3:3-.5.79798 :709798 343 4344:8 /./ ..8.9.2. 8749:2 90.9.9..7803/.7.3108.:9.907 0-80.3.79:07 W!705.2/..53108.  !02078./.2:3...7.254-.803/ -08.3  !.3.998IW43:39.78488 5.94885.35.79798 3./.479.3489 WW:9.3  -.

 W0.9:80./..7.:507903.3507.79798.  #.3-0./.9.3.8  545:.74.3/.3897:9:7 507.89..9:.9025./.7.-.5./.73.390747.907.35.3.838 W 38097438-079.7.8507902:.9:../.2 23: W!03./47.5.-0-07.9 5.2.3/.2039:209:.9:99.3.3./.479./03.-07/107038.3807488 .3 -07:-:3./.32..7.203:3:.35743488 W$ 89074/945./.5.5/.7.8853./.2.-0.9.-.507025:.9.91 83/74270907 .79745..3..:9802039.3438098090.. W39-49-./:2/3 W!74708.574808503.:8. 574808:885348:8 8.79:.9.3202-.3.2-.3.1 W!03./03.098.9803/8.3 .7...:3.3834.39.9507.: .17.: :9:9 .3.703.1.39.:8.7.8.3907-.2.97438IW%07:9.8. 03.:.3 507-.348.39.803/.340/:545928/  $!  #%# !%$# % W$!  #%# !%$# %W  && 0138 W7979/507.3.35:3:3/. 789.33.3:39:07.30748/.7   . .5 W&. .35.9/.9380784.72.5:././. 9.9:7. .8../.33075.7/4. .:3W8.3/3...300.:/84.3: -.9.503.31089.3170:0388073907.038  W W.339072903 W0.5.3 5.797985847../  548.3.37.9.:9   907.3489443/7.43899:843.3  W390898 507.1082.38543/4.30:744.38:.3 W0.9...3503.3.2-.3/.803/08 38:18038.. 9:29 W79798.94/.3:2-48.8 /.390703.  .38:. %07...3343 8059  $! %$ $ 5/024 38095.9 /9./.8:.-0753/.7.2 /.4-075./.35.5.-./.3.5:3:3-.3:8:8 /./-0-07..3 5.82.3149414-.9:99 ./.-0347.3085.907-:93108 W797982:3320309.   .3 2030-.3 .2.320309.803/507107 5.32:988902.3/03..:.34.0 /05.38/./.75.3.8/./.75488-07/73.94770:2..-:.-:7:3.5 807.703.320303.580./03.8801.7.-3472..302.950707.3.7.7 W05:98543/98.9 ./.8.9..3/.9.3 803/507107/.:94..7979870.94/072./..507902:.2/-.888902 .8:2:2 W570.8 & W79 $.9.9.39-4/ 5.8 $#/./.9..47998./.38:39.3/.

2039:2 .8.8:2:2.7.4 W43/74.7./.9 W$547.79... W070/907.7/7488%!80-./.  %07./44.203..8.3/010574/:85741481./.90 /.9/05489!!  !.3/.-45075.58: 803/ 834.5. 4:9   W!03.8:71.0790-7../.:.25.4.:8../423.3907.9..9.9347..W.9403088 .802.475:8./.3  5/0244 0-80735.9.7085438907.3.81.:94842.974/820 54974/820 507.7 /..3 /9:7:3.8.8.79:.3F-07-...-././03.7.9/05489024742.5 W%078518 $ 8:1./010.3803/5741481.302-.54.24/488 W%7.9488 .3/0.5507.2903/43 .:2.79798507107 548.2-448530-07-039:50780/.8.8.37.2/05489789./.847.3:9545:.34043/7489.78.81.90/7.:2/.2039:2853..383/082419 -7/383/08245908  W.3.//02307.2.!! .340/:545928/    ! $%$&!#  $%#% !%! $%$&!#  $%#%  0138 W05489789.3834.79.3 20.3 .834889.:8.:2!745485.83:39:. !!  944 W09..

:.820978 .58:2-:./45.-701730395./.3803/5./.39:.. 0.78.4.5..789. 54.3.3 803/!/5.79:.:40502-0/.31089.39.3.:44.79.8  90.9 #IW !80:/4# .8803/FW !80:/4  /0897:8.5.797982434 .79:.7/.3 789./.3.7979854.3.77438/03..3/.8.83.  9:30:489  .3489 W79748039088 74845-039:.3/9.:503.7 4.303.9.350702-.:9 -.7.9  .88F54.0-70173039.3  !02078.3 -070-.7 /00307.838 W 580:/44:9 .3/.8:9:9 5070.85489102.:7:8907.79:.9./.78.3.3..5489.9-07.30.

22  ! .

574389.3.3 :9:7 W$733503. 243484/:2:7.3/3.7 349:73.7/.8 .81./.79:.9209.-48205:73/.947507.-.5 W%07.37..:7.79.797982434.  %$ 502078.38/035.9.-3472.2:7..320/./00  W!030-..80:3/07 .308708.0-/.-0908209:8  944 W8..-07:8. .7..30-8073/. . .3.05.32030380-:.9.797984:9>70.3.83:8:83.:7.83.8%!-:.9209.3.8.574/:8/.330..8090.9 90.4  %07.9.3507.7./.354.80.2..79:.35:3.09:8507:-.79:.838 W79798. .7./..75.79:.80:8 74385. /. 80735.3&.73.2.5.34:9 W%07.79:./.2.9.3 3074.308708.:5078.7 5.30802-.3..  803.9-078.35030-.39789./.7 9.:70:703 .3503. :9:9 .3108/.3./.:943809203/././.75..3:42.203/.-03/.5.3941..2.9 /-./.3 .900-.7:./.947570/854884-089.2.7.7/.73.79798.8/.7 .9 2434/7.3807.489488789.3.  548.3 /02..9 W#.2.1/0389.:7.3574/:./.-4-. ./.7 54/.39.340/:545928/  #%#%$! $$#$% W#%#%$! $$#$%W  0138 W!03.2/.9././.: 3.507025:.9..2:7.  W.9/3. :9/.-507:7802.3. 274941   9.-. .79:.73..7807:2203:3:.3/870820..:3 W.9   .3./-.9475.8 50797807/02./03.9  W 797984:9 807.2.3507025:.2:7.3488.3/03./. .3/80-.443108/:709 /0/7./.357.09.8..83.3203/.:98. 5070.3 207.7979831..2 !03.9  !.8.9.:9..2:7.3.3.3.9 :7..9./47.9507.8.3/05488:7.9403088 2005.20345.9 -08 :48./0.8.30-.:39:20343172.380735.703.79:.35.9 W74387.:3203.31089.50.-4.:.3.3.507025:.FW 941 /01489 34/:.3./ & 207:5.:9 803.7. .7  5/0244 W0-80735.8:8-.8-03/.8.85:39.9.3FW:91.7.7789.:80 08974032033.34884:9 9039:.3.3507 .35:73.

2.3488 .202-:.39.3/9. .80:.357:79:8203:9:5/.8.54.9/.2.:7:.58:2-:. 0.9./.789.9.!02:.9:5.:903/43 .9 3..3/.  !02078.3533.39/.8830. .807.9:.3 W3.0907.3907.7 9:30:489  .7.343 5..8.7:2 789./.2:7.91F7484554.:7..2:3-8../.93017984:9 /054893907898. W4:9390779.:0897.-...35.9.90.3488807.7803/ W%4134/:8:-:9.789.  397.3/08:.9.79.83.380.31:38 0.:2 9:.7.2.7/03.3..39:3 045.3/. .:9W W79748039088 :33907.3 -07-039:.8 30.3.080-.3/.38:-43/7./3/3.9/.35.78./.8  5.3 90703. W797987438/014729.8/.8./.857.5./.7.8/.43. .479.9.3.83./.9/.78  W:7898407.9.3.78.5.0-70173039.34/:80-07/03 834.-701730395..07.8. .2:7./.3.2  .

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

23: W%0703..38:-:8.8.5.5../014729.5.2:3:.320309. 014729.8:3.75. /.3853.330..820/.1..94/1.-./503:7:3.81.947:2/.35.91494807.8./03.35/0244 W!4.8.79798/0897:91./.80-0:2 20.8803/ 85. 80.2.280./.:3/80..: .907/.:7.7/:2 /.  .79/.9. 8..330:974503. 507.8507.3-072.507025:..7/98 01:8507.3.2.7:390788.3/0.9.7425020380./.94/ 34/:8:-:9.94/ -.85072:./44 W -.38.308903847  W.7:8/-:.3. W$3/74209#.80 01:850:7.703.8W944..30:8W4/:70:2.3-07./.#.8209.2.8 803/ 0.9.:./.503.2.9.8 ./.73.7: 50:7.3.-9./09.!! ! 5070.2.3-8.3 50393  W!70.5.3::0.2-:78.3#.3 8108189.37438 820978 8907 07481 :8:83..9470309-07507..3  :9:9 5070..8 390789.339:-.79.3. 507:/.:.807.880.3.# 8050790748/.3 .9:48.77907.380..3//.9..5.23:KW0.8/.7.9.947#0:2.4.37.5.39  5.3#0.7/:2 .32045./014729  108! 507089038!! 108!  014729.380.3$#/.3.3/.8-./.91G4-:3/.5/8079.3502078.39.91.8..8  W24-8.570/423.2.907.7   .5.94/ #W 70:2.3/0.838 W$34.503.947  W!07:-..39:3507.2.3807.9/. W.97438 .350203/0.7438 #/.382097880.95.79:.23:KW79798 W79798803/9.W#545:.3202-:7:80.91 8503420..8 /.803# 3.89 W24/8880:3/07  /03.3/.9803. W389./9/.:/ 31.9/5.3.92030-.03847.9 .34949 /0897:89:. /./.5.4 8079..3803/5.8:98 0:4894.30-.-47.98803/.7.3.-07:-:3.7.380.3.8007.78.8 ..3#!W W302.-078..23: W4/:#0:2. :5/.#&% #%#%$ #  0138/.37.8.2.31089.:.380:-:3 903/43/.9:33083/7420 W034203.  W.7.80389..3#805.703.3    79798#0:2  >7907.3/. %! /...803/03.9/5.7 803/80./47.3-07.9:203.3.80091  W 34/:8:-:9.9.3 ..95.9-.9.75.47998 W.7:503.8503.803/.3.7.90789 907.84:9433070 108!! 507089038!  014729.85081.80 /02.3.. 5:75:7.3203/.3.3 W!.2 503:7:3.3.

5 30/  33390730/ 0/34792    W$.3/.3.0748 /014729.3 :89.3.8/.35070.3 /0.3.79:.8 9:.81.39.7  %07.19./47.3FW#. .

$# 33390730/  /.340/:545928/  ! %%&%# ! %%&#  $$&%#  !#$!! %%&#  $$ 9.94//.:44794/ 907.9.2-..9 -.39 70:2...935079.9.281....9 84 .9.9-./7:8  #  !0792-.39 70:2.2.5.9 /80.9203.39 70:2..503.3.5.80 24/13.94573 8485473 W3.9.8$#5.2.28:5073108  548.9 02.3.907.8503.9.350792-.9 %07/.2-.7.93.25:2024/1./7:8 $# 4-.9.3503:3.$# 30/   -././748474:3 5..84-..803.3970:2.9% 30/ /.32..:03 8:1..3.3 42-3.8 .930/:.3   5705.803/70:2.9.518 W -.3.8.5.3 20949708.9/:.

9.5.35034-.5.8.39:2-: 209.   .80/.$.3.: 2003.9:7/./.-:94/.3.84-.809.8.5.203/.380/.30--.9202-:3::2.9.88090778.3 :2..81.8.70889038:2.3./.8:2.39.70.809.34-.-.:.9202-:3::2.3:8./.7 5072:.23:3.93.2583/.703.  .8: 080:7:545:.2.9.  9..35.90798 834-.43 .8. .5.303..39.8-.38970594283:7:9.3$9705942832.8 834-.7.8.-48203. :7.9-0781.5.8809078.2.8 .3.9078/ #1.9.3.383.-48203.3-:.8-.502-.32./.9-.3.9.3.3 907.3   9.3-.-0781.9.4-.93.9-0781.80903.4-.3.9  W#1.83 2.09./.9.9/.2 3:3.90798-.4-.439/.703.280/.3.990780-:9202-:3:.9.3/80-:9-./3.93/.05.5034-.4-.8507.9.3..9.357.3.0.2. W..2-.0 -:.9:  919.9.2/2025:3.3//.9.25780:..330..54-.3.3-.91 919.3/./.9074809.907980..3   .7.83 2.-0.8-07507.3 /.!7.3.3:39:907.35034-.9.540.919.9.35.2/ /.9.8/::7/.3 :2.3.9 209..9073.-:94/.3.399:-0744882025:3.203/.3/039.38090.93.932./::7/.8809078.38970594283/.9907.83.3..3.3/.3:2.35079:2-:.59:-074488.2583/.5.81.5.3.919..92.-3.9078/.8-.7.83203/.3 0/:.91 9.

9: 4-.3203:3.5-0.2/  !74943.9.7.9 2:9/7:70889.9708890389079.7..5704283  2.70889038.2.83  41./.3.9.78./.2.43  943..2-:94 2 2  2 943.23  05.0.371.5/:.3.3..907...83  $574148.34-.9302:33.283  !$ !.0.-:94   -./ 2 2 2 #1.9/.9.3-.5/.24-.990780-:9.3/902:.370889038907.3.3.-.9079.2/  $48073  '428:3  .23     $$ % .9 03.2583    -.5..907/.370889038.33/-0-07. .3.9488..3.3..5:30108.7.5.3/:./.3488-07.5   %09.5./  #1.9!7207  843.9/.253/.2583 2 2 2 !7./   %..   8023: 843.3502-07./.-.83   148.2/ 2 2  !$    $! % /..2../.234$..94948 .7.35.0 907:9.2/  $970594283  9.  304745./902:. !.2583  !7.2/  2 2  $907594283 2 2 2 9./03.809.3.9 4-. -.50-/.9507107 3/.5.3/:..3 -.9$0:3/07  .74-.3.703./.:0-  !4.

3.7.#1.-:94 304798459.8.7:8'.94948 $970594283 34174948 .3:.  30174948 837. 9.2583 83/7421: 05.330.

...   !02078.9.35079:.907448 W!02078..940388530:243.3:8:8 %#! W39-49 W%07.3/03..5. /.8.7.3:247.3203.3/.38./..389448907/.831.3.39:-: -07:5.947:2 W!02078.57....27447.38:3/.39:-:5..8:2..3503.7.780708-743.3/.507.947:8/.9.3:.././.3:.3.3  !$ 05094948 .340/:545928/   !&  !&  $ !30:243.:3.3..8809025.203.5$:54791&2:2  %07.330:9741 :...3...:83108.5/.7..721489-743.:-07-.35.3/.3503.0420..3-07./.2./.5.:53907.3244807/..308:/.-/.9530:24398.3..714..0498/...7.073.998 94342/ 05..8/03.3820   5020-.9 !..9/92-:./.3.-.380:...8-.741.7: /89.72.3.39./.38:3/.048079.5.07.3.3-7434:890723.9:.3.8 . . :2..3203..9.33.:5-7434:870857.073.3 .340 -07-.:5020-.20303..37.8  !% $$ !..3.94948 .3-07..8 ..8-07:5.32.3 W!02078.3.8.570325.:.7: /.3 548.502078..2032-:.803 :2.8: 20.3503:3..9.5   :2/1./072.-.5030-...3203.7.73./.2.3 471.3:.8.9403/.73108 !.: 70...889025079..04.34384/.5.9.9.7.9..-47.3/./4489 W!0278.3503:25:.302.73 5030-.33:-:07:39:20303.

.8   %:-0744885489 57207 :2.720.3188  !02078.:.:/-0783.703. W$5:9:2 W%089:-07.8. W42..9:  $8./.81.7.3/472..80  07..5.7203.203:.7.3.33:978  !$ W1:850:7.32:3.3 9:-074488/0.3.9:  23:203.7.3.947:2 W..3.743 W74309./. -.:3 .33.3./:39:2030:.:-079.:3/. 4/07.9:.  !03.38  02..80 !02078.340/:545928/    %&#& $$ %  %&#& $$!#& !.97.3. 9:-07:4885489 57207 /.7.91   %:-07:48832.9:-07:48857207.//74509 3:. W!30:4243.9 W54802.3  !02078.5/.89:-07:488   %:-07:48857207 %:-07:4885489 57207  %:-0744885.7.:488 .7.3.395.0/9:-07.7:.-.3.888902.88 548./.3479489074/   -..37.3  !02-07.:2.32030-.3/-.2.820..-47.2:/.944  %:-07:48857207 !03:./.38  7.0/9:-07.39:-07:488.8  07/..  .3/.3.90.23  '039./44  !078...8/9:-070  . 0.:3 9.9:7.2  .5.8.9349745805079/4-:9... 84907..0/.3:.:488  0..91 343.

.30108.2502.3-078..3:9.34-.2533/902:. 038 038 -.7.253 -./.3/./...938.30.3.  8023: 843./ W#1.3.53/.9.503/079.9$0:3/07 W943.253.3:4-.234$.5.523:80.3.2/848073 W./  2 2 2 $970594283 2 2 2 9.39:-074488/.28/.3/03.3:9.9.283 W!  $ !.73.2/ W!74943.7.9 .8. 38-.9.2583 2 2 2 !7.802:. %..9.8.4-./.-.5 ..2583 W!7.3 502-07.3.39 9:-074488. -0/.523: 80.85034-.2/ W$970594283 W9.2/ 2 2  !  $ 2 2     108.9/907:8./ 2 2  2 #1.5.3 2025078:98.5.9  ./  W%.9.92025:3.9./43974809.3.35034-.2-:94   -.3 .0108.9.2/488907...2.9.399:-0744889/.:.3.809.32:334-.   -./:   .253.3/902:.9 488..3 !07:/09.2...3 .4-.0108.399:-074488.: -.9 4-. -. .3       488-07.7.2-:94 2 2 2 943.3-078.3..9.50:9.5..7.35034-.3/5.34-.43 W'4283 W05704283 488 -.9/-07.7:8/039.957207 W843.-07-0/.809.3:9.3.3..9203.

742.  $./4489 /..3 28.81.9.3 503/079.8:/.8--   .5..507/.37.805/424//.3 0:.78342.39:-7744885.3/.9:.340/:545928/   #!#& !#&  #$ !#& &2:23.:. 23:5034-.18:2...783403 ..7.0  .87.3 ./03.7.3.80397.5..5-.5/0724/  ././.9/0.9/..3/.  &3.  944 .3.78342..5.78242.7:3.75034-.3/.9..8090...3..993/. 502-.3  3.7  42-3.7:.380907:83. #.7:/80:7:/:3.9.7.3803/.9.90.78342./4..3907./507:./034.3 85:9:2%2:.7-743.78348.25:7..503.3.3 :-:3.5.80-:.3 -.9./448.3.3.:.7.3007.3503/079. /5.3.  %:247.5 ..9: /03.3/2.80.0:.8./.902..80-:.3/80-:9 :.  %:2475.3 80.9:-07:7.3:2:23.-743403    202-:.9: -.5.  548.909.38..5744 0-:7.3.  254.202-.38.3.9.3502078.2.307.742. --2033.3  8.8810/  0.70:..800.30775./4489:.78342.2-.8.90 0  ./30.3203079.3.9.8/.9074488..39.9/  - ..3 -.7:207:5.342.7:3.909.02.3-079.  .3.32:33/.80-08.59/.20303.25.805079-.9:2475.3:39:20.3.7834/  %:247003..9:24757207.78342.9.3..3  %:247 9:247.-..8.3  /034.3 .-07-.889448:8:8:39:.8.9:/..7-743:8.33.9.91.78342.5.9: -.:.-07:7.  :81472  !443...305905072:.

. 808.  8.39.3.3:7  8.09./.2-.80397./.07. /.:2:23.9:/.8907.8//.  0.-7  8.3.703.-07.7../.07. %:247//.59..3.3.3 .-743.524- 0./.-.79.9: .39:35.3/. . -83203 -./.92.55.3 .5.8 307/.

/.3 80-./-0-07..:9/.7.8.57207/.-.7 203.95033..974/./.90:.8. 502-08.3  !02-0/.8./4907.709.2-.7.85439.3307/.350:7.3 2030-././03.3.3./.:.30785439.3974/ 207:5.34/:89:7.05.34/:895.3.07.. W#.34/:89 42502.3.703.//.9:0.9:-034.-.5..23088 W$0.340/:545928/   $%%#  $%%#  !#% 89.7.38:/    $$ 3.3/....3.3 .5 W.9.:909.38:.9.9.07.392-: W#.:.30078.-07:5.3.334/:84/ 5.9.3202-08.080.3 -0753/...3.  !034-.8.390709.3  #.9 W!.7: .5.007-5.73.../.3.07.334/:892025:3.3-.5.35.82:33207:5.9.3-034.202-08.5 548..-034..2 9:2:7.3  /.9:0.7.3.73.5./..3/-.780:7:34/: 974/ 38/0380...9.9.3/3/3/..3/3.9:/./.././02.3//.8:2-.  W#.

3003.9.3:..02: .-0337043. W.3 .709./.9.7.37840.8.3 W$08.0.5. 44/:89:3.35.9.9-.397.... 4!02-07943 883  !03.38:../.3809.3. 4!02-08.9.3 4!070.3.318 W&2:2 W4.32030.3..3 W0:.73.3-07.73.:2. W!07:-.3974948488   !02078..2:/.3 44388903889 4!072:.8 W!03:7:3. 4!03/08.:/1:8 40790.7.:503/4743..

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

9.8:.!#  $$ :-.343948  07/..2-.25:.95033...3.202-08.3./.7.3203./-43.2 907.3.9:-034.-.7974/. 548.7.7.3-07/.3:2.3.9 34/:5.90:..9443.8./4.3/.507974/820 -07/./34/::3.8.340/:545928/   $%#&  $ % $  !$# %#   $%#&  $ % $  !#% $97:2.3202-08.9 W!.-07:5.3..7.5.8.9.8./34/:/33 34/:..7./. 9.3003.5..9.8   $0/..9.30388945.3438890383.392-: W#.30078.3.8       $$ 3.3/.3.8 34/:8..3/.:.7.07.85439. W#./8079..7.35.907.343948207:5..80-..-034.5.7..243434/48.3.3 -0753/..05. 34/:89  34/:07.3907.2:934/48.9:0. W$97:2.3.30785439.3502-08.3-034. 34/:/-0/.:.7203.3.39:3950/./-0-07.3.343948 W$97:2.9.3203.23088 W$0.:9/..:909.8. W#.3203.7.91 34/:/-0/.9.34/48.5 W.34/: /-.9: 34/: 9.54/:27.302. 502-08.

 44/:9:3.3 W0:...9.318 W&2:2 W4. 4!03/08.:/1:8 40790..3:..7.8 W!03:7:3.3809.:2.73.3.35./.32030.3.02: .. W.9.73.3 443889038 4!072:.0. .9-.3 808.9..:503/4743.1.3-07. W!07:-.3974948488  !02078./.397.9.38:.3 4!070.2:/..

23088/.34/:974/ ..3897:2.302:33. W#.5.3.30. 4!02-07943 883  !03.318.. 3.3/423.3.3./.8.7.3489.39 /... 909./007.9974/3.9.:/0.8./03.9 -0-07.::5.90:..38:9/07.3.0.307974/ W#.007.338/03 503.318.. 80503:3.3003.8.9.:3 W03/07.7.2.334/:.7/.33.307974/20/:07 W4/:..59.9::8.7:   . 9.3 W:934/:9.:507974/820 W07-07:-:3.32033.4!02-08.7.934/:974/3..-0337043.3489.2033.:503.39:3..:4-897:8.07..23: -:.7.503.: 9.9. W%02:.82494.54..:942:3  W0.5. W09.9.8343 9488 .9.3.:7.3  W#. -07-.8 770:.37840.3 3.9.90:.8 07.05..709./03.  W#.3488%$8% .7.9.:/1:83.3. .3203.8:.7./. 807.9..890.34/:..3/.8.7: 5. :.3974/ W&2:7 9.34/48.3.3438890388.97.3502078.35.9807.8 W!079:2-:.90:.23088/.88.3/03.7. W4/:/8079.30./81..8 ..89.7.9974/./..9.3 W!.325. .3502078..334/: W4/::3.   3.20337. 2:/..8/.: 5.:3.3.:7.3974/98.8859./0341.

5033. W.3907.:9 W%74/987438 25489 .78342.30-:9:.974/57207 209./5./.03/02.0   $$ W$97:2.8 W/0342..705708039.39.5974838.9.320345.:9 W%74/988:-.8.81 70/0  W$2504907 W$97:2.9.9 W2142..3  W%74/98./.2.8..  .34/48.92.89.8 0. W89.8 203897:.3907.80/./00307.9.3 5:-079.82494 1-74:8 3.:80 3108 8908. 5079:2-:..974/ 89.

88944/03./03.399744-:3-.9073./0:974/  W&$974/ 4!02.8 4507.8 4507.8.. ../.8.38.4/34/:0 4507.8 W!09.3.:% /..3.78342.3.3.3  3.98:/.7.:974/094230.84-0942 .  .0.2  4.-47..947:2%.8943  W!02078..30-/::20.8.8 2.8.947:2343 948 4.503..907.8.90:.39.3974/ -...83.88..3..3/.7.82494  %#! $08:.:7./.8974/094230..7 /5078.:7.7949.-47.9.. 948 909.:8  34/:974/ 4..3. 4507..8  9.!$!& W.:7.5. 4507.3.%$82033..9.:.88944/03.3.918/974/ -.7 %49.974/ 20/:.3.8974/094230.354943-0: '  .3.203.8.::5.. W$/974/ 4.9 .3%$8 W48..5.4/34/:0 87.7949.39/.:.9.8:834/:.  .7:2.5  .8/03./45078 4!0203/:5..857.8 909.

8703/.893 4507.893 4507.89.: .34/:89 8.30.:7.34/:84/ 8.9 .7  W.709   :&.9/.8E . 4-807.. 907..82:..89.30.:7.9 :.70:7038 38.3.3.4 97483 % /4888:-9488  W488/997.:9.8%$ 9.3:9.89.39.38.0108.5/03.3:  .3/.8E .84-0942E   3.84-0942E .91 .3 E .70708 4-807.8E .705708039.3.8703/.:7.80/..:.  23: 02:/.3.253.857./.:7.8E ..9..70:7038 38./ :8..7  W. 4-807...38.25..9488/488 203...

5  97483/039.:909.4:20.9:897:2.:.9.3&$.  4.8/03.34/:-07.380..9.3/. 2.5.8090.82030.7.3/4-807..  /.-:...8-. 9.2.7.3 W.. 97483/2:8..3.. -07.709%$   : &.:9/.  W$:5708%$/5079..8 4.34/:2030.202-08.2030.

9907.58:5708 4-.88.  4...9.-07:-..3.34507.9/039.7/.34/:202-08.  4.9/.. 97483/039. /4-807.3/.8090.:8.8 .3 897:2.2-:.

38945.3502078..944 .5/03.90.709%$   :&.8! 3.3*974839.3/.974/0942/.:.

E .8939.709%$   :&.3.8907.5 97483E W3/.3./:/03.3784.

/:/03. W3/.3784.8703/.709%$   :&.3.9.

/.:../.974/98.:9../.31088050795.9/.   !$ &2:23. 0.

340/:545928/    $! !#% 85/02.3203./././3.30.3.8 4089074 2..81.8:-. 03.25.38/85/02.82.9.85//. /03.74089074949..350740890742.3 .207:5.:503:7:3.317.:9 !#  $$ %07.8.9.97.2025:3.7489074 /./5/ 80.3 ...3/9.81./..3 50797807/02..400.503:7:3.25:7.-48205/.2.3.350393/. 0.3 5033./.3 7.74089074.85/..80-.81.7.3:9.3.3.507.3.39:303834/: 95089448  548. 50797807/02.9.9: 50740890742.3-07.3/.    $$ ..797807/8079.03. /.3.2 574808907..907480748809..../../.3.8./.3 803./.3209.

/4592.   2.

/.   2.2574592.

/-47/073093   2.

/93  2.

993 4089074949./8. 2.3.

//.2.3   2.

/-47/073093  2.

/93 4089074 2.

  2./703/.

39:3474307 !  507:/507.9.87084503.31.9.33.947 1.947 784./93 &39:2030..93 .:.  1.947708414891 20744 :2:7 57.39. 5079038 % .93  4089074703/.

395079038  7.   .:/. .20:. 189/070057.9.947784/.91  408907493203:7.2907.947708430.:3 .7.3949. 9 %...5.93   1..39:3474307/3/.75079:3.31.9503.9.39.

35079038503:2.80784!/..8. -09.2-.797807/..38475.7907..30:782.97807/.380-..3202503.3/.784 503./3.94778842:950.-0908 W..7498.743 83/742301749 W -.. W -089.950797807/02.479.9./.:3   .3/:37840.39:3475307 ! 5.9074807488503.-/423.   .30309.207:5.8.9..9-.470 #$ :39:2039:3-08.30307  W!03.7-4/7.5.:3   !033..2 9././.3.3/3/03.9..8/07..7:933./.9.73.3.:.9 479489074/ 0897403 70934/ 503.:3 907/7/..3203.23.2 9.31.3.44-070-.9  .3 W0993.3.9.37.03784!203.5078039.3 /.7.3.7.803/03.3. ! 1./.7 W-039:38.#$ ..31.8:5.2 9.%!203:3.3.8 503.3825942.7 4089074949..81.818 W0744 W8:5.7907507107 . 472.. 4089074 0-./48893 W0.94770843/0103/03:39:907.3 0.9.90:.8 -07.47.30- W3.320744 /.947784 205:9:2:7 .  2.947.2#8$./.9950 ../70307.98  W/.7084!/.34743072.9./. 7.32025:3.3! .

/ 47/0730 93  2.

/ %3  2.

993 2./ $.3.

 9081:38.80:3/07 . 9.802:..9 5740893 8485473 9.39072903./.80  W703/.94-897:8 83/742 301749 .43.2-.3-4  !#$!&  $733/.-5.0/80.307.9-0 .2042.5./ 9.35.74089074 949. 897088 80588 0.9 :7303.3:7.9./. :48.:380.80:3/07 .403 89747.2434.5 9081:383.948:888902 .703.:9 4-.8 20744 503.34708. 54717.3-09.8  503.9-09.   97807/.2-..2:950 2542.80:3/07 . %$    %#!  .59.2.880.7.3:978 4-089.:3 809./  $$ W507408907402./0 05.54974/820 503.703./0  W50797807/02.48.44 -0/.9 0897403 849709343  503.80 .743 54/89741 ./. :44794/ 7083503.998 .703.803-07:8..2245.4-089.2.9.:9 :5:807902.89074/.$ 3-94757490.93.3 4-.

/:5 W09 /03..47949.3343 1. .3..72. 4!&3.47949. 4&3. 4!749033. . .9.94.9   ..47949. 4$07. 402.448 507:-. 4..7-4/7. !03.8.3.03:.47949.3425488 402.&39:50740890742.9   .47949.47949..

7 44089074 2..

.9.:.907.3503:7:3..7098:/.5.389.39.99.3-.3.390381.302.320744 23:2.:.30-.3809.3.8.709-0:2907.302: W0339.9-.357415//.3 4089074 9.7  W..-09.82.523: -.3  W.03:/./.8090.5.3 W!03:7:3....3-07.39. .2-.34...3809.3 502.44  !02.23:! 9.709 /-.9.5 -:.:.

-.39 440897.89..93 4$2.90700.93  2 4947.89.23:-07:93.93  2 W443.90751.4482:..3 2.3909./ 4.3.3   %#!#  $  W443.93  2 4:.7 4089074 2./.3  W..72..907.9 /.3.9:7.33.89074/3.493..72.520307:8.8090.8.93  2 4!7.4489/.493.9.9.80   28 /    %.5343 1.3/..89.82037:3.7094089074 2./-07..389.307..3438:28807./806:0897.3 /03./ 220/.3-0.23  W443..-07.93  2 44..89.82.2/03..3503.89.3 /098..9 93.3..

709.448 !.9.51.!2././  .907.7./.90479.03!   45843.72.:    ..947784    #$   .7:39: #84:39:2:.  #$   .

9.357415//.:39:503.357207 /2:.93.5 9.:.3 -.:.  %07.523: -./ 806:0897.5.7098:/..#$     45843.5 -:..550740897402.:.23:907.:3.39.9.8090.907..709-0:2907.390381. .3 .-0/./03.3809.493./  !02.39.39.8  502.3809.389.  ..9.947784       45843.5..99..0.9.:-0.

:/7.8203:7:3.8/03.47./.:42-3..3 !.3/48889.74089074 2..3! 0.3/.5 4-.3.95:.9075343 1.72..448 /390381.803/03.3.9:39:57480/:7474307 /-07907.34743072.3.2.907./.9.-07.7#$.4489/.3.23:-07:93.51.4089074 2.9.98.8090..93.3 -.

..9.448808:./  !..5 !.72.31.74089074343 .448 4%./.8 W!03.7 2.9.5.350797807/02.72. 9.3 80-08.7094089074  !... W!03..3.397807/.3:9.3././.9.3343 1.2.907.803/03.8.8..-47/073093.397807/.803/03.803/03.709907.939.9.:939::.5.70980:3/07./..203.

7 4021-74 2 2  40341-7..7:8/9.:9  !#  $$ :-.-57207/.9 W -.998.80:3/07 :.74089074 !03/0.: W9.8.34-.54-./..9907/7/.3/2./0-93/. 2.9./.340/:545928/    !  !#% 5402.../.31-7.9 2  !030-.3/03.9....79.493./.709.9503:7:3./ 443./.9.91-7.7.3907.9..74089074 ./-43./.2 548.7:48.0.39:3474307 8974 5.7/85/02..9.3.:3.   !$ 9074807488 503.9.2-.3..370.

/.  2./.:./ .9.7:48.7.

8. W00-.907./ /03..9.703./.34-.30.38 5402.5.

9:2.3.39:-:.95402.3-070-.82..3...5078./4884-. W0-:9:.905..39/.38:3 .8.3  .:.338:3.370.47.9./0:.9.9.32.9 W0.2.47..9:2..3 W8:5..3.9907:9.91203:7:3.7435.39/.:4-.

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

2:73 -:.::.38503.9./9.39:.9..507203.::.3 502.

9 W039.3./.:.32. .95402802039.3203.3.-0908 /.7..3/:3 .7-4/7.34-.

3809.2 W!079.9:9.::48.80./.W!.7.3..5 .39.7 2.

:7..3..:9/.7:9.7.1.250741  !078.-  $9..9: 8  ./.3.8.8.75030-.9./ -.3:9 42.   -07./.:202:33.5402.03.7/. 50731:80 .43  2 -4:8397.3. 80-.3:420907  W.3/089748.3.3/089748.8 2.7  W.80-0:23./:2.3/03..9/.80.   -07.5402.

  2' W.8 2./  -4:8/089748.

9:.502-07.8809.28090.   W-.58./ -4:8/089748.3/089748. 2'   5078.8 2.

  2' W-.8 2./  -4:8/089748.

 2' W-./  -4:8/089748.8   2.

35.  W-.-4:8/089748.8 2./ 9.

   .3203:7:3.8 2.9.3.30./ 50792-.05.2/75/089748.

8 -.39.2 /03.5.9./80-.4808:.3 57494.:.8 2.3.-079:7:9 9:7:9 502./.38809.

3 /089748.3931:80/03.3203.   ./ 50792-.8 2..3.:.9.

-079:7:9 9:7:9 502.38809.8 -.9.:.39.3 57494.2 /03./.3.4808:.5./80-.8 2..

8 2./ 50792-.3.3 /089748.3931:80/03.   .9.:.3203..

3.0809..2       # 2.5.-079:7:9 9:7:9 83/38../80-.

43  2'.3502-07./  :39 8:-:9.3                    -.9.3.9.5402./703.3.8 /50792-.39.43838:3805079 .-0:2907.:.3 479843/48893 .

7 8809.803-0:28.7 2.38:3   -./. -.5.5030-.-3.

394  .280. .2.3:9.32.843 2'-4:8/.:/08.2.209.9.2/./ /74479843 2507.329.5.

349.308. 02.75030-.5 .3503:7:3. 42.7..3 .3   !$ 07:8.9..2 .-./. '809.

2.8.-4 1.3/48838:3    $$ 38 W0:. 094.-09:2  .3.8/488209.:503:7.91/.3425.:9 503:3.724.7.340/:545928/    % $ $$%&  !#% 094.338:9.9-07039203:3938:3 W02.9.943.-./.. 09488 /.7/. 548.-84:9.389074/  503039.354:7 54/58 W#.370./0425038.2.3207:5.34-.8209..50702.-09:2..9/010803838:3..09:83108 31.: 70..947 503.-0908209:8.8/488/.98.3.3.:9/.3807:8 .8/488/.-4.:9 5./.2-.9. !#  $$ :-.

05.2 :883.7.8454.9/8079.9/.3488  .:  W0/7. W!073.3108 W:39.5.8.3/.5.8 9:747:9203:7:3 /.7:48.3--7073  W.402  7907././. 2.3./..34254820398 /07:2 42. W07507:9 W08./.

/ 5    703/.73430949.3.   $$ 09488/.-09. 507025074824. 343.9.:0943:7.593 0943807:254891/.

9 .7.3 !02078.7.3.5.88.703.44 09488 5402.88.3.90 03801. 0948889.7.0/.80943/.9:702:2 .9./488 03805.9.:2.   ..3108 97.45.:737:93 .8 /.3503:3.507.3.02.8/488.45..98   !02078.94:.8/488:702:2 23:2.7.9 /7: 3/:.933 ./. 5074824..8 .44 09488..7 89... 009749 :70:2 70.8/4885074702 00-.

0-:9:.92.3.2 W.25079. . :9:7:73 :9:75:8  %#! 808397.25.8..37 - 5.3 W:.2 80.30025.3/-07. ..3  W3.3. .2 80.3 5.5./.9:3.7.-.3/.58.28 / 5 80.: 5..202.3/.809.5.7.2..3/03..7..2.808:.3  :2.:.2.03.   9./.3 808:.9 /./.!02. 809.78.7E .80.2809..3:93..20/:. /-07.209.-. .  .88././.5..3003.808:.3.7./. .8/.9.8 :9:7/./.0..3 E.3:93..3:93.2..39.:7 8. E26.:5../.7...280./.8: /5078.- W!02078..

. .39.3/03.3.  .E 2.7.

7.738:3#  W-07..39./ .8.7..3/097480   38:3 70:.270/7..3 W#-4:8 2&.3/03.38090.

3 W#/75 2&.3:9.' /.

.

.2/. 2..  W.2.

/0.05.3/:7.3 #/752&.9.

.

.89..  W.2/.-  2.2.

.2.2 #/75 &./80.

.0 809.83/38.5.2   # .2' /8079..

7.3 2.3                   W../  :39 8:-:9.././.

..3 80-0:22.3/75# /03.:2 W.5.30-:9:./488 80.5.3 -.-078.8/38.//75#/039.338:380.5.09.:2  /75/2:.8038:/.78:-:9..3/488 26.3    .3/03.2.9/5079:3.2 /.2.7 /-.3 W8090.

/0:.5/.3935.7 5..3 :2..502078../.3%.::5./902:.3.:730.3042-.   /7526.3.9  W. 9/../.9 9/./. /.3./.2 8.30097490/:.7...

.2     /75 26.

2     /7526..

8:/.7 /-07.8023: ./.8.3 47..3 W.80.2   /75/039.2.

35.9.!  22 W39-49.3.97:2-.2  ' %.5    /8079..9 75 26-..9/.:2:2 W 803-.02.8/488.8.26/75  26-.3507..9.7-43.7  2 82.5 /8079./-07.. ' ./.3.26/75 :..8./.73-.9./0:.9 W05.3203.:5074824.

5.9047  0.5.7: 50797807/02.8 9:747 /.3/03./2.-.3    !$ $454././.39.3207:5.3.347243974/.703.5..3 502.73.3/902:.3.974/98 503.2 548.3-.8 5.49. 170:0383..5/808:.3/03.3.2:934/48.32.802.7.-4.724./../.7574/:8974/ .947243974/ /  .947 .9:0..3-070-.724..9502078.2 W08. 507974/820../ 170:0385073.3507974/820  0..9/.38:..39:35.3/.7/..3507974/820 507974/820. 5074702.39.340/:545928   %# % $% $$  !#% %74948488207:5.3502.31.355/8503.7. 809.:9 80588 84    #$ 503//.-.9:4250818448/.38:.8503..9/.  !#  $$ :-.-07:-:3.9...397494848880-..2 W0.703..3..3.338 W%0.3-070-.2 W!74/:8:730809.331:8.347243974/-070-.2 -.3809.9/..2.97.38.0.3/7.9: . 31././.438:03503.2/03.2 W.3.-.:.5.3/03.402 0/02.34/:2.3202-07.:.3   %74948488/-.948 5:207 /. 54.3 9449078073/.2 907.349078508.. 0/02.3438:9.7/.71:38974/.3 902507.3 .2/..3-42..9/.9/.3/2. 54.:9 5402.3503:3.8:809.02.3.7.3 -07:-:3.3./.300-.3/03. 907.5.8.9/.5.997454-...2 #$ 343503//./..3  4-.3-07:-:3.//. 948 !030-.3. 4247-/ ./..9:7809.3 W..8:.8503.5.5.349078508.7.:8.503.7974948488.08 897:2./0342.3.898 502./.39/.

3/03.09:83108 4507.9203..3/.7: 503..8-074/:2 5402.35.3-07.38:. 5./. 2:934/:.5.803/03..3392-:5.947503.:$97:2.0.2.9.8.79:8 8970880248 503039..08.  :2:23.97.5 094./.7503.9:0.:2.7.39974/ 907.9. 788974/207:5..338507974/8209.8:./. .98070-74.8/488/.31.3.34-..7948 /.8 97.9 4397.-09:2 9742-402-45.3-07:-:3.

9    $$ 0.39.9.::.3/. 8073-:.7 44203470 .59.3.0.3..8974 5.18:2.73.9.8 5.35.39:7:3 3.3 2033./.7-08..9 9/.974948488507.9 2:/./.8 -07.8 -..9-..5.3.9.8974/ 907.

9 :9 .8.3-/49:7:3 9.2-:974394/.7.23470/..97.:8705082033.338503./1:8 974948488 419.97.245. 970247.3-7:9   .3-..2-. 7. 1-7.8.3..7/.9/.08$97:2.9.

9.8 -07.08419. .703..:1%2033.745.97.2:8  /07245.8507974/820 .9507974/820/03.:7.:1%935....9907..318 0.9.7.9-...70 .089:503.3.788974/ W3.8.-47.25. 02.25.8.  .39:7:3 507:-.%948488%.3/.7/.3:/07:2 42.55:8.   .3 8:.9503.2938. %.3/.3 $89028.203470./.9.. W!02078./.94./.503..30.39. S %..9 -3:3 /.9   !03/079.9472%$8703/.230887.

./.5.2039 .3.39:3430891 907:8 W.947:2%$88.9703/..-47. %.9907.

1%.

 W83:89.99.77. 897:2./0342.08 897:2.8:5.97.35./03.7/.%93 .9..80.7.843.:1-7.:1% %$#.9.7 2:9.900-.4/.89.870805947%$ 4-.88...9 .54188.23..3708543.302.38.502..05.948 .4.92-:3108 5. .70:489 -.7430 7..-47.974/820974/988:-. ./0342.2:93:/48..947:2%$8 %.302380708 974948488089.39974/  W$/974/.  W507974/82080:3/07.9.347243974/-070-.974/1:3843.9.703.0397:07./.570703.9   $$ W507974/82057207503.234/.320380708%$ 83/7427088903847243 974/ 9:247.34-.4902./.3 4/:2  1034203.80/4  W%749484889.948  209..78342.3 979484881.92033..:1% % .8 ../0342. 03297.   !#$& W.8 31.:9 974/988039 /0897:8974/  .947248934724742  21489488 50702../.

.7503.974/8...08 /03. .3503.3907:9.2.3425430334/48.97.95:2207/.202-0/.

3.   2.8  %#! %..9.9.08 -.503..W W494947.39974/ W!74594:7.8.8!%& /488.97..

 2.7 /4882.82..

7  W092...   2.4/488.

8032:/.380./307Y5..3..7 W3/.39974/ !745.:2025075.2 :8.3 5.803203.39..203:3:5. 73.97028..3974/0942 5.9..320309./.9. 23:502-07.9.39..202.9.907.5.:0.8 203/.91 5078.2/488 5.5034-.5.39749484885.8080-0:25034-.3/.5.5.803.0:974/ 502.3 80/.38 8079.1.../4.344/488  2/.3897:2.3.80343748090.3 802039. 23: $090.9.3 4/:27./0:974/ 8090../03././.7.5 -:.3/.9.3809.5/-07.3.:808:/.370285.3:9 788974/  5030.39././..- %.3974948488 :39:20303/.5034-.:.

%.

8.3/03./0342.3.502-07.30:974/80.3897:2.08.39/..2:934/48.39974/ W.3.5 0:974/.35034-.8032.0:974/ 4-./4.5800./.8 3/.788974/ 907..2:/.3 /.3 /039.2./.8 9.38./0342.803:8.3.9.3 02:/.5.3/4883.39974/ W.:907.234103  .2:.3. 3/.3-07:-:3..3%$8 $090.9203072.320207.8 W5.5.395709 .34-.9.:7.9.-.39.54-.39974//039.:34-.9.5.948 897:2.5.948  %.9:.39974/ /./4...2.8/.39974/ 4-..9.91 W.54-.39974//:7.20.7/./.4/:27.3.5.:907.803:8.-.9 .3/3./7028 ./03.2972089070/:./.7085438/03.:9/...948 W7.809..5..7/.245:.8090./.7028809.203..8 W. -:..9.3/488 9070.39974/ W9/.9././4.2.9. W507974/820.-..-08.39/./457.32.30/.9.:3KW5.38:54791 W425708/33 .37028.3/5079.2:934/48.9.9....3..9/48893 W.2-:8090.:5:302/. 907.58   %3/.788974/   507.%/.30:974/ ...:0-34/:  #.8202-07.90.30.948 897:2.9909.9.07907.3 5.

3.912092.9Y5745.8  39.5.5.30802-.2 W!030./0574/:847243974/!%&/488 29.:2093.320.9/-07.9-07.300974931:8/09748/.:55..9/./.8:24//.40  2 W4.5....9.2! /488/808:.0.W202507-.9:7..897 %  !%&   2.3.39:3 ..90/84:894341549.7.9.9.4  29.5./00870847243974/84:9:4 8.438.3:.3.3.709170:038 .38./.39:3  /:709 /9..847243974/ W4.9.  W203.2!  9073.37085438 9.3444 29. 90908 9.3/.8.84.3.5 .2!  !.

..3:4894885.8.08503.82:.9209./.107088 /.918.3/9.9 5033..37088903838:3/03.-0908209:8    950 /0897:880Y :2:23.1:3880Y W01003095.9  950 -07.8 .8  ././.   5034-.5.9.39-49 /    !$ W!03.3574/:8:48.82.3/./.34-.40 50702.947570859.37088903838:3  %5085081.85.3/010803838:3 70.3.7570/423.9084735.  .38:.07.5034-.08 /07245./.302./.7017.97.3907.-0908209:8207:5.25.08 3108 .340/:545928/    %$%&$ $   %$%&$   !#% .:0/:.38:3 7088903838:3 /.05.7.  07./..97.703.9.81.   8070838:34080-09.3.245..39:3507974/ 419.8/.-84:9  W22:30 20/.3/.370./:9/010803838:3.51.38:3 W!03.9.9.39974/ W788974/2479.907907..3 507107 4949/.3/9.3 W01003095..-4.885079430.9:04254503.97.570/423.7.3/03.9.2 W.90/ W/45.5.9 /.9.9.570.3/01080749/03.8/.8 548.370.40/0105.2  W:44794//74479843  2'9.9.73.

90/ W$3/7420309../.30- -07..3..  57:79:8.3 . 2.3/03.39.:3/082.39.3 .9.9.9 /0.92.9-.7 W.9 W3/:84-. W3108 W039:9/.35030-.3.:.9-.2/.:./.-3...8202.88.-:7 /81:3807085.9..39/.2.9-.722:3020/.39/.9503079..350303/.3. 002:9.9./.9.9.3-07. W!02.:3 W07.3488 W. W0:.57.05.:.32 '0894843. ./.3-07. 54/58. 503:7:3.3488425./. 541./.3.3/.854:7.9:-: % .3  3.5./.23088 W0:.8.947784950 W&8.W3/47345.8 W.9.3488503.   $$ %07/7/.

2  W5079038 % .

503.3: !%  W!03/079....3 20.907.7-.3-... W#.3: %% .3 W#.92089...7.9 .448.907..9.7.9.2. 22  W#.99407.83.9.7809:7:3.::48.:..39:3474307 9:-074488 507974/820 W4089074 2. 7.9.-479:8-07:.38:.92/.2 W#./.

:97807/.  2.3.//.9.

3:.3489/.8:7. .3 -07.9.39407. :9/./.9 W./  !0207.38:48.33..  2./.03.5 9072.7:48./.3::  7907.8.753.9: 5.82.3/.8: W%3-.3 W%. 3./././.80.3.31803.3 90..-. 9072.3.8:8 038.37093.3/.30:745.7.3...2.  W2::9 W0.9./.7.  .9-./.

 2././.8.7.7:48..03.9.82./ . 5.5:.:  .

/ .9.  2.:  .82.5./.7:48.

91 9407.7..3:%%   !#$#!& .7.%%    $$ 50702.907./5.3: %% :48.38:48./.70./.907.-0-.25./.3:48.8.28090.5:.

-:23.0:489 930380:489 .947:2 W.7.3 W&73.!0207.. W:48.2808:/.7.3.2 %::7 70.3.-47...:03/./.8.5:./.2.5/.887:93 574903:7.8.933 W$!% .

038 1.2.3..3.3/...72.3343 1./.7.3/.7-4/7.7.3/.448 5402. 20302-.8205:9502.3 !03.3 .89.3/:3. /.3/.34089074/8.25. 4089074 4089074 97807/.3..7.203:3.3.39.8.  :2..39039.9 2.  W  W-:23:7274  !02078.9    574903  /././03...3:7./.4-:3 W4089074949.3..3 $9.9.:8:8.8 507.3503:3.32 503:92 3907.3   !0703...7.2.:..7.3080.302.9.50303/.448/.31..3  2.3  1494947.3.8 1:3/:845  %#! /:.388902503/::3/.32..72.30907.5 .32..3507:3.3502.3425488 .3203..3.

.03: &2434:38.90/1.9./..90/1../ /.3/:3.78:2-07 .9.8..9/.9 7.8.32.7 :8..9:7.-07.3807.202.8.302.03: :2.202.9:7.3..8!& 54 :38.99.2-.9./ /.

 ..2. .7  /:9.507...8.47-.9.7 W.7:9   :2..3807.

.2.39./.3 W..

3  !0308:././.8..47-..2.5.3 907.

7  W$9.9:8 02:   0-   :7.-4 3108 4507..8 /    8.3    W&2:7  9.:2  W$9708209.

 %7208907  .3   07.2 %7208907   .9./   W9.8 #3.9   W.  .3   $0/.

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

80.9:48/.503.2-.

338 F 8.0.7...9.3/ .5.8 23: 808:..42-3.:.82. -:.43 0.39/..39..907.7./.8.2  .

:.82.../.9.43-503.2   .8 23: 808:.0..907.2-.42-3.80 0.9:48/.338 F 8.5.39/..7.8..

.

39.39/.907./.7.338 F 8....72.8 23: 808:.8  8.709./.8.42-3.7.7. 38:3 -.5...3/ 503.338 F  $.0.2    9..7.448 80../..8.907.542-3.8  8.: 907.82.8  9/.343 1.8  9/. 42-3.7.907.5.2-.7.8 23: 808:.3907.9.2 0.709.39509/.8 23: 808:...8.82.9:48/.3/ 503.542-3..72..8.2  ./.7 38:32.:..: 907.8   38:39/.80 ..:.5907..5.3/..342-3.2-.0.338 F  8.5907:8.8...5.8.0.542-3.542-3.3907..5.3.0.9.3907.907.8.2   8.:40--:..02: 43 1.3.9.3.9.7.: 907.9:48/.43 80.:40 0.8 23: 808:.  -:.7 38:32...80 . 38:3 .8  8.2 0.338 F  8.:.7  !0304.39/.3907.4480.542-3.:..43--:.7 38:32.907.

...8 23: 808:.0.82.42-3..9:48/.7.94:40 503.338 F  8.8.2    -:.2-.:.907..-80./.3/.43 0.80 9.39/.5.709.

9..82.2 0.2 0../.:.3.338   8.80 9.2    -:.338 F  8..542-3.7 38:32..709.8.8 23: 808:.0.8  8.9.9:48/.3907..9..3/ 9.9448/.:-80.-80.7.F0.542-3.542-3.43 .8  8.80 907.8.8  9/.8  9/.542-3./.7 38:32.43 .2-..542-3.5.7.7 38:32. 38:3 ..4:0 503...4:0 503.907.5. 42-3.2 ..709.8 23: 808:.2-.:.8  8.3.3.907.: 907.3907.: 907.

3:48..8.!0303/.3  502078. 2.542-3.8907. 38:3  -.3907.3:48.7.907:8.3:48.8.$0/.-07907..3/7  502078.3.8..3-03/.-0   %.3:7:  5:.094350303/.:73  5032039:.3907.5.8.  50207.7...5. 8.7 503..8.8./..3907.5907.3 .7907.3 .5  50207.907...2.7.99.8   38:39/.

255 2./    K  .

/   K          4089074949. 2.

/    K  4089074 2.

/    K  4089074 2.

/   %7807/. 2.

/     K  % .

3/.3.7.93 22  .2       %0.

   .

   .

8:.749.74.  743 W.-09 W5074824.8/488/.345.9 502-::474307 '. .     !$  :9 W094.8.7343909 W50702.7507107 '.

39:3474307 .9..   W#$503//.-43/444 W#$343!03//..3.9.9.3-.9../.3!!$!03.304744 !.-09 W81:380708   !#  $$ :-.2/..8.34907$508.8!03.9.9443 .2 .33108 W.9. W04745.3 .305. .3 .2  &% W#$503//. 5079038 .7/44  /.3 W#$43!03//.9..8!03./.5077093.9 .83.7902032:!03.304744 5.9443 .7902032:!03.305..9 W#039.9..3/49078508.2  &%%#% W#$!03//.32:!03.2..2 W#$343503//..9503.W74..507703.3.9.9 W..345.809.7/4245.-:3.7/45.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->