PROIECT CONSILIERE PSIHOPEDAGOGIC

Prezentarea cazului Datele anamnestice provin de la mam i de la tat, de acte medicale. Subiectul M. N., de sex brbtesc, de 16 ani, elev clasa a IX-a cu dificulti de adaptare. Motivele internrii Refuz alimentar, neglijarea igienei personale, anxietate coalar cu refuz colar, retragere social, bizarerii n gndire, (afirm c nu e romn, este brazilian i musulman, i o iubete pe Jade, din filmul Clona), adoptarea de poziii bizare (st pe margine patului i i acoper ochii cu palmele ore n ir), rs nemotivat, raptusuri agresive, insomnie de adormire cu somnolen diurn. Antecedente heredo-colaterale Prinii neag existena unei patologii psihiatrice sau neurologice n familie. Antecedente personale fiziologice Provine din prima sarcin a mamei, prima natere, la 42 de sptmni, 3000g, circular de cordon ombilical, IA= 9.- suferin fetal la natere. A fost alimentat natural 4 luni- aspect important pentu dezvoltarea ataamentului primar la copil. Antecedente personale patologice La vrst a de 4 ani anemie, infecii de ci respiratorii superioare repetate. Dezvolarea pe etape de vrst Cu retard n dezvoltare predominent motor, merge la 2 ani, primele cuvinte la 15 luni, control sfincterian la 4ani. Istoric de via-Anchet social Subiectul este copil unic n familie. Prinii: Mama este personalitate particular, rece afectiv, de aspect schizoid, nediagnosticat. Este ambivalent fa de copil, rumineaz pe tema bolii mentale a copilui, nu recunoate autoritatea medicului curant, punnd mereu sub semnul ntrebrii tratamentul administrat copilului att cel medicamentos ct i cel psihoterapeutic. Colaborarea cu ea este foarte dificil, saboteaz mereu intervenie terapeutic tatl este o personalitate particular, foarte rigid, cu trsturi psihopatologige depresive, posibil reactive la situaia existenial actual. Bunicul matern, a fost foarte dur cu fiica ei n copilria acesteia, la momentul actual are un comportament de respingere fa de mam, ncercnd s educe subiectul, n acelai mod autoritar cum a fcut cu fiica sa. nc de la vrsta de 4 ani a copilui au existat tensiuni n familie, datorit nenelegerilor cu bunicii materni. Prinii divoreaz cnd subiectul are 4 ani i 6 luni, subiectul rmnnd n custodia mamei i n grija acesteia i a buniciimaterne. Istoricul bolii Subiectul este n eviden neuropsihiatric de la vrsta de 4 ani, cu dislalie, stereotipii motorii, anxietate, negativism, opoziionism, tulburri neurologice cu tremor, mers dezordonat, dispraxie manual, pe fond microlezional cerebral. QD= 88. La 5 ani are anxietate de separaie, somn agitat, enurezis nocturn, plnge repede la contrariere. Promoveaz primele 4 clase cu dificultate, prezint hipoproxie de concentrare. Din clasa a V-a, prezint perioade de mutism electiv, blocaje afective. Are un comportament ciudat n clas, solilocveaz, vorbete singur, cu hipoproxie de concentrare,

refugiu n lumea lui, n ireal, ciudenii comportamentale, ritualuri obsesionale cu minile, este balbim, gndire magic, suspiciozitate, anxietate social care se accentuaz n urmtoarele 2 luni n fobie social. Este diagnosticat cu Tulburare obsesiv-compulsiv, pentru are primete tratament cu Rispolept, i Zoloft. Pn n 2003, decembrie, evoluia lui se amelioreaz, cu reducerea anxietii, a ciudenilor comportamentale, cu o funcionare familial i colarp mai bun. Din decembrie 2003, se accetueaz ciudeniile n gndire (nu vreau s cresc) i comportamentale, ritualurile, are baraje mental, retragere social. Se punde dg . de Episod psihotic, pentru care primete tratament cu Rispolept i Carbamazepin. Examen clinic Examen somatic Hipotrofie ponderal, tegumente uscate, rugoase- deshidratare Examen neurologic: reflexe osteotendinoase mai vii, pupile midriatice. Examen psihic Pacient contient, n inut ngrijit, de spital , contact psihic dificil, afirm n-are importan, n-are nici un sens s vorbim , eu vreau s merg acas, apoi refuz mai vorbeasc, i i trece minile prin pr, ofteaz des, prefer s stea n ezut la marginea patului, cu spatele ncovoiat, privind n jos, dar intermitent privete interlocutorul n ochi, prnd c vrea s rspund dar ofteaz i renun, devenind iritabil, afirm c nu i plac doctorii, c are o durere care l supr (adic aceea c nu poate merge acas). Orientat temporal parial, nu poate preciza data, afirmnd c oricum nu-l intereseaz, nu are nici o importan, orientat spaial auto i allopsihic, cmp de contiin clar; Funcii mnezico-prosexice: hipoprosexie de concentrare, hipommezie de fixare i de evocare. Gndire: flux ideativ coerent, lent, gndire concret cu dificulti de abstractizare, blocaje mentale, solilocvie, idei de influen, stare stuporoas, negativisn verbal; Comportament: lentoare motorie, paramimii- bizarerii, expresii mimice neconcordante cu coninutul strii afective, jargomimie, sugestionabilitate crescut ecomimii, ecopraxii, ecolalie, stereotipii de atitudine i de micare, negativism activ; ritualuri, episoade de nelinite psihomotorie cu cauz nedeterminat; ritualuri, ruminaii pe tema colii, a colegilor are l supr, a certurilor dintre prini; La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv; Afectivitate: blocaje afective, suspiciozitate, ambivalen afectiv fa de mam, tat i bunici materni, anxietate de separaie, anxietate social, fobie colar; stim de simne sczut; Voin: lentoare n luarea deciziilor, cu adezivitate ridicat la deciziile luate; Nivel pulsional: comportament alimentar- negativism alimentar; somn- insomnii de adormire, comaruri; Nu are contiina bolii. Examene paraclinice Radiografie de torace- aspect de pneumonie interstiial; Radiografie de craniu- ea turc nchis- poate fi cauza hipotrofiei sale ponderale; EEG: traseu imatur, fr elemente iritative; Examen psihologic Nivel intelectual QI= 88 WISC, cu dizarmonie cognitiv. Nu s-au putut efectua alte teste psihologice, de ex. de anxietate, teste proiective, pentru c subiectul nu a stat suficient timp n spital pentru efectuarea acestor teste, prinii solicitnd mereu s ia subiectul n bilet de voie, pe diverse motive: c la spital nu mnnc bine, nu

doarme bine, nu poate s fac baie, c vor s-i cumpere haine. Dac le este refuzat biletul de voie, semneaz c iau copilul pe proprie rspundere, apoi l aduc napoi dup 24-48 de ore n stare de agitaie psihomotorie. Diagnosticul Pe axa I: Episod psihotic. Tulburare obsesiv-compulsiv. Pe axa II: Intelect liminar. Pe axa III: Microleziuni cerebrale-MBL. Hipotrofie ponderal. Pneumonie interstiial. Pe axa IV: Vulnerabilitate genetic Mediu familial perturbat. Pe axa V: Scal de evaluare global a funcionrii= 30 Susin dg. de episod psihotic pe baza contactului psihic dificil, gndire concret cu dificulti de abstractizare, blocaje mentale, solilocvie, idei de influen, stare stuporoas, negativisn verbal; lentoare motorie, paramimii- bizarerii, expresii mimice neconcordante cu coninutul strii afective, jargomimie, sugestionabilitate crescut ecomimii, ecopraxii, ecolalie, stereotipii de atitudine i de micare, stereotipii, negativism activ, adoptarea de poziii imobile pe perioade de ore; alternnd cu nelinite psihomotorie, blocaje afective, suspiciozitate, ambivalen afectiv fa de mam, tat i bunici materni; lentoare n luarea deciziilor, cu adezivitate ridicat la deciziile luate; negativism alimentar; insomnii de adormire, comaruri; absenei contiinei bolii. Dg. de Tulburare obsesiv-compulsiv reprezint tulburarea de fond pe care apare acest apsid psihotic, pe care-l susin prin prezena de ritualuri, episoade de nelinite psihomotorie cu cauz nedeterminat; ritualuri, ruminaii pe tema colii, a colegilor are l supr, a certurilor dintre prini; anxietii de fond ridicate, manifestate prin anxietate de separaie, fobie social i colar. Dg. de intelect liminar l susin pe baza examenului QI= 88 WISC cu Dg. de MBL prin suferina fetal la natere, indici de MBL la WISC. Dg. de hipotrofie ponderal l susin pe baza greutii mai mici corespunztoare vrstei. Se poate aici discuta etiologia: organic- ea turc nchis, sau psihosomatic- de cauz afectiv, fiind un copil neglijat afectiv. Dg. de pneumonie interstiial pe baza radiografiei pulmonare. Dg. de vulnerabilitate genetic pe baza elementelor psihopatologice ntlnite n familie mai ales la mam. Dg de mediu familial perturbat pe baza anchetei sociale, i a observrii interaciunii familiale. Dg. Scal de evaluare global a funcionrii= 30, pentru c a ntrerupt coala, nu merge pe strad nensoit, refuz s ste singur la spital. Diagnostic diferenial Tulburrile de conduit, pentru c nu e atent la ore, vorbete n ore i deranjeaz orele, este agresiv verbal i fizic cu colegii care l jigensc, dar adugarea elementelor psihotice contrazic acest argument; Depresia dei sunt prezente elemente depresive acestea nu ntrunesc criteriile unei depresii; Tulburare de adaptare evenimentele stresante de via sunt mai vechi de 3 luni iar comportamentul maladaptativ este mai lung de 6luni; Tulburare anxioax- anxietatea este prezent dar e nsoit i de alte elemete psihopatologice; Fobiile simple: social, colar- apar celelalte elemete psihopatologice;

Afectare organic crebral pe baza modoficrilor neurologice, car nu se pot exclude n totalitate dei EEG nu are aspect lezional sau iritativ, pn a efectuarea de CT sau RMN cerebral; Psihoz n doi- mama i copil- nu deinem suficiente informaii despre starea psihic a mamei Evoluia Pe durata spitalizrii a fost staionar. Prognosticul Este rezervat. Mediu familial perturbat, complina proast a familiei, debutul precoce al simptomatologiei la subiect sunt elente de prognostic rezervat. Scoaterea subiectului din familie, prin intervenie asistenei sociale, care n sistemul nostru legal este puin probabil, ar putea ajuta la un prognostic favorabil. Tratament De reechilibrare hidro-electrolitic, i vitaminic copilul fiind deshidratat, nealimentat. Tratament anxiolitic pe care mama l accept foarte grea. Dei ar fi necesar administrarea de medicaie neuroleptic mama refuz Discuii Particularitatea cazului const n compliana proast a familiei la intervenia terapeutic. Mama menine copilul n stadiul de bebelu- la 4 ani nc i paseaz alimentele, l ine mereu n brae, la momentul actual i d s mnnce cu linguria, l mbrac i dezbrac, i face baie- se poate lua aici n discuie beneficiul mamei de pe urma bolii subiectului nevoia ei de proiecie a afeciunii asupra copilui i folosirea copilului ca mijloc de comunicare i lupt mpotriva tatlui. Tatl n lupta lui mpotriva mamei folosete copilul ca punte de comunicare i de lupt mpotriva mamei. El este de acord cu intervenia terapeutic, pe care ns saboteaz i el, neputnd ajunge la un acord cu mama. Bunica matern structur rigid, care descalific mereu calitile materne ale fiicei sale. Bunicul matern ncerc s educe subiectul, n acelai mod autoritar cum a fcut cu fiica sa.

Consiliere psihopedagogic Consiliere n domeniul clinic Consilierea este singurul mod de a obine colaborarea cu prinii care refuz categoric participarea la orice formde psihoterapie. n acest caz trebuie separat consiliai prinii, individual i n cuplu, i separat subiectul. n cazul subiectului consilierea va avea loc dup remiterea episodului psihotic. Vor trebui abordate anxietatea social a subiectului, fobia colar, prin creterea stimei de sine, recunoaterea propriei valori; se va lua n calcul posibilitatea unei reorientri colare, spre o coal cu program mai accesibil subiectului, sau o modificare curricular- curriculum adaptat. Paii exaci ai consilieri pot fi estimai, numai dup remiterea- gradul de remitere al apisodului actual acut, i funcionarea cognitiv, afectiv i social a subiectului n perioada de remisie. Consilierea tatlui nu s-a putut realiza, acesta dei a solicitat consilierea, i s-a programat, nu s-a prezentat la edina de consiliere. n continuare prezint consilierea mamei. 1. G.G., 47 de ani, divorat, mama subiectului, absolvent de facultate de stomatologei, la momentul actual medic stomatolog. Are acelai loc de munc de la terminarea studiilor. Mama solicit consiliera pentru a fi ajutat n a face fa la problemele alimentare ale copilului (reprezint cuvintele mamei). Motivarea cererii pentru ajutor este superficial. 2. Consilierea are loc n cabinetul de consultaie, n afara orelor de consult de policlinic. Data realizrii edinei 28.10. 2005. 3. Motivele prezentrii: refuzul alimentar al copilui. De menionat c celelalte elemte psihopatologice prezentate de copil, care sunt menionate n prezentarea clinic a cazului, nu sunt interpretate de mam ca fiind alarmante. 4. Elemente biografice: singurul copil al unui cuplu de intelectuali. Mama a fost profesoar de limba romn, la momentul actual pensionat de vrst. Relaiile cu mama au fost mereu ncordate, aceasta are o structur de personalitate rigid, care descalific mereu calitile materne ale fiicei sale. Tatl e descris ca dur, sever, agresiv cu fiica sa. Relaiile cu el sunt de asemenea conflictuale. 5. Evaluarea subiectului: Este personalitate particular, rece afectiv, de aspect schizoid. Este ambivalent fa de copil, rumineaz pe tema bolii mentale a copilui, nu recunoate autoritatea medicului curant, punnd mereu sub semnul ntrebrii tratamentul administrat copilului att cel medicamentos ct i cel psihoterapeutic. n mod evident nu s-a putut integra n familia de origine, cu care deine relaii conflictuale, de descalificare reciproc. Capacitatea ei de relaionate e foarte sczut, capacitatea empatic e redus, este labil emoional, egocentric. Colaborarea este dificil, este ambivalent fa de consilier . i ngrijete copilul ca pe un obiect, fr s fie capabil s-i ofere sprijin emoional. 6. Date suplimentare: au fost obinute de la fostul so, tatl copilui de care este divorat de 12 ani. Acesta o descrie ca nebun, acuznd-o de boala copilui. El recunoate c subiectul are tulburti psihopatologice, dar nu nele intensitatea i gravitatea lor. De asemenea reiese, c i minimalizeaz partea lui de vin n 6

apariia bolii copilului, acuzndu-i fosta soie. Este foarte rigid n gndire, nu accept alte preri ca ale sale. S-au mai obinut informaii de la prinii persoanei consiliate, din care lipsa de respect pe care o au fa de fiica lor, descalificarea ei n rol de fiic i apoi de mam, ambivelena afectiv pe care o au fa de ea. 7. ncadrarea teoretic i cazuistic: se observ n acest caz, un model repetitiv transgeneraional. Prinii persoanei consiliate o descalific pe ea din rolul de fiic, i de mam, ea i descalific copilul, prin faptul c nu l recunoate ca pe un biat de 16 ani, ci se comport fa de el ca fa de un copil mic refuzndu-i autonomia: l mbrac i dezbrac, l hrnete cu lingura, l spal. n acest fel i satisface propriile nevoi emoionale se valorizeaz pe sine. Dei cere ajutor, refuz s renune la aceast surs de satisfacie emoional: l asfatul consilierului de a nu mai hrni copilul de 16 ani cu lingura, spune c doar aici n spital, pentru c e aa de slbit. De asemea este repetitiv i modul de relaionare cu ceilali membrii ai familiei. Relaiile conflictuale cu prinii, rzboiul purtat cu ei, l continu n relaiarzboi cu fostul so. Pentru c nu i-a format o capacitate normal de relaionare, pentru c relaia cu proprii ei prini este deficitar i conflictual, este imatur afectiv, labil emoional, ncapabil de relaii echilibrate de durat, normele. Singurul mod de relaionare este cel de tip rzboi, pe care l perpetuez: cu fostl so, cu personalul medical. 8. Obiective: intervenia n criz: reducerea anxietii i nelinitii psihice; minim de colaborare cu tatl copilului; oferirea sprijinului emoional copilului; 9. Coninutul sfatului: valorizarea mamei prin intermediul valorizrii copilului, explicarea necesitii s acorde ajutor emoional copilului; 10. Nuanarea sfatului n funcie de corecie: modul concret de a acorda acest ajutor emoional. n cazul acestui subiect consiliat sunt necesare sugerarea a cteva comportamente concrete, pentru c mama nu e capabil s le deduc singur. Acesta este momentul cnd procesul de consiliere se apropie mult de terapie. 11. Evaluarea interveniei: rezultatul interveniei este puin satisfctor. Dei fr consecven, mama acorde sprijin emoional copilui, i mplicit un grad de independen. Copilul reacioneaz lent, favorabil, prin diminuarea intensitii refuzului alimentar. Astfel i nivelul de frustrare al mamei scade, cu o uoar diminuare a anxietii mamei- persoanei consiliate. 12. Prognosticul asupra eficienei sfatulu: est rezervat. Tendina mamei de a persevera n acelai comportament, i intensitatea perturbrilor relaionale, fac succesul de durar n cazul unei intervenii particulare puin probabil. 13. Informaii ulterioare: prognosticul rezervat se confirm, refuzul alimentar al copilui revine, cu creterea frustrrii mamei, care refuz s mai vin la consiliere. Particularitatea acestui caz const n faptul c cei consiliai- prinii, nu se pot concentra pe intervenia terapeutic efectuat asupra lor, pentru c sunt absorbii, de propriile conflicte, de lupta dintre ei, n care copilul este prins la mijloc. Dei exist o solicitare a consilierii din ambele pri, i ncercarea de a urma sfaturile consilierului, cercul vicios n care sunt nchii prinii, face consilierea foarte dificil.

Bibliografie Oancea, Constantin, Tehnici de sftuire/consiliere, ed. Bucureti, 2002

Observaii: datele i numele folosite n referat au fost modificate pentru a respecta anonimitatea clientului