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MANEJO DEL DOLOR EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

DOLOR ABDOMINAL EN EL PACIENTE GERIATRICO


DR. PEDRO A. GIANINO T. CIRUJANO GENERAL

27 DE SETIEMBRE DE 2008

El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reduccin de la reserva homeosttica de cada sistema y aparato Este deterioro conocido como "homeoestenosis Comienza en la sexta dcada de la vida y es gradual lineal y variable entre los individuos Estos cambios a su vez son muy diversos entre los distintos rganos y aparatos de una persona Reciben la influencia de la dieta, el medio ambiente y los estilos de vida

Patrones del envejecimiento exitoso y usal. La capacidad funcional alcanza su mxima reserva a los 30 aos De all en adelante hay un declino biolgico variable con sujetos que alcanzan un envejecimiento con cambios mnimos.

las personas envejecen de diferente manera desacreditando cualquier estereotipo del adulto mayor Una cada brusca en la funcin de cualquier sistema o aparato es siempre debida a una enfermedad y no al "normal envejecimiento El deterioro en el funcionamiento de sistemas y aparatos puede ser atenuado mediante la modificacin de algunos factores de riesgo como hipertensin arterial, sedentarismo, tabaquismo y obesidad

El envejecimiento exitoso no es una utopa es mas bien una posibilidad En ausencia de enfermedad la reduccin en la reserva homeosttica vista con el pasar de la edad, no debe causar sntomas ni imponer restricciones en las actividades de la vida diaria En otras palabras "los adultos mayores son enfermos a causa de que estn enfermos y no debido a que son viejos"

HISTORIA FARMACOLOGICA

Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin Antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes depresin, insuficiencia cardiaca Digitlicos: alteraciones gastrointestinales arritmias, sndrome confusional Antidepresivos: Efectos anticolinergicos confusin, insuficiencia cardiaca Neurolpticos y sedantes: depresin respiratoria, cadas hipotensin,sndromes disquinticos, delirium, inmovilidad

Las modificaciones sintomticas principales son Sintomatologa pobre y larvada Con frecuencia no existe sntoma gua o principal Achacan muchos de los sntomas a la vejez obvindolos Olvidan con frecuencia los sntomas Presentacin atpica de cuadros tpicos Frecuentes alteraciones mentales (s. confusional) como sntoma de afecciones orgnicas

Respecto a la presentacin atpica en el anciano de patologas con presentacin tpica en el adulto, Insuficiencia cardiaca, menos disnea probablemente por inmovilidad presentndose con frecuencia sndrome confusional, anorexia y astenia Abdomen agudo por apendicitis o perforacin o isquemia sin dolor e incluso con abdomen blando Infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, presencia de confusin Fundamentalmente faltan la fiebre y el dolor es muy frecuente la presentacin de un sndrome confusional agudo o delirium como nica manifestacin sintomtica de mltiples cuadros orgnicos

ANAMNESIS SISTEMATICA

Cuando el cuadro agudo se manifiesta como Dolor abdominal disfagia, atragantamientos reflujo gastroesofagico (importante por la frecuencia y complicaciones) dolor epigstrico, pirosis regurgitacin, ritmo deposicional color y consistencia de las heces frecuencia miccional polaquiuria, disuria dificultad para la miccin, hematuria nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales

EXPLORACIN FSICA En ocasiones, patologas adominales pueden presentarse sin dolor localizado y con menos signos de peritonismo Presencia con fecuencia de masas pulstiles que orientan a sospecha de aneurisma que comprobaremos con otros mtodos ya que la palpacin no permite apreciar su extensin lateral Valorar presencia de hernias El tacto rectal nos informa la presencia de Tumoraciones inpactaciones caractersticas de la prstata

ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo en el adulto mayor es una condicin clnica potencialmente grave que representa un reto para el binomio internista cirujano requiere evaluacin exhaustiva reconocimiento de lascondiciones comrbidas para manejo conjunto debiendo procederse en el tiempo ms corto con la solucin quirrgica No siendo la edad una contraindicacin operatoria cualquier demora en el diagnstico o tratamiento aumenta significativamente la ya reconocida alta morbimortalidad de la sepsis abdominal

Las mejoras de las tcnicas quirrgicas y anestesiolgicas as como el mejor conocimiento de la fisiologa del anciano han hecho posible que stos puedan ser sometidos a intervenciones quirrgicas con riesgo calculado El mismo hecho que exista aumento de la poblacin mayor de 65 aos ha forzado de alguna manera a la necesidad de enfrentar los problemas quirrgicos en este grupo poblacional

As, en 1991 la expectativa de vida era de 72 aos mientras que en 1940 era de 61 Si nos remontamos al siglo XVII la expectativa de vida era de slo 35 - 40 aos En la actualidad se considera que el grupo De mayores de 65 aos est incrementndose debiendo alcanzar el 25% de la poblacin en el ao 2030 Hacindose ms notorio en el grupo mayor de 85 aos donde se espera que en los Estados Unidos alcanzar la cifra de 20 millones de personas para el ao 2050 Extendindose los mrgenes entre 85 y 115 aos En el Per la poblacin del adulto mayor fue de 4.5% en 1993 y alcanzar el 8.5% en el ao 2025

Es conocido, igualmente, que hay una declinacin progresiva de la fisiologa del adulto mayor De tal manera que la reserva fisiolgica que usualmente es adecuada para una ciruga electiva no complicada Puede ser insuficiente cuando se trata de una ciruga de emergencia o de una complicacin post-operatoria

ENFERMEDAD ESOFAGICA

Los cuadros dolorosos del trax y abdomen asociados a patologa esofgica son obviados por la forma y presentacin del dolor Es frecuente la sola presentacin de dolor retro esternal Es enfocado frecuentemente como sndromes coronarios e inclusive como infartos agudos de miocardio Es de suma importancia una anamnesis esforzada e iniciar un tratamiento sintomtico Posteriormente un tratamiento etiolgico con ayuda de pruebas especiales

ENFERMEDAD GASTRODUODENAL

El dolor o malestar tienden a ser mal localizados y a ser vagos Y a irradiarse a otros sitios de manera no sostenida Mas del 30 % de ancianos que con ulcera pptica complicada no tienen dolora abdominal La investigacin de los sntomas gastrointestinales debe efectuarse de manera cuidadosa y concienzuda

ULCERA PEPTICA Las formas clnicas de esta patologa en el anciano se mantienen de manera constante siendo la manifestacin ms frecuente la hemorragia que pasa desapercibida y se manifiesta solo por melenas o anemias crnicas La obstruccin que lleva a cuadros de Desnutricin La forma aguda que produce dolor es la perforacin gstrica por ulcera

La perforacin de una ulcera pptica ocupa el segundo lugar despus de la hemorragia El riesgo de perforacin se duplica despus de los 50 aos La mortalidad se relaciona con el tiempo transcurrido entre la perforacin y la ciruga El 70 % de perforaciones son duodenales y 30 % gstricas El procedimiento elegido deber tener en cuenta el estado general del paciente

TRASTORNOS DEL INTESTINO DELGADO

La obstruccin es el trastorno mas frecuente Las adherencias, las hernias y las neoplasias Son las causantes de esta patologa La presentacin y el tratamiento bsico de la obstruccin son similares en el paciente joven Deber tenerse en cuenta las sutiles diferencias en el diagnostico y tratamiento

La obstruccin es el cuadro doloroso mas frecuente como patologa intestinal Se debe a lesiones de la luz intestinal tanto intrnsecas como extrnsecas Mayormente se deben a encarcelamiento de hernias de la pared abdominal Las adherencias post operatorias constituyen el 40 % de las causas de obstruccin intestinal El leo biliar se encuentra con relativa frecuencia esto se produce por una fstula bilio enterita es muy raro, cerca al 2 %

APENDICITIS AGUDA

Los cuadros de Apendicitis Aguda se presentan en ancianos entre el 5 y 10% En los ltimos tiempos la frecuencia ha aumentado observndose una tendencia a disminuir en el joven En los menores de 65 aos, la mortalidad es de 0.2%, mientras que en los mayores de 65 aos es de 4.6%

El cuadro clnico en el anciano suele ser diferente al del joven Slo el 50 % presenta dolor periumbilical que Localiza posteriormente en la fosa ilaca derecha Por lo general, el dolor tiende a ser vago Y hasta en 20% de los casos en mayores de 80 aos no presentan dolor abdominal razn por la cual hay demora en el tratamiento quirrgico con cuadros establecidos de peritontis

TROMBOSIS MESENTERICA

La presentacin de la enfermedad trombtica arterial se presenta con una gran dolorabilidad, La trombosis venosa se asocia a gran distensin del abdomen Es frecuente encontrarla en pacientes que se encuentran postrados Tambin en los que tienen alto riesgo tromboemblico El tratamiento quirrgico de emergencia esta asociado a gran morbimortalidad Depender de la extensin de los segmentos intestinales comprometidos

Es una catstrofe abdominal con tasas de mortalidad Cercanas al 90 % La oclusin venosa alcanza el 5 % Isquemia crnica o angina intestinal Se caracteriza por dolor post prandial perdida de peso Trastornos de la motilidad intestinal

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda enfermedad del tracto biliar que es una de las causas ms comunes de dolor abdominal (30 % de todas las operaciones abdominales en el anciano) Es conocido que la presencia de litiasis vesicular aumenta con la edad, lo mismo que la coledoco litiasis la cual es de 30% en mayores de 70 aos Cualquiera que sea la patogenia de la litiasis vesicular sta puede complicarse entre 40 y 60% en pacientes ancianos comparado con el 20% en los jvenes

El dolor clico puede irradiar a la espalda y slo precede al 50% de cuadros complicados 25% de ancianos con colecistitis aguda no tienen dolor abdominal 30% sin fiebre o cuenta leucocitaria normal y 50% no presentan Murphy Como en cualquier ciruga de emergencia la mortalidad post-operatoria en el anciano es por lo menos tres veces mayor que en ciruga electiva

PANCREATITIS AGUDA

Tiene una baja incidencia Sin embargo es causa de abdomen doloroso en 6 -7 % Sobre todo se acompaa de alta mortalidad y morbilidad La causa principal es la litisica La presentacin clnica es mas sutil que en el paciente joven El dolor es frecuentemente el sntoma principal Pero puede presentarse como enfermedad de expresion compleja Con signos de schock Insuficiencia respiratoria hipocalcemia leucocitosis y fiebre

ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL

Localizacin frecuente de los aneurismas 80 % son infra renales La mortalidad es mayor cuando ocurre un evento agudo La presentacin es caracterstica El dolor es intenso, algunas veces asociado a cambios hemodinmicas La ciruga electiva tiene siempre menor mortalidad que la ciruga de emergencia Se deber realizar un cuidadoso examen abdominal Y tener en cuenta la forma del abdomen Es sumamente difcil palparlos en obesos Deber plantearse una reparacin quirrgica cuando estos sobrepasen los 5 cm.

NUESTRA EXPERIENCIA

En los mayores de 60 las principales causes de abdomen agudo quirrgico fueron obstruccin intestinal (43.5%) enfermedades de vas biliares (28.2%) apendicitis (17.9%) En los menores fueron apendicitis aguda (68.7%) enfermedades de vas biliares (17.9%) obstruccin intestinal (7.58%) (p < 0.05) Numero de pacientes 2450 Enero 2003 - enero 2007

GRACIAS 27 DE SETIEMBRE 2008

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