DAFTAR MASALAH No 1 2 Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal Ket

1

BAB dan BAK tidak terasa. sebanyak 4-5 sendok makan.LAPORAN KASUS I. pasien juga tidak dapat lagi mengendalikan BAB dan BAKnya. diare (-). Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. Karang Anyar : Islam : Menikah : Buruh pabrik : 01022352 : 9 Agustus 2010 Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2010 B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan badan lemas ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. tasik Madu. Selera makan berkurang. konsistensi lunak. 2 . Keluhan Utama: Badan lemas C. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis pada keluarga penderita tanggal 14 Agustus 2010 di Kamar 8 Bed 54 Melati I A. RM Tanggal Masuk RS : Tn. tidak berkurang bila istirahat dan makan. warna kuning. makan sehari 3 kali. sebanyak ¼ gelas belimbing tiap kali BAB. Selain itu. pasien hanya makan dan minum sedikit. BAK 4-5 kali sehari. Sejak sakit. berat badan berkurang 10 kg dalam 6 bulan terakhir. BAB 1-2 kali sehari. S : 47 tahun : Laki-laki : Ngijo 5/1. tidak mampu melakukan aktivitas dengan intensitas sedang dan berat. Pasien hanya bisa tiduran. Badan terasa lemas dirasakan terus-menerus.

Riwayat DM 5. Riwayat hipertensi 4. tidak nyeri. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat TB paru F. Batuk (-). Oen. Kadang pasien demam sumer-sumer yang sering kambuh pada malam hari. Riwayat penyakit jantung 4. kontrol rutin 2. masih dapat digerakkan tetapi tidak dapat digunakan untuk berjalan. pasien mengeluhkan kedua kaki terasa lemas. pasien pernah didiagnosa menderitaa penyakit TB paru kemudian dinyatakn sembuh. sejak 3 bulan yang lalu timbul luka di punggung. Riwayat Kebiasaan 1. warna merah sejak minum obat TB. Riwayat hipertensi 3. Riwayat penyakit jantung 3. Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 6. dilakukan foto thorak dan dikatakan bahwa pasien menderita TB paru. BAK terasa panas (-). Karena pasien hanya dapat berbaring lama. sakit pinggang (-). Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat DM 5. Pasien sempat dibawa ke RS dr. Riwayat olahraga 3 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal . Riwayat alergi 2. Kemudian pasien pindah ke RS Jajar dan dirawat di sana selama 5 bulan. pilek (-). Demam turun jika diberi obat. nyeri saat BAK (-). D. ± 29 tahun yang lalu. Riwayat dirawat di rumah sakit : (+) 3 bulan yang lalu di RS Jajar E.sebanyak ½ gelas belimbing tiap kali BAK. sakit perut (-). ± 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat TB paru : (+) sejak sejak 29 tahun yang lalu.

mulut kering (-). gigi goyah (-) sulit berbicara (-). luka pada sudut bibir (-). tahu dan tempe. berkunang . 3. Saat ini pasien berobat dengan biaya sendiri. Hidung Telinga : pilek (-). mengi (-).2. penglihatan ganda (-). Pasien tidak menyukai daging dan ikan. sayur. : sesak napas (-). I. sesak napas saat berjalan jauh (-). Riwayat Gizi Sebelum sakit pasien makan 3-4 kali sehari. Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-). batuk darah (-). makan nasi. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang buruh pabrik gula. Sejak sakit. makan sehari 3 kali.kunang (-). nafsu makan berkurang dan pasien hanya makan dan minum sedikit. mata kuning (-). sakit tenggorokan (-). Tenggorokan Sistem Respirasi : susah menelan (-). mimisan (-) : pendengaran berkurang (-). 4. Mulut : gusi berdarah (-). kaku tengkuk (-) : pandangan kabur (-). nggliyer (-). silau(). berdebar-debar (-). nyeri dada (-). 1 orang anak laki-laki (19 tahun) dan 1 orang anak perempuan (15 tahun). sariawan (-). H. Anamnesis Sistem Kepala Mata : pusing (-). keluar cairan (-). Riwayat minum obat-obatan bebas/jamu/suplemen Riwayat minum alkohol Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangka G. 4 . sebanyak 4-5 sendok makan. pendengaran berdenging (-). gigi caries (-). Saat ini tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya. darah (-). batuk (+).

Bawah : luka (-/-). tremor (-/-). pegal pada tangan dan kaki (-).3 °C per axiler 5 . kesemutan (). Sistem Neuropsikiatri : kejang (-). : 20 x/menit. diare (-). lemah (-/-). kejang (-). mual (-). berat badan turun (+). Sistem Genitourinaria : BAK warna kuning. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-). perut sebah (). Keadaan Umum Sakit berat. ujung jari terasa dingin (-/-). muntah darah (-). nyeri saat BAK(-). irama reguler. panas saat BAK(-). badan lemas (+). mulas (-). gizi kesan kurang 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 90 / 60 mmHg : 92 x/menit. Ekstremitas Atas : luka (-/-). Cheyne Stokes (-) : 36. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2010. lemah (-/). 1. kesemutan (-/-).Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (-). mudah marah (-). isi dan tegangan cukup. kesemutan (-/-). nyeri sendi (-). kembung (-). mudah lelah (-). apatis. emosi tidak stabil (-). anyang-anyangan (-). kaku sendi (-). muntah (-). tremor (-/-). BAK seperti teh (-). bengkak (-/-). ujung jari terasa dingin (-/-). bengkak sendi (-/-). II. kussmaul (-). nafsu makan turun (+). gelisah (-). mengigau (-).

pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm. sklera ikterik (-/-). luka (-) 6. epistaksis (-). sukar dicabut. oedem palpebra (-/-).5 kg/m2) (1. darah (-). sekret (-). stomatitis (-). kering (-). foetor ex nasal (-) 10.5-22. pucat (-). Status Gizi BB = 38 kg TB = 155 cm BMI = BBR = 38 = 15. Leher 6 . cowong (-/-) 8. reflek cahaya (+/+) normal. Wajah Simetris. nafas cuping hidung (-). foetor ex ore (-) 11. Kulit Ikterik (-). gusi berdarah (-). 5. kulit kering (-). gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Mata konjungtiva pucat (+/+).55) 2 BB 38 X 100 % = x 100 TB  100 55 = 69 (normoweight = 90-100 ) Kesan : underweight 4. papil lidah atropi (-). nyeri tekan mastoid (-). Hidung Deviasi septum nasi (-). rambut warna hitam. Telinga sekret (-). strabismus (-/-).3. Kepala Bentuk mesocephal. eritema (-) 7.8 kg/m2 (harga normal = 18. ekhimosis di kaki (-). lidah tifoid (). turgor menurun (-). luka pada sudut bibir (-). perdarahan subkonjungtiva (-/- ). Mulut Sianosis (-).

sela iga melebar. retraksi (-). spider nevi (-). rambut ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat. bunyi jantung I-II intensitas normal. tidak ada yang tertinggal Dinamis : pengembangan paru simetris. pergerakan paru simetris Palpasi : Statis : simetris. pembesaran tiroid (-). bising (-). retraksi (-). sela iga melebar (-). gallop (-) Pulmo Depan Inspeksi : Statis : normochest. pernafasan thorakoabdominal. regular. retraksi intercostalis (-). trakea di tengah. simetris kanan-kiri. thrill (-) : Batas jantung : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC IV Linea Mid Axilaris Anterior : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra kiri atas kiri bawah kanan atas kanan bawah Auskultasi : HR 92 x/menit. 12. simetris. simetris. pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-).JVP (R+2) cm. pembesaran kelenjar getah bening (-). sela iga melebar. retraksi () Dinamis : simetris. tidak ada yang tertinggal Fremitus : fremitus raba simetris 7 . Thoraks Bentuk normochest. sela iga melebar.

venektasi (-). sikatrik (-). paru kiri sonor Batas paru kanan bawah setinggi vertebre thoraks VI Batas paru kiri bawah setinggi vertebre thoraks VII Penanjakan diafragma : 8 cm kanan sama dengan kiri 13. Hepar dan lien tidak teraba 15. secret (-). nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. nyeri tekan (-). lordosis (-). tanda-tanda radang (-) 16. distended (). RBK (+/+). Belakang Inspeksi : Statis Dinamis : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : paru kanan sonor. striae alba (+) Auskultasi Perkusi Palpasi : peristaltik (+) meningkat. Ballotement (-). bruit hepar (-) : tympani. undulasi (-) : supel (-). skoliosis (-). Genitourinaria Ulkus (-).Perkusi : Sonor hingga SIC III Batas paru lambung sulit dievaluasi Batas paru hepar redup relatif di SIC VI LMCD Batas paru hepar redup absolut di SIC VII LMCD Auskultasi : suara dasar paru kanan-kiri vesikuler. pekak alih (-). Punggung kifosis (-). Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar 8 . Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih rendah dari dinding dada. ascites (-).

Ekstremitas Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis 4 Normal +2 Sinistra 4 Normal +2 Extremitas inferior Dextra + 2 Menurun +2 Sinistra + 2 Menurun +2 - 9 .17.

3 288 127 5 139 11.1 3.7 1.8 27 4.7 3.9 0.29 6.3 22 132 2.2 4..75 0-38 0-41 0-270 5-39 50-200 41-67 0-130 50 1. Laboratorium Pemeriksaan 10/8 12/6 Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit Gol darah GDS GDP G2jamPP Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Ca ion Prot total Albumin Globulin Bil.8 126 2.4 19.56 57 22 156 93 2.25 0-0.3 28 3.96 1.2 Pr : 4.6-6.07 4.8 9. total Bil direk Bil.33 13/6 13.94 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L g/dL g/dL g/dL Mg/dL Mg /dL Mg /dL u/L u/L u/L u/L Mg /dL Mg /dL Mg /dL 10 Satuan Gr/dl Nilai Rujukan Lk : 13.0-16.2 0.5-5 0.6-8.1 0-0.17-1.1 98-106 1.6-5.6 5.64 0.5-11 150-440 80-110 70-110 80-140 10-50 0.3 38 4.2-5.0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4.8 80 8 44 .8 39 4.7-1.5-5.PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.2 0-1.5-18.00 Pr : 12.3 136-146 3.5 106/uL 103/uL 103/uL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL 132 3. indirek SGOT SGPT AlkaliPhospat Gamma GT Asam urat Kol total HDL-D LDL-D 12.8 0.

2-11.3 /um Pg g/dl g/dl Fl IV.00-80.1 68 21.1 2.3 30.0-36. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1.00-44.00-2.0 42 0.9 15. RESUME 71 Mg /dL 50-150 Negative 80.0-33.00 0. TB Paru BTA (?) dalam terapi bulan ke 6 Ass Ip. ANALISIS DAN SINTESIS VII. Dx Tx :.6-14.Trigliserid HbsAg CKMB MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC HbA1C 2.1 25-65 0.0 28.8 8. Radiologi III.0 11.2-3.0 33. : : 11 .00 0.00-2.00 22.5 1.00 55.5 0.0-96.2 7.9 2.00 - 81.00-4.9 25.4 2. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesa : Pemeriksaan Fisik: Laboratorium Darah EKG VI.

Paraparese inferior Ass : Mencari etiologi dd spondilitis TB Ip. Anemia sedang hipokromik normositik Ass : mencari etiologi DD penyakit kronik Ip. Ulkus dekubitus Ass : Ip.Mx Ex : : Problem 2. Dx Tx : GDT : Mx Ex : KU/VS : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya. Dx Tx : : Mx Ex : : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya Problem 4. Dx Tx : : 12 . Problem 3.

Mx Ex : : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya 13 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful