Haz rlayan:Stj.Dr. Hakan PARLAK Moderatr:Prof.Dr.

Enver DOLAR

NSA TAR HES

Nonsteroidal antiinflamatuar ilalar n (NSA ) klinik uygulamas ilk kez Stone taraf ndan , 1700'lerin ikinci yar s ndan sonra yap lm ve bu amala romatolojik hastal klarda salisilat ieren bitki ekstraklar kullan lm t r. 1899'da Hermann Dreser ,Bayer firmas ad na aspirin sentezini ba arm t r

NSA TAR HES

NSA lerin mideye zararl oldu unu 1938'de Douthwaire , prostoglandin sentezini inhibe ederek etki gsterdiklerini de 1971'de Vane a klam t r. COX-1 ve COX-2 enzimleri ve mide iin zararl etkinin , ilac n COX-1 sentezini inhibe etmesi sonucu oldu u ise ancak 1990 l y llar n ba nda a kl a kavu mu tur.

NON-STERO D ANT ENFLAMATUAR LALAR

NSA KULLANIMI
Analjezikler en fazla reete edilen ila gruplar ndan biridir. Trkiyede tm ila gruplar de erlendirildi inde, 2006da kutu baz nda en fazla sat lan ila olan asetil salisilik asitten sonra penisilin, metamizol, sefazolin sodyum, metoprolol, parasetamol, flurbiprofen, gentamisinin geldi i grlmektedir

NSA KULLANIMI
Trkiyede 18- 65 ya aras ndaki 1889 ki ide yap lm olan bir prevalans al mas nda a r kesici kullanma prevalans yzde 73,1 olarak bulunmu tur. Bunlar n onda dokuzunun hekimler taraf ndan reete edildi i, onda birinin ise reetesiz olarak al nd bildirilmi tir

Ba l ca etkileri
Analjezik  Antiinflamatuar  Antipiretik


Bu etkilerin olu mas nda Siklooksijenaz (prostaglandinsentaz) enzimini inhibe etmelerinin rol vard r PROSTAGLAND N (PG) sentezi azal r

NSA ETK MEKAN ZMASI

CO2H

COX-1 Constitutive

Arachidonic acid

Non-specific NSAIDs

COX-2 Inducible

COX-2 NSAIDs
GI Mukosa Trombosit

Prostaglandins Thromboxane GI mukozal Koruma Hemostaz

Prostaglandins Mediate pain, inflammation, and fever

Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

Ba l ca etkileri
Antiinlamatuar etkileri iin
romatoid artrit osteoartrit Uzun sreli tedavi iin Semptomlar hafifler Eklem dejenerasyonu dzelmez

Ba l ca etkileri
Analjezik etkileri iin  Hafif ve orta iddetteki, knt a r lar ba a r s di a r s miyalji artralji K r k, yan k , kolik de etkisiz NSA lar n analjezik etkilerine bireyler aras duyarl l k fark sz konusudur


Ba l ca etkileri


Antipiretik etkileri iin

Genellikle hepsi antipiretik etki olu turur Baz lar n n toksisitesi fazla tercih edilmez (fenilbutazon) ATE : vucudun korunma mekanizmas ate in d rlmesi enfek.nun iyile mesini geciktirir

Bunlara ek olarak Gout hastal n n tedavisi Kalp damar hastal klar n n proflaksisi Kolorektal kanser proflaksisi Alzheimer hastal tedavisinde de kullan lmaktad r

stenmeyen etkileri


NSA ler hem direkt toksik etkileri ile (topikal etki) hem de defansif faktrlerin mediyatr olan mide mukozal prostoglandin sentezini azaltarak zararl olurlar Bu ilalar n o u zay f organik asidlerdir ve midenin asid ortam nda iyonize olamazlar.Bu durum onlar n ya da erir hale getirir ve kolayca epitel membran n gemelerine neden olur.

stenmeyen etkileri
Hcre iersinde iyonize olup ok yksek konsantrasyonlarda toplan rlar ve lokal toksik etkilerini gsterirler. Ayr ca mks tabakas n n hidrofobisitesini azalt c etkileri vard r.

Sistemik etki
Prostoglandin sentezinin inhibisyonu:

Bu etki nonspesifik NSA 'lerin COX-1 inhibisyonu sonucu olu ur. lalar n gastrik toksisiteleri olu turduklar COX-1 inhibisyonunun derecesi ile paraleldir. 10 mg gibi ok d k doz aspirin al m nda gastrik prostoglandin seviyelerinde %60 azalma gsterilmi tir.

NSA ye ba l gastrik hasarda ntrofiller nemli rol oynamaktad rlar. Hasar ba latan mekanizma interselller adezyon molekllerinin expresyonunun artmas sonucu ntrofillerin kk damarlar n endotellerine yap mas d r.

Bu durum ilac n verilmesinden sonra prostoglandin seviyelerinde anlaml d n oldu u 30.dakikada ba lamaktad r .Sonuta sirklasyon azal r ve iskemi hasar olu ur

NSA e ba l GI mukozal hasarlanman n spektrumu

G S VE NSA D
Akut mukoza zedelenmesi belirtileri NSA tedavisinin 1. veya 2. haftas iinde ortaya kabilir.Tedavi uzarsa lser ve ona ba l olarak kanamalar meydana gelir; bunlar genellikle tedavinin ilk 3 ay ndan sonra ortaya karlar. Szkonusu ilalar n yapt mukoza lezyonlar n n tmne , analjezik(veya NSA ) gastroenteropatisi ad verilir

G S VE NSA D
zellikle enterohepatik siklusa giren indometasin gibi NSA ler ince barsa n yukar k sm nda da mukoza kezyonu ve uzun sre kullan l yorlarsa lser ve kanam yapabilirler.

 Eritrositleri radyoaktif krom ile i aretlemek suretiyle yap lan incelemelerde ufak dozda al nan asprinin bile mideden gizli kanamalara neden oldu u ve gnde 1-3g asprin alan normal deneklerin %50-70inde gnde 2-6ml miktar nda gizli kanma meydana geldi i saptanm t r.Aktif lseri olan hastalarda asprinin k sa sreli kullan l bile lseri ktle tirir ve masif kanamaya neden olur

Endoscopic Photograph of Gastropathy

stenmeyen etkileri-Mide
Asprin ve benzeri antiinfalmatuar ilalar n yapt lser, peptik lser hastal ndan farkl olarak , s kl kla midede olur ve olgular n sadece %10-25 inde dodenumda meydana gelir. lgin olarak bu tr lser olgular n n yar dan fazlas semptom vermez ve olgular n byk bir blmnde, lser bulundu unu gsteren ilk belirti kanama veya perforasyon olur. 3-6ay dzenli NSA alanlarda, semptomatik lser, byk kanama ve perforasyon insidensi %1 olarak kestirilmi tir.Bir y l dzenli alanlarda insidens %2-4 e kar.

stenmeyen etkileri nceba rsak ve Kolon

Antiinflamatuar ilalar n sindirim kanal zerindeki zararl etkisi mide ve dodenuma k s tl kalmaz; ince ba rsak ve kolon zerine de etkileri vard r. Ancak bu k s mlarda yapt klar lser , kanama ve kolit insidensi, gastroduodenal lezyonlar nkine gre ok daha d ktr.

 Kolon divertkl olan veya inflamatuar kolitli hastalar bu ilalar n lser yap c etkisine zellikle duyarl d rlar:bu ilalar divertkl perforasyonu yapabilirler.Uzun sren antiinflamatuar analjezik tedavisinin ince barsakta diyafram benzeri, iltihaba ba l ve lserli mult pl daralmalar yapt son zamanlarda saptanm t r.

R SK FAKTRLER -1
HASTAYA A T R SK FAKTRLER
NSA ve steroidin birlikte kullan m (azapropazone,proxicam) Antikoaglan kullan m Sigara iilmesi Alkol kullan lmas lser hikayesi Ya NSA intolerans yks H.pylori ?

R SK FAKTRLER -2
NSA YE A T R SK FAKTRLER

Tedavi sresi: Risk tedavinin ilk haftalar nda en fazla olup dzenli kullan m sresi uzad ka risk azal r. Yeni NSA kullan c s :Akut kullan mda risk artar la dozunun artmas ve multiple NSA kullan m Spesifik NSA : Selektif COX-2 inhibisyonu yapan NSA daha gvenlidir.

BAZI NSA lerin GVEN L RL KLER

PROFLAKT K TEDAV
NSA lerin e itli yan etkileri aras nda gastroentrohepatik olumsuz etkileri, tedavide en fazla sorun yaratan ve zaman zaman tedavi protokollerinin de i tirilmesine neden olabilenyan tesirlerdir.Bunlar nlemek ve olu mussa tedavi etmek iin e itli yakla mlar gndeme gelmi tir.

PROFLAKT K TEDAV
NSA lerle birlikte proton pompas inhibitrlerini, histamin H2 reseptr antagonislerini, sukralfat ve oral etkili metilli bir prostaglandin E1 anolo u olan misoprostolu kullanmak bu yakla mlardan baz lar d r.

 Say lan ilalar n baz lar n n profilaktik, baz lar n n ise teraptik etkinli i gsterilmi tir.Ayr ca baz lar gastrik lserasyonlarda etkiliyken, baz lar dodenal lserasyonlarda etkili olmakta,baz lar ise her iki endikasyonda da kullan labilmektedir.

PROFLAKT K TEDAV

Gastroprotection: Gastroprotection: Proton Pump Inhibitors

% of patients with recurrent upper GI bleeding at 6 months
p=0.005

44

76% reduction in upper GI bleeding

H. pylori eradication + NSAID (n=75)

Omeprazole + NSAID (n=75)

Chan et al. N Engl J Med 2001;344:967 973

Gastroprotection: Gastroprotection: Misoprostol (MUCOSA trial)

% of patients with serious upper GI complications at 6 months
p=0.049
1,0 0,9

0,8 0,6 0,6

40% reduction in GI complications

0,4

0,2

0,0

Placebo + NSAID (n=4439)

Misoprostol + NSAID (n=4404)

Silverstein et al. Ann Intern Med 1995;123:241 249

Aspirin her zaman mutluluk vermez.

KAYNAKLAR
PROF.DR ENVER DOLAR ULUDA N VERS TES BURSA TC Sa l k Bakanl Refik SaydamH fz s hhaMektebi Mdrl Raporlar , 2006. Ozkan O, Hamzaoglu O, Erdine S, Balta E, Domac M. Use of analgesics in adults with pain complaints: prevalence and associated factors, Turkey. Rev Saude Publica. 2009 Feb; 3(1):1 0- 6. Rakel RE. The Family Physician. In Rakel RE. Textbook of Family Practice. Philadelphia. WB. Saunders Company, 2002. Sayfa 3- 19. . Wallace J L: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastroenteropathy. Gastroenterology 1997; 112:1000-1016. . Gabriel SE, jaakkimainen , Bombardier C: Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;115:787-796. 200 Physicians Desk Reference Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995; :1-10 Chan et al. N Engl J Med 2001;3 :967973 Hlya UZUN SMA LCerrahpa a T p Fakltesi, Hastal klar Anabilim Dal , Gastroenteroloji Bilim Dal , STANBUL

Te ekkrler