Qui nt a na , A . (2 0 0 1) Deso rdene s Se x uale s. PER SP ECT IV A. Re vista Oficia l d e la U. P. A. G. U. C a ja ma r ca . A ñ o 2, N º 0 2 .

Desórdenes sexuales:
UNA INTERPRETACIÓN COGNITIVO - CONDUCTUAL
Alberto Quintana P.1 y Giancarlo Pittaluga A.2

Resumen
Este trabajo tiene como finalidad presentar una micro teoría que permita explicar en términos cognitivo - conductuales el conjunto de problemas conductuales categorizados tradicionalmente como desórdenes sexuales. Luego de ensayar una definición unívoca y objetiva del concepto de desorden sexual, se hace un análisis funcional de los componentes de la respuesta sexual humana. Posteriormente, se ensaya una interpretación de la clasificación de los desórdenes sexuales conocidos en lunción de las alteraciones en uno u otro componente de este análisis funcional. Para terminar, se brinda una explicación del origen de los desórdenes sexuales en función de diversos procesos de condicionamiento, algunos de los cuales han sido mencionados anteriormente por investigadores representativos de éste enfoque, mientras que algunos otros son originales.

Palabras Clave: Cognitivo - Conductual, Desorden Sexual, Respuesta Sexual Humana.

Abstrae
The present work has as purpose to give an explanation in terms cognitivo conductuales, 01 the group 01 problems conductuales categorized tradicionalmente like sexual disorders. Alter rehearsing a delinition unívoca and objective 01 the concept 01 sexual disorder, a lunctional analysis 01 the components 01 the sexual answer is made it hu-Ilows. Later on, an interpretation 01 the classilication 01 the well-known sexual disorders is

rehearsed in lunction 01 the alterations in one or another component 01 this lunctional analysís. To linish, you offers an explanation ot the origin 01 the sexual disorders in lunction 01 diverse condícionamiento processes, some 01 which have been mentioned previously by representative investigators 01 this locus, while so me other ones are original.

Words Key: Cognitivo - Conductual, Sexual Disorder, Human Sexual Answer.1.

1.

EL CONCEPTO DE DESORDEN SEXUAL

La definición adecuada del conjunto de conductas designadas tradicionalmente con el rótulo de "desórdenes sexuales", es una cuestión que sigue preocupando a los profesionales de la Salud en general y, a los psicólogos, en particular La dificultad para establecer tal definición radica, por un lado, en la carencia de un criterio objetivo y exacto que permita discriminar claramente la conducta normal de la anormal y, por otro lado, en el desacuerdo existente entre los distintos investigadores sobre lo que debe ser llamado propiamente sexualidad. 1.1. Criterios de normalidad

que no es aplicable a determinados grupos culturales o sociedades donde conductas claramente desadaptativas (el alcoholismo, por ejemplo), son la norma más que la excepción. e) Criterio sociológico: Es aquel que considera la conducta anormal como aquella que transgrede las normas (sociales, legales, religiosas, etc ), que rigen el comportamiento del grupo al cual pertenece el individuo Esta noción de anormalidad presenta dos inconvenientes principales: primero, las normas de comportamiento varían sistemáticamente de una sociedad a otra y dentro de una misma sociedad, de un tiempo al otro; y segundo, al interior de una misma sociedad no existe un acuerdo compartido sobre cuáles deben ser las normas más adecuadas que controlen su funcionamiento. Es evidente que ninguno de estos enterios es lo suficientemente exacto como para discriminar, sin ambigüedades, la conducta normal de la anormal, por lo que se hace necesario plantear otra alternativa. R. Salamanca Rodríguez (1988) propone un criterio de normalidad para la conducta sexual que, a falta de un mejor nombre, llamaremos "criterio de nocivídad" el cual establece que " ... una conducta sexual ... es normal cuando, por muy extraña que parezca, no resulta nociva somática o psíquicamente para el individuo o para los demás." Este punto de vista, que es generalizable a toda la conducta y no tiene porque, restringirse únicamente al ámbito de la conducta sexual, nos parece el más adecuado, fundamentalmente por las siguientes razones: a) No requiere el establecimiento preciso de una etiología del desorden. En otras palabras, no necesita establecer a priori el carácter psíquico o somático del problema.

José Carro bies (1988) ha señalado el uso de tres criterios principales para discriminar la conducta anormal: a) Criterio médico - biológico: Es aquel que considera la conducta anormal como la consecuencia de alguna forma de desorden orgánico. Obviamente, este criterio no es suficiente para dar cuenta de toda la conducta anormal, puesto que se conocen desórdenes conductuales para los cuales nunca se ha encontrado una patología orgánica subyacente, como los desórdenes de ansiedad, los desórdenes psicosomáticos, los desórdenes de control de impulsos, los mismos desórdenes sexuales, etc. b) Criterio estadístico: Es aquel que considera la conducta anormal como aquella que se presenta con menor frecuencia en una población determinada. Si bien este criterio proporciona un elevado nivel de objetividad, se ha observado
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2

D ecano de l a Facult ad de P sicol ogía de la UP AGU Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia "PERSPECTIVA" REVISTA OFICIAL DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

b) No se basa en los atributos topográficos de la conducta, sino más bien, en las consecuencias de la conducta. Esto evita que muchas conductas sean consideradas por sí mismas como anormales. e) Resulta relativamente sencillo establecer los riesgos actuales o potenciales de cualquier forma de comportamiento. 1.2. Definición de conducta sexual

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Para poder entender el conjunto de conductas que intentamos expl icar en este trabajo, es necesario proporcionar una definición exacta de lo que entendemos por "conducta sexual". Desde nuestra perspectiva, consideramos como "sexual" cualquier conducta cuyo fin sea la obtención de las respuestas autonómicas de excitación y/u orgasmo. Consideramos importante aclarar que el propósito de obtener estas respuestas es el único criterio que permite incluir una conducta en la categoría de las conductas sexuales; y que dejamos de lado como criterios la topografía de la conducta, la finalidad reproductora o comunicativa de la misma o las áreas corporales que se estimulen para la obtención de las respuestas señaladas.

condicionada a ser un estímulo discriminativo para un conjunto de operantes, generalmente de estimulación de los órganos genitales, que se refuerzan a través de un aumento progresivo de la excitación misma En este punto se forma una relación de contingencias análoga a un mecanismo de retroalimentación positiva, por el cual las operantes de estimulación genital generan mayor excitación, y ésta, refuerza cada vez con mayor intensidad las mismas operantes. Este proceso de retroalimentación positiva se mantiene hasta que la excitación sobrepasa cierto umbral, momento en el cual ella se transforma de reforzador a estímulo incondicionado, produciendo por reflejo la respuesta incondicionada del orgasmo, que, a su vez, se transforma de respondiente a estímulo incondicionado de un reflejo de relajación, con el cual terminaría la cadena Como es posible apreciar en la Figura Nº 1, este proceso podría dividirse en cuatro etapas claramente definidas que, además, podrían correlacionarse fácilmente con las etapas principales que mencionan Masters y Johnson (1966) en su descripción de la fisiologra de la respuesta sexual humana a) Etapa de excitación: Correspondería al proceso de condicionamiento respondiente a causa del cual la exposición a determinados estímulos condicionados, produce en el sujeto la respondiente condicionada de excitación. b) Etapa de meseta: Correspondería al proceso de condicionamiento operante por medio del cual el sujeto emite operantes, con el lin de aumentar la intensidad de la respuesta de excitación. e) Etapa de orgasmo: Correspondería al reflejo inconcconado que se presenta cuando las sensaciones asociadas a la excitación alcanzan determinada intensidad, que funciona como un estímulo ínconoícíonano para producir la resp,ondiente refleja del orgasmo. d) Etapa de resolución' Correspondería al reflejo iucouoicionado final, que tiene como estímulo incondicionado las sensaciones asociadas a los cambios fisiológicos del orgasmo y como respuesta incondicionada a la relajación

2.

EXPLICACIÓN CONDUCTUAL DE LA RESPUESTA SEXUAL

Al igual que con cualquier otra conducta compleja, la respuesta sexual humana puede ser explicada en términos de una cadena de estímulos, coverantes, respondientes, operantes y refuerzos. La secuencia que siguen los distintos elementos de la cadena conductual se pueden apreciar en la Figura Nº 1. El primer elemento de la secuencia es uno o más estímulos que, por un procedimiento de condicionamiento respondiente, producen una respuesta autonómica de excitación Como es bien sabido, estos estímulos pueden ser tanto reales como imaginarios. La excitación conseguida pasa de ser una respuesta

FIGURA Nº 1. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA

3.

CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES SEXUALES

La descripción conductual de la respuesta sexual humana, presentada anteriormente, nos permite hacer una clasificación bastante objetiva de los desordenes sexuales. Esta clasificación está basada en los distintos elementos de la secuencia conductual que puedan aparecer alterados en el desorden. Así, podemos señalar la existencia de cinco respuestas fundamentales en la cadena conductual: tres respondientes: la excitación, el orgasmo y la relajación; y dos operantes: una que tiene como consecuencia generar los estímulos que producen la excitación y otra que tiene como consecuencia incrementar la

intensidad de la excitación hasta producir el orgasmo. En este momento, sería pertinente aclarar que si bien en la Figura Nº11a excitación aparece producida por estímulos condicionados y no por operantes, es también Cierto que dichos estímulos son buscados en forma activa por el sujeto, ya sea a través de conducta abierta o de conducta encubierta (por ejemplo, cuando el individuo fantasea e imagina los estímulos capaces de producirle excitación) y, por lo tanto, es lícito considerar la excitación como generada por operantes. Con este modelo podemos definir claramente las dos prlrtc¡pales clases de desórdenes sexuales: las disfunciones sexuales y las desviaciones sexuales Las disfunciones sexuales se definirían como el condicionamiento respondiente que imposibilita producir alguna de las respondientes que contouuan la respuesta

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sexual humana; mientras que las desviaciones sexuales se definirían como la emisión de operantes, que a mediano plazo resultan nocivas emocional o físicamente para cualquiera de los individuos que intervienen en la relación sexual. Las disfunciones sexuales pueden clasificarse, a su vez, en excitatorias u orgásmicas en función de la respondiente afectada, y en masculinas o femeninas en función del sexo del sujeto afectado. La disfunción orgásmica masculina

presenta dos variantes: El orgasmo (eyaculación) precoz o el retardado; para el caso de la disfunción orgásmica femenina, únicamente se reconoce como conducta problema la respuesta orgásmica retardada. El intercambio de conducta sexual puede también en algunos casos, ir acompañado de dolor genital el cual puede ser considerado otra clase de disfunción sexual, por las razones que explicaremos en el siguiente apartado. El Cuadro Nº 1 representa esquemáticamente la clasificación de las disfunciones sexuales.

CUADRO Nº 1: CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES (según el
reflejo sexual afectado y según el género de quien la padece)

REFLEJO SEXUAL AFECTADO

DISFUNCIÓN DOLOR GENITAL
Dolor genital

DISFUNCIÓN ORGÁSMICA
Ampliación de la latencia Disfunción orgásmica masculina (Eyaculación precoz) Disfunción orgásmica femenina Reducción de la latencia (Eyaculación retardada) (Eyaculación inhibida)
_.

EXCITATORIA Ampliación de la latencia
Disfunción excitatoria Masculina (Impotencia) Disfunción excitatoria Femenina (Frigidez)

MASCULINA

masculino Dispareunia Dolor genital femenino Dispareunia (Vaginismo)

FEMENINA

(Orgasmo retardado) (Orgasmo inhibido)

Por otra parte, las desviaciones sexuales también suelen ser clasificadas en dos subclases: desviaciones relativas al objeto sexual y desviaciones relativas al fin sexual (Freud, 1985), subtipos que en el contexto del modelo presentado, corresponderían a la operante que esta siendo afectada en la cadena conductual de la respuesta sexual humana. Al interior de cada una de estas dos subclases

puede hallarse una inmensa variedad de desviaciones, tantas, como operantes para generar los estímulos que producen la excitación (objetos) u operantes pala generar los estímulos que producen el orgasmo (fines), puedan los seres humanos alguna vez haber emitido durante la actividad sexual. El Cuadro N" 2 representa esquemáticamente la clasificación de las desviaciones sexuales

CUADRO N~ 2: CLASIFICACiÓN DE LAS DESVIACIONES SEXUALES (Según la operante afectada) CONDUCTA OPERANTE EXCITATORIA PROBLEMÁTICA (Desviaciones respecto al objeto sexual) CONDUCTA OPERANTE ORGÁSMICA PROBLEMÁTICA (Desviaciones respecto al fin sexual)

Homosexualidad Travestismo Fetichismo Pedofilia Gerontofilia

Zoofilia Dendrofilia Necrofilia Otolagnia Urolagnia

Coprolagn la Pigmalionismo Vampirismo Osmolagnia

Masturbación Frotamiento Vouyerismo Exhibicionismo

Sadismo Masoquismo Hafelagnia Llamada telefónica escatológica

4.

EXPLICACIÓN COGNITIVA DE LOS DESÓRDENES SEXUALES

4.1.1. Proceso de inhibición cognitiva
La explicación más adecuada de este mecanismo requiere la inclusión de una IlIIe· va hipótesis confirmada ampliamente por diversos autores (Masters y Jornson 1966; Kaplan, 1978): el establecimiento y mantenimiento de las respondienles de excitación, requiere de un proceso continuo de focalización de la atención sobre los estímulos condicionados, reales o imaginarios, que producen dichas respuestas; es decir, la excitación no se presentará si no se presta un grado aríecuado de atención a los estímulos que la producen. Si esta hipótesis es cierta. la respuesta sexual puede ser inhibida si se focal iza la atención en cualquier estí mulo del medio o cualquier coverante distinta de los estímulos que producen esta respuesta (Figura Nº 2).

4.1.

Explicación de las disfunciones sexuales

Al definir las disfunciones sexuales como la incapacidad para emitir las respondientes de excitación u orgasmo, podemos suponer que dichas respondientes no se presentan por dos motivos principales: primero, por la ausencia de los estímulos condicionados adecuados; y segundo, por la presencia de respondientes incompatibles Esto nos lleva a postular la existencia de dos mecanismos generadores de las disfunciones sexuales.

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FIGURA Nº 2. PROCESO DE INHIBICIÓN COGNITIVA DEL ORGASMO
(Orgasmo retardado o inhibido)

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Los estímulos que frecuentemente producen la excitación sexual pueden paralelamente ser estímulos discriminativos de coverantes perturbadoras en el sujeto. Estas coverantes, usualmente, son prejuicios relacionados con la sexualidad, los cuales son instalados fácilmente en el sujeto por el sorprendente grado de desinformación que tiene la sociedad respecto al tema, y por el tipo de educación que recibe el individuo basada en principios y valores tradicionales o religiosos que muchas veces evalúan inadecuadamente la sexualidad; o pensamientos negativos respecto a la pareja, que a su vez pueden ser generados

por maltrato físico o psicológico, celos, sospecha de infidelidad, etc El grado de intensidad con que aparecen estas coverantes debe correlacionarse con la severidad del desorden: una intensidad moderada de las coverantes, probablemente, permitirá la excitación pero no el orgasmo (o retrasará ti mismo); mientras que una intensidad mayor es posible que ni siquiera permita la excitación (Figura Nº 3). Desde esta perspectiva las disfuncIOnes sexuales, excitatoria y orgásmica, no aparecen como dos desórdenes de naturaleza distinta, sino como dos grados distintos de un mismo desorden

FIGURA Nº 3. PROCESO DE INHIBICIÓN COGNITIVA DE LA EXCITACIÓN
(Impotencia o Frigidez)

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4.1.2 Proceso de Inhibición Autonómica Las respondientes de la respuesta sexual pueden ser perturbadas por otro mecanismo que se presenta casi como una consecuencia lógica del anterior. La psicología Cognitiva ha demostrado que muchas de nuestras respuestas autonómicas son generadas por nuestras coverantes, es decir, por nuestra interpretación particular de los estímulos ambientales; en consecuencia, es lógico suponer que algunas de las coverantes perturbadoras responsables del mecanismo de inhibición central de la respuesta sexual, pueden generar respondientes incompatibles con las respondientes que conforman esta

respuesta (Figura Nº 4). Algunas de las coverantes perturbadoras señaladas en el apartado anterior pueden evaluar los estímulos generadores de la respuesta sexual, como amenazas o peligros potenciales, generando así respondientes de ansiedad (por ejemplo: 'lo que estoy haciendo es un pecado", 'puedo contraer una enfermedad de transmisión sexual", "puedo embarazar a mi pareja", etc); asi mismo, otras coverantes pueden evaluar estos mismos estímulos como situaciones injustas o frustrantes, generando respondientes de cólera o agresividad (por ejemplo: "sólo tenemos relaciones cuando él (o ella) lo desea", "siempre detiene la relación cuando él (o ella) alcanza el orgasmo", "yo nunca quedo satisfecho(a) después de la relación", "mi pareja me engaña", etc.)

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FIGURA Nº 4. PROCESO DE INHIBICIÓN AUTONOMICA DE LA EXCITACIÓN
(Impotencia, Frigidez, Vaginismo, Dispareunia)

Los estudios relacionados con la fisiología de la respuesta sexual humana han demostrado que las respondientes de la excitación y el orgasmo son controlados por subsistemas distintos del sistema nervioso autónomo. Mientras que la excitación es una respuesta básicamente parasimpática, el orgasmo es una respuesta principalmente simpática. Ahora bien, siendo las respondientes de ansiedad y cólera, respuestas controladas fundamentalmente por el sistema

simpático, su aparición previa o simultánea a la excitación, inhibiria esta respondiente; mientras que su aparición previa o simultánea al orgasmo, aceleraría esta otra (al menos en el caso del hombre que es donde se presenta el fenómeno de eyaculación precoz) (Figura Nº 5). Algunos trabajos experimentales que confirman estas hipótesis han sido desarrollados por Wolpe (1993)

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FIGURA Nº 5. PROCESO DE INHIBICIÓN AUTONOMICA DEL ORGASMO (Orgasmo o eyaculación precoz)

Estos dos mecanismos proporcionan una explicación simple y satisfactoria (en términos meramente conductuales) de la mayor parte de las disfunciones sexuales, Anteriormente, señalamos que en este rubro podían incluirse aquellos desórdenes designados genéricamente como dolor genital. El DSM-IV señala dos formas de dolor genital: la dispareunia y el vaqlnisrnn. La dispareunia es definida como: "dolor genital recurrente o persistente, asociado al intercambio sexual, tanto en hombres como mujeres"; además, se aclara que esta situación no puede explicarse por factores como el vaginismo, la falta de lubricación, el consumo de alguna sustancia u otro desorden del eje 1. La carencia de datos relacionados con este trastorno nos impide proporcionar una explicación satisfactoria para él; no obstante, estamos dispuestos a tomar en consideración la hipótesis de que el dolor genital es una respondiente bioquímica, condicionada de alguna manera a las situaciones de intercambio sexual, El vaginismo, es definido en el DSM-IV como "el espasmo involuntario, persistente o recurrente, de la musculatura del tercio exterior de la vagina, el cual interfiere con el intercambio sexual"; al igual que en el caso de la dispareunia, esta situación no debe ser explicable por algún otro desorden del eje 1, o por los efectos fisiológicos de alguna condición médica general, La explicación de este desorden resulta bastante sencilla el dolor genital es consecuencia de la contracción excesiva de los músculos vaginales durante el intercambio sexual; está contracción, a su vez, puede explicarse como una respondiente más, provocada por las coverantes generadoras de ansiedad o cólera que se asocian a la situación de intercambio sexual. De este modo, el vaginismo puede entenderse también por medio de los mecanismos mencionados anteriormente

4.2.

Explicación de las desviaciones sexuales

La explicación del mecanismo de adquisición de las desviaciones sexuales es más simple que el de las disfunciones, y se basa en la hipótesis de que la elección, tanto del objeto (Estimulo condicionado de excitación) como del fin (Operante orgásmica) de la sexualidad humana, no se encuentra determinado por el código genético del individuo, sino más bien por factores ambientales Gran parte de los psicólogos comparten la opinión de que no se puede determinar ni un objeto ni un fin normal para la sexualidad humana, dado que éstos son determinados en función de circunstancias ambientales, tales corno la educación que proporciona la familia, los modelos sociales que descubre el Individuo, la influencia del grupo cultural, la religión, o simplemente las primeras experiencias sexuales por las que pasa cada sujeto, Al definir las desviaciones sexuales como la emisión de operantes que resultan nocivas para algunos de los individuos que participan en la relaciún sexual, suponemos que las desviaciones sexuales se adquieren y mantienen simplemente por el reforzamiento de dichas operantes Hemos señalado que la excuación es una respuesta condicionada a un estímulo previamente neutro, por lo tanto, originalmente tuvo que aparecer como una respuesta incondicionada 3 un estlmulo incondicionado, estímulo que en este caso sería la estimulación directa de los órgaros genitales, Desde este punto de vista, cualquier estímulo oeutro que se anticipe, guardando las debidas relaciones temporales al estímulo mconolciona do excitatorio, puede convertirse en un estímulo condicionado capa! de producír la excitación; y de esta manera, cualquier objeto puede convertirse el1UO estímulo que produce la excitación, transformándose así en un reforzador secundario (que permite acceder a un reforzador primario: la excitación), inducicndu al Individuo a emitir una cadena de operantes que le permitan acceder a él (FiglH:i N° 6)

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FIGURA N~ 6. EXPLICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL OBJETO SEXUAL

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Este mismo mecanismo nos permite explicar las desviaciones con relación al fin sexual. Si en los momentos previos al reflejo orgásmico, el sujeto emite alguna conducta o la evocación de alguna coverante distinta a la estimulación genital, una u otra pueden, siempre guardando las debidas relaciones temporales, llegar a producir el orgasmo por un simple proceso de condicionamiento respondiente (Figura NQ 7). Es importante recordar aquí que basta con que el estímulo neutro tenga la intensidad suficiente, para que en un solo ensayo se logre el condicionamiento. Así, si compartimos la hipótesis de algunos observadores de la conducta sexual infantil, como por ejemplo Freud (1984), según la cual algunos niños interpretan las relaciones sexuales como formas de agresión, resulta bastante sencillo explicar desviaciones tan comunes como el sadismo o el masoquismo. En estos casos, a causa de la particular historia previa de reforzamiento, conductas distintas a la búsqueda de la estimulación sexual (por ejemplo: la agresión, la exhibición, etc.), cumplen la función de ser operantes reforzadas por el orgasmo, La repetición de estas conductas seguidas por el reforzamiento orgásmico incrementaría la relación de contingencias hasta convertir esa conducta en habitual. El éxito obtenido mediante los procedimientos terapéuticos basados en el reacondicionamiento orgásmico confirmarían ampliamente estas hipótesis (véase por ejemplo: Marquis, 1977).

FIGURA Nº 7. EXPLICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL FIN SEXUAL

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BIBLIOGRAFÍA y HEMEROGRAFIA:
"Evaluación de las disfunciones sexuales". En: "evaluación Conductual", por Fernández Ballesteros R. y J. A. Carrobles Pírámide, Madrid. "Introducción al psicoanálisis", Alianza Editorial, Madrid, "Tres ensayos sobre teoría sexual". Alianza Editorial, Madrid "Psiquiatría General". Manual Moderno, México. "Manual ilustrado de terapia sexual", Grijalbo, Barcelona.

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"Cognición y modificación de conducta", Trillas, México, "Orgasmic reconditioning: Changing sexual object choice through controlling masturbation tantasles'. En: "Handbook of behavior (1977): therapy with sexual problems", por Fifcher j. y H. Gocbros. Pergamon, Nueva York, MASTERS, W. y y. JOHNSON (1966): "Human sexual inadequacy". Little Brovin, Boston. MAYOR J. y F. LABRADOR (1987): "Manual de modificación de conducta". Alhambra, Madrid, SALAMANCA RODRIGUEZ, R. (1988): "Sexualidad", En: "Psiquiatría" por Vidal G, y R. Alarcón. Panamericana, Buenos Aires. WOLPE, J. YATES A. J. (1993): (1976): "Práctica de la terapia de la conducta". Trillas, México. 'Terapia del comportamiento". Trillas, México.

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