TEMA 1: NECESIDAD DE SEGURIDAD.

ALTERACION EN LA SATISFACCION DE LA NECESIDAD DE SEGURIDAD POR INMINENTE INTERVENCION QUIRURGICA.

CIRUGIA

PACIENTE Q.

Departamento o Bloque Quirurgico

ENFERM. Q.

1 DEPARTAMENTO QUIRURGICO:
Recibe esta denominacin e conjunto de instalaciones hospitalarias cuya finalidad principal es la realizacin de la intervencin quirurgica. Sus condiciones indispensables son: No ser un lugar de paso para ninguna dependencia hospitalaria. Estar aislado o separado fisicamente de las demas areas hospitalarias. Zonas del departamento quirurgico: Esteril: ausencia de micoorganismos patogenos o no patogenos. Aseptico: ausencia de microorganismos patogenos Limpio: zona qu eteoricamente esta limpia Sucio: sona contaminada o susceptible de estarlo. Debemos saber que dentro de estos terminos o zinas existen distintos grados. En funcion de la distincin de estas zonas esta montada la infraesctructura del bloque quirurgico: Estructura tradicional: Quirfano Zona intermedia Zona de lavado. Quirfanos: sala de operaciones, es decir es el lugar donde tiene lugar las intervenciones quirurgicas. Zona intermedia: espacio situado entre dos quirfanos. Se ocupa de dotar al quirfano del material necesario en la intervencin y de recoger este material una vez finalizada la intervencin. Zona de lavado: zona destinada al lavado quirurgico. Puede estar compartida por dos quirfanos o encontrarse en uno. 1

(para acceder al bloque quirurgico indumentacioa especial) Descripcin de las distintas zonas del departamento quirurgico, para que sirve y de que material disponen: Zona de lavado: es el lugar donde el cirujano y sus ayudantes, la/s enfermera/s instrumentista/s se realizan el lavado quirurgico. Esta zona, por lo general, va provista de agua destilada. La zona donde se encuentra esa agua es de acero inoxidable con grifos accionables a pedal o con el codo. Asi mismo esta dotada de gorros quirurgicos, de mascarillas quirurgicas, calzas, cepillos para las uas, manos, brazos y antiseptico. Se comunica a traves de una ventana acristalada con la/s sala/s de operacines correspondientes. Permite el acceso a la sala de operaciones a traves de puertas tatientes u oscilantes si estas existieran. Zona de intermedias o despensas interquirurgicas: son aquellas estructuras que en caso de existir estan situadas entre dos salas de operaciones distinguiendose en ellas una zona de limpio y otra de sucio. Suele estar conectada eon la sala de operaciones con sus correspondientes ventanas. Sierve para dotar a la sala de operaciones de todo lo preciso para la intervencin (ropa, medicamentos, instrumental) y para retirar lo que se ha utilizado en la intervencin. Consta de sueros, gasas, compresas, paquetes quirurgicos completos, cajas de instrumental, vestimenta de quirfano Quirfano o sala de operaciones: es la cspide de la esterilidad. En ella se realizan las intervenciones quirugicas. Solo accederan a ellas, ademas del paciente, las personas que forman parte activa en la intervencin. Caracteristicas que debe poseer: algunas de ellas son extensiva a todo el bloque quirurgico: Suelo y paredes no absorbentes y de facil limpieza (no porosas) Estructura sencilla, amplia y sin recoveos. Los diseos modernos abogan por el circulo y las tradicionales por el cuadrado. Las dimensiones han de ser lo suficientemente grandes como para permitir la deambulacion de las personas de la intervencin, asi como del material que se necesita en ella. Suelo de material aislante El color del ambito quirurgico debe ser relajante (verde, azul, gris, siempre claros) Temperatura y humedad: han de ser tal que impidan la desecacion excesiva de organos y tejidos expuestos en la intervencin quirurgica durante un largo periodo de tiempo. Y ademas que impida la proliferacin de germenes, que en un ambiente calidito estarian proliferando, por lo que deducimos que la humedad debe rebasar el 50% y que la temperatura no sobrepasara los 22 o 25C. Todo el bloque quirurgico y el quirfano se encuentran aislados del exterior, no tiene ventanas. Las puertas, si existen, deben ser batientes, en su defecto podemos encontrar puertas corredizas. Filtros de aire, que deben ser objeto de limpieza exhaustiva. Fuentes de iluminacin abundantes y siempre fijas al techo (nunca faltan). Tambien hay luces auxiliares (flexos, focos). Las fuentes de

iluminacin pueden estar adosadas al techo o suspendidas por un brazo central (lampara circular provista de X focos que hay que graduar) Material presente en la sala de operaciones (comun): mesa de operaciones de acero inoxidable regulable, accionable a manivela o palanca, verstil (puede adoptar diferentes posturas) y con permisividad para acoplarle los distintos elementos necesarios para una intervencin. Mesa/s auxiliar/es de instrumental en terminos generales o con denominaciones especificas como sucede en el caso de la denominada mesa cigea. Todas sierven para depositar material y son de acero inoxidable. Mesa de mayo o mesa de la enfermera instrumentista. Es una mesa de intrumental pero no auxiliar. Es la mesa en la que la enfermera instrumentista deposita todo el material necesario para la intervencin. Ademas de la lampara de techo, en un quirfano resultan imprescindible varios focos unifocales o multifocales. Aspiradores, como minimo dos, uno para el anestesista y otro utilizado en la intervencin. Cubetas o contenedores, pueden tener ruedas o no. Bistur electrico: es un instrumento qu econsta de 3 partes: Condensador o modulo Pala aislante Terminal o mango, es el propio bistur. Se utiliza para erradicar pequeos elementos (verrugas) y/o para realizar ligaduras de vasos sanguineos sangrantes por electrocauterio. Negatoscopio: son pantallas iluminadas que permiten la visualizacion de negativos (cardiografas) Equipo de anestesia o carro de anestesia. Consta de distintos elementos, entre ellos destaca el carro con la medicacion anestesica (frmacos, sueros) En el carro no debe de faltar un aspirador, sondas de aspiracion de diferentes tamaos, tubos endotraqueales de distintos tamaos (son tubos cuya finalidad una vez situado dentro de la traquea es permitir la sustitucin de las vias aereas, cuando se utiliza la anestesia general, la ventilacin mecanica es total, mientras que si se utiliza la local no hace falta ventilacin mecanica o esta es solo parcial).Aparte de los tubos necesitamos un respirador atificial, un ambur y mascarillas de distintos tamaos. El ambur es un balon que se hincha con aire y que permite proporcinar gases anestesicos y oxigeno. Funciona manualmente mediante una mascarilla.Todo debe de estar revisado antes de cada intervencin y repuesto despues de cada intervencin. Ademas de estas 3 zonas que hemos visto, es necesario comentar otras 2: Zona de preanestesia: es aquella donde el paciente es recibido antes de la intervencin quirurgica y donde permanecera por un lapsus de tiempo variado. Alli se valora sus constantes vitales donde se constata su identidad y el tipo de intervencin. Suele existir esta zona fisicamente o en ocasiones esta zona es la propia antesala del quirfano (pasillo que antecede al quirfano). No suele haber material, salvo ropa de cama y esfingomanometro o tensiometro. Zona de reanimacion: es aquella donde el paciente permanecer por un tiempo variable en funcion de la intervencin, de la anestesia empleada y del estado general del paciente. Es una unidad de cuidados intensivos situada en el propio departamento 3

quirurgico con unas dimensiones variables atendida constantemente por uno o varios profesionales de enfermeria y por uno o varios anestesistas. A todos los efectos dispondra de toda la maquinaria inherente a una unidad de vigilancia intensiva, desde monitores para registrar la distintas funciones vitales hasta carro de reanimacion cardiopulmonar pasando por todos los materiales habituales. Equipo quirurgico basico: Humano: esta compuesto por aquellas personas que forman parte activa de la intervencin quirurgica. Pueden ser esteril o no, son miembros esteriles el cirujano ysus ayudantes, la enfermera instrumentista y sus ayudantes. Son miembros no esteriles el anestesista, la enfermera circulante y la enfermera de la sala de reanimacion. Material: (consta de dos elementos) Material textil: sabanas (suelen ser verdes, enteras o frenestradas), paos (enteros o fenestrados) y todas aquellas prendas que puedan ser tanto textiles como desechables.. Ropa quirurgica: el uniforme especifico del atrea quirurgica suele ser distinto al del resto del hospital y ademas ira provisto de gorro para cubrir el cabello, mascarilla para cubrir la boca, rariz y calzas para cubrir los zapatos. Pero si ademas el profesional santiario se va a hacer un miembro esteril, ademas de esta ropa debe de colocarse una bata y guantes esteriles. Instrumental quirurgico: es de acero inoxidable de alta calidad, La variedad es enorme y va en funcin de la finalidad y de la zona anatomica a la que se vaya a acceder con este instrumental. El basico comprende: 1.- Material de corte y diseccion: es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. El instrumento de corte pro excelencia son el bistur y las tijeras que suele ir acompaados de pinzas de diseccion. El bistur consta de dos elementos, mango y hoja. Cada mango tiene su hoja. Si el mango es mas largo, la hoja tambien lo sera. Las tijeras son de distintos tamaos, grosor, forma. Asi podemos encontrarnos tijeras curvas, rectas, anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta redonda (tijeras roma), de punta fina, etc. Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirurgico basico son dos: Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para cortar apositos). Tijeras del propio equipo quirurgico (utilizada por el cirujano). 2.- Material de hemostasia: las pinzas de hemostasia sirven par acutelizar pequeos vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicacin de electrocautelio de onda corta. Las pinzas de hemostasia basicas son los denominados mosquitos. Pueden ser mas largos o mas cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes. 3.- Pinzas de Kocher: la mas pequea puede confundirse con el mosquito. Es una pinza automatica porque se ancla sobre si misma, pueden ser con dientes o sin dientes y 4

sirven para apresar y tirar aunque a veces se utiliza como material de hemostasia 4.- Pinzas de allis, duval, pan, foerster: sirven para introducir o sacar algo. 5.- Separadores: separan todo tipo de tejidos. En funcion del tejido que separen seran mas grandes o pequeas, mas potentes o menos, manuales o automaticas Lo mas imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf. 6.- Material de sutura: esta compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o con ojos, enebradas (atraumaticas o traumaticas), circular o triangular. Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en funcion de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbible . 7.- Pinzas de campo o cangrejos: son las primeras que se utilizan en la intervencin quirrgica, como su nombre indica sirve para sujetar los campos (formado por 4 paos) a la piel del paciente. Las hay de 1 campo y de 2 campo, siendo unas mas cortas que las otras. 1 campo: son mas cortas y sujetan la piel que no sea muy gruesa. 2 campo: son mas largas y gruesas y sujetan tejidos mas gruesos.

2 LA CIRUGIA:
El mayor auge de la ciruga fue a partir de la Ilustracin. Los medico con la llegada de los nuevos descubrimientos de la epoca del Renacimiento comienzan a reivindicar en la ciruga junto con los antiguos cirujanos barberos. La primera intervencin qurirugica que salio exitosa fue realizada en 1846. Concepto de ciruga: En la actualidad definimos a la ciruga como la ciencia que se preocupa de dar atencin y cuidados perioperatorios (pre, trans y postoperatorios) al paciente susceptible de intervencin quirurgica siendo esta el elemento principal de la ciruga, pero no el unico. Esta encaminada a: La correccion de deformaciones o defectos ya sean congenitos o adquiridos La reparacion de lesiones El diagnostico y tratamiento Disminucin del sufrimiento 5

La prolongacin de la vida o aumento de la calidad de esta

Indicaciones de la ciruga: Esta indicada cuando haya que conservar la vida, en determinados procedimientos diagnosticos, mantener el equilibrio mecanico corporal, obtener alivio y asegurar la capacidad vital, evitar infecciones y facilitar la cicatrizacion. Tipos de ciruga: Nosotros vamos a ver las que van a incidir en las respuestas del paciente. Segn la responsabilidad del paciente: Voluntarias Involuntarias Segn la evidencia que la ciruga tiene para el paciente: Externa Interna Las secuelas de la intervencin quirurgica van a influir en las respuestas psicologicas del paciente dependiendo de la edad y de la zona que va a ser intervenida. Segn su objetivo: Curativa: cuando lo qu epretende es curar la enfermedad. Paliativa: cuando hace desaparecer o disminuir la sintomatologa pero no la enfermedad, ej: la extirpacin de un tumor. Diagnostica: cuando se trata de constatar la presencia de la enfermedad o para saber su grado de complejidad. Reconstructiva: cuando pretende remoldear o reconstruir organos deformados o inexistentes. Estetica: cuando esta encaminada a la correccin de tejidos previos, ya existentes que se han deteriorado, esta muy relacionada con la reconstructiva. Segn el grado de riesgo: Mayor (anestesia general y/o epidural) Menor Va en funcion del tipo de anestesia que se utiliza, del tejido que va a ser intervenido, de la complejidad de la intervencin, de la perdida hematica. No se pueden clasificar dependiendo del ingreso del paciente. Segn el factor tiempo (segn la inmediatez de esa intervencin): Urgente: puede ser inmediata o relativa; compromete la vida de un paciente o la integridad anatomica de la persona Programada: Desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe la necesidad o no de la intervencin, puede ser esencial, electiva, estas condicionan la calidad de vida del paciente y opcional, el paciente decide realizarsela o no.

3 EL PACIENTE QUIRURGICO:
La ciruga para el paciente es un acto de fe, mientras que para los profesionales sanitarios es un mal necesario. 6

Una intervencin quirurgica por muy pequea que sea siempre supone: Una alteracin de la continuidad de la barrera antimicrobiana (piel), por lo tanto siempre esta presente el riesgo de que se de la infeccion. Una seccion del arbol circular Una disfuncionalidad bien por abrasin, extirpacin, retirada. Una sensacin (miedo, panico, temor) que esta motivada a priori por el desconocimiento. Este estado tiene connotaciones psicologicas (llamadas reacciones homeostaticas) y tambien fisiologicas. Consecuencias de la ciruga para el paciente: Penetracin de la barrera aintimicrobiana Alteracin del arbol vascular Extirpacin o disfuncionalidad de los tejidos y organos Reacciones de estrs tanto psicologicas como fisiologicas y se les denomina reacciones homeostaticas Definicin de reaccion de estrs: Factor fisico, quimico o emocional que produce tension e incluso enfermedad. Sus consecuencias son tanto fisiologicas como psicologicas. Respuestas de estrs psicologico: La reaccion psicologica por excelencia es el temor. Y la manifestacin de ese temor es la ansiedad. A que se tiene temor?: a la muerte, a la anestesia, a la incapacidad funcional, al resultado de la intervencin, al dolor, a la amenaza, a la sexualidad ANSIEDAD: Podemos definirla como la conducta que se genera ante un estado de amenaza. Gracias a este estado que se genera se produce un estado de alerta de lo que podemos deducir que un cierto grado de ansiedad resulta necesario e imprescindible para conservar la vida, ej, al cruzar la calle veo que se aproxima un coche cerca y lo que hago es salir a correr para cruzar rapido La ansiedad es perjudicial tanto en exceso como en defecto. Siempre aparece como respuesta a un estado de amenaza. Tipos de ansiedad: Segn la dinamica psicologica: Ansiedad confusional: suele presentarse en la fase preopoeratoria. Concepto: amenaza de desectructuracion de la persona a nivel fisico o psiquico al no entender lo que ocurre dentro o fuera de ella. Manisfestaciones: preguntas abundantes, alteraciones en el lenguaje (dislalias), dificultad para entender, temblores, vacilacin. Factores introductores que aumentan la ansiedad: cambios de planes, terminologa tecnica utilizada, numero de personas, instrumental, medicamentos. Conductas niveladoras de la ansiedad: preguntas, entender, clasificar, ordenar Medidas de control: informe discriminado y gradual. 7

 Aumenta la ansiedad disminuye la informacin. Ansiedad paranoide o persecutoria: es mas propia del intraoperatorio inmediato (minutos antes de la intervencin) Concepto: amenaza de desestructuracin por ataque externo. Manifestaciones: agresividad, desconfianza, prevencion, intentos de acercamiento, reclamaciones, amenazas y protestas, idealizacin, verificacin del diagnostico. Factores introductores: dolor fisico, sufrimiento, atuendo quirurgico, actitudes autoritarias, inmovilizaciones, ocultar informacin. Conductas niveladoras: cautelar, huida, contraataque. Medidas de control: alianza entre el equipo y el paciente, con la finalidad de ver como agresor a la intervencion quirurgica, enfermedad. Ansiedad depresiva: suele darse en la fase postoperatoria. Concepto: amenaza de desectructuracion a cualquier nivel (fisico, psicologico) por una perdida o por un vaciamiento. Manifestaciones: insomnio, fatiga, astenia (dolor del tono muscular), abatimiento, euforia, despreocupacin. Factores introductorias: postracin, sobreproteccin, abundancia o escasez de visitas, presencia de religiosos, dependencia, deceso (muerte) de compaeros de sala. Conductas niveladoras: elaboracin del duelo (es necesario e imprescindible pero depende de la situacin y hay que controlarlo). Medidas de control: respeto del duelo en un tiempo considerable, terapia ocupacional. Reacciones de estrs fisiologico: Van en consonancia con la gravedad de la intervencin. Aumento intervencin Aumento de estrs fisiologica. Mientras que las psicologicas no siempren son directamente proporcional. Efectos de las respuestas fisiologicas: La estimulacion de los baroreceptores (reacciones de alerta) pone en marcha una serie de reacciones neurologicas, hormonales y quimicas. En primer lugar se produce una estimulacion del sistema nervioso simpatico. Esto provoca una casoconstriccion que empieza siendo periferica y que simultaneramente en funcion de la gravedad de la intervencin se instaura a nivel renal, gasstrointestinal El objetivo y efecto positivo de esta vasoconstriccin es mantener la presion sanguinea y garantizar un flujo adecuado al corazon y al cerebro. Simultneamente se produce una vasodilatacion a nivel coronario y cardiaco, con el objetivo de mantener la presion sanguinea. A consecuencia de la vasoconstriccin disminuye la actividad renal, manifestandose esto como oliguria o incluso anuria, como la actividad gastrointestinal, manifestandose anorexia, meteorismo y estreimiento. Las reacciones (respuestas) hormonales son: 8

A nivel de las capsulas renales se producen: Una hiperproduccion de glucocorticoides y aldosterona, esto se traduce como retencion de Na que tiene como efecto positivo un aumento del volumen de liquido y como efecto negativo una perdida de K. Un mayor catabolismo de proteinas y grasas que tiene como efecto positivo un aumento de la energia y disposicion de aminocidos y como efecto negativo perdida de peso. Una hiperproduccion de plaquetas que tiene como efecto positivo la precencion del sangrado y como efecto negativo la posibilidad de formacin de trombos. A nivel de la hipofisis se da una hipersecreccion de hormonas atidiureticas. Su efecto positivo es elevar el volumen sanguineo y su efecto negativo es la posibilidad de sobrecarga de liquidos. Las respuestas metabolicas son: Aumento del metabolismo de grasas e hidratos de carbono para obtener energia. Degradacion de proteinas organicas para formar nuevos tejidos. Todo ello motiva una perdida de peso que hace necesario una dieta hiperproteica (mas aporte de proteinas). Los factores de riesgo de las intervenciones quirurgicas: Podemos hacer una distincin ente los que son inherentes al propio paciente y los que estan en funcion de la intervencin: Inherentes al paciente: Edad del paciente: edades extemas de la vida, acrecienta los riesgos, por insuficiencia en el desarrollo de organos, ej, los recien nacidos, tanto o mas si estos son prematuros y por otro lado extemo por los cambios fisiologicos atribuibles a la edad. Estado nutricional: tanto el defecto como el exceso. Por defecto, una desnutricin conlleva a un enlentecimiento de la capacidad genertativa, pero ademas provoca una deficiencia del sistema autoinmune. Por exceso, va a comportar un riesgo si esta alteracin es una obesidad, tanto mas cuanto mayor sea la obesidad, algunas de las consecuencias de esta obesidad son: Aumento de la tension arterial. Complicaciones respiratorias Complicaciones caridologicas Dificultades de cicatrizacion por exceso de tejido adiposo. Falta de riesgo sanguineo Descenso de movilidad con aumento de las secreciones (neumonas) y aumento de formacin de trombos. Consumo de frmacos y estado general de salud: patologas metabolicas cardiopulmonares, etc. Aumenta el deterioro de la necesidad de oxigeno, aadiendo que la farmacoterapia que este tipo de enfermedad precisa 9

que en muchos casos interaccionan con la medicacion anestesica ocmo la medicacion betabloqueante. Habitos toxicos, la adiccion a determinadas drogas producen alteraciones cerebrales, hepaticas y cardiologicas, el consumo de tabaco provoca un endurecimiento de las paredes de los vasos a consecuencia de ello, aumenta la resistencia vascular periferica, se eleva la tension arterial existiendo una hipoperfusion (vasoconstriccin). Estado mental del enfermo, depresiones severas conllevan difciles postoperatorio. De la propia intervencin: tambien produce una serie de riesgos, estos provienen de la patologa, otras de la propia intervencin, qu econyeba perdidas hematicas trauma tisular y organico. Enfermera de quirfano: La enfermera quirurgica (la que trabaja en el equipo entero) y la enfermera de quirfano, es un profesional de enfermeria que ademas de las aptitudes inherentes, debe poseer una serie de cualidades como tener una gran resistencia fisico y mental a la presion y tension ya que algunas empiezan a las 8 horas y no terminan antes de las 19 horas. 1.- Enfermera quirurgica: una profesionl que tiene como objetivo atender antes, durante y despus al enfermo, que tenga unas habilidades para hacer luego un plan de cuidados. 1.1.- Caracteristicas de la enfermera quirurgica: Abierta y flexible Solida formacin Capacidad de juicio critico Que tenga habilidades tecnicas Que tenga habilidades intelectuales Todo esto le va a permitir aplicar un metodo racional y humanista. La enfermera quirurgica y dentro de ella la de quirfano como aquella que presta cuidados preoperatorios que presta cuidados pre, intra y postquirurgico. OJO EXAMEN

ETAPAS
Etapa preoperatorio: integracin del proceso de atencin de enfermeria en las distintas fases del proceso operatorio. Comienza cuando se toma la decisin de realizar la intervencin y se le comunica al paciente la necesidad de una intervencin quirurgica. Esta etapa es muy variable va de minutos a meses, es programada o de urgencia. Se realiza las actividades de valoracin, diagnostico y la planificacin de cuidados. Etapa intraoperatoria: comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de operaciones y termina cuando el paciente sale a la sala de recuperaciones en su caso. Etapa postoperatoria: comienza en la sala de reanimacion o a la unidad de hospitalizacion domiciliaria y termina cuando el medico (el que le hace el seguimiento) suspende 10

totalmente la vigilancia del paciente o su proceso. Aqu se evalua los resultados de todo el proceso. El objetivo general de la enfermeria preoperatorio es mejorar la atencin prestada al paciente, etc (fotocopia) 2.- Enfermera de quirfano y papeles fundamentales dentro del bloque quirurgico: La enfermera tiene dos papeles muy diferentes: 2.1.- Enfermera instrumentista: es un miembro esteril del equipo quirurgico dentro de sus responsabilidades es : dotar de todo lo necesario para la intervencin, pero tambien esta entre ellas conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo esteril y suministrar el instrumental necesario. Las caracteristicas es: habilidad manual, resistencia fisica, capacidad de trabajar bajo presion, profundo conocimiento de la tecnica aseptica, preocupacin por desarrollar su labor con precision. 2.2.- Enfermera circulante o de campo: (es el oido del hospital, paciente y familia). Es el nexo de union entre la sala de operaciones (equipo quirurgico) y el resto del hospital, paciente si ste en el caso no pudiera comunicarse. Las responsabilidades son: proporcionar ayuda al equipo (ropa esteril, etc), realizacin del proceso de atencin de enfermeria, crear y mantener un medio seguro y comodo para el paciente, mantener la comunicacin interprofesional y con los familiares. En resumen, el desempeo de la enfermera de quirfano para lograr una maxima rentabilidad a de estar en una relacion enfermera-paciente optima y empatica, esto lo posibilitara la posesin y contemplacin de sentimients, actitudes y conductas. Cuando hablamos enfermera de quirfano el poco tiempo de contacto con el paciente y la conciencia o inconciencia de ste, no nos exime de la calidad de esta relacion.

TEMA 2: ANESTESIA
Es la produccin mediante medicamentos de un coma farmacologico (estado en que la conciencia queda anulada total o parcialmente), tambien es la insensibilizacion de una determinada zona o parte del cuerpo. Etimolgicamente la palabra anestesia esta constituida por AN (fin) ESTESIA (dolor o sensibilidad) luego significa sin dolor.

1 Efectos de la anestesia:
Se logra mediante la conjuncion de distintos frmacos y/o gases son: 1.1.- Amnesia (conocimiento): perdida de la memoria. 1.2.- Analgesica: sin dolor 1.3.- Hipnosis: la docilidad (de dcil) para aceptar y ejecutar ordenes de abolicin del autocontrol. 1.4.- Relajacin: volver una zona o todo el cuerpo menos tonica 1.5.- Perdida de la actividad refleja 1.6.- Inconciencia. 11

En funcion de los frmacos y vias de administracin se daran todo o algunos de los efectos de la anestesia.

2 Tipos de anestesia:
2.1.- Generales: es la mas utilizada, bloquea los centros cerebrales de la conciencia produce amnesia, hipnosis, etc, (todos los efectos), es administrada por via endovenosa y/o inhalatoria, lo normal es que se conjuguen ambas vias. Los frmacos utilizados con mas frecuencia son hipnoticos, relajantes y potentes anestesicos y/o barbitricos. Los gases anestesicos mas empleados son el Halotano o el Fluotano, y el oxido nitroso, son gases volatiles, luego muy inflamables. 2.2.- Regional: bloquea la transmisin de estimulos nerviosos en una zona determinada del cuerpo, no provoca perdida de conciencia y tampoco la totalidad de los otros efectos atribuibles a la general, aunque la administracin de frmacos coagyugantes permitan la distraccin del paciente de aquello que sobre su persona se esta realizando. Las principales vias de administracin de anestesia regional es la via epidural y la via intrarraquidea mediante inyecciones en las zonas medulares correspondientes, estan indicadas este tipo en intervenciones ginecologicas, traumatologicas del pelvis y extremidades inferiores y en ciruga vascular que afecte a las mismas zonas. El bloqueo regional nervioso Bier (otra via) que es mediante bloqueo nervioso. 2.3.- Local: insensibilizacion de una zona muy concreta de la anatomia, un espacio muy reducido. Se logra mediante la infiltracin de una sustancia anestesica, via intradermica aunque tambien se puede administrar por via topica mediante sprays, cremas, geles siendo por tanto sus principales vias de administracin. 2.4.- Mediante hipnosis, acupuntura o criotermia: Hipnosis: induccin de un coma a traves del trabajo sobre la mente. No inconsciencia pero obedece ordenes. Acupuntura: agujas en zonas determinadas, se insensibiliza por bloqueo del estimulo nervioso. Criotermia: insensibilizacion mediante aplicacin de frio.

3 Qu es la preanestesia?:
Es la administracin de medicamentos antes de la induccin (anestesiar). Suele administrarse en intervenciones programadas independientemente de su indole. Los medicamentos administrados tienen como finalidad, relajar al paciente, descentrar su atencin, disminuir asi su ansiedad y prevenir alguna/s complicaciones inherentes a la anestesia. En funcion de la unidad hospitalaria suele administrarse entre 30-45 minutos y 1 hora antes de la intervencin. Al someter a un paciente a esto, es preciso controlar las constantes vitales antes de ella y cuando esta ha alcanzado sus efectos (20-30 minutos despus de la administracin).

Complicaciones de la anestesia. Generalidades:

4.1.- Menores: 12

Distonia: alteraciones en la voz provocada por le tubo endotraqueal. Rotura de dientes: provocada por el laringoscopio, mala manipulacin de la pala. Nauseas y vomitos Cefaleas: por una sobredosis de oxigeno en la reanimacion. Estreimiento: por disminucin de la actividad gastrointestinal (puede pasar a mayores ileo paralitico)

4.2.- Mayores: Ileo paralitico. Laringoespasmo (se contrae fibras musculares lisas) Broncoespasmo Broncoaspiracion (paso de sustancias que deben ir al estomago y van a las vias aereas) SOC Parada cardiorrespiratoria

TEMA 3: CUIDADOS AL PACIENTE QUIRURGICO:

Primero debemos tener un listado de diagnosticos y problemas de colaboracin reales o potenciales. 1.- Cuidados preoperatorios: Para hacer la planificacin del paciente quirurgico debemos realizar una valoracin mediante la historia clinica, exploracion fisica y pruebas diagnosticas. 1.1.- Historia clinica de enfermedades: o valoracin enfermera, si el paciente colabora y tengo tiempo, los datos serian: Motivo ingreso. Antecedentes patologicos. Medicacion previa Alergias Nivel y necesidad de informacin Antecedentes familiares Situacin laboral Incapacidad Prtesis Habitos de salud 1.2.- Exploracion fisica: examen de la cabeza a los pies o identificacin de necesidades. 1.3.- Pruebas diagnosticas: hematocrito, hemoglobina cuidados generales. 1.4.- Preparacin psicologica: importante la relacion enfermera-paciente (la brevedad no tiene porque mermar la efectividad de la relacion). Proporcionar informacin suficiente y adecuada a sus necesidades. A partir de lo que sabe, que es lo que quiere saber. 1.5.- Educacin sanitaria: encaminada a la prevencion de complicaciones respiratorias: Ejercicios respiratorios profundo 13

 Ejercicios tos eficaz Ejercicios movilizacin de secrecciones 1.6.- Preparacin fisiologica general: Higiene general (ducha en profundidad la noche antes) Preparar la zona a intervenir (segn la zona, si es de vello rasurarlo en la direccion del vello, y limpiarlo con gel antiseptico, secado, tintura con un antiseptico yodado y tapar con pao esteril) Preparaciones especiales (dietas, enemas, irrigaciones, sueros, sonda nasogastricas, etc) Pruebas diagnosticas, constatar que se han hecho (analitica de sangre y orina, electrocardiograma, radiografia de torax) Inmediatamente antes de la operacin: Retirar prtesis (para no tragar), joyas (todo lo metalico), esmaltes y/o maquillaje (por encubrimiento de la coloracion). Higiene oral (cuidado de que no se lo trague) Hacerlo orinar Revisar historia Controlar constantes vitales antes y despus de la premedicacion anestesica. Acompaar a quirfano. 1.7.- Cuidados en el departamento quirurgico: Debe ser recibido por una enfemera que verificara su identidad, revisara la historia, los efectos da la premedicacion. Traslado del paciente a la mesa de operaciones Vigilancia durante la intervencin (comunicacin si esta consciente estrecharle la mano, decirle que va todo bien) Traslado a reanimacion. 1.8.- Actuacin y cuidados intraoperatorios: Todos los cuidados que se derivan de la intervencin y todos los que vengan de la induccin anestesica. 2.- Cuidados postoperatorios: 2.1.- Inmediato: en la sala de reanimacion. Controlar que tenga la posicin adecuada segn la intervencin y la anestesia administrada. Si es anestesia general (postura de seguridad si el lugar de intervencin lo permite o por lo menos una posicin que contemple y prevenga el riesgo de aspiracion. Si es anestesia regional, elevacin ligera de la cabecera de la cama para evitar que la anestesia vaya a regiones mas altas. Verificar la permeabilidad de las vias aereas. Valorar el estado de conciencia del paciente mediante preguntas cortas y sencillas, provocandole estimulos (ej, reflejo plantar) Controlar las constantes vitales (monitorizarlos) Controlar todas las vias canalizadas (venosa o urinaria) Comprobar los apositos, valorar los de la herida quirurgica, drenajes 14

Revisar la historia clinica (anestesia), es normal que ya sienta dolor. Cumplimentar los registros de la sala de reanimacion, cada 10 o 15 minutos valoracin. Vigilar la aparicion de complicaciones Vigilar perdidas hematicas Paliar el dolor Informar a la familia Traslado a su unidad hospitalaria 2.2.- A corto plazo: en unidad hospitalaria Recibir al paciente para ver el estado Vigilar constantes vitales Revisar historia (anestesia) Sondas, vias Proporcionar soporte psicologico al paciente y a su familia si fuera preciso. Vigilar perdidas y complicaciones, como nauseas, vomitos, meteorismo Vigilar efectos secundarios como dolor, nauseas, vomitos, distensin abdominal 2.3.- A largo plazo: vigilar la aparicion de complicaciones como atelectasia, neumona, tromboflebitis, infeccion, deshicencias (se sueltan puntos, si es completa se abre la herida de golpe) y evisceraciones (visceras abdominales salen al exterior, hay que cubrirla con paos esteriles y mojados con suero fisiologico, e intentar volverlos a su sitio). Tienen ese riesgo personas obesas intervenidas de ciruga abdominal y/o con dficit cicatriciales debido a desnutricin.

TEMA 4: INFECCION QUIRURGICA.

Vamos a conocer las patologas mas representativas y las infecciones mas tipicas de las intervenciones quirurgicas. 1.- Infeccion local: Considerando que la infeccion es el conflicto que resulta de la penetracin en el organismo de un germen o sus toxinas, hablaremos de infeccion local cuando dicho conflicto se circunscribe a una zona determinada del organismo. Teniendo esto presente tiene 2 formas anatomoclinicas que son el absceso y el flemn. ABSCESO: infeccion local que posee un exudado caracteristico denominado pus, este pus esta constituido por restos de leucocitos polimorfonucleares, restos de ADN, ARN, y por germenes a medio fagocitar. FLEMON: se originan cuando los fenmenos vasoconstrictores presentes en la segunda fase del proceso infeccioso, predominan sobre los vasodilatadores afectando por igual a arteriolas y a venulas. Las diferencias principales entre ambos son: En el absceso debido a la pus hay fluctuacin al tacto. Asi mismo, son mas circunscritos. 15

 Los flemones son mas difusos y al tacto crepitan 1.1.- Etiopatogenia de la infeccion local (germenes causantes): Bacterias gram +: de la familia de los cocos: estafilococos, neumococos, estreptococos, sobre todo el estafilicoco dorado o aurius. Bacterias gram - : de la familia de las psudomonas, esherichiacolis, proteus Hongos: fundamentalmente el candida albicans. 1.2.- Cuidados y tratamiento de la infeccion local: Los cuidados y el tratamiento angular pasan por la evacuacion del liguido purulento, seroso, plasmatico o hematico, etc. Esta evacuacion va a ser espontanea o provocada y las mas de las veces va a precisar la colaboracin de un drenaje para favorecer la salida e impedir el cierre de la herida. Ademas va a precisar antibioterapia, sea esta via sistemica o via local, el resto del tratamiento y cuidados van a ir en funcion de la sintomatoligia, sabiendo que esta va a ser: Signos locales: todos los del proceso inflamatorios como el dolor, calor, rubor, etc. Signos generales: fiebre en aguja (tras un periodo apiretico, presenta un pico subito, coinciden con la descarga de germenes) y alteracin del cuadro hematico (leucocitosis o formula con desviacin a la izquierda) 1.3.- Evolucion de la infeccion local: puede evolucionar hacia la curacion con o sin tratamiento, con o sin apertura al exterior, pero tambien hacia la septicemia o sepsis, a traves de aqu se enlaza con la infeccion general.

2.- Infeccion general:

Cuando el conflicto resultante de la penetracin en el organismo de un germen o sus toxinas afecta a la totalidad del organismo. Para que se produzca una infeccion general han de darse una serie de circunstancias que lo hagan posible: Que el estado inmunologico del husped este muy deprimido Que el germen tenga una virulenta exacerbada. Que el numero de germenes sea desaforado y la penetracin en el organismo se realice de forma masiva

2.1.- Evolucion de una infeccion local a una general: Infeccion local o foco septico primario: si el estado inmunologico es bueno, con o sin apertura, van a evolucionar a la infeccion local. Si las defensas estan disminuidas, el germen pasa a los vasos linfaticos, luego a los ganglios regionales y se produce la infeccion septica regional (el germen pasa al torrente sanguineo pero neutralizado pero no hay ninguna repercusin ocasionando Bacteriemia (infeccion local, es presencia de germenes en el torrente sanguineo pero sin repercusiones istemicas, alguna, sin manifestaciones clinicas, salvo las derivadas de la infeccion local.

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Tambien puede pasar que: una vez en el torrente sanguineo se constituya una absceso metastasico (nuevo foco septico a distancia del primero) resultando el foco septico secundario o de segundo orden. Se puede abrir al exterior espontaneo y con trantamiento puede evolucionar hacia la curacion. Puede abrirse hacia el interior del organismo, debido a que el estado inmunologico esta por lo suelos, se da en enfermos traumatizados, desnutridos o por que el germen penetre de forma masiva, en este caso hay afectacin de los vasos, corazon y pulmones (afectacin sistemica) con medicamentos se puede curar (situacin reversible) o puede evolucionar hacia el Shock septico que puede curarse con tratamiento o morir el paciente. Esta afectacin sistemica se puede pasar directamente a que se da a la vez ciertas situaciones negativas, por un absceso abierto al interior que puede producir un shock septico de manera inminente, este es el camino rapido o corto; o bien se pueden producir embolos, grandes cuando son obstruccin arteriales y pequeos cuando son obstrucciones capilares, todo esto produce extravasacin de germenes ocasionando multiples y distintos focos septico, este es el camino lento de una sepsis. 2.2.- Etiopatogenia de la infeccion general (germenes causales): Cuando hablamos de sepsis quirurgica, el 75% de los casos estan causados por bacilos gram negativos (son los mismos que los locales). 2.3.- Sintomatologa de la infeccion general: se reconoce 2 fases: Inicial o prodromica: por lo general es de comienzo brusco escalofrios, tiritonas expresivos de la hipertermia (supera a veces los 41C), sudoracin fria y profusa, taquicardia y taquipnea, hiperventilacion, pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria, hipertension arterial no tiene porque esta alterada pero puede haber una ligera disminucin y diuresis disminuida (oliguria). Esto es una reaccion fisiopatologica de una persona ante una amenaza y sntomas del comienzo de un shock Periodo de estado: ya esta el shock septico en estado referactario. 2.4.- Tratamiento y cuidados de la septicemia (shock septico): Antibioterapia endovenosa previo hemocultivo Aumentan las defensas del husped. Aumentan las proteinas (nutricion). Erradicar foco infestivo mediante apertura o extirpacin de tejidos infectados o necroticos. Metodos hipotermicos fisicos y quimicos Tratamiento y cuidados especificos del shock

3.- Infeccion por anaerobios: puede ser local o general.

Es aquella que se provoca en un medio por carencia de oxigeno bien por ser anaerobios facultativos o bien por actuar por asociacin con germenes aerobios (es un tipo de infeccion muy peligrosa que compromete la vida de la persona que lo contrae, tienen una particularidad y es que se asocian para actuar con los aerobios). La caracteristica principal de los germenes anaerobios es la formacin de una gangrena progresiva con o sin formacin de gas. 17

3.1.- Etiologia: Pueden ser simbiotes del organismo humano, procedente de la flora mixta formada por aerobios y anaerobios facultativos. La infeccion por este germen provoca una infeccion putrida (podrida), los tejidos se pudren por falta de oxigeno, ej, los esfacelos, con o sin formacin de gas. Los germenes teluricos son a su vez simbiotes de organismos animales sobre todo domesticos, forman parte de la flora intestinal (vaca, caballo, perros), los mas frecuentes son los Clostridium, estos tienen la particularidad de provocar una gangrena gaseosa (excepcion hecha del clostridium tetanis o bacilo de nicolair que provoca una sintomatologa especifica, afortunadamente para que se produzca una infeccion por germenes teluricos han de darse una serie de condiciones, ya que por si mismo estos germenes son: Muy pocos virulentos e infecciosos. Siempre actuan por asociacin Producen enzimas y toxinas, que a veces son letales para el organismo. Las condiciones que han de darse para las caracteristicas de estos germenes son: Las heridas ha de estar sucias o contaminadas La puerta de entrada debe de estar en un lugar poco accesible, en una zona mal ventilada y recondita. Por ello, este tipo de infecciones suelen producirse en : Heridas por arma de fuego (de entrada y no salida del proyectil). Heridas traumaticas contusas o incisocontusas, sobre todo aquellas que ha habido fracturas oseas. Inyecciones subcutaneas o intramusculares al no haber accedido a la profundidad del plano deseado. Determinadas intervenciones quirurgicas, sobre todo aquellas que median la utilizacin de medios hemostaticos, como la de ciruga vascular. Intervenciones abdominales. La sintomatologa y la gravedad del cuadro de una infeccion por germenes anaerobios se debe fundamentalmente a la accion de las enzimas y/o toxinas que estos germenes liberan. A saber: Enzimas sacaroliticos o glucoliticos: estas actuan fermentando los hidratos de carbono, esta fermentacin da lugar a la liberacin del gas dioxido de carbono, este gas puede pasar a los vasos provocando una Embolia gaseosa, pero puede pasar a traves de los haces musculares, lo que provoca un conflicto de espacio (hablamos de isquemia e hipoperfusion, donde caben 2 no caben 3), que hace que se repliegue las fibras musculares y se oxigena menos. Enzimas lipoliticos: actuan desdeoblando los triglicridos en acidos grasos y glicerina, esta alteracin del metabolismo de las grasas provoca una hipocalcemia porque el calcio en un intento de saponificar 18

(neturalizar) los acidos grasos que quedan libre, se moviliza, pero ademas esta hipocalcemia provoca un aumento de la permeabilidad vasuclar, esto se traduce como Plasmorragia (o exudado de plasma), lo que da lugar a un edema, que es sanguinolento por que es de tales caracteristicas que empiezan a exudarse elementos formes de la sangre. Otras toxinas y enzimas liberadas por lo germenes anaerobios actuan directamente sobre las proteinas y sobre los hemates provocando la lisis o destruccin de ambos, en el caso de la actuacin de las proteinas hablamos de las enzimas proteoliticos, que unidos a las toxinas necrotizantes provocan una prteolisis o destruccin textural, esto conlleva a una necrosis, que provoca una acidosis metabolica unido por una hipoxia provocada en principio por la ocupacin de los espacios, hace que aumente aun mas la plasmorragia y por tanto el edema sanguinolento. Por otro lado las toxinas hemolizantes (las que actuan sobre los hemates) provocan la lisis de los hemates provocandose la subsiguiente anemia (disminucin del valor de hematocrito por destruccin del eritrocito) esta union a la plasmorragia da lugar a instauracin de un shock hipovolemico. 3.2.- Que pasa con los germenes?: Estos pasan al torrente circulatorio donde todos o en parte son destruidos (ya que actuan por asociacin), esta destruccin conlleva la liberacin de productos catabolicos que unidos a las toxinas va a provocar un shock toxico, por otra parte el higado afectado por la isquemia y por la acidosis metabolica no es capaz de degradar toxinas con lo que se instaura un fracaso hepatorrenal precoz y agudo. 3.3.- Formas anatomoclinicas principales: Provocadas por los simbiotes del organismo humano son: Flemn putrido Gangrena necrotica Gangrena cutanea por bacilos gram negativos anaerobios Miositis (inflamacin) estreptocoxica Las caracteristicas de todas estas formas es la infeccion putrida (tejidos podridos) con color y olor a podrido. Provocadas por la familia de los teluricos, son Flemn crepitante Miositis crostridrial. La caracteristica de estas formas es la gangrena gaseosa. 3.4.- Signos y sntomas: El cuadro clinico comienza tras un periodo de incubacion entre las 6 horas y los 6 dias (en el caso del tetanos, incluso meses). Sntomas locales: Dolor local y olor nauseabundo Formacin de gas y el subsiguiente enfisema subcutaneo (acumulo de gas debajo de la dermis) Formacin de exudado sanguinolento (plasmorragia) Formacin de esfacelos (proteolisis textular (muerte del tejido) y toxina necrotizante y emoliente y necrosis). 19

 Color blanquecino del tejido muscular (no sangra, parece carne de pescado) Sntomas generales: Fiebre Shock septico precoz Anemia Ictericia (coloracion amarillenta de la piel por fracaso hepatico y disminucin de hemates). 3.5.- Tratamiento y cuidados de enfermeria: Profilaxis. Antibioterapia especifica, previo cultivo de los exudados de la herida, es muy importante hacer un cultivo en una escara por decubido. Pueden ser local, sistemica o ambas. El agua oxigenada va a estar especialmente indicada en estas afecciones Tratamiento quirurgico en el caso concreto de estos germenes va a ir desde el desbridamiento hasta la amputacion, esta tecnica se llama Friedrick (limpieza quirurgica da una herida, cortar tejidos hasta llegar a tejido sano que es el que sangra). Tratamiento y cuidados inherentes de los distintos shock, que estos pacientes puedan tener.

TEMA 5: EL TETANOS
Es una infeccion por un germen anaerobio estricto a la familia de los clostridium, concretamente el clostridium tetanis. Recibe tambien el nombre de infeccion por bacilo de Nicolaier que fue el personaje que consigui aislarlo por primera vez y describir su forma, la cual es parecida a un baston descubriendo asi mismo que es resistente a aumento de la temperatura. Para qu ese produzca una infeccion por este bacilo han de reunir una serie de caracteristicas como (como en cualquier infeccion por anaerobios) que la puerta de entrada ha de estar contaminada o sucia, debe estar poco aireada y normalmente en sitios no visible y siempre se notara de germenes asociados, germenes aerobios y anaerobios facultativos. La infeccion tetanica presenta una serie de caracteristicas que la hacen destacarse por encima de cualquier infeccion anaerobia, ellas dependen de la accion de 2 enzimas liberadas por el germen, Estas son: **** Tetanoespasmina: es una toxina que se fija al SNC provocando contracciones y espasmos que hacen qu el paciente presente un cuadro caracteristico llamado de convulsiones tonico-clonicas. Ademas se produce una disreflexia (alteracin en los reflejos) una contractura caracteristica del msculo orvicular de los labios y del msculo frontal. Esto confiere al paciente un aspecto caracteristico como de risa forzada, esto es conocido como Facies Sarodonica (el aspecto) y su nombre concreto es la de contraccin es TRISMUS. 20

Ademas se produce contracciones y espasmos a distintos niveles, destacando el sistema renal y disfagia (dificultad al tragar) que puede condicionar incluso la muerte del paciente por asfixia. Tetanolisina: toxina que se fija sobre los hemates provocando su destruccin con la subsiguiente anemia. La gravedad del tetano depende de su periodo de incubacion pudiendose este desde una semana hasta 3 meses, correspondiendo el mayor indice de mortalidad con periodos de incubacion menores. 1.- Signos y Sntomas: hemos de diferenciar 2 periodos: 1.1.- Periodo Prodromico: casi todos los sntomas son locales, siendo mencionable o mas representativo la hipoexitabilidad alrededor de la herida (disminucin de la sensibilidad), calambres en la zona anatomica correspondiente, hipereflexia (exagerada respuesta a los estimulos), y la sudoracin profunda. 1.2.- Periodo de Estado: trismos, convulsiones tonico-clonicas. Estas convulsiones se desencadenan ante cualquier estimulo por pequeo que sea. Estas convulsiones hacen adquirir al paciente unas posturas caracteristicas que son: Ortostonos (rectos como una tabla) Emprostotonos (convulsiona en posicin fetal) Pleurostotonos (convulsiona en decubito lateral) Opistotonos (tras una previa convulsion se queda totalmente rigido en arco, quedandose apoyado con la cabeza y los pies. O Hipertermia (fiebre alta) Sudoracin profunda Disuria Hipereflexia --

2.- Tratamientos y cuidados: En el periodo prodromico: sobre todo Profilaxis (vacunacin), ademas de todo esto es totalmente imprescindible: Vigilancia de las heridas realizadas en zonas poco visibles, aireadas, etc. Limpieza en primera instancia con agua oxigenada Una vez diagnosticado el internamiento y sometimiento del paciente a ventilacin mecanica en la mayoria de los casos es imprescindible. La medicacion administrada son potentes relajantes musculares, siendo necesaria el algunos casos la sedacion total del paciente. Anitermicos o hipotermicos, tamien confinamiento en una camara hiperbara (rica en oxigeno) puede servir una tienda de oxigeno. En el periodo de estado: 21

Se hace el internado en la unidad de cuidados intensivos Aislarnos y evitamos al maximo la luz y los ruidos ya que cualquier circunstancias pude desencadenar una crisis. El tratamiento y el cuidado vendra determinado por el estado general del paciente y por las alteraciones metabolicas que presente.

TEMA 6. EL SHOCK
Perfusion inadecuada de los tejidos organicos que preduce alteraciones celulares y que acaba provocando insuficiencia multiorganica. Se clasifica toda la fisiopatologa del Shock.

1 Tipos de Shock:
Hipovolemico: acontece ante perdidas reales o ficticias de liquiddos. Es un descenso
del volumen intrravascular (dentro de los vasos) a consecuencia de perdidas de liquidos o desviaciones interna de este liquido. CAUSAS: Desviacin internas: el liquido sale del compartimento vascular y pasa al espacio intersticial. Las situaciones que provocan esto son: Hemorragias internas. Acumulo de liquido en el espacio intersticial (cuando hay un desplazamiento impotante de liquidos intravascular (plama) hacia el espacio intersticial, ej, grandes quemaduras). Por secuestro de liquidos (es lo mismo pero se hace un matiz cuando este espacio intersticial es un gran capilar, ej, ascitis, que es el acumulo de liquido en el abdomen). Perdidas externas: Sangre total Plasma Liquidos organicos

Cardiogenico: es aquel que el corazon es incapaz de cumplir con la funcion de

bombeo (disminucin de la funcion de bombeo del corazon) esta funcion puede originarse de forma subita (como acontece en los grandes infartos de miocardio, por que hay disminucin de la zona) pero tambien puede darse tras una insuficiencia, etc. TIPOS: Coronario: cuando por cualquier causa (por lo general es una aterosclerosis, que es un endurecimiento y disminucin de la luz de las arterias por una sustancia de placas de ateromas, que se produce una disminucin de la zona contrctil cardiaca. 22

Esto puede acontecer en un solo episodio (grandes infarto que afectan al 30-40% de la zona contrctil) o puede ser acumulativo. No Coronario: el que se produce por determinadas afecciones o enfermedades que en definitiva lo que van a provocar es una disminucin de la contractilidad cardiaca, ej, miocarditis (inflamacin del miocardio) que conlleva a una insuficiencia cardiaca. Las causas puede ser por una valvulopatia por ejemplo.

Distributivo: el corazon y los liquidos estan bien, pero los liquidos no estan bien
distribuidos, tambien es Shock vasomotor ovasogeno (hece referencia a la distribucin de los liquidos), el estadio del Shock acontece cuando hay una alteracin en el tono de los vasos que hace que unos tejidos y organos esten muy prefundidos y otros hipoperfundidos en funcion del tipo especifico de Shock distributivo que al menos son 3 en funcion del subtipo escecifico van a prevalecer unas a otras caracteristicas, estos 3 subtipos son: Shock Neurogeno: acontece cuando hay una abolicin del fonomeno de vasoconstriccin permaneciendo unicamente los fenmenos de vasodilatacion, esto ha sido provocado por una perdida del tono simpatico. Situaciones que pueden desencadenar e este tipo de Shock anestesia, inyecciones vias epidural o intrarraquidea a niveles muy altos, tambien situacione extremas de stress, situaciones de dolor extremos, lesiones del SNC y determinadas sobredosis de frmacos o drogas. Anafilactico: acontece cuando ha habido una reaccion antigenoanticuerpo, que ha provocado liberacin de sustancias vasoactivas que provocan vasodilatacion masiva como aumento de la permeabilidad capilar. Algunas causas que provocan este Shock, son las reacciones alergicas a frmacos, medios de contrastes, picaduras de insectos, sangre hemoderivados, alimentos, etc. Septico: en el se produce una mala distribucin del volumen sanguineo y una disminucin de la funcionalidad miocardica por liberacin de sustancias que actuan como depresoras miocardicas. Esta situacin acontece en caso de infecciones masivas. Los germenes y las endotoxinas liberadas por ellos provocan alteraciones en la microcirculaion que acaban provocando graves consecuencias organicas, si a todo ello le unimos el dficit de la contractilidad miocardica, la hiperperfusion de determinados tejidos y organos y la hipoperfusion de otros nos haremos cargo de la gravedad de este tipo de Shock.

2 Fisiopatologia del Shock:

Shock Hipovolemico: hay una disminucin del liquido intravascular provocando
una disminucin del retorno venoso que tiene como consecuencia un llenado incompleto de las camaras ventriculares que llega a una disminucin del volumen de eyeccion que hace que disminuya el gasto cardiaco con la subsiguiente disminucin de 23

la T.A. con la consiguiente perfusion insuficiente de los tejidos (***). Va a variar la causa y la forma pero la relacion esta es la misma.

Shock Cardiogenico: (Son para el coronario y el no coronario)..

AFECTACION DE LA CAPACIDAD DE BOMBEO DEL V. IZQ.
Descenso del volumen de eyeccion Vaciado sistolico incompleto

Descenso del gasto cardiaco Descenso de la presion arterial

Aumento de la presion de llemado ventricular izq.

Aumento de la presion de la aurcula izq. Menor perfusion de los tejidos Menor perfusion en las arterias coronarias

Mayor presion venosa pulmonar

Isquemia y necrosis del miocardio

Mayor presion hidrostatica capilar pulmonar

Extravasion del liquido de los capilares (pulmones)

Edema intersticial pulmonar

Edema intraalveolar

EDEMA AGUDO DEL PULMON

Se producen unas alteraciones fisiopatologicas que se presentan igualmente. Si el shock es coronario como si no coronario. Suceden 2 cosas (***): una afectacin de la capacidad de bombeo del ventrculo izquierdo y un edema agudo del pulmon (encharcamiento de los pulmones. De Origen Coronario: afecciones que compete a las arterias coronarias, las consecuencias son isquemicas y las causas son variables pero sobretodo de origen de ateromas. De Origen No Coronario: cualquiera que no sea coronaria ejemplo valvulopatias, miocardias, edema agudo de pulmon, etc. 24

Shocks Distributivos:
Shock distributivo en su region neurogeno: lo que hay es una vasodilatacion masiva, nos dice que hay dilatacin tanto a nivel venular como a nivel arteriolar VASODILATACION MASIVA

Dilatacin venosa

Dilatacin arteriolar

Disminucin del retorno venoso

Disminucin de la resistencia vascular periferica

Disminucin de la presion de llenado ventricular

Disminucin de la presion diastolica

Disminucin del volumen eyeccion

Disminucin del gasto cardiaco

Disminucin de la presion sistolica

MENOR PERFUSION DE LOS TEJIDOS

Qu pasaria en la T.A. en este Shock?: que durante todo el proceso hay hipotension, mientras que en otros Shocks como mecanismo de defensa hay normoshock.

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 Shock Anafilactico: (en nuestro trabajo es el que tiene mas posibilidades de

aparecer). ANTIGENO ANTICUERPO

Reaccion Antigeno-Anticuerpo

Liberacin de mediadores vasoactivos

Igual que en el Shock nerurogeno

Mayor permeabilidad capilar

VASODILATACION MASIVA

Paso de liquido al intersticio

Edema intersticial

Hipovolemia relativa

Shock Septico: la causa es la invasin microbiana. Las alteraciones

fisiopatologicas van a ser las derivadas de la : Vasodilatacion masiva (por la liberacin de sustancias masivas. Nos recuerda al Shock neurogeno, pero dando al final hipoperfusion histica en vez de disminucin de la perfusion de los tejidos. Alteracin de la distribucin del volumen intravascular (por alteracin de la microcirculacion). Son 3 las circunstancias que provocan la alteracin en la distribucin de liquidos intravascular: Aumento de la permeabilidad capilar: que provoca edema intersticial y paso de liquido al espacio intersticial, dando un aumento de la Viscosidad sanguinea (por que lo primero que se suda es el plasma). Liberacin de mediadores quimicos: estimulando el SNSimpatico para provocar una Vasoconstriccin selectiva, no se contrae por igual todos los hechos capilares y unos organos hiperperfundidos y otros hipoperfundidos. Activacion del sistema de coagulacin: cuando algunas endotoxinas sobre todo bacilos gram negativos aparecen, 26

es esto lo que ocurre, la activacion del sistema de coagulacin, poniendo en marcha la actividad plaquetaria, ocasionando una situacin de trombos, concretamente microtrombos produciendo Oclusion vascular que puede ser Coagulopatia de consumo por una hiperfibrolisis y coagulacin intravascular diseminada (CIS). Los efectos combinados de los tres son: Oclusion vascular al final. Liberacin de las endotoxinas (hay endotoxinas especificas que actuan comprimiendo la contractilidad del miocardio). A parte de la liberacin de las endotoxinas, los bacilos gram negativos sobre todo, tienen una endotoxina que en realidad es una lipoprotena que lo que hace es disimular la liberacin de unas sustancias para la Contractilidad miocardica disminuida (es la capacidad menor de bombeo del corazon por disminucin de la contractilidad), si se une las disminuciones del oxigeno organico entramos en el Estadio refractario del Shock.

Estadios del Shock:

Estadio Inicial: el insuficiente aporte de oxigeno provoca las primeras alteraciones

celulares, que se reflejan en un incremento de los niveles sanguineos de lactato, la disminucin del aporte de oxigeno a las celulas, provocan que instauren un metabolismo anaerobio para proporcionarse energia logrando unicamente la produccin de pequeas cantidades de ATP y la liberacin de grandes cantidades de acido piruvico, este se transforma en acido lactico y este es neutralizado por los sistemas tampon del organismo produciendose lactato, esta elevacin de lactato la que pone sobre aviso del shock.

Estadio Compensatorio: (***): la disminucin del gasto cardiaco desencadena

mecanismos neurales, hormonales y quimicos del metabolismo eficazmente.

Compensacin neurologica: disminucin del gasto cardiaco, hay una disminucin de la presion arerial, esta es captado por los barorreceptores aorticos y carotideos y mandan su impulso al centro vasomotor del bulbo para que estimule el SNS y se pone en marcha los barorreceptores alfa y beta. A nivel de las pupilas produce una dilatacin, tambien los vasos del msculo esqueletico. A traves de las glandulas sudoriparas hay un aumento de la produccin del sudor, a traves de los pulmones hay aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria. A traves del corazon una vasodilatacion y aumento del riesgo sanguineo coronario en las arterias coronarias, tambien a traves del corazon aumento de la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contraccin aumenta el gasto cardiaco y aumenta la presion arterial. A nivel de los vasos de la piel, aparato digestivo y riones hay tambien vasoconstriccin, disminuye la excrecion (valor normal 45-50cc/h) urinaria aumentando el riesgo del corazon y encefalo produciendose piel fria y sudorosa y disminucin del peristaltismo. Compensacin o compensado hormonal: la activacion del SNS
habia provocado una disminucin del riesgo sanguineo renal, esta disminucin estimula a las celulas y yuxtaglomerulares (situadas en glomerulos) la estimulacion de estas celulas provocan la liberacin de una sustancia llamada angiotensiogeno o sustrato de 27

renima, este sustrato se trasnforma en angiotensina I, esta a sus pasos por los pulmones se trasforma en angiotensina II y III (son potentes vasoconstrictores directos y elevadores de al presion arterial) esto provoca la liberacin de una sustancia llamada aldosterona, esta actua aumentando la concentracin de Na, esta concentracin hace que se aumente la osmolalidad serica, este aumento hace que se libere y se produzca ADH (hormona antidiuretica). El obejetivo es la disminuir la excrecion urinaria y aumentar la volemia (aumento de liquidos). A nivel adenohipodisis (hipofisis posterior), se estimula la produccin de ATCH (hormona drenocorticotropa), esto estimula a la corteza suprarrena que actua aumentando la produccin de glucocorticoides (para garantizar la disponibilidad de energia), esto estimula a las celulas hepaticas que van a tratar de disponer de energia mediante 2 procesos: Aumento de la glucogenolisis (degradacion del glucogeno para la formacin de glucosa). Aumenta la formacin de glucosa para mediante el aumento de la gluconeogenesis (glucosa de nueva formacin). Como objetivo ultimo aumenta la glucemia y asi la energia. A nivel de la medula suprarrenal aumenta la produccin de unas sustancias llamadas adrenalina y noradrenalina llamada tambien catecolomina. El objetivo es mantener la situacin nivelada y respuestas homeostatica de estress.

Compensacin quimica: la disminucin de flujo sanguineo pulmonar, hay alveolos sin perfusion que provoca un desequilibrio entre la ventilacin y perfusion ya que esta bien ventilados pero mal prefundido, esto ocasiona una alteracin en el intercambio gaseoso dando lugar a una disminucin de los valores de oxigeno en sangre arterial y disminucin PA2, llamada hipoxemia, esta estimula los quimiorreceptores perifericos aumentando mediante ello la frecuencia y la profundidad de las respiraciones, que trae el aumento de eliminacin de CO2 que cuando ocurre esto se produce una alcalosis respiratoria (apelativo compensadora para compensar una situacin que es una acidosis metabolica por falta de oxigeno por que la celula habia establecido una situacin anaerobica) Estadio progresivo: (los mecanismos de compensacin comienzan a fallar y dejan
de ser capaces de mantener una perfusion adecuada de los organos vitales, la funcion organica comienza a deteriorarse). Los mecanismos de compensacin fallan y no pueden matener la perfusion de los organos vitales, sino se resulve la situacin del paciente. Este estado es tan grave que pasa al estadio refractario pudiendo llegar a la muerte del paciente o a tener problemas irreversibles. La hipoperfusion sostenida hace que empieze a fallar los mecanismos de defensa, disminuye cada vez mas el oxigeno a las celulas, aumenta la produccin de acido lactato (acido lactico surge del acido poruvico, que es liberado por la celulaa instaurar el metabolismo anaerobio) y el acumulo del acido lactico provoca la rotura de los lisosomas celulares provocando la muerte celular (acidosis metabolica). La muerte celular provoca la liberacin de metabolitos acidos y de sustancias toxicas, estas producen alteraciones microvasculares (en la microcirculacion), estas son: Dilatacin del extremo arteriolar (esfnter precapilar). Constriccion del extremo venoso (esfnter poscapilar). Las alteraciones microvasculares hace que aumente la presion hidrostaticas capilar producindose una salida del liquido del capilar, disminuyendo el volumen y 28

auemtando la viscosidad de la sangre. Como hay liquido fuera del capilar hay edema intersticial seguido de un edema celular aumentando la alteracin funcional provocando la muerte celular , en esta ocasin favorecida por el edema intracelular. La disminucion del volumen de liquidos hace que aumente la viscosidad de la sangre, si esta es mas densa hace que disminuya la velocidad dentro del capilar. La formacin de nicroembolias viene propiciada ademas del lentecimiento del capilar por el amuento de la agregacin palquetaria (la activacion del sistema de coagulacin), esto hace que disminuya el flujo capilar aun mas estancandose la sangre dentro del vaso provoando aumento de la dificultad de oxigeno y disminuye el oxigeno disponible y tenemos otra causa de muerte celular. Las alteracines microvasculares hace que disminuya el entorno venoso, este descenso hace que baje aun mas el gasto cardiaco, esto que baje aun mas la presion arterial, disminuye la perfusion en las aterias coronarias (ya no me vale la dilatacin coronaria ya ha fallado los mecanismos de defensa), esta hace que aumente el trabajo cardiaco, esto se traduce en arritmias, en agrandecimiento de zonas isquemicas y en el aumento de la posibilidad de infarto. Es decir, hay una disminucin del funcionamiento cardiaco (afectacin de bombeo del corazon) provocando un shock cardiogenico (hipoperfusion sistemica). Cuando todo esto sucede en el organismo podemos valernos de unos indicadores que nos dicen que esta pasando en los diferentes aparatos y sistemas paa poder actuar y solucionar situaciones y prevenir complicaciones. La existencia del shock acondiciona a otro shock distinto que empieza el paciente. Repercusiones en los aparatos y sistemas cuando esto sigue produciendose . lo que ocurre cuando fallan los mecanismos de defensa: En la periferia: la disminucin del flujo sanguineo provoca isquemia distales traduciendose en necrosis, llegando a muerte celular (las petequias en la planta de los pies, shock irreversible) y por tanto aumento de la posibilidad de shock septico sobre todo toxico endogeno proveniente de la muerte celular. En el cerebro: es la hipoxia cerebral produciendo el coma (grado de conciencia variable) que en este caso seria coma metabolico. En el corazon: los trastornos de la contractilidad (arritmias, etc ) van a provocar infartos. En los pulmones: va a aparecer un cuadro de distres respiratorio del adulto SDRA, este sndrome viene motivado por 2 circunstancias: Disminucin del flujo sanguineo ha provocado la hipoxia de las celulas alveolares, disminuye la produccin de surfactante (sustancia que permite la distencialidad pulmonar, que esten distendidos) produciendose un colapso pulmonar o atelectasia masiva, a todo el pulmon o parte de el. Aumento de la permeabilidad capilar provocando el edema intersticial y edema intraalveolar que hace que aumente la hipoxemia, llegando a poder morir el 29

paciente por insuficiencia respiratoria aguda. En el aparato digestivo: la vasoconstriccin prolongad provoca una necrosis de la mucosa intestinal, y tambien aumenta la hipoperfusion por hemorragias digestivas por ulceras. Aumenta al posibilidad de shock por liberacin de metabolitos acidos y sustancias toxicas. En el higado: la vasoconstriccin porlongada produce disminucin del sistema reticuloendotelial, el higado no puede destoxificar la sangre ocurriendo que las toxinas y bacterias pasan a la sangre aumente la posibilidad de shock septico. En el pncreas: aumenta la liberacin de factores depresores del miocardio, lo que pasa es que aumenta la posibilidad de shock cardiogeno. A nivel de la sangre: CID A nivel renal: se va a provocar necrosis de los tubulos renales por la hipoperfusion sostenida traduciendose en una insuficiencia renal.

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Signos o Sntomas del shock (manifestaciones clinicas):

Sistema organico Shock inicial/compensado Aparato respiratorio Hiperventilacion Aumento volumen/mto Disminucin presion CO2 Presion O2 normal S. progresivo/refractario Respiracin superficial, los ruidos respiratorios sugieren sobrecarga de liquidos. Aumetnoa presion CO2. Disminuye presion O2 Disminucin presion sanguinea Disminucion gasto cardiaco Taquicardia Empeoramiento de vasoconstriccin en el hipovolemico, septico y cardiogenico. NO empeoramiento en el neurogeno y anafilcactico

A. Cardiovascular

Presion arterial normal a leve. Disminucin y aumento presion diastolita. Disminucin presion pulso. Gasto cardiaco normal. Taquicardia Vasoconstriccin leve en shock hipovolemico y cardiogenico Alcalosis respiratoria

Equilibrio acido/base

Acidosis metabolica y respiratoria, disminuye presion CO2 y aumentan los niveles de bicarbonato

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Rion

Diuresis normal a leve. Disminucion y aumento osmolalidad de la orina. Disminucion concentracin de Na en orina. Hipopotasemia en el shock de compensacin (disminucion de los niveles sericos de K). Hiperglucemia Paso de liquido del espacio intersticial al compartimento vascular. Sed Cambios minimos o nulos en el schock hipovolemico y cardiogenico. Piel caliente y enrojecida en el shock vasomotor

Oliguria inferior 20 cc/h o anuria. Se acumulan productos de deshechos. Hiperglucemia

Compartimento vascular

El liquido pasa del espacio vascular al intersticial y al intracelular causando edema Piel fria y pegajosa pudiendo en funcion del tipo de shock, especialmente en septico, estar moteada y con petequias, tambien en shock hipovolemico y cardiogenico. Letargico en el nivel de conciencia Inconsciente provocado por la hipoxemia e hipercadmia 32

Piel

Sistema neurologico

Inquietud Alerta Confusion (sinonimos de hipoxemia)

mental

Aumento presion CO2. Disminucion de O2 Puede llegar al coma.

Sistema hematologico

Aumento agregacin plaquetaria (aumento de celulas rojas en la medula osea). Sin cambios obvios Si se observa ruidos abdominales

Coagulacin intravascular diseminada Alteracin de los valores PDF

Gastrointestinal/hepatico

Ruidos desaparece (ileo paralitico) Produccin y liberacin de FDM (factores depresores miocardico) por pncreas isquemico Signos de posible necrosis interticial por la ausencia de ruidos y por hematemesis, tambien melenas (hemorragias digestivas y por recto)

Tratamiento y Cuidados del Shock:

Shock Hipovolemico: (Medidas definitivas)

En el caso de que sea una hemorragia, la medida de hemostasia. Si la hemorragia se ha producido por una intervencin quirurgica es imprescindible la vuelta al quirfano del paciente para suturar o cauterizar esa hemorragia (interna). En caso de hemorragia externa la aplicacin de las medidas de hemostasi. Tambien es importante la reposicion de volemia, esta es tanto una medida definitiva como una medida de apoyo. La reposicion se hace con suero salino fisiologico o ringer lactato (sustancias cristaloides), la solucion ringer lactato tiene la particularidad de reponer el liquido intersticial perdido (1 volumen perdido, 1 volumen administrado). La reposicion mediante solucion salina fisiologica (3 volumenes administrados, 1 volumen perdido), es decir no reponen liquidos intersticial perdido. 33

Ademas se repone volemia con: soluciones espansoras del plasma (coloides) tipo Hemo C y tambien con sangre total, plasma fresca, concentrado de hemates y en definitiva cualquier hemoderivado.

Shock Cardiogenico (Medidas definitivas):

Lo primero es evitar que la lesion avance (reducir la lesion), para ello el paciente debe tener reposo absoluto, este reposo que debe ser en cama, implica proporcionarle oxigeno para disminuir demandas miocardicas, aumentar la eficacia de vombeo del ventrculo derecho, aumentar la resistencia vascular periferica. En algunos casos ademinstracion de tromboliticos (urocinasa, estrectoquinasa, estrectodornasa). En algunos casos tambien se hace preciso la colocacion de un balon de contrapulsacion intraaortico. Otra medida es la colocacion de una sonda dilatadora en la arteria estenosada o esclerosada. Todas las medidas encaminadas a solucionar todo o en parte los problemas coronarios, reciben el nombre de Angioplastia. Otras medidas definitivas pueden ser los By-pass, a veces es preciso la realizacin de un trasplante. Entre los frmacos de eleccion ante este tipo de Shock es conveniente considerea que consiste en una polifarmacia, ya que los efectos no deseados de algunos de los frmacos que son imprescindibles de aplicar han de ser contrarrestados con otros frmacos. La medicacion mas utilizada es: Frmacos con efectos inotropos o inotropicos positivos (aumentan la contractilidad cardiaca), tambien la dopamina y dobutamina entre ellos. Frmacos vasodilatadores potentes, por ejemplo la nitroglicerina, nitroprusiato. Para contrarrestar los efectos de esto frmacos han de ponerse potentes vasoconstrictores, la adrenalina es uno de ellos. El efecto combinado de estos frmacos van a permitir junto con la administracin de oxigeno, que a veces puede ser del 100% mediante intubacion y/o ventilacin mecanica, estos efectos son: 1) Reducir las demandas de oxigeno por parte del miocardio. 2) Aumentar la eficacioa del bombeo. 3) Contribuir a la resolucion del cuadro.

Shock Distributivo (Medidas definitivas):

Neurogeno: la posicin del paciente es primordial, los pacientes sometidos a

anestesia intrarraquidea o epidural se colocara con la cabecera de la cama entre 15-20 para evitar que vaya a niveles mas altos. En pacientes accidentados, este debe estar en tabla y es importante la inmovilizacin del cuello para evitar lesiones medulares. Otras medidas van a ser en funcion de la causa: Si es dolor analgesia potente Si es estrs sedantes

Anafilactico: Erradicacin del agente desencadenante, en caso de picaduras

de insectos va a ser conveniente la colocacion de un torniquete hasta llegar al centro hospitalario. En cualquier caso la administracin de adrenalina, de antihistaminicos potentes y de corticoides (ej, urbason) van a ser las medidas definitivas. Septico: lo mas importante es la prevencion y administracin de una antibioterapia potente. 34

 Medidas de apoyo ante cualquier tipo de shock:

Van encaminadas a mantener la oxigenacion y la ventilacin, existe desde la posicin hasta la administracin de oxigeno. De esta administracin sabemos que en funcion del shock va a ser diferente. Otras medidas van a ir encaminadas a mantener el gasto cardiaco: Administracin de medicamentos desde los frmacos con efectos hinotropos positivos (dopamina y dobutamina) hasta los tromboliticos, en algunos casos, pasando por los vasoconstrictores, los vasodilatadores, los Beta bloqueantes, los diureticos y en algunos casos, la digital (digitalices) Entre las encaminadas a recuperar un metabolismo normal esta: Administracin de bicarbonato (suero bicarbonatado 1/6 o 1 molar). Las medidas encaminadas a la reposicion del volumen intravascular y/o redistribucion de la volemia son desde soluciones cristaloides hasta sangre y hemoderivados. Considerendo que en algunos shock (cardiogenico) la fluidoterapia ha de estar estrictamente controlada por el peligro de sobrecarga hidrida (edema de pulmon).

Principales diagnostico enfermero de un paciente en estado de shock y principales problemas de colaboracin:

Los diagnosticos enfermeros hay que verlos en funcion de cada shock, ya que denpenderan de lo que se produzca en cada uno de ellos. Problemas interdisciplinarios Disminuir el Gasto Cardiaco Alteracin del intercambio gaseoso

Complicaciones potenciales (pueden ser muchisimas)

Ileoparalitico Insuficiencia renal

Parametros para determinar la evolucion de un paciente en estado de shock: Motorizacion hemodinmica:

Va a permitirnos valorar la cantidad de liquidos circulantes y la capacidad de manejo de esos liquidos. Los controles incluiran: Presion venosa central que indica la relacin que existe entre la cantidad de sangre que llega a la aurcula derecha y la capacidad del corazon para manejar esa cantidad de sangre. 35

Presion arterial pulmonar (PCP), para su realizacin se requiere una canalizacin venosa central y la colocacion de un cateter especifico, llamado cateter de Swanganr. En funcion de las luces que tengas, este cateter se podran determinar otros parmetros hemodinamicos. Gasto cardiaco Electrocardiograma continuo Pulso, es fundamental la deteminacion de los pulsos centrales (no solo el pulso de la periferia)

Motorizacion respiratoria:
Ritmo y profundidad respiratoria (acidosis o alcalosis) Sonidos respiratorios (liquido pulmonar) Gases en sangre (Ph, presion de oxigeno, presion de CO2). Saturacin de oxigeno.

Motorizacion de liquidos y electrolitos:

Electrolitos sericos Niveles sanguineos de lactato y piruvato Ingestas por via oral, intravenosa, nasogastrica, soluciones de irrigacion, soluciones con frmacos. Perdidas, urinarias, aparato gastrointestinal, sudor, vendajes. Peso Nivel serico de creatinina Nitrogeno ureico en sangre Osmolalidad serica y urinaria Peso especifico de la orina

Motorizacion neurologica:
Grado de alerta Orientacin Confusion

Motorizacion hematologica:
Eritrocitos Niveles de hemoglobina y hematocrito Leucocitos Plaquetas Tiempos de protombina y parcial de tromboplastina Tiempo de coagulacin PDF

Otras monitorizaciones:
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Ruidos intestinales Temperatura de la piel.

TEMA 7: LESIONES TERMICAS

Concepto Agentes Causales Profundidad Extension Determinacin segn la gravedad Por calor Quemaduras Fisiopatologa de las grandes Insitu LESIONES TERMICAS Como actuar (PC) Hospital (CA) A largo plazo

Clasificacion

Etiologia Fisiopatologa congelaciones Por frio Congelaciones Signos y sntomas Tratamiento y cuidados

QUEMADURAS: 1
Concepto:
Lesiones termicas producidas por transferencia de calor a la piel y otros tejidos.

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Los agentes que las provocan son diversos, siendo importante para determinar la gravedad. Pueden ser: Fisicos: toda clase de liquidos hirviendo, metales e incluso medera, llamas de fuego, etc. Quimicos: fundamentalmente los acidos, lcalis, y tambien agentes especificos. Las radiaciones tambien suelen ser responsables de este tipo de lesiones, las mas frecuentes son los rayos UVA, infrarrojos y rayos X.

Clasificacion de las quemaduras:

2.1.- Segn su profundidad: en funcion de esta profundidad va a ser: Espesor parcial: pueden ser de dos tipos:
Superficiales: solo afecta a la epidermis, son dolorosas, no suelen acompaarse de flictenas o ampollas, y si las hubiere esta son de pequeo tamao y de paredes muy finas. La piel presenta un tono rosado eritematoso, la textura es normal y la evolucion de este tipo de quemadura es buena ej, las quemaduras de la playa. Profundas: apuntan a epidermis y dermis, pudiendo ser mas o menos profundas, son lesiones muy dolorosas al quedar expuestas las terminaciones nerviosas, suelen acompaarse de ampollas de gran tamao y gruesas paredes que se van agrandandose paulatinamente. En cuanto a la coloracion , la piel al romperse las vesculas, presentan un aspecto mayoreo (blanquecino), por que no presenta relleno capilar. La textura de la piel es algo mas firme, dura, tersa que en las que son superficiales, en cuanto a su evolucion suelen ser buenas, aunque mas lenta que las anteriores.

***Va a influir en su evolucion de gran manera el agente causal*** Espesor total o completa:
Afectan a epidermis, dermis, a veces a tejidos subcutaneos, musculares e incluso a huesos. Son: Poco dolorosas: al haberse quemado las terminaciones nerviosas, no suelen acompaarse de ampollas y si las hubiera son de paredes muy finas y no aumentan de tamao. La coloracion: es variable dependiendo del agente causal, pudiendo estar totalmente roja, palida o carbonizada. La textura: es firme y acartonada Su evolucion: es muy lenta, dejando secuelas que en funcion de la zona afectada va a provocar impotencias funcionales. Las retracciones de los tejidos van a estar muy presentes y suelen precisar de injertos.

2.2.- Segn su extensin:

A tenor de su extensin las quemaduras tambien van a ser mas o menos graves, existen varias reglas para determinar la extensin de una quemadura, una de las mas utilizadas es la regla de los 9, que consiste en atribuir un 9% a diferentes zonas anatomicas (un total de 11), el 1% restante es atribuido a los organos genitales. La distribucin es : Cabeza y cuello 9% 38

Extremidades superiores 18% (cada uno de los brazos 9%) Extremidades inferiores 18% (cada pierna 9%). Abdomen 18% (9% anterior y 9% gluteo) Torax 18% (9% anterior y 9% posterior)

Esta regla de los 9%, sufre modificaciones al tratarse en nios, existiendo esquemas especificos en funcion de la edad.

Determinacion segn su gravedad:

Ademas de la extensin y la profundidad, existen diferentes circunstancias que determina la gravedad, pudiendo ser considerada como una quemadura en funcion de los siguientes criterios: Grave: cuando afecta a mas del 25% de superficie corporal, con lesiones de espesor parcial o a mas del 10% con lesiones de espesor total. Tambien son consideradas graves o muy graves todas las quemaduras electricas (las lesiones cutaneas que provocan no son tan graves como las lesiones internas, que van a ser variables, segn los organos en equ epase la electricidad, pudiendose ocasionar hasta un paro cardiaco). Tambien todas las quemaduras provocadas por sustancias quimicas (suelen ser mas profundas que extensas) y en funcion del agente causal van a ir avanzando hasta que este sea retirado totalmente. Tambien en la que haya mediado explosiones o en las que haya liberacin de gases calientes, en general o de cualquier otra sustancia voltil, que pudieran ser entendidas como toxica o que al estar caliente (sin ser toxica) ocasionara edema de la via aerea u obstruccion de la misma. Tambien aquellas que se producen en personas con patologas de enfermedad de base, cronica, fundamentalmente de tipo metabolico (diabetes, etc) pueden ser tambien las caridiologicas, respiratorias Moderada: aquellas que afectan menos del 15-25% de superficie corporal, siendo de espesor completo menos del 10%. Tambien cuando no concomitan ningun tipo de traumatismo, liberacin de sustancias toxicas y cuando no hay patologas cronicas. Leve: en ausencia de todo lo anterior, afectan a menos del 15% en lesiones de espesor parcial y a menos del 2% de espesor completo.

Fisiopatologia de las grandes quemaduras:

Se distinguen 2 etapas:

Etapa hipovolemica: cuando se producen las primeras 48-72 horas desde que
se produjo la lesion, y esta caracterizada por la movilizacin de liquidos del espacio intravascular al intersticial. La caracteristica principal es la hemoconcentracion provocada por liquidos del intracelular al pasar al liquido intersticial. Trae consigo una vasodilatacion y aumento de la permeabilidad capilar. 39

La gran cantidad de liquido que pasa a las zonas profundas es la de los liquidos corporales con lo que es almacenada en el tejido intersticial, no solo en las zonas circulantes sino en las profundas del mismo. Solo se exuda plasma, que conduce a la hemoconcentracion intravascular y al siguiente aumento de la viscosidad sanguinea, posteriormente siguen exudandose proteinas en incluso elementos formes de la sangre, lo que conduce a una hipoproteinemia que persiste bastante tiempo despus de producirse la lesion. A consecuencia de la liberacin de catecolaminas y la subsiguiente vasoconstriccin hay una disminucion de flujo sanguineo renal, esto propicia una disminucion del filtrado glomerular y esto supone a una insuficiencia renal, respecto al equilibrio de Na y K, hemos de decir, que los eritrocitos lesionados liberan potasio, ademas esta disminucion del flujo sanguineo real y la disminucion de la diuresis provoca que haya una hiperpotasemia. Respecto al Na, aunque los riones consiguen sintetizarlo, queda secuestrado en el liquido de los edemas, con lo que presentaria una hiponatremia (dficit de Na). El balance nitrogenado se presenta negativo y es asi durante bastante tiempo por el gran catabolismo tisular, esto unido a la hipoproteinemia provocada tanto por el exudadeo de proteinas, como por la degradacion de estas proteina, para formar nuevos tejidos, hacen o incurren en la persistencia de este balance nitrogenado negativo, esto justifica que los requerimientos nutricionales de un gran quemado, sean exorbitantes. El equilibrio acido-base, se muestra alterado por la instauracin del metabolismo anaerobio celular, secundario o la hipoperfusion presentando el enfermo acidosis metabolica, por otra parte el mantenimiento de estos mecanismos homeostaticos (estress) unidos a la distencion gastrica secundaria a una lesion de este tipo hacen que aumente el Ph gastrico, luego los problemas de reflujo de hiperacidez gastrica y ulceras es muy frecuente que ocurra. Si el tratamiento es instaurado rapidamente y la evolucion del paciente es acorde con este tratamiento y es favorable, resolviendose esta etapa da comienzo a la etapa diuretica.

Etapa diuretica: en ella la caracteristica principal es la hemodilucion por que el

liquido del espacio intersticial ayudado por la sueroterapia vuelve a entrar en el espacio intravascular. El rion empieza a funcionar al ir relajandose los mecanismos homeostaticos, aunque sigue existiendo fugas de Na hacia las zonas lesionadas, esta es menor y empieza a escretarse Na. Durante 6-8 dias el paciente sigue presentado hiponatremia. El ion K reingresa en las celulas ayudado por la glucosa pero es excretado por la orina, entonces el paciente presenta hipotasemia. Respecto al balance nitrogenado sigue siendo negativo (el catabolismo tisular persiste bastante tiempo). Las proteinas siguen siendo bajas (hipoteinamia) y el equilibrio acido-base sigue estando alterado (acidosis metabolica). No es extrao debido a las elevaciones del Ph gastrico, la aparicion de unas ulceras gastricas caracteristicas llamadas ulceras de estrs o curling, se presentan en casi todos los pacientes grandes operados, grandes traumatizados, etc.

Tratamientos y cuidados de las quemaduras:

5.1.- Introduccin:
En este aspecto hay que considerar tres estadios o momentos por los que ha de pasar el paciente, y tambien considerarse que no todas las quemaduras han de ser 40

tratadas en unidades especiales ya que pueden serlo en unidades de centros ambulatorios o si son pequeas domiciliariamente. En una gran quemadura se diferencian las fases de:

Fase de urgencia: que comienza cuando se produce el accidente y termina

cuando la situacin hemodinmica esta resuelta. Distinguimos el tratamiento y cuidados que han de proporcionarse insitu en el centro hospitalario. Fase aguda: comienza cuando termina la anterior y termina cuando la cobertura se ha realizado totalmente (los injertos). Fase rehabilitacin y de reintegracin social: comienza en muchas ocasiones con la fase aguda conjuntamente y en ocasione dura mas de 5 aos. Son los tratamientos a largo plazo. FASE DE URGENCIA: Lo que se hace insitu: Valoracin del agente causal, es imprescindible para iniciar el tratamiento. Valoracin de la permeailidad de vellos nasales chamuscados, ruidos respiratorios, pueden ser entre otros signos que orienten hacia la obstruccion de la via aerea (que ha habido humo, que puede haber edema, distres respiratorio del paciente). Valoracin de otras lesiones como cualquier tipo de fractura o hemorragia va a determinar la priorizacion de los cuidados. Estas tres valoraciones van a construir el eje de toda la accion en el lugaer del accidente considerando que en contadas ocasiones este tratamiento inicial va a ser proporcionado por profesionales, conviene tener en cuenta las advertencias de las diferentes entidades sanitarias y de seguridad establecen para estos casos, entre ellas: Alejar a la victima del foco de la quemadura. Si el paciente esta en llama cubrir con mantas u otros textiles si hay o haciendolo rodar sobre si mismo. Una vez apagado, etc, se procede al enfriamiento de la herida y se quitara la ropa no adherida y todos aquellos elementos que puedan interferir con la ciculacion que puedan ser depositos de calor como cualquier joya y los que compriman. En quemaduras quimicas el lavado a llorro e ininterumpida es primordial, en ocasiones este lavado no puede ser realizado solo con agua por que se aceleraria el proceso termico como ocurre concretamente en las quemaduras por cal viva, que se lavaran con una saturacin de glucosa al 100%. En quemaduras por alquitran antes que erradicar el contacto (quitarlo) lo conveniente es enfriarlo de forma exorbitado (agua continua), en lineas generales, se puede decir que las quemduras por acidos evolucionan mejor que las provocadas por lcalis, y tambien la temperatura de algunos compuestos quimicos va a aumentar el poder calorifico en la medida que va penetrando en los distintos tejidos. Respecto a la permeabilidad de la areas, la postura es muy importante considerando las lesiones que presente. 41

 Respecto a la propia lesion, se debe cubrir la quemadura con ropa limpia o con la que se tenga para evitar la perdida de calor y que se contamine mas. Cubrir a la victima Tramitar su traslado. En el supuesto de grandes quemados ingresados en unidad de quemados, una vez el paciente este en la unidad de quemados es imprescindible una valoracin exhaustiva de todos los aspectos al accidente y del paciente. Entre los datos subjetivos: que hemos de recabar del paciente o de las personas presentes en el son: Como se produjo Cuanto tiempo hace y cuanto duro En que lugar (abierto, cerrado, etc) Sustancias que pudieran haber explosionado o liberado gases toxicos o no. Si habia humo en el lugar de la explosin Edad (muy pequeo y/o muy mayores, ya que tienen mas riesgos) Entre los datos objetivos: priorizaremos: Descartar las existencias de otras lesiones criticas. Determinar la extension y profundidad. Determinar el estado respiratorio (gasometria arterial) Determinar el estado hemodinamico (valorar las constantes vitales, presion venosa central y presion capilar pulmonares canalizando una via venosa central) En la analitica a realizar se incluye el hematocrito, hemoglobina, formula y recuento. En la bioqumica, glucosa, urea, iones, creatinina y los tiempos de coagulacin, etc Valoracin exhaustiva de la cabeza a los pies (examen completo).

5.2.- Tratamientos y cuidados:

Asegurar la permeabilidad aerea (colocacion de un guedel a lo maxima instauracin del paciente). Resposicion de volemia, es crucial ademas para movilizar los liquidos desviados. Proporcionar oxigenoterapia humeda, hay una amplia cantidad de opiniones, que desde el principio no se administra coloide hasta los que no pasando por los que abogan por pequeas cantidades de coloides y aumentando gradualmente. La postura mas adecuada es la que defendiendo no coloides. Una de las formulas mas celebres es Evans, reponer 4 ml (cristaloide de ringer lactato, reponer el liquido intersticial)x Kgr x % de superficie corporal quemada. Ej, paciente con 80 kgr 4 x 80 x 40% (por ej) = 12.800 cc., esta cantidad de liquido es la que se administrara en 24 horas. La forma de aplicarlo seria segn la siguiente disposicin:

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Se divide 3 periodos de 8horas, el 1 periodo la mitad del total, el 2 y el 3 periodo la mitad del resto (1/4), a las 48 horas y sucesivo seria dependiendo por el balance de de los 12.800 cc., luego seria: 8 horas 6.400cc (1/2) 3 periodos de 8 horas 8 horas 3.200 cc (1/4) 8 horas 3.200 cc (1/4) El sondaje vesical con todas las medidas antisepticas con un continuo control de diuresis. Colocaron SNG, ademas de descomprimir el estomago, se provoca una dilatacin por los mecanismos de defensa para evacuar el contenido gastrico que sufria un aumento en su Ph, a consecuencia del propio traumatismo, luego la SNG es crucial para prevenir las ulceras de estress. En ocasiones ser coadyugante de la alimentacin del paciente. Presion venosa central y presion capilar pulmonar (PVC, PVL) y en definitiva cualquier parmetro que determine la capacidad dinamica del paciente. Imprescindible tener canalizado al menos 2 vias una para el medicamento y otra para la reposicion de liquidos, y si es posible que sean venosas, central preferiblemente en zonas no quemadas, para lo cual puede ser necesario de una flebotomia (incisin en una vena para introducir un cateter fijandose con unos puntos). Todo paciente gran quemado precisa analgesia potente, que suele ser morfina o cualquiera de sus derivados. A veces opiaceos, barbitricos e incluso anestesicos. Esto hace necesario el control respiratorio del paciente y el adicional control hemodinamico. La intubacin y ventilacin asistida tambien son frecuentes por este motivo. En una quemadura moderada o leve, hay que administrar profilaxis antitetanica (vacunacin y/o recuerdo) por que se han perdido la barrera protectora de la piel. Aislamiento protector, el quemado precisa el internamiento en la unidad de quemados, que estas son medios asepticos provistas de zonas totalmente esteriles con lo que el paciente desde su ingreso es recibido y tratado en una zona y personas esteriles. Cuando esto no es asi, hay que procurar por todos los medios aislar al paciente de la contaminacin (desde el aislamiento de una herida hasta el aislamiento del paciente) El control de constantes vitales, con la monitorizacin. El tratamiento especifico de las lesiones, este va a ser: 1) T. Local / topico 2) T. Sistemico 3) T. Quirurgico. Comienza en muchos casos desde que se recibe al paciente y en otros casos, van a prolongarse hasta aos despus de haberse producido el accidente. TRATAMIENTO LOCAL / TOPICO: son pomadas, geles, etc. 43

Lavado minucioso y retirada de zonas muertas en quirfano bajo anestesia. En lesiones que no precise otro tratamiento se puede aplicar en primera constancia, soluciones bactericidas y/o bacteroestaticas, ej, sulfadiacina argentica, acetato de mafenide, nitrato de plata, pavidota yoyada, etc. Los principales metodos de tratamiento local de una quemadura son: Metodo abierto: exposicin del paciente al aire, solo tiene un arco y encima una sabana. Ventajas: las quemaduras secan espontneamente formandose unas costras que luego se caen. Inconvenientes: necesita el internado del paciente, etc. Metodo cerrado: ocultar la quemadura, es idoneo para quemaduras tratadas ambulatoriamente, precisa la colocacion en la quemadura de apositos de sustancias grasas normalmente, tules o apositos grasos y grasos con antibiotico (linitul), el aposito han de ser cambiados varias veces al dia. Su inconveniente es presentar problemas de compresin vasculares subsiguientes. Metodo de hidroterapia: baos de inmersion de la/s zona/s afectadas. Ventajas: facilita rapidamente el desprendimiento de las escaras con minimo dolor. Se aprovecha la inmersion para ejercicios de rehabilitacin. Inconvenientes: no se puede empezar en grandes quemados la inmersion hasta que este estabilizado hemodinamicamente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Este comienza con la limpieza en quirfano y con la limpieza de las heridas, el tratamiento quirurgico por excelencia es: Escarotomia: incisin de la costra de la zona quemada (escara) para evitar la compresin, tambien como medida descomprensiva las incisiones liberadoras. Desbridamientos: encaminada a favorecer la cicatrizacion y/o la colocacion de injertos son los desbridamientos. Fundamentalmente son de 2 tipos: Tangencial: es ir retirando paulatinamente (7-10 dias) la piel muerta e ir colocando los injertos correspondientes, estos desbridamientos solo llegan a tejido graso por lo que los injertos tardan mas en prender o agarrarse. Fascial: es la apertura hasta la fascia muscular y la colocacion posteriormente del injerto correspondiente que en estas ocasiones prenden mas fcilmente al ser zonas vascularizadas. Injertos: quiere decir implantes, se implanta de las siguientes clases: 44

 Autoinjertos: la piel es del propio paciente y es el unico injerto permanente. Las modalidades de colocacion pueden ser: Colocarse en sabana: para lo cual hay que transplantar la misma cantidad de piel que el tamao de la lesion. Los inconvenientes son: 1) La gran cantidad de piel que se necesita. 2) Las zonas donantes son a su vez (quemaduras) lesiones de espesor parcial. 3) Impide el drenado de la herida, luego hay que presionar en estas para que pueda prender y salga el liquido. Colocarse en maya o espandido: consiste en espandir la piel tras la realizacin de numerosos cortes colocada en un molde (de unos cm en concreto) en los extremos y se extiende para que la piel se regenere. Las ventajas son que se necesita menos cantidad de piel donante y que facilita el drenado o exudado de las lesiones. Homoinjerto: la piel es de una persona diferente normalmente muerta o gemelo. Es temporal este injerto. Heteroinjerto o Xenoinjerto: es de una especie animal, normalmente cerdo. Es tambien temporal. Apositos biosintticos o injertos sinteticos: son tambien temporales y son creados en el laboratorio. Injertos de piel cultivada: son injertos formados en el laboratorio a partir del cultivo de la propia piel del paciente. Es una modalidad del autoinjerto, pero pasa por el laboratorio. Es permanente. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: Pueden incluir tratamietos quirurgicos esteticos repetitivos, tratamientos psicologicos encaminados a facilitar la integracin social y tratamientos rehabilitador.

CONGELACIONES:
Son lesiones termicas producidas por la accion del frio.

1 Etiologia: puede ser por varios factores:

Factores meteorologicos: 45

 Frio Humedad Viento Presion atmosferica Factores constitucionales Constitucin Edad Estado nutricional/cansancio Factores psiquicos Otros (predisponibilidad) Hipergasia: describe gente que ha sufrido o no congelacin, tienen tendencias a volver a congelarse, por ej, deportistas de la nieve.

Fisiopatologia de las congelaciones: a nivel sistemico:

HOMEOTERMIA

Temperatura Piel (estimulos nerviosos)

Ambiental Sangre (estimulos humoral)

Centro Termorregulador (hipotalamo)

Regulacion

Vasomotora

Sudoracion

Metabolismo Muscular Perdida de Calor

Perdida de Calor

Perdida de Calor

Temperatura Corporal (sangre)

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LOS MECANISMOS DE DEFENSA (mediante la estimulacion del SNS) tienen variantes, estadios o pasos:

Primer estadio es lo que ocurre en primer lugar, que es una vasodilatacion cutanea que tiene como objetivo calentar la sangre provocando un enrojecimiento de la piel. Si la accion del frio persiste, esta mayor influencia de sangre se vuelve en contra del propio organismo dando lugar al segundo estadio. Segundo estadio hay una vasoconstriccin periferica, aumenta el metabolismo basal y se inhibe las glandulas sudoriparas, aqu empieza el de la congelacin (piel cerea, blanca, escalofrios y tiritonas), si persiste eso, da lugar al tercer estadio. Tercer estadio si persiste la accion del frio, persiste la vasoconstriccin dando lugar a una isquemia y a una anoxia tisular, que conlleva a la destruccin del endotelio de los vasos, se liberan sustancias que actuan sobre el tono de los vasos modificandolos y provocando un tipo de vasodilatacion especifica, llamado Vasodilatacion paralitica, esta unido al extasis sanguineo, provoca una exudacin de plasma (por aumento de la permeabildad capilar), se forman edemas con la particularidad que este plasma esta cristalizado, la consecuencia es aumento de la viscosidad sanguinea, se forman trombos con un mayor aumento de los vasos y una mayor isquemia local, que ocurre palidez azulada (sinonimo de falta de oxigeno) e intensos edemas.
Si persiste el frio, fallan las membranas de defensa y se produce un enfriamiento generalizado, aumentando la fijacin de oxigeno a la hemoglobina, no produciendose disociacin, luego aumenta la anoxia y aumenta la posibilidad de instauracin del metabolismo anaerobio, estamos en una acidosis metabolica con potasemia (puede causar la muertte si no se corrige por que a provocado lesiones locales, esto disminuye el volumen de la frecuencia respiratoria), que el potasio es liberado por los eritrocitos daados por la accion del frio y ademas porque no es excretado al disminuir el filtrado glomerular. Por la potasemia, tambien se va a provocar una bradicardia, una fibrilacion ventricular provocando Parada Cardiaca, y por la acidosis una hipoventilacion.

3 4

Signos y sntomas de una congelacin generalizada:

Son proveniente de una fatiga psicomotora por la anoxia cerebral y tambien por la modificacion en la profundidad y ritmo respiratorio.

Tratamientos y cuidados a pacientes con congelacin local o general:

En caso de congelacin local: lo prioritario es calentar la zona y adeas de forma rapida, inmersion en agua caliente, proteccion de las zonas interdigitales si es zona de las extremidades y tratamiento de las lesiones cutaneas. El tratamiento para por la NO erradicacin de vesculas (ampollas), si estas se parten la conservaremos tapando la zona afectada, este objetivo es para evitar las infecciones e hidratar la zona. Hacer analitica para ver 47

el intercambio gaseoso y el equilibrio acido-base. Puede ser necesario reponer la volemia y alterar los liquiedos o redistribucion de estos liquidos corporales (Dextrano). A veces es preciso la amputacion de algunas partes afectadas por necrosis total. En caso de congelacin generalizada: no debe realizarse nunca un calentamiento subito, este ha de ser gradual (si es brusco podria pasar toda la sangre fria a la circulacin central provocando un Shock hemodinamico) mediante el sometimiento a una temperatura ambiente, fisica y pasiva (ej, una manta) y tambien administrando sangre tibia, suero templado. Solo si la temperatura corporal rectal no subiera un grado en una hora, se tomara otras medidas. Sueros bicarbonatados para controlar la acidez metabolica, motorizando para constantes vitales, electrocardiograma y tambien balance hidroelectrolitico diario. Tambien seria imprescindible poner una sonda vesical y el tratamiento local de las zonas mas afectadas.

TEMA 8: FACTORES QUE INCIDEN EN LA NECESIDAD DE OXIGENO:

Un medio contaminado no proporciona la misma cantidad de oxigeno. No es lo mismo vivir en la Costa que en los Andes, contra mayor altura menor es la concentracin de oxigeno, el aire esta mas viciado. Una persona que sea gruesa tiene mayor dificultad respiratoria porque tiene que abarcar mayor zona para oxigenar y tambien una disminucion de la mecanica respiratoria. Otro factor es la disponibilidad anatomica de la persona. OJO EXAMEN: VALORACION DEL PACIENTE RESPIRATORIO. Necesidad de condicionantes para la oxigenacion de las personas: Climatologicos Biologicos Constitucionales, alteraciones anatomicas, ej escoliosis Peso / Talla Habitos toxicos Habilidad Disposicin anatomica La enfermera de forma objetiva o subobjetiva, tiene que valorar con un examen completo y uno expecifico de los diferentes aparatos y sistemas comprometidos con la respiracin.

Factores que influyen en la oxigenacion normal:

Biologicos: tabaquismo, postura corporal, ejercicio fisico, alimentacin, edad, relacion peso/talla. Emocionales: ansiedad, drepresion. Socioculturales: contaminacin, clima, altitud, profesion. 48

 Requisitos indispensables para que se produzca una buena oxigenacion celular: Concentracin ambiental de oxigeno. Vias aereas (buena permeabilidad) Una mecanica respiratoria adecuada. Total integridad y funcionamiento de todas las estructuras pulmonares Corazon y vasos en perfecto estado Composicin sanguinea adecuada El sistema respiratorio esta compuesto por: Etmoides Esfenoides Nariz y senos paranasales Frontales Maxilares Faringe Traquea Bronquios y alveolos Pulmones y pleura Caja toraxica

Ademas el corazon y los grandes vasos, todo el aparato vascular, y la sangre con sus diferntes componentes, todos intervienen en la respiracin.

Fisiologia respiratoria:

Comprende cuatro grandes apartados, a los que hay que sumarle la fisiologia propia del aparato cardiovascular de la circulacin electrica del corazon y del funcionamiento como bomba y la morfofisiopatologia de los componentes sanguineos. Los cuatro apartados son:

Ventilacin pulmonar: hace referencia a la disponibilidad de oxigeno

ambiental y a la entrada de este en las vias respiratorias, Tambien forma parte del proceso ventilatorio, la salida de gases una vez realizado el intercambio gaseoso. Todo este proceso se lleva a cabo gracias a un gradiente de presion, esta eliminacin y captacin de gases, es posible gracias al cambio de las presiones intratoracicas. El proceso inspiratorio hace que los volmenes torxicos aumenten en las 3 direcciones: Direccion superinferior: por desplazamiento del diafragma. Direccion anteroposterior: desplazamiento de los musculos intercostales, senato mayor, escaleno, pectoral menor, esternocleidomastoideo y de los musculos intercostales. D. derecha izquierda: aumenta por desplazamiento de los musculos intercostales. 49

El proceso inspiratorio hace que entre aire en los pulmones porque la presion intratoracica es menor que la presion atmosferica y en la espiracion la presion intratoracica es mayor que la presion atmosferica. En cuestion de volmenes pulmonares estan: Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado normalmente 500cc Volumen reserva espiratoria: volumen de aire de espiracion forzada aproximadamente 1100cc Volumen reserva inspiracin: volumen de aire de inspiracin forzada aporximadamente 3000cc. En cuestion de las capacidades pulmonares estan: C. inspiratoria: volumen corriente mas volumen de reserva inspiratoria. C. vital: volumen corriente mas volumen de reserva espirtaroria mas volumen reserva inspiratorio. C. residual: volumen residual mas volumen reserva espiratoria. C. pulmonar total: volumen residual mas capacidad vital.

Difusin pulmonar:
Es el transporte pasivo mediante la sustancia atraviesa una membrana (alveopulmonar) a favor de gradiente de presion, qu ese permuta el oxigeno por el CO2. Estos gradientes implican que al ser la presion parcial de oxigeno en aire alveolar mayor , este pase a los capilares y al ser la presion parcial de CO2 mayor en sangre venosa, este pase a los alveolos para posteriormente ser expulsado mediante la espiracion. Todo este proceso esta mediatizado y es posible gracias a diferentes circunstancias; la alteracin en cualquiera de ellas va a provocar una alteracin en el intercambio. Estas circunstancias son: El tamao de la membrana respiratoria tiene un tamao entre 6-8 micras, lo que permite un traspaso de sustancias. LA gran extensin de la superficie alveolocapilar que puede alcanzar los 150 m2 si se pudiera estirar. La cantidad de sangre qu econtiene los capilares 140-160cc. E diametro de los capilares inferiro a 5 micras (muy pequeo) que hace que los hemates se deformen para poder pasar.

Transporte de gases:
El oxigeno disfundido se combina con la hemoglobina formando oxihemoglobina, esta situacin es reversible cuando la saturacin alcanza un limite (ante presiones de 100% de oxigeno, la saturacin de hemoglobina es del 97%) que se produce la disociacin. Los terminos de la disociacin es en % y van a depender de la concentracin de oxigeno en sangre, temperatura y del grado de acidez de esta sangre (Ph). El CO2 es transportado o circula por le organismo en: 50

Forma de bicarbonato (forma ionizada del acido carbonico) Combinandose con las proteinas de los hemates. En pequeas cantidades disuelto en el plasma como soluto (5% de soluto y el 95% de liquido, una parte proporcional seria de CO2)

Regulacin de la respiracin:
Las estructuras que permite la regulacin de estos procesos son: En lo concerniente al ritmo, las estructuras esferentes (frenito e intercostales) y aferente (sobre todo el nervio vago). Frecuente y amplitud, viene por las concetraciones de CO2 y por el Ph. Cuando se produce una hipoxemia moderada, el organismo (centro respiratorio) reacciona aumentando el numero de respiraciones (alcalosis metabolica compensadora) en un intento de liberar CO2 para equilibrar las concentraciones. Cuando es cronico este proceso no puede realizarse o es insuficiente (hipoxemia) produciendose el cuadro inverso (hipoventilacion). Asi mismo mediante la hipo e hiperventilacion, va a tratar el organismo de compensar las alteraciones del equilibrio acidobase.

TEMA 9: VALORACION DEL PACIENTE DISSATISFACCION EN LA NECESIDAD DE OXIGENO: Entrevista:

CON

Procurar especialmente que no interfiera la luz (colores) por que son primordial en un paciente respiratorio (su coloracion), tambien el ruido por lo demas lo usual de la entrevista.

Identificacin de los problemas: los principales sntomas son:

Tos Expectoracin Hemostisis Epistasis Disnea Edemas Dolor toracico

Tambien prestaremos especial atencin a los antecedentes patogenos tanto de el como de la familia (genetica) y los antecedentes psicosociales (como, cuando, donde vive, etc), habitos toxicos, alimenticios, etc

Exploracion fisica: la exploracion debe ser de observacion general ( de los pies

a la cabeza) y especializada: Observacion general:

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 Pelo: nos refleja un pelo quebradizo, pobre, etc. La ausencia de vello en las extremidades inferiores es denotativo de insufiencia vascular periferica. Piel: puede mostrar: o Coloracion variable, (la palidez es por la anemia , por la vasoconstriccin periferica, es decir en cualquiera de las dos situaciones de hipoperfusion, tambien cianosis (azulada violacea) de determinadas zonas. Cuando esta cianosis es en la cara interna de los labios, lbulos de las orejas, se habla de cianosis central, provocada pro la hipoxemia. Cuando se presenta en lbulos de las orejas y nariz, es cianosis periferica por vasoconstriccin). o Coloracion rosada, es propia de pacientes enfisematosos (los sopladores rosados), es una enfermedad especifica del cuadro de los EPOC (Enfermedades Productiva Obstructiva Cronica, es decir bronquitis cronica ) o Rubefaccion o coloracion rojiza, con aspecto de abotargamiento (que va a explotar de un momento a otro), esta coloracion se debe al aumento de la hemoglobina y al aumento tambien del hematocrito para compensar el dficit de oxigeno. o Turgencia y elasticidad de la piel (textura, dureza) indicativos de la hidratacin que va a favorecer el desprendimiento de secreciones. Ojos: La existencia en los parpados de unas placas amarillentas llamadas Xantelasma, son expresivas de entfermedades hiperlipemicas, tambien la existencia de un anillo blanquecino entre la cornea y la esclerotica. La enfermedad hiperlipemica (sinonimo de hipoperfusion), los lipidos se adosan a la intima de la pared de los vasos y disminuye la luz de estos. Existen petequias en la retina (puede ser en todo el cuerpo tb) es sinonimo de enfermedad cardiaca infecciosa (endocarditis bacteriana) Nariz, orejas y labios: lo importante es la coloracion., hay petequias que suelen estar en la lengua y labios internos. Cuello: nos interesa si se utiliza el esternocleidomastoideo (msculo de la respiracin), el tiraje nos muestra una insuficiencia respiratoria, el llenado de la yugular (Injurgitacion yugular) , se pone al paciente en decubito supino a 45 y lo valoramos, esto nos habla de una insuficiencia cardiaca derecha o cualquier enfermedad que cursa con hipertensin portal (exceso de velocidad de la sangre por la arteria portal). Extremidades: ademas de la coloracion y la existencia o ausencia de vello y sus caracteristicas, es importante verificar la forma de los dedos de las manos, determinados trastornos respiratorios que cursan con hipoxemia cronica (como EPOC) provocan una deformacin en los dedos de las manos que se llama Acropaquia, consiste en un aplanamiento de los lechos ungueales y un engrosamiento del extremo distal (dedos en palillos de tambor). Tambien es importante ver si hay vibracion en las manos, se llama Flapping tremor (caracteristica de insuficiencia respiratoria aguda). En cuanto a los dedos de los pies, el tamao y grosor de las uas, si estan blanquecinas, deformes y engrosadas va a ser sinonimo de insuficiencia vascular periferica. 52

La inflamacin, los enrojecimientos, pueden ser expresivos de trastornos venosos superficiales y/o profundos, al recorrer con las manos el trayecto de una vena o arteria sus irregularidades pueden sugerirnos patologas diversas. El signo de Hoffman que consiste en la dorsiflexion de la rodilla, si es acompaado de dolor en la pantorrilla puede indicarnos una tromboflebitis. La presencia de edemas, sobre todo si son maleolares y presentan fovea, son expresivos de insuficiencia cardiaca. Actitud o estado mental: la desorientacin temporo-espacial, el soport, el estupor, la somnolencia, son expresivos de hipoxemia. La agresividad la irritabilidad y la desinhibicin son signos de hipercapmia. Otros signos a valorar en el paciente con alteraciones oxigenatorias son todos los signos faciales que denotan insuficiencia respiratoria aguda o cronica (fruncimiento del ceo, aleteo nasal, respiracin con los labios fruncidos, el tiraje intercostal, el uso de cualquiera de los musculos accesorios de la respiracin y la respiracin abdominal o paradjica) Observacin especifica: Valorar todos los organos que intervienen en la respiracin: Nariz y senos paranasales: fundamentalmente la existencia de desviaciones de tabique, observar las vias aereas, si hay enrojecimiento, goteo nasal, sntoma de rinitis, se hara un examen minucioso mediante un rinoscopio La laringe: vamos a visualizarla de forma directa (con laringoscopio y un espejo laringeo, esta requiere la sedacion del paciente, y de forma indirecta, mediante un depresor de lengua y un espejo laringeo. El torax: nos ayudamos de 4 tecnicas: 1) Inspeccion (a simple vista): podemos ver deformidades de la caja toracica. Disposicin de las costillas y del esternon (si hay difosis, escoliosis, cifoescoliosis), tambien de la columna (torax en embudo). Ademas debemos ver a simetra o asimetra de los movimientos respiratorios (que un hemitorax se levante mas que el otro), tambien la caracteristica de la respiracin. 2) Palpacion: podemos verificar la ocupacin de una determinada zona del parenquina pulmonar, si al poner ambas manos sobre el torax del paciente, una mano se desplaza mas o los dedos se abren mas que los de la otra. Manos tambien nos ayudara a determinar la condensacin pulmonar, mediante el registro de las vibraciones (neumona vibracion mayor; derrame pleural vibraciones disminuidas). Las manos para medir la presencia o ausencia de los pulsos (radial, braquial, femoral, popliteo, pedio y tibial). Tortuosidades de arterias y venas. Tambien el pulso apical (el maximo llenado, el de mayor impulsos) sobre el apex del corazon, que notamos crepitar (presencia de aire) 3) Percusin: Consiste en determinar mediante los sonidos obtenidos al realizar un golpe en la zona que nos interesa. 53

Se raliza colocando la manos no dominante sobre la zona a percutir y golpeando secamente con un golpe de mueca con el dedo corazon de la mano dominante sobre el trayecto interfalangico de la otra mano. Podemos encontrar 2 sonidos: Sonido Mate en la zona con masa debajo como el corazon, (condensacin, que si lo notamos hay sobre todo enfisema subcutaneo), sonido Timpanito, zonas donde hay aire al percutir sobre los pulmones. 4) Auscultacin: Deteccion de ruidos anomalos tanto a nivel bronquiopulmonar como cardiaco. Los ruidos normales bronquiopulmonares son: Los bronquiolares: los que hace el aire a su paso por la traquea. Los bronquivesiculares o vesiculares: los que hace el aire al llegar a los bronquios terminales y en su entrada a los alveolos Alveolares: cualquier ruido que no sean estos se le llaman ruidos adventicios, que suelen ser de dos clases: Estertores: fundamentalmente son del pipo sibilancia (ruido que hace el aire al discurrir por una via que se ha estrechado, como la bronquitis) del tipo zuncus (ronquido que pueden ser expresivos de obstruccion nasal o patologas) y los estridores (denotan la presencia de liquido) Crepitantes o crepitancias: acompaantes fundamentalmente del roce pleural (capas pleurales al rozarse en afecciones como la pleuritis seca) Ruidos cardiacos anomalos: tambien se llaman adventicios, los ruidos normales han de determinarse en cada una de las zonas cardiacas correspondientes a una vlvula, tanto auriculoventricular como arterioventricular o sigmoidea. Ruidos normales son 2, uno corresponde a la apertura y otro al cierre de la vlvula que se ausculta. El desdoblamiento o multiplicacin de estos ruidos, la presencia de un tercer o cuarto ruido o el denominado ritmo de galope, son exresivos de afecciones cardiocirculatorias.

Sintomatologa: signos y sntomas mas frecuentes:

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 Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire. Sntoma subjetivo aunque tambien objetivo, son de 3 clases fundamentalmente: Causadas por problemas respiratorios: provocada por uan obstruccion al paso del aire (al salir o al entrar). Las respiraciones son profundas y taquipneicas. Causadas por problemas cardiacos: debida a la congestion pulmonar. Las respiraciones son superficiales y taquipneicas. Disnea psicogena o provocada por trastornos de la ansiedad, la emision de suspiros es la caracteristica principal. Etiologia de la disnea: (causas): La de origen cardiaco: insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar y estenosis mitral (cualquier situacin que provoca un aumento de presion en arterias pulmonares) La de origen respiratorio: secundaria a procesos cronicos o agudos (neumotorax, neumona, EPOC) En lineas generales podemos decir que la disnea de origen respiratorio evoluciona lentamente y las de origen cardiaca va a ser directamente proporcional al estadio en que este la enfermedad. Respecto a la intensidad de la disnea se establecen 4 grados o categoras, que se le denomina disnea segn el esfuerzo: Grado I: se presenta al realizar grandes esfuerzos por ejemplo subir tres pisos. Grado II: esfuerzos moderados, por ejemplo andar en llano. Grado III: esfuerzos ligeros, por ejemplo comer, vestirse, acostarse Grado IV: disnea de reposo Existen 2 manifestaciones caracteristicas de la disnea y ambas suelen ser atribuidas a la disnea de origen cardiaco, estas son: Ortopnea: intolerancia al decubito (no puede estar tendido, tiene que estar incorporado). Paroxistica nocturna: acompaa a las congestiones pulmonares. Se producen a primeras horas de la maana o tras haber estado 3 o 4 horas con las piernas extendidas. Provocada por un aumento del retorno venoso en un corazon ya de por si insuficiente. Suele acompaarse de sudoracin fria y profunda, sensacin de muerte inminente, todos los signos de insuficiencia respiratoria aguda y gran ruido (o grandes estridores) audibles en ocasiones hasta sin estetoscopio. En ocasiones suele emitir al levantarse o puede abocar en edema agudo de pulmon o shock cardiogenico. Valoracion de enfermeria ante la disnea: 55

Distinguir disnea de hiperdisnea y de taquipnea. Determinar el grado y las caracteristicas Controlar ritmo y profundidad Comprobar la utilizacin de los msculos accesorios Identificar causas que la originan Comprobar sntomas asociados (se acompaa de tos, dolor toracico)

Cuidados de enfermeria ante la disnea: son encaminados a favorecer la ventilacin mediante: Administracin de Oxigeno (ojo con las concentraciones en enfermos con EPOC, nunca mas del 40%). Medidas medioambientales, incluiran el aireamiento de la habitacin y el control de la temperatura, tanto externa como del paciente. Medidas de fisioterapia respiratoria, encaminada a la evacuacion de secrecciones salvo prescripciones en contra. Aspiraciones de secreciones. Demandas de oxigeno has de controlarse evitando cualquier situacin que las haga aumentar (fiebre, ansiedad, actividades) Disminucion de la ansiedad. Tos y expectoracin: la expectoracin es aquellas secreciones que suelen acompaar a la tos, y la tos es la expulsin forzada de aire de los pulmones, esta puede ser productiva o no productiva. Etiologia de la tos de origen respiratorio (causas): Sinusitis Goteo retronasal Catarro comun Rinitis alergica Neumotorax

Etiologia de la tos de origen cardiaca: con aumento de presiones capilares (extravasacin de liquido): Edema agudo de pulmon Infarto pulmonar Insuficiencia cardiaca (izquierda sobre todo) Valoracin de enfermeria ante la tos y la expectoracin: Observar las caracteristicas de la tos y expectoracin, si es tos seca, suele doler y si es productiva, observar los esputos, el olor, color, consistencia, ya que algunas patologas producen muchas secreciones.

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 Vigilar sntomas asociados a la tos, es decir, si se pone cianotico, si se lleva la mano al pecho, si desaloja secreciones por si solo Cuidados de enfermeria ante la tos y expectoracin: Mantener medidas asepticas Proporcionar pauelos y recipientes Algunas medidas fisioterapias respiratorias (F.S.T.R.) Fluidificar secreciones, debe ser general (beber mucha agua) y local que es la realizacin de un tipo de aspiraciones de la traquea o bronquios mediando con suero fisiologico. Ejercicios de tos asistida (tragar aire y expulsarlo bruscamente) para favorecer la expectoracin con medidas vibratorias. Drenajes posturales como poner el torax en posicin inferior para permitir la expulsin de secreciones, pero en enfermos con hemoptisis o EPOC, estan contraindicados. Si el paciente fuma, concienciarle de la necesidad de dejar de fumar, asi como la higiene bucal correcta, sobre todo en estos pacientes. Tambien administrarle medicacion prescrita como los mucoliticos, antitusigenos, aerosoles por via sisematica o local; y sobre todo registrar todas las incidencias en la grafica.

Hemoptisis: expulsin de sangre del tracto respiratoria a golpe de tos, suele ser roja, brillante y espumosa, a diferencia de la hematenesis que procede del aparato digestivo, normalmente se acompaa de arcadas o vomitos, suele ser color rojo oscura. En la hemoptisis puede variar su coloracion y su cuantia, se puede hablar de esputos hemoptoicos (son pequeos hilitos de sangre en una expectoracin), esputos herrumbrosos (son hilitos de sangre de color rojos oscurosm, no se muestran bien los hilos), y hemoptisis francas (son hemorragia dura que no se acompaa de expectoracin) Etiologia o causas de la hemoptisis: Las atribuibles a causas respiratorias son: Infeccion pulmonares Neumonas (bronquiosestasias) Cancer de pulmon Las atribuibles a causas cardiacas son: Estenosis mitral, que cursa con eongestion pulmonar y aumento de presiones capilares pulmonares Insuficiencia cardiaca izquierda, tambien cursan como la anterior. Tromboembolismo pulmonar 57

 Valoracin de enfermeria: El punto principal es diferente, en cuanto a hemoptisis y a hematemesis. Descartar que la sangre proceda de la boca, de algunas llagas, provocadas por la sonda, etc. Vigilar la sintomatologa asociada, es decir si presenta cianosis, si se asfixia, si tiene dolor Verificar la cuantia de la hemorragia, mediante a simple vista, si ha empapado una sabana, una toalla, etc. Cuidados de enfermeria: Posicin del paciente, le conservamos la posicin de Fowler o semifowler, a no ser que este diagnosticado que puede ser fowler o semilateral, para comprimir el lbulo pulmonar que sangra. Contraindicada todas las medidas fisioterapia respiratoria, incluida las aspiraciones de secreciones. Preparar material de intubacion (suele ser selectiva, consiste en la caterizacion de un tubo endotraqueal en el bronquio afectado a fin de procurar el colapso del pulmon) y de reanimacion cardiopulmonar. Controlar las constantes vitales, es fundamental para ver como a quedado. Administrar medicacion Administrar oxigenoterapia si procede, normalmente al 100%. Cubrir la ansiedad, hay que actuar rapido, y certera, es fundamental ya para todo esto, hay que saber que ademas lo nota el paciente.

Dolor torxico: ( ): esta presente en muchas patologas, dolor muscular, gastrico, respiratorio, etc. Tipos de dolor toracico, es decir la procedencia, que pueden ser: De procedencia u origen cardiovascular o isquemico: (profundo, opresivo constructivo o estrangulante). Procede de la obstruccion total o parcial y la subsiguiente disminucion del flujo total o parcial en una de las arterias coronarias principales o de cualquiera de sus ramas. Es un dolor profundo, opresivo constrictivo o estrangulante. Las causas son el infarto agudo del miocardio, angor pectoris (angina de pecho) y el tromboembolismo pulmonar masivo o submasivo. De origen NO isquemico: por cualquier patologa inflamatoria y/o infecciosa de las vias aereas o del pericardio. El dolor de la pericarditis y traqueitis son similares, el dolor de la neumona, neumotorax y otros son dolores de caracteristica pleurales. 58

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Otro dolor puede ser provocado por la hernia de hiato, se parece mucho a los dolores isquemicos pero suelen presentarse tras la ingesta. De origen neuromuscular: suele aumentar con determinados movimientos, como los provocados por la artrosis cervical. Etiologia o causas del dolor: Neumotorax Pleuritis Valoracin de enfermeria ante el dolor: Observacin, duracion y caracteristicas y si se presentan asociados a otros sntomas (si se acompaa de cianosis, si el dolor se irradia a un brazo, si diminuye con la ingesta de alimentos como antiacidos, etc) o a la realizacin de cualquier esfuerzo. Observacin de la frecuencia y el ritmo respiratorio, asi como la influencia que el dolor puede tener sobre este o viceversa, tambien la espansion de ambos hemitorax, o dolores, etc Cuidados de enfermeria ante el dolor: van a ir en funcion de la causa: Isquemico: administrar potentes vasodilatadores, nitroglicerina y/o cloruro morfico. Gastrico: administrar antiacidos, ranitidina, omeprazol Muscular: administrar antiinflamatorios De carcter pleural: administrar analgesicos via sistemica En funcion de la causa del dolor se prescribira el reposo absoluto, en cualquier caso, el paciente adoptara la postura que el paciente espontneamente toma para neutralizar el dolor. Intar a movilizaciones pasivas y activas En pacientes operados, ensearles a sujetar la herina o incisin al toser. Comunicar el cambio en el estado del paciente Registrar las incidencias.

Edemas: acumulo de liquido en el espacio intersticial, son muy relevantes en la necesidad de oxigeno, porque nos va a decir la oxigenacion de los espacios intersticiales. Etiologia o causas del edema: Insuficiencia cardiaca derecha, tambien las atribuibles al sndrome nefrotico, y cirrosis hepaticas. Ambas van a causar con aumento del retorno venoso e aumento de la hipertensin portal. 59

 Valoracin de enfermeria ante el edema: Conviene detectar que la causa de los edemas es cardiaca. Los de origen cardiaco, acontecen en ambas zonas maleolares a las que afectan por igual, es decir, son bilaterales y simetricos, aumentan de tamao y van subiendo a medida que avanza el dia. Presentan fovea (la depresion que subyace tras la presion). Lo que hay que considerar de los edemas si se presenta otra sintomatologa asociada y cuidar la piel observandola. Cuidados de enfermeria ante el edema: Fundamental cambios posturales Piel es muy delicada, propensa a las ulceraciones, maceracion y a ser la causa de la muerte del paciente si no es bien tratada. Posicin decubito, casi siempre sentado, posicin fowler o semifowler. Cremas protectoras. Tener Cuidados extremos con la piel (***) a traves de: Administrar tratamiento prescrito Control de la dieta, sera dieta asodica Control diario del balance hidrico Control del peso Registrar la incidencias en la grafica

Palpitaciones: percepcin subjetiva de los latidos cardiacos. Las causas pueden ser la ansiedad, ninguna o cardiolgico (determinadas arritmias, etc). Valoracin de enfermeria: Determinar las caracteristicas del pulso, frecuencia, ritmo y los cuidados incluiran los controles frecuentes del pulso y a veces la realizacin de un electrocardiograma continuo con el metodo del holter.

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