You are on page 1of 3

1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

Zacznik Nr 2
do Uchway Rady Gminy Murw
Nr IV/23/2010 z dnia 30.12.2010 r.

...................................................................................................

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI


2. Rok
na
.................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2010r. Nr 95, poz. 613 z pn. zm.)
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami
wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub
jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi
jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych
wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI


3. Organ podatkowy: .....................................
Adres ............................................................................................................................................................................................................

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)


* - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE


4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

4. spka nie majca osobowoci prawnej

4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty


6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca,

najemca)
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla
kadej nieruchomoci )

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw
( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci )

8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru
PESEL ) **
10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**


11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI


20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. deklaracja na dany rok


2. korekta deklaracji rocznej
3. wyganicie obowizku podatkowego
4.powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku
5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)


Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku Kwota podatku


w z

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.)


1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, 21.
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw
................... m2

22.

2. pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub 24.


elektrowni wodnych
.................... ha
3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej 27.
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego
................... m2

25.

23.

.......................... .............................
26.

.......................... .............................
28.
29.
.......................... .............................

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI ( Do powierzchni uytkowej budynku lub jego
czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw

dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

1. mieszkalnych - ogem
w tym:

- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy


50% powierzchni)

30.
31.
32.
..................... m2 .......................... .............................
........................... m2

................................

....................................

........................... m2

................................

....................................

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

2. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej 33.


34.
35.
statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez
organizacje poytku publicznego - ogem
........................... m2 .......................... .............................
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

................................. ....................................

........................... m2

................................

....................................

3. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 36.


37.
38.
oraz od budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych
na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
..................... m2 .......................... .............................
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%

powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

................................

........................... m2

................................. ....................................

....................................

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w 39.


40.
41.
zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
......................m2 .......................... .............................
przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2
2

........................... m

................................. ....................................
................................

....................................

5. zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w 42.


43.
44.
zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ..................... m2 .......................... .............................
ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

6. Budynki gospodarcze lub ich czci ogem,


w tym:

........................... m2

................................

....................................

................................

....................................

........................... m

45.
46.
..................... m2

- pooone na gruntach gospodarstw rolnych, suce


wycznie dziaalnoci rolniczej,
........................... m2
- suce wycznie dziaalnoci lenej i rybackiej,
........................... m2
- zajte na prowadzenie dziaw specjalnych produkcji rolnej
........................... m2

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

47.

48.
50.
49.
.......................z ......................% .............................

E. CZNA KWOTA PODATKU


Kwota podatku*
Suma kwot z kol. D

51.
.............................

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH


(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych, kwot oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ


SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
52. Imi
54. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

53. Nazwisko
55. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO


56. Uwagi organu podatkowego

57. Identyfikator przyjmujcego formularz

58. Data i podpis przyjmujcego formularz

*) Pouczenie:
W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51
lub wpacenia jej
w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu
wykonawczego, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji
(tekst jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954 z pn. zm.).