LOS ERRORES MÁS COMUNES EN PRÓTESIS PARCIAL FIJA DR.

ARMANDO DORANTES
La tendencia de la odontología moderna desde hace diez años o más, es muy clara: Prevención. Sin embargo la gran mayoría de nosotros nos enfrentamos diariamente a la necesidad de restaurar dientes que no fueron agraciados por esta tendencia. La prótesis dental es una disciplina que poco a poco se convertirá en innecesaria, pero da muestras de resistirse a desaparecer rápidamente. Nos quedan aún muchas generaciones de odontólogos que la practicarán, antes de que las medidas preventivas eviten la necesidad de restaurar. El número de pacientes que requieren ser rehabilitados con el uso de prótesis es muy abundante, mucho mas en países como el nuestro en el que el grado y la calidad de la educación son muy deficientes en comparación con las naciones desarrolladas. Un tratamiento exitoso le devuelve al paciente muchas de sus capacidades y características funcionales correctas en ámbitos tan diferentes como el emocional o el funcional, por nombrar solamente los extremos. Nos hemos enfrentado a casos en los que la prótesis ha causado mayores daños que los que ha resuelto. En términos generales, el ser humano incorpora conocimientos a su haber más fácilmente y de mejor calidad cuando aprende de sus errores, de manera que ahora pretendo hacer un diagnóstico muy general de las causas más comunes de fracaso cuando elaboramos prótesis parciales fijas. Para comenzar, me parece necesario ordenar la abundante lista de posibles errores en tres rubros generales: Ø El Diagnóstico. Ø Las Expectativas del Paciente. Ø Las Técnicas. El Diagnóstico. De todas las causas de error a las que nos podemos ver expuestos cuando realizamos prótesis en nuestros pacientes, las que se refieren a un diagnóstico inadecuado son las mas graves e importantes. La base de un tratamiento exitoso el en mayor medida un diagnóstico adecuado, en el que interviene siempre la experiencia de quien lo realiza, sin embargo contamos con elementos de ayuda para limitar las posibilidades de error que no debemos pasar por alto. Los siguientes auxiliares son de vital importancia: ° Radiografías, con cuya ayuda podemos evitar: - No practicar tratamiento de endodoncia cuando la pulpa está involucrada con caries. - No practicar tratamiento de endodoncia cuando el desgaste que es necesario para la confección de la prótesis comprometerá a la pulpa. (Los derechos de la pulpa acaban donde comienzan los de la prótesis). - No detectar dientes tratados endodónticamente que no cuenten con postes intracanalares cuando sea necesario - No sustentar prótesis sobre dientes pilares que no cuentan con la necesaria salud parodontal. - No conservar objetos o estructuras extrañas en las zonas aledañas. (Restos radiculares, limas fracturadas, endodoncias mal practicadas, etc.).

° Modelos de estudio, que nos evitarán: - Planear restauraciones que resulten muy voluminosas o por el contrario, dientes demasiado pequeños para el espacio a restaurar. - Iniciar tratamientos sin una idea mas o menos real del resultado final. (Set-up). ¿Cuántas veces solo imaginamos el resultado final, pero no lo vemos?. ° Examen clínico minucioso, sin el que podríamos: - No realizar tratamientos quirúrgicos previos indispensables para la fase protésica. (Alargamientos coronales, frenilectomías, etc.). - Equivocar la elección del tipo de restauración en virtud del tipo de sonrisa del paciente. - Fracasar a causa de fuerzas de masticación excesiva o parafunciones no detectadas. - No detectar y corregir a tiempo hábitos de higiene incorrectos. - Realizar prótesis en presencia de cálculo y placa. - Sobre todo y mucho mas importante que los puntos que anteceden a este es la observación detallada de la cara del paciente. Cómo habla, cómo se ríe, qué longitud de los dientes se ven con los movimientos de los labios, la forma de la cara, el color de los ojos, de la tez, en fin, la observación a conciencia. ° Elección del tipo de restauración. - Cada una de las posibilidades y materiales tiene sus particulares aplicaciones y restricciones. Resulta muy común que nos limitemos al uso de los que conocemos mas ampliamente, pero que no son convenientes para todos los casos. Todos hemos visto restauraciones cerámicas en caras oclusales de pacientes con bruxismos acentuados, que si no terminan fracturándose, desgastan desmesuradamente los dientes naturales antagonistas y dañan las articulaciones temporomandibulares en el largo plazo. - La diversificación de las posibles técnicas y materiales resulta de vital importancia. En entregas posteriores desarrollaré los importantes temas de "Las expectativas del paciente" y las "Técnicas". Por ahora les invito a reflexionar un poco sobre lo anteriormente expuesto

LA ORTOPEDIA Y SU IMPORTANCIA EN LA PREVENCION DE MALOCLUSIONES. Dra. María del Carmen Carranza King Ortopedia y Ortodoncia (5)560-4474, (5)363-3432
La ortopedia funcional es la única medicina preventiva de los problemas dentales del sistema masticatorio, pues se trata de guiar desde la erupción de los primeros dientes a una relación de equilibrio, luchando contra la mala alimentación blanda que se da actualmente (papillas, comida suave, hamburguesas, etc.), y procurando que la función de la masticación logre el desarrollo cráneo mandibular y así de esta forma se de la función adecuada. Existen dos verdades fundamentales que caracterizan la terapéutica de la ortopedia, la primera es la guía del crecimiento a través del uso de aparatos ortopédicos, esto se debe al hecho de que siguen dándose mayores maloclusiones y apiñamiento en dentaduras infantiles antes y durante el recambio de dientes, cuando todavía no es posible colocar brackets, todo esto en consecuencia de la tecnología y sus efectos naturales. La segunda parte es fundamental y es que la parte biológica no cambia, los tejidos tienen las mismas reacciones, los procesos vitales como respiración, latido cardiaco, etc., siguen con las mismas acciones a través del tiempo, aquí es donde la verdadera labor del odontólogo es saber sus habilidades y las técnicas dentro de los limites de las progresiones biológicas.

El trabajar con tejidos en crecimiento y en proceso de cambio hace que la ortopedia funcional sea posiblemente una de las técnicas con mayor enigma sobre como su enfoque clínico reposa en el principio fisiológico de que el desarrollo mandibular es modulable. Es un hecho de que el medio ambiente es voluble, así como lo es la mala condición alimenticia que hace que se provoque una disminución en el crecimiento de todos los cartílagos por falta de estimulación, o por no recibir una alimentación adecuada. Las alteraciones que más importancia tienen, son creadas por la civilización y las necesidades modernas de la sociedad (Comida rápida, todo suave y alimentos que no exijan mucho tiempo para comer y masticar fácil y rápido), esto es muy común en la sociedad actual donde hay que hacer que los niños coman rápido pues los padres tiene que ir a trabajar o hay que llevarlos a actividades extras después de la escuela, o los niños que se quedan al cuidado de otras personas y estas por no pasar apuros y discusiones les dan los alimentos blandos, picados o cocidos. La alimentación civilizada, con sus biberones, sus papillas, croquetas, hamburguesas etc., satisface las necesidades nutritivas del niño o del adulto, pero no produce la excitación neural paratípico a su aparato masticatorio, necesario para obtener el desarrollo previsto genéticamente; así cuando de forma inexorable la segunda dentición, prevista también genéticamente intenta hacer su erupción no encuentra el espacio previsto y que solo una excitación normal desde el momento del nacimiento hubiera proporcionado, en consecuencia, los dientes no encuentran espacio para hacer erupción y aparecen las más diversas mal posiciones dentarias. Todo esto demuestra que los dientes, que han vivido toda su vida excitados fisiológica y equilibradamente, por haberse empleado a fondo con comidas duras y fuertes; poseen unos ligamentos perfectos con salud extraordinaria, lo que demuestra que una función masticante perfecta mantiene así mismo una salud bucal perfecta. Si la dentición decidua o de leche, empieza a atrofiarse dejando de funcionar equilibradamente, por impedimentos, mal posiciones, caries, falta de tono muscular, masticación atípica con movimientos únicamente de apertura y cierre, alimentación blanda etc., el cambio a la segunda dentición se hará en estas condiciones y se establecerá un plano oclusal patológico con erupciones dentarias que impedirán los movimientos de lateralidad mandibular y por ese motivo no será excitadas las articulaciones temporo mandibular por falta de un buen recorrido en estos movimientos. El esmalte no se desgastara tal como estaba previsto por la naturaleza y no habrá auto limpieza, estos dientes nacidos en estas condiciones tendrán un soporte débil y fácilmente susceptibles a lesiones. Es importante la verdadera terapéutica profiláctica ya que se debe aplicar a la primera dentición, procurando suprimir lo mas precozmente posible todos los impedimentos oclusales que entorpecen los movimientos de lateralidad mandibular, procurando que no se pierda el contacto oclusal simultaneo en trabajo y balanceo. Cuando una boca con dentición temporal se desarrolla normalmente llega a los 6 años con todas las caras oclusales abrasionadas y planas, la mandíbula habrá avanzado y tendrá una sobre mordida de 2 mm. De cuando hicieron erupción, los incisivos estarán borde a borde también con caras planas. Este autodesgaste lo realizaremos con técnica de tallado selectivo, que consiste en desgastar artificialmente el desgaste que se debería realizar fisiológicamente si la alimentación fuese dura seca y fuerte. En casos en que la carga genética de situaciones en las que existan lesiones de endognatias, disto o mesioclusiones cruzadas, sobremordidas, etc., el tratamiento que se deberá aplicar la técnica de desgaste selectivo, uso de aparatología y técnicas ortopédicas para restablecer el orden de la función del sistema masticatorio. Esta terapéutica precoz se podrá aplicar en principio en la dentición temporal y perdida esta oportunidad en la mixta pero no en la permanente, y debe tener como objetivo primordial que todas las piezas dentarias de la segunda dentición erupcionen y se coloquen en su lugar, correcta y equilibradamente, bien por si mismas o ayudadas por los aparatos y lo que es mas importante por la función masticatoria La causa de la lesión, reside en la ausencia de función masticatoria perfecta que incluye la interposición de alimentos duros y fuertes. En el niño pequeño el movimiento de los dientes es muy fácil ya que las fibras del periodonto son aun inmaduras, pero si los dientes están bien alineados, la confrontación entre el maxilar y la mandíbula y sus respectivas posiciones, junto con la máxima intercuspidación oclusal, van a desempeñar por completo su papel en el sistema fisiológico, y controlara la velocidad y dirección del crecimiento.

El uso de aparatología es muy eficaz entre los 5 y 7 años y durante la fase ascendente de la aceleración del crecimiento del esqueleto, y en la pubertad, siempre y cuando no exista una malformación genética, en estos casos la ortopedia no puede satisfacer completamente fisiológica y terapéuticamente esta condición, esto no significa que en algunas deformaciones genéticas no se utilice, por el contrario si se hace para cooperar en el tratamiento de la misma. También es importante mencionar que en los casos en que la alimentación civilizada no estimula el acto mecánico de trituración que debe proporcionar la energía suficiente para que se desarrolle la cara y la mandíbula, estas quedan en retraso y es por eso que insistimos en que la falta de función es la causa habitual de las malposiciones dentarias, otro acto muy importante en un niño es la amamantación, ya que el desarrollo cráneo facial esta directamente influenciado por este acto. Sucede que es importante el acto de la amamantación ya que el bebe respira mientras succiona del seno materno la leche, durante esta succión es necesario morder, avanzar y retruir la mandíbula por lo que se estimula neuro muscularmente, y se va adquiriendo el desarrollo y tono muscular necesarios para ser utilizados a la llegada de la primera dentición; El movimiento protrusivo y retrusivo excita al mismo tiempo las partes posteriores de los meniscos y parte superior de la articulación temporomandibular, y se obtiene como respuesta el crecimiento portero anterior de las ramas mandibulares y simultáneamente la modelación del ángulo mandibular. Es importante mencionar que el sistema respiratorio tiene una influencia directa sobre el desarrollo de la boca, pues sucede que cuando un niño sufre una gripe o catarro automáticamente y como medida de defensa respira por la boca dejando de usar las fosas nasales, cuando el niño sana de su afección respiratoria pueden ocurrir dos cosas, que se recupere espontáneamente la respiración nasal, o bien como encontró un camino mas fácil de respirar comienza una respiración bucal por lo que esta falta respiratoria alterara el desarrollo de las fosas nasales y sus anexos (techo maxilar). A si mismo amigdalitis repetidas, adenoides, desviaciones de tabique, etc., son casi siempre lesiones consecutivas al habito de respirar por la boca, habito que se adquirió durante los primeros meses o el primer año de vida del niño. La función masticatoria y la amamantación solamente reciben estímulos durante sus actos propios con intervalos de reposo, que son mucho mas prolongados que los masticatorios, la mandíbula no se mueve, y los dientes cuando ya están presentes, no contactan funcionalmente, pero es en estos momentos cuando el sistema estomatognático recibe la respuesta de desarrollo. La naturaleza tiene prevista una importante fuente de estímulos que procederán de la amamantación de la masticación y de la respiración, este alto nivel de excitación es indispensable para el desarrollo normal del cráneo facial.

CONCLUSIONES
1. Las malposiciones dentarias o maloclusiones son siempre causadas por un subdesarrollo funcional que trae consigo la carencia en el desarrollo del hueso para albergar los dientes, consecuencia de la alimentación civilizada. 2. Las lesiones producidas por el subdesarrollo producido por la forma de vida a que nos somete la sociedad moderna, en especial en la alimentación, y como contra esto no se puede luchar será necesario aplicar tratamientos ortopédicos de rehabilitación neuroclusal, del mismo modo en que se recomienda hacer deporte, natación, bicicleta, fútbol, gimnasia, etc., de igual forma hay que recomendar la comida fibrosa dura y seca, y una intervención a tiempo de medidas preventivas o de tratamientos preventivos para guiar la erupción y posición correcta de los dientes y sus estructuras. 3. Un aspecto que considero muy importante es poder tener niños que presenten bocas sanas frente a la nueva era de la tecnología y el subdesarrollo propio de la civilización, estoy segura que un infante tratado a tiempo y diagnosticado adecuadamente no tendrá que visitar al ortodoncista o al parodoncista en su adultes por haber sido sometido desde sus primeros años de vida a tratamientos interceptivos de ortopedia. 4. Es importante cambiar del vocabulario del odontólogo la frase hay que esperar a que erupcionen los dientes permanentes, es injusto esto, si ahora ya sabemos que existen un método de prevención que va a guiar la erupción , posición de los dientes, así como forma de las arcadas.

CURSO DE AUXILIAR EN LABORATORIO DE PRÓTESIS DENTAL REQUISITOS Tener 16 años Formación académica equivalente a ESO, Graduado escolar. OBJETIVOS Capacitar al alumno para realizar diferentes funciones en un Laboratorio de Prótesis Dental, desde la recepción y distribución de paquetería hasta ayudar al resto de los miembros del equipo protésico del Laboratorio. Capacitar al alumno para organizar y gestionar el almacén del Laboratorio de Prótesis Dental. Orientar al alumno sobre la higiene y los procesos de esterilización de los instrumentos, equipo y material a utilizar en los trabajos de Prótesis Dental. SALIDAS PROFESIONALES Auxiliares en Laboratorios de Prótesis Dental. TITULACIÓN Certificación académica de la participación y aprovechamiento del alumno en el curso. Para la obtención de la Certificación el alumno deberá superar una serie de exámenes mediante evaluación. DURACIÓN De 6 a 8 semanas PROFESORADO Licenciados en Medicina, Biología, Odontología y Psicología. Técnicos Superiores de la Rama Sanitaria. PROGRAMA DEL CURSO 1 ANATOMÍA Y PATOLOGÍA BÁSICA. Estructura y anatomía de la cabeza y cuello. Morfología Dentaria. Alteraciones y patologías mas frecuentes.

2 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN. Estructura y funcionamiento de un laboratorio de Prótesis Dental. Proceso de recepción y registro de trabajos. Documentación. Sistema de archivo. Normas de seguridad e higiene en el Laboratorio. 3 PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE Prótesis Completa. Prótesis Parcial Acrílica Removible. Prótesis Parcial Metálica Removible. 4 PRÓTESIS DENTAL FIJA. Coronas y Puentes en Metal-Resina. Coronas y Puentes en Metal-Cerámica. Coronas y Puentes especiales. 5 PRÓTESIS DENTAL IMPLANTOLÓGICA. Prótesis Removible sobre implantes. Prótesis Fija sobre implantes. 6 PRÓTESIS DENTAL ORTODÓNTICA. Introducción a la ortodoncia fija. Ortodoncia removible. 7 PRÁCTICAS Prácticas en los laboratorios de la escuela. El curso funcionará con un tutor que realizará el seguimiento, aprendizaje y valoración del alumno.

Necesidad de reponer protéticamente los dientes perdidos
Recuerde que si no se reponen protéticamente los dientes extraídos , se suele producir una migración de los dientes adyacentes hacia el espacio libre (sobre todo, de los situados posteriormente) y un crecimiento o extrusión del (o de los) antagonista(s) que mordía(n) contra el extraído. De ello pueden derivarse, con el tiempo: • defectos de la intercuspidación o «engranaje» de los dientes que pueden limitar la masticación y provocar dolencias de las articulaciones de la mandíbula (articulaciones témporo-mandibulares o articulación cráneo-mandibular); • si el espacio estrechado no llega a cerrarse del todo, puede resultar imposible una adecuada reposición protética; • lo mismo ocurre cuando algún diente de la arcada contraria, extruido, se inmiscuye y ocupa parte de la altura del espacio correspondiente al diente extraído; • además, pueden producirse caries entre los dientes vecinos al extraído y entre el antagonista y sus adyacentes, debido a la desadaptación de los puntos de contacto, que permiten el empaquetamiento y retención de alimentos entre ellos. Naturaleza del tratamiento rehabilitador mediante prótesis La rehabilitación protésica removible o tratamiento mediante prótesis removible es un procedimiento clínico dirigido a restituir dientes ausentes mediante unos aparatos o productos sanitarios a medida «no fijos», es decir, susceptibles de ser retirados de la boca a voluntad del propio paciente y en cualquier momento, sin necesidad de intervención del dentista. Esta aparatología removible consta de dientes artificiales que se sujetan sobre una base acrílica y/o metálica. Dicha estructura base, a su vez, se apoya sobre la encía y se sujeta a dientes remanentes, si es que existen, mediante retenedores (vulgarmente conocidos como «ganchos»), o a implantes ( sobredentaduras implantorretenidas ) mediante unos mecanismos de sujeción en forma de bolas o de barras ancladas a los implantes y unas abrazaderas específicas, situadas en el interior de la prótesis. El aparato protético puede sustituir a todos los dientes de una arcada ( prótesis completa ) o de sólo parte de ellos ( prótesis parcial ). Los aparatos de prótesis completa son de acrílico, aunque en caso de alergia pueden fabricarse en titanio, un metal muy ligero. Se sujetan por una especie de efecto «ventosa», aunque las inferiores se desplazan inevitablemente, casi siempre, con los movimientos de los labios y la lengua, es decir, al hablar, además de al masticar. Los aparatos parciales, es decir, los que sustituyen a una parte de los dientes (y no a la totalidad) pueden ser: • metálicos (generalmente de cromo-cobalto, aunque en casos de alergia pueden ser de oro): prótesis esqueléticas o • acrílicos ( prótesis parcial removible ). La rehabilitación protésica fija o tratamiento mediante prótesis fija es un procedimiento clínico dirigido a restituir dientes ausentes mediante una aparatología fija, unida permanentemente a algún/-os dientes naturales que quedan en la boca o a implantes oseointegrados. A diferencia de la prótesis removible, esta aparatología no puede ser retirada por el paciente por sus propios medios.

Existen dos tipos: • Prótesis fija convencional o dentosoportada (es decir, sujeta a dientes), en la que es necesario desgastar ( tallar ) los dientes que sirven de sujeción, quitándole una capa de aproximadamente 1 mm o 1,5 mm de espesor. • Prótesis fija implantosoportada (es decir, sujeta a implantes), en la que la estructura protésica puede ir atornillada o cementada sobre unos vástagos ( pilares ) atornillados, a su vez, a los implantes. Finalidad • La finalidad de la rehabilitación protésica removible es reemplazar los dientes ausentes mediante aparatos a medida susceptibles de ser retirados de la boca por el propio paciente, llamados prótesis removibles , para así reparar la pérdida o disminución de las funciones de masticación y fonación, y limitar el defecto estético. • La finalidad de la rehabilitación protésica fija es reponer los dientes ausentes mediante una aparatología protética que queda sujeta permanentemente en la boca (es decir, sin que el paciente pueda retirarla por sus propios medios), bien unida dientes remanentes ( prótesis fija convencional ), bien unida a implantes ( prótesis implantosoportada ), para así reparar la pérdida o disminución de las funciones masticadora y fonatoria, y limitar el defecto estético . Limitaciones La recuperación de la función de los dientes naturales ausentes mediante prótesis removible es, necesariamente, limitada: • Respecto a la masticación, estas estructuras móviles nunca podrán sustituir a los dientes originales. Su capacidad de corte y trituración es menor y la fuerza que podemos ejercer sobre este tipo de prótesis también es menor que la que podíamos ejercer sobre nuestros dientes. • Además, el hecho de no ser fijos implica que al masticar notaremos un movimiento de balanceo, sobre todo con cierto tipo de alimentos que se fragmenten en partículas pequeñas y duras (como galletas o frutos secos), que se pueden introducir por debajo de la dentadura. • L os movimientos pueden ser muy marcados en las prótesis completas , sobre todo las inferiores, y más aún cuando los rebordes están muy reabsorbidos. Con respecto a la estética, • aunque ha mejorado mucho , los dientes artificiales prefabricados no pueden reproducir el tono y brillo exactos de los dientes naturales originales del paciente: • además, en el caso de las prótesis parciales, los retenedores o «ganchos» pueden generar aspectos inestéticos en zonas visibles de la boca. Aunque la prótesis fija es una de las más cómodas y que mejor sustituyen la función de los dientes perdido, tiene, pese a todo, limitaciones. Respecto de la función masticatoria, • los dientes artificiales suelen tener una capacidad menor debido a su tamaño (habitualmente algo menor) y su cara masticatoria (generalmente más suavizada que la de los dientes naturales).

Con especto a la higiene • los dientes artificiales que sustituyen a los naturales deben respetar unos espacios inferiores entre el propio diente artificial y la encía (de ahí su nombre de póntico) . Aunque son absolutamente imprescindibles para garantizar una correcta higiene futura, estos espacios que pueden llegar a ser antiestéticos. Además, en ocasiones los pacientes se quejan de que por ellos se introduce la saliva e incluso fragmentos de alimentos que, a veces, son difíciles de eliminar. En cuanto a la estética: • aunque los materiales cerámicos modernos tienen una apariencia muy natural, en ocasiones es imposible reproducir el brillo y tono exacto de los dientes originales; • además la reabsorción del hueso que sostenía al diente habitual perdido, con la consiguiente merma de encía, provocará que el diente artificial parezca más largo y sobresaliente que el resto de la dentición En particular, las prótesis implantosoportadas tienen importantes limitaciones estéticas, por lo que es muy importante que le diga a su dentista qué expectativas estéticas tiene Vd. , para valorar si se puede llegar o no a satisfacerlas completamente . Como ya mencionamos antes, los espacios higiénicos que hay que dejar pueden afectar a la estética a nivel gingival dejando “espacios oscuros” que podrían ser visibles en algunas circunstancias. • La anchura dentaria vendrá determinada (sobre todo en la parte próxima a la encía) por el diámetro del implante que se haya podido utilizar y el ángulo de éste. • Además es importante destacar que la pérdida de hueso (reabsorción) que se produce después de la pérdida del diente propio no se recupera cuando se colocan los implantes y la prótesis fija implantosoportada. El hundimiento que a veces se aprecia en el labio superior, en la zona canina o en otras localizaciones debido a la pérdida de hueso, no se solucionará completamente de esta forma Contraindicaciones y advertencias importantes • Si tiene, o cree tener, alergia al látex debe advertírnoslo porque la mayoría de los guantes lo contienen. • Si ha tenido, o cree tener, alergia o algún tipo de intolerancia o reacción anormal a los anestésicos locales o a los vasoconstrictores , debe hacérnoslo saber inmediatamente. • Si tiene hipertensión o diabetes no se olvide de indicárnoslo, ya que determinados componentes de los anestésicos locales (vasoconstrictores) pueden exacerbársela. • Las alergias e intolerancias a los materiales son de muy difícil solución. Cuando se desconoce su padecimiento, son impredecibles. Si cree o sabe que tiene alergia o intolerancia a algún material ¡no olvide advertirlo al dentista! • Debe usted ser consciente de la importancia del mantenimiento de un alto grado de higiene oral alrededor de los implantes y de la prótesis, según la técnica y frecuencia que se le haya recomendado. También debe acudir a la consulta odontológica con la periodicidad que estipulen y siempre que note alguna molestia o tenga alguna duda . Consecuencias relevantes o de importancia que el tratamiento origina con seguridad • En general, el uso de las prótesis completas requiere un cambio de patrón de masticación: con ellas deberá masticar simultáneamente por los dos lados a la vez, en vez de alternar un lado y el

otro, porque en tal caso las prótesis completas tienden a levantarse del lado contrario y desprenderse. Además, no podrá morder bocadillos o con la parte anterior, ya que las prótesis completas tenderán a elevarse en su parte posterior y desprenderse. • Las prótesis completas inferiores se mueven siempre, tanto al masticar como al hablar, salvo raras y felices excepciones, y más aún cuando los rebordes están muy reabsorbidos. • Al cabo de algún tiempo, que varía de una persona a otra (muchas veces, a partir del primer año), las prótesis removibles se desadaptan o desajustan , por lo que deben ser corregidas mediante el añadido de material ( rebase ). Esta desadaptación reduce la funcionalidad de las prótesis, si bien por ser de lenta evolución puede pasar inadvertida hasta que llega a ser muy manifiesta. Esta es una de las razones que aconsejan una revisión anual. • El tallado o desgaste de los dientes es irreversible, por lo que en caso de tener que retirar la prótesis fija, es necesario colocar otra en su lugar, o al menos fundas coronarias (o extracción) • Siempre cabe la rara posibilidad de que exista algún tipo de intolerancia o alergia a los materiales empleados. Riesgos probables en condiciones normales Con cualquier tipo de prótesis, siempre pueden aparecer problemas de adaptación a la aparatología, como mordeduras ocasionales en lengua y carrillo, rozaduras, producción elevada de saliva, etc.). Todas estas circunstancias son habituales y suelen remitir con el tiempo. Los aparatos de prótesis removible nuevos requieren un periodo de adaptación de una a tres semanas (rara vez más), durante el que: • notará sensación de un cuerpo extraño , • aumentará su salivación , • se puede morder la lengua y las mejillas, • puede tener dificultades para hablar , • puede sentir molestias al masticar , e incluso dolor al morder sobre ellas o al ponerlas y quitarlas, bien por falta de «encallecimiento» de la encía, bien por la aparición de heridas o rozaduras ( úlceras por decúbito ) que requieren pequeñas correcciones de la prótesis por el dentista. • Puede notar temporalmente una cierta disminución del sentido del gusto e incluso nauseas . A largo plazo, los retenedores pueden dar lugar a caries y desgastes . Para minimizar este riesgo se debe realizar un cuidadoso mantenimiento higiénico diario de la prótesis, especialmente de las zonas cóncavas de los retenedores, según se le instruirá al darle de alta. Debajo de los aparatos de prótesis removible se pueden introducir restos alimenticios, que deben ser retirados mediante un enjuague bucal después d e cada comida. En las rehabilitaciones con prótesis fija: • Si se trata de una prótesis fija convencional o dentosoportada, aunque se intenta conservar al máximo la estructura de los dientes que permanecen en la boca, es necesario tallar (desgastar o rebajar) los dientes pilares, es decir, los dientes naturales que sirven para la sujeción de la prótesis.

Este tallado, en ocasiones, debido a una posición o inclinación desfavorable de los dientes, alcanza la pulpa o su inmediata vecindad, lo que obliga a realizar la endodoncia o conductoterapia (vulgarmente conocido como «desvitalización» o «matar el nervio») de los dientes afectados. • Durante el periodo de fabricación de las prótesis fijas dentosoportadas (en el que los dientes tallados estarán protegidos con prótesis provisionales), es frecuente que se experimente una sensibilidad exagerada (hiperestesia) con determinados estímulos, como los cambios de temperatura, dulces, ácidos, fríos, etc., debido a inevitables imperfecciones en el ajuste de dichos provisionales. Una vez cementada la prótesis definitiva, el único estímulo que puede resultar molesto es el frío, y suele remitir en poco tiempo. A veces, sin embargo, la molestia se torna más intensa o se genera también con el calor; en este caso, impredecible e inevitable, es necesaria • la conductoterapia ( endodoncia ), que debe ser entendida como una tratamiento añadido al inicialmente previsto. • Los aparatos de prótesis fija nuevos requieren un periodo de adaptación de una a tres semanas (rara vez más), durante el que podrá aumentar su salivación y se puede morder la lengua y los carrillos. • Se puede producir una ligera inflamación de la encía alrededor de los dientes tallados, debido a que la imperceptible rendija entre el diente y la corona puede acumular microbios, sobre todo si está profunda bajo la encía y no se es muy meticuloso con la higiene. Deberá acudir a la consulta para corregirlo, generalmente mediante profilaxis («limpieza»).Debajo de los pónticos se pueden introducir restos alimenticios, que podrían causar mal olor de aliento ( halitosis ). Por este motivo deberá esmerarse en su higiene oral . • Debido a las potentes fuerzas masticatorias, , t anto en las prótesis fijas implantosoportadas cementadas, como en las dentosoportadas el cemento puede experimentar pequeñas fracturas con el paso del tiempo y producir despegamiento de la prótesis. Deberá consultar inmediatamente la percepción de movimiento en la misma, a fin de proceder a su recementado. • No debe olvidar que la prótesis fija requiere un mantenimiento periódico en clínica (habitualmente, anual), para realizar controles y profilaxis («limpieza»). Circunstancias particulares del paciente y riesgos relacionados con ellas • La diabetes mellitus comporta un riesgo específico de sufrir hongos (candidiasis) en las mucosas situadas debajo de la prótesis, por lo que deberá revisar su boca con periodicidad mayor de la normal. • Si posee ciertas particularidades anatómicas labiales y maxilares, tiene un mayor riesgo de mostrar la falsa encía de sus prótesis, que puede ser una estética deficiente, cuya corrección (no predecible al ciento por ciento) debería ser quirúrgica. • En ciertas particularidades anatómicas labiarles y maxilares, existe un mayor riesgo de mostrar la unión entre diente y corona protéticas, por lo que con la natural recesión de la encía a lo largo de la vida, el inestético margen oscuro resultará visible al cabo de poco tiempo y puede indicar la sustitución de la prótesis por una nueva. • Si el color de sus dientes no coincide con el de los materiales de restauración, a veces no se puede disimular suficientemente su existencia.

Lesiones Traumáticas Dentarias. Clasificación. Etiología y Tratamiento

Las lesiones traumáticas sobre las piezas dentarias han sido clasificadas por muchos autores siendo muy amplia la clasificación de los mismos es por ellos que trataremos de resumir las mismas conjuntamente con la etiología y el tratamiento de urgencia para el practico general: Traumatismos osteoperiodentales Etiología de los traumatismos: Caídas de los brazos de la madre, Caídas de la cama, Caídas contra objetos al caminar Caídas en parque (hamacas), accidentes automovilísticos. Accidentes ciclísticos, traumatismos Iatrogénicos (entubación), prácticas deportivas. Accidentes callejeros. Juegos agresivos, maltrato infantil. Factores predisponentes Naturaleza: Sistémica: problemas de Crecimiento y desarrollo relacionados con la mineralización embriológica. Locales: Petardo mental y epilepsia: Convulsión.Excesivo Overjet y OverbiteProtrusión Frecuencia de lesiones traumáticas. Piezas dentarias más comprometidas son: ICS. I.LS. ICI .I L I Menos frecuentes: Traumatismos dentarios múltiples, Fractura de Caninos Premolares y Molares. Los Riesgo de lesiones traumáticas están comprendidos en las siguientes edades: 0 a 36 meses 8 a 11 años 15 a 17 años El Mecanismos de las lesiones dentarias Traumatismos: Directos: Golpe contra el objeto Indirectos :Arco inferior contra el superior. Factores determinantes de las lesiones dentarias Fuerza del golpe : Masa-Velocidad Elasticidad del objeto Forma del objeto que golpea Angulo direccional de la fuerza

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS DIENTES TEMPORARIOS Lesiones de los tejidos periodontales Concusión: Lesión de las estructuras de sostén del diente, sin movilidad ni desplazamiento. Dolor a la percusión.

Tratamiento: Higiene de la zona Dieta blanda 7 a 10 días Rx periapical de referencia Controles clínicos y rx a distancia.

Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vásculonervioso. - Subluxación: Lesión un poca mayor del ligamento periodontal. Hay movilidad sin desplazamiento. Dolor a la percusión. Sangrado gingival. Tratamiento: Higiene de la zona Dieta blanda 7 a 10 días Rx periapical de referencia Controles clínicos y rx a distancia.

Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vásculonervioso. Intrusión: Desplazamiento de la p.d. Hacia la profundidad del alveolo. Rx no se ve el ligamento periodontal. Tratamiento: 1 - Si veo la corona y el daño alveolar es mínimo, espero la reerupción (2 a 6 meses). Reerupciona c/ pulpa sana: controles c/ necrosis: tratamiento pulpar No reerupciona: exodoncia 2 - Si no veo la corona y sospecho de lesión del permanente, exodoncia. Posible secuela: necrosis pulpar por rotura del paquete vásculonervioso. Luxación lateral: Desplazamiento de la pieza dentaria hacia V o P o L. Se acompaña de fractura de la cavidad ósea alveolar. Tratamiento: 1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la acción de los tejidos blandos. 2 - Marcada o severa: exodoncia. Y evalúo grado de reabsorción radicular. Luxación extrusiva: Desplazamiento parcial de la pieza dentaria fuera de su alvéolo. Tratamiento: 1 - Leve o moderada: control, puede reubicarse solo por la acción de los tejidos blandos. 2 - Marcada o severa: exodoncia. Evalúo grado de reabsorción radicular. Avulsión o exarticulación: Desplazamiento completo de la pieza dentaria fuera de su alvéolo. Tratamiento:

- No se reimplanta: daño del permanente posibilidad de anquilosis. - ATB - Evalúo la mantención del espacio. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa Infracción: Fractura incompleta del esmalte. Sin pérdida de sustancia Tratamiento: - Topicación con fluoruros. - Control Fractura no complicada de la corona De esmalte - Tratamiento: Reconstrucción con composite. Topicación con fluoruros. Control.

De esmalte y dentina - Tratamiento: Protección con I.V.. Reconstrucción. Control.

Fractura complicada de la corona Fractura que afecta al esmalte, dentina y expone el tejido pulpar. Tratamiento: - Reciente: Biopulpectomía parcial. Reconstrucción. Control. - Antigua: Tratamiento de conducto. Reconstrucción. Control. Fractura de la corona y de la raíz Tratamiento: - Extraigo el fragmento coronario. - Evalúo y/o planifico la exodoncia del fragmento radicular. Fractura de la raiz Tratamiento: 1 - Tercio cervical: - c/reabsorción: exodoncia. - s/reabsorción: tratamiento de conducto. 2 - Tercio medio y apical: - no ferulizo. - si observo signos de necrosis: exodoncia del fragmento coronario, el apical se reabsorve. Secuelas pulpares y periodontales después de traumas en dientes primarios -Hiperemia pulpar -Metamorfosis cálcica. -Necrosis pulpar.

-Reabsorción inflamatoria externa o interna. -Reabsorción con reemplazo o anquilosis.

Lesiones sobre los dientes permanentes en desarrollo Dependen de: - Dirección y desplazamiento del ápice radicular primario. - El grado de lesión alveolar. - La fase de formación del diente permanente. Lesiones: Desplazamiento del germen dentario: retraso de la eupción, erupción ectópica. Trastornos del desarrollo radicular. Dilaceraciones de la corona o de la raiz. Defectos localizados del esmalte: hipoplasia, hipomineralización.

Lesiones traumáticas en dentición permanente Lesiones de los tejidos periodontales Concusión - Subluxación Tratamiento: - Dieta blanda 7 a 10 días. - Control de la oclusión. - Higiene. - La subluxación puede requerir férula flexible (no más de 2 semanas). - Controles clínicos y radiográficos a distancia. Secuelas: necrosis, reabsorciones, anquilosis Luxación intrusiva Tratamiento: evaluar grado de desarrollo radicular y tiempo transcurrido. - ápice abierto c/ trauma reciente: se espera la reerupción. - ápice cerrado y/o con trauma no reciente: extrusión ortodóncica ( 3 o 4 semanas). Si es muy severa reubicación quirúrgica y ferulización por 20 días. Secuelas: necrosis, reabsorciones, anquilosis. Pronóstico: P.d. c/ ápice cerrado 96% necrosis. P.d. c/ ápice abierto 60% necrosis Indicaciones: ATB, Antitetánica, higiene,dieta blanda. Controles clínicos y radiográficos a distancia. Luxación extrusiva Tratamiento:

- Anestesiar - Reubicar - Féruliza flexible 2 a 3 semanas. Luxación lateral Tratamiento: - Anestesiar - Destrabar y reubicar. - Férula flexible 3 a 4 semanas. Avulsión Tratamiento de urgencia: La pieza dentaria debe ser conservada en leche o solución fisiológica. Lavado del diente, sin tocar la raíz. Anestesia. Irrigación del alvéolo. Reimplante de la p.d. Inmovilización con férula flexible durante 7 a 10 días.

Indicaciones: ATB. Antitetánica. Higiene. Dieta blanda. Pronóstico: depende de: Tiempo transcurrido. Grado de desarrollo radicular. Medio de conservación de la p.d. Secuelas: Necrosis. Reabsorción inflamatoria externa o interna. Reabsorción con reemplazo o anquilosis. Lesiones de los tejidos duros del diente Infracción Tratamiento: - Topicación con fluoruros. - Control.

Fractura no complicada de la corona De esmalte - Tratamiento: Regularizar los bordes. Topicación con fluoruros. Controles clínicos y rx a distancia. De esmalte y dentina - Tratamiento: Protección con I.V.. Reconstrucción con composite o collage. Controles clínicos y rx a distancia.

Fractura complicada de la corona Tratamiento:

Evalúo: tiempo transcurrido, tamaño de la exposición y grado de desarrollo radicular. menos de 12 hs., exposición pequeña y ápice abierto: P.P.D. más de 12 hs. y/o exposición amplia y ápice abierto: técnica de Cvek o biopulpectomía parcial. ápice cerrado: extirpación pulpar y biopulpectomía total. necrosis c/ ápice abierto: apexificación. necrosis c/ ápice cerrado: tratamiento de conducto.

Fractura de la corona y de la raíz No complicada: Tratamiento de urgencia: - Eliminación del cabo de fractura. - Protección con H.de C. + I.V. o sólo con I.V. Complicada Tratamiento de urgencia: - Eliminación del cabo fracturado. - P.P.D. o extirpación del filete.

Fractura de la raíz Tratamiento: Tercio cervical: - Eliminar porción coronaria. - Tratamiento pulpar. - Rehabilitación protética. Tercio medio o apical: -Anestesia. -Reubicación del fragmento coronario. -Férula rígida mínimo 45 días. Fractura de la raíz: Considerar: - El trazo de la fractura se observa mejor en una rx a distancia. - Si hay reparación, se logra la remodelación radicular formándose osteodentina en la zona de la fractura y se mantiene la vitalidad. - Si se pierde la vitalidad se necrosan los 2/3 coronarios, el 1/3 apical mantiene la vitalidad. - El tratamiento de conducto se limita a los 2/3 coronarios. - Si pierde la vitalidad el 1/3 apical puede indicarse una apicectomía. Fractura de la raíz Reparación de la fractura:

-

Unión Unión Unión Unión

con con con con

tejido calcificado tejido conectivo hueso tejido de granulación

Es importante para el practico General y para el estudiante de grado saber cuales son los parámetros preventivos y la posibilidad de conservar lo mejor posible las estructuras dentarias y paradentarias respetando la biología.

CONSTRUCCIÓN DE MODELOS PASIVOS CON ENCÍA ARTIFICIAL. Autor: Dr. Marcelo CLaudio Esperón
Toda reconstrucción prostodóntica sobre implantes no debe omitir tres principios fundamentales: pasividad, contorno y oclusión. El primero se refiere al asentamiento de las estructuras sin generar tensiones en los pilares. Desde la impresión, modelo de trabajo, hasta la estructura final, debemos cuidar determinados pasos que detallaremos a continuación. Sabemos que no existe el material de impresión perfecto, ni un procedimiento de colado que nos garantice una reproducción perfecta de las estructuras. Todos los pasos involucrados en la confección de una prótesis van sumando variaciones dimensionales. Si no vigilamos los pasos con atención, el resultado final puede no ser el esperado, y malograr la oseointegración. Los implantes son incapaces de compensar las tensiones, a diferencia de las piezas dentarias que lo hacen a través del periodonto. Demostraremos una técnica para toma de impresiones, que conbina la precisión de la técnica de férula y cubeta abierta tradicional, mas la comodidad y practicidad de la técnica de cubeta cerrada. Concluida la etapa de segunda cirugía, con la única salvedad, que el implante situado en 23 se descubrió con la técnica de colgajo enrollado, por tener poca encía insertada. (fotos 1 a 4).

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Foto 6

Foto 7

La experiencia en otras oportunidades, nos indica que el sistema standard de branemark y el cónico son eficientes, pero es muy complicado lograr pasividad por ser sistemas roscados y al contar con una gran cantidad de componentes, nos suma posibilidades de riesgo en nuestro trabajo. No por ello desmerecemos el sistema, dado que resolvió infinidad de casos durante muchos anos. En este caso optamos por utilizar una barra cementada pasiva y pilares antirotacionales cónicos (foto 7). Los mismos tienen la función de servir también como postes de impresión en este sistema. Una vez colocados en boca, confeccionamos una malla de hilo dental (foto 8y 9) y obturamos los orificios de acceso a los tornillos de fijación con cemento provisional, para evitar la entrada de acrílico o material de impresión en los mismos. (foto 11). El paso siguiente es unir la malla con acrílico de baja contracción, el mismo indicado para la construcción de patrones por método directo de pernos muñones, incrustaciones intracoronarias y periféricas. Una vez polimerizado, pese a la poca contracción que poseen estos materiales, es notable dada la gran masa de material, la tensión que sentimos al retirar la férula de los pilares (foto 12y 13). A continuación disminuimos el contorno de la férula, para hacerla menos voluminosa y facilitar la

toma de impresiones. (foto 14 y 15). Ampliamos los orificios dejados en el acrílico por los pilares, hasta lograr que la férula colocada en boca no genere tensiones. Esto lo podemos verificar con tintas de comprobación. (fotos 15 a 18).

Foto 8

Foto 9

Foto 10

Foto 11

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Foto 15

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Retiramos la férula y pincelamos toda la superficie con adhesivo para siliconas. Rebasamos el interior de los orificios con silicona pesada o masa en boca, una vez endurecida retiramos los excesos. (fotos 19 a 21) Esta etapa puede ser realizada con polieteres, dado que tienen muy buena estabilidad dimensionald, dureza y no van a estar relacionados con la impresión de arrastre final. Una vez retirados los excesos, la ubicamos en boca nuevamente. (foto 22 a 24). El paso siguiente es el arrastre con silicona liviana y masa, en una sola fase, con la precaución de inyectar material de impresión en el espacio comprendido entre la mucosa y la férula (fotos 25 y 26) para copiar la anatomía periimplantaria. Llevamos la cubeta cargada y una vez ubicada en boca esperamos el tiempo de polimerizacion recomendado por el fabricante. Retiramos la impresión en un solo movimiento, cuidando seguir el eje de los postes de impresión, para evitar compresiones en la masa de material. (fotos 27 a 29). Retiramos los postes de impresión de la boca, los descontaminamos y una vez acoplados los análogos colocamos los mismos en la impresión con cuidado de hacer coincidir las facetas de la impresión con las del poste. De no ser así, trasladaríamos la posición del implante de forma errónea (foto 30 y 31). Contar con la representación de los tejidos blandos del paciente, en invalorable para facilitar la tarea del laboratorio. Así que decidimos usar encía artificial para modelos. La secuencia comienza con la colocación del separador, sobre la impresión, donde se aplicará posteriormente el material de encía. En caso contrario la silicona de la impresión quedará adherida con el material de encía. (foto 32). Conocemos que el yeso para modelos al fraguar genera expansión, la misma es directamente proporcional al volumen del material. Un volumen grande de yeso densita genera expansión sobre los análogos

al fraguar, que puede modificar la posición de los mismos alterando la fidelidad del modelo. Para evitar dicho efecto, necesitamos aislar a los análogos de la gran masa de material de modelos. Por medio de un tubo ligeramente más grande que el diámetro del análogo, colocado en el momento del fraguado, vamos a lograr el objetivo.(foto 33 y 34). Este tubo va a amortiguar la expansión del material para modelos. Una vez fraguado, al retirar los tubos completamos con densita el espacio creado. El espacio entre el análogo y la pared del yeso requiere menos material y por ende tenemos menos expansión. La secuencia clínica es de la siguiente manera: Una vez evaporado el solvente del separador de siliconas, comenzamos la colocación de la misma con una pistola de automezcla. Antes de la polimerización total, colocamos los tubos sobre los análogos sin tocar los mismos. Debemos evitar también profundizar demasiado los tubos para que no lleguen a tocar la impresión y alterar la anatomía de la encía artificial. El largo de los tubos debe superar la altura de los análogos aproximadamente en 1cm. Esto da la posibilidad de construir un zócalo suficientemente alto para dar resistencia al modelo final. (fotos 35 a 38). Concluida la etapa de polimerización, para la construcción rápida y sencilla de un modelo es indispensable un correcto encajonado, y la forma más sencilla es con siliconas de laboratorio.(foto 39). Es importante respetar antes del vaciado, los tiempos de recupero elástico el material de impresión, que depende del grado de retención en el retiro de boca y las recomendaciones del fabricante. Realizamos un vaciado de la impresión preparada con yeso densita reforzado con resinas, dado que dentro las características de dicho material se encuentran dureza superficial y expansión mínima. Una vez endurecido el material. Ya fraguada la primera parte tomamos los tubos por el extremo que emerge del zócalo y los retiramos. En este momento podemos experimentar la resistencia que ofrecen al retirarlos producto de la expansión del material para modelos.(fotos 41 y 42). El paso siguiente es hidratar los orificios, preparar una pequeña cantidad de densita (siempre respetando las proporciones) y completar el espacio entre al pared del modelo y el análogo.(fotos 43 y 44). Es importante no olvidar hidratar los orificios, dado que de no ocurrir el yeso seco del sócalo absorbe la humedad del yeso que ingresa a los espacios, frenando su ingreso en profundidad. (fotos 45 a 47). Ya fraguado el yeso de la segunda etapa, retiramos el modelo de la impresión y lo recortamos de acuerdo a las necesidades de montaje. De esta manera logramos un modelo pasivo, con la posibilidad de contar con la porción gingival blanda y removible, cercana a la zona de trabajo. Con lo cual accedemos con mas comodidad a las zonas de terminación.(fotos 48 a 51). En la serie anterior fabricamos un modelo pasivo con encía artificial, basándose en una impresión de cubeta cerrada y férula. A continuación seguiremos con el proceso de construcción de una prótesis tercera modalidad de tratamiento (Hobo y cols.) Asistida por barras. Es fundamental en todo tratamiento prostodóntico lograr tres objetivos: salud, función y estética. Dentro de la función debemos reponer estabilidad, oclusión, desoclusión y alineación tridimensional. Así, la toma de registros con arco facial, posición inicial de tratamiento y dimensión vertical, deben ser realizadas con suma precisión y dedicando el tiempo necesario. Un error en esta etapa genera problemas de oclusión y manejo de los espacios en las etapas siguientes del tratamiento. La etapa de diagnóstico no incluye solo el área a reponer piezas dentarias, el análisis debe abarcar el sistema completo, para evaluar también los cambios en el resto de la boca para lograr los objetivos del plan de tratamiento. En la fotografía nro. 13 puede ver los agregados necesarios sobre la prótesis parcial removible esquelética existente para reponer la alineación tridimensional. Una vez montado el modelo superior con arco facial en el articulador, realizamos los registros de posición de tratamiento y dimensión vertical, con la ayuda de siliconas de laboratorio de consistencia masa. Las siliconas de laboratorio tienen la característica de lograr una dureza suficiente para lograr que los modelos no basculen en el momento del montaje. Para lograr estabilidad en el registro es suficiente con contar con mínimo cuatro apoyos oclusales, por ello utilizamos solo 2 pilares protéticos para realizar los rodetes y registros. Cuando nos encontramos con pérdida de posición de tratamiento por ausencia de caninos, podemos corroborar la relación oclusión y atm con el indicador de posición condilar (ver www.welcome.to/arenales ). Si los valores de discrepancia están en los límites de seguridad podemos trabajar en esa posición. (fotos 1 a 10). La etapa siguiente es la de ajuste y desgaste de los pilares protéticos. Los pilares mas idóneos para este procedimiento son los troncocónicos o en su defecto los pilares fresables sin hombro. La razón

de no ser necesario el hombro radica en que las futuras estructuras coladas no deben tener tope y ajustar a bisel. Al evaluar los espacios debemos tener en cuenta lo siguiente: en vestibular debemos contemplar el soporte labial evaluado en la etapa diagnóstica. Hay que respetar el espacio para las piezas dentarias artificiales, encía artificial y infraestructura. Dicho espacio debe permitir alojar las piezas dentarias de resina con poco desgaste, dado que son altamente estéticos respetando los espesores (sobre todo los reforzados con carga cerámica). En caso contrario corremos el riesgo que se visualicen las estructuras metálicas por trasparencia. Una vez conseguido el espacio los pilares deben ser paralelizados entre si para lograr un eje común de inserción y remoción. La paralelización es mínima gracias al uso de la guía quirúrgica funcional. Queda demostrado lo imprescindible del uso de la misma. (Ver artículo de guías funcionales en www.welcome.to/arenales ). Acorde a la clasificación de Hobo y cols. La prótesis a construir se encuadra en la tercera modalidad de tratamiento. Por ende es una prótesis implanto soportada retenida por barras. Las ventajas de este tipo de prótesis en relación a la cuarta modalidad están relacionada en un mayor acceso a la higiene, cualidades estéticas y sellado periférico. (Ver opciones protésicas en el maxilar superior en www.welcome.to/arenales ). La prótesis tercera modalidad posee una estructura en forma de barra cementada a los pilares, que aporta el soporte y la retención. No es muco-soportada a diferencia de la segunda modalidad en consecuencia el volumen final de la prótesis depende solo del soporte labial y el volumen mínimo de los materiales utilizados. Esto aumenta el confort al paciente manteniendo una optima retención, brindando seguridad y protección a los implantes, dado que ante una carga excesiva o parafunción los nylons de retención hacen de fusibles desprendiendo la prótesis liberando a los pilares de la sobrecarga. Los pilares son cortados y paralelizados fuera de la boca de tal manera que nos dejen espacio para el material de registro. Una vez montados los modelos, se ajustan los pilares a la resolución protésica, y los espacios necesarios para tal fin, usando discos de carburo y gomas abrasivas con la precaución de no sobrecalentar el pilar. La etapa siguiente es el armado de la infraestructura. El modelo de barra que utilizamos es de tipo Hader. Es el mas simple de usar sin la utilización de paralelizador, gracias a los 25 grados de tolerancia que el sistema soporta, sin producir estrés en las estructuras ni desgaste prematuro de los nylons de retención.(foto 13-14). El paso a seguir es la construcción de los aros para asentamiento de las barras. Utilizamos para ello resina acrílica para tal fin, dado que tiene la característica de poseer escasa variación dimensional y se volatiliza del aro de colado sin dejar residuos (foto 14-15). Colocamos separador (lubricante) para troqueles para facilitar la remoción de los patrones una vez concluida la tarea. El objetivo es lograr estructuras pasivas para proteger la interfase hueso implante. Dado que los implantes no poseer forma de compensar tensiones por no poseer periodonto, y conociendo el hecho de que el colado perfecto no existe, si colocamos una estructura rígida sin compensar las deformaciones del proceso de impresión, encerado y colado, ello se traduce en sobrecarga y microfracturas en una de las caras de los implantes involucrados. Para ello debemos manipular los materiales con algunos cuidados: Los patrones primarios o aros se confeccionan por goteo, mojando el pincel con monómero, levantando con el mismo el polímero y en ese momento lo aplicamos sobre el pilar. Una vez polimerizado lo retiramos del pilar y cortamos los excesos, pero no lo pulimos para favorecer la adhesión de la cera. En pasos posteriores las barras se adhieren por etapas. Primero, con cera adhesiva pegamos un extremo, luego completamos la unión con resina acrílica. No debemos unir el otro extremo de la barra hasta concluya la polimerización de la primera unión. Así evitamos que la contracción deje el patrón con tensiones, como sucedería en el caso de unir los dos extremos simultaneamente. De la misma forma se procede a la unión del resto de los componentes. Este sistema de barras en particular permite la libertad de divergencia de hasta 25 grados sin alterar el funcionalismo de inserción y remoción de la estructura que en el futuro soportará. Esto facilita en buena medida el encerado siendo de gran utilidad para tal fin el paralelígrafo. La orientación de las barras es siempre hacia palatino, resultado de dicha posición es la ganancia de espacio hacia vestibular. El cual será aprovechado para lograr estética con los dientes protéticos y encía artificial, como anticipamos en párrafos anteriores. (fotos 16 a 25). La posición debe estar equilibrada entre el correcto soporte labial y la posición de los implantes. Todo debe estar determinado en la etapa diagnóstica. Una vez terminada la estructura, completamos la uniones y los aros con cera, acto seguido paralelizamos el conjunto por medio de microfresado. Dado que el acrílico una vez polimerizado deja una superficie rugosa. Este método es más seguro que trabajar con piedras o fresas directamente sobre el acrílico. (Ver fotos D1 a D5, las fotografías son ilustrativas y no

pertenecen al caso clínico)Retiramos el patrón y lo sumergimos en agua media hora a 40 grados centígrados, para liberar las tensiones. Como vemos, desde el comienzo del articulo, que importante es el manejo de las distintas técnicas que llevaran al éxito del resultado final, asociado a la aplicación de criterio clínico. Debemos destacar que la utilización de una correcta técnica de laboratorio como así también el empleo de moderna tecnología nos permitirá optimizar la labor. Una vez realizado el encerado de la estructura siguiendo los procedimientos descriptos debemos recurrir al uso de una aleación correcta, en este sentido le exigimos al material resistencia a la corrosión y biocompatibilidad, y para que esto se cumpla es condición importante la composición y la pureza de los elementos empleados. La aleación y la técnica de colado utilizada es de la firma BEGO, siguiendo el protocolo sugerido por esta fabrica alemana. Sabemos que este material forma sobre su superficie una capa pasiva muy densa y de fuerte poder de adhesión, la cual es extremadamente perdurable, esta condición nos crea la resistencia a la corrosión buscada y por lo tanto un buen comportamiento en un medio tan complejo como el bucal. Como se ha descripto la técnica de encerado es importante también el tratamiento que recibe la aleación para que el elemento generado en cera sea ahora biocompatible y con características físico químicas aceptables. Debemos no sobrecalentar la aleación por lo que es importante la técnica con la cual fundimos el metal. Si tenemos en cuenta que normalmente se utiliza la llama de un soplete correremos el riesgo de alterar la aleación ya sea por la falta de control exacto de la temperatura, una excesiva oxidación o también modificando las proporciones de los elementos que la constituyen. Es por eso que utilizamos un sistema de fusión del metal por inducción eléctrica que establece el momento justo de colado gracias a un lector óptico que reconoce en base de la cantidad de energía liberada por la aleación en estado líquido cual será ese momento exacto para el colado, esto es individual para cada aleación y está contemplado en el protocolo de procedimientos de la máquina. Las aleaciones comúnmente utilizadas están constituidas por elementos de distintos peso atómico como lo son el Ni 58.71 , Co 58.93 ,Cr 51.99 ,Mo 95.94 ,W 183.85 ,Si 28.08 ,Fe 55.84 ,Ce 140.12; es por eso que si pensamos en un procedimiento de paso del metal al cilindro por un medio centrifugo podemos ver alterada la proporción de los elementos por una irregular distribución de los mismos, lo cual nos puede modificar las propiedades físico químicas como también biológicas del material empleado, en este sentido la misma aparatología utilizada para la fusión de la aleación nos permite generar un colado por inyección al vacío utilizando un crisol especial en el que el material se distribuye uniformemente hasta en las piezas más delgadas, este procedimiento se realiza, dependiendo de la aleación utilizada, en un medio de gas inerte constituido por 90 % de nitrógeno y 10 % de hidrógeno. Una vez obtenido el colado continuamos con los procedimientos de arenado, corte de bebederos y pulido de la estructura. (ver fotos G1 a G26). La primera comprobación del colado se realiza por medio de aerosoles para el control del ajuste y pasividad. Todos los contactos que generen tensión, se eliminan con fresa de carburo tungsteno, siempre trabajando en el interior de los cilindros. Ya con el modelo montado en articulador y relacionado con el antagonista vemos la libertad de espacios para las estructuras, ya planeadas con anterioridad. (fotos 26 a 36). Para la confección de la estructura de cobalto cromo, necesitamos contar con los conformadores de cajas provistos por el sistema de barras. La ubicación de los conformadores debe coincidir con la futura ubicación de los nylons de retención. Debemos cortarlos de tal forma que asentados sobre la barra, hagan tope en el modelo (hasta el reborde). Mas tarde se conforma el asentamiento sobre el reborde y se eliminan las zonas retentivas con cera de bloqueo. Este paso es de suma importancia dado que los conformadores dejan la forma exacta en la estructura para que el sistema de retención funcione correctamente. En caso contrario los nylons pueden no retener o desgastarse prematuramente. (Fotos 37 a 53). Con respecto al diseño de la estructura de cobalto cromo, debemos tener en cuenta el patrón de reabsorción del la zona que estamos trabajando para ver la terminación periférica a elegir, dado que esta determina las posibilidades de rebasado y ajuste en el futuro. El hueso de la bóveda palatina es difícil que sufra grandes alteraciones, por el contrario en vestibular la reabsorción es mas marcada,

por ello se decide terminar la estructura corta, para terminar en acrílico y brindarnos la posibilidad de futuros rebasados de ajuste periférico del flanco. En palatino la terminación se diseña a filo de cuchillo en metal lo que mantiene al mínimo los volúmenes, que favorece el confort del paciente. Si este caso fuese maxilar inferior el diseño se realiza similar que en vestibular del maxilar superior en toda la terminación periférica. Una de las ventajas mas notables de este tipo de resolución protética, en relación con la cuarta modalidad, es el sellado periférico que logramos. Ello favorece notablemente el habla y evita el depósito de alimentos entre las estructuras y la mucosa. Una vez comprobada la estructura que posee las barras de retención en la que hemos buscado un correcto asentamiento y pasividad, procederá a la confección del esquelético que contendrá las bases acrílicas y los dientes. Para la planificación de la estructura debemos utilizar el paralelígrafo que es el mismo que empleamos como microfresador para la confección de la barra, en este caso no determinaremos un ecuador protésico por no tratarse de dientes pero si debemos seguir la orientación de los pilares y las barras para buscar el eje de inserción de la prótesis, en este caso utilizamos un paralelígrafo con bloqueo electromagnético de sus articulaciones. Luego de fijar el modelo procedemos a bloquear las zonas retentivas con cera y recorremos la estructura para eliminar los excesos dejando finos espesores entre los elementos metálicos existentes y los que confeccionaremos, como así también preparamos las zonas que contendrán las cajas para alojar los ataches y generamos el alivio correspondiente a las zonas de las bases con relación a la mucosa en una separación de aproximadamente 0.5 mm, para lo cual utilizó cera previamente calibrada. Procederemos entonces a la duplicación del modelo, para esto podemos utilizar gelatinas reversibles o, como en este caso, siliconas de reticulado por adición que reproduce el modelo con suma precisión, para esto utilizamos un aparato de mezclado automático. Una vez llenada la cubeta de duplicación la colocamos en la cámara de presión a 4 bar para disminuir las posibles burbujas de aire durante 30 minutos, luego pasados otros 40 minutos se retira el modelo y se rocía la silicona con una sustancia que quita el efecto hidrófobo, luego se seca y se produce la el vaciado en revestimiento el que prepararemos respetando las proporciones polvo-liquido del fabricante y con un espatulado al vacío. El modelo lo retiramos una vez pasados los 40 minutos y se seca en horno luego rociamos en forma uniforme con una solución que nos brinda mejor adherencia a las ceras, a continuación sumergimos el modelo en endurecedor y lo volvemos a secar. El modelo esta listo para el encerado del esquelético utilizando ceras preformadas ya calibradas en espesor y técnica por goteo. Dado que una parte de la estructura que cubre la zona de la barra y las caja que alojarán los ataches es lisa se le agregan perlas de retención para el acrílico, luego se colocan los bebederos correspondientes y preparamos para el revestimiento que dejamos endurecer 10 minutos con presión y otros 20 fuera de la cámara, luego procedemos al precalentado del cilindro hasta alcanzar la temperatura de colado que generaremos por presión al vacío e inducción de alta frecuencia controlado por microprocesador como hemos descripto anteriormente. Luego como todo aparato de cromo - cobalto recibe el tratamiento de acabado, pulido y brillo convencional previo a la colocación de las bases de acrílico y los dientes. La colocación de las piezas protéticas sigue los lineamientos de la técnica de prótesis completa (fotos 54 a 83). La orientación está dada por el rodete de silicona obtenido en la etapa de diagnóstico y registros. La flexibilidad de esta modalidad protética en relación con la colocación de los dientes, nos permite manejar el soporte labial y la estética sin inconvenientes. La superficie palatina nos permite un asentamiento axial de las piezas inferiores y más tarde en la etapa de ajuste de oclusión, construiremos las pistas para lograr desoclusión en resina compuesta, y así generar desoclusión posterior. Concluida la etapa de prueba de estructuras, controles de oclusión y polimerización de la resina acrílica el paso a seguir es la soldadura en frio de la barra. Deben ser eliminados los puntos de tensión en el asentamiento de la barra con los pilares, para ello nos valemos de la ayuda de los aerosoles para comprobación de ajustes. (de la misma forma que en la etapa de laboratorio) (Fotos F1 a F5, las fotografías son ilustrativas y no pertenecen al caso clínico) El objetivo es evitar las tensiones sobre los implantes, la barra debe asentar sin ejercer resistencia. Es conveniente al momento de soldar la barra a los pilares aumentar la superficie de contacto y la retención micromecánica. Esto mejora notablemente la adhesión del cemento. Lo logramos con una piedra de diamante de grano grueso o una microarenadora. La ventaja de la primera es que es

mayor la posibilidad de controlar la acción. Con la piedra de diamante podemos delimitar exactamente la zona a generar rugosidad. Sobre todo en los pilares, dado que la zona áspera debe quedar completamente cubierta por el casquete de la barra, en caso contrario genera una zona plausible de acumular mas rápidamente placa bacteriana. Colocamos los pilares en boca respetando el orden y la orientación del hexágono. La ubicación debe coincidir con la del modelo de trabajo. Mas tarde llevamos cargada la barra con cemento de resina en el interior de los casquetes y la asentamos sobre los pilares. Antes de polimerizar el cemento, retiramos los excesos con un cepillo interdental, y fotopolimerizamos según las indicaciones del fabricante. En general los cementos de resina son duales, por ende debemos esperar la polimerización de la resina no alcanzada por la luz halógena, antes de llevar los demás componentes protéticos. Comprobamos los contactos en máxima intercuspidación y en los trayectos excéntricos, nivelamos el plano de oclusión inferior según lo proyectado en el estudio de diagnóstico, agregando resina sobre las superficies oclusales desgastadas. Mas adelante si fuese necesario se pueden cambiar los molares del aparato inferior. Si la aparatología presente puede funcionar sin alterar la salud de los tejidos de sostén evitamos los cambios drásticos, pasando primero por etapas provisionales. La tercera modalidad de tratamiento nos permite devolver la función y estética (la superficie oclusal se comporta como una placa, hecho que independiza en gran medida la oclusión del soporte labial) sin perjuicio de la salud periimplantaria. Los pasos técnicos son simples de resolver y el mantenimiento por parte del odontólogo y del paciente es más sencillo. Nuestro objetivo es simplificar el trabajo clínico para lograr una odontología más segura y accesible.