You are on page 1of 3

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Powiatu Cieszyskiego Nr XLIV/391/10

z dnia 30 sierpnia 2010 r.


___________________________________
(piecz wnioskodawcy-organu prowadzcego)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI


DLA SZKOY/PLACWKI NIEPUBLICZNEJ
NA ROK KALENDARZOWY ________________
Uwaga! Na kady typ i rodzaj jednostki skada si odrbny wniosek!
Termin skadania wniosku: do 30 wrzenia roku poprzedzajcego rok udzielenia dotacji
1.

Pena nazwa i adres organu prowadzcego jednostk

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.

Pena nazwa jednostki (szkoy/placwki) i jej adres*

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
* - w przypadku szkoy chodzi o pen nazw szkoy (nie zespou szk)

3.

4.

Charakterystyka jednostki
Szkoa dla dzieci i modziey

Dzienna

Szkoa dla dorosych

Wieczorowa

Placwka

Zaoczna

Numer i data zawiadczenia o wpisie do ewidencji szk/placwek prowadzonej przez


Powiat Cieszyski

___________________________________________________________________________
5.

Numer i data decyzji o nadaniu jednostce uprawnie szkoy publicznej (jeeli posiada)

___________________________________________________________________________
6.

Data rozpoczcia dziaalnoci jednostki

___________________________________________________________________________
7.

Nazwa banku i numer rachunku bankowego jednostki

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8.

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Powiatu Cieszyskiego Nr XLIV/391/10


z dnia 30 sierpnia 2010 r.
Planowana liczba uczniw/suchaczy/wychowankw w jednostce w ________ roku
Wyszczeglnienie**

Liczba uczniw/suchaczy/wychowankw
01.0131.01

01.0231.08

01.0931.12

Liceum oglnoksztacce
Liceum profilowane
Szkoa zawodowa (ksztacca w zawodach medycznych)
w tym w zawodach***:

Szkoa zawodowa (ksztacca w pozostaych zawodach)


w tym w zawodach***:

Inna jednostka
** - kada jednostka moe uzupeni tylko jeden z powyszych wierszy, za wyjtkiem sytuacji, w ktrej dana
szkoa prowadzi ksztacenie w zawodach medycznych i nie medycznych
*** - w wierszach poniej naley wypisa zawody, w obrbie ktrych szkoa prowadzi ksztacenie, przy czym
suma uczniw przyporzdkowanych do poszczeglnych zawodw musi by rwna liczbie uczniw wpisanej
odpowiednio w pozycji Szkoa zawodowa (ksztacca w zawodach medycznych) i/lub w pozycji Szkoa
zawodowa (ksztacca w pozostaych zawodach)

W tym osoby z orzeczeniem o potrzebie ksztacenia specjalnego, orzeczeniem o potrzebie


zaj rewalidacyjno-wychowawczych, opini o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju,
o ktrych mowa w art. 71b ust. 3 ustawy o systemie owiaty
Uczniowie/wychowankowie niepenosprawni****

Liczba uczniw/wychowankw
01.0131.01

01.0231.08

01.0931.12

Upoledzeni umysowo w stopniu lekkim, niedostosowani spoecznie,


z zaburzeniami zachowania, zagroeni uzalenieniem, z chorobami
przewlekymi
Niewidomi lub sabo widzcy, z niepenosprawnoci ruchow,
z zaburzeniami psychicznymi
Niesyszcy lub sabo syszcy, upoledzeni umysowo w stopniu
umiarkowanym lub znacznym
Upoledzeni umysowo w stopniu gbokim, z niepenosprawnoci
sprzon, z autyzmem
Wymagajcy wczesnego wspomagania rozwoju
**** - jedna osoba moe by przyporzdkowana tylko i wycznie do jednego rodzaju niepenosprawnoci

9.

Osoby reprezentujce organ prowadzcy upowanione do dokonywania czynnoci


zwizanych z uzyskiwaniem dotacji

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Powiatu Cieszyskiego Nr XLIV/391/10


z dnia 30 sierpnia 2010 r.
1) ____________________________________________________________________
(imi i nazwisko, stanowisko, telefon)
2) ____________________________________________________________________
(imi i nazwisko, stanowisko, telefon)
3) ____________________________________________________________________
(imi i nazwisko, stanowisko, telefon)
10.

Zobowizuj si do:

11.

Owiadczam, e:

12.

informowania o kadej zmianie nazwy i numeru konta bankowego jednostki;


informowania o zmianie nazwy bd adresu osoby prawnej albo fizycznej
prowadzcej szko/placwk oraz o zmianie adresu szkoy/placwki;
terminowego przekazywania sprawozda o liczbie uczniw/ suchaczy/
wychowankw za kolejne miesice roku, na ktry skadany jest niniejszy wniosek,
wedug obowizujcego wzoru;
terminowego skadania rozliczenia kwartalnego z wykorzystania dotacji, wedug
obowizujcego wzoru;
terminowego skadania sprawozdania o rocznej liczbie uczniw/suchaczy/
wychowankw za okres roku ubiegego, wedug obowizujcego wzoru.

wszystkie podane przeze mnie dane s zgodne z rzeczywistoci;


znane mi s przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw
publicznych.

Imi i nazwisko osoby skadajcej wniosek

___________________________________________________________________________
13.

Dane kontaktowe
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: __________________________________

__________________

_________________________________________________

(miejscowo i data)

(podpisy i pieczcie imienne osb reprezentujcych organ prowadzcy)