You are on page 1of 2

Zacznik Nr 5 do Uchway Rady Powiatu Cieszyskiego Nr XLIV/391/10

z dnia 30 sierpnia 2010 r.


___________________________________
(piecz wnioskodawcy-organu prowadzcego)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI DLA


NIEPUBLICZNEGO SCHRONISKA MODZIEOWEGO
NA ROK KALENDARZOWY ____________
1.

Pena nazwa i adres organu prowadzcego schronisko

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.

Pena nazwa schroniska i jego adres

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.

Numer i data zawiadczenia o wpisie do ewidencji szk/placwek prowadzonej przez


Powiat Cieszyski

___________________________________________________________________________
4.

Nazwa banku i numer rachunku bankowego schroniska

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.

Planowana liczba przygotowanych miejsc noclegowych w _________ roku


Miesic funkcjonowania
schroniska
Stycze
Luty
Marzec
Kwiecie
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpie
Wrzesie
Padziernik
Listopad
Grudzie

Planowana liczba
przygotowanych miejsc
noclegowych

Liczba dni
pracy
schroniska

6.

Osoby reprezentujce organ prowadzcy upowanione do dokonywania czynnoci


zwizanych z uzyskiwaniem dotacji
1) ____________________________________________________________________
(imi i nazwisko, stanowisko, telefon)
2) ____________________________________________________________________
(imi i nazwisko, stanowisko, telefon)

7.

Zobowizuj si do:

8.

informowania o kadej zmianie nazwy i numeru konta bankowego schroniska;


informowania o zmianie nazwy lub adresu osoby prawnej albo fizycznej
prowadzcej schronisko oraz o zmianie adresu schroniska;
terminowego przekazywania sprawozda o przygotowanej licznie miejsc
noclegowych za kolejne miesice roku, na ktry skadany jest niniejszy wniosek,
wedug obowizujcego wzoru;
terminowego skadania rozliczenia kwartalnego z wykorzystania dotacji, wedug
obowizujcego wzoru;
terminowego skadania sprawozdania o rocznej liczbie uczniw/suchaczy/
wychowankw/miejsc noclegowych za okres roku ubiegego, wedug
obowizujcego wzoru.

Owiadczam, e:

wszystkie podane przeze mnie dane s zgodne z rzeczywistoci;


znane mi s przepisy o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw
publicznych.
9.

Imi i nazwisko osoby skadajcej wniosek

___________________________________________________________________________
10.

Dane kontaktowe
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: __________________________________

__________________

_________________________________________________

(miejscowo i data)

(podpisy i pieczcie imienne osb reprezentujcych organ prowadzcy)