P. 1
Untitled

Untitled

|Views: 540|Likes:
Published by mojagmina

More info:

Published by: mojagmina on Jul 20, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/22/2013

pdf

text

original

Załącznik nr 1

do Uchwały Nr XLIII/414/10
Rady Gminy Zebrzydowice
z dnia 2 !a"dziernika 2010 r#
............................................................ ..........................................
(pieczęć jednostki wnioskującej) ( data złożenia wniosku)

$nio%ek o do&inan%owanie !ro'ek()
z zakre%) %!or()
..............................................................................................................................
(rodzaj projektu)
w okresie od .................................... do .................................................................
składany na podstawie uchwały
Rady Gminy Zerzydowice z dnia !" pa#dziernika !$%$ r.
w sprawie okre&'ania warunk(w i tryu )inansowania zadania własne*o Gminy Zerzydowice w zakresie
sprzyjania rozwojowi sportu.
w &ormie
w%!ierania wykonania !ro'ek()
!rzez
............................................................................................................................................................
....
(nazwa or*anu z'ecające*o)
wraz z
wnio%kiem o !rzyznanie do(ac'i na rea*izac'+ !ro'ek()
I# ,ane na (ema( k*)b) %!or(owe-o
%) pełna nazwa .......................................................................................................................................
!) )orma prawna ....................................................................................................................................
+) numer w ,rajowym Rejestrze -ądowym 'u w innym rejestrze ......................................................
.) /01 ................................................... R2G3/ ..................................................................................
4) data wpisu 5rejestracji 'u utworzenia ...............................................................................................
6) dokładny adres7 miejscowo&ć ............................................ u'. ..........................................................
*mina ............................................................ powiat .........................................................................
wojew(dztwo ......................................................................................................................................
8) te'. .................................................. )a9 .............................................................................................
e:mai'7 ................................................ http7;; .....................................................................................
") nazwa anku i numer rachunku .........................................................................................................
............................................................
<) nazwisko i imiona os( upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie projektu
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
%$) nazwa5 adres i te'e)on kontaktowy jednostki ezpo&rednio wykonującej projekt5 o kt(rym mowa w o)ercie7
................................................................................................................................................................
%%) osoa upoważniona do składania wyja&nie= i uzupełnie= dotyczących o)erty (imię i nazwisko oraz nr
te'e)onu kontaktowe*o) .............................................................................................................
%!) przedmiot działa'no&ci statutowej7
1
a) działa'no&ć statutowa nieodpłatna
) działa'no&ć statutowa odpłatna
%+) jeże'i k'u sportowy prowadzi działa'no&ć *ospodarczą7
a) numer wpisu do rejestru przedsięiorc(w5
) przedmiot działa'no&ci *ospodarczej
II# .!i% !ro'ek()
%. /azwa projektu
!. >iejsce wykonywania projektu
+. ?e' pu'iczny projektu
.. -zcze*(łowy opis projektu; sp(jny z kosztorysem;
2
4. @armono*ram p'anowanych działa= ; z podaniem termin(w ich rozpoczęcia i zako=czenia; wraz z
'iczowym okre&'eniem ska'i działa= p'anowanych przy rea'izacji projektu ;na'eży użyć miar adekwatnych d'a
dane*o projektu5 np. 'icza &wiadcze= udzie'anych ty*odniowo5 miesięcznie5 'icza adresat(w;terminy
zawod(w5 trenin*(w5 szko'e=5 procentowy udział mieszka=c(w *miny w stosunku do wszystkich
uczestnik(w projektu itp.
6. Zakładane rezu'taty rea'izacji projektu
3
III# /a*k)*ac'a !rzewidywanych ko%z(0w rea*izac'i !ro'ek()
%. ?ałkowity koszt projektu............................................................................... A .......................... B
!. ,oszty ze wz*'ędu na rodzaj koszt(w
Cp. Rodzaj koszt(w ( koszty
merytoryczne i administracyjne
związane z rea'izacją projektu)
,oszt
całkowity
(w zł)
D tym z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
D tym ze &rodk(w
własnych (w zł)E

o*(łem
+. Fwa*i mo*ące mieć znaczenia przy ocenie kosztorysu7
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
I1# 2rzewidywane "r0dła &inan%owania !ro'ek()3
%.
Gr(dło )inansowania zł H
Dnioskowana kwota dotacji
Irodki własne
Jinansowane &rodki własne5 &rodki z innych #r(deł oraz wpłaty i
opłaty adresat(w
E

3*(łem %$$H
!. 0n)ormacja o uzyskanych przez k'uy sportowe od sponsor(w5 &rodkach prywatnych 'u pu'icznych5
kt(rych kwota została uwz*'ędniona w ramach &rodk(w własnych
4
+. Rzeczowy ; np. 'oka'5 sprzęt5 materiały; oraz osoowy ; np. wo'ontariusze; wkład własny w rea'izację
projektu z orientacyjną wyceną.
I1# Inne wybrane in&ormac'e do(yczące !ro'ek()
%. 1artnerzy iorący udział w rea'izacji projektu (ze szcze*('nym uwz*'ędnieniem or*an(w administracji
pu'icznej)
!. Zasoy kadrowe K przewidywane do wykorzystania przy rea'izacji projektu ; in)ormacje o kwa'i)ikacjach
os(5 kt(re ędą zatrudnione przy rea'izacji projektu oraz o kwa'i)ikacjach wo'ontariuszy;.
+. Lotychczasowe do&wiadczenia w rea'izacji projektu podone*o rodzaju ; ze wskazaniem5 kt(re z tych
zada= rea'izowane yły we wsp(łpracy z administracją pu'iczną;
5
.. 0n)ormacja o tym5 czy o)erent przewiduje korzystanie przy wykonaniu projektu z podwykonawc(w
;okre&'enie rodzaju podwykonawc(w wraz ze skazaniem zakresu5 w jakim ędą uczestniczyć w rea'izacji
projektu;
3&wiadczam(:my)5 że7
%) proponowany projekt w cało&ci mie&ci się w zakresie działa'no&ci statutowej nasze*o k'uu sportowe*o
!) w ramach składanej o)erty przewidujemy poieranie
E
; niepoieranie
E
opłat od adresat(w projektu5
+) wszystkie podane w o)ercie in)ormacje są z*odne z aktua'nym stanem prawnym i )aktycznym.
(pieczęć k'uu sportowe*o)
..............................................................................................................................................................
(podpis osoy upoważnionej 'u podpisy os( upoważnionych do składania o&wiadcze= wo'i w imieniu k'uu
sportowe*o)
Załączniki i ewentua'ne re)erencje7
%. Mktua'ny odpis z rejestru (ważny do + miesięcy od daty wystawienia) 'u odpowiednio wycią* z ewidencji
'u inne dokumenty potwierdzające status prawny o)erenta i umocowanie os( *o reprezentujących
!. -prawozdanie merytoryczne i )inansowe; i'ans5 rachunek zysk(w i strat 'u rachunek wynik(w5
in)ormacje dodatkowe; za ostatni rok
+.Fmowa partnerska 'u o&wiadczenie partnera ; w przypadku wskazania w pkt. N.%. partnera;
E
.. ............................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................
1o&wiadczenie złożenia o)erty
Mdnotacje urzędowe (nie wypełniać)
OOOOOOOOOOOOOOO
E /iepotrzene skre&'ić.
6

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->