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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA
DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ R1 EG

GENERALIDADES
‡ La Esfinterotomía Endoscópica es una técnica realizada por 1ª vez en 1973 por Demling y Classen en Alemania. ‡ Es una técnica terapéutica por naturaleza y en raras ocasiones se utiliza con propósitos diagnósticos. ‡ Un requisito importante es la canulación selectiva de la papila. ‡ Esfinterotomía Endoscópica puede realizarse en
a) Papila Mayor 1. Biliar (Conducto Hepático Común) 2. Pancreática b) Papila Menor
Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm

ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA
CONCEPTO: La Esfinterotomía Endoscópica (EE) consiste en la incisión de la papila de Vater en la porción distal del esfínter de Oddie mediante la aplicación de electrodiatermia, con fines terapéuticos en el árbol biliar y/o conducto pancreático.
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mönkemüller, Wilcox & Muñoz Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm

ESFINTEROTOMÍA BILIAR
A. INDICACIONES BIEN ESTABLECIDAS:
± ± ± ± ± Coledocolitiasis Colangitis Aguda Pancreatitis Biliar Aguda Severa Paliación de la obstrucción por neoplasia ampular maligna Facilitar la colocación de stents biliares por obstrucción maligna de los conductos biliares o por obstrucción benigna en casos de litos gigantes y/o impactados. Fugas Biliares Disfunción del esfínter de Oddie Otros: Coledococele, Síndrome del sumidero y parásitos biliares

± ± ±

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

ESFINTEROTOMÍA BILIAR
B. INDICACIONES CON POCA EVIDENCIA:
± ± ± Coledocoscopía Durante resección endoscópica de neoplasias ampulares Acceso para la canulación del conducto pancreático luego de falla en la técnica estándar de canulación.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

ESFINTEROTOMÍA BILIAR
CONTRAINDICACIONES: ± Paciente Inestable. ± Coagulopatía no corregida. ± Anastomosis gastrointestinal de reciente creación. ± Imposibilidad del paciente para brindar el consentimiento informado .

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

PREPARACIÓN DEL PACIENTE
‡ Consentimiento Informado (Riesgos / Beneficios). ‡ Autorización para Sedación / Anestesia. ‡ Evaluación de los parámetros de coagulación (72 hrs previas):
± Conteo sanguíneo completo, incluyendo conteo de plaquetas ± Tiempo de Protrombina y/o INR (International Normalized Ratio)

‡ Suspensión de anti-agregantes plaquetarios 7 días previos ‡ Pacientes con terapia anticoagulante puede sustituirse por bajas dosis de heparina no fraccionada EV. ‡ Pacientes con alergia al medio de contraste, se recomienda la administración profiláctica de corticosteroides EV ‡ Ayuno de 8 horas / Venoclisis permeable ‡ Profilaxis Antibiótica
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
COAGULACIÓN ANORMAL:
‡ Conteo de plaquetas < 50,000 /mm3 ‡ Prolongación del Tiempo de Protrombina ‡ INR 1.5

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EQUIPO E INSTRUMENTOS
‡ Duodenoscopio de visión lateral ‡ Esfinterotomo ‡ Guías hidrofílicas ‡ Unidad de electrocirugía

DUODENOSCOPIO
Especificaciones Campo de visión Dirección visual Longitud total Diámetro Duodenoscopio 100° Lateral, 5° retrógrado 1.55 mts Proximal 13.2 mm Distal 12.5 mm

Rangos de doblado 120° up, 90° down 110° rigth, 90° left Canal de trabajo Elevador de pinza Diámetro 4.2 mm Longitud 1.24 mts En forma de V

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UNIDAD ELECTROQUIRÚRGICA
‡ Erbotom ICC 200

‡ ENDOCUT es la modalidad en la
cual el generador alterna la corriente de corte y coagulación por un software interno. ‡ El corte es paso a paso o escalonado, permitiendo mayor precisión en la dirección y longitud de la incisión. ‡ Mejor hemostasia.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

GUÍAS HIDROFÍLICAS
‡ Útiles para guiar la punta del esfinterótomo a través de la papila de Vater hacia el Conducto Hepático Común. ‡ Previenen la canulación errónea y la inyección indeseada del medio de contraste. ‡ Diámetros varías desde 0.018 a 0.038 pulgadas. ‡ La longitud fluctúa entre 180 y 480 cms.

ESFINTEROTOMO
‡ También llamado Papilotomo, es un catéter de Teflón de 6 7 Fr. ‡ El extremo distal, también llamado nariz , tiene forma cónica ó de cúpula, tiene un calibre 3.5 5.5 Fr y la longitud varía de 0 a 30 mm ‡ Alambre de acero cumple la función de cuchillo eléctrico y su longitud varía de 2 a 3.5 cms. ‡ Pueden tener 2 ó 3 lúmenes.
Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm

ESFINTEROTOMO
‡ Algunos autores recomiendan esfinterotomos: ± Calibre 5 Fr con punta cónica ± Nariz de 5mm ± Alambre de 2.5 cms ‡ Nuevos esfinterótomos: a) Punta recta b) Posee curvatura cefálica c) Rotación con orientación hacia la izquierda a b

c

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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
‡ Posición lateral izquierdo ó semiprono ‡ Venoclisis en brazo derecho ‡ Monitoreo electrocardiográfico y oximetría de pulso ‡ Sedación opiáceo) (benzodiacepina +

‡ Profilaxis antibiótica 1 hora antes y hasta 48 horas después del procedimiento
Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 1ª Edición, 2007; Abreu García & Calleja Panero

INICIO DEL PROCEDIMIENTO
‡ Paso a ciegas por la faringe y el esófago. ‡ Introducir hasta 40 incisivos. aproximadamente 50 cms de los

‡ Una vez en el estómago se aspiran las secreciones y se insufla la cámara gástrica. ‡ Desplazar el mando mayor hacia adelante permite observar la curvatura mayor y estómago distal.
Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph

PASO AL BULBO DUODENAL
‡ Una vez se pasa la incisura angularis, bajamos la punta del endoscopio y se observa el píloro en el centro del campo. ‡ Dejamos los controles neutros y la punta del endoscopio se desplaza hacia arriba, quedando visible solo la parte craneal del orificio pilórico, signo de la puesta del sol

Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph

PASO A LA 2DA PORCIÓN DUODENAL
‡ Para pasar la rodilla duodenal se requiere de una combinación de movimientos: mando mayor se gira hacia atrás, mando menor a la derecha y giro del cuerpo hacia adelante. ‡ Maniobra de rectificación retirando el endoscopio con el mando menor todo a la derecha.

‡ La distancia desde los incisivos debe ser de 60 70 cms.
Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph

LOCALIZANDO LA PAPILA DUODENAL

Se reconoce habitualmente como una protuberancia de color rosado de 8 mm de ancho por 10 12 mm de largo con una apertura central y limitada en su porción superior por un pliegue transveral.

CANULACIÓN
‡ El posicionamiento de la punta para la canulación de la papila de Vater requiere la combinación de 12 diferentes movimientos:
± ± ± ± ± ±

Mando mayor Arriba / Abajo Mando menor Derecha / Izquierda Torque Derecha / Izquierda Avance y Retirada del endoscopio Uso del elevador Insuflación / Succión

Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph

CANULACIÓN
‡ La canulación de la papila se realiza con el esfinterotomo. ‡ Puede auxiliarse por el uso de una guía hidrofílica. ‡ Tasa de éxito de canulación es mayor del 95% ‡ Para dirigirse hacia el orificio papilar se angula la punta del esfinterótomo con el elevador duodenal en dirección de las 11 -12 horas.
Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, 1st Edition, 2005. Cotton, Peter & Leung, Joseph

CATETERIZACIÓN SELECTIVA DE LA VB
‡ El asistente pasa una guía metálica bajo control fluoroscópico hacia el Conducto Hepático Común (CHC) ‡ Una vez insertada la guía en el CHC se inyecta material de contraste. ‡ La guía servirá posteriormente para la introducción de diverso instrumental: balón neumático, cepillos, prótesis, etc.
Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 1ª Edición, 2007; Abreu García & Calleja Panero

ESFINTEROTOMÍA

‡ Una vez confirmada la canulación en el conducto biliar, el esfinterótomo se retira hasta que la mitad del alambre de corte se encuentra por fuera del orificio papilar

Therapeutic Endoscopy, 2005. Nib Soehendra, Kenneth Binmoeller, Hans Seifert & Hans Wilhelm

ESFINTEROTOMÍA
‡ El corte se realiza utilizando el elevador duodenal, tensamos el alambre para que entre en contacto con la mucosa de la papila, haciendo una presión gentil hacia el techo de la papila con dirección a las 11 horas, para lo cual necesitamos hacer un ligero torque del endoscopio en sentido antihorario.
Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 1ª Edición, 2007; Abreu García & Calleja Panero

ESFINTEROTOMÍA
‡ La longitud varía de acuerdo a la indicación de la esfinterotomía. ‡ Incisiones de 10 mm son adecuadas para la inserción de stents; mientras que para la extracción de cálculos pueden ser necesarias incisiones de 15 20 mm ‡ Generalmente el pliegue transversal en la parte superior se considera el límite.
Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 1ª Edición, 2007; Abreu García & Calleja Panero

TÉCNICA DE PRE-CORTE
‡ Cuando la canulación con el esfinterótomo tradicional no es posible:
± Cálculo impactado en la papila ± Variante anatómica ± Tumores ampulares

‡ El esfinterótomo de punta es una aguja de diatermia que protruye 5 mm del borde del catéter y con el cual se realiza el corte con mayor precisión en dirección, longitud y profundidad.
Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica, 1ª Edición, 2007; Abreu García & Calleja Panero

TÉCNICA DE PRE-CORTE

‡ Esfinterótomo de precorte, en el cual la nariz mide solo 1 mm y la longitud del alambre de corte es de 10 15 mm.

TÉCNICA DE PRE-CORTE

‡ Precorte asistido por la previa colocación de un stent 5 Fr en el CHC.

TÉCNICA RENDEZ-VOUS
‡ Es un procedimiento que combina técnicas radiológicas y endoscópicas. ‡ Se accesa a la vía biliar por técnica percutánea, bajo control fluoroscópico se hace avanzar un alambre guía por el CHC distalmente hasta salir por la papila duodenal, la cual sirve de guía para el acceso endoscópico de la vía biliar.
Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy, 2010. Mönkemüller, Wilcox & Muñoz

SITUACIONES ESPECIALES
DIVERTÍCULO YUXTAPAPILAR DUODENAL
‡ Se encuentra en el 10 15% de los pacientes a los que se les realiza CPRE ‡ Dificulta la canulación del conducto biliar, requiriendo maniobras adicionales:
± Inserción de la punta del endoscopio en la cavidad diverticular ± Uso de esfinterótomos con nariz larga ± Tracción de la papila con pinza de biopsia

‡ Asociado a mayor riesgo de hemorragia y perforación posterior a la esfinterotomía.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

SITUACIONES ESPECIALES
CALCULO IMPACTADO EN AMPOLLA ‡ Papila abultada, haciendo que el orificio papilar se oriente hacia abajo, lo cual hace difícil la cateterización del mismo. ‡ Se debe realizar pre-corte con esfinterótomo de punta.

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SITUACIONES ESPECIALES
ANATOMIA POSQUIRÚRGICA ‡ Posterior a gastrectomía con reconstrucción Billroth II ‡ La situación de la papila aparece rotada 180º comparada con la anatomía nativa. ‡ Se pueden utilizar:
± Duodenoscopio, ± Enterosocopio ó ± Colonoscopio pediátrico.
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SITUACIONES ESPECIALES
ANATOMIA POSQUIRÚRGICA ‡ Esfinterótomo Billroth II, el cual tiene el alambre de corte en situación opuesta a la dirección de tracción de la punta. ‡ En este caso el corte de la papila se hace a las 5 horas y resulta ser más difícil, puede ayudar la colocación de un stent .
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ESFINTEROTOMÍA PANCREÁTICA
INDICACIONES: ‡ ‡ ‡ ‡ Tratamiento de la Disfunción del Esfinter de Oddie Extracción de litos en el conducto pancreático principal Drenaje transpapilar de pseudoquistes pancreático Colocación de Stent para tratamiento de fístulas pancreáticas, estenosis benignas asociadas a pancreatitis crónica o tratamiento paliativo para estenosis maligna del conducto pancreático.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, 2008. T. Baron, R. Kozarek & D. Carr-Locke

ESFINTEROTOMÍA PANCREÁTICA
‡ La técnica es muy similar a la esfinterotomía biliar, solo que en estos casos la punta del esfinterótomo se dirige a la 1 ó 2 horas. ‡ El segmento intramural del conducto pancreático es mas corto que el biliar, por lo que la probabilidad de perforación es mayor; para minimizar el riesgo la incisión no debe exceder 10 mm. ‡ Si la canulación selectiva del conducto pancreático falla, se puede realizar una esfinterotomía biliar para localizar el orificio del conducto.

ESFINTEROTOMÍA DE LA PAPILA MENOR
‡ La papila menor se encuentra 2 cm por arriba y 2 cm a la derecha de la papila mayor. ‡ Administración EV de secretina (1 UI/Kg) para estimular el flujo de jugo pancreático. ‡ Indicación: Páncreas Divisum (ocurre en 5% de la población) ‡ Se utiliza un esfinterótomo con alambre corto de 10 mm y la longitud de la incisión 2 3mm; se coloca stent 5 7 Fr.

COMPLICACIONES
‡ Pancreatitis (8 10%)
± Repetidos intentos de canulación ± Inyección de material de contraste en el conducto pancreático

‡ Hemorragia (2 5%)
± ± ± ± Compresión con balón Inyección de Adrenalina 1:10,000 Coagulación Hemoclips

‡ Perforación ( 1%)
± Divertículo duodenal ± Anatomía Billroth II