ETIOPATOGENEZA AFECTARII PLURIORGANICE LA NOU-NASCUTUL DIN MAMA DIABETICA

Gabriela Zaharie, Monica Popa, Diana Rusu
Catedra de Neonatologie Universitatea de Medicina si Farmacie ³Iuliu Hatieganu´ Cluj-Napoca

Diabetul zaharat este:
‡ un grup de entitati metabolice caracterizate prin hiperglicemie ‡ apare ca rezultat fie a unui insuficiente secretii de insulina, fie a unui deficit de activitate al acesteia sau ambele ‡ in ultimii ani monitorizarea nou-nascutului din mama diabetica a permis diminuarea mortalitatii perinatale in conditiile insa a mentinerii unei morbiditati semnificative.

‡ Efectele asupra fatului sunt recunoscute de 100 de ani ‡ Diabetul gestational : 3-10%; 4-14%(USA) ‡ Diabetul preexistent sarcinii : 0,1- 0,3%

Introducere
‡ Descoperirea insulinei ‡ Aprofundarea patofiziologiei diabetului ‡ Imbunatatirea consilierii preconceptionale 1964 1984 ‡ mortalitatii materne 50% ‡ mortalitate fetala 21%

2008 9% 2%

Diabet de tip 1 = diabet insulinodependent ‡ Patogenia caracterizata prin carenta absoluta de insulina avand ca si cauza distructia mai mult sau mai putin brutala a celulelor beta Langerhans ‡ Etiologie : factori genetici. de mediu si autoimuni ‡ Incidenta 5-10% din diabetul femeii gravide .Diabet de tip 2 = diabet noninsulinodependent ‡ Patogenia este caracterizata de rezistenta primara si sau raspuns compensator si inadecvat al secretiei de insulina ‡ Etiologie : factori genetici si de mediu ‡ Incidenta nu este cunoscuta exact. respectiv ‡ 1 :1000 dintre sarcini(1) 2.Clasificarea actuala 1. creste cu varsta atingand femeile obeze si mai in varsta .

4. celor legate de chirurgie sau medicamentoase sau orice cauza care determina hiperglicemie. endocrinopatii.Alte tipuri de diabet ‡ deficitele genetice in celule beta sau in actiunea insulinei.Clasificarea actuala 3. diabetul dupa boli ale pancreasului exocrin. dislipidemie si hipertensiune. ‡ este o conditie de prediabet si un factor de risc de a dezvolta boala .Hiperglicemia a jeun ‡ subiecti la care nivelul glicemiei nu este asa de inalt pentru a fi considerati diabetici dar este mai ridicat decat subiectii normali ‡ poate fi asociat cu obezitate.

Diabet gestational ‡ problema de toleranta glucidica de gravitate variabila aparuta sau descoperita in sarcina indiferent de tratamentul necesar sau de evolutia dupa nastere.The Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. prezenta unei hipertensiuni cronice sau de mort in perioada perinatala. 8. 2. ‡ Factori de risc predispozanti : 1. 4. Diabetes Care 1997. 6.20:1183-96. antecedente de diabet gestational sau o istorie pozitiva de diabet. Antecedente personale de hiperglicemie obezitate sau index de masa corporala crescut peste 27kg/m2. 5.Clasificarea actuala 5. . 3. 7. nasterea precedenta cu un fat malformat. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Tabagism Antecedente de macrosomie fetala 1. ‡ varsta mamei peste 35 ani.

Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Summary and recommendations of Fourth International Worksop conference on gestational diabetes mellitus.Diabetes Care2004.Criteriile de diagnostic (ADA 1997-2004) ‡ simptome de diabet plus glicemie (indiferent de ora recoltarii) • 200mg/% ‡ glicemie a jeun • 126 mg% la 8 ore de repaus alimentar ‡ glicemie •200mg% la 2 ore dupa priza orala de 75g glucoza 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998. Metzger BE. Coustan DR.27:S5-10 3.43:372-8 .

Factori de risc pentru sarcina ‡ Mortalitatea si morbiditatea perinatala sunt direct dependente de vechimea si severitatea diabetului Estimarea riscului neonatal este stabilit de cele doua clasificari: ‡ 1.ce include anomalii din timpul sarcinii ce pot influenta prognosticul . Clasificarea White . Clasificarea Petersen .bazata pe factori existenti inainte de sarcina 2.

Criteriile prognostice ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1.Preconceptionale. Clasificarea lui Pedersen : Criterii prognostice nefavorabile in timpul sarcinii pielonefrita chimica precoma cu acidoza toxemie diabet neglijat ‡ ‡ ‡ ‡ . retinopatie si/sau hipertensiune arteriala (fara proteinurie) Clasa R Retinopatie proliferativa cu hemoragie in vitros Clasa F Nefropatie cu proteinurie • 500mg/zi Clasa RF Asociere clasa R si F Clasa H Patologie cardiaca arterioscleroza clinic semnificativ Clasa T Transplant renal 2. evolutie peste 20 ani. evolutie intre 10-19 ani Clasa D Diabet cu debut inainte de 10 ani. evolutie sub 10 ani Clasa C Diabet cu debut intre 10-19 ani. indiferent de varsta sau debut Clasa B Diabet cu debut dupa 20 ani.clasificarea modificata dupa White Clasa A Regim dietetic numai.

‡ Prognosticul copilului depinde de prezenta leziunilor vasculare si esential de echilibrul glicemic din perioada periconceptionala ‡ Raport intre glicemia materna si complicatiile sarcinii ‡ HTA si preeclampsia sunt factori semnificativi pentru morbiditatea neonatala in special pentru inducerea prematuritatii .

In sarcina apare o crestere a secretiei de insulina Efectele insulinei: = efecte anabolice Determina transportul prin membrana a glucozei si a aminoacizilor Stimuleaza formarea de glicogen in ficat si muschi Stimuleaza sinteza de acizi nucleici Sinteza de proteine 2. ‡ Toate efectele scad nivelul glucozei din sange . 3. 4.Sarcina normala ‡ ‡ 1.

Secretia de insulina ‡ Trim 1 si 2.secretia de insulina este neschimbata ‡ Trim 3 ± crestere cu 50% ‡ Paralel apare o insulinorezistenta ± efectul maxim este la inceputul trim 3 insa nivelele de glucoza se mentin scazute .

Sarcina cu diabet gestational ‡ exagerare a insulinorezistentei ‡ anomalii de secretie diminuare a captarii tisulare a glucozei .

Patogeneza ‡ La inceputul sarcinii: .pancreasul raspune la cresterea nivelului circulant al glucozei prin cresterea secretiei de insulina nivel de captare a glucozei in tesuturi relativ normal supresie a excretiei de glucoza prin ficat ‡ In a doua jumatate a sarcinii: .rezistenta la insulina creste + diminuarea captarii periferice a glucozei creste productia de glicogen hepatic nivel ridicat al glucozei circulante .

Complicatii ale nn din mama cu diabet Fat incetinire precoce a cresterii anomalii congenitale ‡ II trim : macrosomie organomegalie selectiva incetinirea dezvoltarii SNC ‡ III trim : hipoxemie cronica deces in utero ‡ I trim : .

Consecinte fetale Diabet gestational Insulinosecretie/insulinorezitenta Hiperglicemie materna Hiperaminoacidemie materna ARG si LEU Hiperinsulinism fetal IGF matern IGF fetal Leptina Macrosomie fetala .

Hematurie tranzitorie .Traumatism obstetrical .Tulburari metabolice: hipoglicemie. hipomagneziemie. cardiomiopatie .Volum sangvin crescut .Complicatii ale nn din mama cu diabet Nou-nascut . hipervascozitate sanguina .Hiperbilirubinemie .Intoleranta glucidica .Instabilitate neurologica . policitemie.Trombocitopenie.Organomegalie .Macrosomie.Prematuritate .Malformatii congenitale . detresa respiratorie .Cresterea mortalitatii perinatale .Tromboza de vena renala .Asfixie. hipotrofie . hipocalcemie .Insuficienta cardiaca.

Complicatii ale nn din mama cu diabet Tardive ± perioada de adult ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Deficite comportamentale Deficite intelectuale Obezitate Intoleranta la glucoza Diabet zaharat .

26:2990-3. Boulot raporteaza 4. ‡ risc moarte fetala ramane de 4-5 ori mai mare in diabetul pregestational. Gamble G. Cundy 4. HTA sau preeclamsie.25%(4. Chabbert-Buffet N. Cundy T. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. Slee F. . d¶Ercole C et al. Hypertensive disorders of pregnancy in women with type 1 diabetes. Boulot P.4% versus 0. exces de lactat datorat glicolizei anaerobe.Mortalitatea perinatala ‡ a scazut in ultimii 30 de ani.5).19:482-9. 5.7%. dar ramane ridicata fata de populatia generala. ‡ cauzele invocate sunt incerte: hipoxia tisulara.6% versus 1.cu risc crescut in acidocetoza. Diabetes Care 2003. decompensarii unei cardiomiopatii hipertrofice favorizate de tulburari de ritm 4. Diabet Med 2002.

Gee H. Stroustrup Smith A. Birrell G. . Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type 1 diabetes mellitus. Smith K. Cundy T. 26: 255-31.9% raportate de alti autori(6. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Persson B. Neoreviews 2002. Diabet Met 2003. Hiilesmaa V. Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers.17:33-9.2% daca este spontana(11.13.43:127-39. 11. 13. 8. Sibai BM. Dunne F. Cowett RM.102:565-8.Embrio-fetopatie ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Frecventa malformatiilor congenitale este de 2-4 ori mai frecvent in diabet pregestational decat in sarcina normala 4. Haethorne G. Diabetologia 2000. Radiology 2004. Hanson U.10) Evers raporteaza un nivel al malformatiilor de 4. Case 66: caudal regression syndrome in the fetus of a diabetic mother.14. 14.Gamble G. Brydon P.20:734-8. Currey K et al.J Pediatr1983.Semin Perinatol 2002. Hauth Jet al.Hanson JW.3:el173-e189.1% daca se tine cont doar de malformatiile severe la 7.Diabet Med 2000.9.5% daca este inferioara la 8%(8.Holoprosencephaly in infant of diabetic mothers.12. Heart 2003. Barr Jr.43:140-5. P8. Suhonen L. 12. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Foetal Medicine Units. Diabetes Care 1998.21:B79-B84 9. 15.182:364-9.89:1217-20. The infant of the diabetic mother.16) In diabetul gestational incidenta malformatiilor nu este modificata fata de populatia general 6. Am J Obstet Gynecol 2000.230:229-33. Catalano P.Townend K et al. Wren C.Samueloff A. Uvena-Celebrezze J.7) Nici o malformatie nu este considerata patognomonica Controlul glicemiei in timpul embriogenezei este principalul factor in originea malformatilor Perioada critica este in primele 7 saptamani postconceptionale Studii franceze multicentrice incidenta malformatiilor a fost de 8. Clin Obstet Gynecol 2000. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus.3% daca hemoglobina glicozilata este peste 8% in primul trimestru si 2. Grable I. The infant of the woman with gestational diabetes mellitus.2% daca sarcina este programata si 12. Levine D. Eidelman AI. 16. Teramo K. 10. Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002.Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus.The pathophysiology of the foetus of the diabetic mother. Caritis S. 7.15.

Malformatii congenitale .expunerea embrionului la un mediu metabolic anormal in stadiile initiale ale embriogenezei determina dezvoltarea anormala a embrionului ‡ Hiperglicemie ‡ Hipercetonemie ‡ Specii libere de radicali de oxigen Malformatii congenitale .

doza teratogenica este de 950mg/dl D-glucoza Ziua 10 ---------defect de tub neural Ziua 11 ---------defecte cardiace Ziua 12 ---------fara defecte - ‡ ‡ ‡ ‡ .Hiperglicemia ‡ Modificari ultrastructurale specifice ‡ Scaderea marimii embrionului ‡ Malformatii ale sacului Yolk Posibila compromitere a transferului de substante nutritive cu consecinte asupra dezvoltarii embrionului si a reducerii capacitatii sistemului antioxidant Diminuarea utilizarii de catre embrion si fat a acidului arahidonic compromitand sinteza de PG Efecte dependente de doza si moment Postimplantare de embrion la sobolan.

si hipertrofie) Cresterea eritropoiezei policitemie ‡ ‡ Tulburari de circulatie si hiperbilirubinemie .Hiperglicemia fetala ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Efectele nefavorabile ale hiperglicemiei apar la 1-2 ore Apare cresterea secretiei de insulina Determina stocarea de nutrimente in exces Hipoglicemie postnatala Virare spre catabolism prin suprasaturare de nutrienti Depletioneaza depozitele de O2 hipoxie fetala episodica macrosomia Cresterea catecolaminelor (hipertensiune. remodelare cardiaca.

Modifica metabolismul energetic celular si diminua biosinteza de AND .Anomalii ale dezvoltarii neurologice pe termen lung .Hipercetonemia ‡ Beta-hidroxibutrat .In relatie cu doza si momentul expunerii .Sinergism cu hiperglicemia in teratogeneza .

Radicalii liberi de oxigen Efecte directe pe AND Dezechilibru intre prostaglandine si prostacicline Superoxid-dismutaza este protectiva impotriva malformatiilor la embrion de sobolan Accentuarea stresului oxidativ poate creste rezistenta la insulina crescand astfel severitatea diabetului Este mai marcat la formele cu microangiopatie Stresul oxidativ indus de diabet poate modifica expresia genelor contribuind la afectarea embrionului - - .

Malformatii congenitale SNC/ Scheletale ‡ Sindromul de regresie caudala (disgenezie sacrata.10.9. Frecventa este de 200 de ori mai ridicata in caz de diabet pregestational Microcefalia ‡ ‡ ‡ ‡ .11) Apare de 600x mai frecvent la diabet pregestational Defectele de tub neural Holoprozencefalia este caracterizata printr-un defect de clivaj al prozencefalului. hipoplazie de membru si anomalii de tract urinar sau genital) este una din malformatiile cele mai frecvente dar nepatognomonice din sarcina cu diabet regasita in 1% din sarcinile cu diabet (8.

musculare.organe genitale externe. scheletale si vasculare Sirenomelie -Absenta membrelor inferoare.anus si rect -Secventa secundara Potter ± agenezie renala .Sindrom de regresie caudala -Sistarea cresteii portiunii rostrale ale maduvei --componente implicate: neurale.

defect de sept ventricular sau canal arterial Defect de sept atrial Cardiomiopatie hipertrofica Trunchi arterial comun Atrezie tricuspidiana Renale ‡ ‡ ‡ Hidronefroza Agenezie renala Duplicatie ureterala .Malformatii congenitale Cardiace ‡ Malformatiile cardiace sunt cele mai grave si cele mai frecvente. Transpozitia de vase mari Defecte de sept ventricular Coarctatie Ao +/.

Wren C. Cohen Jr. Campbell JB. la polul opus hipoglicemia determinaprin stimularea vagala cresterea motilitatii colonului pina la unghiul splenic . Am J Dis Child 1975. Davis WS.122A:301-2.75% 16.glucagonul crescut are efecte de inhibare a motilitatii intestinale. 17.hipoglicemia cu actiune simpatica determina diminuarea motilitatii colonuli sting. Infants of diabetic mothers and neonatal small left colon. 18. diferenta de contractilitate putnd explica aceasta consecinta ‡ Malrotatii intestinale ‡ Atrezie duodenala si ‡ Atrezii anorectale. Am J Med Genet 2003. ‡ Dupa Davis si Capell prevalenta sindromului colonului mic stang la copii asimptomatici este de 50%(18) Este discutabila o crestere a incidentei unei anomalii cromosomiale raportandu-se mai mult anomalii de numar si o cresterea incidentei trisomiei 21 la 3.Malformatii congenitale Malformatiile gastro-intestinale ‡ Sindromul colonului stang mic (17.129:1024-7. Heart 2003. MM. . Haethorne G. Birrell G.18). Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Neonatal small left colon syndrome.89:1217-20.

in timp ce endoteliu joaca un rol major in dezvoltarea vaselor ‡ Endoteliul este implicat in declansarea sintezei de elatina. fie indus ‡ In caz de iminenta de nastere prematura corticoizii sunt discutabili putand dezechilibra diabetul iar beneficiile la fat sunt subasteptari ‡ In diabetul gestational riscul de nastere prematura este mai mic ‡ Cele doua grupe nu prezinta diferente intre incidentele bolii de membrane hialine.Prematuritatea ‡ Risc crescut 22-45% fie spontan. a compliantei arteriale ‡ Continutul insuficient al acesteia poate determina scurtarea duratei de gestatie . EUN. componenta matricei extracelulare a peretelui arterial . persistenta de canal arterial. bronhodisplazie pulmonara ‡ Angiogeneza afectata este componenta cheie a dezvoltarii disfunctiei vasculare.

Care dintre nn provin de la mama diabetica? .

Tulburari de crestere Macrosomia ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ peste doua deviatii standard sau • cu 90 sau 95% adica peste 40004200g. se poate interpreta in contextul perturbarilor metabolice ale mamei in timpul organogenezei Factori ce contribuie: * boala vasculara materna * hipertensiunea * infectia intrauterina * anomalii cromosomiale . macrosomia este asociata indiferent de tipul de diabet glicemia materna masurata intre trimestrul II si III este un factor predictiv semnificativ pentru indexul de masa corporeala Mecanisme: Insulina si factorii de crestere: IGF1 Consecinta: Depozite anormale de tesut adipos Organomegalie si hiperplazie Accelerarea cresterii scheletale Cresterea nivelului de lipide. cetone si aa stimuleaza de asemenea secretia de insulina ‡ Hipotrofia ponderala ‡ ‡ ‡ ‡ incidenta : 2-20%. riscul de RCIU creste cu severitatea diabetului.

paralizia faciala.Traumatisme fetale ‡ Disproportia feto-pelvina si distocia umerilor este de 0. hemoragii subdurale sau intracraniene ‡ Secundar organomegaliei exista riscul hemoragiei intraabdominale mai ales hepatice si de suprarenale .8 % in populatia generala si atinge 3-9% la cei din mama diabetica ‡ Elongarea plexului brahial cu sau fara paralizie ‡ Fractura de clavicula. leziunile de nerv frenic cu paralize diafragmatica. cefalhematoam.2-2.

20. procedures. . diseases and drugs.Detresa respiratorie ‡ Incidenta intre 25-38%. Ylinene K. Acta Obstet Gynecol Scand 1987. Lange clinical manual. High Maternal levels of hemoglobin A 1c associated with delayed fetal lung maturation in insulin-dependent diabetic pregnancies.management. Neonatology. de 3-5x mai crescuta fata de populatia nondiabetica ‡ Factorii care contribuie: * prematuritatea * controlul glicemic al mamei ‡ Incidenta si severitatea pot fi ameliorate prin control metabolic precis in timpul sarcinii Hiperinsulinismul scade sau inhiba: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Numarul de pneumocite de tip II Uptake de colina in pneumocitul de tip II Sinteza de fosfolipide Numarul corpilor lamelari Productia proteinei A din surfactant 19. on-call problems.2004 (p. New york: MacGrawHill. 262-6. 418-23).66:263-6. 556.

incidenta totala fiind estimata la 10%. ± Cauza: hiperinsulinismul matern ± Apare in ultima perioada a sarcinii. . saptamana 34-40. ‡ Hipertrofia miocardica poate surveni in ciuda unui control adecvat a glicemiei materne ± Asimptomatica sau forme severe cu obstacol in calea de ejectie a VS insuficienta cardiaca ± Regresia completa pana la varsta de 6 luni ± Incidenta HTP mai mare la nou nascutii din mama cu diabet.Cardiomiopatia ‡ Hipertrofia septala izolata 35-40% dintre nounascutii din mame cu diabet.

Hipoglicemia ‡ Nivelul plasmatic se stabilizeaza la 2-3 ore postnatal aceasta necesitand un substrat de 46mg/kg/min de glucoza. ‡ Incidenta hipoglicemiei la nou nascut din mama cu diabet este de 25-40%. ‡ Definitie: ( triada Whipple ): ± semne clinice evocatoare de hipoglicemie ± nivelul seric al glicemiei ± remiterea semnelor clinice in scurt timp de la normalizarea glicemiei ‡ ! hipoglicemia asimptomatica leziuni cerebrale .Anomalii metabolice 1.

Anomalii metabolice ‡ ‡ ‡ 2.Hipocalcemie.6mmol/l) Cauza: hiperparatiroidism matern hipomagneziemia materna care este consecinta pierderilor renale secundare diurezei osmotice Debut intre 48-72 ore de viata ‡ . hipomagnezemie Incidenta: 50% Definitie Ca-emiei <7mg/dl (2mmol) Mg-emiei <1.5mg/dl (0.

sunt foarte rare. Tromboze Tromboza de vena renala ‡ Secundar policitemiei si vascozitatii crescute.Policitemia si hipervascozitate 1. ± consecinta diminuarii productiei de prostaciclina ± urmarea emboliilor care traverseaza cordul prin foramen ovale. ‡ ? un dezechilibru intre factorii de agregare plachetara si intre prostaglandinele antiagregante(11. Policitemia Ht> 65%. . a infarctului cerebral ‡ Semnele clinice sunt nespecifice ‡ ‡ 2. Incidenta: 5-30% Consecintele sunt incidenta crescuta a trombozelor renale.20). Alte tromboze periferice si gangrene .

Consecintele pe termen lung ??Efecte : ‡ Asupra cresterii si dezvoltarii ‡ Asupra capacitatii psihosociale si intelectuale ‡ Riscul de a dezvolta diabet afectata la nou-nascutii din mama diabetica .

3% intre 10-16 ani ± Concentratia de insulina in lichid amniotic = predictiva pentru aparitia in adolescenta ‡ Evaluarea psihologica ± La 3-5 ani sunt mai vulnerabili intelectualmai ales daca copilul a fost SGA sau sarcina a fost cu acetonurie ± Afecteaza functia cognitiva si comportamentul dtaorita tulburarilor de dezoltare a creierului ‡ Obezitatea este de 10 ori mai fecventa ± Potential numit de reintoarcere la obezitate ± Macrosomia = factor predispozant ‡ Riscul de a dezvolta diabet .2%sub 5 ani si 19.Consecintele pe termen lung ‡ Intoleranta la glucoza ± Creste ca incidenta odata cu varsta: 1.

.Concluzii ‡ Sarcina la o femeie cu diabet repezinta un risc potential atat pentru mama cat si pentru copil ‡ Diagnosticul precoce si monitorizarea imediata sunt esentiale ‡ Complicatiile imediate raman cele de tip metabolic precum si cele de hipervascozitate si tromboze ‡ Complicatiile pe termen mediu si lung: dezvoltarea neurologica. risc crescut de obezitate si intoleranta glucidica in adolescenta.

Putem influenta consecintele? DA ROLUL OBSTETRICIANULUI: ‡ Consilierea preconceptionala ‡ managementul gravideicontrolul glicemiei si ROLUL NEONATOLOGULUI ‡ Intelegerea conseintelor metabolice ale diabetului ‡ Anticiparea si tratarea complicatiilor nou-nascutului .

Va Multumesc .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful