P. 1
Etiopatogeneza Afectarii Pluriorganice La Nn Din Mama Diabetica

Etiopatogeneza Afectarii Pluriorganice La Nn Din Mama Diabetica

|Views: 97|Likes:
Published by Flavia Budasca

More info:

Published by: Flavia Budasca on Jul 21, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/29/2013

pdf

text

original

ETIOPATOGENEZA AFECTARII PLURIORGANICE LA NOU-NASCUTUL DIN MAMA DIABETICA

Gabriela Zaharie, Monica Popa, Diana Rusu
Catedra de Neonatologie Universitatea de Medicina si Farmacie ³Iuliu Hatieganu´ Cluj-Napoca

Diabetul zaharat este:
‡ un grup de entitati metabolice caracterizate prin hiperglicemie ‡ apare ca rezultat fie a unui insuficiente secretii de insulina, fie a unui deficit de activitate al acesteia sau ambele ‡ in ultimii ani monitorizarea nou-nascutului din mama diabetica a permis diminuarea mortalitatii perinatale in conditiile insa a mentinerii unei morbiditati semnificative.

‡ Efectele asupra fatului sunt recunoscute de 100 de ani ‡ Diabetul gestational : 3-10%; 4-14%(USA) ‡ Diabetul preexistent sarcinii : 0,1- 0,3%

Introducere
‡ Descoperirea insulinei ‡ Aprofundarea patofiziologiei diabetului ‡ Imbunatatirea consilierii preconceptionale 1964 1984 ‡ mortalitatii materne 50% ‡ mortalitate fetala 21%

2008 9% 2%

de mediu si autoimuni ‡ Incidenta 5-10% din diabetul femeii gravide . respectiv ‡ 1 :1000 dintre sarcini(1) 2.Diabet de tip 1 = diabet insulinodependent ‡ Patogenia caracterizata prin carenta absoluta de insulina avand ca si cauza distructia mai mult sau mai putin brutala a celulelor beta Langerhans ‡ Etiologie : factori genetici.Diabet de tip 2 = diabet noninsulinodependent ‡ Patogenia este caracterizata de rezistenta primara si sau raspuns compensator si inadecvat al secretiei de insulina ‡ Etiologie : factori genetici si de mediu ‡ Incidenta nu este cunoscuta exact.Clasificarea actuala 1. creste cu varsta atingand femeile obeze si mai in varsta .

Hiperglicemia a jeun ‡ subiecti la care nivelul glicemiei nu este asa de inalt pentru a fi considerati diabetici dar este mai ridicat decat subiectii normali ‡ poate fi asociat cu obezitate. celor legate de chirurgie sau medicamentoase sau orice cauza care determina hiperglicemie. dislipidemie si hipertensiune. ‡ este o conditie de prediabet si un factor de risc de a dezvolta boala . 4.Alte tipuri de diabet ‡ deficitele genetice in celule beta sau in actiunea insulinei.Clasificarea actuala 3. endocrinopatii. diabetul dupa boli ale pancreasului exocrin.

prezenta unei hipertensiuni cronice sau de mort in perioada perinatala. Diabetes Care 1997. 8. . Antecedente personale de hiperglicemie obezitate sau index de masa corporala crescut peste 27kg/m2. nasterea precedenta cu un fat malformat. antecedente de diabet gestational sau o istorie pozitiva de diabet. ‡ Factori de risc predispozanti : 1. ‡ varsta mamei peste 35 ani.The Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. 7. 6. 4.Diabet gestational ‡ problema de toleranta glucidica de gravitate variabila aparuta sau descoperita in sarcina indiferent de tratamentul necesar sau de evolutia dupa nastere. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. 3.20:1183-96. 5.Clasificarea actuala 5. 2. Tabagism Antecedente de macrosomie fetala 1.

Summary and recommendations of Fourth International Worksop conference on gestational diabetes mellitus.Diabetes Care2004.27:S5-10 3.43:372-8 . American Diabetes Association. Metzger BE. Coustan DR. Diabetes Care 1998.Diagnosis and classification of diabetes mellitus.Criteriile de diagnostic (ADA 1997-2004) ‡ simptome de diabet plus glicemie (indiferent de ora recoltarii) • 200mg/% ‡ glicemie a jeun • 126 mg% la 8 ore de repaus alimentar ‡ glicemie •200mg% la 2 ore dupa priza orala de 75g glucoza 2.

Clasificarea Petersen .Factori de risc pentru sarcina ‡ Mortalitatea si morbiditatea perinatala sunt direct dependente de vechimea si severitatea diabetului Estimarea riscului neonatal este stabilit de cele doua clasificari: ‡ 1.ce include anomalii din timpul sarcinii ce pot influenta prognosticul . Clasificarea White .bazata pe factori existenti inainte de sarcina 2.

Criteriile prognostice ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1. evolutie sub 10 ani Clasa C Diabet cu debut intre 10-19 ani. indiferent de varsta sau debut Clasa B Diabet cu debut dupa 20 ani. retinopatie si/sau hipertensiune arteriala (fara proteinurie) Clasa R Retinopatie proliferativa cu hemoragie in vitros Clasa F Nefropatie cu proteinurie • 500mg/zi Clasa RF Asociere clasa R si F Clasa H Patologie cardiaca arterioscleroza clinic semnificativ Clasa T Transplant renal 2.clasificarea modificata dupa White Clasa A Regim dietetic numai. evolutie peste 20 ani.Preconceptionale. Clasificarea lui Pedersen : Criterii prognostice nefavorabile in timpul sarcinii pielonefrita chimica precoma cu acidoza toxemie diabet neglijat ‡ ‡ ‡ ‡ . evolutie intre 10-19 ani Clasa D Diabet cu debut inainte de 10 ani.

‡ Prognosticul copilului depinde de prezenta leziunilor vasculare si esential de echilibrul glicemic din perioada periconceptionala ‡ Raport intre glicemia materna si complicatiile sarcinii ‡ HTA si preeclampsia sunt factori semnificativi pentru morbiditatea neonatala in special pentru inducerea prematuritatii .

4. ‡ Toate efectele scad nivelul glucozei din sange . 3.Sarcina normala ‡ ‡ 1. In sarcina apare o crestere a secretiei de insulina Efectele insulinei: = efecte anabolice Determina transportul prin membrana a glucozei si a aminoacizilor Stimuleaza formarea de glicogen in ficat si muschi Stimuleaza sinteza de acizi nucleici Sinteza de proteine 2.

Secretia de insulina ‡ Trim 1 si 2.secretia de insulina este neschimbata ‡ Trim 3 ± crestere cu 50% ‡ Paralel apare o insulinorezistenta ± efectul maxim este la inceputul trim 3 insa nivelele de glucoza se mentin scazute .

Sarcina cu diabet gestational ‡ exagerare a insulinorezistentei ‡ anomalii de secretie diminuare a captarii tisulare a glucozei .

Patogeneza ‡ La inceputul sarcinii: .pancreasul raspune la cresterea nivelului circulant al glucozei prin cresterea secretiei de insulina nivel de captare a glucozei in tesuturi relativ normal supresie a excretiei de glucoza prin ficat ‡ In a doua jumatate a sarcinii: .rezistenta la insulina creste + diminuarea captarii periferice a glucozei creste productia de glicogen hepatic nivel ridicat al glucozei circulante .

Complicatii ale nn din mama cu diabet Fat incetinire precoce a cresterii anomalii congenitale ‡ II trim : macrosomie organomegalie selectiva incetinirea dezvoltarii SNC ‡ III trim : hipoxemie cronica deces in utero ‡ I trim : .

Consecinte fetale Diabet gestational Insulinosecretie/insulinorezitenta Hiperglicemie materna Hiperaminoacidemie materna ARG si LEU Hiperinsulinism fetal IGF matern IGF fetal Leptina Macrosomie fetala .

Tulburari metabolice: hipoglicemie.Macrosomie.Cresterea mortalitatii perinatale . hipocalcemie .Tromboza de vena renala .Asfixie.Insuficienta cardiaca. hipomagneziemie. cardiomiopatie .Hematurie tranzitorie . hipervascozitate sanguina . detresa respiratorie .Malformatii congenitale .Volum sangvin crescut .Prematuritate .Instabilitate neurologica . hipotrofie .Hiperbilirubinemie .Intoleranta glucidica . policitemie.Complicatii ale nn din mama cu diabet Nou-nascut .Traumatism obstetrical .Organomegalie .Trombocitopenie.

Complicatii ale nn din mama cu diabet Tardive ± perioada de adult ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Deficite comportamentale Deficite intelectuale Obezitate Intoleranta la glucoza Diabet zaharat .

Diabetes Care 2003. Boulot raporteaza 4.cu risc crescut in acidocetoza.26:2990-3.6% versus 1.Mortalitatea perinatala ‡ a scazut in ultimii 30 de ani. ‡ cauzele invocate sunt incerte: hipoxia tisulara. Cundy 4. dar ramane ridicata fata de populatia generala. d¶Ercole C et al. Diabet Med 2002. Gamble G. ‡ risc moarte fetala ramane de 4-5 ori mai mare in diabetul pregestational. Boulot P. 5. decompensarii unei cardiomiopatii hipertrofice favorizate de tulburari de ritm 4.25%(4. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes.19:482-9. Hypertensive disorders of pregnancy in women with type 1 diabetes.7%. Chabbert-Buffet N. .4% versus 0. Cundy T. Slee F. HTA sau preeclamsie.5). exces de lactat datorat glicolizei anaerobe.

Perinatal mortality in type 2 diabetes mellitus. Caritis S.9% raportate de alti autori(6.3:el173-e189. .17:33-9.13.9.Holoprosencephaly in infant of diabetic mothers.20:734-8.1% daca se tine cont doar de malformatiile severe la 7. Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type 1 diabetes mellitus. Hanson U. Clin Obstet Gynecol 2000. The infant of the diabetic mother.Embrio-fetopatie ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Frecventa malformatiilor congenitale este de 2-4 ori mai frecvent in diabet pregestational decat in sarcina normala 4. Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus.21:B79-B84 9. Catalano P. Smith K.89:1217-20. 13. Neonatal morbidities in gestational diabetes mellitus. Cowett RM. Grable I. P8.Diabet Med 2000.Samueloff A.14. The infant of the woman with gestational diabetes mellitus. Neoreviews 2002. 14.7) Nici o malformatie nu este considerata patognomonica Controlul glicemiei in timpul embriogenezei este principalul factor in originea malformatilor Perioada critica este in primele 7 saptamani postconceptionale Studii franceze multicentrice incidenta malformatiilor a fost de 8. 7. Cundy T. Heart 2003. Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. 10.Semin Perinatol 2002. 8. Pregnancy in women with type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Barr Jr. Suhonen L. Hauth Jet al. 15. Wren C.5% daca este inferioara la 8%(8.102:565-8. Teramo K. 12. Levine D. Diabetes Care 1998. Stroustrup Smith A.15.12. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Foetal Medicine Units. Currey K et al.182:364-9. Birrell G. 16.43:140-5.2% daca este spontana(11. Haethorne G. Brydon P.The pathophysiology of the foetus of the diabetic mother. 26: 255-31.3% daca hemoglobina glicozilata este peste 8% in primul trimestru si 2. 11.230:229-33. Hiilesmaa V. Persson B. Uvena-Celebrezze J.16) In diabetul gestational incidenta malformatiilor nu este modificata fata de populatia general 6. Dunne F.Hanson JW. Diabet Met 2003. Am J Obstet Gynecol 2000. Diabetologia 2000.43:127-39.Gamble G. Eidelman AI. Gee H.2% daca sarcina este programata si 12.10) Evers raporteaza un nivel al malformatiilor de 4. Radiology 2004.Townend K et al. Case 66: caudal regression syndrome in the fetus of a diabetic mother.J Pediatr1983. Sibai BM.

expunerea embrionului la un mediu metabolic anormal in stadiile initiale ale embriogenezei determina dezvoltarea anormala a embrionului ‡ Hiperglicemie ‡ Hipercetonemie ‡ Specii libere de radicali de oxigen Malformatii congenitale .Malformatii congenitale .

Hiperglicemia ‡ Modificari ultrastructurale specifice ‡ Scaderea marimii embrionului ‡ Malformatii ale sacului Yolk Posibila compromitere a transferului de substante nutritive cu consecinte asupra dezvoltarii embrionului si a reducerii capacitatii sistemului antioxidant Diminuarea utilizarii de catre embrion si fat a acidului arahidonic compromitand sinteza de PG Efecte dependente de doza si moment Postimplantare de embrion la sobolan.doza teratogenica este de 950mg/dl D-glucoza Ziua 10 ---------defect de tub neural Ziua 11 ---------defecte cardiace Ziua 12 ---------fara defecte - ‡ ‡ ‡ ‡ .

si hipertrofie) Cresterea eritropoiezei policitemie ‡ ‡ Tulburari de circulatie si hiperbilirubinemie . remodelare cardiaca.Hiperglicemia fetala ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Efectele nefavorabile ale hiperglicemiei apar la 1-2 ore Apare cresterea secretiei de insulina Determina stocarea de nutrimente in exces Hipoglicemie postnatala Virare spre catabolism prin suprasaturare de nutrienti Depletioneaza depozitele de O2 hipoxie fetala episodica macrosomia Cresterea catecolaminelor (hipertensiune.

Hipercetonemia ‡ Beta-hidroxibutrat .Anomalii ale dezvoltarii neurologice pe termen lung .In relatie cu doza si momentul expunerii .Modifica metabolismul energetic celular si diminua biosinteza de AND .Sinergism cu hiperglicemia in teratogeneza .

Radicalii liberi de oxigen Efecte directe pe AND Dezechilibru intre prostaglandine si prostacicline Superoxid-dismutaza este protectiva impotriva malformatiilor la embrion de sobolan Accentuarea stresului oxidativ poate creste rezistenta la insulina crescand astfel severitatea diabetului Este mai marcat la formele cu microangiopatie Stresul oxidativ indus de diabet poate modifica expresia genelor contribuind la afectarea embrionului - - .

Malformatii congenitale SNC/ Scheletale ‡ Sindromul de regresie caudala (disgenezie sacrata.9.10. Frecventa este de 200 de ori mai ridicata in caz de diabet pregestational Microcefalia ‡ ‡ ‡ ‡ . hipoplazie de membru si anomalii de tract urinar sau genital) este una din malformatiile cele mai frecvente dar nepatognomonice din sarcina cu diabet regasita in 1% din sarcinile cu diabet (8.11) Apare de 600x mai frecvent la diabet pregestational Defectele de tub neural Holoprozencefalia este caracterizata printr-un defect de clivaj al prozencefalului.

Sindrom de regresie caudala -Sistarea cresteii portiunii rostrale ale maduvei --componente implicate: neurale.anus si rect -Secventa secundara Potter ± agenezie renala .organe genitale externe. scheletale si vasculare Sirenomelie -Absenta membrelor inferoare. musculare.

Transpozitia de vase mari Defecte de sept ventricular Coarctatie Ao +/.defect de sept ventricular sau canal arterial Defect de sept atrial Cardiomiopatie hipertrofica Trunchi arterial comun Atrezie tricuspidiana Renale ‡ ‡ ‡ Hidronefroza Agenezie renala Duplicatie ureterala .Malformatii congenitale Cardiace ‡ Malformatiile cardiace sunt cele mai grave si cele mai frecvente.

glucagonul crescut are efecte de inhibare a motilitatii intestinale. Neonatal small left colon syndrome.122A:301-2.129:1024-7.Malformatii congenitale Malformatiile gastro-intestinale ‡ Sindromul colonului stang mic (17.75% 16.18).89:1217-20. la polul opus hipoglicemia determinaprin stimularea vagala cresterea motilitatii colonului pina la unghiul splenic . diferenta de contractilitate putnd explica aceasta consecinta ‡ Malrotatii intestinale ‡ Atrezie duodenala si ‡ Atrezii anorectale. Infants of diabetic mothers and neonatal small left colon. Campbell JB. . Davis WS. Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Heart 2003. Am J Dis Child 1975.hipoglicemia cu actiune simpatica determina diminuarea motilitatii colonuli sting. MM. 17. Cohen Jr. Wren C. 18. Haethorne G. Am J Med Genet 2003. Birrell G. ‡ Dupa Davis si Capell prevalenta sindromului colonului mic stang la copii asimptomatici este de 50%(18) Este discutabila o crestere a incidentei unei anomalii cromosomiale raportandu-se mai mult anomalii de numar si o cresterea incidentei trisomiei 21 la 3.

persistenta de canal arterial. componenta matricei extracelulare a peretelui arterial . a compliantei arteriale ‡ Continutul insuficient al acesteia poate determina scurtarea duratei de gestatie . in timp ce endoteliu joaca un rol major in dezvoltarea vaselor ‡ Endoteliul este implicat in declansarea sintezei de elatina.Prematuritatea ‡ Risc crescut 22-45% fie spontan. fie indus ‡ In caz de iminenta de nastere prematura corticoizii sunt discutabili putand dezechilibra diabetul iar beneficiile la fat sunt subasteptari ‡ In diabetul gestational riscul de nastere prematura este mai mic ‡ Cele doua grupe nu prezinta diferente intre incidentele bolii de membrane hialine. bronhodisplazie pulmonara ‡ Angiogeneza afectata este componenta cheie a dezvoltarii disfunctiei vasculare. EUN.

Care dintre nn provin de la mama diabetica? .

riscul de RCIU creste cu severitatea diabetului. cetone si aa stimuleaza de asemenea secretia de insulina ‡ Hipotrofia ponderala ‡ ‡ ‡ ‡ incidenta : 2-20%.Tulburari de crestere Macrosomia ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ peste doua deviatii standard sau • cu 90 sau 95% adica peste 40004200g. se poate interpreta in contextul perturbarilor metabolice ale mamei in timpul organogenezei Factori ce contribuie: * boala vasculara materna * hipertensiunea * infectia intrauterina * anomalii cromosomiale . macrosomia este asociata indiferent de tipul de diabet glicemia materna masurata intre trimestrul II si III este un factor predictiv semnificativ pentru indexul de masa corporeala Mecanisme: Insulina si factorii de crestere: IGF1 Consecinta: Depozite anormale de tesut adipos Organomegalie si hiperplazie Accelerarea cresterii scheletale Cresterea nivelului de lipide.

leziunile de nerv frenic cu paralize diafragmatica. paralizia faciala.Traumatisme fetale ‡ Disproportia feto-pelvina si distocia umerilor este de 0.8 % in populatia generala si atinge 3-9% la cei din mama diabetica ‡ Elongarea plexului brahial cu sau fara paralizie ‡ Fractura de clavicula. cefalhematoam. hemoragii subdurale sau intracraniene ‡ Secundar organomegaliei exista riscul hemoragiei intraabdominale mai ales hepatice si de suprarenale .2-2.

556. Acta Obstet Gynecol Scand 1987. diseases and drugs.Detresa respiratorie ‡ Incidenta intre 25-38%. Ylinene K. procedures. 262-6.2004 (p. Neonatology. Lange clinical manual. . High Maternal levels of hemoglobin A 1c associated with delayed fetal lung maturation in insulin-dependent diabetic pregnancies. de 3-5x mai crescuta fata de populatia nondiabetica ‡ Factorii care contribuie: * prematuritatea * controlul glicemic al mamei ‡ Incidenta si severitatea pot fi ameliorate prin control metabolic precis in timpul sarcinii Hiperinsulinismul scade sau inhiba: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Numarul de pneumocite de tip II Uptake de colina in pneumocitul de tip II Sinteza de fosfolipide Numarul corpilor lamelari Productia proteinei A din surfactant 19. 418-23).management. on-call problems. New york: MacGrawHill.66:263-6. 20.

saptamana 34-40. incidenta totala fiind estimata la 10%. ‡ Hipertrofia miocardica poate surveni in ciuda unui control adecvat a glicemiei materne ± Asimptomatica sau forme severe cu obstacol in calea de ejectie a VS insuficienta cardiaca ± Regresia completa pana la varsta de 6 luni ± Incidenta HTP mai mare la nou nascutii din mama cu diabet. ± Cauza: hiperinsulinismul matern ± Apare in ultima perioada a sarcinii.Cardiomiopatia ‡ Hipertrofia septala izolata 35-40% dintre nounascutii din mame cu diabet. .

Anomalii metabolice 1.Hipoglicemia ‡ Nivelul plasmatic se stabilizeaza la 2-3 ore postnatal aceasta necesitand un substrat de 46mg/kg/min de glucoza. ‡ Incidenta hipoglicemiei la nou nascut din mama cu diabet este de 25-40%. ‡ Definitie: ( triada Whipple ): ± semne clinice evocatoare de hipoglicemie ± nivelul seric al glicemiei ± remiterea semnelor clinice in scurt timp de la normalizarea glicemiei ‡ ! hipoglicemia asimptomatica leziuni cerebrale .

Anomalii metabolice ‡ ‡ ‡ 2.6mmol/l) Cauza: hiperparatiroidism matern hipomagneziemia materna care este consecinta pierderilor renale secundare diurezei osmotice Debut intre 48-72 ore de viata ‡ .5mg/dl (0.Hipocalcemie. hipomagnezemie Incidenta: 50% Definitie Ca-emiei <7mg/dl (2mmol) Mg-emiei <1.

Incidenta: 5-30% Consecintele sunt incidenta crescuta a trombozelor renale. .sunt foarte rare. Alte tromboze periferice si gangrene . Policitemia Ht> 65%. ± consecinta diminuarii productiei de prostaciclina ± urmarea emboliilor care traverseaza cordul prin foramen ovale.20). a infarctului cerebral ‡ Semnele clinice sunt nespecifice ‡ ‡ 2. Tromboze Tromboza de vena renala ‡ Secundar policitemiei si vascozitatii crescute. ‡ ? un dezechilibru intre factorii de agregare plachetara si intre prostaglandinele antiagregante(11.Policitemia si hipervascozitate 1.

Consecintele pe termen lung ??Efecte : ‡ Asupra cresterii si dezvoltarii ‡ Asupra capacitatii psihosociale si intelectuale ‡ Riscul de a dezvolta diabet afectata la nou-nascutii din mama diabetica .

3% intre 10-16 ani ± Concentratia de insulina in lichid amniotic = predictiva pentru aparitia in adolescenta ‡ Evaluarea psihologica ± La 3-5 ani sunt mai vulnerabili intelectualmai ales daca copilul a fost SGA sau sarcina a fost cu acetonurie ± Afecteaza functia cognitiva si comportamentul dtaorita tulburarilor de dezoltare a creierului ‡ Obezitatea este de 10 ori mai fecventa ± Potential numit de reintoarcere la obezitate ± Macrosomia = factor predispozant ‡ Riscul de a dezvolta diabet .Consecintele pe termen lung ‡ Intoleranta la glucoza ± Creste ca incidenta odata cu varsta: 1.2%sub 5 ani si 19.

risc crescut de obezitate si intoleranta glucidica in adolescenta.Concluzii ‡ Sarcina la o femeie cu diabet repezinta un risc potential atat pentru mama cat si pentru copil ‡ Diagnosticul precoce si monitorizarea imediata sunt esentiale ‡ Complicatiile imediate raman cele de tip metabolic precum si cele de hipervascozitate si tromboze ‡ Complicatiile pe termen mediu si lung: dezvoltarea neurologica. .

Putem influenta consecintele? DA ROLUL OBSTETRICIANULUI: ‡ Consilierea preconceptionala ‡ managementul gravideicontrolul glicemiei si ROLUL NEONATOLOGULUI ‡ Intelegerea conseintelor metabolice ale diabetului ‡ Anticiparea si tratarea complicatiilor nou-nascutului .

Va Multumesc .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->