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artculos

Aplicacin de tcnicas cognitivo-conductuales en un caso de ansiedad generalizada


FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2001; 5(3) http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2001/2255

Anglica Gil Andino* y Antonio Cano Vindel**.


*Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs. Universidad Complutense, Madrid, Espaa. ** Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid, Espaa. E-mail: canovindel@psi.ucm.es

[caso clnico] [13/2/2001]

Resumen Segn el DSM IV, el trastorno de ansiedad generalizada puede definirse como preocupacin excesiva, ansiedad y expectacin aprehensiva sobre una amplia gama de acontecimientos, que se prolonga ms de seis meses. En este trastorno se presenta sintomatologa tanto cognitiva y fisiolgica como motora. La persona puede experimentar tensin muscular, fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueo, palpitaciones, as como conductas de evitacin. Tambin presenta distorsiones cognitivas referidas a una sobrevaloracin de la probabilidad de que ocurra un suceso temido, o sobre su severidad, as como infravaloracin de sus recursos de afrontamiento y de la posibilidad de recibir ayuda de otros. A continuacin se presenta un caso clnico de una paciente diagnosticada con un trastorno de ansiedad generalizada donde se ha utilizado para el tratamiento un paquete de tcnicas cognitivoconductuales. Los instrumentos utilizados para la evaluacin del caso fueron el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad ISRA- (Miguel-Tobal y Cano Vindel, 1994), el Inventario de depresin de Beck BDI- (versin adaptada y validada en poblacin espaola por Sanz y Vzquez, 1997, Vzquez y Sanz, 1997a, b), el Inventario de Solucin y Afrontamiento de problemas ISAP- (Miguel-Tobal, J y Casado Morales, M.I., 1992) y el Inventario de Temores de Wolpe (FSSIII) (Wolpe 1969). De igual forma, se diagnostic el Trastorno de Ansiedad Generalizada a travs de los criterios del DSM IV. El proceso teraputico estuvo constituido por 12 sesiones: tres de evaluacin pre-tratamiento, ocho de intervencin y una de seguimiento y evaluacin final. Durante la intervencin se utilizaron tcnicas como la reestructuracin cognitiva, parada de pensamiento, entrenamiento en habilidades sociales, exposicin, y relajacin progresiva de Jacobson. Los resultados obtenidos indican que hubo cambios positivos despus de la intervencin, reflejados en los instrumentos de evaluacin y verbalmente por la propia paciente. Particularmente se produjeron cambios en la modificacin de pensamientos distorsionados, la disminucin de la sintomatologa fisiolgica y en la adquisicin de habilidades que le permitieron a la paciente afrontar con mayor xito las situaciones de la vida cotidiana que le causaban sntomas de ansiedad.

Abstract According to DSM-IV, the generalized anxiety disorder is defined as an excessive expectation and apprehension about a wide range of events; this concern lasts longer than six months. Cognitive, physiological and motor symptoms are evidenced. The patient experiences muscular tension, fatigue, irritability, sleep disorders, heart beating, and avoidance behaviour. Also cognitive distortions, overrating the probability of the feared event or its severity, as well as underestimation of the individuals coping strategies and the possibility of getting help form other people. In the clinical case presented here, a patient suffering generalized anxiety disorder has been treated with a set of cognitive-behavioural technique. The instruments used to evaluate the case were the Inventory of Situations and Responses of Anxiety ISRA-(Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1994), Becks Depression Inventory BDI- (adapted and validate for Spanish population by Sanz and Vzquez, 1997; Vzquez and Sanz, 1997a, 1997b), Solving and Copings Problem Inventory (Miguel-Tobal and Casado-Morales, 1992) and the Wolpes Fear Survey FSSIII- (Wolpe, 1969). The DSM-IV criteria were used to diagnose the General anxiety Disorder. The therapeutical process included 12 sessions: three for pre-treatment assessment, eight for intervention and one for follow up. During the intervention techniques such as cognitive restructuring, stop thinking strategies, social skills training, exposure and progressive relaxation were used. The results obtained indicate that there were positive changes followed the intervention, reflected in the assessment instruments and expressed verbally by the patient. Specifically, changes were produced in the modification of distorted thoughts, the physiological symptoms were reduced and social abilities were acquired by the patient, allowing her to face more successfully ordinary life situations which used to cause her apprehension.

Introduccin La ansiedad puede definirse como una respuesta emocional, que engloba tanto aspectos cognitivos desagradables (tensin y aprehensin), como aspectos fisiolgicos (alto grado de activacin del SNA), y motores, que suelen implicar conductas de carcter desadaptativo. La respuesta de ansiedad puede ser producida por estmulos externos o situacionales, o por estmulos internos al sujeto (pensamientos, ideas, imgenes, etc.), que son percibidos por el individuo como peligrosos y amenazantes. El tipo de estimulo capaz de evocar la respuesta de ansiedad vendr determinado en gran medida por las caractersticas del sujeto (Miguel-Tobal, 1990). El lmite entre la ansiedad normal y patolgica viene determinado por la intensidad y duracin de la respuesta y por la cantidad de estmulos que son capaces de evocar en nosotros dicha respuesta. Entre los diferentes trastornos de ansiedad que han sido descritos, nos encontramos con el trastorno de ansiedad generalizada, que segn el DSM-V (1998), se caracteriza por una preocupacin excesiva, ansiedad y expectacin aprehensiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades como el rendimiento laboral o escolar, que se prolonga ms de 6 meses. Dicho estado es difcil de controlar por la persona que lo padece y se asocia a tres o ms de los siguientes sntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad,

tensin muscular, alteraciones del sueo (dificultades para concentrarse o mantener el sueo o sensacin al despertarse de sueo no reparador). Los pacientes ansiosos tienen una serie de distorsiones cognitivas en las que tienden a interpretar mayor cantidad de situaciones como peligrosas (prdida, dao, enfermedad o muerte), y suelen cometer cuatro tipo de errores: - Sobreestimacin de la probabilidad de un suceso temido. - Sobreestimacin de la severidad de un suceso temido. - Infraestimacin de los recursos de afrontamiento. - Infraestimacin de las posibilidades de ayuda de otros. Particularmente en la ansiedad generalizada, Beck (cit. por Cano, 2000) distingue cinco categoras de distorsiones cognitivas: miedo al dao fsico, miedo a la enfermedad mental, a la prdida de control; miedo al fracaso y a la incapacidad para afrontar las situaciones, as como miedo a ser rechazado o despreciado. Son personas que tienen dudas sobre su autovala y competencia, que tienden a preocuparse excesivamente por todo. Se han utilizado diversas tcnicas para tratar el trastorno de ansiedad generalizada. Debido al carcter multidimensional de la respuesta de ansiedad, suelen emplearse combinaciones de tcnicas dirigidas a incidir sobre los aspectos tanto fisiolgicos como cognitivos y conductuales. En este sentido, se podra decir que existen tres tipos de tcnicas de reduccin de ansiedad: - Tcnicas dirigidas a la reduccin del nivel de activacin: como las tcnicas de relajacin y respiracin y las tcnicas de biofeedback. - Tcnicas de exposicin: constituidas por un conjunto de procedimientos dirigidos a exponer al paciente, de forma imaginaria o real, a estmulos y situaciones que le producen ansiedad. En esta categora se incluyen la desensibilizacin sistemtica, las distintas formas de exposicin y el modelado. - Tcnicas cognitivas: abarcan un conjunto de tcnicas cuyo objetivo es lograr un cambio de conducta a travs de la modificacin de las cogniciones. Aqu se encuentran la terapia cognitiva de Beck y la inoculacin al estrs (Miguel-Tobal y Casado, 1999). Las tcnicas cognitivo-conductuales estaran constituidas por los dos ltimos grupos y han resultado ser de gran utilidad en el tratamiento de la ansiedad, debido a que, al mismo tiempo, se logran modificar distorsiones cognitivas productoras de estmulos ansigenos e instruir al paciente en tcnicas que le permiten enfrentarse mejor a situaciones reales de estrs que le lo cual le proporciona mayor seguridad en s mismo y que por lo tanto disminuyen sus respuestas de ansiedad. En este caso, las tcnicas ayudan a disminuir la intensidad y duracin de las respuestas de ansiedad y a valorar las situaciones de una forma ms adecuada y realista.

Descripcin del caso 1.- Motivo de consulta: La paciente inicia el tratamiento debido a los resultados obtenidos en una evaluacin psicolgica que se realiza durante su participacin en un programa de reduccin de ansiedad en mujeres en etapa de climaterio. En dicha evaluacin obtuvo valores que indicaban un nivel de ansiedad extrema, medida a travs del Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Al explorar ms en profundidad, se encontr que esta persona estaba pasando por una situacin familiar que estaba intensificando su estado de ansiedad. 2.- Historia de la paciente: Es una mujer de 55 aos, casada con cuatro hijos, dos de los cuales an viven con ella. Se define como una persona muy ansiosa y miedosa ante una gran cantidad de situaciones. Sus respuestas de ansiedad se manifiestan predominantemente a nivel cognitivo (pensamientos catastrofistas, autovaloraciones negativas) y fisiolgico (opresin en el pecho, dificultades para dormir, tensin muscular y fatiga), aunque tambin presenta algunas manifestaciones a nivel motor, como hablar ms rpido y comerse las uas. Tiene un concepto muy negativo de s misma, es insegura y le cuesta tomar decisiones por s misma. De igual forma es dominante en sus afectos y demanda mucha atencin de las personas que le rodean. En cuanto a su historia previa, se encuentran datos importantes. Su infancia estuvo caracterizada por pertenecer a una familia llena de normas represoras, donde el incumplimiento de alguna de ellas implicaba castigos psicolgicos. Sus hermanos menores la asustaban constantemente y su madre era de carcter dominante y poco afectuosa, con la cual aparentemente rivalizaba por el afecto y atencin de su padre. El evento que segn ella ha influido ms en sus estados de ansiedad fue la enfermedad y muerte de su padre, debido a un cncer de hgado. Estaba muy unida afectivamente a l y tuvo que encargarse de su cuidado durante los siete meses previos a su muerte. A raz de esta situacin comienza a desarrollar miedos irracionales y exagerados relacionados con la salud-enfermedad y con la posibilidad de dao fsico, tanto en su persona como en los dems. Tras la muerte de su padre cay en depresin y recibi tratamiento psiquitrico con medicacin. Anterior a este suceso, ya haba sido tratada en otra ocasin por sntomas de depresin debido a un problema familiar. Respecto a su vida familiar, mantiene una buena relacin con sus hijos, aunque en el pasado fue una madre dominante y represora, aspecto del cual se arrepiente en la actualidad. La relacin con su marido tiene algunas dificultades, las cuales se intensifican a raz de su jubilacin anticipada, decisin con la que la paciente no estaba de acuerdo. Esta situacin la puso ms nerviosa por tener que acostumbrarse a compartir ms tiempo en casa con l. Discutan frecuentemente y casi por cualquier cosa, en la que uno y otro se llevaban la contraria. En cuanto a comunicacin, tenan bastantes dificultades. Ella es una mujer que le cuesta expresar sus emociones y le demanda a su esposo constantemente atenciones y afecto. En un principio l era muy carioso, pero tras la falta de respuesta de ella, se volvi menos expresivo. La paciente siente que su marido no le da las atenciones que quiere y se siente inconforme con la forma en que l le expresa su afecto, por lo cual le reclama constantemente. En el momento de iniciar el proceso teraputico, estaba tomando ansiolticos. Tenia dificultades para dormir y senta que la medicacin no la estaba ayudando a sentirse ms tranquila. Normalmente estaba ansiosa y dicha ansiedad se intensificaba debido a discusiones con su pareja (las cuales ocurran prcticamente a diario y por cualquier causa) y a cogniciones anticipatorias respecto a posibles problemas de salud en su familia, posibles daos fsicos hacia ella o sus seres queridos y en general, por cualquier situacin problemtica que ocurriera en su vida cotidiana, por muy pequea

que sta fuera. En general, tiende a ver todas las cosas como un gran problema. Evaluacin 1.- Descripcin de los instrumentos utilizados: Para realizar la evaluacin se utilizaron los instrumentos que se describen a continuacin: INSTRUMENTOS Y TCNICAS DESCRIPCIN Est basado en el modelo interactivo de Lang y en el modelo interactivo de Endler y Okada. Consta de 22 situaciones y 24 respuestas de ansiedad que posibilitan una evaluacin de la reactividad de los tres sistemas de respuesta, as como una medida de cuatro reas situacionales ligadas a diferencias individuales. Proporciona ocho puntuaciones. Las tres primeras corresponden a los tres componentes de la ansiedad (cognitivo, fisiolgico y motor). La cuarta es una medida de rasgo o nivel general de ansiedad. Finalmente las cuatro ltimas escalas corresponden a reas situacionales: ansiedad de evaluacin, ansiedad interpersonal, ansiedad fbica, y ansiedad ante situaciones cotidianas. El instrumento presenta los resultados en centiles, baremados en poblacin espaola. Consta de 21 tem en los que se evala la intensidad de la depresin. Estn ordenados en funcin de la gravedad del sntoma. Cada tem va dirigido a detectar la sintomatologa de la depresin, cubriendo de este modo el espectro de sntomas incluidos como criterios del Episodio Depresivo Mayor En el DSM IV.

Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad ISRA(Miguel Tobal J.J., Cano Vindel A, 1995).

Inventario para la depresin de Beck -BDI- versin adaptada y validada en poblacin espaola (Sanz y Vzquez, 1997; Vzquez y Sanz, 1997a, b).

Inventario de Solucin y Afrontamiento de problemas -ISAP -(Miguel Tobal J. J. y Casado Morales M.I. 1992).

Consta de 25 tem y evala 3 factores (2 de ellos bipolares y 1 unipolar), adems de un factor general (estrategias de solucin y afrontamiento de problemas). El factor FI (confianza-inseguridad en s mismo) se valora con 12 tem y mide aspectos como: confianza en la habilidad personal, satisfaccin por la propia capacidad y miedo a cometer errores, intranquilidad, dudas sobre la habilidad personal. El factor FII (reflexividad-impulsividad), se evala a travs de 6 tem que incluyen reflexin, toma de tiempo para meditar una accin y sus consecuencias; as como inmediatez y apresuramiento. El factor FIII lo definen 7 tem y refleja estrategias vlidas de solucin de problemas tales como bsqueda de informacin, evaluacin de errores, anlisis de consecuencias y bsqueda de alternativas de solucin. Es in inventario general de miedos que aade tem al FSSI. Consta de 122 tem referidos a objetos, estmulos o experiencias que pueden ser valorados en una escala de intensidad de 5 puntos.

Inventario de temores de Wolpe. (FSSIII) (Wolpe, 1969). Versin espaola. (Avia y otros, 1977).

Entrevista

A travs de ella se recogi informacin adicional a las pruebas aplicadas y se estableci una adecuada relacin teraputica que pudiera favorecer el cambio de conducta positivo. Se utilizaron para evaluar las distorsiones cognitivas y las habilidades sociales de la paciente en sus interacciones de pareja (ver anexos), as como para llevar un registro del entrenamiento en relajacin.

Autorregistros

2.- Resultados de la evaluacin: - ISRA: La paciente obtuvo puntuaciones que la ubicaban, utilizando los baremos de muestra normal, por encima del centil 99 en los tres sistemas de respuesta (ansiedad cognitiva, fisiolgica y motora) y en tres de las cuatro reas situacionales que mide esta prueba (ansiedad de evaluacin, interpersonal y fbica). Debido a las puntuaciones tan altas que presentaba la paciente, se utilizaron los baremos de la muestra clnica, de manera de poder discriminar mejor los datos obtenidos. Estos son los que se presentan en la grfica.

- BDI: en el instrumento utilizado para evaluar los sntomas de depresin, la paciente obtuvo una puntuacin directa de 24, lo cual la ubicaba en un nivel de depresin moderada. - ISAP: las puntuaciones obtenidas en este prueba fueron de 11, 12, 14 y 37 en FI (confianza-inseguridad), FII (reflexividadimpulsividad), FIII (estrategias de resolucin de problemas) y el total, respectivamente. Estos resultados indicaban que esta persona tena un estilo de afrontamiento con caractersticas de inseguridad e impulsividad, as como carencia de mtodos de afrontamiento de sus problemas.

- FSIII: En cuanto al inventario de temores, la paciente le asign a cada nmero una categora que se mantena en orden creciente del 1 al 5: 1: En absoluto. 2: Desagrado. 3: Temor. 4: Nervios. 5: Miedo. Para ella, los tem ms significativos eran los que puntuaba como aquellos que le producan nervios o miedo, pues stas eran sus reacciones ms intensas. Ambos escapan de su control y le producen mucho malestar. De los tem respondidos, resaltan como ms reactivos los siguientes:

CATEGORIA

OBJETOS /SITUACIONES TEMIDAS personas muertas, automviles, viajes en coche, el fuego, tener puertas o ventanas abiertas, posible agresin sexual, dejarse el gas abierto. alturas, aguas profundas, perros, ratas, murcilagos, insectos rastreros, sangre. enfermar mentalmente, personas enfermas, ser sometida a una operacin quirrgica o presenciar una, arritmias, reconocimientos fsicos, la posibilidad de tener un hijo anormal. ser observada mientras trabaja, sentirse censurada por otros, cometer errores, que le critiquen, despedir un olor desagradable, ser responsable de tomar decisiones. despedirse de los amigos, la prdida de un ser querido.

Temores relacionados con el dao fsico

Temores fbicos

Temores relacionados con la salud

Temor a ser evaluada

Temor a las prdidas

Diagnstico De acuerdo a los datos de la evaluacin realizada, se pudo observar que la paciente presentaba la mayora de los criterios descritos en el DSM-IV respecto al trastorno de ansiedad generalizada. Haba una amplia gama de estmulos ante los cuales se intensificaba su estado de ansiedad (miedos relacionados con la salud y enfermedad, posibilidad del dao fsico, estmulos fbicos como aguas profundas, sangre y alturas, interaccin de pareja, situaciones de la vida cotidiana), e incluso llegaba a sentirse ansiosa por nada en particular. Los sntomas de ansiedad eran expresados predominantemente a nivel cognitivo, con pensamientos anticipatorios catastrofistas sobre los sucesos (De los 60 aos no paso, mi vida ya no tiene sentido, mis hijos pueden desarrollar una enfermedad grave, al viajar en coche puedo sufrir un grave accidente). Tenia una percepcin negativa de s misma y poca autoconfianza. Tenda a percibir solo lo negativo y exagerarlo, lo cual le haca sentirse mal a la ms mnima dificultad. Estaba constantemente insatisfecha con sus relaciones interpersonales y particularmente de pareja, pues no se senta querida. Tambin estaba experimentando sntomas fisiolgicos de ansiedad (dificultades para dormir, taquicardia, opresin en el pecho y en el estmago, rigidez muscular y dificultades para relajarse). En cuanto al nivel motor, sola tener temblores en las manos cuando se senta ms ansiosa o cuando se molestaba por algo. Era muy inquieta y necesitaba estar constantemente haciendo algo. Cuando se inici el proceso teraputico, la propia paciente manifest experimentar sintomatologa ansiosa desde aproximadamente 6 meses, coincidiendo la intensificacin de los sntomas con la jubilacin de su marido y ya haba tenido en dos oportunidades anteriores episodios de ansiedad. 1.- reas problema: A travs del proceso de evaluacin se establecieron las reas que parecan ser ms importantes en la problemtica general de la paciente: - Sintomatologa ansiosa generada por miedos anticipatorios referidos a la salud-enfermedad y posibilidad de dao fsico. - Dificultades en la comunicacin con su pareja, lo cual le genera igualmente ansiedad y sntomas depresivos. - Baja autoestima, valoracin negativa de s misma y de sus posibilidades. - Ideas obsesivas relacionadas con el orden y la limpieza.

Hiptesis explicativas De acuerdo a la informacin recogida se establecieron dos modelos para explicar las dos conductas problemas consideradas ms relevantes. La ansiedad que presenta la paciente es provocada generalmente por cogniciones negativas que hacen referencia a su experiencia previa (situaciones de su infancia, enfermedad y muerte de su padre). Tambin la ansiedad puede producirse por situaciones reales como dificultades surgidas en su vida cotidiana (desorden y suciedad en casa), objetos o situaciones fbicas y la reciente jubilacin de su marido, lo cual le ha producido dificultades en la convivencia. Generalmente posee sesgos cognitivos como el pensamiento catastrofista, la culpabilizacin, el filtraje y la generalizacin. De igual forma, sus sentimientos de inseguridad, baja autoestima y deseo de controlar todo lo que sucede a su alrededor intensifican sus estados de ansiedad.

Respecto a la relacin de pareja, sta es una situacin que le genera mucha ansiedad. Sus dificultades para expresar emociones, al mismo tiempo que su deseo de obtener afecto constante de su marido le produce insatisfaccin y ansiedad. Esto adems se intensifica debido a una interpretacin sesgada y negativa de todas las interacciones de pareja.

Objetivos del proceso teraputico 1.- Generales: - Reducir los niveles de ansiedad, expresados predominantemente a nivel cognitivo y fisiolgico. - Mejorar la comunicacin y en general la relacin de pareja. - Eliminar o reducir los miedos irracionales relacionados con la salud y posibilidad de dao fsico. - Combatir los pensamientos obsesivos de perfeccin y control. - Elevar el nivel de autoestima. - Entrenarla en el uso de estrategias de afrontamiento para combatir las situaciones actuales generadoras de ansiedad as como los problemas futuros. 2.- Especficos: - Entrenarla en la prctica de la tcnica de relajacin para controlar y disminuir la sintomatologa fisiolgica de ansiedad. - Identificar y combatir las distorsiones cognitivas generadoras de ansiedad, sustituyendo los pensamientos negativos por otros ms adaptativos. - Identificar situaciones especficas de interaccin de pareja que sean ms conflictivas. - Entrenarla en habilidades sociales como la conducta asertiva y la expresin de emociones y afectos. - Identificar y potenciar los recursos personales. - Potenciar el grado de seguridad y confianza en s misma.

Intervencin En la intervencin se utiliz un paquete de tcnicas predominantemente cognitivo-conductuales, incluida la tcnica de relajacin progresiva, dirigida a reducir la sintomatologa fisiolgica de la ansiedad. Dichas tcnicas permitieron dotar a la paciente de estrategias para percibir adecuadamente las situaciones y afrontar con mayor efectividad aquellas generadoras de ansiedad. En cada una de las tcnicas, se emple material de apoyo de diversos autores para el diseo de las sesiones, los cuales son citados en el apartado dedicado a cada tcnica. - Relajacin progresiva de Jacobson: Con esta tcnica se trabaj en la disminucin de la sintomatologa de ansiedad a nivel fisiolgico, ya que al inicio del proceso teraputico la paciente mostraba altos niveles de ansiedad. La tcnica se reforz partiendo del entrenamiento que reciba en el programa de reduccin de ansiedad al que asista y realizando diversos ejercicios en la sesin (Kareaga, A., 1999). - Detencin del pensamiento: se utiliz como tcnica previa a la reestructuracin cognitiva, para controlar los pensamientos que le generaban ansiedad, ya que se senta incapaz de controlarlos y esto le impeda practicar la tcnica de relajacin. Para ello, se le explic la tcnica en la sesin, haciendo un modelado de la misma. Posteriormente se le pidi que ella repitiera la forma de detener sus pensamientos y se buscaron con ella las estrategias ms efectivas para hacerlo. La paciente practicaba la detencin del pensamiento eliminando la idea negativa concentrndose en una actividad que realizara o cantando. Se utiliz principalmente para combatir las ideas obsesivas de limpieza (McKay, M., y otros, 1985). - Reestructuracin cognitiva: fue la tcnica ms empleada result ser muy efectiva. En primer trmino se realizaron autorregistros para que identificara los pensamientos que tenia a lo largo del da y estableciera la relacin de los mismos con su estado de nimo. Posteriormente se le instruy en el reconocimiento de los diferentes tipos de distorsiones, basndose en la terapia cognitiva de Beck. Al identificarlos, se trabajaba en la sesin con ellos para modificarlos por pensamientos ms positivos. Sus distorsiones ms generales se referan a una visin catastrfica de todos los eventos, anticipando situaciones negativas (accidentes, heridos, enfermedades), as como una sobregeneralizacin y un filtraje de aspectos negativos de las situaciones, particularmente con el marido, en quien solo ve defectos (Mndez C., F. Y otros 1999; McKay y otros, 1985). - Tcnicas de exposicin: se utiliz solamente para favorecer la eliminacin de las conductas obsesivas de perfeccin y limpieza y resultaron ser muy efectivas. Se le peda a la paciente que dejara de limpiar durante la semana y que tratara de aguantar la forma inadecuada en que sus hijos y su marido limpiaban y organizaban la casa. - Habilidades sociales: se utiliz para trabajar la relacin de pareja y mejorar la expresin de afecto y de opiniones frente a los dems. Para lograr esto se le entren en la forma de expresar sus ideas de forma asertiva, as como la forma de decir no.

Desarrollo del proceso teraputico

Sesin N 1 2 3

Actividades Exploracin del motivo de consulta. Establecimiento de la relacin psicolgica. Evaluacin pretratamiento. Exploracin de conductas problema. Detencin del pensamiento. Evaluacin pretratamiento. Exploracin de conductas problema. Reestructuracin cognitiva. (informacin acerca de la relacin entre pensamientos y emociones). Autorregistro de pensamientos. Explicacin de conductas problemas a la paciente. Restructuracin cognitiva. Exploracin de HHSS. Autorregistros de interacciones de pareja y aspectos positivos y negativos del mismo. Reestructuracin cognitiva. Entrenamiento en habilidades sociales. Sesin con el marido, exploracin de relacin de pareja. Sesin con ambos, exploracin de peticiones de cambios de conducta para ambos. Evaluacin inicial de progresos en el proceso teraputico. Reestructuracin cognitiva y HHSS aplicadas a la relacin de pareja. Evaluacin de progresos. Entrenamiento en HHSS. Conducta Asertiva. Entrenamiento en HHSS: Expresin de emociones, dar y recibir afecto. Chequeo de logro de objetivos. Repaso de tcnicas aprendidas.

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En cada sesin se asignaban tareas para casa referidas a autorregistro de situaciones de interaccin de pareja (para reconocer las situaciones ms importantes que generaban conflicto y explorar las habilidades sociales en cuanto a conducta asertiva) y de relacin pensamientos-emocin-conducta. Resultados del proceso teraputico Una vez finalizado el tratamiento, se realiz una evaluacin de los cambios logrados, a travs de la comparacin de los autorregistros utilizados a lo largo de todo el proceso y de las verbalizaciones de la propia paciente. En la ltima sesin, sta manifest sentirse ms tranquila y con menos ansiedad. La relacin con su marido haba mejorado y se senta con mayor capacidad de controlar las situaciones referidas a l que le hacan sentirse ansiosa y triste. Aprendi a combatir las ideas obsesivas de limpieza y perfeccin y era capaz de delegar tareas de limpieza del hogar y aceptar la forma como sus hijos y su marido realizan dichas tareas, sin reclamrselo. Respecto a los miedos relacionados con la enfermedad y la salud, segua tenindolos, aunque en menor grado, puesto que haban disminuido sus pensamientos anticipatorios y poda afrontar mejor situaciones de enfermedad. La sintomatologa de ansiedad disminuy, en el sentido de que ya no tena dificultades para dormir y que logr controlar sus cogniciones negativas, particularmente en las situaciones que vivi durante en proceso teraputico (hospitalizacin del esposo y de un familiar cercano). Dichas situaciones le dieron la oportunidad tanto de enfrentarse a los miedos relacionados con la salud como combatir sus cogniciones. Por ltimo, disminuyeron el uso de distorsiones como la sobregeneralizacin y el filtraje, y era capaz de ver ms los aspectos positivos de las cosas.

Seguimiento El seguimiento se realiz tres meses despus de haber finalizado el tratamiento. En ste se aplicaron de nuevo las pruebas ISRA, ISAP y BDI. En cuanto a los cambios observados en la ansiedad, se pueden observar disminuciones en las puntuaciones del ISRA en todas las sub-escalas, y de forma ms marcada en lo que respecta a la ansiedad ante la vida cotidiana (F4), donde pas de un centil 93 a un centil 30. Manifest estar ms tranquila, sin sntomas fisiolgicos de ansiedad y con un mayor control sobre sus pensamientos. Ahora es capaz de ver el lado positivo de las situaciones y de no adelantarse de manera catastrfica a lo que ocurre. Durante el tiempo que transcurri entre la ltima sesin y el seguimiento, su cuada estuvo hospitalizada varias veces, fue operada y finalmente muri. Durante este proceso, la paciente pudo enfrentarse a sus temores referidos a la salud y a la muerte, y estaba muy satisfecha con los resultados, pues manifest que quizs hace un ao no hubiera podido afrontar esta situacin efectivamente. Respecto al BDI, se produjo tambin un descenso en el puntaje, por lo cual la paciente haba disminuido su sintomatologa depresiva. En este sentido, ella manifestaba estar haciendo ms cosas para s misma y para sentirse mejor con su imagen. De hecho, haba comenzado a hacer rgimen, algo que siempre haba dejado porque su marido no lo hacia con ella y ahora se siente capaz de continuar porque lo est haciendo por su bien. Est ms satisfecha consigo misma y su vida social es ms activa.

En el ISAP se observaron tambin cambios positivos en tres de las cuatro puntuaciones (FI, FIII, FIV y total). En este sentido, podra decirse que ahora es ms confiada en s misma y en su propia capacidad para resolver problemas. Respecto a la relacin con su marido, haban disminuido las discusiones y llevaba una convivencia con l ms satisfactoria. Era capaz de pasar por alto situaciones que antes le producan ansiedad e ira y que ahora vea con mayor normalidad (por ejemplo, que su marido saliera a tomarse unas copas de vez en cuando). Estaba poniendo en prctica las habilidades sociales aprendidas y estaba contenta con los resultados.

Conclusiones y recomendaciones De manera general, se podra decir que la intervencin produjo cambios importantes en las conductas problema de la paciente y que esos cambios se han mantenido durante el tiempo posterior al final del tratamiento. En estos cambios han jugado un papel importante la capacidad de la paciente para poner en prctica lo enseado en las sesiones y su alta motivacin durante el proceso, as como un diseo adecuado de las tcnicas utilizadas. La posibilidad de poder combinar dentro de la intervencin tcnicas cognitivo-conductuales, permitieron incidir de manera ms efectiva sobre las reas problemticas descritas y de esta forma lograr cambios positivos rpidamente. En este sentido, es importante destacar la importancia de conocer y describir en cada caso la respuesta de ansiedad, para determinar qu componente predomina ms (cognitivo, conductual o fisiolgico) y disear un plan de intervencin adecuado a cada persona. Referencias bibliogrficas Amutio Kareaga, A. (1999): Teora y prctica de la relajacin. Un nuevo sistema de entrenamiento. Barcelona: Martnez Roca, S.A. Cano Vindel, A. (2000): Tcnicas Cognitivas de reduccin de ansiedad. Dpto. de Psicologa bsica (procesos cognitivos). Master en Intervencin en la Ansiedad y el Estrs. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. Castanyer, O. (1996): La asertividad: expresin de una sana autoestima. Bilbao: Editorial Descle de Brouwer, S.A. 11 Edicin 1999 DSM IV (Edicin 1998): Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales. Edicin espaola. Barcelona: Editorial Masson S.A. Labrador, F. J., Cruzado, J.A. y Muoz, M. (1998): Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta. Madrid: Editorial Pirmide. McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. (1985): Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs Barcelona: Martnez Roca. Mndez Carrillo, F., Olivares R., J. y Moreno G., P. ( 1999): Tcnicas de reestructuracin cognitiva. En Jos Olivares Rodrguez, y Francisco Xavier Mndez Carrillo, (eds.), Tcnicas de Modificacin de Conducta. 2 Edicin. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva. Miguel-Tobal (1990): La Ansiedad. En J. Mayor y J. L. Pinillos (eds.), Tratado de psicologa general, vol. Motivacin y emocin. Madrid: Alhambra. Miguel Tobal, J.J. y Cano Vindel, A. (1995): Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA). Madrid: TEA Ediciones, S.A. Miguel Tobal, J.J. y Casado Morales, M.I. (1992): Inventario de Solucin y Afrontamiento de Problemas (ISAP). No publicado. Miguel Tobal, J.J. y Casado Morales, M.I. (1999): Ansiedad: aspectos bsicos y de intervencin. En Enrique G. Fernndez-Abascal y Francesc Palmero (coordinadores): Emociones y salud. Barcelona: Ariel.

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