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Fundamentos prácticos en Anestesiología y Reanimación - Respiratorio y Tórax

Fundamentos prácticos en Anestesiología y Reanimación - Respiratorio y Tórax

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F. Martí, F.J. Belda, R. Ferrandis, G. Aguilar

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 137

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Este tipo de ventilación está indicado obvia-

mente durante la anestesia general con relajantes

musculares y en pacientes con trastornos neuro-

musculares graves, pero también es útil en otras cir-

cunstancias. Así, cuando se pretende el reposo to-

tal de los músculos respiratorios en las fases inicia-

les de la insuficiencia respiratoria aguda; en pacientes

que requieren una elevada ventilación minuto; en

pacientes con variabilidad del impulso respirato-

rio espontáneo (p. ej., tras la anestesia) o ante un fa-

llo cardiaco, cuando es importante la reducción del

consumo de oxígeno de los músculos respiratorios.

La perfecta delimitación de todos los pará-

metros ventilatorios en CMV tiene la ventaja de

poder ajustar los parámetros más adecuados en

cada momento. Así, se puede aumentar la Paw

media para mejorar la oxigenación; se puede re-

ducir el VT para evitar la lesión pulmonar o se

puede ajustar un VE elevado, en caso de aumen-

to exagerado del espacio muerto o elevada pro-

ducción de CO2, sin que esto suponga carga de

trabajo para el paciente.

Por el contrario, la CMV tiene diversos incon-

venientes graves. El principal es la desadaptación

que se produce cuando el paciente intenta respirar

espontáneamente, ya que no desencadena ningún

ciclo mecánico, ni puede modificar el VT ajustado

en el respirador. Esto genera disconfort, disnea y a

menudo agitación, que precisan reducir o suprimir

el impulso respiratorio espontáneo si se quiere man-

tener la CMV. Para ello se requiere administrar se-

dantes o mórficos y asociar a menudo un cierto gra-

do de hiperventilación, con todos los efectos ad-

versos asociados a la alcalosis. Aun así, en casos ex-

tremos es necesario administrar relajantes muscu-

lares para evitar la actividad ventilatoria espontánea,

con los riesgos asociados a esta práctica. En segun-

do lugar, la CMV no responde a cambios en las de-

mandas ventilatorias del paciente; así, cualquier cam-

bio en la temperatura corporal (en la producción de

CO2) exige el reajuste del VE si se quiere mante-

ner la PCO2y evitar cambios del equilibrio ácido-

base. En tercer lugar, la ventilación con volumen

controlado es potencialmente más proclive a pro-

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FIGURA 1.Curvas flujo, presión en vía aérea y volumen corriente durante ventilación controlada por vo-
lumen “VCV”.

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ducir lesión pulmonar por barotrauma, ya que para

un mismo VT, la Paw aumenta cuando aumentan

las resistencias pulmonares y esa presión se trans-

mite a algunos alveolos yuxtatraqueales. Actual-

mente se da más importancia al llamado volotrau-

ma, que se refiere a la lesión pulmonar que se pro-

duce simplemente por sobredistensión de los al-

veolos cuando se ventilan con VT elevados. Final-

mente, el mantenimiento de la CMV durante perí-

odos prolongados de tiempo, lleva a la atrofia de los

músculos respiratorios y a una prolongada recu-

peración de la ventilación espontánea. Por todo esto,

una vez iniciada la CMV se debe pasar lo antes po-

sible a modalidades de soporte parcial, que man-

tienen la actividad espontánea del paciente.

Ventilación de protección pulmonar e
hipercapnia permisiva

En casos de grave deterioro pulmonar e hi-

poxemia (como en el síndrome de distrés respi-

ratorio agudo –ARDS–), el volumen minuto ne-

cesario para “normalizar” la PCO2durante la CMV

lleva consigo una presión intratorácica o un VT

tan elevados, que es preferible reducir el VT y per-

mitir el incremento de la PCO2antes que agra-

var la lesión pulmonar por presión o volumen.

A esta estrategia de ventilación con VT bajos se le

denomina de protección pulmonary conlleva la lla-

mada hipercapnia permisiva. En los casos de le-

sión pulmonar aguda y distrés respiratorio, para

aplicar una presión media elevada que garantice

el reclutamiento alveolar y a la vez evite la so-

bredistensión pulmonar, se utilizan niveles altos

de PEEP con VT de 5-8 ml/kg que a una FR entre

15 y 25 rpm suelen abocar a la hipercapnia. Esta

estrategia se ha demostrado en amplios estudios,

que reduce la morbimortalidad de los pacientes

con ARDS.

La retención aguda de CO2provoca disfun-

ción y congestión cerebral, debilitación musculo-

esquelética y alteraciones cardiovasculares. Sin

embargo, cuando la hipercapnia es de instaura-

ción lenta, permitiendo compensaciones renales

e intracelulares del pH, se observa, en general, una

aceptable tolerancia clínica (hasta cifras de pH en

torno a 7,25). El efecto de la hipercapnia permi-

siva sobre la desviación a la derecha de la curva

de la saturación de O2de la hemoglobina (incre-

mento de la P50) es bien conocido y produce una

mejor cesión de oxígeno a los tejidos.

Thorens et al. demostraron que la hipercap-

nia permisiva produce una marcada vasodilata-

ción periférica, la cual debe ser compensada a ni-

vel hemodinámico por un aumento del gasto car-

diaco, mientras que a nivel pulmonar tal vasodi-

latación no ocurre, provocando un aumento de

presión arterial pulmonar. Estos hallazgos con-

traindican esta estrategia terapéutica en los casos

en los que no se pueda garantizar una contracti-

lidad miocárdica aceptable, debido al riesgo de in-

suficiencia cardiocirculatoria aguda con hipoten-

sión, así como en la hipertensión pulmonar seve-

ra por la posibilidad de desencadenar una insufi-

ciencia cardiaca derecha. La hipertensión endo-

craneal, dado el notable efecto vasodilatador ce-

rebral asociado al incremento de CO2en sangre,

constituye también una contraindicación absolu-

ta de la hipercapnia permisiva. Debido a la pre-

sencia frecuente de lesiones cerebrales asocia-

das, este hecho constituye a menudo una causa

de imposibilidad de aplicación de la ventilación

de protección pulmonar en pacientes con SDRA

postraumático. Otras contraindicaciones de la hi-

percapnia permisiva son la presencia de patología

convulsivante, las arritmias severas, la insuficien-

cia ventricular derecha y la hipoxemia severa (PaO2

< 60 mm Hg).

La elección del nivel adecuado de PEEP den-

tro de la aplicación clínica de la ventilación de pro-

tección pulmonar, debe ir encaminada, no solo

a la obtención de la máxima oxigenación, sino

también a evitar los fenómenos de apertura-cierre

alveolar, responsables de importantes alteraciones

morfofuncionales. La PEEP óptima sería algo in-

ferior a la presión de inflexión (Pflex) de la cur-

va volumen–presión cuasi estática. Como técni-

cas utilizadas para la medida de la Pflex, está la

clásica superjeringa que permite precisar el pun-

to de inflexión sobre la curva de la compliancia,

aunque existen métodos clínicos más sencillos que

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permiten su determinación durante la CMV. Tam-

bién existe una forma rápida y sencilla de ajus-

tar la PEEP óptima, sin la Pflex. Observando la

pendiente de la curva de presión de las vías aé-

reas (insuflando el volumen corriente a un flujo

constante), la curva Paw-tiempo es proporcional

a la de Paw-volumen y la pendiente de la prime-

ra curva a niveles de PEEP creciente, puede in-

directamente proporcionarnos datos sobre el pun-

to de inflexión y sobre el nivel de PEEP óptimo.

Una vez seleccionado el nivel de PEEP a em-

plear, una buena aproximación práctica consiste

en obtener un incremento de PaCO2muy gradual,

iniciando reducciones de VT hasta 7 ml/kg, para

después ir descendiendo paulatinamente en fun-

ción de la presión plateauy del pH obtenidos.

Ventilación asistida controlada
(Assist-control ventilation –ACV–)

Hoy día, no existen prácticamente modelos de

respiradores con CMV “estricta”. En general, para

evitar la desadaptación o lucha con el respira-

dor, en cualquiera de los modos de CMV (que lue-

go veremos) existe la posibilidad de que cuando

el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, se de-

sencadena un ciclo mecánico de las característi-

cas definidas para la CMV. A este modo se le ha

llamado ventilación asistida-controlada, ACV (as-

sist-control ventilation).

La ventilación asistida controlada (ACV) se ca-

racteriza por la posibilidad de permitir al pacien-

te disparar la inspiración de un volumen corrien-

te predeterminado, a su propio ritmo y con una

frecuencia mínima garantizada. El volumen co-

rriente del ciclo mecánico será prefijado por no-

sotros, mientras que la frecuencia respiratoria la

determina el paciente o la frecuencia mínima ajus-

tada (ventilación de apnea), si el enfermo no re-

aliza ningún esfuerzo inspiratorio. De este modo,

el paciente puede controlar el volumen minuto,

adaptándose a sus necesidades. Además, el man-

tenimiento de la actividad espontánea previene la

atrofia muscular.

La ACV es el modo habitual para iniciar la ven-

tilación mecánica en cualquier circunstancia; des-

pués de la anestesia, cuando hay efectos residua-

les de los fármacos, cuando el estímulo respirato-

rio es variable o cuando se utilizan dosis bolo de

mórficos o sedantes.

Hay que resaltar que no hay ningún motivo

para utilizar CMV en un paciente: la ACV tiene

las mismas características que la CMV, todas sus

ventajas y menos inconvenientes, aunque no está

exenta de estos, como vamos a ver.

En la ACV, como en la CMV, todos los ciclos

respiratorios son ciclos mecánicos con presión po-

sitiva, buscando, en consecuencia, eliminar el tra-

bajo ventilatorio de los músculos inspiratorios del

paciente. Sin embargo, cuando el paciente inicia

la inspiración, a pesar del apoyo mecánico, el dia-

fragma sigue su contracción, lo que conlleva un

trabajo respiratorio nada despreciable, sobre todo

a frecuencias elevadas. Este trabajo es absoluta-

mente ineficaz, ya que el paciente no puede mo-

dificar el VT ajustado y supone un esfuerzo que

acarrea un consumo de oxígeno innecesario, pe-

ligroso en pacientes coronarios. Tampoco la de-

manda de flujo inspiratorio de la actividad es-

pontánea modifica el flujo o el TI ajustados, por

lo que son frecuentes las desadaptaciones, visibles

en la onda de Paw como melladuras durante la

inspiración (ver más adelante, ajuste del flujo).

Otros inconvenientes se deben a la presencia

de una frecuencia respiratoria elevada. Al aumentar

la FR, se acorta el TE sin modificar el VT, ni el TI,

lo que por un lado, provoca un aumento de la Paw

media y por otro, puede producir atrapamiento

dinámico de gas y PEEP intrínseca; ambos facto-

res aumentan la presión intratorácica de modo que

se hacen más notables los efectos hemodinámicos

adversos ligados a la CMV.

Ajustes básicos en la ACV

•Volumen corriente y frecuencia: la ACV su-

ministra ciclos ventilatorios a un volumen pre-

fijado y con una frecuencia mínima predeter-

minada, y el paciente sólo puede disparar el

ventilador con ciclos de volumen idénticos.

Por lo tanto, hay que seleccionar el VT y la fre-

cuencia.

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•Flujo inspiratorio: cuando el volumen minu-

to se sitúa en los límites de la normalidad, la

amplitud del flujo inspiratorio probablemen-

te no tiene demasiada influencia sobre el es-

fuerzo inspiratorio del paciente. Una buena

regla es ajustar un flujo de cuatro veces el vo-

lumen minuto deseado. Así, para un VE de 8

litros, sería suficiente un flujo inspiratorio de

32 L/min, es decir de 1,2 L/s. Sin embargo,

cuando el VE es elevado, la demanda de flujo

del paciente puede ser superior al flujo inspi-

ratorio ajustado en el respirador (por un ajus-

te bajo de flujo o un tiempo inspiratorio pro-

longado). Por tanto en ACV se debe respon-

der a un incremento de demanda respiratoria

aumentando el flujo inspiratorio y acortando

el tiempo inspiratorio del ventilador. Marini

ha visto que a volúmenes minuto medios, el

flujo inspiratorio no tiene influencia sobre el

esfuerzo activo del paciente. Sin embargo, en

el sujeto sano a volúmenes minuto altos, un

flujo inspiratorio de 80 L/min. genera un es-

fuerzo activo del paciente más elevado que un

flujo inspiratorio de 100 L/min.

•Relación I/E y T pausa inspiratoria: el modo

asistido-controlado permite ajustar la relación

I/E. Existe controversia con respecto a los be-

neficios de esta manipulación, y la inversión

de la relación no es bien tolerada por los pa-

cientes en modo asistido-controlado. En cuan-

to a la pausa inspiratoria, en un estudio sobre

pacientes sin afección pulmonar, la supresión

de la pausa teleinspiratoria se tradujo en un

aumento de las anomalías de la relación ven-

tilación/perfusión; ello se acompañó de un gas-

to cardiaco más elevado sin modificaciones de

la oxigenación.

Existen diversas variantes de estas modalida-

des de CMV/ACV:

•Ventilación controlada por presión (Pressure

Controlled Ventilation–PCV–).

•Ventilación con relación I/E invertida (Inverse

Ratio Ventilation–IRV–).

•Ventilación controlada por volumen regulada

por presión (PRVC).

Todas ellas se describen en los próximos apar-

tados.

Ventilación controlada por presión
(Pressure Controlled Ventilation–PCV–)

La PCV constituye un método de ventilación

en la que se ajusta una presión inspiratoria cons-

tante, donde finaliza la inspiración (ciclado a es-

piración) por tiempo, y que puede ser aplicada de

forma asistida o controlada.

En esta modalidad el parámetro controlado no

es el VT, sino la Paw inspiratoria máxima (y la pre-

sión espiratoria de partida, PEEP).

La Paw ajustada asciende rápidamente, se man-

tiene constante durante toda la inspiración adop-

tando una forma idealmente cuadrada y cicla a es-

piración al finalizar el TI ajustado (Fig. 2).

Otra característica de la PCV, es el modo de

suministrar el flujo inspiratorio. Como ya vimos

en los controladores de presión, cuando la Paw

inspiratoria se mantiene constante el flujo resul-

tante es de tipo decreciente, ya que se reduce tam-

bién progresivamente el gradiente Paw-PA.

El VT que se administra al paciente depen-

de, tanto de la impedancia de su sistema respi-

ratorio como de los parámetros seleccionados en

el respirador: presión prefijada y tiempo inspi-

ratorio (frecuencia respiratoria, relación tiempo

inspiratorio/tiempo total). El tiempo de pausa se

pierde, por lo que si al pasar de VCV a PCV, no

se reajusta el TI, se modifica la relación I/E (Figs.

1 y 2).

También en la PCV, como en la VCV, el TI y

TE son ajustados en el respirador, y no pueden ser

modificados por el paciente.

Ventajas e inconvenientes de la PCV respecto a
la VCV

La posibilidad de limitar la presión en el pul-

món, puede ser de utilidad para evitar el barotrau-

ma. Asimismo, el flujo decreciente mejora teórica-

mente, la distribución del gas inspirado. En un es-

tudio de Abraham y Yoshihara comparando la PCV

con I:E normal y ventilación mecánica convencio-

nal, en diez pacientes con SDRA, a iguales niveles

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de PEEP y Paw, se obtuvo una mejoría en el inter-

cambio gaseoso sin modificar los parámetros he-

modinámicos. Otros estudios, no observaron dife-

rencias al comparar estos dos modos ventilatorios.

En cuanto a los inconvenientes, destacar que la

PCV no garantiza un VT estable, puesto que de-

penderá de la compliancia y resistencias del siste-

ma respiratorio, de la posible aparición de PEEP in-

trínseca, del tiempo inspiratorio y del límite de pre-

sión establecido en el respirador. Los volúmenes

corriente bajos, a su vez, pueden producir hiper-

capnia con acidosis respiratoria, hipertensión pul-

monar, des-reclutamiento alveolar progresivo, así

como edema pulmonar por hiperaflujo sanguíneo.

Ventilación con relación I/E invertida
(Inverse Ratio Ventilation–IRV–)

Se denomina IRV a la ventilación controlada

que se aplica con un TI superior al 50% del ci-

clo respiratorio, es decir, se ajusta en el respira-

dor una relación I:E superior a 1/1 siendo, por lo

tanto, el tiempo inspiratorio superior al espira-

torio. Se puede aplicar, tanto con VCV como con

PCV, aunque, en general, se asocia a PCV (Fig. 3).

La PCV asociada a la inversión de la relación I:E,

fue popularizada en los años 70 por Reynolds en

recién nacidos y posteriormente ha sido utilizada

en el SDRA durante los años 80.

Ventajas e inconvenientes de la IRV

La mejoría de la oxigenación observada en la

IRV, se ha explicado por varios mecanismos, rela-

cionados con el alargamiento del tiempo inspi-

ratorio o el acortamiento del tiempo espiratorio:

•El aumento del volumen/presión alveolar me-

dia.

•El uso de un mayor TI para un mismo VT, su-

pone flujos inspiratorios más bajos, con lo que

se mejoraría la distribución del gas, ya que

se favorecería la llegada de gas a los alveolos

con constantes de tiempo más largas (producto

compliancia x resistencia elevado) y, por tan-

to, de reclutar alveolos colapsados.

•La producción de auto-PEEP o PEEP intrín-

seca (aumento de la presión alveolar) al acor-

tar el TE, impidiendo el colapso alveolar en la

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FIGURA 2.Ventilación controlada por presión (PCV). Curvas de flujo, presión en vía aérea y volumen corriente.

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FIGURA 3.A: IRV realizada con VCV. B: IRV realizada con PSV.

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espiración (en la Fig. 3A se observa una auto-

PEEP de 8 cmH2O).

•Disminución de la presión de insuflación má-

xima intratorácica, al reducirse el componen-

te resistivo de la presión.

En cuanto a los efectos indeseables de la IRV,

destacan: alteraciones hemodinámicas por au-

mento de la presión intratorácica, mala tolerancia

(que requiere sedación, y habitualmente miorre-

lajación), y necesidad de cuidadosa monitoriza-

ción de las presiones en la vía aérea, volúmenes,

auto-PEEP y hemodinámica.

Existen muchos trabajos publicados sobre el em-

pleo de IRV en el SDRA, en los que se confirma la

mejoría en la oxigenación arterial durante la PCV

con IRV, en relación con la ventilación convencio-

nal, aunque en la mayoría no se mide la PEEP total

(extrínseca más intrínseca). Sin embargo, Poaelert JI

et al., no evidenciaron modificaciones de la oxige-

nación arterial, cuando compararon ambos modos

ventilatorios a iguales niveles de PEEP y Paw. En re-

sumen, no se observa superioridad de la IRV sobre

la ventilación convencional con la adición de PEEP

externa en pacientes con SDRA, aunque faltan da-

tos para ver si existen algunos subgrupos que se pue-

den beneficiar de estas modalidades ventilatorias.

Ventilación controlada por volumen
regulada por presión (PRVC)

Una variante de la ventilación controlada por

volumen, es aquella en la que el respirador ac-

túa en el modo de presión controlada, aplicando

la Paw necesaria para entregar un volumen pre-

determinado. En el respirador Servo 300 (Siemens)

se denomina: PRVC (Pressure Regulated Volume

Control) y en el Evita (Drager) se denomina Auto-

flow. Con este modo, se ajusta la FR y el Ti (Rel

I/E) y el VT se prefija como en VCV, pero el res-

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FIGURA 4.Trazados de flujo, presión en vía aérea y volumen, obtenidos de un paciente en ventilación con-
trolada por volumen y regulada por presión, con el Servo 300 (Siemens). VT ajustado: 600 ml. Rel I/E: 1:2.
En los ciclos iniciales la Paw aumenta automáticamente hasta obtener el VT programado. Obsérvese el flu-
jo decreciente y la ausencia de pausa inspiratoria típica de la PCV.

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pirador aplica automáticamente la Paw más baja

(constante como en PCV) que garantiza dicho VT

(Fig. 4). Si para el TI e impedancia, la Paw apli-

cada por el respirador no logra el VT ajustado, de

modo paulatino aumenta la Paw. Obviamente al

ser una modalidad que aplica una Paw constan-

te durante la inspiración, el flujo resultante es tam-

bién decreciente. Todavía no existen resultados

comparativos, pero su aplicación parece muy in-

teresante.

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

El soporte ventilatorio parcial se refiere a aque-

llas técnicas de apoyo ventilatorio con manteni-

miento de la ventilación espontánea del paciente.

Hay dos tipos básicos.

1.Ventilación espontánea con presión positi-

va continua en la vía aérea(CPAP): se man-

tiene la ventilación espontánea sin apoyo me-

cánico por parte del respirador.

2.Ventilación con soporte ventilatorio par-

cial, propiamente dicho: la ventilación es-

pontánea es apoyada por ciclos mecánicos de

presión positiva, intermitentes o continuos.

Deben poder aportar un soporte variable, des-

de un apoyo prácticamente total a un sopor-

te mínimo, con todos los grados intermedios.

Deben ser modos sincrónicos y confortables,

de tal forma que permitan reducir e incluso

retirar la sedación. Dentro de este segundo

grupo, se encuentra una gran variedad de

modalidades ventilatorias, destacando entre

ellas:

•Ventilación mandatoria intermitente, IMV.

•Ventilación con volumen mandatorio minuto,

MMV.

•Ventilación con presión de soporte (PSV).

•Ventilación con volumen de soporte (VSV).

•Ventilación con frecuencia mandatoria (MRV).

•Ventilación de soporte adaptable (ASV)

•Ventilación proporcional asistida (PAV).

•Ventilación con patrón espontáneo amplifica-

do (PEA).

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP)

Los pacientes con patología pulmonar, habi-

tualmente, presentan problemas de oxigenación

relacionados con alteraciones en la relación ven-

tilación-perfusión y debidos a colapso alveolar que

condiciona un descenso concomitante de la ca-

pacidad residual funcional (CRF) y de la com-

pliancia pulmonar. Ante esta situación, en CMV

se aplica una presión positiva al final de la espi-

ración (PEEP), que permite reclutar y reexpan-

dir alveolos, aumentando la CRF, disminuyendo

el shunt y mejorando la oxigenación.

En los pacientes capaces de mantener una ven-

tilación espontánea, pero en los que aparecen los

problemas comentados, el incremento del volu-

men pulmonar tele-espiratorio se puede conse-

guir mediante el uso de un sistema de presuriza-

ción continua de la vía aérea (CPAP).

La CPAP es una técnica en la que todos los ci-

clos respiratorios de realizan de manera espon-

tánea y sin ningún tipo de soporte; la diferencia

estriba en que en CPAP se mantiene continua-

mente una presión positiva en la vía aérea duran-

te todo el ciclo de la ventilación espontánea (ins-

piración y espiración).

La CPAP no es más que la aplicación de una

presión positiva intratorácica continua (como la

PEEP en CMV) en espontánea; por tanto, sus efec-

tos son superponibles a los de la PEEP. La CPAP

aumenta la capacidad residual funcional (CRF)

pudiendo ser útil en pacientes con CFR dismi-

nuida, esencialmente todos aquellos que se recu-

peran de insuficiencia respiratoria aguda, atelec-

tasias, postoperatorio de cirugía mayor, fase fi-

nal del destete, etc. En estos pacientes la CPAP

al aumentar la CRF por reclutamiento de alveolos

colapsados y estabilización de alveolos inestables,

mejora la oxigenación y aumenta la compliancia

pulmonar disminuyendo el trabajo respiratorio.

Sistemas de CPAP

La presión positiva en la vía aérea se aplica co-

nectando al paciente a un sistema que es capaz de

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generar una presión constante por encima de la

presión atmosférica; mediante la válvula adecua-

da, se conseguirá que dicha presión sea transmi-

tida a la vía aérea ajustando el nivel deseado (ha-

bitualmente entre 5 y 10 cmH2O). La aplicación

se realiza mediante una mascarilla con un arnés

que la fija a la cara del paciente (en este caso es

imprescindible la colocación de una SNG, para

evitar la distensión gástrica) o a través del tubo

endotraqueal (TET) o de traqueotomía si se trata

de pacientes en proceso de retirada de la ventila-

ción mecánica. Actualmente también se emplea

CPAP mediante dispositivos nasales para el trata-

miento de la apnea del sueño.

Básicamente, los dispositivos de CPAP se pue-

den dividir en dos grupos:

1.Sistemas de flujo continuo:disponen de un

mecanismo inyector de alto flujo de gas fres-

co, que se coloca habitualmente en la fuente

de oxígeno de la pared. Dicho sistema posee

un estrechamiento donde el oxígeno sufre una

aceleración, creando una presión subatmosfé-

rica que, por efecto Venturi, arrastra aire am-

biente. Este sistema determina una mezcla en-

tre el gas del jet(habitualmente oxígeno al

100%) y el aire ambiente, cuyo resultado final

suele poseer una FiO2ajustable. Un tubo es-

tándar direcciona el gas hasta la mascara facial

o el TET; allí se ajusta una válvula de escape

del hiperflujo de gas con un dintel de apertu-

ra equivalente a la PEEP deseada. El hiperflu-

jo de gas al paciente debe ser, al menos, igual

al flujo pico inspiratorio ya que en caso con-

trario, se produce disnea y mala tolerancia al

sistema. Estos dispositivos de CPAP suelen pro-

porcionar una humedad relativa que oscila en-

tre el 40-50%, por lo que precisan intercalar

un humidificador de arrastre; sin humidifica-

dor se limita su uso a cortos períodos de so-

porte ventilatorio. Un sistema nuevo es el lla-

mado CPAP por contraflujo (Bousignac, Vigon,

Francia). En este, se inyecta un chorro de gas

hacia el paciente a través de una pieza bucal

conectada a la mascarilla o el TET. El chorro

apoya la entrada de gas en inspiración y en es-

piración, frena el flujo espiratorio generando

la PEEP. El nivel de PEEP no se consigue con

una válvula, sino que depende del flujo de gas

ajustado. Con este sistema si se intercala un fil-

tro hidrófobo entre el inyector y el TET, la hu-

medad de los gases respiratorios se mantiene

por encima del 90%. Es muy simple y econó-

mico y se suministra con un manómetro para

ajustar el nivel de CPAP deseado. El principal

inconveniente de estos sistemas de hiperflujo

es el elevado consumo de gases.

2.Sistemas con válvula a demanda:los incor-

poran los respiradores como una opción más

dentro de los diferentes modos ventilatorios.

El flujo, en este caso, lo desencadena y man-

tiene el propio paciente con el esfuerzo inspi-

ratorio (triggerde presión o de flujo). El flu-

jo al paciente es entregado a través de una vál-

vula proporcional que libera en cada momento

el flujo necesario para mantener constante la

presión ajustada. Debido a esta característica

el principal inconveniente de estos sistemas,

comparados con los dispositivos de flujo con-

tinuo, es el hecho de generar mayor trabajo

impuesto para el enfermo, como se ha de-

mostrado en diferentes estudios. Como ven-

taja respecto a los anteriores sistemas, desta-

ca la mayor humedad relativa del gas entre-

gado (cercana al 100%).

Ventajas e incovenientes de la CPAP

La CPAP presenta como ventajas: el aumen-

to de la capacidad residual funcional, el incre-

mento de la compliancia pulmonar, la mejora de

la oxigenación y la disminución del trabajo res-

piratorio.

Como limitaciones a su uso, reseñar que para

su aplicación se requiere que los pacientes sean

mínimamente colaboradores, que mantengan la

ventilación espontánea, y que no presenten grave

inestabilidad hemodinámica. Otros inconvenien-

tes ligados a la CPAP con máscara facial es la pre-

sencia de fracturas, anomalías anatómicas máxi-

lo-faciales o lesiones laríngeas, traqueales o eso-

fágicas.

FEEA, CENTRODELPAÍSVASCOYNAVARRA

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 146

147

VENTILACIÓN CON
PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)

La PSV se introdujo en 1981 cuando se in-

corporó en dos respiradores a la vez (Siemens

900C y Engstrom Erica), pero no recibió la aten-

ción clínica debida hasta 1986, al ser sugerida

su utilidad para reducir la carga de los músculos

respiratorios.

La PSV es un modo de apoyo ventilatorio par-

cial, diseñado para asistir mecánicamente todos los

ciclos respiratorios de la ventilación espontánea. Se

trata, como anticipábamos al inicio de este capítu-

lo, de ciclos soportados. Durante la PSV el respirador

asiste la inspiración del paciente aplicando una pre-

sión positiva constante en la vía aérea; ésta cesa al

inicio de la espiración, retornando a la presión es-

piratoria (atmosférica o PEEP) y permitiendo la es-

piración pasiva (Fig. 5). El nivel de asistencia de-

pende del nivel de presión de soporte ajustado.

El gradiente de presión que se produce entre el

circuito (presión de soporte ajustada, PS) y el al-

veolo (PA) genera el flujo de asistencia inspiratoria,

cuya magnitud depende del nivel de PS y de las ca-

racterísticas pulmonares. El nivel de PS se man-

tiene constante durante toda la inspiración; sin em-

bargo, el flujo de gas a los pulmones decrece pro-

gresivamente al avanzar la inspiración, ya que dis-

minuye el gradiente SP-PA, debido al aumento pau-

latino de la PA por el aumento del volumen pul-

monar. Por tanto, mientras la morfología de la cur-

va de presión en la vía aérea es cuadrada (Paw cons-

tante), la morfología de la onda de flujo es decre-

ciente (decelerada) como muestra la Figura 5.

El final de la inspiración (variable ciclo) pue-

de responder a varios mecanismos. El principal es

el ciclado por flujo: el nivel de presión de sopor-

te es mantenido hasta que el flujo inspirado por

el paciente cae por debajo de un valor umbral, de-

nominado flujo de corte (en general, el 25% del

flujo inspiratorio inicial). En los respiradores ac-

tuales este flujo de corte es ajustable (Fig. 5). Con-

viene asociar, además, otros mecanismos para fi-

nalizar la inspiración, para evitar que se manten-

RESPIRATORIOYTÓRAX

600

500

400

300

200

100

0

8

0

Time
(seconds)

14

12

10

6

4

2

40

30

20

10

0

-10

8

6

4

2

10

12

14

60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70

8

12

10

6

4

2

14

Volume (ml)

P-Airway (cmH2O)

Flow (lpm)

FIGURA 5.Ventilación con PS. Paw constante; flujo decreciente.

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 147

148

ga indefinidamente el nivel de presión de sopor-

te en caso de que el flujo no decreciese (p. ej., por

una fuga en el circuito). El más común es el ci-

clado por tiempo, en el que la PS cesa después de

un cierto tiempo inspiratorio (fijo o ajustable). Fi-

nalmente por seguridad la PS debe cesar cuando

la presión en la vía aérea supere un nivel preajus-

tado (ciclado por límite de presión).

Volumen corriente

Al ser una modalidad de asistencia por pre-

sión, el volumen corriente (VT) dependerá:

1.Del esfuerzo del paciente: a mayor esfuerzo,

menor PA, mayor gradiente SP-PA, mayor flu-

jo y, por tanto, mayor VT.

2.Del nivel de presión de soporte establecido: a

mayor PS, mayor gradiente PS-PA, mayor flu-

jo y mayor VT.

3.De la impedancia del sistema respiratorio (Csr

y Raw) en cada momento. El VT disminuye al

reducirse la Csr (VT = PA x Csr) o al aumen-

tar la Raw, puesto que disminuye el flujo (V’=

(PS-PA)/Raw).

Frecuencia respiratoria

El paciente determina su propia frecuencia res-

piratoria (FR), ya que la PSV sólo se activa por la

demanda del paciente (no hay ciclos mandato-

rios). Sin embargo, no ajusta su relación I/E, pues-

to que el tiempo inspiratorio lo impone el respi-

rador, según el flujo de corte ajustado. Por tan-

to, es posible que el paciente comience a espirar

(impulso del centro respiratorio) antes de finali-

zar la inspiración mecánica. En este caso la du-

ración “central” de la espiración tampoco se ajus-

ta a la producida por el respirador.

La capacidad del paciente de ajustar su FR,

permite una evaluación sencilla de la eficacia del

nivel de PS ajustado. Cuanto mayor sea el nivel

de PS, menor será el esfuerzo inspiratorio del pa-

ciente (menor trabajo respiratorio, WOB) y ma-

yor el VT, lo que conlleva a una reducción del con-

sumo de oxígeno respiratorio. Esto conducirá a

una reducción de la FR espontánea. Es de sobra

conocido que el primer signo de fallo ventilatorio

(de cualquier etiología) es la taquipnea, puesto

que es la forma de aumentar el volumen minuto

con el menor coste energético. Por lo tanto, el ni-

vel de PS se ajusta para obtener una FR “normal”

(< 25 pm). De hecho, se ha demostrado una rela-

ción inversa entre el nivel de PS y la FR.

Flujo inicial (pendiente de ascenso
de la PS)

El funcionamiento de la PSV no es igual en to-

dos los respiradores. Es fundamental la velocidad

del flujo inicial, que determina la velocidad de as-

censo hasta alcanzar el nivel de SP seleccionado.

Si el flujo es lento, la PS ajustada sólo se alcanza

al final de la inspiración, con lo que el volumen

corriente es menor y por tanto, se disminuye la

eficacia en la reducción del WOB. Adicionalmen-

te, al no satisfacer la cantidad de flujo requerida

por el paciente, genera sensación de disnea y mala

tolerancia al soporte. En las primeras máquinas,

la pendiente de ascenso del flujo era fija y en ge-

neral, inferior a la demanda de los pacientes. Hoy

en día, muchos respiradores ya permiten su mo-

dificación. No obstante, el ajuste de una pendiente

demasiado rápida, superior a la demanda del pa-

ciente, produce insuflación brusca que puede pro-

vocar una inadecuada interacción paciente-respi-

rador.

Por otra parte, el trabajo impuesto por el res-

pirador puede ser variable, así como la eficacia en

la compensación del mismo mediante PSV, según

se desprende de un reciente estudio.

Uso clínico de la PSV

Este modo ventilatorio destaca por la simpli-

cidad de su utilización. El único ajuste verdade-

ramente específico es el nivel de PS. El ajuste de

la pendiente de flujo es común para cualquier otro

sistema de soporte parcial, así como el ajuste del

trigger. Inicialmente debe ajustarse un nivel de so-

porte que desarrolle un VT similar al de los ciclos

de CMV (con el mismo nivel de PEEP). Este nivel

varía según el tipo de paciente. Mientras en pos-

toperados sin patología pulmonar suele ser sufi-

ciente con 10-20 cmH2O, en pacientes recupe-

FEEA, CENTRODELPAÍSVASCOYNAVARRA

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 148

149

rándose de un distrés respiratorio puede ser su-

perior a 20 cmH2O.

Tras observar el patrón respiratorio durante

los dos primeros minutos, se reajusta la PS de ma-

nera que se obtenga un VT de 8-10 ml/kg o una

FR entre 20-25 pm. Debe buscarse, asimismo, el

máximo confort y la ausencia de disnea. Niveles

superiores a 20-25 cmH2O con FR por encima de

35 rpm, obligan a sedar al paciente y volver a la

ventilación controlada. El nivel de PS ideal sería

aquel que permitiera realizar al paciente un tra-

bajo respiratorio óptimo, definido en abstracto,

por una actividad espontánea para no dejar a los

músculos respiratorios en completo reposo, pero

por debajo de un umbral que conduciría a la fa-

tiga. Ajustada de esta manera, y monitorizando el

WOB y el esfuerzo respiratorio, la PSV favorece-

rá la recuperación y resistencia de la musculatu-

ra respiratoria.

La PS se retira progresivamente, reduciendo

paulatinamente de 3-6 cmH2O el nivel de sopor-

te, mientras estas reducciones sean toleradas por

el paciente. La tolerancia se valora a través de la

FR, la imagen clínica de confort y la estabilidad

hemodinámica. Cuando hay buena tolerancia (FR

< 25 rpm) con una PS de 5-8 cmH2O, en pacien-

tes sin patología pulmonar, puede extubarse di-

rectamente el paciente con muy bajo riesgo de fra-

caso. Este nivel de PS sería el necesario para com-

pensar el trabajo respiratorio impuesto por el cir-

cuito del respirador y tubo endotraqueal (WO-

Bimp) en este tipo de pacientes. Sin embargo, y

como veremos más adelante al hablar de la venti-

lación con compensación automática del tubo en-

dotraqueal, la PSV no siempre podrá compensar

este WOBimp, por lo que en determinadas oca-

siones, no será fácil predecir cual es el nivel de so-

porte óptimo para eliminar dicho trabajo respira-

torio.

Ventajas e inconvenientes de la PSV

La PSV nació como un método de contrarres-

tar el aumento del WOB que se produce durante

la ventilación espontánea con CPAP o IMV, como

consecuencia del aumento de las resistencias oca-

sionado por las válvulas de demanda, los circui-

tos, el tubo endotraqueal, etc. (en definitiva el

WOBimp). En pocos años se ha generalizado su

uso como soporte parcial o incluso total, en cual-

quier tipo de pacientes con actividad conservada

del centro respiratorio, es decir, con mínima ca-

pacidad de ventilación espontánea. Aunque la PSV

fue concebida para su aplicación en pacientes in-

tubados, en la actualidad también puede utilizar-

se a través de mascarillas faciales o boquillas (ven-

tilación no invasiva). Es uno de los modos venti-

latorios que mejor se adapta al destete, por su gran

flexibilidad (de asistencia total a ventilación no

asistida) y, sobre todo, por su fácil ajuste.

Interacción paciente-respirador con PSV

Es indudable que la forma decelerada del flu-

jo inspiratorio y, sobre todo, el control del patrón

respiratorio por parte del paciente le confieren un

grado de confort superior al de la SIMV.

Sin embargo, en la línea de investigar la ade-

cuada interacción paciente-respirador, un recien-

te trabajo evaluó la incidencia y tipos de asin-

cronismos que se producían durante la PSV en

el destete de pacientes postquirúrgicos sin pato-

logía pulmonar. Se analizaron 50 ciclos respira-

torios consecutivos por paciente, apareciendo asin-

cronismos en todos los enfermos estudiados. De

los 450 ciclos analizados se encontraron asincro-

nismos en 85 de ellos (19%). Por otra parte, se

identificaron hasta cinco tipos distintos de asin-

cronismos (auto-ciclado, soporte interrumpido,

esfuerzo no detectado, inspiración mecánica pro-

longada y doble respiración en ciclo único), cu-

yas características se detallan en el citado estudio.

En la Figura 5 se observa un esfuerzo no detecta-

do, que es uno de los asincronismos más frecuentes

con PSV, debido a la presencia de auto-PEEP.

Destete con PSV

En un estudio clínico en el que se compara-

ron tres modalidades de retirada progresiva de la

ventilación (TT, SIMV y PSV) la PSV fue la mo-

dalidad asociada a una tasa de éxitos más grande,

a una menor duración de la ventilación y a una

RESPIRATORIOYTÓRAX

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 149

150

menor estancia en reanimación. También se ha

empleado con éxito en enfermos con weaningdi-

fícil, especialmente con OCFA. Sin embargo, otro

estudio de diseño prácticamente idéntico, no con-

firmó esta superioridad frente a los otros métodos

de destete, siendo la desconexión con pruebas de

tolerancia de dos horas con O2en T, la técnica con

la que se obtuvo una menor duración del tiem-

po de destete. Es razonable recomendar el uso se-

cuencial de varias de estas técnicas de destete en

el mismo paciente, cuando una de ellas no da el

resultado esperado.

Combinación con otras técnicas de soporte
parcial

Otra ventaja con PSV es la posibilidad de aso-

ciarla a otros modos ventilatorios, como la SIMV.

Teóricamente, mientras la PSV reduciría el WO-

Bimp, la SIMV garantizaría una ventilación mi-

nuto mínima y ambas reducirían el trabajo res-

piratorio total. Sin embargo, no hay todavía da-

tos concluyentes que demuestren la superioridad

de esta combinación frente a la PSV aislada. En

un estudio realizado en nuestra unidad de reani-

mación en pacientes postoperados de cirugía car-

diaca en período de destete, se demuestra que

la asociación de ambas técnicas no modifica el

WOB y el esfuerzo del paciente (PTP), compara-

do con la PSV cuando se usa aisladamente. Otros

autores, en pacientes con EPOC han visto que no

reduce significativamente el tiempo de destete,

aunque reduce la FR y la auto-PEEP. En volunta-

rios sanos sí se ha demostrado una reducción del

WOB por minuto con IMV-PS respecto a la PSV

aislada.

En principio, todo ciclo espontáneo puede

apoyarse con PSV, de ahí que se pueda utilizar con

cualquier técnica que permita ciclos espontáneos.

Así, cuando la BIPAP se aplica con Tsuplargos y

el paciente superpone su ventilación espontánea,

los ciclos espontáneos pueden ser apoyados para

aumentar el VT y mejorar el confort.

El resto de soportes parciales son utilizados

para el apoyo del paciente en mayor o menor pro-

porción de reducción del WOB y basan su fun-

cionamiento en ciclos espontáneos apoyados con

PS, por tanto, se pueden considerar como técni-

cas de destete de la ventilación. Su amplitud hace

imposible la descripción en esta lección.

VENTILACIÓN CON
SOPORTE DE VOLUMEN (VSV)

El soporte de volumen es un método de apo-

yo parcial en el que la presión de soporte se ajus-

ta automáticamente a las variaciones de las impe-

dancias, para mantener constante un volumen mi-

nuto (VE) prefijado. Son múltiples los métodos

para producir un apoyo (por presión) de la res-

piración espontánea para obtener un VT y/o un

VE prefijado garantizado. Según el respirador, se

han desarrollado tres sistemas, con funcionamiento

de base distinto:

1.Ajuste del VT dentro del ciclo (Bear 1000).

Ajusta un VT prefijado. El sistema aplica un

cierto nivel de PS (siempre el mismo); si el VT

prefijado se alcanza antes de llegar al flujo

de corte, entonces el ciclado es por dicho flu-

jo. Por el contrario, si al llegar al flujo de cor-

te no se ha alcanzado el VT prefijado, enton-

ces este se prolonga y el aparato cicla cuan-

do alcanza el VT.

2.Ajuste del VT basado en los ciclos previos

(PRVC en Servo 300, auto-flowen Evita). Tam-

bién se garantiza el VT prefijado, no el VE. El

sistema aplica un nivel de PS variable: si con

el nivel aplicado no se llega al VT prefijado, se

aumenta la PS en el ciclo siguiente y así suce-

sivamente.

3.Ajuste de VT basado en la ventilación minu-

to (soporte de volumen en Servo 300). El pa-

rámetro ajustado es el VE; y un FR de refe-

rencia, con la que el respirador ajusta auto-

máticamente el VT, según el conciente VE se-

leccionado/FR de referencia. De este modo, el

respirador administra el VT deseado, aplican-

do un nivel de presión de soporte variable que

se ajusta basándose en el cálculo de la relación

presión/volumen de la respiración anterior.

FEEA, CENTRODELPAÍSVASCOYNAVARRA

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 150

151

La presión de soporte varía automáticamente

según la comparación del VT real con el VT

ajustado de referencia. Si el VT real es ma-

yor que el de referencia, se reduce la pre-

sión de soporte, y viceversa. No obstante,

para evitar la hipoventilación que se pro-

duciría con FR muy bajas o muy altas (res-

piración superficial), se ajusta una FR ideal

de referencia. De forma que si la FR real del

paciente es menor que la de referencia, para

mantener el VE, el respirador calcula un

nuevo VT de referencia según la relación

VE/FR real, y aumentará la presión de so-

porte para conseguirlo. En cambio, si la FR

real es mayor que la de referencia, se man-

tiene el VT de referencia, aunque aumente

el VE.

VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE

Modo ventilatorio introducido por primera

vez en 1971 por Kirby como modo de ventila-

ción en neonatos con síndrome de la membrana

hialina. Posteriormente, Downs adoptó esta téc-

nica para su aplicación en adultos. Esencialmen-

te, la IMV permite la ventilación espontánea del

paciente (ciclos espontáneos) entre ciclos de ven-

tilación mecánica (mandatarios). Por lo tanto, el

volumen minuto puede ser variable, siendo la

suma de la ventilación mandataria (fija) más la

espontánea. La IMV fue el método de destete más

ampliamente utilizado en Estados Unidos en los

años noventa.

Los sistemas comerciales introdujeron la sin-

cronización (Sinchronic-IMV; SIMV), permitien-

do que la máquina detectara la respiración es-

pontánea del paciente, mediante triggerde pre-

sión o de flujo, haciendo coincidir el ciclo mecá-

nico con el inicio de la inspiración del paciente.

Hoy en día, todos los respiradores incorpora SIMV,

no existiendo sistemas asincrónicos. Los ciclos

mandatarios pueden ser de volumen controlado

o de presión controlada.

Uso clínico de la SIMV

La SIMV se puede utilizar como técnica de so-

porte total o parcial permanente, así como para el

destete de la ventilación, como alternativa a la des-

conexión con pieza en T.

Como soporte total, se puede utilizar en el pos-

toperatorio inmediato, ajustando una FR manda-

taria y un VT idénticos a los que tenía estableci-

dos en CMV.

Como soporte parcial siempreva asociado a

PSV en los ciclos espontáneos para reducir el tra-

bajo impuesto. Se ha propuesto asociar SIMV a

PSV durante la retirada de la ventilación mecá-

nica, sin embargo, no está demostrada ventaja al-

guna con esta combinación, comparada con el uso

aislado de PSV. Para manejar la SIMV como téc-

nica de desconexión se debe iniciar programando

un VT y FR próximo a los parámetros que tenía

en CMV. Para, progresivamente, disminuir la FR

mandataria, manteniendo el mismo VT. Como ob-

jetivo, la FR total (mandataria más espontánea)

debe ser inferior a 35 rpm, manteniendo la PaCO2

en niveles aceptables (más elevado en EPOC).

Cuando se reduce la FR mandataria a 2 rpm con

buena tolerancia, podemos decir que el paciente

está listo para la desconexión, tras la retirada pro-

gresiva de la CPAP y la extubación, si procede.

VENTILACIÓN CON VOLUMEN
MANDATARIO INTERMITENTE (MMV)

El 1977 el anestesiólogo inglés Hewlett dise-

ñó una nueva modalidad ventilatoria que deno-

minó ventilación mandatoria minuto. Este modo

garantiza un volumen ventilatorio constante pre-

fijado, independiente de la eficacia de la respira-

ción espontánea del paciente.

Cuando el paciente espontáneamente ventila

menos de lo prefijado, la ventilación artificial se

pone en marcha automáticamente para compen-

sar el déficit y entregar el volumen preestableci-

do. Inversamente, a medida que el paciente inicia

la ventilación espontánea, la ventilación manda-

toria disminuye automáticamente, sin necesidad

RESPIRATORIOYTÓRAX

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 151

152

de reajustar el sistema. En todo momento, el vo-

lumen minuto es constante, siendo la suma del

volumen mandatario (variable) y del volumen mi-

nuto espontáneo (variable).

La MMV, incorporada por los respiradores de

nueva generación, funciona básicamente com-

parando automáticamente el volumen minuto es-

pirado respecto al prefijado, y compensando la di-

ferencia aumentando el número de ciclos man-

datarios de VT constante. En otros casos se com-

pensa aumentando la presión de soporte en cada

ciclo para obtener el VE prefijado. Los sistemas de

MMV actuales tienen numerosas variantes según

la casa comercial, prácticamente no hay dos sis-

temas de MMV idénticos. Sin embargo en todos

los ciclos mandatarios son sincrónicos con el pa-

ciente (SMMV).

La principal dificultad de la SMMV estriba

en establecer cuál es el volumen minuto ade-

cuado para cada enfermo en distintos momen-

tos de su evolución. Además, cabe el riesgo de

acomodación del paciente, es decir, se mantiene

en una situación confortable en la que se com-

bina una baja ventilación espontánea con una

elevada ventilación mandatoria, sin progresar en

el destete.

VENTILACIÓN CON FRECUENCIA
MANDATORIA (MRV)

La base teórica de la MRV se podría resumir

como sigue: durante la ventilación mecánica, los

pacientes, sin neumopatía asociada, presentan un

trabajo respiratorio normal y una FR normal (12

a 20 rpm). Estos mismos pacientes, en ausencia

de depresión del centro respiratorio (acción resi-

dual de anestésicos, sedantes o analgésicos) si se

someten a un aumento de la carga de trabajo,

adoptarán una frecuencia ventilatoria elevada para

mantener el volumen minuto con el mínimo tra-

bajo posible (respiración rápida y superficial). En

la misma dirección, pero en sentido contrario, la

aplicación de una presión de soporte, aumenta el

VT de todos los ciclos y disminuye el trabajo, lo

que secundariamente produce una reducción de

la FR espontánea. Esta relación es tan visible en

la clínica que, como ya hemos comentado, la FR

observada durante la PSV se utiliza para ajustar el

nivel óptimo de presión.

Por tanto, si el nivel óptimo de PS es aquel en

el que el paciente presenta una FR “normal”, cabe

un modo ventilatorio en el que se pueda ajustar

una FR deseada (“normal”) para el paciente, de-

jando que la PS la ajuste automáticamente el res-

pirador según la FR observada. Este sistema lo in-

corporó Air-Liquidepor primera vez en el respi-

rador Cesar bajo la denominación Mandatory Rate

Ventilation(MRV), y más tarde en Horus.

Uso clínico de la MRV

Con MRV se ajusta:

•FR objetivo (FR que deseamos para el pa-

ciente).

•PS de partida (nivel de PS con el que se inicia

el apoyo).

•Flujo pico, flujo de corte y tiempo inspirato-

rio máximo (de seguridad).

De esta forma, el respirador inicia la ventila-

ción como si se tratara de una PSV, con un nivel

de PS igual al PS de partida. A partir de aquí, cada

tres ciclos el respirador compara la FR real (pro-

medio de los últimos cuatro ciclos) con la FR ob-

jetivo y:

•Si la FR real es tres o más ciclos superior a la

FR objetivo, interpretará que el soporte es in-

suficiente e incrementará el nivel de PS en 1

cmH2O.

•Si la FR real está entre +3 y -3 ciclos de la FR

objetivo, interpretará que el nivel de soporte

es adecuado y no lo modificará.

•Si FR real está tres o más ciclos por debajo de

la FR objetivo, interpretará que el soporte es ex-

cesivo y disminuirá el nivel de PS en 1 cmH2O.

De esta forma, la PS irá en aumento o descenso

según evolucione el destete del paciente. Cuando

la PS aplicada sea de 5-8 cmH2O, en pacientes sin

patología pulmonar asociada, se podrá proceder

a la extubación con moderada seguridad. Evi-

dentemente, es necesario ajustar una alarma de

FEEA, CENTRODELPAÍSVASCOYNAVARRA

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 152

153

PS máxima, ya que si la FR se mantiene por enci-

ma del objetivo, el respirador podría aplicar una

PS demasiado elevada.

No obstante, no todos los pacientes son sus-

ceptibles de ser desconectados con esta técnica.

Existe la posibilidad de hipoventilación en caso

de disminución del estímulo del centro respira-

torio (depresión por fármacos, alcalosis meta-

bólica). En este caso se produciría una reduc-

ción de la FR y, seguidamente, del nivel de so-

porte.

VENTILACIÓN DE SOPORTE
ADAPTABLE (ASV)

La ASV, incluida en el respirador Galileo (Ha-

milton Medical), se caracteriza por ser un modo

ventilatorio que puede comportarse como so-

porte parcial o total. De inicio, lo único que se

ajusta es el peso del paciente (con el que el res-

pirador calcula la ventilación minuto óptima) y

el porcentaje de apoyo de este VE que se desea

que realice el respirador. Este apoyo puede estar

entre el 10 y el 350% del VE calculado (la po-

sibilidad de ajustar valores superiores al 100%

del VE son aplicables a casos de aumento de las

necesidades ventilatorias, como fiebre, embolis-

mo pulmonar, etc.).

Para calcular el VE adecuado, el respirador

considera como ideal 100 ml/kg/min para el adul-

to y 200 ml/kg/min para pacientes pediátricos

(hasta 45 kg del peso). A partir de aquí, el soft-

waredel respirador ajusta el VT y la FR óptima

para conseguir este VE, así como la presión ins-

piratoria a aplicar en cada ciclo para obtener el VT

calculado (es importante ajustar de inicio el lími-

te de presión inspiratoria, ya que el aparato apli-

cará un máximo de presión 10 cmH2O por deba-

jo). Los cálculos de la FR (por la ecuación de Otis)

y VT se basan en la medición de la impedancia del

sistema respiratorio y del espacio muerto del pa-

ciente, de modo que el patrón resultante logre la

ventilación correcta con el mínimo trabajo respi-

ratorio y sin PEEP intrínseca.

Uso clínico de la ASV

En el paciente sin esfuerzo inspiratorio, ajus-

tando un apoyo del 100% del VE, el modo ASV

se comporta como una controlada por volumen,

ya que garantiza el 100% del VE en ciclos man-

datarios de presión controlada (siempre a una

FR óptima para el menor trabajo y evitando la

PEEPi).

A medida que el paciente presenta actividad

ventilatoria espontánea, el aparato inicia un apo-

yo con PSV de los ciclos espontáneos con un ni-

vel de PS similar a los mandatarios. Conforme au-

menta la actividad espontánea, se reduce, tanto el

número de ciclos mandatarios como el nivel de

presión de soporte aplicado, de forma que el res-

pirador añade los ciclos mandatorios necesarios

para lograr el VE objetivo.

Como ya hemos comentado, los modos de

ventilación que garantizan el 100% del VE, pue-

den llevar a la acomodación del paciente, sin pro-

gresar en el destete. Por ello, para el destete con

ASV, el porcentaje de asistencia ofrecido por el

respirador puede ser disminuido gradualmente,

favoreciendo que el paciente asuma mayor por-

centaje del volumen minuto, hasta conseguir el

destete.

VENTILACIÓN CON PATRÓN
ESPONTÁNEO AMPLIFICADO (PEA)

El patrón espontáneo amplificado (PEA) es un

modo ventilatorio diseñado para respetar el pa-

trón ventilatorio espontáneo, ajustando el flujo

inspiratorio a la morfología del flujo del paciente.

Esta técnica es exclusivamente asistida, es de-

cir, sólo funciona como apoyo a los ciclos espon-

táneos del paciente, asistiéndolos en mayor o me-

nor magnitud. En ausencia de actividad espontá-

nea, el aparato cambia a un modo de ventilación

de seguridad, prefijada, controlada por volumen

(ventilación de apnea).

Esta técnica se halla incorporada al respirador

Vector XXI (Temel, S.A.). Basa su funcionamien-

to en la utilización de la denominada “interfase

RESPIRATORIOYTÓRAX

Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 153

154

respiratoria”, pieza metálica que se conecta di-

rectamente al tubo endotraqueal y que integra el

generador de flujo, las válvulas espiratoria e ins-

piratoria, el medidor de flujo, las tomas para la

medida de presión y la activación deltriggery la

entrada y salida de gases. La interfase se comu-

nica con el cuerpo del respirador mediante un bra-

zo metálico articulado a través del cual circulan

los gases frescos altamente presurizados. Este res-

pirador carece de circuito externo, por lo que los

gases espirados son eliminados a la atmósfera in-

mediatamente después de atravesar la interfase.

El principio de funcionamiento se basa en un

sistema de insuflación del flujo de gas de eleva-

da velocidad de respuesta, en la que influye la pro-

ximidad, tanto del triggercomo de la válvula ins-

piratoria a las vías aéreas del paciente. Ante la de-

manda del paciente, el respirador entrega un flu-

jo inicial elevado de gas y, a partir de ese momento,

la interfase detecta la presencia de flujo espontá-

neo del paciente (a partir de la medida cada 10

ms del flujo inspiratorio) y mantiene el flujo de

apoyo que viene a sumarse al espontáneo.

Para evitar el trabajo impuesto por el tubo en-

dotraqueal, el ajuste de flujo se realiza teniendo

en cuenta la resistencia opuesta por el TET, para

lo cual el respirador dispone de un mecanismo de

calibración automático.

Uso clínico de la PEA

Con la PEA no se ajusta un volumen o una

presión determinada, sino un factor de amplifi-

cación (entre 0 y 10) del flujo espontáneo del pa-

ciente. El VT resultante de la amplificación vie-

ne determinado por el VT generado por el esfuerzo

del paciente más el VT de apoyo del respirador

(generado por el flujo de gas en el tiempo inspi-

ratorio). Este VT de apoyo dependerá del grado

de amplificación y de las características mecáni-

cas del paciente, sobre todo, de la compliancia del

sistema respiratorio.

Para establecer el final de la inspiración se ajus-

ta el flujo de corte (entre 4 y 20 L/min), así como

la posibilidad de ciclado por presión al ajustar la

presión de seguridad.

La principal ventaja del PEA consiste en su

sencillez de manejo. Su uso no precisa más que

el ajuste del nivel de amplificación y el nivel de

flujo de corte. Cuando se utiliza para iniciar el

destete del ventilador se ajusta una amplificación

alta (8-10), con la que se obtenga un VT cercano

al ajustado en CMV. Para progresar en el destete,

se reduce paulatinamente la amplificación de

modo que el paciente asuma un mayor esfuerzo

ventilatorio. Un nivel de amplificación menor de

cuatro permite la extubación con cierta seguri-

dad en la mayoría de los pacientes (sin patología

pulmonar añadida).

Otra ventaja de este modo ventilatorio es la

excelente interacción del paciente con el respira-

dor no sólo por seguir el patrón de flujo, sino por

la adaptación del soporte al patrón ventilatorio del

paciente, lo que prácticamente anula la inciden-

cia de asincronismos.

VENTILACIÓN PROPORCIONAL
ASISTIDA (PAV)

En la ventilación asistida proporcional el ven-

tilador genera una presión en vía aérea en pro-

porción al esfuerzo inspiratorio realizado por el

paciente (presión inspiratoria, Pmus). No están

prefijados el volumen, ni el flujo, ni la presión.

Por tanto, el paciente mantiene un completo con-

trol, al menos teóricamente, sobre su patrón res-

piratorio.

Con PAV, la proporcionalidad entre Pmus y la

presión en la vía aérea viene dada por las respec-

tivas ganancias de flujo y volumen. Por ejemplo,

si la ganancia del flujo asistido y del volumen asis-

tido se fija en el 50%, el paciente generará una

Pmus igual a la presión en vía aérea generada por

el ventilador. Así, el respirador realiza el 50% del

trabajo respiratorio y el paciente el 50% restante.

Esta proporcionalidad 1:1 implica que el esfuer-

zo del paciente se amplifica por un factor de dos.

La PAV es un modo de ventilación que, en te-

oría, se adapta para seguir los cambios en las de-

mandas ventilatorias de los pacientes, siempre y

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Respiratorio y Tórax 218p 5/6/07 17:07 Página 154

155

cuando, no se asocien a cambios en la mecánica

pulmonar. Se ha dicho que, debido a esta razón,

y a que no hay límites prefijados en la asistencia,

este modo ventilatorio es muy confortable.

Las desventajas están en relación a la falta de

asistencia cuando existe PEEP intrínseca, pues la

presión desarrollada por los músculos inspirato-

rios en estas circunstancias no es detectada por el

respirador.

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FEEA, CENTRODELPAÍSVASCOYNAVARRA

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La posibilidad de monitorizar las propiedades

mecánicas y funcionales pulmonares es esencial

en el manejo del paciente que requiere ventilación

con presión positiva y ayuda a:

1. Confirmar el diagnóstico de la enfermedad

pulmonar subyacente.

2. Permitir que las intervenciones terapéuticas

se realicen adecuadamente.

3. Proporcionar información que permita:

•Fijar de forma óptima los parámetros del ven-

tilador.

•Asegurar una extubación lo más precoz po-

sible.

INTRODUCCIÓN

Se ha observado que los problemas respirato-

rios son la principal causa de morbimortalidad pe-

rioperatoria:

•El 4,1% de los pacientes anestesiados desa-

rrolla complicaciones respiratorias graves.

•El 43% de los pacientes ingresados en uni-

dades de recuperación postanestésica desa-

rrollan complicaciones respiratorias.

•La mayoría de reclamaciones judiciales sobre

actos anestésicos tienen su origen en proble-

mas respiratorios y, en su mayor parte, pue-

den ser evitados mediante una adecuada mo-

nitorización.

La principal causa de ingreso médico en UCI

es la insuficiencia respiratoria (70% en la Clínica

Universitaria de Navarra (CUN)). Además, la téc-

nica de sustitución de órganos más utilizada, tan-

to en ingresos médicos como quirúrgicos es la ven-

tilación mecánica (VM) (42% en la CUN: 9% VM

no invasiva + 33% VM).

El principal objetivo de todo anestesiólogo es

que la anestesia y la VM sean tan seguras como sea

posible. Se ha observado que la monitorización au-

menta la seguridad de los pacientes. Un análisis de

1.256 incidentes demostró que los problemas fue-

ron detectados primero por los monitores en el

52% de los casos. Todas estas circunstancias in-

dujeron a las Sociedades de Anestesiología a in-

dicar de forma clara los criterios mínimos de vigi-

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es conseguir un adecuado intercambio gaseoso,

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