You are on page 1of 2

Zacznik Nr 2

do Uchway Nr X/56/11
Rady Miasta i Gminy osice
z dnia 29 kwietnia 2011 r.
.........................................................
(Piecz Spki Wodnej)

Sprawozdanie kocowe
z wykonania zadania w zakresie utrzymania wd i urzdze wodnych
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od...........................................................do.............................................................................
okrelonego w umowie nr.......................................................................................................................
zawartej w dniu......................................................................................................................,pomidzy
Miastem i Gmin osice a .....................................................................................................................
Data zoenia sprawozdania....................................................................................................................
I.

Wielko rozliczanej dotacji:


1. Rozliczana kwota dotacji:.z. (sownie:................................................................)
2. Warto cakowita zadania......................z.(sownie:........................................................)

II. Opis zrealizowanego zadania z uzyskanej dotacji:


1. Zakres przedmiotowy zrealizowanego zadania:.....

2. Osignite rezultaty realizacji zadnia:.....

3. Termin i miejsce realizacji zadania:.


4. Harmonogram realizacji zadnia:
Okres realizacji

Rodzaj podejmowanych dziaa

III. Kalkulacja poniesionych kosztw realizacji zadania oraz wskazanie rde finansowania
zadania:
1. Zestawienie dokumentw potwierdzajcych poniesienie wydatkw zwizanych z realizacj
zadania sfinansowanych z dotacji:
Nr
dokumentu

Razem

Data
wystawienia
dokumentu

Rodzaj wydatku

Kwota
wydatku

w tym
Sfinansowany
sfinansowany
ze rodkw
z dotacji
wasnych

2. Kalkulacja poniesionych kosztw realizacji zadania:


Rodzaj poniesionych
wydatkw

czna warto
poniesionych
wydatkw

w tym
sfinansowanych z sfinansowanych ze
dotacji
rodkw wasnych

Razem
3. Zestawienie rde finansowania zadnia
rda finansowania zadania

czna warto poniesionych


wydatkw

Udzia w poszczeglnych
rde finansowania w cznej
wartoci zadnia w %

Dotacja z budetu Gminy


rodki wasne
Inne
Razem

100%

IV. Dodatkowe uwagi:

Zaczniki:
1. Kserokopia faktur (rachunkw) finansowanych z dotacji.
2. ........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................................
Owiadczam(-my), e:
1) Od daty zawarcia umowy nie zmieni si status prawny Spki Wodnej.
2) Wszystkie podane w sprawozdaniu informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym.
3) Zamwienia na dostawy, usugi i roboty budowlane za rodki finansowe uzyskane w ramach
umowy zostay dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo
zamwie publicznych (Dz. U. Z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 z pn. zm.).
4) Wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunkw) zostay faktycznie poniesione.
................................................................................................................................................................
(Piecz podmiotu rozliczajcego/wnioskodawcy)

................................................................................................................................................................
(Podpis osoby upowanionej lub podpis osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu podmiotu rozliczajcego/wnioskodawcy)

Powiadczenie zoenia sprawozdania


................................................................................................................................................................
Adnotacje urzdowe (nie wypenia)
................................................................................................................................................................
osice, dnia.....................

..................................................................
Podpis i piecz skadajcego