You are on page 1of 34

Angina pektoris

• Osjećaj stezanja,pritiska,pečenja ili
težine u prsima uzrokovana
prolaznom ishemijom miokarda.

• PATOGENEZA : tijekom ishemije miokarda
stvaraju se neoksigenirani metabolički produkti
koji aktiviraju živ. završetke simpatikusa u
miokardu; stvarajući duboku visceralnu bol.
• Stabilna angina

• Nestabilna

• Prinzmetalova

• Angina uz normalne koronarke
Stabilna angina
• Bolovi ne mijenjaju jačinu, učestalost ni
trajanje u posljednja 2.mj
• Prema simptomatologiji klasificira se :

• klasična angina (naporom izazvana, prestaje
u mirovanju ili primanjem nitrata)
• Atipična (bol nije uvijek izazvana naporom ili
prekinuta mirovanjem)
• Ekvivalent angine (npr. dispneja)
• Fizikalni pregled bolesnika izvan napada
najčešće je uredan
• U naporu frek. srca je obično ubrzana, a
mogu se javiti i aritmije
• Sistolički i dijastolički tlakovi obično
rastu, no može se javiti i hipotenzija
• Bradikardija (masaža karotidnih sinusa)
dovodi do bržeg prolaska boli
• Fizikalni nalaz srca u pravilu je uredan
• Potrebno je pažljivo uzeti anamnezu i
obratiti pozornost na karakteristike boli
• U određenom broju bolesti diferencijalna
dijagnostika može biti problem:

1.Spazam jednjaka
2.Refluksni ezofagitis
3.Peptični ulkus
4.Žučne kolike
5.Razne bolesti lokomotornog sustava
Dijagnostički postupci
I. Laboratorijski nalazi
- pretrage za otkrivanje činilaca rizika
(hiperlipoproteinemija, dijabetes)
- moguće bolesti koje pogoršavaju anginu
(anemija, hipertenzija, miksedem, hipertireoza i
dr.)
II. EKG
- Izvan napada je u 30-50% bolesnika normalan
- Ožiljak od preboljenog IM, hipertrofija LV,
blokovi grana ili poremećaji ritma
III. Test opterećenja
- Standardna metoda za otkrivanje
suspektnih angina
- pri angini registriraju se:
promjene ST-segmenta i T-vala
(depresija ST-segmenta horizontalnog ili
silaznog toka više od 1mm (0,1mV) u
trajanju od barem 0,08s u najmanje 3
uzastopne kontrakcije srca)
IV. Kontrolirani test opterećenja
- Izvodi se uz registraciju EKG-a i neprekidno
mjerenje art. tlaka
- Test se provodi dok:
1.bolesnik sam ne zatraži prekid
2.frekv. srca ne dostigne 80% predviđenog
max za tu dob
3.se ne pojavi anginozna bol, aritmija,
promjena ST-segmenta ili hipotenzija
4.bolesnik ne pokaže znakove iscrpljenosti
• Elevacija ST-segmenta tijekom napora
upućuje na:

3. Tešku transmuralnu miokardnu ishemiju

2. Pogoršanje regionalne kontraktilnosti u
području ranijeg IM

3. Koronarni spazam
V. Kontinuirana elektrokardiografija
- kriteriji za postavljanje dijagnoze ishemije su:
depresija ST-spojnice horizontalnog ili
silaznog toka za više od 1mm (o.1mV)
trajanja 0.08 s tijekom razdoblja od
najmanje 30s

-pojava subjektivnih tegoba u vrijeme
depresije ST-spojnice učvršćuje dijagnozu
ishemije miokarda
VI. Ehokardiografija
- Procjenjuje kontraktilnost srčanog mišića
- Većinom normalan nalaz

VII. Koronografija
- jedina metoda kojom se može pokazati
anatomija koronarnih art. in vivo
- Obvezno se čini i L ventrikulografija radi
procjene funkcije LV
- Koronografski nalaz u pravilu vrijedi oko 6.mj. Ili
kraće ako se simptomatologija mijenja
Liječenje

• Rizične čimbenike ( dijabetes,
hiperlipoproteinemija, art. hipertenzija, debljina i
pušenje) treba ukloniti

• Stanja koja smanjuju opskrbu
miokarda kisikom (anemije, hipertireoza,
aortna stenoza i dr.) treba liječiti
Liječenje akutnog napada

- Prekid napora + nitroglicerol
sublingvalno 0,3-0,6 mg)

- Ili nifedipin 10 mg sublingvalno

- Ili 10 – 15 mg izosorbid dinitrat
sublingvalno
Prevencija napada

• Bolesnik prema svojim mogućnostima mora
modificirati život

• Od lijekova NITRATI s produženim djelovanjem
(oralno ili transdermalno)
najčešće izosorbid dinitrat ili mononitrat;
obični ili retard oblik; sublingvalno 5 – 10 mg 15
min prije napora

- ASK 80 – 300 mg/dan

- transdermalno nitroglicerol (disk ili mast)
• Molsidomin – smanjuje volm.
opterećenje, što smanjuje srčani rad, a
time i potrebu za kisikom ( 2 mg 2 x dan – 8
mg 3 x dan)

• Beta blokatori ( neg. kronotropno i neg.
inotropno djelovanje )
atenolol
metoprolol
• Inhibitori Ca-kanala
- Nifedipin, verapamil, diltiazem
(opuštaju koronarne art. , smanjuju snagu
kontrakcije LV)

- Nova generacija dihidropiridinski blokatori
Ca-kanala : amlodipin, felodipin,
lacidipin, nikardipin
(djeluju selektivno na krvne žile i nema učinak na
srce)
Liječenje kronične angine

• Sublingvalno nitrati
• ASK 80 – 320 mg/dan
• Alergični na ASK – KLOPIDOGREL (blokira
ADP recept. i smanjuje agregaciju trombocita)
• TIKLOPIDIN (250 mg 2 x dnevno)
• Kad tjedna doza nitroglicerola prijeđe 3
do 4 tbl. u liječenje treba uključiti beta
blokatore ili inhibitore Ca kanala
( verapamil 360 mg/dan ili diltiazem
360 mg/dan ili propranolol 320 mg/dan)
Revaskularizacija miokarda

• Kada “promjene načina života” i
medikamentna terapija ne dovedu do
poboljšanja

• Perkutana transluminalna angioplastika
PTCA ili kirurška revaskularizacija –
aortokoronarno premoštenje (vena safena
magna, art. mamilarija interna, art.
gastroepiploika)
Prognoza bolesti

• Ovisi o broju zahvaćenih arterija i funkciji
LV

• Ako angina ne traje duže od 5 god. +
normalan EKG u mirovanju + normalan
art. tlak i bez preboljenog IM = godišnji
mortalitet ispod 2%

• Anamneza angine duže od 5 god
mortalitet raste na više od 5%
• Promjene debla L koronarne art. Ili kada
bolest zahvati sve tri koronarke – godišnji
mortalitet je oko 10%

• Bolesnici s hipertenzijom i patološkim
EKG-om u mirovanju imaju mortalitet veći
od 12% godišnje
Prinzmetalova angina

• Rijedak oblik angine
• Nastaje u mirovanju ili nakon napora
• Češće praćena elevacijom ST-spojnice

patofiziologija:
• Spazam koronarki, obično aterosklerotski
promjenjenim
• Poremećaj funkcije endotela ( poremećaj
ravnoteže tromboksana A2 – prostaciklin)
• Pojačana aktivnost simpatikusa
Klinička slika

• Žene, do 50.god. života

• Napadi u mirovanju

• Bolovi jakog intenziteta,dugo traju i javljaju se
ciklički (od ponoći do 6 ujutro najčešće)

• Povećanje frekvencije i krvnog tlaka

• Aritmije u 50% bolesnika (tijekom napada ili
neposredno nakon)
Dijagnoza

• 24 – satni dinamički EKG

• Elevacija ST – spojnice

• Test opterećenja ( jer se bol često javlja
nakon prestanka napora)

• Koronografija ( ergonovin test – snažan
vazokonstriktor 0,05 mg – 0,04 mg izravno
u koronarnu art.)
Liječenje
• Inhibitori Ca – kanala

• Nitrati

• Kirurška revaskularizacija miokarda ili
PTCA

• Prognoza: bolesnici sa spazmom uz
normalne koronarne art. imaju dobru
prognozu
Disecirajuća aneurizma aorte

• Uzdužni rascjep slojeva žilne stijenke s
razdvajanjem medije

• Gotovo nikada ne zahvaća čitavi opseg

• Varijabilne dužine

• Obično se nakon stanovitog toka lažni
lumen kanalizira u pravi lumen aorte
Etiologija

• Osnovni poremećaj je bolest medije
(cistična nekroza medije + Marfanov
sindrom)

• Hipertenzija

• Trudnoća

• Koarktacija ili bikuspidna aortna valvula

• Ateroskleroza
Klasifikacija

• Po De Bakeyu

• Tip I – zahvaća ascendentnu aortu, aortni
luk a često i distalni dio aorte do same
bifurkacije
• Tip II – zahvaća samo ascendentnu aortu
• Tip III – samo descendentnu aortu
distalno od ishodišta L arterije supklavije,
uz rijetku proksimalnu propagaciju
• Stanfordska klasifikacija

• Tip A – disekcija ascendentne aorte

• Tip B – disekcija koja ne zahvaća
ascendentnu aortu
Klinička slika

• Početak disekcije – nagla pojava jakih
bolova u prsima (sprijeda i u leđima) koji
se šire ovisno o lokalizaciji disekcije

• Djelomična ili potpuna okluzija arterija
može izazvati simptome SŽS kao što su
sinkopa, hemiplegija ili paraliza donjih
ekstremiteta
Diferencijalna dijagnoza

• EKG obično pokazuje znakove hipertrofije
LV
• Biokemijski nalazi – blaga bilirubinemija
(hemoliza), leukocitozu uz normalne
vrijednosti serumskih enzima (CPK, LDH i
transaminaze)
• Niski tlak u donjim udovima
• Gubitak art. pulzacija krvnih žila vrata i
gornjih udova
• Neurološki cerebralni ispadi
• Aortna regurgitacija
Dijagnoza

• RTG pluća i srca

• Ehokardiografska dijagnostika i
magnetska rezonancija po osjetljivosti
i specifičnosti najpouzdanije su metode

• Više od 90% slučajeva potvrđuju digitalna
suptrakcijska angiografija i aortografija

• Spiralni CT i CT - angiografija
Prognoza

• Bez liječenja ishod je fatalan

• U prva 24 sata umre 25% bolesnika

• 50% unutar prvog tjedna

• 75% unutar 30 dana

• U toku prve godine umre 90% bolesnika
Liječenje

• Jedinica intenzivne skrbi
• Liječenje uključuje
• Uklanjanje boli
• Regulaciju sistoličkog tlaka na 100 –
120 mmHg (infuzija natrijeva nitroprusida u
5% - tnoj otopini glukoze u dozi od 25 – 200
mikro g./min)
• Smanjenje snage kontrakcije srčanog
mišića (beta-blokator propranolol 1 mg. iv.
svakih 5 min do nastupa frekvencije manje od
60/min)
• Disekcija aorte tipa I i II – hitan kirurški
zahvat

• Tip III – može biti medikamentno tretiran i
operiran nakon potpune stabilizacije
stanja

• Propranolol 80 – 320 mg/dan podijeljeno u
4 doze