FORMATO INFORME DE INCIDENTES FT-PE02-06 REVISIÓN No.

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DATOS DEL TRABAJOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE NOMBRE: CARGO: GUARDA IDENTIFICACION: TIEMPO EN EL CARGO: EDAD: TIEMPO DE EXPERIENCIA:

LABOR QUE ESTABA DESARROLLANDO EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

TAREAS PROPIAS DEL CARGO:

DATOS DEL INCIDENTE CIUDAD: CONTRATO: FECHA DE INVESTIGACIÓN: REALIZADO POR: FECHA: HORA: PUESTO: CARGO: TURNO:

TIPO DE EVENTO INCIDENTE CON LESION ____ VIOLENCIA___ TRANSITO___ DEPORTIVO ___ INCIDENTE SIN LESION ____ RECREATIVO___ PROPIOS DEL TRABAJO __ EMERGENCIA ____ GENERADO POR TERCEROS ___

PRESTACION DE PRIMER AUXILIO POR LA EMPRESA: SI ___ NO ___ GENERO INCAPACIDAD: SI __ NO ___ CUAL ? No DE DIAS INICIALES DE INCAPACIDAD: DAÑO A LA PROPIEDAD O A TERCEROS: SI ___ NO___ MUERTE: SI ___ NO ___ CUAL ? DESCRIPCIÓN DEL EVENTO DESCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE TESTIGOS OCULARES - OTRAS PERSONAS QUE CONOCEN DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (CONDICIONES, DOCUMENTOS)

ANÁLISIS DE CAUSAS

¿Existió alguna conducta insegura o inadecuada?

¿Qué condiciones ocasionaron el incidente?

¿ Que factores personales influyeron en el incidente ?

¿ Que factores de trabajo influyeron en el incidente ?

MEDIDAS DE INTERVENCIÒN SUGERIDAS ¿ Que acciones propone para evitar que vuelvan a ocurrir eventos similares?

PARTICIPACIÓN COMITÉ INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO ____ COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL ___ JEFE DE PROGRAMAS ESPECIALES ____ OTROS ____

CUALES ? ______________________________________________________________________________________________________________ FECHA DE REALIZACIÓN:

NOMBRE :

FIRMA :