MEDICINA FSICA CONCEPTO DE MEDICINA FSICA Desde una perspectiva puramente etimolgica, podra decirse que la medicina fsica

comprende el empleo de todos los agentes fsicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina diagnstico, teraputico y preventivo , incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patgenos. Esto conlleva que establecer un concepto de medicina fsica resulte difcil, ya que, debido al amplio campo de aplicacin y a la diversidad de agentes fsicos implicados, puede prestarse a diferentes interpretaciones. Mientras unos autores consideran que la medicina fsica debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnstico como al tratamiento o la prevencin, otros slo plantean su accin en el terreno teraputico. As, Holser la define como la ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades. En cambio, para Krussen constituye una rama de la medicina que utiliza agentes fsicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, as como agentes mecnicos, en el tratamiento de las enfermedades. Actualmente, no todos los agentes fsicos conocidos se emplean en medicina fsica. Los agentes ionizantes (p. ej., rayos X, radiacin gamma...) constituyen una importante exclusin, pues el protagonismo y el especial entorno de aplicacin que han adquirido durante la segunda mitad de este siglo han originado especialidades diagnsticas y teraputicas especificas (radiodiagnstico, radioterapia y medicina nuclear) En este sentido, como expresa Molina Ario, puede concretarse que la medicina fsica estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes fsicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electro- magnticos); si bien stos se utilizan fundamentalmente con finalidad teraputica, tambin pueden emplearse con intencin diagnstica, coma ocurre en el caso de la electromiografa, electrocardiografa, electroencefalografa, etc. Sin embargo, de forma similar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ionizantes, la utilizacin diagnstica de los agentes fsicos no ionizantes ha ido hacindose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad mdica determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. ste es el caso de la electrocardiografa en cardiologa y la electroencefalografa en neurologa. Los agentes fsicos tambin deben considerarse come elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposicin al calor, al fro y a formas ms especficas de energa, como la radiacin ultravioleta, o los accidentes que puede originar la corriente elctrica (electro patologa). Igualmente, el masaje o la movilizacin en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar ms dao que beneficio. Los riesgos potenciales deben conocerse para establecer con claridad los lmites de tolerancia y las situaciones en que deba tenerse especial precaucin para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina fsica como un cuerpo doctrinar complejo, constituido por la agrupacin de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza

de los agentes fsicos no ionizantes, a los fenmenos derivados de su interaccin con el organismo y a las aplicaciones diagnsticas, teraputicas y preventivas que derivan de sus efectos biolgicos. La OMS, en su segundo informe de 19S8, define la rehabilitacin como el conjunto de medios mdicos, sociales, educativos y profesionales, destinados a restituir al paciente minusvlido la mayor capacidad posible de independencia. Por tanto, si bien la medicina fsica se asocia generalmente con la rehabilitacin, hay que considerar a esta ltima de forma independiente, ya que, adems de agentes fsicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc. Los agentes fsicos no ionizantes ven ampliado cada vez ms su horizonte teraputico, pues no queda entroncado nicamente con el quehacer rehabilitador, ortopdico, traumatolgico o neurolgico. En efecto, estos agentes y medios fsicos vienen incorporndose al arsenal teraputico de otras especialidades. Valgan como ejemplo: La hipertermia mediante radiofrecuencias y microondas prosttico o su utilizacin por su efecto radio sensibilizador sobre tejidos normales y tumores. La denominada terapia fotodinmica, que utiliza diferentes tipos de lseres junto con sustancias foto sensibilizantes para el tratamiento de neoplasias. El empleo de lseres de alta potencia en ciruga y dermatologa. La aplicacin de ultrasonidos en litotripsia, la estimulacin elctrica de cordones posteriores para el control del dolor, las modernas tcnicas de electroquimioterapia o la rizolisis, entre otras muchas. La medicina fsica debe basarse en el conocimiento cientfico de los agentes fsicos, para lo cual son fundamentales la fsica y otras ciencias relacionadas. Pero la anatoma, la fisiologa y la patologa son igualmente esenciales, tanto para plantear y controlar adecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas, como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y tcnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo. Al considerar las acciones de los agentes fsicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja. En efecto, la medicina fsica comprende una gran variedad de agentes fsicos de naturaleza diversa (movimiento, presin, electricidad, calor, fro...) y, sin embargo, en ocasiones, tratamientos de diversa ndole persiguen un efecto similar (p. ej., producir calentamiento en una zona). Otras veces, en cambio, agentes de la misma naturaleza fsica actan produciendo diferentes acciones teraputicas. ste es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una accin predominantemente excito motriz (favorece la excitacin y contraccin muscular), mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad (produce calor en el interior del organismo). Por todo ello, se hace necesario abordar el estudio de la medicina fsica desde una perspectiva integradora, ms an si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfectamente complementarios.

En nuestros das, la medicina fsica viene experimentando un auge paralelo a los progresos de la medicina en general. Los recientes avances tecnolgicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacolgicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas perspectivas para la medicina fsica en el mbito teraputico, as como en el higinico o preventivo. En la actualidad, la medicina fsica est orientada tanto en un sentido profilctico (prevencin primaria y teraputico (prevencin secundaria), como hacia la reeducacin y reinsercin profesional de los pacientes (prevencin terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actualmente hacen que la esperanza de vida se site en torno a los ochenta aos. Esto motiva que la poblacin de la tercera edad sea cada vez mayor y que la atencin mdica a sus problemas especficos adquiera ms trascendencia. Se presta ms atencin a la necesidad de una buena forma fsica para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas y aspectos de la vida (laboral y del ocio). Por tanto, la medicina fsica no slo encuentra aplicacin en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitacin, medicina interna y ciruga, sino tambin en otras, como ortopedia, traumatologa, reumatologa, medicina laboral, medicina deportiva, neurologa, pediatra, ginecologa, geriatra y medicina esttica. Por ltimo, debemos recordar que muchas medidas fsicas constituyen mtodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado rgimen de vida saludable. Sabemos desde muy antiguo que la accin del sol, el agua, el clima y el ejercicio fsico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carcter del ser humano. A pesar de la sper especializacin inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis mdica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nunca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retorno holstico, no exento de abusos, charlatanera e intrusismo, vuelve a considerar la salud come un equilibrio del hombre consigo mismo y con su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de dicho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepcin, la teraputica por agentes fsicos (nunca alternativa, aunque s ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis mdica, quiz por el gran desarrollo de la industria farmacutica y la deshumanizacin en la relacin mdico-enfermo), tecnolgicamente ms desarrollada, fsica y biolgicamente ms funda- mentada, est retomando la importancia de pocas pasadas. AGENTES FSICOS EN MEDICINA FSICA Desde tiempos hipocrticos, los agentes teraputicos fueron tradicionalmente divididos en higinicos, farmacolgicos y quirrgicos. Los higinicos se definan como todos los agentes naturales que actuaban habitualmente sobre el organismo sano sosteniendo en l la vida y que, en ocasiones, podan aliviar o curar padecimientos; incluan elementos de origen natural, como el agua, el sol, el calor, el fro, etc. As pues, en un principio, los agentes fsicos empleados tuvieron un carcter telrico. La medicina fsica fue una de las primeras modalidades que encontr el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la fsica, esta

terapia de tipo natural pas a incorporar agentes fsicos producidos artificialmente (electricidad esttica, ultrasonidos, microondas, lser, etc). Todo agente fsico es portador de energa y su interaccin con el material biolgico implica la cesin de toda o parte de ella. La energa cedida y absorbida origina una serie de efectos sobre el material biolgico: unos de tipo fsico o primarios y otros de naturaleza bioqumica o secundarios, de los que derivarn sus efectos teraputicos o, en su caso, su accin nociva (fig. 1.11). Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes fsicos pueden clasificarse en ionizantes y no ionizantes: 1. Agentes ionizantes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia, clsicamente denominadas corpusculares (protones, electrones, partculas alfa, etc.), como radiaciones conformadas por campos electromagnticos, tambin denominadas no corpusculares (rayos X y radiacin gamma). Su interaccin con la materia produce fundamentalmente la ionizacin de los tomos que la componen. Estos agentes constituyen el principal inters de la fsica nuclear y de la radiologa. 2. Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina fsica. En ellos se incluyen el resto de los agentes fsicos, naturales y artificiales, cuya interaccin con el material biolgico no produce ionizaciones atmicas, pues la energa que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes fsicos ionizantes induce finalmente la generacin de calor, aunque no sea la consecuencia ltima de su mecanismo de accin. Agentes cinticos o mecnicos Los agentes cinticos implican la emisin y transmisin de fuerza o energa mecnica, que conlleva el movimiento del organismo, los tejidos o las molculas sobre los que actan. De acuerdo con la frecuencia de dicho movimiento, los agentes cinticos pueden ordenarse desde el reposo o ausencia de movimiento (frecuencia aproximadamente cero), hasta los ultrasonidos, ondas mecnicas de frecuencia superior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz), pasando por movimientos y manipulaciones del organismo o segmentos de ste. La aplicacin mdica de los agentes cinticos da lugar a una serie de modalidades en medicina fsica; que detallamos a continuacin. CINESITERAPIA (KINESITERAPIA) En su ms amplia acepcin significa tratamiento por el movimiento (del griego kinesis: movimiento y therapeia: curacin, remedio, tratamiento), aunque algunos la han denominado como el tratamiento del movimiento, debido a que con frecuencia tiene como objetivo restablecer movimientos normales. Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobre los diferentes segmentos corporales, as como los movimientos resultantes, producen efectos teraputicos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste en ejecutar una serie de movimientos, ejercicios graduales y sistemticos, con una finalidad preventiva o curativa. Igualmente, la

privacin intencionada de movimiento (acinesia, reposo, inmovilizacin) posee efectos teraputicos.

Incluida en la cinesiterapia se encuentra la mecanoterapia, a la que Lagrange defini como el arte de aplicar a la teraputica y a la higiene ciertas mquinas destinadas a provocar movimientos corporales metdicos, cuya fuerza, extensin y energa se han regulado de antemano. La mecanoterapia puede considerarse como una variedad instrumental de cinesiterapia, que engloba un conjunto de tcnicas que requieren el empleo de aparatos mecnicos diversos. HIDROTERAPIA Las aplicaciones de hidroterapia podemos dividirlas, por la intensidad del estimulo aplicado al cuerpo, en estmulos suaves, de intensidad media y de gran intensidad. Estmulos suaves: Lavados, fricciones, baos de pies y brazos a temperaturas ascendentes, baos de contraste, chorros fros sobre una sola articulacin y envolturas segmentarias. Estmulos de intensidad media: Baos de asiento o de medio cuerpo de temperatura fra, ascendente, calientes o de contraste, baos de vapor, sauna y envolturas de cuerpo entero con una duracin media. Estmulos de gran intensidad: Bao hipertrmico, bao de vapor, bao intestinal, envolturas hmedas de todo el cuerpo de larga duracin y chorros de presin fros o muy calientes. Las reacciones de nuestro organismo a las aplicaciones hidroterpicas a distintas temperaturas son: A nivel vascular: y Temperatura de 18 C - Primera fase: Palidez, pilo ereccin (carne de gallina), sensacin de fro, lo que va a producir dolor. - Segunda fase: hiperemia (enrojecimiento cutneo), sensacin de calor y bienestar.

y y

Temperatura de 36-38 C - Una sola fase: Sensacin de calor, hiperemia y bienestar general. Temperatura mayor de 39 C - Primera fase: Palidez, piliereccin, sensacin de presin y dolor. - Segunda fase : hiperemia, sensacin de mucho calor que va disminuyendo hasta una agradable sensacin de bienestar.

A nivel sistema cardio-circulatorio el agua fra va a disminuir la actividad cardiaca, la frecuencia y aumentar la presin arterial, produciendo una vasoconstriccin. El agua caliente va a producir un aumento de la frecuencia cardiaca y una disminucin de la presin arterial a causa de una vasodilatacin. Dependiendo del tipo de aplicacin los baos completos aumentan la presin venosa, incrementando el aporte sanguneo. A nivel del sistema respiratorio las aplicaciones repentinas fras o calientes producen una profunda y duradera inspiracin. Las aplicaciones de agua fra de larga duracin producen una respiracin profunda y rpida. Las aplicaciones de agua caliente de larga duracin van a producir respiraciones profundas pero ms superficiales. En patologa respiratoria lo que ms ayuda a la reeducacin de la respiracin, una de las fases primeras de cualquier tratamiento respiratorio, se consigue con baos completos que van a facilitar losmovimientos espiratorios y dificultar los inspiratorios. A nivel hematolgico las aplicaciones de agua fra incrementa los glbulos rojos, la viscosidad y la concentracin de la sangre y las aplicaciones de agua caliente bajan el nivel de hemoglobina y los leucocitos. En el sistema msculo-esqueltico, las aplicaciones de agua fra producen hipertona muscular y aumenta la excitabilidad de los nervios mejorando la capacidad de trabajo muscular. Los baos de agua caliente de larga duracin producen hipotona muscular y disminucin de la excitabilidad muscular lo que se traduce por relajacin de la musculatura. Los baos fros o calientes disminuyen la percepcin del dolor. Sobre el sistema nervioso las aplicaciones de agua fra actan sobre el sistema nervioso simptico. Las aplicaciones de agua caliente sobre sistema nervioso parasimptico y las aplicaciones de agua muy caliente actan sobre los dos. A nivel funcionamiento orgnico en vsceras u otros rganos, las aplicaciones de agua caliente incrementan la motilidad intestinal y la funcin estomacal, estimulando la secrecin biliar, mejorando la funcin renal y, con ello, aumenta la diuresis. Las aplicaciones de agua fra disminuyen la motilidad intestinal y del tracto digestivo y estimulan la secrecin biliar como las calientes. En aplicaciones de corta duracin (baos pies, de asiento y de medio cuerpo) estimulan el vaciado de la vejiga urinaria.

Las aplicaciones externas de calor relaja las fibras musculares, disminuyendo los clicos y el estreimiento. Las aplicaciones fras, tanto internas como externas, estn indicadas en caso de intestino perezoso, atona o flacidez del tero con fuertes hemorragias, atona vascular, etc... La hidroterapia, a nivel general, y dependiendo del tipo de aplicacin, va a producir, con aplicaciones fras o muy calientes de corta duracin, una accin estimulante y refrescante. Con baos tibios o de temperatura indiferente producen en efecto sedante y favorecedor del sueo. Con baos muy calientes de larga duracin crean una sensacin de intranquilidad e insomnio, sobre todo si se aplican por la noche. Contraindicaciones de la hidroterapia: - Patologa cardiaca, vascular perifrica y respiratorios severos que el mdico indique que no deben aplicarse tratamientos hidroterpicos hasta su estabilizacin. - Pacientes que puedan propagar algn tipo de infeccin debido a la patologa que sufren, en este casopodra aplicarse hidroterapia en tanques individuales siempre que lo indique el mdico. - Enfermedades agudas con fiebre. - Estados de debilidad extrema. - Enfermos terminales. - Incontinencia de esfnteres. - Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas. - Se debe tener cuidado con personas obesas, embarazadas, hipotensas o que tengan algn impedimento para los tratamientos hidroterpicos. - Por todo ello volvemos a insistir en que todo tratamiento hidroterpico debe ser indicado por un mdico. MASOTERAPIA Tratamiento mediante el masaje. Constituye una de las modalidades teraputicas ms antiguas. La palabra masaje no tiene un origen muy claro; puede derivar de cualquiera de los siguientes vocablos: mass (rabe: tocar con suavidad, frotar, massefri (griego: amasar, frotar), machech (hebreo: palpar, tantear) o masser (francs: amasar, sobar). Ello conlleva que se hayan dado muchas definiciones diferentes del masaje. Una de las ms aceptables, en trminos cientficos, considera el masaje como toda tcnica manual o mecnica que moviliza de forma metdica los tejidos con fines teraputicos, preventivos, higinicos, estticos o deportivos. En un principio el masaje se hallaba ms ligado a la higiene corporal; posteriormente se situ en un plano, similar al actual, esencialmente teraputico y preventivo. Los efectos que produce de forma local y general

lo hacen indicado en afecciones del aparato locomotor cardiorrespiratorio y circulatorio, as como el sistema nervioso y de otras localizaciones. ULTRASONIDOS TERAPUTICOS Los ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondas mecnicas de tipo longitudinal, que se propagan por las partculas del medio como un movimiento ondulatorio, a una velocidad determinada a partir de su foco emisor. La diferencia entre ambos estriba en que los primeros no son capaces de estimular el mecanismo de la audicin. La capacidad de percepcin del sonido depende de que su intensidad supere un umbral determinado y de que su frecuencia se encuentre entre ciertos lmites. El Espectro sonoro para el ser humano comprende una zona audible, que vara segn los individuos y la edad, aunque se admite que abarca desde los 16 hasta los 20000 Hz. Existen dos zonas inaudibles: una por debajo de los 16 Hz (infrasonidos) y otra por encima de los 16.000 o 20000 Hz (ultrasonidos). Tambin pueden producirse ultrasonidos de muy elevadas frecuencias, superiores a los 10V MHz, denominados hipersonidos. Accin de los ultrasonidos sobre tejidos orgnicos El efecto teraputico de los ultrasonidos es complejo y est determinado por diferentes efectos, que se entremezclan. Es difcil determinar su importancia relativa en los diferentes cambios biolgicos observados: Accin trmica: la energa de los ultrasonidos absorbida por los tejidos atravesados por el haz termina transformndose en calor y aumentando la temperatura de la zona tratada. Las molculas de los tejidos se someten a vibraciones de elevada frecuencia y, a consecuencia del rozamiento, la energa mecnica adquirida por las molculas acaba transformndose en calor. En una aplicacin fija, la temperatura puede elevarse a los pocos segundos, alrededor de 6 grados en la zona ms prxima al transductor y en torno a 3 grados en zonas ms alejadas; posteriormente, tiende a sustraer calor de esa zona; as evita que se recaliente demasiado. En los habituales tratamientos por deslizamiento, la temperatura vara de manera continua, con valores en conjunto- menores que en aplicaciones fijas. Todos los efectos biolgicos producidos por el calor local son aplicables a los ultrasonidos teraputicos, con acciones similares, en este sentido, a las de radiacin infrarroja, diatermia, microondas o la simple aplicacin de una bolsa de agua caliente sobre la piel. Accin mecnica: en el apartado correspondiente a los principios fsicos, veamos cmo los ultrasonidos podan asimilarse a una vibracin que produce ondas de presin en los tejidos. De esta manera, se ven sometidos a unos movimientos rtmicos alternativos de presin y traccin, que producen una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la permeabilidad y

mejora de los procesos de difusin. El metabolismo celular est aumentado, a lo que contribuye tambin la vasodilatacin inducida por el calor. Los efectos mecnicos sobre los lquidos son mucho menos importantes, si exceptuamos la cavitacin y seudocavitacin ya explicadas. - Accin qumica: junto con las acciones anteriores, puede observarse una mayor facilidad para la difusin de sustancias. Los ultrasonidos hacen penetrar agua en coloides y pueden transformar geles en soles. Efectos biolgicos Como consecuencia de estas acciones, observaremos en la zona tratada una serie de efectos biolgicos, que incluyen: - Vasodilatacin de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguneo. - Incremento del metabolismo local, con estimulacin de las funciones celulares y de la capacidad de regeneracin tisular. - Incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colgeno, con disminucin de la rigidez articular y de la contractura, en combinacin con cinesiterapia. - Efecto antilgico y espasmoltico, que son los ms tiles en lo que a indicaciones se refiere. Aparatos de ultrasonidos teraputicos Las unidades de ultrasonidos teraputicos se encuentran constituidas, bsicamente, por una consola en cuyo interior se halla un circuito oscilador de alta frecuencia y los mandos de control. El emisor piezoelctrico se encuentra en el cabezal, impermeable, y de diversos tamaos y frecuencias. Esencialmente, los mandos de control son: puesta en marcha, intensidad, tiempo de aplicacin y, en algunas unidades, mando de seleccin de emisin continua o pulsada. Si hay la posibilidad, existe un selector de frecuencia de emisin; es necesario el cambio de cabezal para cada frecuencia. Tambin existen aparatos ms complejos para tratamientos combinados de ultrasonidos y electrostimulacin. Modalidades de ultrasonidos teraputicos. Los modos de aplicacin son de forma continua o pulstil. Su eleccin depende de la respuesta que desee obtenerse en los tejidos. La forma continua consiste en la produccin constante de ultrasonidos por parte del transductor, de manera que el operador va movindolo, lenta y suavemente, sobre la superficie de la piel y va

cambiando su direccin, para hacer llegar la energa de la manera ms homognea posible a la zona que hay que tratar. Este sistema es ms efectivo para elevar la temperatura y aprovechar, as, los efectos trmicos. La forma pulstil se basa en que el transductor corta el haz cada poco tiempo y reanuda, poco despus, la produccin. El ultrasonido sale, as, en forma de pulsos de mayor o menor duracin y entre cada pulso hay un tiempo de espera, que permite un cierto enfriamiento de los tejidos. Este sistema minimiza los efectos trmicos y permite utilizar potencias mayores. Es lo que ocurre en el caso de procesos inflamatorios agudos o en situaciones en las que la zona presenta un escaso aporte sanguneo o ste se encuentra afectado. Seleccin de la frecuencia e intensidad Depende de la enfermedad que deseemos tratar, del tipo y profundidad del tejido y de la modalidad de ultrasonido utilizado, continuo o pulstil. Para la cicatrizacin de los procesos inflamatorios, los efectos no trmicos a baja frecuencia suelen producir una respuesta celular favorable; sin embargo, el modo continuo con intensidades mayores de 2 W/cm2 puede retardar el proceso de reparacin. De forma esquemtica, para ultrasonidos continuos puede establecerse: < 0,3 W/cm2 (intensidad baja)

0,3-1,2W/cm2 (intensidad media)

1,2-2W/cm2 (intensidad alta) En cualquier caso, debe preguntarse al paciente, con regularidad, sobre su percepcin del calor. En caso de que sea molesta o dolorosa, deber disminuirse la intensidad o pasar al modo pulstil. El dolor experimentado cuando la intensidad es muy elevada o el cabezal se desplaza con excesiva lentitud proviene del periostio, y es signo de una tcnica inadecuada. Acoplamiento del cabezal La superficie del transductor debe mantener el contacto plano, sin angulaciones, con la superficie que hay que tratar, ya que, si el ngulo que se forma entre el cabezal y dicha zona es igual o mayor de 150, se pierde buena parte del ultrasonido por reflexin y, por lo tanto, el efecto trmico puede disminuir o perderse. Si queda aire atrapado entre la piel del paciente y el transductor, la diferencia de impedancia entre la superficie del cabezal y el aire hace que la mayor parte del haz se vea reflejado, por lo que los ultrasonidos no alcanzan apenas al paciente. As pues, se hace necesario utilizar algn tipo de

sustancia que permita el adecuado acoplamiento y que, adems, facilite el movimiento del transductor sobre toda la zona que deseamos tratar. Pueden utilizarse diversos geles comerciales, que se extienden sobre la piel y permiten, de manera cmoda, un acoplamiento adecuado; adems suavizan el rozamiento al mover el cabezal sobre la piel. Por otra parte, transmiten mejor el ultrasonido que la glicerina, parafina o aceites, tambin utilizados. El modo subacutico de tratamiento consiste en introducir la zona que hay que tratar en una cubeta de plstico o loza con agua y utilizar el transductor sumergido y a distancia de la piel (1,5-2 cm). El agua asegura el correcto acoplamiento. Debe utilizarse cuando deseamos tratar zonas poco regulares, como tobillos, codos o manos, en las que el acoplamiento con gel sera ms difcil. El agua debe estar desgasificada, para evitar el depsito de burbujas de aire entre el cabezal y la piel. Para ello, el agua se hierve previamente; tambin puede ser suficiente agua destilada a 37 C o, incluso, agua estril, si va a tratarse una herida abierta o lcera. Sistemtica de aplicacin La aplicacin debe efectuarse deslizando el transductor sobre la superficie de la piel en la regin que desea tratarse, convenientemente recubierta de gel (mtodo dinmico). La intensidad se aumenta cuando el cabezal se encuentra en contacto con el gel, ya que, de lo contrario, puede daarse el material piezoelctrico. Si la regin es extensa, pueden tratarse sucesivamente las distintas zonas que la componen. El movimiento puede ser tambin circular y, en todo caso, debe ser lento y homogneo. Segn la zona, en algunas ocasiones debe inclinarse el cabezal sobre la propia piel, para aprovechar ventanas acsticas que faciliten la llegada del ultrasonido a zonas protegidas. De la misma manera, sobre zonas difciles puede efectuarse el tratamiento subacutico, que no precisa la adaptacin tan perfecta entre el cabezal y la piel. En general, no se recomienda la aplicacin de forma estacionaria, es decir, con el cabezal fijo en un punto de la piel, especialmente con el modo continuo, ya que puede lesionarse el endotelio vascular de los pequeos vasos sanguneos y favorecer la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos. Con ultrasonido pulstil a bajas intensidades puede realizarse la aplicacin de forma semiestacionaria, movilizando muy lentamente el cabezal sobre la piel. Nmero y duracin de las sesiones Las sesiones pueden tener una duracin de 10 a 20 minutos y suelen aplicarse una vez al da. En las lesiones agudas, se utiliza el modo pulstil por espacio de 6-8 das en sesiones diarias. En los problemas crnicos, se utiliza el modo continuo a lo largo de 10-12 sesiones en das alternos. El nmero consecutivo de aplicaciones debera limitarse a no ms de 14 en la mayora de las situaciones. Se dice que ms de 14 sesiones pueden reducir el nmero de hemates y leucocitos, por lo que debe esperarse varias semanas despus de haber aplicado este nmero de sesiones.

Se ha comunicado un caso de abuso de ultrasonidos en un paciente que recibi tratamiento por espacio de dos aos. El paciente present dolor abdominal, parestesias en las extremidades inferiores, hemorragia rectal y tenesmo. Sin embargo, ni este caso ni la gua de 14 sesiones como mximo han podido demostrarse cientficamente, y muchos investigadores dudan seriamente de que el uso continuado de ultrasonidos produzca algn efecto secundario. Indicaciones Las indicaciones de los ultrasonidos son muy numerosas y estn basadas en sus efectos circulatorios, antilgicos y fibrinolticos. Casi cualquier problema inflamatorio crnico puede mejorarse con un correcto tratamiento por medio de ultrasonidos. Las indicaciones clsicas incluyen: Aparato locomotor. Dolores artrsicos, mialgias, distensiones, tenopatas, espasmos musculares o puntos dolorosos de las epicondilitis, epitrocletis o periartritis escapulohumeral. Tambin estn indicados en tratamientos antilgicos de los puntos gatillo del sndrome miofascial. En lesiones deportivas, son tiles en los sndromes de sobrecarga, especialmente en tendones como el aquleo y el rotuliano, que con frecuencia sufren sobrecarga traumtica. Sistema circulatorio y nervioso. Por su accin circulatoria y simpaticoltica, los ultrasonidos pueden utilizarse en la distrofia sea refleja; se aplican sobre el ganglio estelar, para provocar un bloqueo mecnico y, de este modo, aumentar el flujo sanguneo de la extremidad superior. Su capacidad para aumentar el flujo vascular hace que los ultrasonidos pulstiles sean adecuados para el tratamiento de zonas con riego disminuido y de lceras cutneas relacionadas con problemas circulatorios. Tambin son tiles en el tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Por su accin fibrinoltica, los ultrasonidos pueden utilizarse en las cicatrices retrctiles y en los primeros estadios de la retraccin palmar de Dupuytren. Tambin se utilizan para liberar adherencias y para disminuir los sntomas de una plica sinovial inflamada en la rodilla. Precauciones y Contra-indicaciones Los ultrasonidos tienen pocas contraindicaciones especficas. Las ms importantes coinciden con las del calor y el aumento de temperatura. Bajo ningn concepto pueden aplicarse ultrasonidos teraputicos, y menos en modo continuo, sobre inflamaciones agudas de cavidades cerradas. As pues, una posible apendicitis aguda, una artritis aguda supurada o una sinusitis aguda nunca deben tratarse con ultrasonidos ni con cualquier otra forma de calor (en realidad, bastante calor tienen por s mismas). Los ultrasonidos continuos no deben utilizarse en el perodo agudo de los traumatismos musculosquelticos, ya que pueden provocar una exacerbacin de los sntomas (dolor, edema). Sin embargo, los ultrasonidos pulsados con un ciclo de funcionamiento bajo pueden emplearse para obtener analgesia.

Una de las complicaciones musculotendinosas de las fracturas es la miositis osificante, consistente en la aparicin de una masa calcificada en las proximidades de una articulacin, que puede provocar una importante limitacin funcional. El lugar ms frecuente de aparicin es el codo, en relacin con movilizaciones pasivas forzadas e intempestivas. La aplicacin precoz de ultrasonidos, antes de la consolidacin de la fractura, contribuye a aumentar el riesgo de aparicin de esta complicacin. Si la miositis osificante se encuentra todava en fase de desarrollo, los ultrasonidos tambin estn contraindicados. Dado que la sensacin de quemazn o dolor indica una sobredosificacin o tcnica incorrecta, debe examinarse la sensibilidad de la zona, pues la percepcin del paciente sirve como mecanismo de retroalimentacin. En presencia de marcapasos, debe evitarse la aplicacin de ultrasonidos teraputicos sobre el rea cardaca, debido a que pueden interferir con el ritmo cardaco y con la conduccin nerviosa, y pueden alterar las propiedades contrctiles del miocardio. Tambin est contraindicada la aplicacin de ultrasonidos sobre la columna vertebral cuando existe una laminectoma, porque el tejido seo que protege la mdula se ha extirpado, lo que expone la mdula a la energa de los ultrasonidos. Los ultrasonidos continuos no deben aplicarse sobre reas de insuficiencia vascular, ya que la irrigacin sangunea puede ser insuficiente, en relacin con la demanda metablica. Tampoco deben utilizarse sobre zonas tumorales, por el riesgo de que el incremento de vascularizacin favorezca la extensin del tumor y la aparicin de metstasis. Deben utilizarse con precaucin cuando se aplican en la rodilla lesionada de nios o adolescentes, por la proximidad del platillo de crecimiento del fmur, tibia y peron. Algunos autores recomiendan que no se utilicen hasta que el crecimiento sea ya completado, a los 18 o 20 aos. Aunque la ecografa fetal es un procedimiento diagnstico muy extendido y sin riesgo, no se recomiendan los ultrasonidos teraputicos sobre el tero durante ele mbara zo. Tampoco deben aplicarse sobre elojo, ya que pueden causar lesiones graves, como desprendimiento de retina, y provocar seudocavitaciones en la interfase lquida. A diferencia de las microondas o de la onda corta, los ultrasonidos pueden utilizarse en pacientes con implante metlico, ya que no se aumenta en exceso la temperatura en los tejidos blandos, aunque resulte conveniente no utilizar dosis elevadas. Cuando las prtesis son cementadas, los ultrasonidos deben utilizarse con mucha precaucin y a muy bajas dosis.