Gua clnica para la atencin prenatal

Introduccin La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud. La atencin prenatal tiene como principales propsitos la prevencin de las complicaciones maternas durante el curso del embarazo o el diagnstico oportuno y la atencin adecuada de las mismas, as como evitar intervenciones innecesarias y favorecer la satisfaccin de la mujer embarazada, a travs de una serie de acciones especficas enfocadas hacia la prevencin y la educacin. En el caso de la morbilidad y mortalidad infantil asociada al embarazo, los peores resultados estn representados por los productos prematuros y aquellos con retraso en el crecimiento intrauterino. Numerosos factores de riesgo para la salud de la madre y el nio pueden ser identificados durante la atencin prenatal; muchos de ellos son prevenibles o modificables por medio de la supresin del riesgo o por aquellas acciones diagnsticas o teraputicas que, de ser oportunas, modificarn los resultados indeseables en la salud materno-infantil. Diagnstico mnimo de embarazo: es el conjunto ms pequeo de condiciones clnicas que determinan con alta probabilidad la existencia de la gestacin. Embarazo de bajo riesgo: aquel carente de antecedentes patolgicos de la madre que signifiquen incremento del riesgo obsttrico o evidencia clnica de complicacin menor o Embarazo de riesgo intermedio: cuando existan condiciones o complicaciones menores de la gestacin, las cuales puedan ser controladas con los recursos del primer nivel de atencin. Estas mujeres quedarn bajo el cuidado prenatal del mdico familiar (cuadro I). Embarazo de alto riesgo: aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto. Estas mujeres requieren ser atendidas en la consulta externa del segundo nivel como pacientes ambulatorias u hospitalizadas, por lo tanto debern ser referidas a estas instalaciones Edad gestacional: periodo transcurrido entre el primer da de la ltima menstruacin y el da que tiene lugar el nacimiento del nio, expresado en semanas completas. Factor de riesgo obsttrico: condicin o factor que cuando est presente aumenta la probabilidad de que la madre o el nio desarrollen una enfermedad (cuadro I). Vigilancia del embarazo: conjunto de acciones en secuencia. Las dos primeras consultas obligadamente sern llevadas a cabo por el mdico familiar y las subsecuentes por el

mdico familiar (riesgo intermedio) o la enfermera materno-infantil (riesgo bajo); la asignacin la har el mdico familiar en funcin de la determinacin de la magnitud del riesgo obsttrico. La vigilancia tomar en cuenta los aspectos diagnstico, teraputico preventivo y educativo (cuadro II). La primera revisin idealmente debe darse lo ms pronto posible durante el primer trimestre de la gestacin; la segunda evaluacin clnica un mes despus; las subsecuentes con frecuencia mensual los primeros seis meses del embarazo, cada 15 das durante el sptimo y octavo mes y cada semana hasta el trmino. Vitalidad embrionaria: identificacin por ultrasonografa de actividad cardiaca embrionaria, la cual puede hacerse a partir de la sptima semana por va abdominal. Complicaciones menores Anemia: es la reduccin en la cantidad de hemoglobina en sangre; el valor de corte que la distingue en el embarazo es < 11 g/dL. Cervicovaginitis: es el proceso inflamatorio de la vagina y el crvix uterino acompaados de infeccin microbiana (flora anaerobia, Gardnerellavaginalis, Trichomonas o Candida) y flujo vaginal. El proceso diagnstico general de esta entidad clnica puede referirse a la gua clnica correspondiente. Las particularidades del tratamiento de la cervicovaginitis durante el embarazo se muestran en el cuadro III. Bacteriuria asintomtica: es la colonizacin bacteriana persistente del tracto urinario en ausencia de sntomas especficos. El nivel de colonizacin debe mostrar en el urocultivo una cantidad 100 mil unidades formadoras de colonias bacterianas/mL. Infeccin de las vas urinarias bajas (cistitis): disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin presencia de taquicardia, taquipnea, deshidratacin, dolor lumbar y fiebre. Adems, tira reactiva positiva a esterasa de leucocitos o nitritos, o ms de 10 leucocitos por campo microscpico en el sedimento urinario. Infeccin de las vas urinarias altas (pielonefritis): presencia de disuria, polaquiuria ourgencia urinaria, ms fiebre (temperatura> 38 C) o dolor lumbar. Amenaza de aborto: hemorragia en la primera mitad del embarazo que no se acompaa de dilatacin del crvix uterino. Complicaciones mayores Embarazo ectpico: implantacin del blastocito en sitio diferente a la cavidad uterina. Aborto en evolucin: hemorragia de la primera mitad del embarazo que se acompaa de modificaciones cervicales y puede mostrar sintomatologa dolorosa. Embarazo molar: desarrollo anormal del vulo fecundado consistente en degeneracin hidrpica (edema) de las vellosidades coriales.

Embarazo mltiple: se origina por la fecundacin de uno o ms vulos con el desarrollo intrauterino de dos o ms fetos, condicin asociada a mayor nmero de complicaciones. Retraso en el crecimiento intrauterino: en la prctica una medicin de la altura del fondo uterino por debajo de la centila 10 de la curva de altura del fondo uterino para la edad gestacional, indica retraso en el crecimiento fetal. Estrictamente lo que se desea identificar es el peso del producto cuando est por debajo de la centila 10 de la curva de crecimiento de acuerdo con la edad gestacional. Hiperemesis gravdica: vmitos incoercibles durante el primer trimestre de la gestacin que comprometen el equilibrio hidroelectroltico y estado nutricio de la embarazada. Preeclampsia-eclampsia: entidad patolgica exclusiva del embarazo caracterizada por hipertensin arterial (tensin arterial sistlica mayor de 140 mm Hg y diastlica mayor de 90 mm Hg, o una elevacin de 30 y 15 mm Hg en la diastlica y en la sistlica con respecto a la basal) y proteinuria durante la segunda mitad del embarazo. Si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia. Insercin baja de placenta: insercin anormal de la placenta en la zona de la cavidad uterina situada entre el segmento inferior del tero y el orificio cervical interno. Desprendimiento prematuro de placenta: separacin prematura de la placenta de su sitio de insercin en la cavidad uterina; se manifiesta por sangrado transvaginal en el tercer trimestre de la gestacin. Amenaza de parto prematuro: cuando se presentan contracciones uterinas regulares despus de las 20 semanas de gestacin y antes de las 37, con intervalos de cinco a ocho minutos o menores entre cada contraccin. Muerte fetal: ausencia de latido cardiaco y de movimientos fetales despus de la semana 20 de gestacin y antes del inicio de trabajo de parto espontneo. Ruptura prematura de membranas: prdida espontnea de la integridad de las membranas corioamniticas con salida transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto. Diabetes gestacional: estado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. La prueba de deteccin debe realizarse desde la primera visita prenatal y repetirse entre las 24 y 28 semanas de la gestacin. Las mujeres con riesgo alto para diabetes gestacional (obesidad, historia personal de diabetes gestacional, antecedentes familiares de diabetes, glucosuria) pueden beneficiarse si se les practica una prueba de tolerancia a la glucosa desde un principio. La deteccin de glucemia en ayuno mayor de 126 mg/dL o glucemia casual mayor de 200 mg/dL constituyen la sospecha de diabetes mellitus; la comprobacin se realiza con glucemia

mayor de 140 mg/dL tras haber recibido carga de 50 g de glucosa por va oral. La confirmacin de hiperglucemia en ayuno en una medicin subsecuente hace innecesaria la realizacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Acciones del seguimiento prenatal Peso: la medicin del peso en cada consulta permite hacer la deteccin de la ganancia excesiva de peso, la cual se asocia a mayor frecuencia de distocia, hipertensin y diabetes gestacional. Un incremento excesivo de peso se revela por aumento de ms de un kilogramo por mes durante los primeros seis meses, o ms de dos kilogramos por mes durante el ltimo trimestre de la gestacin Tensin arterial: la medicin de la tensin arterial permite la deteccin oportuna de la hipertensin arterial asociada al embarazo (preeclampsia) o la coincidente con la gestacin. La tensin arterial elevada ocurre en 6 a 8 % de todos los embarazos y cuando no se trata se asocia a mltiples complicaciones como insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia cerebral, edema pulmonar, eclampsia y muerte Frecuencia de la visita prenatal: no existe evidencia que apoye un nmero determinado de consultas prenatales siempre y cuando stas sean de calidad adecuada; los resultados en salud del feto y de la madre no muestran diferencias al comparar esquemas de entre seis y 14 visitas prenatales, excepto en algn grado de insatisfaccin por parte de las madres en los esquemas de cinco a seis consultas totales Medicin del nivel de hemoglobina y suplementacin con hierro: la cuantificacin de lahemoglobina sangunea es el mtodo directopara detectar anemia. La deficiencia de hierroes la principal causa de anemia en la embarazada.Niveles de hemoglobina menores a7 g/dL en esa etapa aumentan el riesgo dedesarrollar insuficiencia cardiaca materna;en el feto la principal repercusin puede resultaren prematurez y bajo peso al nacimiento.La administracin profilctica de hierro sesustenta slo en el consenso de expertos Administracin de cido flico: la administracin de folatos durante los primeros tres meses de la gestacin y sobre todo de manera periconcepcional (a partir de la planeacin del embarazo hasta tres meses despus de la concepcin) ha demostrado un fuerte efecto protector para no tener recin nacidos con defectos del tubo neural, anencefalia, encefalocele, mielomeningocele, etctera Tratamiento de la vaginosis y de la bacteriuria asintomtica en la prevencin de aborto y parto prematuro: la evidencia apoya que la vaginosisno afecta la concepcin pero se asocia a incrementoen la frecuencia de aborto y partoprematuro. El tratamiento de esta entidadinfecciosa resulta ser un efecto protector; deigual forma, la deteccin y curacin de labacteriuria asintomtica demostraron asociacincon reduccin en la frecuencia de

partoprematuro y bajo peso al nacimiento en loshijos de las mujeres con esta entidad infecciosa Realizacin de glucemia, identificacin de grupo sanguneo, Rh y VDRL: la diabetes gestacionaltiene una incidencia de 2 a 3 %; el momentoconsiderado ms adecuado para investigar Dilatacin cervical en la evaluacin del sangrado transvaginal del primer trimestre del embarazo: el sangrado vaginal con o sin dolor abdominaldurante las etapas iniciales del embarazo afectaentre 16 y 25 % de todos los embarazos; unade sus principales causas es la amenaza deaborto. Esta condicin clnica se diagnostica en ausencia de dilatacin cervical y es susceptiblede tratarse exitosamente en aproximadamente 50 % de los casos; cuando ya existe dilatacin cervical se considera a la gestante con aborto en evolucin y debe ser enviada a un hospital para su atencin Confirmacin de la vitalidad ovular: en caso de embrin viable, la gonadotrofina corinica en su medicin srica debe mostrar en 48 horas un incremento al doble de su nivel basal. A partir de la sptima semana de la gestacin es posible, por medio de un ultrasonido abdominal, detectar un saco embrionario con un volumen de 2mL y la pulsacin del corazn, lo cual indica un embarazo intrauterino con producto vivo Reposo absoluto en cama en el tratamiento de la amenaza de aborto: el aborto se asocia en50 a 75 % de los casos con defectos de los cromosomas,con enfermedad materna (endocrinolgica,inmunolgica, infecciones) o condisfuncin placentaria. Las intervencionespara su tratamiento no han probado su efectividad;el reposo en cama es el tratamientoms prescrito para la amenaza de aborto y esprobable que sea efectivo slo en la mitad delos casos en que se indica Momento de la toma del urocultivo en la embarazada con infeccin asintomtica de las vas urinarias: un urocultivo de chorro medio tomadoentre las 12 y 16 semanas de la gestacin deberdetectar a 80 % de las mujeres con bacteriuriaasintomtica; slo hay 2 % adicional de mujeresdiagnosticadas si el urocultivo se repitecada mes Criterio para calificar la bacteriuria asintomtica: el nivel de colonizacin debe mostrar en elurocultivo una cantidad de 100 mil unidadesformadoras de colonias bacterianas/mL. La bacteriuriaasintomtica se presenta en 5 a 10 %de todos los embarazos; si no es diagnosticaday tratada, 20 a 30 % de las madres desarrollarpielonefritis, condicin asociada a parto pretrminoen 20 a 50 % de los casos Seleccin de antibiticos y duracin del tratamiento en bacteriuria asintomtica durante el embarazo: existe suficiente evidencia parasostener que el tratamiento de la bacteriuriaasintomtica reduce la frecuencia de partoprematuro. Se proponen los medicamentoscon los cuales no se ha demostrado teratogenia,y en la menor duracin efectiva para la curacin

Criterio de curacin en bacteriuria asintomtica: en esta condicin el criterio de curacin esbacteriolgico, es decir, la negativizacin delurocultivo dos o tres semanas despus de haberconcluido el tratamiento. De comprobarserecurrencia de la bacteriuria, se justifica elretratamiento orientado por la sensibilidad in vitro a los antimicrobianos y restringido por latoxicidad del antibitico que se seleccin

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

Clnicas medicas

Fernando Cortes Colula

Grupo: 1107

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