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Nombre............................................................................................. Fecha............................
Sexo 1=Masc 2= Fem Edad: Peso en Kg. Talla en cm
Altura Talón Rodilla:
1 = IMC 19 a <21 Sí No
3 = IMC > 23 No
0 = CP < 31 1 ¨= CP > 31 0 = no 1 = sí
4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 14. Ha disminuido su apetito los últimos 3 meses por:
0 = sí 1 = no 0.5 = De 3 a 5 vasos
0 = sí 1 = no 0 = Necesita ayuda
10. Ulceras o lesiones en la piel 18. En comparación con las personas de su edad: