บทที่ 2

เอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของ
การวิจัยครั้งนี้เปนการศึกษาผลของการนวดเทาตอความปวดในผูปวยเด็กที่ไดรับการ
ผาตัดชองทอง ผูวิจัยไดศึกษาเอกสารและงานวิจัยที่เกี่ยวของครอบคลุมในหัวขอตอไปนี้
1. แนวคิดเกีย่ วกับความปวด
1.1 กลไกการเกิดความปวด
1.2 ทฤษฎีควบคุมประตู
1.3 พยาธิสรีรวิทยาของความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุน ตอนตน
2. การรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุน
ตอนตน
2.1 ความหมายของความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน
2.2 ปจจัยที่มีอิทธิพลตอการรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดชองทอง
ในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน
3. การประเมินความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุน ตอนตน
4. การจัดการความปวดแผลผาตัดในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน
5. การจัดการความปวดแผลผาตัดชองทองในผูปวยเด็กของโรงพยาบาลลําปาง
6. การนวดเทาในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่มีความปวดแผลผาตัดชองทอง
แนวคิดเกี่ยวกับความปวด
กลไกการเกิดความปวด
ความปวดเปนเรื่องที่ซับซอน สัมพันธกับปจจัย และบริบทแวดลอมตัวผูปวย ไมวาจะ
เปนเรื่องสภาพอารมณ จิตใจ สภาพรางกายของผูปวย และสภาพแวดลอมของตัวผูปวย (ดารุณี
จงอุดมการณ, 2546; McGrath, 1993; Wong et al., 1999) ความปวดจะเกิดขึ้นไดเมื่อมีสิ่งกระตุน
ความปวด (noxious stimuli) เชน การไดรับการผาตัด จะไปกระตุนเซลลประสาทที่มีความไวตอ
การรับความรูสึกปวดที่มีอยูตามเนื้อเยื่อทั่วรางกาย กอใหเกิดสัญญาณประสาท สงไปตามวิถีทาง

11
เดินประสาทความรูสึกปวด (pain impulse pathway) เขาสูไขสันหลัง และสมอง เพื่อที่จะตระหนัก
และแยกแยะสัญญาณประสาทของความปวดเหลานั้น วาจะเปนความปวดชนิดไหน และมีความรุนแรง
มากนอยเพียงใด ซึ่งกลไกพื้นฐานของการเกิดความปวดประกอบดวย 4 ขบวนการ ดังตอไปนี้คือ
(พงศภารดี เจาฑะเกษตริน, 2547; ศศิกานต นิมมานรัชต, 2549; Puntillo, Miaskowski, & Summer,
2003)
1. การแปลงสัญญาณ (transduction)
2. การสงผานสัญญาณ (transmission)
3. การปรับสัญญาณ (modulation)
4. การรับรู (interpretation or perception)
การแปลงสัญญาณ (transduction) เมื่อเนื้อเยื่อไดรับบาดเจ็บจากการผาตัด อุณหภูมิ หรือ
สารเคมี เปนสิ่งเราใหมีการหลั่งสารที่กอใหเกิดการอักเสบ เชน ฮีสตามีน แบรดีไคนิน ซีโรโตนิน
โปตัสเซียมอิออน อินเตอรลูคินส พรอสตาแกลนดินและสารซับสแทนซ พี ซึ่งจะไปกระตุนเซลล
ประสาทที่มีความไวตอการกระตุนดวยสิ่งเราเฉพาะที่ (primary afferent nociceptors) ซึ่งมีอยูมากมาย
ในบริเวณตาง ๆ เชน ผิวหนัง เนื้อเยื่อสวนลึก เนื้อเยื่อของอวัยวะภายใน เอ็น และกลามเนื้อ ซึ่งหาก
สิ่งเรานั้นแรงถึงขีดความทน (pain threshold) จึงจะเกิดการแปลงสัญญาณเปนพลังงานไฟฟา
แลวสงไปตามใยประสาทในรูปของกระแสประสาท จนไปสูเซลลประสาทรับรูดานแรก (first order
neuron) ซึ่งอยูในไขสันหลัง (dorsal root ganglion cell) โดยพลังประสาทที่เกิดขึ้นนี้จะมีการนําไป
ตามวิถีประสาทรับรู เขาไปในระบบประสาทสวนกลาง วิถีประสาทขาขึ้นไปสูสมองใหญที่ซึ่งเปน
จุดสุดทายที่เกิดการรับรู
การสงผานสัญญาณ (transmission) เปนหนาที่ของระบบประสาทรับรู 3 สวน ไดแก
1. เสนประสาทรับรูที่อยูสวนปลาย (peripheral sensory nerve) มี 2 ประเภทคือ
เสนประสาทชนิดเอ-เดลตา และ ซี โดยเสนประสาทชนิดเอ-เดลตา มีไมอีลีน (myelin) ซึ่งเปนเยื่อ
หุมชวานน (schwann) เซลล ประกอบดวยชั้นตาง ๆ ของโปรตีนและไขมันที่มาหอหุมแกนของประสาท
สามารถนําสัญญาณประสาทดวยความเร็วประมาณ 12-30 เมตรตอวินาที สวนเสนประสาทซี ไมมี
เยื่อดังกลาวหอหุม ทําใหนําสัญญาณประสาทไดเพียง 0.5-2 เมตรตอวินาที ความแตกตางใน
อัตราการนําสัญญาณประสาทของเสนประสาทชนิดเอ-เดลตา และ ซี ทําใหเกิดการรับรูในสมองไดไม
เทากัน โดยการรับรูความรูสึกที่นําโดยใยประสาท เอ-เดลตา ถูกเรียกวา first หรือ fast pain จะมี
ลักษณะเจ็บแบบแหลมคมและบอกตําแหนงได และความรูสึกที่นําโดยใยประสาทซีถูกเรียกวา
second หรือ slow pain จะมีลักษณะตื้อ ปวด และกระจายไปทั่ว

12
2. เซลลประสาทในไขสันหลัง (dorsal horn neurons) เปนตําแหนงแรกของระบบ
ประสาทสวนกลางที่รับสัญญาณความปวดจากระบบประสาทสวนปลาย กลุมเซลลประสาทรับ
ความรูสึกอยูในสวนของเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง (dorsal horn) การถายสัญญาณประสาท
จะเกิดขึ้นอยางเปนระเบียบใหกับเซลลซึ่งเรียงตัวแยกเปนชั้นๆ โดยกลุมเซลลประสาทชั้นที่ 1 และ 5
จะรับถายสัญญาณประสาทจากใยประสาทเอ-เดลตา สวนกลุมเซลลประสาทชั้นที่ 2 จะรับถาย
สัญญาณประสาทจากใยประสาทซี
3. วิถีประสาทรับรูขาขึ้น (ascending sensory pathway) วิถีประสาทที่ทําหนาที่นํา
ความรูสึกปวดคือ แลทเทอรอล สไปโนธาลามิกแทรค (lateral spinothalamic tract) ซึ่งจะอยูตลอด
ความยาวของไขสันหลัง โดยสัญญาณประสาทจะถูกสงไปที่ธาลามัส (thalamus) และสัญญาณ
ประสาทบางสวนจะถูกสงไปยังสมองสวนเมดัลลา (medulla) และพอนส (pons) แลวสงตอไปยัง
ธาลามัส สัญญาณประสาทที่ไปในสวนของธาลามัส และสวนอื่น ๆ ของไดเอนเซฟฟาลอน (diencephalons)
เชน ไฮโปธาลามัส (hypothalamus) ซึ่งเปนที่ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ จะทําใหเกิดการตอบสนอง
ตอระบบประสาทตอมไรทอ (neuroendocrine) ระบบหัวใจ และการไหลเวียนเลือด นอกจากนี้ยังมีการ
สงสัญญาณประสาทไปตามวิถีประสาทที่ตอไปยังสวนนอกของสมองใหญ (cerebral cortex) ซึ่งจะ
ทําหนาที่ทางดานกลไกการรับรูและการตอบสนอง ทําใหเกิดการปรับตัวใหเขากับสิ่งแวดลอม
สวนสัญญาณประสาทที่ถูกสงไปยังสมองสวนหนา (frontal lobe) ซึ่งทําหนาที่เกี่ยวกับ การรับรู
(cognitive) การจดจําสิ่งตาง ๆ จะทําใหเกิดการรับรูและจดจําความปวดที่เกิดขึ้น สวนสัญญาณประสาท
ที่ถูกสงไปยังสมองสวนลิมบิค (limbic system) จะเปนสวนที่ตอบสนองความปวดที่เกี่ยวของกับอารมณ
การปรับสัญญาณ (modulation) รางกายของมนุษยมีระบบการปรับสัญญาณความปวดใน
บริเวณเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลังโดยมีจุดตั้งตนจากสวนนอกของสมองใหญ ไฮโปธาลามัส
และบริเวณกานสมอง (brainstem regions) ระบบที่ซับซอนนี้สามารถทําใหเกิดผลตอการสงสัญญาณ
ความปวดไดทั้งแบบสงเสริม (descending facilitation) และแบบยับยั้ง (descending inhibition) โดย
ในเบื้องตนการสงผานสัญญาณแบบสงเสริม จะมีผลกระตุนระบบการตอบสนอง (excitatory responses)
เพื่อเตือนวา มีสิ่งที่เปนอันตรายเกิดขึ้นตอเนื้อเยื่อ สงผลใหเกิดพฤติกรรมการปองกัน (protective
behaviors) และในขณะเดียวกันขบวนการยับยั้ง อาจทําใหเกิดการหลั่งสารที่มีอนุพันธคลายฝนออกมา
ชวยบรรเทาความปวด นอกจากนี้กระบวนการรับรูและการแปลความหมายของความปวดของบุคคลยังมี
ผลตอการกระตุนและการยับยั้งความปวดดวยเชนกัน
การรับรู (interpretation or perception) การรับรูความปวดเปนหนาที่ของสมองในสวน
นีโอคอรเทกซ (neocortex) และสมองสวนลิมบิค (limbic system) โดยสมองสวนนีโอคอรเทกซ
รับผิดชอบเกี่ยวกับสัญญาณประสาทที่รับเขามาเพื่อแปลผลวา เปนความปวด และสมองสวนลิมบิค

กลไกการควบคุมประตูที่ระดับไขสันหลัง (spinal gate mechanism) มีระบบการ ควบคุมประตูผานทางสัญญาณประสาทอยูในระดับไขสันหลังบริเวณซับสแทนเทียจีลาติโนซา หรือเรียกยอ ๆ วา เซลลเอสจี (SG cell) โดยสัญญาณประสาทที่ไดรับการกระตุนจากสวนตาง ๆ ของรางกายจะผานใยประสาทเอ-เดลตา ใยประสาทซี แลวไปประสานกับเซลลที (T cell) ซึ่งเปน เซลลพิเศษที่อยูในเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง ซึ่งจะทําหนาที่ไปกระตุนการทํางานของสมอง ใหรับรูและเกิดความรูสึกปวดขึ้น แตกอนที่จะขึ้นไปยังเซลลที สัญญาณประสาทจะตองผานเซลลเอสจี . 1997.13 จะทําหนาที่เกี่ยวกับความรูสึกทางดานจิตใจ และอารมณที่เกี่ยวกับความปวด สมองทั้งสองสวนจะ มีการทํางานที่ผสมผสานกัน โดยกอนที่จะมีพฤติกรรมตอบสนองความปวดออกมาในลักษณะตาง ๆ สมองสวนธาลามัสและสมองใหญจะทําหนาที่ทางดานกลไกการรับรูและการตอบสนอง สมองสวน ไฮโปธาลามัสและสวนลิมบิคใหความรูสึกทางจิตใจและอารมณ เพื่อเลือกแบบแผนของพฤติกรรม ตอบสนองตอความปวด ในขณะเดียวกันสมองสวนตาง ๆ จะเกิดกระบวนการปรับสัญญาณดังที่ กลาวมาแลวขางตน ดังนั้นจะเห็นไดวาขั้นตอนในการรับรูและการปรับสัญญาณความปวดเกิดขึ้น แทบจะพรอม ๆ กัน โดยสรุป บุคคลรับรูและตอบสนองตอความปวดโดยมีกลไกความปวดประกอบไปดวย การแปลงสัญญาณ การสงผานสัญญาณ การปรับสัญญาณ และการรับรู ในเด็กระบบประสาทรับ ความรูสึกปวดมีการพัฒนาตั้งแตอยูในครรภ และจะพัฒนาเพิ่มขึ้นจนมีประสิทธิภาพเต็มที่ในชวงอายุ 2 ป (Anand. Bonica & Loeser. & Tobias. Deshpande. 2005) ดังนั้น หากผูปวยเด็กวัยเรียนขึ้นไป ไดรับการผาตัดชองทอง ความปวดแผลที่เกิดขึ้นจากการไดรับการผาตัด จึงเปนไปตามกลไกความปวดที่กลาวมา ตอมามี ผูสนใจศึกษาเกี่ยวกับการยับยั้งหรือการกําจัดความปวดที่เกิดขึ้นจากสาเหตุตาง ๆ โดยการตัดขั้นตอน ในการสงสัญญาณความปวดดวยวิธีการตาง ๆ ซึ่งปจจุบันมีการนําทฤษฎีมาอธิบายปรากฏการณ หรือทดลองงานวิจัย อีกทั้งยังไดรับการยอมรับและเปนที่นิยมนํามาใชกันอยางแพรหลายคือ ทฤษฎี ควบคุมประตู ทฤษฎีควบคุมประตู (Gate Control Theory) ทฤษฎีควบคุมประตูโดยเมลแซคและวอลล (Melzack & Wall.ศ. 1965. 1965 และได พัฒนาทฤษฎีตอมาเมื่อป ค.ศ. 2001) ไดเสนอทฤษฎีนี้ขึ้นในป ค. 1988 as cited in Matssarin-Jacobs. 1982 เปนทฤษฎีที่อธิบายความสัมพันธระหวางความปวดและอารมณ การรับรูและการตอบสนองตอความปวด โดยอธิบายถึงสัญญาณประสาทนําเขาจากสวนตาง ๆ ของ รางกาย และการถูกปรับเปลี่ยนในระดับไขสันหลัง กอนสงขึ้นไปในระดับสมอง ดังนี้ 1. 1982.

ระบบควบคุมสวนกลาง (central control system) ระบบนี้จะรับสัญญาณประสาท นําเขาจากเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง และสงขอมูลกี่ยวกับสิ่งกระตุนที่ทําใหเกิดความปวดไปสู สมองสวนธาลามัสผานไปยังเปลือกสมองและสวนลิมบิก ซึ่งระบบควบคุมสวนกลางนี้จะแบง การทํางานออกเปน 3 สวน ซึ่งจะทํางานประสานกันเพื่อใหเกิดการรับรูความปวด ดังนี้ 2. ระบบการเคลื่อนไหว (action system) เมื่อสัญญาณประสาทความปวดที่มากระตุน เซลลทีมีมากจนถึงระดับวิกฤตจะทําใหมีการสงสัญญาณประสาทความปวดไปยังสมองสวนตาง ๆ ทําใหบุคคลเกิดการรับรูความปวด จากนั้นจึงสงสัญญาณประสาทออกจากระบบควบคุมสวนกลาง โดยถายทอดผาน 3 ทางคือ ทางคอรติโคสไปนอลแทรค (corticospinal tract) ทางเรติคูโลสไปนอลแทรค .1 ระบบรับรูและแยกแยะ (sensory discrimination system) ระบบนี้จะรับสัญญาณ ประสาทที่ผานใยประสาทเอ-เดลตาจากไขสันหลัง และสงขึ้นมาทางนีโอสไปโนธาลามิกแทรค (neospinothalamic tract) ไปสูสมองสวนโซมาโตเซนซอรีคอรเทกซ (somatosensory cortex) ซึ่งจะ ทําหนาที่รับความรูสึกและแยกแยะใหขอมูลเกี่ยวกับเวลา ตําแหนง ความรุนแรงและลักษณะอื่น ๆ ของความปวด 2.14 ซึ่งเปนเซลลประสาททีมีอยูตามแนวยาวของไขสันหลัง ทําหนาที่เสมือนประตูเปดปด โดยสงเสริม หรือยับยั้งการสงสัญญาณประสาทไปยังเซลลที การสงเสริมหรือยับยั้งจะทําไดมากนอยเพียงใด ขึ้นอยูกับการเพิ่มสัญญาณประสาทของใยประสาทขนาดใหญและใยประสาทขนาดเล็ก กลาวคือ ถาใยประสาทขนาดใหญมีพลังสัญญาณประสาทมากกวาจะทําใหเซลลเอสจีถูกกระตุน สงผลใหมี การยับยั้งสัญญาณประสาทที่จะมากระตุนเซลลที จึงไมมีการนําสัญญาณประสาทความปวดขึ้นสูสมอง เรียกวา ประตูปด (closed gate) แตถาใยประสาทขนาดเล็กมีพลังสัญญาณประสาทมากกวาจะทําให เกิดการยับยั้งการทํางานของเซลลเอสจี สงผลใหมีการนําสัญญาณประสาทไปยังเซลลที ทําใหมี การนําสัญญาณความปวดขึ้นไปสูสมองเรียกวา ประตูเปด (opened gate) 2.3 ระบบรับรูและจดจํา (cognitive system) ระบบนี้จะทํางานโดยระบบประสาทที่ อยูสูงขึ้นไป เรียกวา ระบบนีโอคอรติคอล (neocortical) ทําหนาที่ในการประเมินสัญญาณนําเขา คิ ดพิ จารณาและประเมิ นผลของความปวด วิ เคราะห ความสํ าคั ญของสิ่ งที่ มากระตุ นความปวด ประสบการณที่เกี่ยวของกับความปวดในอดีต การรับรูและจดจําขอมูลตาง ๆ 3.2 ระบบเราอารมณ (motivational affective system) ระบบนี้สัญญาณประสาทจะ ถูกสงผานใยประสาทซี จากไขสันหลังทางพาลีโอสไปโนทาลามิกแทรค (paleospinothalamic tract) มายัง เรติคูลาร ฟอรเมชั่น (reticular formation) ที่บริเวณกานสมอง และสงตอไปยังธาลามัส และ ไปสูเปลือกสมอง สวนโซมาโตเซนซอรีคอรเทค และระบบลิมบิค ทําหนาที่เราอารมณความไมสุขสบาย และความไมพึงพอใจตอความปวด และแสดงผลกลับไปยังระบบควบคุมประตู 2.

1997. 2001) สารเบตา-เอนดอรฟนส (beta-endorphins) พบมากที่สวนฐานของไฮโปธาลามัส (basal hypothalamus) โดยสวนแอกซอน (axon) จะตอไปถึงระบบลิมบิค (limbic system) ดังนั้นเมื่อสาร เบตา-เอนเดอรฟนสออกฤทธิ์จะทําใหเกิดความรูสึกสบาย (Terman & Bonica. Terman & Bonica. 2001) . Matassarin – Jacobs. 2545 .15 (reticulospinal tract) และการทํางานของเรติคูลารฟอรเมชั่น ไปยังระบบควบคุมประตูที่ระดับไข สันหลังเพื่อปรับสัญญาณความปวด และผานไปที่ระบบการเคลื่อนไหว (motor system) ทําใหมี พฤติกรรมตอบสนองความปวดทางดานรางกายตาง ๆ เชน รองอุทาน ชักเทาหนี หรือกมลงสํารวจ หาตําแหนงที่เกิดความปวด เปนตน (นครชัย เผื่อนปฐม. 2001) สารไดนอรฟน (dynorphin) พบไดบริเวณธาลามัส ไฮโปธาลามัสและตอมใตสมอง ซึ่งจะออกฤทธิ์บริเวณตัวรับเอ็น-เมธิล-ดี-แอสพารเตท (N-methyl-D-aspartate [NMDA] receptors) มากกวาจะออกฤทธิ์ที่ตัวรับตอสารจําพวกฝน (opiate receptors) แตบทบาทของไดนอรฟนยังคง ซับซอน และอยูในระหวางการศึกษาอยู (Terman & Bonica. 2001) ในขณะเดียวกัน เมื่อรางกายไดรับการกระตุนดวยสิ่งกอความปวด จะทําใหสมองเกิดการ หลั่งสารที่มีคุณสมบัติคลายมอรฟน เรียกวา เอนดอรฟนส (endorphins) ซึ่งประกอบดวย เอนเคฟาลิน (enkephalin) เบตา-เอนเดอรฟนส (beta-endorphins) และไดนอรฟน (dynorphin) ที่ออกฤทธิ์บริเวณ ตัวรับตอสารจําพวกฝน (opiate receptors) มีฤทธิ์ไประงับการหลั่งของสารสื่อสัญญาณประสาท ความปวด (pain neurotransmitters) กลาวคือ เอนเคฟาลิน จะพบกระจายอยูทั่วไปในสมองและ บริเวณเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง ซึ่งจะชวยยับยั้งความปวดโดยการปดประตูที่ระดับไขสันหลัง ตามทฤษฏีควบคุมประตู โดยเชื่อวา การควบคุมประตูใหปดหรือเปดนั้นขึ้นอยูกับการปรับสัญญาณ ประสาทที่เขาไปสูวิถีประสาทในระดับไขสันหลัง ซึ่งสวนหนึ่งเกิดขึ้นไดดวยการทํางานของสารเคมี 2 ชนิด คือ เอนเคฟาลินและซับสแทนซ พี กลาวคือเมื่อรางกายไดรับการกระตุนดวยสิ่งกอความปวด เสนใยประสาทขนาดเล็กจะปลอยสารซับแทนซ พี ออกมาบริเวณเนื้อเทาดานหลังของไขสันหลัง ซึ่งสารซับแทนซ พีนี้จะกระตุนเซลลที ทําใหเกิดการสงสัญญาณประสาทตอไปยังสมองสวนตาง ๆ ในขณะเดียวกันเสนใยประสาทขนาดใหญและเสนใยประสาทที่ประสานนําลงจากสมองจะปลอย สารเคมีไปกระตุนเซลลเอสจีใหปลอยสารเอนเคฟาลิน ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของซับสแทนซ พี ทําใหไมมีการกระตุนเซลลที่ทําใหเกิดการสงสัญญาณความปวดไปสูสมอง จึงทําใหเกิดเหตุการณที่ เรียกวา ประตูปด สงผลใหไมเกิดความปวด แตถาเอนเคฟาลินยับยั้งการทํางานของสารซับสแทนซ พี ไมหมด ก็จะทําใหมีสารซับสแทนซ พีไปกระตุนเซลลที ใหสงสัญญาณประสาทไปยังสมอง ทําให เกิดเหตุการณที่เรียกวา ประตูเปด สงผลใหเกิดการรับรูความปวด (อรัญญา เชาวลิตและนิยา สออารีย. 2538. Bonica & Loeser.

2003) เปนกระบวนการที่แพทยตองใชมีดกรีดผานผิวหนัง กลามเนื้อ และเนื้อเยื่อตาง ๆ ทําใหเนื้อเยื่อถูกทําลายหรือไดรับบาดเจ็บ กอใหเกิดความปวดแผลผาตัด การปวดแผลผาตัดชองทอง จัดเปนความปวดชนิดเฉียบพลัน โดยพยาธิสรีรวิทยาของความปวดแผลผาตัด ประกอบดวย 3 สวน คือ สิ่งกระตุนความปวด ตัวรับความปวด และสัญญาณประสาทความปวด โดยสิ่งกระตุนความปวด คือ การผาตัดชองทอง เนื่องจากการผาตัดทําใหเนื้อเยื่อถูกทําลาย ทําใหเนื้อเยื่อเหลานั้นหลั่งสาร ชีวเคมีที่กอใหเกิดความปวดแผล ไปกระตุนปลายประสาทรับความรูสึกปวด ทําใหมีสัญญาณความปวด สงไปยังไขสันหลังและสมอง สงผลใหเกิดการรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัด โดยรางกายเกิดพยาธิสภาพและปฏิกิริยาตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดชองทอง ตั้งแตบริเวณ เนื้อเยื่อที่ไดรับบาดเจ็บ ระดับไขสันหลังและระดับสมอง ดังนี้ (พงษภารดี เจาฑะเกษตริน. Chudler & Bonica. 2001) 1.16 การรับรูความปวดของบุคคล จะมีความสัมพันธกับระดับสารเคมีซึ่งมีฤทธิ์คลายมอรฟน ดังที่กลาวมาแลวขางตน กลาวคือในสภาพการณที่มีสารเอนดอรฟนสหลั่งไมเพียงพอ จะทําใหการ รับรูความปวดรุนแรง สวนในสภาพการณที่มีการหลั่งสารเอนดอรฟนสมาก ก็จะทําใหการรับรู ความปวดลดลง และสารเคมีเหลานี้อาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงไดในสภาพการณตาง ๆ กัน ซึ่งพบวา ปจจัยที่ทําใหเอนเดอรฟนสลดลง ไดแก ความปวดเปนเวลานาน การเผชิญความเครียดบอย ๆ (McCaffery & Beebe. 1989 อางใน อรัญญา เชาวลิต และนิยา สออารีย. 2545) พยาธิสรีรวิทยาของความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน การผาตัดชองทอง (abdominal surgery) เปนการผาตัดที่ผานชองทองเขาไปยังอวัยวะ ภายในชองทอง เพื่อคนหาความผิดปกติและรักษาอวัยวะที่มีพยาธิที่เกิดขึ้นภายในชองทอง (Potter & Perry. ปฏิ กิ ริย าเฉพาะที่ เนื้อเยื่ อ บริเ วณชองท องที่ไ ดรับบาดเจ็บ จากการผาตัด จะหลั่ ง สารเคมีที่เกี่ยวของกับปฏิกิริยาของการอักเสบ เชน พรอสตาแกลนดิน แบรดีไคนิน และฮีสตามีน ซึ่งสารเหลานี้จะไปกระตุนปลายประสาทอิสระที่ทําหนาที่รับความรูสึกปวด (nociceptors) ทําให เนื้อเยื่อที่ไดรับการผาตัดไวตอความปวดมากขึ้น (hyperalgesia) 2. 2545) สวนปจจัยที่ทําใหมี การหลั่งเอนดอรฟนสเพิ่มขึ้น ไดแก ความปวดในระยะเวลาสั้น ๆ ความเครียดชวงสั้น ๆ การออกกําลังกาย การฝงเข็ม การกระตุนประสาทดวยไฟฟา (Transcutaneous electrical nerve stimulation: TENS ) การใหยาหลอก และการผอนคลาย (อรัญญา เชาวลิตและนิยา สออารีย. 2547. 2001. ปฏิกิริยาระดับไขสันหลัง จะเกิดปฏิกิริยาสะทอนกลับ (reflex) ดังตอไปนี้คือ . Bonica & Loeser.

ระดับเปลือกสมอง เมื่อสัญญาณความปวดเขาสูสมอง โดยทั่วไปจะทําใหผูปวยเด็ก เกิดการรับรูความปวดแผลผาตัดและเกิดปฏิกิริยาทางจิตและจิตสรีระ ดังนี้ 4.17 2.1.1 ทําใหกลามเนื้อลายและหลอดเลือดหดตัว เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติค (sympathetic nervous system) ที่อยูในไขสันหลังทํางานมากขึ้น เปนผลใหการไหลเวียนเลือด บริเวณที่ไดรับการผาตัดลดลง เกิดภาวะขาดออกซิเจน ทําใหเกิดการเผาผลาญแบบไมใชออกซิเจน (anaerobic metabolism) ซึ่งจะทําใหเกิดกรดแลคติค (lactic acid) และเกิดภาวะความเปนกรดเฉพาะที่ โดยกรดแลคติคที่เกิดขึ้นนี้จะไปทําใหกลามเนื้อและหลอดเลือดหดตัว และกระตุนปลายประสาท รับ ความรูสึก ปวดของกลา มเนื้อ จนถึง ระดับ ขีด กั้น ของความปวด ทํา ใหเ กิด การสง สัญ ญาณ ความปวดตอไปยังสมองเปนผลใหเกิดการรับรูความปวด ดังนั้นการหดรัดตัวของกลามเนื้อและ หลอดเลือดจากการไดรับการผาตัด จึงเปนแหลงกระตุนอยางหนึ่งที่ทําใหเกิดความปวดแผลผาตัด เพิ่มมากขึ้น ซึ่งจะไปเพิ่มปฏิกิริยาสะทอนกลับที่ไขสันหลัง และทําใหความปวดแผลผาตัดรุนแรง ขึ้นเปนวงจรตอเนื่องกันไป 2.1 ดานการเราทางอารมณ ความปวดแผลผาตัดทําใหผูปวยเด็กเกิดความ ทุกขทรมาน ทําใหมีการเปลี่ยนแปลงดานอารมณ เชน ความวิตกกังวล ความกลัว ความเศรา และ .1 ปฏิกิริยาทางจิต ความปวดแผลผาตัดจะไปเราใหเกิดอารมณและเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมดานอารมณ ตลอดจนเปลี่ยนแบบแผนการดํารงชีวิตดวย ดังนี้ 4. ปฏิกิริยาระดับเหนือไขสันหลัง เมื่อสัญญาณความปวดถูกสงขึ้นไปที่ศูนยควบคุม ระบบประสาทอัตโนมัติในไฮโปธาลามัส ซึ่งจะไปเรงการทํางานของระบบประสาทซิมพาเธติค ใหหลั่งอีพิเนฟฟริน (epinephrine) เพิ่มมากขึ้น ทําใหอัตราการเตนของหัวใจ และความดันโลหิต เพิ่มขึ้น อัตราการหายใจเร็วขึ้น หลอดโลหิตสวนปลายหดตัว ปลายมือเทาเย็น คลื่นไสอาเจียน เหงื่อออก ขนลุก และมีการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมน คือ มีการหลั่งคาตาบอลิคฮอรโมน เชน คอรติซอล แคทธีโคลามีน คอรติโคสเตียรอยด และกลูคากอน ซึ่งมีผลใหมีการทําลายโปรตีนและไขมันมากขึ้น ทําใหมีภาวะน้ําตาลในเลือดสูง และมีของเสียในกระแสเลือด เชน แลคเตท มากขึ้น สงผลใหแผลหายชา หากความปวดแผลรุนแรงมากหรือคงอยูนานๆจะไปเรงการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาเธติค (parasympathetic nervous system) ทําใหอัตราการเตนหัวใจชาลง ความดันโลหิตลดลง หลอดเลือด สวนปลายขยายตัว และผูปวยเด็กอาจเกิดอาการช็อกได 4.2 ระบบทางเดินอาหารทํางานลดลง เนื่องจากระบบประสาทซิมพาเธติคทํางาน เพิ่มขึ้น มีผลทํ าให กลามเนื้อหูรูดของกระเพาะอาหารตึงตัวมากขึ้น ปดกั้นทางระบายของกาซ ทองจึงอืด ทําใหเพิ่มความตึงตัวของแผลผาตัดหนาทอง เปนผลทําใหระดับความปวดแผลผาตัด เพิ่มมากขึ้นได 3.

2.2.1 พฤติกรรมดานน้ําเสียง (vocal behavior) โดยแสดงออกเปนคําพูด บอกถึง ความรุนแรง ลักษณะ และตําแหนงของความปวดแผลผาตัดชองทอง แสดงออกโดยเปลงเสียงที่ไม ใชคําพูด เชน รองเสียงครวญคราง รองไห สะอื้น เสียงสูดปาก หรือรองกรี๊ด เปนตน 4.2 ปฏิกิริยาทางจิตสรีระ การรับรูความปวดและปฏิกิริยาทางจิตที่เกิดขึ้นจะไปกระตุน ระบบการเคลื่อนไหว (motor system) ใหแสดงออกถึงพฤติกรรมความปวดแผลผาตัด ซึ่งมีทั้งการ ตอสู หนี หรือแกไขความปวดแผลผาตัดนั้น โดยจะแสดงออกทางพฤติกรรมดานน้ําเสียง และการ เคลื่อนไหว ซึ่งสามารถสังเกตพฤติกรรม ดังนี้ 4. 1998.1.3 ดานการเปลี่ยนแปลงแบบแผนการดํารงชีวิต เชน เบื่ออาหาร การปฏิบัติ กิจกรรมในชีวิตประจําวันลดลง และนอนไมหลับซึ่งจะทําใหเกิดอาการออนเปลี้ย (fatigue) และลด พลังงานสํารองในรางกายที่ใชสําหรับปรับตัวเมื่อมีความปวดแผลผาตัด ทําใหระดับความทนตอ ความปวดแผลผาตัดลดลง ผูปวยเด็กจะรูสึกปวดแผลผาตัดมากขึ้น ทําใหนอนไมหลับและออนเปลี้ย เพิ่มขึ้นเปนวงจรตอเนื่องกันไป 4.2 ดานการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมดานอารมณ (affective behavior) เชน ไมมีสมาธิ จดจําขอมูลไมได กระสับกระสาย หงุดหงิด โมโหงาย แยกตัว ถดถอยเขาสูวัยที่ต่ํากวา หมดหวัง เปนตน 4.2 พฤติกรรมดานการเคลื่อนไหว (motor behavior) โดยแสดงออกทางสีหนา เชน หนานิ่ว คิ้วขมวด หลับตาแนน กัดริมฝปากและกัดฟน เปนตน หรือการเคลื่อนไหวของรางกาย ผิดปกติ เชน การหยุดการเคลื่อนไหวที่กระเทือนไปถึงความปวดแผลผาตัดบริเวณชองทอง ใชมือปด หรือปกปองบริเวณแผลผาตัดชองทองที่มีความปวด เปนตน (Curtis et al. Price.1.18 ความโกรธ เปนตน ซึ่งอารมณที่เกิดขึ้นเหลานี้ จะไปกระตุนระบบควบคุมสวนกลางใหสงสัญญาณ ความปวดลงมายังระบบควบคุมประตูที่ไขสันหลัง ทําใหประตูเปด เกิดมีสัญญาณความปวดสงไปสู สมองได ทําใหความรูสึกปวดแผลผาตัดรุนแรงขึ้น โดยเฉพาะอยางยิ่ง ความปวดแผลผาตัดจัดเปน ความปวดแบบเฉียบพลัน มักทําใหเกิดการเราทางอารมณคอนขางสูง ซึ่งจะไปเพิ่มปฏิกิริยาทางจิต และทําใหความปวดแผลผาตัดรุนแรงยิ่งขึ้นอีก เปนวงจรตอเนื่องกันไป 4. 1999) ..

1999. 1993. & Riassanen. 1999) ในบริบทของสังคมไทยมีผู ทําการศึกษาเด็กวัยเรียนที่อยูในภาคเหนือของประเทศไทย อายุ 7-11 ป พบวา เด็กสามารถใชคําพูด ที่บงบอกถึงความปวด รวมทั้งความปวดจากแผลผาตัดได เชน เจ็บ ปวด แสบ เปนตนและยังสามารถ . 1999) โดยกลไก ในการรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดทางดานรางกาย จะเปนไปตามพยาธิสรีรวิทยา ดังที่กลาวมาแลวขางตน แตปจจัยทางดานจิตใจ อารมณ และสังคม มีผลตอการการรับรูและการ ตอบสนองตอความปวดแผลผาตัด รวมไปถึงการใหความหมายของความปวดแผลผาตัด เปนอยาง มากดวยเชนกัน เด็กวัยเรียนพัฒนาการทางดานสติปญญาอยูในขั้นปฏิบัติการดวยรูปธรรม (concrete operational period) เด็กในวัยนี้เริ่มมีความคิดเปนระบบ มีการแปลความหมายและระเบียบของการรับรูในปจจุบัน โดยเปรียบเทียบกับสิ่งที่ผานมาในอดีตและผสมผสานความคิดตางๆเปนรูปธรรม เขาใจความสัมพันธ เรื่องเหตุผล คิดแกปญหาเปนขั้นตอนได (พรรณทิพย ศิริวรรณบุศย. Gaffney. 1993) เมื่อเด็กวัยเรียนไดรับการผาตัดชองทอง เด็กจะสามารถเขาใจไดวา การรักษาดวยการผาตัด ทําใหรางกายเกิดแผลบริเวณชองทอง สงผลให เกิดความปวดแผลผาตัด ดังนั้นเด็กวัยเรียนสามารถบอกเลาถึงความรูสึกปวดแผลผาตัดไดอยางชัดเจน สวนในดานจิตใจ เด็กวัยเรียนจะกลัวรางกายบาดเจ็บ อาจคิดวาความปวดแผลผาตัดเปนการถูกลงโทษ เนื่องจากทําสิ่งที่ไมดี อาจทําใหเกิดภาวะเศราโศก (grief) ได และเมื่อเด็กวัยนี้มีอายุมากขึ้น เด็กจะ สามารถอธิบายความรูสึกปวดแผลผาตัดไดทั้งมิติทางดานรางกายและดานจิตใจ (Ball & Bindler. Pietilä.. Gaffney. 2547.. 2002) การใหความหมายของความปวดในเด็ก รวมทั้งการใหความหมายของความปวดแผลผาตัด ขึ้นอยูกับพัฒนาการทางดานสติปญญา (Jean Piaget. 1999 as cited in James et al. 2003. 1993) ในดาน รางกายเด็กวัยเรียนจะเขาใจความสัมพันธระหวางความปวดกับโรคที่เปน รูวาความปวดที่เกิดขึ้น อาจจะอยูภายในรางกายหรือบริเวณภายนอกรางกายก็ได และเด็กจะเริ่มเขาใจไดวา ความปวดอาจมี ผลตอภาวะจิตใจ เชน โกรธ หรือเศรา เด็กวัยนี้สามารถบอกเลาถึงความปวดไดวา มีความปวด บริเวณไหนและมีความรุนแรงมากนอยเพียงใด (Gaffney.1969 as cited in Wong et al..19 การรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน ความหมายของความปวด แผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน ความปวดเป น ความรูสึก ไมสุข สบายและเปน ประสบการณ ท างอารมณ ที่ เ กิ ด ขึ้น เกี่ยวเนื่องกับการที่เนื้อเยื่อถูกทําลาย (The International Association for the Study of Pain [IASP]. Wong et al. Pölkki. 2005) และเปนอะไรก็ตามที่ไดจากการบอกเลาของบุคคลที่เคยประสบกับความปวดแลวบอกวา เปนความปวด และยังคงอยูตราบเทาที่บุคคลบอกวายังมีอยู (McCaffery.

ปจจัยภายในตัวเด็ก ประกอบดวย 1. Wong et al. 1999) มี การศึกษาในประเทศฟนแลนดพบวา เด็กวัยเรียนอายุ 7-11 ป ที่ไดรับการผาตัด สามารถอธิบาย . 2001) นอกเหนือจากดานพยาธิสรีรวิทยาแลว การรับรูความปวดยัง ขึ้นอยูกับพัฒนาการทางสติปญญา พื้นฐานทางอารมณ ประสบการณความปวดในอดีต และปจจัยที่ เกี่ยวของอื่น ๆ เชน การเรียนรูจากครอบครัว วัฒนธรรม การเลี้ยงดู รวมไปถึงความเชื่อตาง ๆ เปนตน ดังนั้นจึงจําแนกไดเปนปจจัยภายในตัวเด็กและปจจัยภายนอกตัวเด็ก ดังตอไปนี้ 1. Wilson. Gaffney. 1999) ปจจัยที่มีอิทธิพลตอการรับรูแ ละการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและ วัยรุนตอนตน ความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนเปนปรากฏการณที่ซับซอนและ เอกกัตตบุคคล (Ball & Bindler. 2003. Hockenberry-Eaton.20 สื่อถึงอารมณ ความรูสึกในขณะที่มีความปวด โดยใชคําพูด เชน รองไห รูสึกทรมาน รูสึกไมสุขสบาย รูสึกไมเปนสุข รูสึกเบื่อและไมสนุก เปนตน (Jansaithong. Wong et al. 1993. 2003. 1993.. Wong.1 ระดับพัฒนาการ (developmental level) พัฒนาการทางดานสติปญญาของเด็กวัยเรียน ที่มีอายุ 7-12 ป อยูในขั้นปฏิบัติการดวยรูปธรรม เด็กสามารถเขาใจในเหตุและผลที่แสดงออกใหเห็น ในลักษณะของรูปธรรมได ดังนั้น เด็กจึงสามารถเขาใจไดวา หากไดรับการผาตัด ก็จะทําใหเกิด ความปวดแผลผาตัดตามมาอยางหลีกเลี่ยงไมได เด็กวัยเรียนสามารถที่จะรับรูและบอกเลาถึงความ ปวดแผลผาตัดไดอยางชัดเจน สามารถบอกตําแหนงที่มีความปวดแผลและระดับความรุนแรงของ ความปวดแผลผาตัดได และเมื่ออายุมากขึ้นเด็กจะสามารถอธิบายความรูสึกปวดแผลผาตัดไดทั้งมิติ ทางดานรางกายและดานจิตใจ (Ball & Bindler. 2002) สวนในวัยรุนตอนตนซึ่งมีอายุประมาณ 12 ปขึ้นไปนั้น พัฒนาการทางสติปญญาอยูใน ขั้นสามารถคิดและเขาใจในสิ่งที่เปนนามธรรม (formal operational period) ดังนั้น เด็กวัยนี้จะเขาใจ ความปวดในเชิงรูปธรรมเชนเดียวกับเด็กวัยเรียน และสามารถเขาใจความปวดในความหมายเชิงนามธรรม มากยิ่งขึ้น สามารถเขาใจไดวา หากรางกายไดรับการผาตัด นอกเหนือจากความปวดแผลผาตัดทาง รางกายแลว ความปวดแผลผาตัดยังมีผลอยางมากตอจิตใจ กลาวคือ เมื่อรางกายเกิดความปวดแผลผาตัด ก็จะมีความทุกขทรมานดานจิตใจรวมดวย เปนสิ่งยากที่จะควบคุมได และอาจมีความวิตกกังวล มากกวาธรรมดา ดังนั้นเด็กวัยนี้จึงสามารถอธิบายถึงความปวด รวมทั้งความปวดจากแผลผาตัดชองทอง ทั้งทางดานรางกาย จิตใจและอารมณ ดวยคําพูดที่ซับซอนและเปนนามธรรมมากกวาเด็กวัยเรียน (Gaffney. McGrath.. 1993. Winkelstein. & Schwartz.

. 1991 as cited in Bowder.. 2549. Hart. 1999) สวนการศึกษาใน ประเทศไทย มีผูศึกษาเด็กวัยเรียนอายุ 7-11 ป ที่อาศัยอยูในภาคเหนือของประเทศไทย พบวา เด็กที่ ไดรับการผาตัดชองทองสามารถบอกเลาถึงความปวดแผลผาตัดทั้งทางดานรางกาย จิตใจและอารมณได เด็กยังสามารถอธิบายไดถึงรูปแบบของความปวดแผล บอกถึงตําแหนงที่มีความปวดแผลและระดับ ความรุนแรงของความปวดแผลผาตัดไดอยางชัดเจนอีกดวย (Jansaithong. Wallace. & Greenberg. Beck. & Scherzer. McGrath & Hillier.3 พื้นฐานอารมณ (temperament) พื้นฐานอารมณมีบทบาทสําคัญตอการแสดง พฤติกรรมตอบสนองตอความปวด เด็กที่เลี้ยงยาก (difficult child) จะตอบสนองตอความปวดและ รูสึกปวด รวมทั้งมีแนวโนมที่จะแสดงพฤติกรรมความปวด มากกวาเด็กที่เลี้ยงงายและปรับตัวเขา กับสถานการณใหมไดดี (easy child) (Schechter. Wong et al. 2002) สวนในดานพฤติกรรม การแสดงออกถึงความปวดแผลผาตัดชองทองของเด็กวัยเรียนนั้น เด็กอาจจะรองไห อยูนิ่ง ๆ ไม ยอมขยับเขยื้อน จะพยายามแสดงความอดทน โดยเฉพาะอยางยิ่งตอหนาเพื่อนๆ (จรัสศรี เย็นบุตร. 2003) แตก็มี การศึกษา ที่พบวา การเผชิญกับความปวดของเด็กชายและเด็กหญิงไมแตกตางกัน (French. Ball & Bindler. & Coury. Gaffney. 1999) หากเด็กวัยเรียนที่ไดรับการผาตัดชองทอง มีพื้นฐานทางอารมณเปนเด็กเลี้ยงยากแลว เด็กอาจจะแสดงพฤติกรรมความปวดแผลผาตัด มากกวาเด็กที่มีพื้นฐานทางอารมณที่เปนเด็กเลี้ยงงาย . 1999) เด็กวัยนี้จะมีพฤติกรรมการแสดงออกถึง ความปวดแผลผาตัดที่หลากหลาย จะพยายามควบคุมพฤติกรรมที่แสดงออก โดยจะแสดงพฤติกรรม ที่สังคมยอบรับคลายในวัยผูใหญ และอาจจะไมรองขอยาบรรเทาความปวดแผลผาตัด หากไมถูกถาม จากพยาบาล (จรัสศรี เย็นบุตร.2 เพศ (gender) เพศมีอิทธิพลตอการแสดงออกถึงความปวด โดยในสังคมสวนใหญ ยินยอมใหเด็กผูหญิงมีอิสระในการแสดงออกทางความรูสึก และพฤติกรรมตอบสนองตอความปวด มากกวาเด็กผูชาย ซึ่งไดรับการสั่งสอนตั้งแตยังเล็กวา ใหอดทนและเผชิญกับความปวดอยางกลาหาญ และไมรองเมื่อไดรับความปวด ดังนั้น เมื่อเด็กวัยเรียนไดรับการผาตัดชองทอง เด็กผูหญิงอาจจะมี พฤติกรรมที่แสดงวามีอาการปวดแผลผาตัดมากกวาเด็กผูชาย (Ball & Bindler. 1999) ในเด็กอายุ 12 ป จนถึงวัยรุน พัฒนาการทางสติปญญาจะอยูในขั้นสามารถคิดและเขาใจ ในสิ่งที่เปนนามธรรม (formal operational period) เด็กจะเขาใจความปวดในความหมายเชิงนามธรรม มากยิ่งขึ้น ดังนั้นหากเด็กวัยนี้ไดรับการผาตัดชองทอง เด็กจะรับรูและสามารถอธิบายถึงความปวด แผลผาตัดชองทองทั้งทางดานรางกาย จิตใจ และอารมณ ดวยคําพูดที่ซับซอนและเปนนามธรรม มากกวาเด็กวัยเรียน (Gaffney.21 ความรูสึกปวดแผลผาตัดทั้งมิติทางดานรางกาย และจิตใจ (Pölkki et al. 1994) 1. 2549. Wong et al.. 1993. 2003) 1. 2003. Dicky. 1989 as cited in Wong et al.. Painter. 1993. 2003. 1998. Ball & Bindler. Bernstein.

Vernon.22 1.. & Merley. Cassidy. 2003) การศึกษาผูปวยเด็กจํานวน 100 ราย พบวา รอยละ 90 ของพฤติกรรมการตอบสนองความปวดแผลผาตัดในผูปวยเด็กคือ การอยูในทาที่นิ่ง ๆ รอยละ 84 จะอยูในทาที่งอขา รอยละ 78 จะสงบ และรอยละ 61 จะหลับตา (Matziou. Smith. & Perdikaris. 2004) เด็กใชวิธีบรรเทาปวดแตกตางกันตามประสบการณและการเรียนรู . Kyritsi. Finley.. 2003) ดังนั้น การแสดงออกถึงอาการปวดแผลผาตัด ในเด็กที่เปนบุตรคนแรก อาจจะมากกวาเด็กที่ ไมใชเปนบุตรคนแรก 1.4 ลําดับที่ของการเกิด มีความสัมพันธกับระดับความอดทนตอความปวด ซึ่งพบวา บุตรคนแรกมักจะทนตอความปวดไดนอยกวา อาจเปนเพราะบิดามารดายังขาดประสบการณในการ เลี้ยงดูโดยมักจะใหความสําคัญกับความปวดเล็ก ๆ นอย ๆ ของบุตรมากเกินไป จึงเปนการปลูกฝง อารมณที่เปราะบาง (ดารุณี จงอุดมการณ. Franck et al.. Jean & Melzack. Reid. 2546. 1992 อางใน ดารุณี จงอุดมการณ. 1998.5 ประสบการณความปวดในอดีต (previous pain experience) การไดรับการ บรรเทาปวดในอดีตเปนปจจัยสําคัญที่มีอิทธิพลตอการรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลใน เด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทอง เนื่องจากมีการศึกษาพบวา ผูปวยเด็กที่เคย มีประสบการณความปวดที่รุนแรงและไมไดรับการบรรเทาปวดที่ดีพอ จะทําใหผูปวยมีความคับของใจ ฝงใจตอความปวดอันนั้น มีความรูสึกกลัว และหรือความวิตกกังวลตอความปวด ดังนั้นเมื่อเผชิญ กับความปวดครั้งใหม จะทําใหผูปวยเด็กมีการรับรูตอความปวดในลักษณะของการถูกคุกคาม มีความไว ตอความปวดสูง มีความอดทนตอความปวดนอยลงหรือรับรูตอความปวดมากขึ้น (Bowder et al. 2546. 1974 as cited in McGrath & Hillier. McGrath.6 กลวิธีที่ใชในการจัดการความปวด (pain coping strategies) วิธีจัดการความปวด จะเกี่ยวเนื่องกับประสบการณความปวดในอดีต เนื่องจากวา เมื่อเด็กรับรูถึงความปวด จะทําใหเด็ก เรียนรูที่จะจัดการกับความปวดนั้น ๆ โดยขึ้นอยูกับอายุ พัฒนาการ การเลี้ยงดู และอื่น ๆ มีการศึกษา วิจัยในผูปวยเด็กวัยเรียนที่ไดรับการผาตัด อายุ 8 ถึง 12 ป จํานวน 52 คน โดยศึกษาถึงกลวิธีที่ผูปวย เด็กวัยเรียนใชในการบรรเทาอาการปวดแผลผาตัด พบวา รอยละ 98 ใชวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจ เชน การอานหนังสือที่ชอบ ดูโทรทัศน/วีดีทัศน การเลนเกมส บางคนใชการสรางจินตภาพโดย คิดถึงการกระทําหรือสถานที่ที่ทําใหรูสึกมีความสุข คิดถึงบุคคลสําคัญ เชน พอ แม เพื่อน หรือ คิดถึงสัตวเลี้ยงเพื่อที่จะลืมความปวด รองลงมารอยละ 81 ใชวิธีการพักผอน/นอนหลับ รอยละ 52 ใชการจัดทา/การอยูนิ่ง ๆ (Pölkki et al. 2000) ดังนั้นหากผูปวยเด็กวัยเรียนในกลุมนี้ตองไดรับการ รักษาดวยการผาตัดชองทอง ผูปวยเด็กอาจจะรับรูตอความปวดแผลผาตัดมากกวาและอาจจะแสดง พฤติกรรมที่บงบอกถึงความปวดแผลผาตัดมากกวาผูปวยเด็กคนอื่นๆ 1. 2002.

23 1. Mayes. Wong et al.7 สภาพอารมณ (emotional factors) เมื่อผูปวยเด็กวัยเรียนหรือวัยรุนตอนตนตอง เขารับการรักษาดวยการผาตัดในโรงพยาบาล ทําใหผูปวยเด็กถูกแยกจากผูปกครองและสถานที่คุนเคย เชน โรงเรียน รวมไปถึงกิจวัตรประจําวันตาง ๆ การไดรับหัตถการที่กอใหเกิดความปวด เชน การ เจาะเลือดทางหลอดเลือดดํา การไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา การไดรับขอมูลขณะที่อยูใ น โรงพยาบาลและขอมูลกอนการผาตัดที่ไมเพียงพอหรือเหมาะสม เปนตน โดยสิ่งเหลานี้กอใหเกิด ความรูสึกทุกขทรมาน ความเครียด ความกลัว ความวิตกกังวล ความรูสึกสับสน ความรูสึกไมสขุ สบาย ความรูสึก กระวนกระวายใจ ความรูสึก โกรธ ความรูสึก เศรา ซึ่ง สภาวะทางจิตใจและอารมณ ดังกลาวนี้เปนสวนสงเสริมใหผูปวยเด็กมีความปวดแผลผาตัดเพิ่มมากขึ้น (Ball & Bindler. 2003. 1993) เนื่องจากอารมณเหลานี้จะไปมีสวนรวมเราระบบประสาทสวนกลาง ทําใหความวิตกกังวลเปนสิ่งที่ มีผลมากที่สุดตอการเพิ่มระดับความปวดแผลผาตัด (Taylor.1 วัฒนธรรมและการเลี้ยงดู มีการศึกษาพบวา เด็กจะเรียนรูถึงความปวดและวิธีการ จัดการความปวดจากครอบครัว สังคม วัฒนธรรมและการเลี้ยงดู ดังเชนการศึกษาของฟองแกว . 2007) การศึกษาในเด็กจํานวน 241 ราย อายุ 5 ถึง 12 ป ที่ไดรับการผาตัดตอมทอนซิลและตอมอะดีนอยด พบวา เด็กที่มีความวิตกกังวลสูงกอนการผาตัด รายงานความปวดมากกวาเด็กที่ความวิตกกังวลต่ํา ทั้งขณะที่อยูโรงพยาบาลและที่บาน (Kain. & McClain. 1999. Stewart. 1999) 2. 2006) 1.. Polomano & Keane. & LeMone. 1993. 2003. 1999) จากการศึกษาพบวา ความรูสึกกลัวและความวิตกกังวล ทําใหผูปวยเด็กมีการรับรูและการตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดเพิ่มสูงขึ้น (McGrath.8 ชนิดของการผาตัด (type of surgery performed) ชนิดการผาตัดแตกตางกัน ทั้งตําแหนงและขนาดของการผาตัด รวมทั้งระดับความรุนแรงของเนื้อเยื่อที่ไดรับบาดเจ็บ ซึ่งทําให เกิดความรูสึกปวดแผลผาตัดมากนอยตางกัน เชน แผลผาตัดบริเวณทรวงอก หนาทองสวนบนและ ชองทอง จะกอใหเกิดความปวดเปนอยางมาก เนื่องจาก เปนบริเวณที่อยูใกลกับการเคลื่อนไหวจาก การหายใจ มีการหดเกร็งของกลามเนื้อบริเวณที่อยูรอบ ๆ แผลผาตัด และในระยะเวลาหลังผาตัด การเคลื่อนไหวก็จะทําใหเกิดความปวดแผลผาตัดมากเชนกัน สวนแผลผาตัดที่พื้นผิวบริเวณศีรษะ คอ ผนังทรวงอก หรือ สวนขา (limbs) จะมีความปวดแผลผาตัดนอยกวา นอกจากนี้วิธีการผาตัดที่ ทําใหเนื้อเยื่อไดรับบาดเจ็บนอยกวา ขนาดของแผลผาตัดเล็กกวา เชน การผาตัดโดยผานการสองกลอง (Laparoscopy) ก็จะทําใหเกิดอาการปวดแผลผาตัดนอยกวาแผลผาตัดแบบเปดที่มีขนาดใหญ (Hartwig & Wilson. Gaffney. ปจจัยภายนอกตัวเด็ก ประกอบดวย 2. Lillis. Karas. Caldwell-Andrews. 2001) และมีการศึกษา พบวา ความวิตกกังวลกอนการผาตัด กอใหเกิดผลลัพธที่ไมพึงประสงคหลังการผาตัด รวมทั้งความปวด (Wright. Perri. Finley & Buffett-Jerrott.

1993.. 2007) 2..2 คานิยมและเจตคติของบิดามารดา เด็กจะเรียนรูจากการสังเกตพฤติกรรมตอบสนอง หรือพฤติกรรมการเผชิญความเครียดของคนในครอบครัว ดังนั้นลักษณะทาทีที่แสดงออกถึงความ วิตกกังวลของมารดา หรือผูที่อยูในครอบครัว จะมีผลทําใหความรูสึกกลัว และความวิตกกังวลของ เด็กเพิ่มขึ้น สงผลใหเด็กรูสึกปวดแผลผาตัดมากขึ้น แตถาผูใกลชิดของเด็กสามารถควบคุมทาทีตอ ความกลัวและความวิตกกังวล เด็กก็จะมีกําลังใจและตอบสนองตอความปวดแผลผาตัดลดลง (ดารุณี จงอุดมการณ.24 (Fongkaeo. Craig & Pillai. 2003. Pietilä. Taylor et al.4 การไดรับรูขอมูลกอนการผาตัด (preoperative information need) ตามพัฒนาการ ทางดานสติปญญาของเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน เด็กสามารถเขาใจเหตุและผล ดังนั้นเมื่อเด็ก ไดรับการผาตัดชองทอง ซึ่งสวนใหญจะเปนการเจ็บปวยแบบเฉียบพลัน ผูปวยเด็กจึงตองการรับรูว า อะไรจะเกิดขึ้นกับตน สงผลกระทบตอตนเองมากนอยแคไหน ผูปวยเด็กคาดหวังที่จะไดรับในการ บรรเทาความปวดแผลผาตัด แตในขณะเดียวกันผูปวยเด็กจะรูสึกไมแนนอน เกี่ยวกับวิธีการบรรเทา . 2546. 2001. 2002) ที่ไดทําการศึกษาถึงความปวดใน เด็กวัยเรียนในภาคเหนือของประเทศไทย อายุระหวาง 7 ถึง 11ป จํานวนทั้งหมด 97 คนโดย 86 คน กําลังศึกษาในชั้นประถม ในโรงเรียน และอีก 11 คน เปนผูปวยเด็กในโรงพยาบาลที่ไดรับการผาตัด ชองทอง พบวา เด็ก 8 ใน 11 ราย ที่ไดรับการผาตัดชองทอง บอกวา วิธีการจัดการความปวดหลัง ผาตัด คือ การใชวิธีอดทนตอความปวดแผลผาตัด โดยสาเหตุที่ใชวิธีการนี้ เพราะวา ผูปกครองสอน ใหอดทนตอความปวด 2. 2004) 2. & Vehviläinin-Julkunen. 2002) ที่ไดทําการศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพถึงประสบการณความปวดแผลผาตัดของเด็กไทย อายุระหวาง 5 ถึง 7 ป ที่ไดรับการผาตัดชองทอง พบวา เด็กไทยจะถูกสอนไมใหมีพฤติกรรมที่ กาวราว ไมแสดงอารมณโกรธหรืออารมณที่รุนแรง ใหความเคารพและเชื่อฟงผูใหญ สิ่งเหลานี้มี อิทธิพลตอความปวดและการสื่อสารใหผูอื่นรับรูถึงความปวดของเด็ก กลาวคือ เมื่อเด็กตองเผชิญ กับความปวด เด็กจะควบคุมพฤติกรรมและอารมณ อาจจะไมรองไหหรือไมแสดงพฤติกรรมที่บงบอกวา ตนเองกําลังปวด การที่ถูกสอนใหควบคุมตนเอง ทําใหเด็กไมบนถึงความปวดแผลผาตัดตอหนาพยาบาล เชนเดียวกับการศึกษาของจันทรสายทอง (Jansaithong. Ball & Bindler.3 การมีสวนรวมของบิดามารดา (parental participation) การทบทวนวรรณกรรม เกี่ยวกับบทบาทของครอบครัวในการจัดการความปวดหลังผาตัด ในป คริสตศักราช 1990-2000 จํานวนทั้งหมด 11 งานวิจัย พบวา ครอบครัวเปนแหลงสนับสนุนที่สําคัญในการจัดการความปวด ในผูปวยเด็กที่ไดรับการผาตัด โดยการทําใหผูปกครองมีสวนรวมในการจัดการความปวดแผลผาตัด เพิ่มมากขึ้น จะทําใหระดับความปวดแผลผาตัดที่เกิดขึ้นในผูปวยเด็กลดลงได (Kankkunen. Wright et al. 2003. McGrath.

1993) ดังนั้นการไดรับรูขอมูลเกี่ยวกับการผาตัด จะเปนวิธีหนึ่งที่จะชวย ลดความกลัวและวิตกกังวลของผูปวยเด็กได สงผลใหระดับความปวดแผลผาตัดลดลงได (Wong et al. Arnbjörnsson.. 1988) ซึ่งความวิตกกังวลที่ลดลง ทําให ความปวดแผลผาตัดลดลง ดังที่ไดกลาวมาแลวขางตน 2..001) โดยพยาบาลจะประเมินระดับความปวดแผลผาตัดต่ํากวาที่ ผูปวยเด็กประสบอยู และพยาบาลยังมีแนวโนมที่จะประเมินผลกระทบของยาบรรเทาปวดเกินกวา ความเปนจริง (Römsing. 2001) 2. & Ekman.5 สภาพแวดลอม มีผลตอความปวดเปนอยางมาก เมื่ออยูใ นสิ่งแวดลอมที่แตกตางกัน ผูปวยเด็กจะแสดงพฤติกรรมตอความปวดแผลแตกตางกัน (Craig & Pillai.6 เจตคติของพยาบาล (nurses’attitude) มีการศึกษาพบวา พยาบาลที่ดูแลผูปวยเด็ก หลังจากการผาตัด มีความคิดเห็นและมีความรูสึกดานลบเกี่ยวกับการใหยาแกปวด เชน รูสึกกลัว การเกิดภาวะติดยาจากยาแกปวดประเภทยาเสพติด กลัวอันตรายจากยาแกปวด หรือผลขางเคียงของ ยาไปกดศูนยหายใจของเด็ก มีผลทําใหพยาบาลตัดสินใจปฏิบัติกิจกรรมพยาบาลตามความคิดเห็น นั้น ๆ และเลื่อนการใหยาแกปวดใหนานที่สุดเทาที่จะนานได (Harmers et al.01) (Edwinson. 2003) เมื่ออยูใน สิ่งแวดลอมที่ไมเหมาะสมจะกอใหเกิดความเครียดทําใหบคุ คลตองใชพลังงานมากขึ้น พลังงานสํารอง จึงลดลงและรับรูตอความปวดแผลผาตัดมากขึ้น สภาพแวดลอมที่เอื้ออํานวยตอการปรับตัวจะสงเสริม ใหบุคคลมีความอดทนตอความปวดแผลผาตัดไดดี เชน ความสะอาด ความสงบเงียบ แสงและ อุณหภูมิทเี่ หมาะสม สัมพันธภาพที่ดี ซึ่งจะมีอิทธิพลตอความปวดแผลผาตัดได (Taylor et al. 2540) สอดคลองกับการศึกษาในผูปวยเด็กอายุ 3 ถึง 15 ป จํานวน100 คนที่ไดรับการ ผาตัดตอมทอนซิล โดยเปรียบเทียบทดสอบความสัมพันธระหวาง ระดับความปวดแผลผาตัดที่ประเมิน โดยตัวผูปวยเด็กเอง และระดับความปวดแผลผาตัดที่ประเมินโดยพยาบาล พบวา มีความแตกตาง กันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < . 1999) การศึกษาวิจัยในผูปวยเด็กอายุ 5 ถึง 12 ป ที่เขารับการผาตัดไสติ่ง พบวา กลุมผูปวยเด็กที่ ไดรับโปรแกรมการเตรียมทางจิตวิทยากอนการผาตัด (psychologic preparation program) มีความ วิตกกังวลนอยกวากลุมที่ไดรับการพยาบาลตามมาตรฐาน (standard procedure) อยางมีนัยสําคัญ ทางสถิติ (p < .25 ความปวดแผล (McGrath.1994 อางใน จุรีย สุนสวัสดิ์.. 1996) การประเมินความปวดแผลผาตัดชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน ความปวดแผลผาตัดเปนประสบการณในลักษณะที่ผูที่กําลังเผชิญอยูเทานั้นที่จะสามารถ ทราบได ฉะนั้นการประเมินความปวดแผลผาตัดใหถูกตองตรงกับการรับรูของผูปวยเด็กจึงเปนสิ่ง สําคัญมาก เพราะการประเมินความปวดแผลผาตัดเปนการรวบรวมขอมูลเบื้องตน เพื่อนําไปวางแผน . Hertel. & Rasmussen. Möller-Sonnergaard.

2002) การประเมินความปวดในเด็กสามารถประเมินได 3 วิธีคือ การรายงานความปวดดวยตนเอง (self-report measures of pain) การสังเกตพฤติกรรม (behavioral observation) และการวัดการ เปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา (physiologic measures) (Finley & McGrath. 2549. 2551.2 มาตรวัดความรูสึกปวดแบบเสนตรง (visual analog scale) มีลักษณะเปน เสนตรงยาว 10 เซนติเมตร โดยที่จุดเริ่มตนของเสนตรงแสดงถึงไมรูสึกปวดเลย ความปวดจะคอย ๆ เพิ่มขึ้นจนกระทั่งที่ปลายอีกดานหนึ่ง แสดงถึงปวดมากที่สุด วิธีประเมินโดยใหเด็กทําเครื่องหมาย บนเสนตรงแลววัดความยาวของเสนตรง ตอมามีผูประยุกตเครื่องมือนี้ โดยระบุตัวเลขระดับความรุนแรง ของความปวด เรียกวา มาตรวัดความปวดแบบเสนตรงเรียงลําดับตัวเลข (Numeric Pain Scale : NPS or Numeric rating scale : NRS) มีลักษณะเปนเสนตรงยาว 10 เซนติเมตร และมีตัวเลขระบุระดับ ความรุนแรงของความปวด ซึ่งอาจจะใชตัวเลข 0 ถึง 100 หรือ ตัวเลข 0 ถึง 10 โดยตัวเลข 0 หมายถึงไมปวด 10 หรือ 100 หมายถึง ปวดมากที่สุดจนทนไมได โดยจะวางระดับตัวเลขในแนวดิ่ง หรือในแนวราบก็ได เครื่องมือชนิดนี้เหมาะสําหรับเด็กโตอายุ 5 ปขึ้นไป ควรใชกับเด็กที่สามารถ นับเลขไดและมีความเขาใจความมากนอยของตัวเลข 1. วันธนี วิรุฬหพานิช. 2004. จรัสศรี เย็นบุตร.26 การพยาบาลและนําไปสูการจัดการกับความปวดแผลผาตัดไดอยางมีประสิทธิภาพ ซึ่งการที่จะประเมิน ความปวดแผลผาตัดไดอยางถูกตองนั้น พยาบาลตองคํานึงถึงพัฒนาการของเด็กในแตละวัย (Hockenberry. 1999. 1998. 2004) การเลือกใชเครื่องมือในการประเมินความปวดแผลผาตัดในเด็ก ควรเหมาะสมกับอายุ วัยและ ระดับพัฒนาการ รวมทั้งตองพิจารณาความเที่ยงตรง ความเชื่อมั่น ความเหมาะสมและความเปนไปได ในการใชทางปฏิบัติทางคลีนิก (Walco. Hockenberry. การรายงานความปวดดวยตนเอง อาจเปนการเขียน พูด หรือการตอบของเด็กตอการ ซักถามของผูประเมิน ขอมูลจากคําบอกเลาของเด็กเปนขอมูลที่เกิดจากความรูสึกที่เปนจริงจึงเปน ขอมูลที่นาเชื่อถือได เครื่องมือที่นิยมใชในผูปวยเด็ก ไดแก 1. 2545) 1.1 ภาพใบหนาแสดงความรูสึกปวด (facial expression scale) เปนเครื่องมือวัดระดับ ความปวดที่มีภาพวาดหรือภาพถายเปนสีหนาของเด็กที่แสดงความปวดมาก ปานกลาง นอย หรือ ไมปวดเลยในแนวราบ กอนจะใหผูปวยเด็กเลือกภาพที่แสดงความรูสึกของตนเอง จะตองอธิบายให เขาใจวา ภาพแรกแสดงถึงความรูสึกที่ไมปวดและภาพสุดทายแสดงถึงความรูสึกปวดอยางรุนแรง พบวา เครื่องมือชนิดนี้ใชไดดีในผูปวยเด็กอายุ 3 ปขึ้นไป 1. สุวรรณี สุรเศรณีวงศ และ สุณีรัตน คงเสรีพงศ. & Conte.3 เครื่องมือชนิดอื่น ๆ เชน โปกเกอร ชิพ ทูล (poker chip tool) ประกอบดวยแผนไพ 4 แผน ใหผูปวยเด็กเลือก ถาไมเลือกเลยหมายถึง ไมปวด ถาเลือก 1 แผน หมายถึงปวดนอย เลือก 2 แผน . 2003.. Halpern. Howard. Wong et al.

การประเมินความปวดแผลผาตัดจากการสังเกตพฤติกรรมที่แสดงออก (behavioral observation) การสังเกตพฤติกรรม แบงออกเปน 3 ดาน ดังนี้ 2.27 หมายถึงปวดปานกลาง เลือก 3 แผนหมายถึงปวดมาก และเลือก 4 แผนหมายถึงปวดมากที่สุด เครื่องมือชนิดนี้ใชไดดีในเด็กที่มีอายุ 3-4 ปขึ้นไป 2.1 พฤติกรรมดานการเคลื่อนไหว (motor behavior) ลักษณะพฤติกรรมดานการ เคลื่อนไหวของรางกาย จะใหขอสังเกตเกี่ยวกับความปวด ความรุนแรง ชวงเวลา ตําแหนง และ ความหมายของความปวดแผลผาตัด ซึ่งพฤติกรรมที่พบบอยเมื่อเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน มีความ ปวดแผลผาตัด ไดแก การนอนนิ่ง ๆ ไมยอมเคลื่อนไหว การใชมือกุมบริเวณที่ไดรับการผาตัด และ พฤติกรรมการแสดงออกทางสีหนา เชน ตาเบิกกวาง กัดฟนแนน เมมริมฝปาก เปนตน 2.3 พฤติกรรมดานอารมณ (affective behavior) ความปวดแผลผาตัดเปนสาเหตุให ผูปวยเด็กเกิดอาการกระสับกระสาย หงุดหงิด ฉุนเฉียว โกรธ เอะอะโวยวายได แตผูปวยเด็กบางคน อาการปวดแผลผาตัด ก็ทําใหเกิดอารมณเศรา เพราะคิดวา ความปวดแผลผาตัด เปนการลงโทษ 3.2 พฤติกรรมดานน้ําเสียง (vocal behavior) เปนหนทางที่ผูปวยเด็กบอกใหพยาบาล ทราบวา เขามีอาการปวดแผลผาตัดและตองการความชวยเหลือ ในเด็กวัยเรียนขึ้นไป เด็กอาจจะ รองครวญครางเบา ๆ รองไหน้ําตาไหล โดยไมสะอึกสะอื้น เปนตน 2. การประเมินความปวดแผลผาตัดจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา (physiologic measure) ผลของความปวดแผลผาตัด ซึ่งเปนความปวดชนิดเฉียบพลัน ทําใหเกิดการกระตุนระบบ ประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติค สงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่สามารถสังเกตและวัดได ในเชิงปริมาณ เชน ความดันโลหิตสูงขึ้น ชี พจรเตนเร็ ว หายใจเร็ว เหงื่อออก ความอิ่มตัวของ ออกซิเจนลดลง รวมทั้งสารเคมีและฮอรโมนตาง ๆ ในเลือด เชน แคทธีคอลามีน ฮอรโมนการ เจริญเติบโต (growth hormone) กลูคากอน และคอรติซอล เปนตน แตการเปลี่ยนแปลงเหลานี้ ไมเฉพาะเจาะจงถึงความปวดเทานั้น จึงมักนําไปใชประเมินความปวดรวมกับวิธีการประเมินความปวด หรือสังเกตรวมกับพฤติกรรมความปวดดังกลาวขางตน ในการศึกษาครั้งนี้ เปนการประเมินความปวดแผลในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุน ตอนตน ที่ไดรับการผาตัดชองทองตามพัฒนาการแลว เด็กวัยเรียนขึ้นไปสามารถบอกเลาถึงความปวดแผล ผาตัดไดอยางชัดเจน สามารถเขาใจการนับจํานวนและมีความเขาใจความมากนอยของตัวเลขที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นผูวิจัยจึงเลือกมาตรวัดความปวดแบบเสนตรงเรียงลําดับตัวเลข (Numeric Pain Scale: NPS or Numeric Rating Scale: NRS) โดยมีเสนตรงที่แบงระดับความปวดแผลจาก 0–10 แลวใหเด็กเลือก ใหคะแนนความปวดแผลผาตัดจากเสนตรงนั้น โดยที่ 0 หมายถึง “ไมรูสึกปวดแผลผาตัดเลย” และ 1-9 หมายถึง ความปวดแผลผา ตัด จะคอ ยๆเพิ่ม มากขึ้น เรื่อ ย ๆ จนกระทั่ง ถึง 10 ซึ่ง หมายถึง .

p=0. 2532) และไดทําการศึกษา ความเที่ยงตรงเชิงโครงสราง (construct validity) ของแบบประเมินความปวด โดยวิธี multitraitmultivariant method โดยหาความสัมพันธระหวางการประเมินระดับความปวด โดยใชแบบประเมิน ความปวดแบบเสนตรง 10 ซ. p = 0.000) (N = 26) และกับคาระดับความปวดที่ประเมินโดยแบบประเมินภาพใบหนาแสดง ความรูสึกปวด (r=0..000) (N=26) จึงถือวา เครื่องมือประเมินความปวดทั้ง 3 แบบ มีความ เที่ยงตรงเชิงโครงสรางสูง สวนคาความเชื่อมั่น (reliability) ใชวิธีการคํานวณหาคาสัมประสิทธิ์ ครอนบาค (Cronbach Alpha coefficient) ไดคาความเชื่อมั่นการประเมินในทั้ง 3 เครื่องมือ อยูใน ระดับปานกลาง (0. 2003) ตามมาตรฐานที่สถาบันควบคุมมาตรฐานโรงพยาบาล .28 “ความรูสึกปวดแผลผาตัดมากที่สุดจนทนไมได” โดยแบงระดับความรุนแรงของความปวดแผล ตามหลักขององคการอนามัยโลก (World Health Organization [WHO]) เปน 3 ระดับคือ ตัวเลข 1 ถึง 3 หมายถึง ความปวดแผลในระดับนอย ตัวเลข 4 ถึง 6 หมายถึง ความปวดแผลในระดับปานกลาง และตัวเลข 7 ถึง 10 หมายถึง ความปวดแผลในระดับรุนแรง (Wong et al.87. เรียงลําดับตัวเลข โดยแบงระดับความปวดมากนอย จาก 0 = ไม รูสึกปวด ถึง 10 = ปวดอยางรุนแรงมาก กับแบบประเมินกราฟตารางชี้วัดระดับความปวด โดยใช ตาราง 0 ถึง 10 และแบบประเมินภาพใบหนาแสดงความรูสึกปวด ใชรูปหนาเปนภาพการตูนแสดง ใบหนา ไมรูสึก ปวดจนถึง ปวดอยา งรุน แรงจนทนไมไ ด พบวา ระดับ ความปวดที่ป ระเมิน ได โดยแบบประเมินความปวดแบบเสนตรง 10 ซ.97.ม. เรียงลําดับตัวเลข มีความสัมพันธอยางมีนัยสําคัญ ทางสถิติกับคาระดับความปวดที่ประเมินโดยแบบประเมินกราฟตารางชี้วัดระดับความปวด (r = 0. 2001) ในประเทศไทยมีผูศึกษาวิจัยเกี่ยวกับความเจ็บปวดและกลวิธีในการชวยเหลือบรรเทา ปวดแกเด็กวัยเรียนหลังผาตัด (รุจา ภูไพบูลย และดารุณี จงอุดมการณ.63) ดังนั้นในการวิจัยครั้งนี้ผูวิจัยนําเครื่องมือนี้ไปทดลองใชในผูปวยเด็กอายุ 7 ปขึ้นไปที่ไดรับการผาตัดชองทอง 7 ราย เพื่อทดสอบความเปนไปไดในทางปฏิบัติ (feasibility) และความเขาใจเครื่องมือของเด็ก (comprehensibility) เครื่องมือที่ใชมีลักษณะดังภาพ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 มาตรวัดความปวดชนิดตัวเลข (Numeric Pain Scale: NPS) 10 การจัดการความปวดแผลผาตัดในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน ในปจจุบันพบวา การจัดการความปวดแผลผาตัดในผูปวยเด็ก มีการรวมมือกันระหวาง ทีมบุคลากรทางสุขภาพ ผูปวย และครอบครัว เพื่อใหการจัดการกับความปวดแผลผาตัดนั้นเปนไป อยางมีประสิทธิภาพมากที่สุด (Schechter et al.ม.

ชัชชัย ปรีชาไว. 2002. 2549. การจัดการเพื่อบรรเทาความปวดแผลผาตัดโดยการใชยา การจัดการเพื่อบรรเทาความปวดแผลในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่ไดรับ การผาตัดชองทอง โดยการใชยานั้น จะมีประสิทธิภาพขึ้นอยูกับพยาบาลที่จะตองคอยสังเกตดูแล ตลอดจนศึกษาประวัติความปวดในอดีตของผูปวยเด็ก และตองเขาใจธรรมชาติของความปวดที่เกิดขึ้น กับเด็กแตละคน รวมทั้งเขาใจหลักการใชยาบรรเทาความปวดแผลผาตัด เนื่องจากการตอบสนอง ของยามีความแตกตางกันในผูปวยแตละราย โดยยาบรรเทาความปวดแผลผาตัดแบงออกเปน 2 กลุม (Brislin & Rose. สุวรรณี สุรเศรณีวงศ. 2004. Deshpande & Anand.5-1 มิลลิกรัมกรัมตอกิโลกรัม มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ 5 นาที ระยะเวลาที่ออกฤทธิ์สูงสุด 1/2-1 ชั่วโมงและมีระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ 3-4 ชั่วโมง 1. สุวรรณี สุรเศรณีวงศ และ สุณีรัตน คงเสรีพงศ.2 ยาระงับปวดชนิดไมใชกลุมอนุพันธฝน (non-opioids) จะเสริมฤทธิ์กับยาใน กลุมอนุพันธฝน มักถูกนํามาใชเพื่อหลีกเลี่ยงฤทธิ์กดการหายใจ ที่มักเกิดกับยาในกลุมอนุพันธฝน ซึ่งยาในกลุมนี้สามารถแบงไดเปน 2 ชนิดคือ . 2003. 1996.. 2545. 2006 as cited in Manworren. Verghese & Hannallah. 2000. 2005. Skidmore-Roth. Lundeberg & Lonnqvist. 2005. 2007) โดยมีทั้ง การจัดการความปวดแผลแบบใชยาและไมใชยาควบคูกันไป ดังนั้นการจัดการความปวดแผลผาตัด ชองทองในเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน จึงสามารถทําได 2 วิธีคือ 1. 2545) ดังตอไปนี้ 1.29 กําหนดวา ตองมีการประเมินและจัดการความปวดใหผูปวยทุกคน (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization [JCAHO]. Llewenllyn et al. Goddard.1 ยาระงับปวดในกลุมอนุพันธฝน (opioids) ไดแก มอรฟน เฟนตานิล และเพธิดีน เปนยาที่ใชระงับปวดสําหรับอาการปวดที่รุนแรงปานกลางไปจนถึงรุนแรงมาก ออกฤทธิ์ที่ตัวรับ อนุพันธฝนในประสาทสวนกลางและเนื้อเยื่อสวนตาง ๆ วิธีการใหจะฉีดยาเขาทางหลอดเลือดดํา สามารถระงับปวดไดเร็ว แตวิธีการนี้จะมีระดับยาในเลือดไมคงที่และลดลงอยางรวดเร็ว สงผลให ผูปวยเด็กมีความปวดแผลที่ตองการยาระงับปวดในขนาดสูง และมีผลขางเคียงมาก ไดแก งวงซึม วิงเวียน สับสน ปวดศีรษะ เพิ่มความดันในกระโหลกศีรษะ ชัก กดการหายใจและความรูสึกตัว คลื่นไส อาเจียน อาการคัน ปสสาวะคั่ง ลําไสทํางานชา และทองผูก เปนตน โดยมอรฟน เปนยา มาตรฐานที่ใชในการบรรเทาปวดหลังผาตัด หากใหโดยวิธีการหยดอยางตอเนื่องทางหลอดเลือดดํา จะใหในขนาด 10-40 ไมโครกรัมตอกิโลกรัมตอชั่วโมง หากใหโดยวิธีการฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา ใหในขนาด 10-30 ไมโครกรัมตอกิโลกรัมตอชั่วโมง มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ 5 นาที ระยะเวลาที่ ออกฤทธิ์สูงสุด 20 นาที ระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ 3-4 ชั่วโมง ยาที่ใ ชม ากรองลงมาคือ เพธิดีน โดยวิธีการฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา ขนาด 0.

2.2001) เปนการใหยาแบบผสมผสาน (multimodal balanced analgesia) คือ การใชยา บรรเทาปวดหลายกลุมที่มีกลไกในการระงับปวดที่ตางกัน โดยใหหลายวิถีทางรวมกัน เพื่อลดอุบัติการณ และความรุนแรงของฤทธิ์ขางเคียงของยาบรรเทาปวดแตละชนิด (Lundeberg & Lonnqvist.2. 2549) ในประเทศที่พัฒนาแลว การใชยาระงับปวดหลังผาตัดมีการใหยาในกลุม อนุพัน ธฝน ผานทางหลอดเลือ ดดํา ในลัก ษณะที่ผูปวยสามารถควบคุมการใหยาไดดวยตนเอง ผานการควบคุมโปรแกรมการใหยาโดยเครื่องไมโครโปรเซสเซอร (Patient-controlled analgesia [PCA]) สามารถใชไดในผูปวยเด็กหลังผาตัดที่มีความปวดระดับปานกลางไปจนถึงรุนแรงที่มีอายุตั้งแต 6 ป ขึ้นไป (Brislin & Rose. 2005) นอกจากนี้ยังมีการใหยาในกลุมอนุพันธฝนและยาชาเฉพาะที่ (local anesthetics) ผานทางชองเยื่อหุมไขสันหลัง (epidural analgesia) โดยจะใชในผูปวยเด็กที่มีอายุต่ํากวา 12 ป (Verghese & Hannallah. 2005) รวมทั้งยังมีการใหยาระงับปวดที่ไมใชกลุมอนุพันธฝน ซึ่งจะ . 2004. ชัชชัย ปรีชาไว.2 ยาตานการอักเสบชนิดไมใชสเตียรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDS]) มีฤทธิ์ลดการอักเสบ ลดไข ระงับปวดไดดีและมีความปลอดภัยสูง ไมมีฤทธิ์กด การหายใจหรือกลอมประสาท โดยการใชยา NSAIDS รวมกับยาในกลุมอนุพันธฝน จะชวยลด ความปวดไดดีและลดการใชยาในกลุมอนุพันธฝน การใช NSAIDS รวมกับ พาราเซตามอล จะชวย เพิ่มฤทธิ์ระงับปวดไดดีขึ้น ผลขางเคียงของยา NSAIDS จะเกิดไดบอยกรณีใชยาเปนระยะเวลานาน ในกรณีที่นํามาใชระงับปวดหลังผาตัดซึ่งใชเปนระยะเวลาสั้น ๆ มักไมเกิน 7 วัน โดยทั่วไปจะตอง ระวังผลเสียตอการทํางานของไต เกล็ดเลือด แผลในกระเพาะอาหาร และหลอดลมตีบ ยาในกลุมนี้ ไดแก ไอบูโพรเฟน (ibuprophen) มีคุณสมบัติระงับปวดนอยหรือปานกลาง ระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ 30 นาที ระยะเวลาที่ออกฤทธิ์สูงสุด 1-2 ชั่วโมง ใหโดยวิธีการรับประทานในขนาด 4-10 มิลลิกรัม ตอกิโลกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง นอกจากนี้มีการพัฒนายา NSAIDS ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม COX-2 เรียกวา cyclooxygenase-2 selective inhibitor หรือ COX-2 inhibitor ไดแก meloxicam และ valdecoxib เปนตน การใหยาบรรเทาปวดหลังผาตัด ตามหลักขององคการอนามัยโลก (WHO as cited in Wong et al..30 1.1 อเซตะมิโนเฟน (acetaminophen) หรือ พาราเซตามอล (paracetamol) เปน ยาระงับปวดที่นิยมใชมากที่สุด มีคุณสมบัติระงับปวดที่มีความรุนแรงนอยหรือปานกลาง และใช รวมกับยาในกลุมฤทธิ์อนุพันธฝน ในการระงับปวดที่มีความรุนแรงปานกลางและรุนแรงมาก ถูกดูดซึม ไดดีในลําไสเล็ก มีผลขางเคียง ไดแก ผื่น ลมพิษ หากใหในขนาดที่สูง เปนระยะเวลานาน จะมีผล ใหตับและไตวายได ใหโดยวิธีการรับประทาน มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ 10-30 นาที ระยะเวลาที่ ออกฤทธิ์สูงสุด 1/2-2 ชั่วโมง ระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ 3-4 ชั่วโมง ใหในขนาด 10-15 มิลลิกรัมกรัมตอ กิโลกรัม ทุก 4 ชั่วโมง 1.

Ball & Bindler.3 การใชวิธีการอื่น ๆ เชน การเลนเพื่อการบําบัด ดนตรีบําบัด เปนตน สําหรับผูปวยเด็กวัยเรียนที่ไดรับการผาตัด มีผูศึกษาพบวา ผูปวยเด็กสามารถที่จะ บรรเทาความปวดแผลผาตัดโดยไมใชยาดวยตัวของผูปวยเอง ไดแก การใชวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจ เชน การอานหนังสือที่ชอบ ดูโทรทัศน/วีดีทัศน การเลนเกมส บางคนใชวิธีการสรางจินตภาพ โดยคิดถึงการกระทําหรือสถานที่ที่ทําใหรูสึกมีความสุข คิดถึงบุคคลสําคัญ เชน พอ แม เพื่อน หรือ คิดถึงสัตวเลี้ยง เพื่อที่จะลืมความเจ็บปวด รวมทั้งใชวิธีการพักผอน/นอนหลับ วิธีการจัดทา/การอยูนิ่ง ๆ วิธีการผอนคลาย วิธีการบริหารการหายใจ เปนตน สวนวิธีการบรรเทาความปวดแผลผาตัดที่ผูปวยเด็ก ไดรับจากจากผูปกครอง ไดแก การไดรับการสนับสนุนใหใชวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจ การอยู เปนเพื่อน การไดรับคําพูดที่ใหกําลังใจ การชวยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน การจัดทา การสัมผัส และการนวด เปนตน (Pölkki et al. 2549) 2. Wong et al.1 การใชวิธีการทางจิตวิทยา เชน กิจกรรมการเบี่ยงเบนความสนใจโดยการสราง จินตภาพ (imagery) การพูดกับตนเองในเชิงบวก และการสะกดจิต เปนตน 2..31 เสริมฤทธิ์กับยาในกลุมอนุพันธฝน เพื่อใชในการระงับปวดหลังผาตัดที่มีความปวดในระดับรุนแรง ซึ่งจะชวยลดการใชยาในกลุมอนุพันธฝนได (ชัชชัย ปรีชาไว. 2001) 2.2 การใชเทคนิคทางกายภาพ เชน เทคนิคการผอนคลายกลามเนื้อ เทคนิคบริหาร การหายใจ เทคนิคไบโอฟดแบค การจัดทา การบริหารรางกายและการออกกําลังกาย การนวดหรือ การลูบ การประคบดวยความรอนหรือความเย็น การใชไฟฟา เปนตน 2. 2003) การไดรับ การบรรเทาความปวดโดยไมใ ชย าจากพยาบาลที่ผูปว ยเด็ก ไดรับ ไดแ ก การชวยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน การไดรับการสอนวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจ การไดรับขอมูล การอยูเปนเพื่อน และการไดรับการสอนใหใชเทคนิคทางกายภาพ เชน การผอนคลายกลามเนื้อ เทคนิคบริหารการหายใจ การจัดทา การนวดหรือการลูบ เปนตน (Pölkki et al.. 2001) โดยในผูปวยเด็กวัยเรียนขึ้นไปมีวิธีการ จัดการความปวดโดยไมใชยามีหลายวิธี โดยแบงออกเปน 3 กลุม ดังตอไปนี้คือ (ดารุณี จงอุดมการณ. 2546. 2003) ในประเทศ ฟนดแลนดการศึกษาในกลุมตัวอยางพยาบาลถึงการเลือกใชวิธีการบรรเทาปวดโดยไมใชยา สําหรับ ผูปวยเด็กอายุ 8 ถึง 12 ป ที่ไดรับการผาตัด พบวา วิธีการที่พยาบาลใชมากที่สุดคือ การสนับสนุน ทางดานอารมณ (emotional support) ไดแก การทําใหรูสึกสบายใจ (comforting/reassurance) การสัมผัส และการอยูเปนเพื่อนรองลงมาคือ การชวยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน วิธีการที่พยาบาลใชนอย .. 2003. การจัดการเพื่อบรรเทาความปวดแผลผาตัดโดยการไมใชยา การจัดการความปวดแผลผาตัดโดยไมใชยาในผูปวยเด็กตองคํานึงถึงความเหมาะสม ของวัยและพัฒนาการของเด็ก (Finley & McGrath.

.04) แตไมมีนัยสําคัญที่ชวงเวลา 22-27 ชั่วโมง หลังจําหนายกลับบาน โดยผูวิจัยกลาววา อาจเปนเพราะผูปวยเด็กไมรูสึกสนุกสนานในการดูวิดีทัศนและฟงเทปอีกตอไป การใชวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจโดยการใชจินตภาพตองใชอุปกรณตาง ๆ มากมาย การดูวิดีทัศน และฟงเทปในครั้งตอ ๆ มา ไมสามารถดึงดูดความสนใจของผูปวยเด็กได (Huth.01 ตามลําดับ ) (สุด ารัตน สุว รรณเทวะคุปต. VehviläinenJulkunen.05 และ P < . 2535) การใชวิธีก าร สัมผัส เปนวิธีการที่ไมยุงยาก ประหยัด ทําใหผูปวยเด็กรูสึกสบาย สงผลใหความปวดแผลลดลง อีกทั้งพยาบาลสามารถทําซ้ําไดทุกครั้ง หากผูปวยเด็กรูสึกปวดแผล เชนเดียวกับการนวด ซึ่งเปนวิธี ที่สามารถทําได ไมยุงยาก ไมตองเตรียมอุปกรณมาก และขอหามในการนวดมีนอยมาก เชน ไมควร . & Pietilä.2) คือ การใหผูปกครองอยูเปนเพื่อน รองลงมาคือวิธีการเบี่ยงเบน ความสนใจในรูปแบบของการอานการตูน ดูโทรทัศน เลนเกมสและฟงเพลง ผูปวยเด็กบางรายใช วิธีการจัดทาใหอยูในลักษณะนิ่ง ๆ หรืองอเขา การนอนหลับ และการไดรับการสัมผัส เปนตน (นันทวรรณ อําพันธ. & Good. 2540) การวิจัยเชิงทดลองในเด็กอายุ 7-12 ป จํานวน 73 คน ที่ไดรับการผาตัดตอมทอนซิล หรืออะดีนอยด โดยกลุมทดลองจํานวน 36 คน ไดดูวิดีทัศนและฟงเทปเกี่ยวกับการสรางจินตภาพ เปนเวลา 30 นาที โดยเฉลี่ยจํานวน 3 ครั้ง ในชวง 1 สัปดาหกอนการผาตัด จํานวน 1 ครั้งหลังการผาตัด และ 1 ครั้ง หลังจําหนายกลับบาน สวนกลุมควบคุมจํานวน 37 คน ไดรับการพยาบาลตามปกติ พบวา ชวงเวลา 1-4 ชั่วโมง หลังการผาตัดความปวดแผลในกลุมทดลองนอยกวาในกลุมควบคุม อยางมีนัยสําคัญ (p = . 2005) ใน ประเทศไทยมีผูศึกษาเกี่ยวกับผลของการตั้งเปาหมายรวมกันระหวางผูปวยเด็ก ผูดูแลและพยาบาล ตอความปวดหลังผาตัดชองทองของผูปวยเด็กวัย 7 ถึง 15 ป พบวา วิธีที่ผูปวยเด็กใชในการบรรเทา ปวดแผลมากที่สุด (รอยละ 99. Broome. 2001) การศึกษาในผูปวยเด็กอายุ 6 ถึง 12 ป ที่ไดรับการผาตัด ในประเทศจีน พบวา วิธีการบรรเทาปวดโดยไมใชยาที่พยาบาลเลือกใชมากที่สุดคือ การใหขอมูล รองลงมาคือ การเบี่ยงเบนความสนใจ วิธีการที่พยาบาลใชนอยคือ การอยูเปนเพื่อนผูปวยเด็ก การนวด และการ ชวยเหลือในการทํากิจวัตรประจําวัน โดยใหเหตุผลวา มีพยาบาลจํานวนนอย (He et al.32 คือ การใชเทคนิคทางกายภาพ ไดแก การประคบดวยความรอนและการนวด (Pölkki. 2004) ) ดังนั้น การใชวิธีเบี่ยงเบนความสนใจ จึงชวยบรรเทาความปวดในระยะแรก ๆ หลังการผาตัด แตในระยะยาวอาจใหผลลดลงหรือไมไดผล ในประเทศไทยการวิจัยกึ่งทดลองถึงผลของการสัมผัส ตอระดับความเจ็บปวดหลังผาตัดชองทองในผูปวยเด็กวัยเรียน จํานวน 40 ราย โดยแบงเปนกลุมทดลอง 20 ราย และกลุมควบคุม 20 ราย โดยกลุมทดลองไดรับการสัมผัสจากผูวิจัย อยางตอเนื่องทุกชั่วโมง นานครั้งละ 10 นาที จํานวน 5 ครั้ง สวนกลุมควบคุมไดรับการพยาบาลตามปกติ พบวา ชวงเวลา หลังการผาตัด 4 และ 6 ชั่วโมง ผูปวยเด็กกลุมทดลองมีคะแนนความปวดต่ํากวากลุมควบคุมอยางมี นัยสําคัญ (p < .

2003) ทั้งยังสามารถทําไดบอย เทาที่ผูปวยเด็กตองการ การนวดเปนสัญชาตญาณของการลดความปวดมาตั้งแตโบราณ พบหลักฐานการบันทึก การนวดเปนการบําบัดโรคชนิดหนึ่งในตําราสมัยฮิพโปเครตีส (Hippocrates) ตั้งแตในศตวรรษที่ 15 และยังเปนศาสตรที่แพทยแผนโบราณชาวจีนใชในการรักษาโรค (ศักดิ์ บวร. Gibson. & Overton-McCoy. 2000) การนวดมีหลายประเภท ไดแก การ นวดตัว การนวดหลัง การนวดมือ และการนวดเทา ในปจจุบันมีการศึกษาเกี่ยวกับการนวดเทาเพื่อ ลดความปวด ไมวาจะเปนความปวดศีรษะชนิดไมเกรน ความปวดจากโรคมะเร็ง รวมทั้งความปวด จากแผลผาตัดอยางกวางขวาง ทั้งในประเทศในแถบยุโรปและสหรัฐอเมริกา การจัดการความปวดแผลผาตัดชองทองในผูปวยเด็กของโรงพยาบาลลําปาง ในโรงพยาบาลลําปาง ผูปวยเด็กจะไดรับการจัดการความปวดตั้งแตระยะแรกของการ ผาตัด โดยแพทยจะใหยาระงับความรูสึกรวมกับการใหยาระงับปวดในกลุมอนุพันธฝน ซึ่งยาระงับปวด ในกลุมอนุพันธฝนที่แพทยใหแกผูปวยเด็ก ไดแก เฟนตานิล และ มอรฟน ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หลังการผาตัดชองทอง ผูปวยเด็กจะไดรับยาระงับปวดในกลุมอนุพันธฝน ไดแก มอรฟนหรือเพธิดีน ผานทางหลอดเลือดดําเปนครั้งๆไปเมื่อผูปวยรองขอ ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือใหอยางตอเนื่องทุก 4-6 ชั่วโมง ขึ้นอยูกับการพิจารณาของแพทยผูผาตัด ประมาณ 12 ถึง 24 ชั่วโมงภายหลังการผาตัด เมื่อผูปวยเริ่ม จิบน้ําได แพทยพิจารณาใหยารับประทานคือ พาราเซตามอล ทุก 4-6 ชั่วโมง รวมดวย แตถาหาก ผูปวยเด็กมีความปวดแผลในระดับที่รุนแรง ยาบรรเทาปวดที่แพทยพิจารณาใหคือยามอรฟนหรือ เพธิดีน ทุก 4-6 ชั่วโมง เปนครั้งๆไปเมื่อผูปวยรองขอ เมื่อแพทยพิจารณาใหยาบรรเทาความปวดแผล แบบรับประทานรวมกับยาฉีดผานทางหลอดเลือดดํา โดยสวนใหญพยาบาลจะใหยาบรรเทาในรูปแบบ รับประทานกอน แมวาผูปวยเด็กจะมีความปวดแผลในระดับที่รุนแรง (ตัวเลข 7 ถึง 10 ตามมาตรวัด แบบเสนตรงเรียงลําดับตัวเลข) และถาผูปวยเด็กยังรูสึกปวดแผลผาตัดในระดับที่รุนแรง พยาบาลจึง จะใหยาบรรเทาความปวดแผลชนิดฉีดผานทางหลอดเลือดดํา สวนการบรรเทาความปวดแผลโดยการ ไมใชยา พยาบาลจะใชวิธีการเบี่ยงเบนความสนใจโดยบอกใหผูปวยเด็กดูทีวี การใหผูปวยอยูนิ่ง ๆ และการนอนหลับ เปนตน .33 ใชการนวดที่รุนแรงบริเวณแผลผาตัด ผิวหนังที่มีการติดเชื้อ มีรอยถลอก เปนตน (Kemper & Gardiner. 2543) จากการ ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ พบวา การนวดสามารถลดความปวดได รวมทั้งความปวดจาก แผลผาตัดดวย (Richards.

2003) การศึกษาพบวา การนวดชวยลดความปวดไดใน เด็กที่ไดรับไฟไหม น้ํารอนลวก (Field et al. Gold et al. 2006) การนวดเปนการปฏิบัติดวยมือ (manipulation) ใชจังหวะการเคลื่อนไหวของมือหรือ อวัยวะสวนที่ใชทําการนวดลงบนเนื้อเยื่อที่ออนนุมของรางกาย เพื่อวัตถุประสงคในการรักษาโรค หรืออาการผิดปกติตาง ๆ การนวดมีผลตอระบบตางๆของรางกาย เชน ระบบกระดูกและกลามเนื้อ ระบบประสาท ระบบไหลเวียนเลือดและน้ําเหลือง เปนตน (Cassar. 2000) . 2006) ในประเทศแถบยุโรปและสหรัฐอเมริกามีการศึกษาเพื่อนํา การแพทยแบบผสมผสานและการแพทยทางเลือก มาใชในการจัดการความปวดรวมกับการใชยา ในผูปวยเด็กเพิ่มมากขึ้น ตั้งแตวัยทารกไปจนถึงวัยรุน ดวยวิธีการที่แตกตางกันไปขึ้นอยูกับพัฒนาการ ของเด็กแตละวัย ในสหรัฐอเมริกามีผูสนใจนําการแพทยทางเลือกมาใชในการจัดการความปวด รวมกับการใชยาในผูปวยเด็กเพิ่มมากขึ้น ประมาณรอยละ 30 ถึง 70 ขึ้นอยูกับอายุ วัฒนธรรม และ การเขาถึงการบริการ (Kemper & Gardiner. Wallace.34 การนวดเทาในผูป วยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่มคี วามปวดแผลผาตัดชองทอง การนวด (massage) เปนสวนหนึ่งของการแพทยแบบผสมผสานและการแพทยทางเลือก (Complementary and Alternative Medical [CAM] Therapies) ในชวงตั้งแตคริสศตวรรษที่ 19 เปนตนมา มีผูสนใจศึกษาเกี่ยวกับการแพทยแบบผสมผสานและการแพทยทางเลือกอยางกวางขวาง โดยหลักการหนึ่งของการแพทยทางเลือกจะเปนการแพทยแบบองครวม (holistic medicine) หมายถึง การใหการดูแลผูปวยทั้งหมดโดยรวม ทั้งในดานรางกาย จิตใจ อารมณ จิตวิญญาณ และความสัมพันธ (relationships) ในบริบทของคานิยม ความเชื่อ วัฒนธรรม และชุมชนของตัวผูปวยเอง การแพทย แบบผสมผสานและการแพทยทางเลือก มีอยูหลายวิธี เชน การฝงเข็ม การสะกดจิต การสัมผัส และ การนวด เปนตน (Gold et al. 1992 as cited in Wang & Keck.. 2003) และ พบวา การนวดเปนวิธีการหนึ่งที่สามารถชวยบรรเทาความปวดได ในเด็กวัย 7 ปขึ้นไป (Kemper & Gardiner.. 2003.. 1999 อางใน อรสา กาฬรัตน. 1998 as cited in Kemper & Gardiner. 2545) สามารถทําไดตั้งแตศีรษะจรดเทา นักสรีรวิทยาทางระบบประสาท (neurophysiologist) ใน ประเทศแถบตะวันตก กลาววา การนวดในอวัยวะสวนปลายคือ การนวดมือและเทา เปนบริเวณที่มี ประสิทธิภาพในการนวดเพื่อลดอาการปวด เนื่องจากอวัยวะสวนปลายเปนบริเวณที่มีตัวรับสัญญาณ เปน จํา นวนมาก โดยตามแนวคิด ของทฤษฎีก ารควบคุม ประตู การนวดบริเ วณมือ และเทา สามารถชวยลดความปวดแผลผาตัดได (Brewer. 2001.

2543. 2549) ซึ่งเปนการกระทําโดยตรงตอกลามเนื้อ เสนเอ็น เสนประสาท บริเวณเทา เปนการนวดเพื่อผอนคลายกลามเนื้อ (ประโยชน บุญสินสุข. 2003.เชีย งใหม โดยใช มือ ทั้ง สองข า งของผู น วด คลึ ง ครู ด ลู บ กระตุ น ที่ กลามเนื้อบริเวณฝาเทา หลังเทา ขางเทาดานใน ขางเทาดานนอก (การนวดเทาเพื่อสุขภาพ โรงเรียน แพทยแผนไทยชีวกโกมารภัจจ. 1971 ดร. สถาบันการแพทยแผนไทย.ศ.เมือ ง จ.ยูนิซ อิงแฮม (Dr. Parsons.000 ปกอนคริสตกาลเชนกัน นอกจากนี้ยังพบการบันทึกถึงการบําบัดสุขภาพดวยการนวดฝาเทาในชนพื้นเมืองอเมริกัน (American Indian) อีกดวย (ศักดิ์ บวร. Eunice Ingham) ที่ไดศึกษา คนควา และเผยแพร จนทําใหศาสตรของการนวดเทาเปนที่รูจักกันอยางกวางขวาง (ศักดิ์ บวร. 2542 สถาบันการแพทยแผนไทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข ไดเปดการอบรมการนวดเทาแบบประยุกต โดยไดผสมผสาน การนวดแผนไทยที่เนนการกดนวดรวมกับการกดจุดแบบของจีน เรียกวา การนวดเทาเพื่อสุขภาพ ใหกับเจาหนาที่สาธารณสุข และประชาชนที่สนใจเปนจํานวนมาก (วิชัย อึงพินิจพงศ และนิศรา มนตรี.000 ป สวนในอียิปตโบราณก็มีศาสตรคลาย ๆ กันนี้ เกิดขึ้นเมื่อราว ๆ 3. 2542. Parsons. 1997) ตอมาใน ตนศตวรรษที่ 19 ในสังคมตะวันตกเริ่มใหความสนใจกับการนวดเทาพรอม ๆ กับที่มีการศึกษาคนควา ดานประสาทวิทยาที่คนพบวา มีทางเชื่อมตอระบบประสาทระหวางผิวหนังดานนอก และอวัยวะ ภายในรางกายทําใหประเทศในแถบยุโรป เชน อังกฤษ เยอรมัน และรัสเซีย ไดศึกษาเกี่ยวกับการ กระตุนหรือการใชแรงกดบนสวนตาง ๆ ของรางกายจะมีผลไปถึงอวัยวะตาง ๆ ภายในรางกาย ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในป ค.ศ.35 การนวดเทา (Foot massage) การนวดเทาเปนศาสตรที่แพทยแผนโบราณชาวจีนใชในการรักษาโรค มานานกวา 5. 2003) ปจจุบันการนวดเทาเปนแขนงหนึ่งของการแพทยแบบผสมผสานและแพทยทางเลือก ซึ่งเปนที่นิยมทั้งในยุโรปและสหรัฐอเมริกา สําหรับในประเทศไทย การนวดเทาเปนสวนหนึ่งของ การนวดแผนไทย (สถาบันแพทยแผนไทย.วิลเลียม ฟตซเจอรัล (Dr. 2549) การนวดเทาของโรงเรียนแพทยแผนไทยชีวกโกมารภัจจ ในการศึกษาวิจัยครั้งนี้ ใชหลักการนวดเทาเพื่อสุขภาพของโรงเรียนแพทยแผนไทย ชี ว กโกมารภั จ จ อ. Shaw 1987 as cited in Botting. 2543. 2549) และในป พ. William Fitzgerald) ศัลยแพทยผูเชี่ยวชาญทางหู คอ จมูก จากเมืองคอนเน็คติกัต เปนผูคนพบวา การนวดเฟนบริเวณหนึ่ง บนฝามือและฝาเทา สามารถจํากัดความเจ็บปวดใหกับอีกบริเวณหนึ่งของรางกายได ทําใหทานทุมเท ศึกษาศาสตรนี้อยางลึกซึ้ง และมีลูกศิษยของทานคนหนึ่งชื่อ ดร. 2544) การนวดถือหลัก .

4. จัดใหผูปวยเด็กอยูในทาที่ผอนคลาย ไมเกร็งตัว 3. ขณะนวด ผูนวดตองสังเกตสีหนาของผูปวยเด็ก เพื่อประเมินความรูสึกของผูปวยเด็ก อุปกรณที่ใชในการนวดเทา 1. 3.36 นุมนวลแตหนักแนน ทําสม่ําเสมอไมหยุดชะงักกลางทา ระหวางการนวดจะตองใชสมาธิ เนื่องจาก เปนการศึกษาวิจัยในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทอง ดังนั้น ผูวิจัยจึงตอง ประยุกตทานวดและหลักการนวดเทาเพื่อสุขภาพ เพื่อใหเหมาะสมตอผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุน ตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทอง ตามคําแนะนําของอาจารยผูเชี่ยวชาญในการนวดเทา ในสถาบัน โรงเรียนแพทยแผนไทยชีวกโกมารภัจจ โดยผูปวยเด็กอยูในทาที่ผอนคลายและสบาย คือ นอนหงาย หนุนหมอน 1 ใบ และไดรับการนวดเทาเปนระยะเวลานาน 20 นาที (ขางละ 10 นาที) หลักสําคัญในการนวดเทาผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทอง 1. ผาขนหนู 2 ผืน สําลี และแอลกอฮอล 75% โลชั่น หรือครีมนวด แปงฝุนของเด็ก การเตรียมกอนการนวดเทา 1. ผูนวดตองมีความรูเกี่ยวกับโครงสรางของเทาเปนอยางดี 2. ใชโลชั่น หรือครีมนวด เพื่อหลอลื่นใหการนวดเปนไปโดยไมมีการระคายเคือง เสียดสีผิวหนังของผูปวยเด็ก . สถานที่นวดตองมิดชิด มีมานปด อากาศถายเทไดสะดวก บรรยากาศเงียบสงบ 4. 2. การนวดตองเริ่มที่เทาซายกอนเสมอ เพราะที่เทาซายมีตําแหนงที่เปนที่ตั้งของหัวใจ เพื่อกระตุนการไหลเวียนของโลหิต 6. อธิบายถึงวัตถุประสงค วิธีการนวดใหผูปวยเด็กและผูปกครองทราบ 2. ผูนวดตองตัดเล็บใหสั้น ถอดแหวน นาฬิกา และเครื่องประดับ ลางมือใหสะอาด กอนการนวดเทาทุกครั้ง 3. ผูนวดตองมีใจเปนสมาธิ ใสใจอยูกับการนวด การนวดที่เทานั้น ผูนวดไมควรชวน ผูปวยเด็กคุยในขณะที่นวด เพื่อใหผูปวยเด็กมีจิตใจที่สงบ และไดพักผอนเต็มที่ 5.

ใชมะเหงกกดครูดเนินอุงฝาเทาจนถึงสนเทา 5 ครั้ง อวัยวะทุกสวนจะไดรับการกระตุน ตั้งแต ปอด หัวใจ อวัยวะในชองทอง จนกระทั่งถึงรังไข มดลูก อัณฑะ 14. ชะโลมครีมที่เทาเพื่อหลอลื่นใหการนวดเทาเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ โดยใชมือ 2 ขาง วางมือขางหนึ่งบริเวณใตฝาเทา อีกขางหนึ่งบริเวณหลังเทา ลูบสลับขึ้นมาจนถึงปลายเทา 5 ครั้ง (ขณะลูบ ตองใหมือสัมผัสแนบฝาเทาและหลังเทา) เพื่อทําใหเกิดการผอนคลาย 10. ใชนิ้วหัวแมมือค้ําที่กลางฝาเทา แลวกํามือเปนรูปมะเหงกครูดจากอุงโคนนิ้วหัวแมเทา ไปนิ้วกอย ทําซ้ํา 5 ครั้ง เพื่อกระตุนปอด ทางเดินหายใจ คอ 13. นวดแนวขางฝาเทาดานในดวยมะเหงก . ใชสันมือทั้งสองขางวางที่ใตตาตุม แลวดันสลับใหขอเทาสะบัดแบบพลิ้วนาน 5 วินาที เพื่อกระตุนการไหลเวียนของโลหิต 8. ตรวจสภาพเทาเพื่อดูเชื้อราตามงามนิ้วเทา 3. วางนิว้ หัวแมมอื กดจากกลางฝาเทาออกไปทางดานขาง ตามแนวเทาขึน้ ไป ทําซ้ํา 5 ครัง้ เพื่อเปนการกระตุนไปตามจุดตาง ๆ ของรางกาย 12. ใชมือขางหนึ่งวางใตบริเวณสนเทา ใชมืออีกขางหนึ่งหมุนขอเทาโดยหมุนวนตาม เข็มนาฬิกา 5 ครั้ง และหมุนวนทวนเข็มนาฬิกา 5 ครั้ง 6. ใชผาขนหนูหอเทาขางขวาดวยผาขนหนู เพื่อใหเทาอบอุน และใชผาขนหนูอีกผืนหนึ่ง วางรองเทาขางซาย เริ่มตนการนวดเทา โดยเริ่มจากเทาซายกอนเพราะตําแหนงบนเทาซายจะมีจุดที่ มีความสัมพันธไปยังหัวใจ เปนการกระตุนการไหลเวียนของโลหิต 4. ใชมือจับประกบฝาเทา โดยวางนิ้วหัวแมจรดกันที่กึ่งกลางสนเทา กดรีดขึ้นมาจนถึง ปลายเทา โดยผูนวดจะเอนตัวไปดานหลัง ทําซ้ํา 5 ครั้ง 11.37 ขั้นตอนการนวดเทา 1. เช็ดเทาทั้ง 2 ขาง ดวยสําลีชุบแอลกอฮอล 75 % 2. ใชมือ 2 ขาง กดปลายเทาลง 5 ครั้ง ขึ้น 5 ครั้ง 7. ใชมือขางหนึ่งจับยึดที่กึ่งกลางฝาเทา ใชมืออีกขางหนึ่งผสานนิ้ว และใชนิ้วหัวแมมือ ครูดดานขางดานนอกของหัวแมเทา 5 ครั้ง แลวครั้งที่ 6 ใหออมเนินหัวแมเทาจนถึงคอนิ้วชี้ 1 ครั้ง นับเปน 1 รอบ ทําซ้ํา 5 รอบ 15. ใชฝามือ 2 ขาง ปนปลายเทาตรงตําแหนงขางอุงเนินหัวแมเทา กับนิ้วกอยดานนอก ขึ้นมา 5 ครั้ง เพื่อกระตุนการไหลเวียนของโลหิตใหดีขึ้น 9. ใชสันมือกดนวดเทาใหทวั่ ดัดเทาลง 5 ครั้ง ขึ้น 5 ครั้ง 5.

ใชมือขางหนึ่งจับบริเวณปลายเทา อีกขางหนึ่งกําเปนมะเหงก วางนิ้วโปงแตะประคอง ใตฝาเทา ใชมะเหงกกดครูดตรงกลางหลังเทา จากดานใน (นิ้วหัวแมเทา) ไปทางดานนอก (นิ้วกอย) ทําซ้ํา 5 ครั้ง 20.2 ใชมือที่กําเปนมะเหงก วางนิ้วโปงแตะที่กลางสนเทาเปนจุดหมุน แลว ใช มะเหงกเล็กคือนิ้วชี้และนิ้วกลางกดคาดใตตาตุมเปนแนวโคงไปทางเอ็นรอยหวาย ทําซ้ํา 5 ครั้ง เพื่อเปนการกระตุนมดลูก ตอมลูกหมาก 16. ใชนิ้วหัวแมมือวางบนรองกระดูกนิ้วเทา แลวกดรีดขึ้นไป 5 ครั้ง โดยทําทุกรอง กระดูกนิ้วเทา 22. ใชมือขางหนึ่งจับพยุงบริเวณฝาเทา อีกขาหนึ่งกําเปนมะเหงกนวดเปนวงกลมบริเวณ หลังเทา เพื่อกระตุนการทํางานของตอมน้ําเหลือง อวัยวะบริเวณทรวงอก กระบังลม 18. ใชฝามือทั้ง 2 ขางนวดดึงฝาเทาตามแนวยาว แลวดันปลายเทาขึ้น ทําซ้ํา 5 ครั้ง 23. นวดประกบแนวขางเทาดวยดานขางของนิ้วกลาง โดยกํามือและวางนิ้วชี้ทั้ง 2 ขาง ลงบนหลังเทาบริเวณขอเทา นิ้วหัวแมมือแนบอยูที่ใตฝาเทา กดรีดขึ้นมาจนถึงปลายเทา ทําซ้ํา 5 ครั้ง 24.38 15. ใชมือขางหนึ่งจับปลายเทาเอียงเทาออกดานนอก แลวใชนิ้วหัวแมมืออีกขางหนึ่งกด วนรอบตาตุมดานใน ทําซ้ํา 5 ครั้ง .1 โดยใชมือขางหนึ่งจับปลายเทาเอียงออกดานนอก มือที่กําเปนมะเหงก วางโปง แตะประคองใตฝาเทา ครูดขางเทาดานในตั้งแตนิ้วโปงลงไปจนถึงสนเทา ทําซ้ํา 5 ครั้ง 15. ใชมือขางหนึ่งจับพยุงบริเวณปลายเทา อีกขาหนึ่งกําเปนมะเหงกกดครูดบนหลังเทา ตั้งแตขอเทาไปจนถึงปลายนิ้วเทา ใหทั่วหลังเทา 19. ใชมะเหงกนิว้ ชี้ขีดหลังนิ้วเทาทุกนิ้ว นิ้วละ 5 ครั้ง เพื่อเปนการกระตุน จุดขากรรไกร และฟน 21. วางนิ้วหัวแมมือทั้ง 2 ขางบนหลังเทาบริเวณโคนนิ้วกลาง โดย 4 นิ้วอยูใตฝาเทา กดครูดนิ้วหัวแมมือพรอมกันขึ้นมาที่ขอเทา แลวกดครูดออมใตตาตุมทั้ง 2 ดาน วนกลับที่เดิม ทําซ้ํา 5 ครั้ง 25. ใชมะเหงกวางใตตาตุมทั้ง 2 ขาง แลวกดเปนวงกลมลงมา และขึ้นไป ทําซ้ํา 5 ครั้ง เพื่อเปนการกระตุนตอมน้ําเหลืองขาหนีบ ขอสะโพก 26. นวดแนวขางฝาเทาดานนอกดวยมะเหงก ลักษณะเดียวกับขอ 15 17.

39 27. เมื่อนวดเทาขวาเสร็จเรียบรอยแลว ใหแกะผาที่พันเทาซายออก แลวใชผาคลุมเทาทั้ง 2 ขาง ใชมือ 2 ขาง กดเทาลง 5 ครั้ง แลวดันขึ้น 5 ครั้ง 32.2 วางนิ้วหัวแมมือทั้งสองชิดกันบริเวณขอเทา กดครูดนิ้วหัวแมมือสลับไปมา ทําซ้ํา 5 ครั้ง 29. ใชนิ้วหัวแมมอื กดครูดขอเทา 28..1 ใชมือ ขา งหนึ่ง จับ ปลายเทา ใหค ว่ํา ลง แลว ใชนิ้ว หัว แมมือ อีก ขา งหนึ่ง กด บริเวณขอเทาเปนแนวตรงขึ้นไป ทําซ้ํา 5 ครั้ง 28. ดานรางกาย การนวดเทามีผลตอสรีระของรางกายในระบบตางๆดังนี้ 1. เอาปลายเทาไขวกัน กดเทาลง 5 ครั้ง แลวดันขึ้น 5 ครั้ง สลับปลายเทาที่ไขวกัน แลวกดเทาลง 5 ครั้ง แลวดันขึ้น 5 ครั้ง 33.1 ระบบประสาท ในเด็กระบบประสาทรับความรูสึกปวดมีการพัฒนาตั้งแตอยูในครรภ ทําใหการ รับรูความปวด มีไดตั้งแตวัยทารก (Anand et al. 2005) ดังนั้นเมื่อผูปวยเด็กไดรับการผาตัด ทําให เนื้อเยื่อไดรับบาดเจ็บจะมีการหลั่งสารที่กอใหเกิดการอักเสบ เชน ฮีสตามีน แบรดีไคนิน และ พรอสตาแกลนดิน ซึ่งจะไปกระตุนเซลลประสาทรับความรูสึกปวด ซึ่งมีอยูมากในบริเวณตาง ๆ เชน ผิวหนัง เนื้อเยื่อสวนลึก เนื้อเยื่อของอวัยวะภายใน เอ็น และกลามเนื้อ กระตุนใหเซลลประสาท เหลานี้เกิดการหลั่งซับสแทนซ พี และสารที่กอใหเกิดความรูสึกปวดอื่น ๆ จากนั้นจึงสงสัญญาณประสาท . ใชมือขางหนึ่งจับปลายเทาเอียงเทาเขาดานใน แลวใชนิ้วหัวแมมืออีกขางหนึ่งกด วนรอบตาตุมดานนอก ทําซ้ํา 5 ครั้ง 28. ใชผาขนหนูเช็ดเทาซาย แลวแกะผาขนหนูที่พันเทาขวาออก นํามาหอเทาซายไว เพื่อทําใหเทาอบอุน แลวเปลี่ยนมานวดเทาขวาดวยขั้นตอนเดียวกันทั้งหมด 31. ลูบสลับมือที่ฝาเทาและหลังเทา โดยวางมือขางหนึ่งบริเวณใตฝาเทา อีกขางหนึ่ง บริเวณหลังเทา ลูบสลับขึ้นมาจนถึงปลายเทา 5 ครั้ง (ขณะลูบ ตองใหมือสัมผัสแนบฝาเทาและหลังเทา) เพื่อการผอนคลาย 30. คลึงและดึงนิว้ เทาเบา ๆ ใหครบทุกนิ้ว แลวลูบแปงฝุนใหทั่วเทาทั้ง 2 ขาง การลดความปวดแผลโดยการนวดเทาในผูป วยเด็กที่ไดรบั การผาตัดชองทอง การนวดเทามีผลตอการรับรูความปวดแผลผาตัดชองทองในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุน ตอนตน ทั้งในดานรางกายและจิตใจ ดังนี้ 1.

Tiran & Chummun. 1982. 2001) ดังที่ไดกลาวมาแลวขางตน การนวดเทาจะเปนการกระตุนใยประสาทขนาดใหญ ทําใหใยประสาทขนาดใหญมีสัญญาณประสาทมากกวา จะไปกระตุนเซลลเอสจีใหทํางาน ทําใหมี การปดกั้นหรือยับยั้งสัญญาณประสาทไมใหไปประสานกับเซลลที จึงไมมีสัญญาณประสาทสงตอ ไปยังสมอง เรียกวา ประตูปด ตามแนวคิดของทฤษฎีการควบคุมประตู ทําใหไมเกิดความรูสึกปวด แผลผาตัด (Brewer. 1965. 2002) สวนการศึกษาในผูปวยวิกฤต หลังผาตัด พบวา การนวดเทาทําใหอัตราการเตนของหัวใจใน 1 นาที อัตราการหายใจใน 1 นาที ความดันโลหิตลดลง มีผลทําใหความปวดแผลผาตัดลดลง (Hayes & Cox. 2005) การนวดเทาจะกระตุนระบบประสาทอัตโนมัติคือ พาราซิมพาเธติค ทําใหเสนเลือด ที่ผิวหนังขยายตัว กลามเนื้อที่เกร็งตัวเกิดการคลายตัว อัตราการเตนของหัวใจใน 1 นาที อัตราการ หายใจใน 1 นาที ความดันโลหิตลดลง ผูปวยเกิดการผอนคลาย และสุขสบาย โดยมีผูทําการศึกษา ผลของการนวดเทาเพื่อสงเสริมสุขภาพในผูสูงอายุระหวาง 61-69 ป จํานวน 20 คน พบวา การนวดเทา สามารถลดอุ ณ หภู มิ อั ต ราการเต น ของหั ว ใจ อั ต ราการหายใจ และความดั น โลหิ ต ได อ ย า งมี นัยสําคัญทางสถิติ (p < .40 ไปตามใยประสาทขนาดเล็กชนิด เอ-เดลตา (A-Delta) หรือ ซี (C) ไปยังไขสันหลัง แลวสงตอไปยังสมอง ซึ่งสมองจะแปรสัญญาณประสาทเปนความรูสึกปวด แตการสัมผัสและการใชแรงกดจากการนวดเทา จะไปกระตุนใยประสาทขนาดใหญ เอ-เบตา (A-beta) หรือ เอ-เอลฟา (A-alpha) ใหสงสัญญาณประสาท ไปในดอรซอลฮอรนของไขสันหลัง ซึ่งในบริเวณดอรซอลฮอรนนี้ จะมีจุดประสานประสาท (synapse) กับเซลลประสาทที่อยูบริเวณซับสแทนเทีย จีลาติโนซา (substantia gelatinosa) หรือเรียกยอ ๆ วา เซลลเอสจี ซึ่งจะทําหนาที่กระตุน และยับยั้งหรือปดกั้นทางผานของสัญญาณประสาทที่จะนําไปสู การทํางานของเซลลประสาทสงตอ (transmission cell) หรือเรียกยอ ๆ วา เซลลที (T cell) การยับยั้ง จะทําไดมากนอยเพียงใด ขึ้นอยูกับการเพิ่มสัญญาณประสาทของใยประสาทขนาดใหญ และใยประสาท ขนาดเล็กที่ไดรับการกระตุนจากสวนตาง ๆข องรางกาย (Melzack & Wall. 1999) สอดคลองกับ การศึกษาของศรัณยา หวงสุวรรณากร (Howangsuwannakorn. 2003) ที่ทําการศึกษาถึงผลของการ นวดกดจุดสะทอนที่เทาในผูปวยที่ไดรับการผาตัดชองทองของระบบทางเดินอาหาร ในโรงพยาบาล จุฬาลงกรณ จํานวน 30 ราย พบวา ภายหลังการนวดกดจุดสะทอนที่เทา ผูปวยมีความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ และอัตราการหายใจลดลง อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < .. 1988 as cited in Bonica & Loeser.01) สําหรับใน เด็กวัยเรียนขึ้นไป มีระบบประสาทและกลามเนื้อเจริญเติบโตเต็มที่คลายในวัยผูใหญ ดังนั้น เมื่อผูปวย เด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทอง ยอมเกิดความทุกขทรมานจากอาการปวดแผล ผาตัด ซึ่งนอกเหนือจากการไดรับยาบรรเทาปวด การนวดเทาอาจจะชวยบรรเทาความปวดแผลผาตัดได . 2001.01) (Jirayingmongkol et al.

2002. White. 1999 as cited in Wright et al. 1999) และภาวะผอนคลาย ยังทําใหระบบประสาทลิมบิคซึ่งทําหนาที่ตอบสนองทางดานอารมณ ถูกกระตุนนอยลง ทําใหความ วิตกกังวลลดลง สงผลใหความปวดแผลผาตัดลดลงไดเชนกัน (Stephenson..1 สารเอนดอรฟนจะออกฤทธิ์ที่ปลายประสาทตัวแรก (pre-synaptic sites) โดยการยับยั้งการหลั่งสารซับสแทนซ พี ในบริเวณระบบประสาทสวนปลาย สงผลใหประตูปด ทําใหไมเกิดความรูสึกปวดแผลผาตัด 1.2. 1997) นอกจากนี้ เลือดยังนําของเสียและ สารพิษตาง ๆ เชน กรดแลคติค ซึ่งเปนตัวเรากระแสประสาทสวนปลาย ใหปลอยสารที่ทําใหเกิด ความรูสึกปวดออกไปจากรางกาย ดังนั้น การลดลงของกรดแลคติค จึงเปนการลดสิ่งกระตุนตัวรับ ความรูสึกปวดทําใหอาการปวดแผลผาตัดลดลง (Kuhn. 2002) ซึ่งสามารถอธิบายกลไกการควบคุมความปวด โดยทฤษฎีปดเปดประตูได 2 ลักษณะคือ 1. 1989 as cited in Hulme.2 สารเอนดอรฟนจะออกฤทธิ์ที่ปลายประสาทตัวหลัง (post-synaptic sites) โดยมีการยับยั้งการสงผานของสัญญาณประสาทความปวดที่สงลงมาจากสมอง (descending system) เปรียบเสมือนการปดประตู สงผลใหความรูสึกปวดแผลผาตัดลดลง 1.3 ระบบกลามเนื้อและการไหลเวียนโลหิต การนวดเทาทําใหกลามเนื้อและเอ็นเกิดการคลายความตึงตัว กระตุนการไหลเวียน โลหิต ทําใหการทํางานของการไหลเวียนโลหิตที่ผิวหนังบริเวณหลังเทาดีขึ้น ซึ่งอาจจะอธิบายไดวา เสนเลือดฝอยบริเวณผิวหนังเกิดการขยายตัว เนื่องจากการหลั่งสารพวกฮีสตามีน อันเปนปฏิกิริยา ของเนื้อเยื่อผิวหนังและผนังเสนเลือดฝอยหลังจากการนวดเทา การขยายตัวของเสนเลือดฝอยและ การเพิ่มปริมาณการไหลเวียนเลือด ทําใหเซลลเม็ดเลือดและสารประกอบภายในน้ําเลือดที่มากับการ ขยายตัวของเสนเลือดฝอย อาจจะชวยเรงการซอมแซมเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ (วิชัย อึงพินิจพงศ และ นิศรา มนตรี.2 ตอมพิทูอิทารีในสมอง การนวดเทาจะกระตุนใหหลั่งสารเอนดอรฟน (endorphine) (Howangsuwannakorn. 2003. 1999. 2542.41 1. as cited in Botting. Weinrich. & Hillier..2. Kaada & Torsteino.. Kuhn. 1989 as cited in Hulme et al. . & Tarakoli. 1994) 2. ดานจิตใจ การนวดเทาเปนรูปแบบหนึ่งของการสัมผัส เปนการสื่อสารความรูสึกหวงใย เอื้ออาทร จากผูนวดไปสูผูถูกนวด ทําใหผูถูกนวดเกิดความอบอุนใจ สบายใจ และรูสึกผอนคลาย ซึ่งในภาวะ ผอนคลายนี้ อาจจะเพิ่มระดับความทนของความปวดแผลผาตัด มีผลตอการรับรูความปวดแผลผาตัด ของบุคคลได (McCaffery & Beebee. 1999 as cited in Wright et al. Goodwin 1992. Waterman.

ลําปาง จํานวน 20 ราย พบวา กลุมตัวอยางที่ไดรับการนวดเทามีคะแนนความปวดแผลลดลงมากกวากลุมที่ไมไดรับการนวดเทา อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < . 2001) สวนในประเทศไทยมีการศึกษาของวันเพ็ญ ปานยิ้ม (Panyim.01) โดยทั่วไปความวิตกกังวลมีความสัมพันธกับความปวดแผลผาตัดกลาวคือ เมื่อความวิตกกังวลลดลง ความปวดแผลผาตัดจึงลดลงดวย (Kaada & Torstieno.42 2000) เชนเดียวกับการศึกษาของนงลักษณ พรหมติงการ (2545) ที่ไดทําการศึกษาการนวดเทาเพื่อ ลดความวิตกกังวลในผูปวยวิกฤติศัลยกรรม อายุระหวาง 24-83 ป จํานวน 30 คน พบวา ในกลุม ทดลองที่ไดรับการนวดเทา ความวิตกกังวลของผูปวยลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < . 2000) ที่ไดศึกษาผล ของการนวดเทาเพื่อลดความปวดและความทุกขทรมานในผูปวยผาตัดมดลูก ซึ่งผลการศึกษาพบวา กลุมผูปวยที่ไดรับการนวดกดจุดสะทอนที่เทา มีคาเฉลี่ยคะแนนความปวดและความความทุกขทรมาน ลดลงมากกวากลุมที่ไ มไ ดรับการนวดกดจุดสะทอนที่เทา สอดคลองกับการศึกษาของศรัณ ยา หวงสุวรรณกร (Howangsuwannakorn.01) และผูปวยที่ไดรับการนวดกดจุดสะทอนที่เทา มีคะแนน ความปวดแผลนอยกวากลุมที่ไดรับการดูแลแบบสนับสนุนและใหความรูอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < . 1989 as cited in Hulme et al.01) และภายหลังการนวดเทา กลุมตัวอยางมีคะแนนความปวดแผล ลดลงจากกอนการนวดเทาอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < .. 2003) ที่ทําการศึกษาผลของการนวดกดจุดสะทอนที่เทาใน ผูปวยที่ไดรับการผาตัดชองทองของระบบทางเดินอาหาร ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ จํานวน 30 ราย พบวา คะแนนความปวดแผลผาตัดของกลุมผูปวยที่ไดรับการนวดกดจุดสะทอนที่เทา ภายหลังจากไดรับ การนวดเทาทันที ภายหลังจากไดรับการนวดเทา 15 นาที และภายหลังจากไดรับการนวดเทา 45 นาที ลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p < . 1999) การทบทวนงานวิจัย พบวา การนวดเทาในผูปวยผูใหญสามารถชวยลดอาการปวดแผล หลังผาตัดได ดังการศึกษาการนวดเทาในผูปวยจํานวน 52 ราย กอนและหลังการผาตัดเขาและสะโพก พบวา ภายหลังจากการไดรับการนวดเทา ความปวดแผลหลังผาตัดลดลงเปนระยะเวลานานถึง 3 วัน และรอยละ 5 ของผูปวยที่ไดรับการนวดเทายังสามารถกลับบานไดกอนกําหนดถึง 3 วัน (Griffiths.01) จากการศึกษาที่ผานมา การนวดเทาสงผลตอผูปวยผูใหญที่ไดรับการผาตัดทั้งทางดาน รางกายและจิตใจ โดยเฉพาะทางดานจิตใจ จากการสัมภาษณผูปวยผูใหญ พบวา การนวดเทาชวยทํา . 1993 as cited in Griffiths.01) และผูปวยมีความรูสึกพึงพอใจตอการนวดกดจุดสะทอนที่เทาในระดับมาก เชนเดียวกับ การศึกษาของนงลักษณ พรหมติงการ (2549) ที่ไดศึกษาผลของการนวดเทาตอการลดความปวดจาก การผาตัดในผูปวยที่ไดรับการผาตัดชองทอง ที่โรงพยาบาลศูนยลําปาง จ. 1996) เชนเดียวกับการศึกษาของบริวเออร ที่ไดทําการศึกษาผูปวยที่มีอายุ ตั้งแต 18 ป จํานวน 32 คน ที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนขออยางสมบูรณ (total joint replacement surgery) พบวา ภายหลังไดรับการนวดเทา ความปวดแผลผาตัดของผูปวยลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (Brewer.

Bonica & Loeser. 2001) โดยการนวดเทาจะกระตุนเสนใยประสาทขนาดใหญ สกัดกั้นสัญญาณประสาทความปวดที่จะถูก สงเขาไปยังไขสันหลังและสมอง เปรียบเสมือนการปดประตู การนวดเทายังเปนการกระตุนตอม พิทูอิทารีใหหลั่งสารเอนดอรฟน ซึ่งออกฤทธิ์ในการยับยั้งการหลั่งสารซับสแทนซ พี สงผลทําให เกิดประตูปด และยังยับยั้งการสงผานของสัญญาณประสาทความปวด ที่สงลงมาจากสมอง เปรียบเสมือน การปดประตูดวยเชนกัน ทําใหสัญญาณประสาทความปวด ไมถูกสงไปยังสมองสวนกลาง ทําให การรับรูความปวดลดลง นอกจากนี้การนวดเทายังลดการทํางานของระบบประสาทซิมพาเธติค เพิ่มการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาเธติค ทําใหกลามเนื้อคลายตัว รางกายเกิดการผอนคลาย และสุขสบาย ซึ่งในภาวะที่รางกายเกิดการผอนคลาย และผูปวยรูสึกอบอุนในขณะที่ไดรับการนวดเทา มีผลทําใหระบบประสาทลิมบิคถูกกระตุนนอยลง ชวยลดสภาวะอารมณตาง ๆ เชน ความกลัว ความวิตกกังวล อาจสงผลใหความปวดแผลผาตัดลดลง . 1997. Wong et al. 1999) จาก การศึกษาผูปวยเด็ก อายุ 8 ถึง 12 ป ที่ไดรับการผาตัด ผูปวยเด็กไดบอกถึงสิ่งที่ตองการใหพยาบาล ทําเพื่อชวยบรรเทาความปวดแผล นอกเหนือจากการใหยาบรรเทาความปวดแผล ไดแก การอยูเปนเพื่อน การลูบหรือการนวด เปนตน (Pölkki et al. 2003.. 1988 as cited in Matssarin-Jacobs..43 ใหรูสึกผอนคลาย สุขสบาย รูสึกถึงการไดรับการดูแล เอาใจใส จากผูนวดซึ่งเปนพยาบาล ทําให ความวิตกกังวลลดลง สงผลทําใหความปวดแผลผาตัดลดลงได ในผูปวยเด็กการตองเขารับการ ผาตัดชองทองในโรงพยาบาล ทําใหผูปวยเด็กเกิดความวิตกกังวล ความสับสน ความกลัว สิ่งเหลานี้ เปนสวนทําใหความปวดแผลผาตัดเพิ่มมากขึ้น (Ball & Bindler. 1982. 2003) ซึ่งลวนแลวแตเปนการพยาบาลทางดานจิตใจ ดังนั้นการใหการดูแลทางดานจิตใจจากพยาบาลจึงเปนสิ่งสําคัญมาก และจากการศึกษาในผูปวยผูใหญ การนวดเทาเปนวิธีการหนึ่งที่สามารถชวยลดความปวดแผลผาตัดได การนวดเทาเปนการสัมผัสที่ สื่อถึงความเอื้ออาทรจากผูนวดไปยังผูถูกนวด ทําใหผูถูกนวดรูสึกผอนคลาย สบาย อบอุนใจ ดังที่ กลาวมาแลวขางตน ดังนั้น นอกเหนือจากการใชยา การนวดเทาอาจจะเปนวิธีการหนึ่งในการชวย บรรเทาความปวดแผลในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนที่ไดรับการผาตัดชองทองได กรอบแนวคิดในการวิจัย การศึกษาวิจัยเรื่อง ผลของการนวดเทาตอความปวดในผูปวยเด็กวัยเรียนและวัยรุนตอนตน ที่ไดรับการผาตัดชองทองในครั้งนี้ ใชแนวคิดการบรรเทาปวดหลังผาตัดที่ประกอบดวย การใชยา และไมใชยา กลาวคือ นอกจากการใชยาบรรเทาความปวดแผลผาตัดชองทองแลว การนวดเทาอาจ เปนวิธีการหนึ่งที่สามารถเปนสวนเสริมทําใหการจัดการความปวดแผลในผูปวยเด็กวัยเรียนและ วัยรุนตอนตนที่ไดรับการผาตัดชองทองมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ตามแนวคิดทฤษฎีการควบคุมประตู (Melzack & Wall. 1965.