LIMITED EDITION 007

CATATAN INTERNA RSAL

karikaturijo.blogspot.com

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 1

Menggali Keluhan dari Anamnesa

Masalah

 Akut (<3
Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 2

WR A AN
DEMAM

T eDB nm ip eea g min D am S em eptik
Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 3

-

K n gd n b u in a -

Eio g t lo i

Ei l g too i

B k ri a te

Vu ir s
Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 4

DEMAM BERDARAH DENGUE

Pengertian Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi criteria WHO untuk demam berdaraha dengue. Diagnosis Kriteria diagnosis WHO 1997 untuk DBD harus memenuhi: • Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik • Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan: • Uji tourniquet positif ( >20 ptekiae dalam 2,54 cm2) • Ptekiae, ekimosis, atau purpura • Pedarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan, atau tempat lain. • Hematemesis atau melena • Trombositopenia (100000/mm3) • Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage: • Hematokrit meningkat ≥ 20% • Hematokrit turun hingga ≥ 20% dari hematokrit awal • Terda[pat efusi pleura, efusi perikard, asites, dan hipoproteinemi Derajat

I.

Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi perdarahan hanya berupa uji tourniquet positif dan/atau mudah memar II. Derajat I disertai perdarahan spontan (epistaksis) III. Terdapat kegagalan sirkulasi (presyok) IV. Renjatan Diagnosa Banding Demam akut lain yang bermanifestasi trombositopenia Pemeriksaan Penunjang Hb, Ht, lekosit, trombosit, serologi dengue Terapi Non farmakologis: tirah baring, makanan lunak Farmakologis: Simtomatis: antipiretik parasetamol bila demam Cairan intravena 4-6 jam/kolf Transfusi trombosit dan komposisi darah sesuai indikasi Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III atau IV dengan koagulasi intravascular disseminate Komplikasi Renjatan, perdarahan, KID Prognosis Bonam

-

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 5

Contoh Kasus A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 13 Januari Jam: 16.45 WIB

Keluhan Utama: Demam naik turun sejak 5 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 5 hari SMRS os demam naik turun secara tiba-tiba dan dirasakan terutama malam hari. Os juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan baik saat beraktivitas maupun saat istirahat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. BAB cair warna coklat tidak ada darah dan lendir, tidak ada ampas dengan frekuensi lebih kurang 5 x perhari, kira-kira sebanyak 400 cc disertai mules sebelum BAB. BAK lebih sering karena os banyak minum kira-kira 3 L perhari, warna kuning jernih, tidak nyeri saat BAK dan lampias. Os mengaku nafsu makan berkurang karena lidah terasa pahit. Tidak ada mual dan muntah. Os berobat ke bidan dan diberi obat penurun panas tapi demam tidak turun. 2 hari SMRS, os mengaku muntah 2x/hari kira-kira sebanyak 1/2 gelas aqua, berisi air warna kuning karena os tidak mau makan, muntah tidak menyembur, tidak bercampur darah. Mual juga dikeluhkan. BAB masih cair warna coklat dengan frekuensi 7x/hari kira-kira sebanyak 400 cc disertai mules sebelum BAB. BAK lancar seperti biasa, tidak nyeri, dan berwarna kuning jernih. 1 hari SMRS, muntah sudah tidak dikeluhkan, tapi mual masih dirasa. Demam agak turun. Karena BAB masih cair, os menjadi semakin lemas. Lalu os dibawa ke puskesmas oleh keluarga, diberi obat lalu os pulang. MRS, demam dirasakan makin tinggi terutama malam hari. Perut terasa sakit seperti ada yang menekan. BAB masih cair, dengan ferkuensi 5x/hari kira-kira 400 cc warna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan lendir. Tidak mual dan tidak muntah. Os mengaku tidak pernah mengalami perdarahan yang berasal dari gusi, mimisan, dan BAB hitam. A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Kulit Kelenjar Getah Bening Kepala Mata Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru : 162 cm : 58 kg : 120/80 mmHg : 68 x/mnt : 37.5°C : 24x/mnt, Abdominothorakal

: Sawo matang, suhu febris, turgor normal : Tidak teraba pembesaran : Normocephali, muka simetris : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : MAE lapang, cairan (-), penyumbatan (-), selaput pendengaran utuh : Bibir kering, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang : Tidak teraba pembesaran kel.tiroid dan kel.limfe : Bentuk normal, pembuluh darah tidak tampak, buah dada simetris : Simetris, sonor di kedua lap.paru, suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing di kedua lap.paru Jantung: Pulsasi ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, BJ I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Perut : Datar, simetris, benjolan (-), supel, nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, bising usus (+) meningkat

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 6

Alat kelamin (atas indikasi) Anggota gerak Lengan (+) >20 ptekiae Tungkai dan kaki

: Tidak dilakukan : Tonus otot normal, gerak sendi normal, kekuatan +5, uji torniquet : Tidak ada luka dan jejas, tonus otot normal,sendi normal, kekuatan +5

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb : 15.3 g/dl Leukosit : 3200 /ul Hematokrit : 43 % Trombosit : 74000 /ul Diagnosis kerja 1. DHF grade 1 Dasar diagnosa: Demam <7 hari, trombosit turun 74000 /ul, tapi tidak ada perdarahan spontan, uji torniquet (+). 2. Diare akut enterotoksin Dasar diagnosa: BAB cair warna coklat, lebih kurang 5 x perhari, darah (-), lendir (-) Diagnosis diferensial 1. Demam typhoid Dasar diagnosa: Demam (+), BAB cair. Yang tidak mendukung: Demam < 7 hari, coated tongue (-) 2. Diare akut enteroinvasif Dasar diagnosa: BAB cair warna coklat. Yang tidak mendukung: Tidak ada darah dan lendir. Pemeriksaan yang dianjurkan 1. H2TL / 24 jam 2. Tes widal 3. Tes serologi Ig M dan Ig G 4. SGOT / SGPT 5. Feses lengkap Rencana pengelolaan Non Farmakologi: - Tirah baring - Diet makanan lunak Farmakologi: - IVFD RL 20 tpm - Parasetamol 3 X 500 mg - Inj.Ceftriaxon 2x1gram - Inj.Ranitidin 2x1amp - Oral: Antidiare - Impepsa syr 4x2sdm

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 7

Demam Typhoid A. Definisi Demam tifoid didefinisikan sebagai suatu penyakit infeksi akut usus halus. B. Etiologi Etiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi. C. Patogenesis dan Patofisiologi Penularan kuman Salmonella typhi (S. typhi) dan Salmonella paratyphi (S. paratyphi) terjadi melalui makanan dan minuman yang tercemar yang tertelan melalui mulut. Sebagian kuman oleh asam lambung, dimusnahkan dalam lambung. Kuman yang dapat melewati lambung selanjutnya masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (menyebabkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sep fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk lagi ke dalam sirkulasi darah dan menyebabkan bakteremia kedua dengan tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. (1,2,5) Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan diekskresikan ke dalam lumen usus melalui cairan empedu. Sebagian dari kuman ini dikeluarkan melalui feses dan sebagian lainnya menembus usus lagi. Proses yang sama kemudian terjadi lagi, tetapi dalam hal ini makrofag telah teraktivasi. Kuman Salmonella di dalam makrofag yang sudah teraktivasi ini akan merangsang makrofag menjadi hiperaktif dan melepaskan beberapa mediator (sitokin) yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental dan koagulasi. Sepsis dan syok septik dapat terjadi pada stadium ini. (1,2,3) Di dalam plague Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan. S. typhi di dalam makrofag dapat merangsang reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang dapat menimbulkan hiperplasia dan nekrosis organ. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat pembuluh darah plague Peyeri yang mengalami hiperplasia dan nekrosis atau akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dapat mengakibatkan perforasi. (1,2,3) Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ lainnya. (1,2,3) Diagnosis dini demam tifoid sangat bermanfaat agar dapat diberikan pengobatan yang tepat dan dapat dihindari terjadinya komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membantu mendeteksi secara dini penyakit ini. Walaupun demikian pada kasus-kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk membantu menegakkan diagnosis. Pada keadaan demikian peranan laboratorium dalam membantu menegakkan diagnosis sangat penting. (2,7,8) D. Manifestasi Klinis Masa inkubasi bervariasi dan tergantung pada ukuran inokulum dan keadaaan pertahanan penjamu.(3) Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari tidak terdiagnosis hingga gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi hingga kematian. (1,2)

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 8

Secara umum gejala klinis penyakit ini pada minggu pertama ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan infeksi akut pada umumnya, yaitu, demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Gejala usus dini termasuk konstipasi, terutama pada orang dewasa, atau diare ringan pada anak, dikaitkan dengan nyeri tekan perut. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat sampai dengan 40 atau 41°C.(1,2,3) Sifat demam adalah meningkat secara perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari.(3) Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif, lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis, roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.(1,2,3) Bradiakardia relatif adalah peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 10 kali per menit.(6) Pada beberapa pasien kolesistitis nekrotikens/perdarahan usus dan perforasi dapat terjadi pada minggu ketiga dan keempat kesakitan, saat pasien seharusnya menyembuh. (3) E. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap Pada pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis.(3) Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. (1,2) Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenal. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. (8) Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. 2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan perbatasan pengobatan. 3. Uji Widal Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella terdapat dalam serum pasien demam tifoid, juga pada orang yang pernah ketularan Salmonella dan pada orang yang pernah divaksinasi terhadap demam tifoid. Maksud uhi widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum pasien yang disangka menderita demam tifoid. Akibat infeksi oleh S. typhi, pasien membuat antibodi (aglutinin), yaitu : a. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman). b. Aglutinin H, karena rangsangan antigen H (berasal dari flagela kuman). c. Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman). Dari ke-3 aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Pemeriksaan ini minimal harus dilakukan 2 kali dengan interval 3-5 hari sesudah onset penyakit atau interval 1-2 minggu. Jika terjadi kenaikan titer lebih dari 4 kali diantara 2 pemeriksaan maka sangat mendukung diagnosis. Peningkatan titer antibodi biasanya terjadi pada hari ke-8 sampai ke-15 dari penyakit dan kenaikan progresif terjadi pada infeksi pertama. Hasil widal yang negatif atau titer yang rendah terhadap O antigen belum menyingkirkan diagnosa demam tiroid. (1,4) Faktor-faktor yang Mempengaruhi Uji Widal Ada 2 faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu faktor yang berhubungan dengan penderita dan faktor teknis.(1,2)

a. Faktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu
1. 2. 3. 4. 5. 6.

(1,2)

b.

Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid. Gangguan pembentukan antibodi. Saat pengambilan darah. Daerah endemik atau non endemik. Riwayat vaksinasi. Reaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi. Faktor teknik, yaitu(3)

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 9

1. Akibat aglutinin silang. 2. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. 3. Teknik pemeriksaan antar laboratorium. Kultur Darah Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut : a. Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam meda biakan terhambat dan hasil mungkin negatif. b. Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimadukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman. c. Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan dapat negatif. d. Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, dimana pada saat itu aglutinin semakin meningkat. F. Penatalaksanaan Non Farmakologis(2,8) 1. Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. 2. Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), dengan tujuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Pemberian Antimikroba Farmakologis Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah : (1,2,3) 1. Kloram fenikol 2. Tiamfenikol 3. Ampisilin dan amoksisilin 4. Kotrimoksazol 5. Sefalosporin generasi ke-3 6. Golongan fluorokuinolon KloraMfenikol Di Indonesia kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai 7 hari bebas panas. (1) Penyuntikan intra muskular tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Demam dapat turun ratarata setelah 5 hari. Tiamfenikol Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol, tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 x 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke 5-6. (1) Kotrimoksazol Efektivitas obat ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu. (1) Ampisilin dan Amoksisilin Kemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu. (1) 4.

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 10

Sefalosporin Generasi Ketiga Hingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke-3 yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama ½ jam per-infus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. (1) Golongan Fluorokuinolon Penggunaan golongan obat ini adalah sebagai berikut : 1. Norfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari 2. Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari 3. Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari 4. Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari 5. Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari Kombinasi Obat Antimikroba Kombinasi 2 antibiotika atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid,(1) peritonitis atau perforasi, septik syok, dimana perna terbukti ditemukan 2 m acam organisme dalam kultur darah selain kuman Salmonella. (1) Dari data ini terlihat kloramfenikol masih mempunyai kepekaan 100% terhadap kuman Salmonella sehingga obat ini masih menjadi pilihan utama dalam pengobatan demam tifoid. Kortikosteroid Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis 3 x 5 mg. (1) Pengobatan demam tifoid pada wanita hamil Kloramfenikol tidak dianjurkan pada trimester ke-3 kehamilan karena dikhawatirkan dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan digunakan pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan efek teratogenik pada fetus manusia belum dapat disingkirkan. Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan untuk mengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.(1) G. Komplikasi Gejala demam tifoid sangat bervariasi mulai dari gejala subklinis yang tidak dirawat hingga gejala klinis ringan, sedang, dan berat yang dapat menimbulkan kematian. Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid : (1) 1. Komplikasi intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis. 2. Komplikasi ekstra-intestinal • Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. • Komplikasi darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID • Komplikssi paru: pneumonia, empiema, pleuritis • Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis • Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis • Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis • Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik H. Prognosis Prognosis demam tifoid tergantung dari umum, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi salmonella,s erta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anakanak 2,6 % dan pada orang dewasa 7,4 %, rata-rata 5,6 %.

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 11

Contoh kasus: A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Keluhan Utama: Demam naik turun sejak 9 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 9 hari SMRS Os demam naik turun disertai menggigil dan berkeringat terutama pada malam hari. Os juga mengeluh kepalanya sakit terutama di sekitar bagian mata. Seluruh tubuh terasa pegal-pegal. Mual jg dirasakan tapi muntah disangkal, Os mengeluh nyeri ulu hati tapi tidak menjalar, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan semakin sakit bila di tekan, nyeri tidak berkurang setelah makan, mimisan dan gusi berdarah disangkal, adanya bintik-bintik merah pada tubuh juga disangkal, Os juga merasa lidahnya kotor sehingga tidak nafsu makan. BAB sulit sejak 1 minggu, BAK lancar tidak sakit saat berkemih, berwarna kuning jernih, bepergian keluar daerah dalam 3 bulan terakhir disangkal, Os mengaku suka jajan sembarangan diluar. A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 48 kg Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 75 x/mnt Suhu : 37.2°C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 24x/mnt, Abdominothorakal Kulit : Sawo matang, suhu afebris, turgor normal Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran Kepala : Normocephali, muka simetris Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga : MAE lapang, cairan (-), penyumbatan (-), selaput pendengaran utuh Mulut : Bibir kering, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang Leher : Tidak teraba pembesaran kel.tiroid dan kel.limfe Dada : Benuk normal, pembuluh darak tidak tampak, buah dada simetris Paru-paru : Simetris, sonor di kedua lap.paru, suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing di kedua lap.paru Jantung : Pulsasi ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, BJ I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Perut : Datar, simetris, benjolan(-), supel, nyeri tekan (+) di Epigastrium, bising usus (+), hati dan limpa tidak teraba membesar. Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Anggota gerak Lengan : Tonus otot normal, gerak sendi normal, kekuatan +5 Tungkai dan kaki : Tidak ada luka dan jejas, tonus otot normal, gerak sendi normal, kekuatan +5 LABORATORIUM RUTIN Darah Hb : 12,2 g/dl Leukosit : 6700 /ul

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 12

Hematokrit Trombosit

: 34 % : 254000 /ul

Diagnosis kerja 1. Demam typhoid dasar: panas >5 hari , panas terutama malam, nyeri uluhati, pusing, mual, lidah kotor, konstipasi 2. Dispepsia ec gastritis Dasar : Nyeri ulu hati, mual, muntah. Diagnosis diferensial 1. Demam ec infeksi virus Dasar : panas >5 hari,nyeri ulu hati dan pusing 2. Dispepsia fungsional Dasar : nyeri ulu hati, mual, muntah Yang tidak sesuai: Belum dapat dipastikan Pemeriksaan yang dianjurkan - Dengue blot - Tes Widal dan Gaal kultur - Cek Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED/24 jam Rencana pengelolaan Non Farmakologis - Bed rest - Diet lunak rendah selulosa Farmakologis - IVFD RL 6 tetes/menit - Vometa 2x10 mg, iv - Ranitidin 2x1 amp iv - Siprofloksasin 2 x 500 mg p.o - OndancentroN

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 13

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 14

TUBERKULOSIS PARU Pengertian Infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis. Diagnosis a. Gejala klinis Gejala respiratoris Gejala sistemik Gejala TB ekstraparu • Batuk >2minggu • Demam • Limfadenitis tuberculosis yg akan terjadi • Batuk darah • Malaise,keringat malam, pembesaran yg lambat anoreksia dan berat badan • Sesak nafas dan tdk nyeri dari KGB. menurun • Nyeri dada

b. PF tidak begitu jelas (kurus BB turun)
c. Pemeriksaan Bakteriologi BTA + SPS (sewaktu,pagi,sewaktu) interpretasi hasil pemeriksaan dahak 3 kali pemeriksaan ialah bila: 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative BTA Positif Jika: 1 kali positif, 2 kali negative ulang BTA 3kali,kemudian: Bila 1 kali positif, 2 kali negative BTA positif Bila 3 kali negative BTA negative d. Pemeriksaan Radiologi: Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif: • Bayangan berawan/nodular disegmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. • Kaviti, terutama lebih dari satu,dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. • Bayangan bercak milier • Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif: • Fibrotik • Kalsifikasi • Schwarte / penebalan pleura Diagnosis Banding Pneumonia, tumor/keganasan paru, jamur paru, penyakit paru akibat kerja. Terapi Terapi umum: istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana komorbiditas, nutrisi, vitamin. Medikamentosa: obat anti TB (OAT) Kategori kasus Paduan obat yg dianjurkan Keterangan 1. TB paru BTA +,BTA -, 2RHZE / 4H3R3 lesi luas 2. TB Paru putus obat 2 RHZES / HRZE / 5 H3R3E3 Bila streptomisin alergi, dapat Kambuh diganti kanamisin Gagal pengobatan 3. TB pari BTA -,lesi 2RHZE / 4 HR Sekarang depkes minimal memasukannya dalam kategori 1 4. TB kronik RHZES /sesuai hasil uji resistensi 5. MDR TB 4 macam obat yg masih sensitive Resisten rifampisin dan INH 1. INH tetap dipakai karena (kultur) intrasel (bakterisid) 2. Aminoglikosida

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 15

3. 4. Contoh Skema Pengobatan    TB Primer OAT Kategori 1 2 HRZE

Etambutol kuinolon

Bulan ke 3 Cek BTA dan Kultur BTA +

Terapi Fase sisipan HRZE Fase lanjutan 4H3R3

Selesai pengobatan Cek BTA BTA + BTA BTA BTA +

Terapi Kategori II Gagal pengobatan / pasien putus obat Sembuh Sembuh Kategori II Kambuh

BTA -

Pikirkan terapi bedah jika hasil kultur negative dan hasil foto terdapat fibrotic Komplikasi Atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas, pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe, cor pulmonal.

Parameter Kontak TB

0 Tidak jelas

Skoring TB buat TB anak 1 2 Lap.keluarga, BTA negative / tidak tahu, BTA tidak jelas

3 BTA positif

4

Uji tuberculin

negatif

Positif (> 10mm, atau > 5mm pada keadaan imunosupresi) Bawah garis merah (KMS) atau BB/U < 80% >2minggu >3minggu >1cm, jumlah >1,tidak nyeri Ada pembengkakan Klinis gizi buruk (BB/U <60%)

Berat gizi

badan/keadaan

Demam tanpa sebab jelas Batuk* Pembesaran kel.limfe koli,aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut,falang Foto toraks Jumlah

Normal / tidak jelas

Kesan TB

 Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batukn kronik lainnya
seperti asma, sinusitis, refluks gastroesofageal dan lainnya.

 Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13)  Jika dijumpai skrofuloderma pasien langsung didiagnosis TB  Foto thorak bukan alat diagnostic pada TB anak Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 16

 Pasien usia balita yg mendapat skor 5  wajib Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut
Catatan Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai sklorofuloderma, langsung didiagnosis TBC. Berat badan dinilai saat datang Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.Foto rontgen torax bukan alat diagnosis utama pada anak. Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TBC anak. Didiagnosis TBC jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13), nilai ini bersifat sementara, nilai definitif menunggu hasil penetian yang sedang dilaksanakan. Penatalaksanaan. ####(obat untuk anak-anak racikan tidak boleh dicampur!!!!!!...by.dr.Atika SpP)##### Tatalaksana TBC pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan antara pemberian medikamentosa, penataaan gizi dan lingkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama , serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keyakinan bahwa obat diminum, dan sebagainya 2. 1. Medikamentosa Prinsip dasar obat antiTBC harus dapat menembus berbagai jaringan termasuk selaput otak. Obat TBC yang digunakan a)Obat TBC utama (first line) rifampisin, INH, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. b)Obat TBC lain (second line): PAS, viomisin, sikloserin, etionamid, kanamisin, dan kapriomisin yang digunakan jika terjadi multi drug resistance Isoniazid (INH) INH adalah obat antiTBC yang paling efektif saat ini , bersifat bakterisid, dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang dan bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi kedalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan ascites, jaringan kaseosa, dan angka timbulnya reaksi simpang sangat rendah. Dosis harian yang biasa diberikan 5-15 mg/kg/ hari maksimal 300 mg./hari, diberikan satu kali pemberian. INH yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg dan dalam bentuk sirup 100mg/ 5 ml. INH mempunyai dua efek toksik utama hepatotoksik, neuritis perifer, jarang terjadi pada anak tetapi frekuensinya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Hepatotoksik yang bermakna secara klinik jarang terjadi. Hepatotoksik akan meningkat apabila INH diberikan bersama rifampisin dan PZA.Neuritis perifer timbul sebagai akibat inhibisi kompetitif akibat metabolisme piridoksin. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan INH, tetapi manifestasi klinisnya jarang sehingga tidak diperlukan piridoksin tambahan.Namun pada remaja dengan diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi, serta bayi yang hanya minum ASI memerlukan piridoksiin tambahan.Manifestasi klinis neuritis perifer yang sering terjadi adalah mati rasa atau kesemutan pada tangan dan kaki. Piridoksin diberikan satu kali sehari 25-50 mg atau 10 mg piridoksin setiap 100 gram INH . Rifampisin Merupakan antibiotika spektrum luas yang dipakai untuk berbagai infeksi pada anak-anak Bersifat bakteriosid pada intrasel dan ekstrasel , dapat memasuki semua jaringan , dapat membunuh kuman semi dorman yang tidak dapat dibunuh oleh INH. Diabsorpsi baik melalui saluran gastrointestinal pada saat perut kosong dan kadar puncak serum tercapai pada 2 jam. Makanan menghambat bioavaibility rifampisin kira-kira 30%7. Diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kg BB/ hari (buck, 2004), dosis maksimal 600 mg/hari, dengan dosis satu kali

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 17

pemberian perhari. Jika diberikan bersama INH dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/ hari dan dosis INH 10mg/kgBB/hari. Didistribusikan secara luas kedalam jaringan tubuh termasuk cairan serebrospinal. Ekskresi melalui traktus biliaris. Efek yang kurang menyenangkan pada pasien adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi oranye kemerahan. Efek samping yang umum terjadi adalah nyeri kepala, mengantuk, fatigue, rasa gatal dikulit (dengan atau tanpa rash), gangguan gastrointestinal (muntah dan mual), anoreksia, diare, hiperbilirubinemia7, dan hepatotoksisitas (ikterus/ hepatitis) yang biasanya ditandai oleh peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Dapat membuat kontrasepsi oral tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin, teofilin, kloramfenikol, kortikosteroid, dan sodium warfarin. Tersedia dalam bentuk sediaan kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg. Pirazinamid Penetrasi baik terhadap jaringan dan cairan tubuh termasuk sistem saraf pusat, cairan serebrospinal, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam , direbsopsi baik pada saluran pencernaan. Diberikan secara oral dengan dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 ug/ml dalam waktu 2 jam. Aman pada anak2.Tersedia dalam bentuk tablet 500 mg. Etambutol Jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitas pada mata. Memiliki aktivitas bakteriostatik, dan berdasarkan pengalaman dapat dicegah resistensi terhadap obat-obat lain.Tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Dosisnya 15-20 mg/kgBB/hari, maksimum 1,25 mg/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 ug dalam waktu 2-4 jam.Tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Kemungkinan toksisitas utama adalah neuritis perifer dan buta warna merah-hijau. Tidak terdapat laporan toksisitas optik pada anak-anak. Namun obat ini tidak digunakan secara luas karena pada anak kecil tidak dapat dilakukan pemeriksaan lapang pandang dan ketajaman penglihatan.Etambutol sebaiknya jangan diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan penglihatan. Namun dapat digunakan pada anak dengan TBC berat dan kecurigaan TBC resisten obat jika obat-obat lainnya tidak tersecia atau tidak dapat digunakan2. Streptomisin Bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ektraseluler pada keadaan basal atau netral, jadi tidak efektif membunuh kuman ekstraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TBC , tetapi penggunaannya penting dalam pengobatan TBC yang resesten obat . Dapat diberikan secara intramuskular 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gram/hari. Kadar puncak 40-50 ug/ml dalam waktu 1-2 jam. Sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura dieksresi melalui ginjal. Toksisitas utama pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran berupa telinga berdenging dan pusing. Dapat menembus plasenta sehingga kontraindikasi pemberiannya pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin. Kortikosteroid Obat ini sebagai anti fagostik dan ajuvan. Pada keadaan meningitis TBC, milier TBC, penyebaran bronkogen, pleuritis TBC, pleuritis TBC dengan keadaan umum jelek. Yang umum dipakai adalah prednison dengan dosis: 0-2 tahun 2 mg/kgBB/ hari 2-10 tahun 1,5 mg/kgBB/ hari > 10 tahun 1 mg/kgBB/ hari Selama 4 minggu kemudian tappering off sampai dengan 12 minggu

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 18

Prinsip dasar pengobatan TBC adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama 6-12 bulan. Pengobatan TBC dibagi dalam 2 fase yaitu: Fase instensif ( 2 bulan pertama), untuk menghancurkan populasi BTA yang membelah cepat8, diberikan Rifampisin, INH dan pirazinamid. Fase lanjutan, eliminasi sisa BTA yang dormant, diberikan rifampisin dan INH. Berbeda dengan orang dewasa pada anak-anak OAT diberikan setiap hari bukan 2 atau 3 kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan mengurangi ketidak teraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Salah satu masalah dalam terapi TBC adalah kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan (Fixed doses combination (FDC))2.

Contoh kasus: A. ANAMNESIS Keluhan Utama: Batuk berdarah sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Tiga hari SMRS, os mengaku batuk berdarah, warna merah terang, banyaknya kurang lebih 1 cangkir dengan frekuensi 1 kali sehari. Setelah batuk os merasa mual tapi tidak sampai muntah. Os tidak merasa sesak dan tidak demam. Tapi, os mengaku keringatan di malam hari tidak seperti biasa. Os merasa berat badan turun dan nafsu makan menurun. BAB lancar seperti biasa, tidak berlendir, tidak berdarah. BAK lancar, warna kuning, tanpa lendir dan darah. Dua hari SMRS, os mengaku masih batuk berdarah, warna merah terang, kurang lebih 1 cangkir dengan frekuensi sekali sehari. Setelah batuk os masih merasa mual, tanpa sesak dan demam. Keringat malam masih dikeluhkan. BAB lancar, tidak berlendir, tidak berdarah. BAK lancar, warna kuning, tanpa lendir dan darah. Satu hari SMRS, os mengaku masih batuk berdarah, warna merah terang, jumlahnya bertambah menjadi 3 cangkir dengan frekuensi sekali sehari. Setelah batuk os masih merasa mual tapi tidak muntah, sesak dan demam tidak dirasakan. Keringat malam semakin dirasakan. BAB lancar, tidak berlendir, tidak berdarah. BAK lancar, warna kuning, dan tidak ada lendir dan darah. Setahun yang lalu, os pernah berobat di RSUD Koja karena menderita sakit TB dengan gejala yang diakuinya kurang lebih sama dengan kali ini dan minum obat selama 6 bulan, tapi setelah 6 bulan os tidak pernah kontrol lagi karena merasa baikan. ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 51 kg Berat tertinggi kapan (Kg) : 53 kg Berat badan sekarang (Kg): 49 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap () Turun () Naik () RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (√) Di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Lain-lain ( ) RS Bersalin (√) Dukun

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 19

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 161 cm Berat badan : 49 kg Tekanan darah : 100/80 mmHg Nadi : 78 x/mnt Suhu : 36˚C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/mnt Keadaan gizi : Baik ( IMT : 18.92 kg/m2) Kesadaran : Compos mentis Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Asthenikus Cara berjalan : Normal Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : Lebih tua dari umur sebenarnya Kelenjar Getah Bening Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar Supraklavikula: Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar Dada Bentuk : Simetris, perbandingan antero-posterior: lateral= 2:1 Pembuluh darah : Tidak terlihat dilatasi Buah dada : Simetris kanan dan kiri Paru-paru Depan Belakang Inspeksi Kiri Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis Kanan Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis Palpasi Kiri Vocal fremitus simetris Vocal fremitus simetris Kanan Vocal fremitus simetris lap.paru Kanan Auskultasi Kiri Kanan Vocal fremitus simetris Perkusi Kiri Sonor di semua lap.paru sonor di semua

Sonor di semua lap.paru Sonor di semua lap.paru Suara napas vesikuler, Suara napas vesikuler, Ronki basah halus di basal -/Ronki basah halus di Wheezing -/basal -/-, wheezing -/Suara napas vesikuler, Suara napas vesikuler, Ronki basah halus di basal -/Ronki basah halus di Wheezing -/basal -/-, wheezing -/-

LABORATORIUM RUTIN Darah Hb : 11.5 g/dl Leukosit : 5700 /UL Hematokrit : 34% Trombosit : 307000 /UL Ringkasan Laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari SMRS. Batuk berdarah warna merah terang, mula-mula sebanyak 1 cangkir dengan ferkuensi 1 kali sehari, dan tiga hari kemudian

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 20

batuk berdarah sebanyak 3 cangkir dengan frekuensi tetap. Setelah batuk os merasa mual dan keringat di malam hari tidak seperti biasa. Setahun yang lalu, os pernah berobat karena menderita sakit TB dan minum obat selama 6 bulan, tapi setelah 6 bulan os tidak pernah kontrol karena berasa telah baikan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/80 mmHg, N: 78 x/mnt, S: 36˚C, RR: 20 x/mnt. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 11.5 g/dl, Ht: 34 %, L: 5700 /UL, T:307000/UL. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1) TB paru Dasar diagnosis : Batuk berdarah, keringat malam dan riwayat TB yang tidak diobati hingga sembuh. Berat badan menurun. 2) Anemia e.c hemoptisis e.c tb paru Dasar diagnosis : Hemoglobin: 11,9 g/dl Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1 a) Ca paru Dasar diagnosis : Batuk berdarah Yang tidak sesuai : Berat badan tidak menurun drastis. b) Penyakit paru akibat kerja Dasar diagnosis: Buruh yang bekerja di pabrik perkayuan, batuk lama Yang tidak sesuai: Batuk berdarah 2) Anemia e.c hematemesis e.c PVO Dasar diagnosis: Hemoglobin 11,9 g/dl Yang tidak sesuai : Masih belum bisa dipastikan Pemeriksaan yang dianjurkan 1) Pemeriksaan sputum BTA di ulang pada pada akhir bulan 2,5 dan 8. 2) Foto thoraks diulang dan dievaluasi setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan 3) Endoskopi untuk menyingkirkan kemungkinan pecahnya varises esofagus 4) Bronkoskopi untuk pemeriksaan histopatologi, baku emas dari Ca paru Rencana pengelolaan Non medikamentosa: - Istirahat - Berhenti merokok - Hindari polusi - Nutrisi dan vitamin yang cukup Medikamentosa: Pengobatan TB buat putus obat: 2 bulan pertama: a) Rifampisin 1 X 450 mg b) INH 1 X 200 mg c) Pirazinamid 2 X 500 mg d) Etambutol 3 X 250 mg e) Streptomisin 2 X 1,5 mg I.V /minggu 1 bulan berikutnya: a) Rifampisin 1 X 450 mg b) INH 1 X 200 mg c) Pirazinamid 2 X 500 mg d) Etambutol 3 X 250 mg

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 21

5 bulan berikutnya: a) Rifampisin 1 X 450 mg b) INH 1 X 200 mg c) Etambutol 3 X 250 mg Pengobatan anemia: 1) Asam Traneksamat 3 X 250 mg caps 2) Vit K 3 X 0.5mg p.o Pencegahan Primer : Tidak merokok, menghindari kontak dengan orang yang menderita TB. Sekunder : - Minum obat teratur seperti yang diinstruksikan dokter - Kontrol teratur ke dokter Tertier : Apabila syok hipovolemik karena hemoptisis berat mengarah ke gagal ginjal, maka pasien harus di hemodialisa. Prognosis - Ad Vitam : Dubia ad bonam - Ad Fungsionam : Dubia ad bonam - Ad Sanationam : Dubia ad bonam

ASMA
I. Definisi
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodic berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batukbatuk terutama malam atau dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversible dengan atau tanpa pengobatan. II. Etiologi Risiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor pejamu (host factor) dan faktor lingkungan. Faktor penjamu disini termasuk predisposisi genetic yang mempengaruhi untuk berkembangnya asma, yaitu genetic asma, alergik (atopi), hiperaktiviti bronkus, jenis kelamin dan ras. Faktor lingkungan mempengaruhi individu dan kecenderungan/predisposisi asma untuk berkembangnya asma, yaitu genetic asma, alergik (atopi), hiperaktiviti bronkus, jenis kelamin dan ras. Faktor lingkungan mempengaruhi individu dengan kecenderungan/presisposisi

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 22

asma untuk berkembang menjadi asma, menyebabkan terjadinya eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala-gejala asma menetap.

Skema. Patofisiologi Asma

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 23

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 24

IGD

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 25

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 26

Onset Gejala Riwayat perokok Faktor pencetus Riwayat atopi Obstruksi

Perbedaan ASMA dengan PPOK ASMA Usia dini Bervariasi dari hari ke hari -/ jarang Alergen + Reversible

PPOK Usia pertengahan Progresif lambat Berat (jumlah dan lama) Lingkungan Ireversibel

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 27

SIROSIS HATI Pengertian Sirosis hati merupakan penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya nekrosis, pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Diagnosis - Pemeriksaan fisik: Stigmata sirosis (palmar eritema, spider nevi) vena kolaterol dinding perut, ikterus, edema pretibial, asites, splenomegali, tanda-tanda ginekomastia. - Laboratorium: rasio albumin, dan globulin terbalik. Diagnosis Banding Hepatitis kronik aktif Pemeriksaan Penunjang SGOT, SGPT, fosfatase alkali, albumin, kolin esterase, PT, seromarker hepatitis, USG, biopsy hati, endoskopi saluran cerna bagian atas, analisa cairan asites. Terapi Rencana pengelolaan Non medikamentosa: 1. Diet tinggi kalori rendah protein protein nabati 2. Diet makanan lunak 3. Batasi aktivitas fisik 4. Transfusi PRC 5. Puasakan Endoskopi ligasi Medikamentosa: 1. RL 1500 cc 20 tts/mnt 2. PPI omeprazole 80 mg iv, drip 8 mg/jam 3. Oktreotide 100 mcg iv, drip 25 mcg/jam 4. Propanolol 3x20 mg 5. As. Tranexamat 3x250 mg iv 6. Transfusi PRC 1000 cc 7. Klisma 8. Vit. K 3x10 mg 9. Ondancentron 2x4 mg iv Komplikasi Hipertensi portal, peritonitis bacterial spontan, hematemesis melena, sindrom hepatorenal, gangguan hemostasis, ensefalopati hepatikum (flapping tremor dan number connecting test) Prognosis Dubia ad malam

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 28

PROTAP MELENA 1. 2. Segera minta darah pack cell 3 unit Periksa Hb/Ht cito!!darah diberikan tetes cepat bila < 9 g%, periksa Hb ulang setiap 6 jam, bila perdarahan hebat tiap 4jam 3. Pertahankan Hb 9-10 g% 4. Harus ada persediaan darah yg siap dipakai, bila sebagian darah terpakai, segera mintakan sehingga slalu ada persediaan darah yg siap pakai. 5. Obat harus segera diberikan: a. Suntikan VIT K 3x1 ampul IV/IM 3 hari b. Sukralfat 4 x 2 tab digerus c. Duphalac 3 x 15cc d. Neomicin / neobiotic 4 x 500mg Poin c dan d bias diberikan keesokan harinya. 6. Klisma 2xsehari,catat warna dan jumlahnya 7. Makan cair 8. Siapkan endoskopi segera, puasakan 6 jam sebelum dilakukan endoskopi, tetapi obat-obatan oral tetap diberikan 9. Semua hal diatas merupakan instruksi, tidak perlu menunggu persetujuan dokter jaga. 10. NGT dipasang bila kesadaran menurun.

TRANSFUSI : Kebutuhan PRC = (10 – Hb px) x BB x 4ml Kebutuhan WB = (10 – Hb px) x BB x 6 ml pH = P [HCO3] P[CO2] KOREKSI DOPAMIN BB x mikrodrip x 60 = ……..tetes 1000

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 29

KOLESISTITIS AKUT Pengertian Reaksi inflamasi kandung empedu akibat infeksi bakterial akut yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan. Diagnosis • Anamnesis: Nyeri epigastrium atau perut kanan atas yang dapat menjalar ke daerah skapula kanan, demam. • Pemeriksaan fisik: Teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal, tanda murphy (+), ikterik biasanya menunjukkan adanya batu di saluran empedu ekstrahepatik. • Laboratorium: leukositosis • USG: Penebalan dinding kandung empedu, sering ditemukan pula sludge atau batu. Diagnosis Banding Angina pektoris, infark miokard akut, apendisitis akut retrosekal, tukak peptic perforasi, pancreatitis akut, obstruksi intestinal. Pemeriksaan Penunjang Lab: DPL, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, bilirubin, kultur darah, USG hati Terapi • Tirah baring • Puasa sampai nyeri berkurang/hilang • Pengobatan suportif (antipiretik, analgetik, pemberian cairan infuse dan mengoreksi kelainan elektrolit). • Antibiotika parenteral • Kolesistektomi bila diperlukan Komplikasi Gangren/empiema kandung empedu, perforasi kandung empedu, fistula, peritonitis umum, abses hati, kolesistitis kronik. Prognosis Bonam Tinjauan Pustaka Kolesistitis Akut

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 30

DEFINISI Kolesistitis akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan yang luar biasa. PENYEBAB Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu. Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: - cedera - pembedahan - luka baker - sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) - penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infuse dalam jangka waktu yang lama) Sebelum secara tiba-tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagian atas, penderita biasanya tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit kandung empedu. GEJALA Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan bagian atas. Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar ke bahu kanan. Biasanya terdapat mual dan muntah. Jika dokter menekan perut kanan sebelah atas, penderita akan merasakan nyeri tajam. Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku. Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi. Biasanya serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu. KOMPLIKASI - Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung empedu. - Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan. - Jika pemeriksaan darah menunjukkan penigkatan kadar enzim amilase, mungkin telah terjadi peradangan pankreas ( pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus). DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung empedu, dan bagian atas usus halus. PENGOBATAN Penderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dirawat di rumah sakit, diberikan cairan dan elektrolit intravena dan tidak diperbolehkan makan maupun minum. Mungkin akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga agar lambung tetap kosong sehingga mengurangi rangsangan terhadap kandung empedu. Antibiotik diberikan sesegera mungkin jika dicurigai kolesisititis akut. Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu pada hari pertama atau kedua. Jika penderita memiliki penyakit lainnya yang meningkatkan resiko pembedahan, operasi ditunda dan dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya. Jika serangan mereda, kandung emepdu bisa diangkat 6 minggu kemudian atau lebih. Jika terdapat komplikasi (misalnya abses, gangren atau perforasi kandung empedu), diperlukan pembedahan segera.

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 31

Sebagian kecil penderita akan merasakan episode nyeri yang baru atau berulang, yang menyerupai serangan kandung empedu, meskipun sudah tidak memiliki kandung empedu. Penyebab terjadinya episode ini tidak diketahui, tetapi mungkin merupakan akibat dari fungsi sfingter oddi adalah lubang yang mengatur pengaliran empedu ke dalam usus halus. Rasa nyeri ini mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran empedu atau sekresi pankreas. Untuk melebarkan sfingter oddi bisa digunakan endoskopi. Hal ini biasanya akan mengurangi gejala pada penderita yang memiliki kelainan sfingter, tetapi tidak akan membantu penderita yang hanya memiliki nyeri tanpa disertai kelainan pada sfingter.

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Pengertian Penyakit autoimun yang ditandai produksi antibody terhadap komponen-komponen inti sel yang mengakibatkan manifestasi klinis yang khas Diagnosis Kriteria diagnosis ACR 1982, ditegakkan bila terdapat 4 dari 11 kriteria dibawah ini: 1. Ruam malar 2. Ruam discoid 3. Fotosensitivitas 4. Ulserasi di mulut atau nasofaring 5. Artritis 6. Serositis (pleuritis, perikarditis) 7. Kelainan ginjal 8. Kelainan neurologi 9. Kelainan hematologi 10. Kelainan imunologik 11. Antibodi antinuclear Diagnosis Banding Mixed connective tissue disease, sindrom vaskulitis. Pemeriksaan Penunjang • LED, CRP • C3 dan C4 • ANA, ENA (anti dsDNA) • Coomb test bila ada AIHA • Biopsi kulit Tata laksana • Penyuluhan • Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, dan sinar fluoresen • Pada manifestasi non organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat diberikan klorokuin 4 mg/kgBB/hari • Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1.5 mg/kgBB/hari selama 6 minggu, kemudian tappering off

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 32

Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid intraartikular Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat diberikan metilprednison 1 gr/hari IV selama 3 hari berturut-turut, lalu prednison 40-60 mg/hari per oral • Bila pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak memuaskan, maka dimulai pemberian imunosupresif lain Komplikasi Anemia hemolitik, trombosis, lupus serebral, nefritis lupus, infeksi sekunder, osteonekrosis.

• •

KOLELITIASIS DEFINISI Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis. PENYEBAB Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah: - Usia lanjut - Kegemukan (obesitas) - Diet tinggi lemak - Faktor keturunan Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan diluar empedu. Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu. Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis), atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. GEJALA

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 33

Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu). Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu atau gejala. Jika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri cenderung hilang timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Nyeri timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan. Penderita seringkali merasakan mual dan muntah. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam, menggigil, dan sakit kuning (jaundice). Biasanya penyumbatan bersifat sementara dan jarang terjadi infeksi. Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu. Penyumbatan menetap pada duktus sistikus menyebabkan terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis akut). Batu empedu yang menyumbat duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri, jaundice, dan mungkin juga infeksi. Kadang nyeri yang hilang timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat, nyeri ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama. DIAGNOSA Pemeriksaan terbaik untuk menemukan batu empedu adalah serangan pemeriksaan USG dan kolesistografi. Pada kolesistografi, foto rontgen akan menunjukkan jalur dari zat kontras radioopak yang telah ditelan, diserap di usus, dibuang ke dalam empedu dan disimpan di dalam kandung empedu. Jika kandung empedu tidak berfungsi, zat kontras tidak akan tampak di dalam kandung empedu. Jika kandung empedu berfungsi, maka batas luar dari kandung empedu akan tampak pada foto rontgen. Diagnosis batu di dalam saluran empedu ditegakkan berdasarkan adanya nyeri perut, jaundice, menggigil, dan demam. Hasil pemeriksaan darah biasanya menunjukkan pola fungsi hati yang abnormal, yang menunjukkan adanya penyumbatan saluran empedu. Beberapa pemeriksaan lainnya yang bisa memberikan informasi tambahan untuk membuat diagnosis yang pasti adalah: - USG - CT scan - Berbagai teknik foto rontgen yang menggunakan zat kontras radioopak untuk menggambarkan saluran empedu. Batu Kandung Empedu Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Sekitar 1-5 orang dari setiap 1.000 orang yang menjalani kolesistektomi meninggal. Kolesistektomi laparoskopi mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. Jenis pembedahan ini memiliki keuntungan sebagai berikut: - Mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan - Memperpendek masa perawatan di rumah sakit Teknik lainnya untuk menghilangkan batu kandung empedu adalah: - Pelarutan dengan metil-butil-eter - Pemecahan dengan gelombang suara (litotripsi) - Pelarutan dengan terapi asam empedu menahun (asam kenodiol dan asam ursodeoksikolik).

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 34

Batu Saluran Empedu Batu saluran empedu bisa menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus dikeluarkan baik melalui pembedahan perut maupun melalui suatu prosedur yang disebut endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung, dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah: - Perdarahan - Peradangan pankreas (pankreatitis) - Perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi. Batu kandung empedu tidak lagi dapat diangkat melalui prosedur ERCP. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat. PENCEGAHAN Karena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani. PANKREATITIS AKUT Contoh Kasus A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesa Keluhan Utama: Nyeri perut bagian atas sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 1 minggu SMRS os merasa perut bagian atas terutama sebelah kanan sakit seperti diremas-remas dan menjalar hingga ke punggung kanan, kadang mereda namun tidak menghilang, sakit tersebut akan semakin parah setelah makan, keluhan nyeri tersebut juga di sertai rasa mual dan muntah dengan frekuensi 10x berisi makanan yang di makan dan cairan, adanya darah di sangkal. ketika selesai muntah os merasa sedikit lega dan nyeri yang di rasakan berkurang. Os mengatakan nyeri seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya walaupun ada riwayat sakit maag. Keadaan ini di sertai demam tapi tidak terlalu tinggi, menggigil di sangkal, os meminum obat yang dibeli di warung, demamnya mereda akan tetapi nyeri, mual, dan muntahnya tidak membaik. BAB 2 hari sekali dengan konsistensi agak keras adanya darah di sangkal, BAK 2-3 kali sehari tetapi tidak terlalu memperhatikan warna air kencingnya 3 hari SMRS os mengeluh perutnya semakin nyeri dan terasa mual, tetapi tidak muntah. Karena berpikir bahwa muntah akan mengurangi rasa sakit, maka os menusukkan jari ke dalam tenggorokan supaya muntah. Os tidak mau berobat walaupun pekerjaannya telah terganggu dan hanya beristirahat di rumah. 3 jam SMRS pasien mengeluh sakit perut semakin hebat sampai tak tertahankan dan menjalar ke punggung kanan, sudah 4 hari tidak BAB, BAK berwarna kuning agak gelap dengan frekuensi 4 kali perhari, tidak ada nyeri saat berkemih. Os memutuskan untuk datang berobat ke RSUD KOJA dan disarankan untuk dirawat. Os juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih sejak 2 minggu SMRS, adanya darah disangkal. Diakui batuk sejak lama (lebih dari lima tahun) dan kambuh bila terlalu letih, kadang di sertai sesak, mengi,

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 35

dan nyeri dada. Sesak saat berbaring disangkal. Os menyangkal pernah mendapat pengobatan 6 bulan atau memakan obat yang membuat kencingnya berwarna merah. Os punya riwayat suka minum alkohol jenis bir, anggur, dan tuak sejak usia muda dengan frekuensi 4-6 kali seminggu namun telah berhenti sejak satu tahun yang lalu. Kebiasaan meminum kopi setiap hari dan merokok sejak umur 12 tahun. Os juga gemar memakan makanan berlemak dan pedas, menyangkal minum jamu-jamuan dan obat anti nyeri. A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Leher Dada Paru-paru di paru kiri dan

: 174 cm : 68 kg : 100/70 mmHg : 90 x/mnt : 37.8°C : 24x/mnt, Abdominothorakal

: Tidak teraba pembesaran kel.tiroid dan kel.limfe : Bentuk normal, pembuluh darah tidak tampak, buah dada simetris : Simetris, sonor di kedua lap.paru, suara napas vesikuler, ronkhi kering

kanan dan tidak ada wheezing di kedua lap.paru Jantung: Pulsasi ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, BJ I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-) Perut : Datar, simetris, benjolan (-), supel, nyeri tekan (+) di Epigastrium dan regio hipokondria kiri dan kanan, bising usus (+) meningkat, hati dan limpa tidak teraba membesar, ballotement (-), murphy sign (+) Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Anggota gerak Lengan : Tonus otot normal, gerak sendi normal, kekuatan +5 Tungkai dan kaki : Tidak ada luka dan jejas, tonus otot normal, gerak sendi normal, kekuatan +5 LABORATORIUM RUTIN Darah : Hb : 14 g/dl Leukosit : 11.900 /ul Hematokrit : 42 % Trombosit : 260000 /ul Amilase : 131 /ul Lipase : 43 /ul Diagnosis kerja 1. Kolesistitis akut Dasar diagnosis: nyeri perut bagian atas menjalar sampai ke punggung, mual dan muntah, nyeri perut makin parah setelah makan, demam tidak terlalu tinggi, murphy’s sign (+), leukosit 11.900/uL 2. Bronkitis kronis Dasar diagnosis: Batuk lama sejak lama(lebih dari 5 tahun) Terdengar ronki kering pada kedua basal paru, fremitus melemah. Perokok aktif selama lebih dari 25 tahun 3. Dispepsia ec gastritis: Dasar diagnosis: Mual, kembung, muntah

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 36

Diagnosis diferensial 1. Pankreatitis akut Yang tidak mendukung: Peningkatan amilase tetapi belum mencapai 2 x nilai normal 2. Bronkiestasis Yang tidak mendukung diagnosis diferensial: Sputum berwarna putih 3. Dispepsia ec ulkus gaster Yang tidak mendukung diagnosa diferensial: Tidak terdapat darah pada feses Pemeriksaan yang dianjurkan 1.a.USG abdomen: Untuk melihat saluran empedu, ada tidaknya batu dalam kandung empedu atau duktus kelodokus, serta melihat ada tidaknya pembengkakan pankreas setempat dan pseudokista dalam atau luar pankreas. b. CT Scan: Untuk mendeteksi adanya penyulit seperti nekrosis, pengumpulan cairan di dalam atau luar pankreas. 2. Rontgen thoraks: Untuk melihat ada tidaknya kelainan pada paru-paru. 3. Endoskopi: Untuk melihat ada tidaknya kelainan pada saluran cerna bagian atas 4 Kadar bilirubin, gamma GT, dan alkali fosfatase: Untuk mengetahui ada tidaknya kolelistiasis Rencana pengelolaan 1. Medikamentosa : - Infuse RL 6 tetes/menit - Bila sesak beri O2 2 liter - Ketrolac 3 X 1amp - Sefaperason 2 X 1 g iv - Vometa 3 X 10 mg tab - Ranitidin 2 X 1amp iv - OBH 3 X 1 C - Lactulosa 3 X 1 C 2. Nonformakologis : - Bed rest - Diet rendah lemak

Contoh Kasus CKD DATA DASAR ANAMNESIS Dilakukan Alloanamnesis Jam 13.00 WIB. Keluhan Utama : Badan lemas sejak 1 bulan yang lalu Riwayat penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSPAD GS dengan keluhan badan lemas sejak 1 bulan yang lalu disertai mual dan muntah. 2 tahun yang lalu pasien mengeluh badan terasa lemas hingga mengganggu aktivitasnya lalu memeriksakan diri ke rumah sakit umum dan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Dari hasilnya dikatakan hemoglobin pasien sangat rendah dan

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 37

disarankan untuk ditransfusi. Setelah ditransfusi pasien merasa lebih baik. Sejak itu pasien bila merasa lemas memeriksakan ke rumah sakit dan umumnya mendapat transfusi. Riwayat demam (-), sakit kuning (-), gangguan BAK (-). 1 bulan yang lalu pasien kembali mengeluh lemas disertai mual dan muntah setiap makan. Muntah 3-4 x sehari berupa cairan terkadang terdapat makanan yang dimakan sebelumnya. Pasien kemudian dibawa ke RSPAD untuk penanganan lebih lanjut. Pasien juga terkadang merasa dadanya berdebar-debar tanpa disertai nyeri dada, sesak (-). Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus 15 tahun, rutin minum Glucodex. Penglihatan buram (-), kesemutan pada tangan dan kaki (-). Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi 15 tahun, rutin minum obat. BAB tidak ada keluhan. Pada perawatan hari ketiga di perawatan umum RSPAD, pasien mengalami penurunan kesadaran dan dilakukan cuci darah segera. Riwayat Penyakit Dahulu : penyakit gula +

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 38

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak – anak Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab meninggal

49

L

Meninggal

DM&hipertensi

Adakah kerabat yang menderita : ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan yang positif Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri Dada ( + ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) ( + ) Rasa Kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah Darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut Membesar Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Nyeri Sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis Ya

( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain – lain Tidak V V V V V V V V ( - ) Sesak Nafas ( - ) Batuk Darah ( - ) Batuk ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja Darah ( - ) Tinja Berwarna Dempul ( - ) Tinja Berwarna Ter ( - ) Benjolan Hubungan

V

Kakak pasien

Catatan Interna Mohamad Fikih FKUPN “Veteran”Jakarta/RSAL 39

BERAT BADAN Berat badan rata – rata (Kg) : Berat badan tertinggi (Kg) : Berat badan sekarang (Kg) : (Bila Pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( V ) Naik ( ) PEMERIKSAAN FISIK

65 70 60

Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : Berat Badan : Tekanan darah : Nadi : Suhu : Pernapasan (frekuensi dan tipe) : Keadaan gizi : Kesadaran : Sianosis : Edema Umum : Habitus : Cara berjalan : Mobilitas (Aktif / Pasif) : Umur menurut taksiran pemeriksa Indeks Massa Tubuh (IMT) Dada Bentuk Pembuluh Darah Buah dada Paru Inspeksi Kiri Palpasi Perkusi Kiri Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kanan Kiri Kanan Kanan Kiri Kanan

165 cm 60 Kg 130 / 90 mmHg 84 x/menit 36,50 C 24 x/menit Cukup Somnolen tidak ada edema pedis Piknikus tidak dinilai (pasien berbaring) Pasif : sekitar 70-an : BB(kg) / TB(m2) = 60 / (1,65)2 = 22,038 Kg/m2 (BB cukup)

Simetris venektasi (-), spider nevi (-) Normal Depan Belakang simetris, datar simetris, datar fremitus vokal & taktil kiri = kanan fremitus vokal & taktil kiri = kanan sonor sonor SP vesikuler, Rh -/-, Wh -/SP vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

ictus cordis tidak tampak ictus cordis teraba di ICS 5 MCL sinistra batas jantung kanan di linea parasternal dextra ICS 4 batas jantung kiri di mid klavikula ICS 5 batas atas di linea parasternal sinistra ICS 3 bunyi jantung I & II Normal reguler, murmur (-), gallop (-) teraba pulsasi

Dorsalis Pedis :

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 40

Perut Inspeksi Palpasi

Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi :

Auskultasi Refleks dinding perut

: Simetris, Sikatriks (+) : lemas, Nyeri Tekan (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : Ballotement (-) : Timpani di keempat kuadran : BU (+) normal Defans Muskular (-)

Alat Kelamin Tidak Dilakukan pemeriksaan Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Lain – lain : Tungkai & Kaki Luka : Varises : Otot (tonus & massa) Sendi Gerakan : Kekuatan Edema Lain – lain Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks Patologis Colok Dubur Tidak dilakukan pemeriksaan LABORATORIUM RUTIN Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit 12/02/11 9,3* 27* 3,0* 6600 171000 13/02/11 17/02/11 8,1* 24* 2,8* 4700 92000* 23/02/11 7,0* 21* 2,4* 7900 92000* Nilai Rujukan 12 – 16 gr/dl 37 – 47 % 4,3 – 6 juta/uL 6000 - 10.800/uL 150.000 - 400.000/uL Kanan Kiri

Normal Normal Eutrofi Eutrofi Deformitas, Nyeri (-) Baik, Nyeri (-) Terbatas Bebas 3 3 Normal Baik, Nyeri (-) Baik (+) Normal Baik, Nyeri (-) Bebas Baik (+) -

: : Bebas : : :

Kanan Kiri + + + + + + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Pasien Seorang wanita + + -

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 41

MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Aceton darah Protein total Albumin Globulin Cholesterol Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol Bilirubin total SGPT SGOT Glukosa puasa Glukosa Sewaktu Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 Base Excess Sat O2 Urinalisa (UL) Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epithel Urin Esbach Lain – lain

91 31 34 391* 19,4* 134* 4,7 103 6,7 3,6 3,1 231* 164*

87 29 34 208* 12,5* 118* 3,5 88*

90 29 33 100* 4,9* 130* 2,8* 95* 4,2* 1,6* 2,6*

80 – 96 fl 27 – 32 pg 32 – 36 g/dl 20 – 50 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL 135 - 145 mEq/L 3,5 - 5,3 mEq/L 97 - 107 mEq/L Negatif 6 - 8,5 g/dL 3,5 - 5,0 g/dL 2,5 - 3,5 g/dL <200 mg/dL <160 mg/dL > 35 mg/dL <130 mg/dL <1,5 mg/dL <40 U/L <35 U/L 70 – 110 mg/dL < 140 mg / dl 7,37-7,45 32-46 mmHg 71-104 mmHg 21-25 mmHg -2 - +2mEq/dL 94-98% Negatif Negatif Negatif <2 / LPB <5 / LPB Negatif Negatif Positif <0,5 g/24jam Negatif

0,7 13 14 71 275* 7,312* 13,5* 86,2 6,7* -16,4* 96,1% +++/POS 3* -/Negatif -/Negatif 2-3-2 6-5-6* -/Negatif -/Negatif +/POS -/Negatif 269*

0,6 12 13 143*

Hasil Foto Torak : Kesan : - Cor/pulmo dalam batas normal Hasil Renogram DTPA tanggal 23 september 2008 Hasil: GFR ginjal kiri 2 ml/menit Hasil GFR ginjal kanan 7 ml/menit GFR total 9 ml/menit Kesan: fungsi kedua ginjal sudah sangat minim terutama kiri

RINGKASAN

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 42

Pasien perempuan, 75 tahun, ke RSPAD GS dengan keluhan lemas sejak 1 bulan yang lalu disertai mual (+), muntah (+). Riwayat transfusi (+), diabetes 15 tahun, hipertensi 15 tahun. Riwayat penurunan kesadaran pada perawatan hari ketiga di RSPAD. Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, JVP 5+0 cm, edema pada kedua kaki, Hasil laboratorium menunjukkan penurunan Hb, Ht, jumlah eritrosit. Serta menunjukkan peningkatan pada kolesterol, TAG, Gula darah sewaktu, ureum, kreatinin. Penurunan pH, pCO2, pO2, HCO3. Pemeriksaan urin didapat proteinuria (+3). Hasil renogram DTPA didapatkan fungsi kedua ginjal sangat minim terutama kiri. ASSESMENT & PENGELOLAAN Diagnosis Kerja  CKD stage V  Diabetes melitus tipe II normoweight gula darah tidak terkontrol  Hipertensi grade II  Dislipidemia Dasar Diagnosis  Lemas, riwayat transfusi, riwayat DM 15 tahun, riwayat hipertensi 15 tahun  Pemeriksaan Fisik TD 130/90 mmHg konjungtiva anemis, edema kaki  Hasil lab yang mendukung  Pemeriksaan penunjang yang mendukung Diagnosis Diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Diagnosis Diferensial  CAD  ARF 2. Dasar Diagnosis Diferensial  Dada berdebar-debar, TD 130/90 mmHg  Hasil Lab ureum, kreatinin Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Periksa Lab (UL, DL, profil lipid, GDS) 2. USG abdomen 3. EKG 4. KGDH 5. HbA1c Rencana Pengelolaan Non Medikamentosa : a. Diet rendah protein, rendah lemak, rendah garam Medikamentosa : a. Captopril 2x12,5 mg b. Simvastatin 10 mg 1x1 c. Valsartan 1x80 mg d. Actrapid 3 x 10u e. CaCO3 3x1 f. Bicnat 3x2 g. B12 3x1 h. As. Folat 1x3 i. Balans seimbang j. Transfusi PRC on HD (target Hb ≥10 g/dl) Pencegahan Pencegahan yang dapat dilakukan pada pasien ini berupa anjuran untuk mencegah progresifitas penyakit dan komplikasi yang dapat menyulitkan, yaitu berupa : a. Menjaga kadar gula & kolesterol darah b. Menjaga Tekanan Darah dalam batasan normal yang tidak terlalu tinggi  Mengurangi intake garam  Mengkonsumsi obat – obat anti hipertensi secara step down (dosis dikurangi secara perlahan ketika tekanan darah yang diinginkan stabil)

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 43

c.

Olah raga dengan prinsip CRIPE, yaitu CONTINUES Latihan berkesinambungan dan dilakukan terus – menerus tanpa henti. RHYTMICAL Latihan olahraga harus dipilih yang berirama, yaitu otot – otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur. Contoh : jalan kaki, jogging, berlari, berenang, bersepeda, mendayung. Main golf, tenis atau badminton tidak memenuhi syarat karena banyak berhenti. INTERVAL Latihan dilakukan selang – seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh : jalan cepat yang diselingi dengan jalan lambat, jogging diselingi dengan berjalan, dsb. PROGRESSIVE Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan samapi sedang hingga mencapai 30 – 60 menit. SASARAN HEART RATE = 75 – 85% dari maksimum HR MAKSIMUM HEART RATE = 220 – umur ENDURANCE Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan (santai/cepat, sesuai umur), jogging, berenang dan bersepeda Latihan dengan prinsip CRIPE ini minimal dilakukan 3 hari dalam seminggu, sedang 2 hari yang lain dapat digunakan untuk melakukan olah raga kesenangannya.

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Quo ad Sanationam

: : :

Dubia ad bonam Dubia ad malam Dubia ad malam

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 44

DIABETES MELITUS GEJALA KLINIS Keluhan Klasik : Banyak makan (polifagia) Sering merasa haus (polidipsia) Sering kencing (poliuria) terutama malam hari Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya Keluhan lain : Lemah badan Kesemutan pada jari tangan dan kaki Gatal-gatal Penglihatan kabur Disfungsi ereksi pada pria Pruritus vulvae pada wanit Luka sukar sembuh Melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui 3 cara, yaitu :

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dL sudah cukup untuk
menegakkan DM.

2. Dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 gr glukosa lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan
pemeriksaan darah puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang – ulang. Cara pelaksanaan TTGO : • • • • • • 3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan. Diperiksa kadar glukosa darah puasa. Diberikan glukosa 75 gr (orang dewasa), atau 1,75 gr/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai. Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

3. Dengan Gejala klasik + pemeriksaan glukosa darah puasa > 126 MG/dL.

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 45

Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan :

1. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue) : sulfonilurea generasi 1-3 dan glinid.
SUEs:hipoglikemia, SU gen.3 Glimepirid DM + Jantung, SU Gen 2 Glurenorm (glukuidon) DM dgn nefropati. 2. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiaolidindon.

3. Penghambat glukoneogenesis : metformin DM dengan obesitas 4. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase α (glucobay) Dm dengan gangguan hati
• Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : - Penurunan berat badan yang cepat - Hiperglikemia berat yang disertai ketosis - Ketoasidosis diabetik - Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik - Hiperglikemia dengan asidos laktat. - Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal. - Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) - Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM. - Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. - Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.2 PENYULIT DM Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun. I. Penyulit akut 1. 2. 3. 1. Ketoasidosis diabetik Hiperosmoral nonketotik Hipoglikemia Makroangiopati :

II. Penyulit menahun Pembuluh darah jantung Pembuluh darah tepi Pembuluh darah otak 2. Mikroangiopati :Retinopati diabetic, Nefropati diabetik Gabungan: PJK,Kardiomiopati, disfungsi ereksi, Neuropati diabetik ,Ulkus diabetikum.

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 46

Pnn eag

• IV DN C F al
Contoh kasus:TB 152 cm, BB : 68kg BB ideal :90% x (152-100) x 1 kg = 46.8 kg Status gizi: (Laki-laki x 30 kalau perempuan x 25) I. II. • Kebutuhan basal: Koreksi atau penyesuaian: Umur diatas 40 tahun  -5% Aktivitas ringan  + 10% Stress metabolik  +10% Kegemukan  -30% Penentuan kebutuhan kalori perhari: contoh perempuan umur 45th Perempuan  46.8 kg x 25 kal : 1170 kalori

• • •

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 47

• C no oth 1 :4 4 0 IV Ja III :C m 1 e In j j • D la 6ja a m In
= 58.5 kalori = 117 kalori = 117 kalori = 351 kalori

Jadi kebutuhan kalori perhari = 1170 kal – 58.5 kal + 117 kal + 117 kal – 351 kal = 994.5 kalori, Untuk memudahkan perhitungan digenapkan jadi 1000 kalori.

DM ++ GANGREN PRINSIP WOUND CARE ONE Oksigen Nutrisi Edema GLITCH Glukosa Lipid Infeksi Trauma Chronic Hematology Disease SAMPLER Social economy Autoimune Medicine Psycosocial Like a like Diagnosa Every day care RA KLASIFIKASI WAGNER Derajat 0 1 2 3 4 5 Jurus Cepat menghitung tetesanpermenit 1 kolf = 500cc/jam 1jam = 125 tpm 2 jam = 63tpm 3 jam = 42 tpm 4 jam = 31tpm 5 jam = 25 tpm 6 jam = 21 tpm 7 jam = 18 tpm 8 jam = 16tpm 9 jam = 14 tpm 10 jam = 13 tpm 11 jam = 12tpm 12 jam = 11tpm Tidak ada luka terbuka, mungkin deformitas, selulitis Terdapat ulkus superficial Terdapat ulkus dalam sampai tendo, kapsul sendi dan tulang Terdapat ulkus dalam dengan abses, selulitis atau sepsis sendi Terdapat gangren terbatas pada kaki depan atau tumit Terdapat gangrene luas pada seluruh kaki

Menlu dr.James SpPD OBAT MuaL dan Muntah R/ Ranitidin tab 150mg No.XX S 2dd I. ac

R/ Domperidon tab 10 mg No.XXX S 3 dd I. ac R/ Antasida tab 200mg No.XXX S 3 dd I. ac

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 48

R/ Vometa tab 10 mg no.XXX S 3 dd 1.ac R/ OMZ kaps 20mg no.xx S I dd I.ac Asma R/ Salbutamol tab 2mg CTM tab4mg/metil prednisolon tab4mg Mf pulv da in caps dtd no.XXX S 3 dd I. pc.prn Efedrin tab 25 mg Deksametason tab 0,5mg Obat campur R/ Meloxicam 7,5 mg Paracetamol ½ tab Diazepam 2 mg Mf pulv da in caps dtd no.xx S 2dd.pc.prn Antibiotik R/ Cefixim tab 100mg no.xv S 2 dd I.pc R/ Cefadroxil kap 500 mg no.x S 2 dd I. pc R/ Kloramfenikol kaps 250 mg no.XXVIII S 4 dd I.pc OHO  1 bulan R/ Glurenorm tab 30 mg LX S 2 dd I.ac R/ Glibenclamid tab 5 mg no.LX S 2 dd I.ac R/ Gludophatik tab 500mg no.LX S 2 dd i.pc R/ Glucobay tab 100mg no.XC S 3 dd I.dc R/ Metformin tab 500mg /850mg no.XC S 3 dd I.pc Antihipertensi R/ Amlodipin tab 5mg no.xxx S I dd I.pc R/ Bisoprolol tab 5 mg no.xv S I dd ½.pc Gout R/ Allopurinol tab 100mg no.xxx S I dd I.pc Neuralgia R/ Carbamazepine tab 200mg S 2 dd I. pc Analgesik, antipiretik, antiinflamasi Asam mefenamat tab 500mg pc Piroxicam kaps 10mg / 20 mg pc

Antihistamin Loratadine tab 10 mg Antivertigo Betahistin HCL tab 8 mg OAT • Kategori 1 (2 HRZE/ 4H3R3) • Kategori 2 (2 HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) • Kategori 3 (2HRZ/ 4H3R3) Etambutol tab 250mg / 500mg Isoniazid tab 100mg / 300mg Pirazinamid tab 500mg Rifampisin tab 300 / 450 / 600mg Inj.streptomisin 1gr Antivirus  seminggu R/ Asiklovir tab 400mg no.XIV S 5 dd II.pc Antitusif R/ DMP tab 15 mg no.xv S 3 dd I.pc R/ Codein tab 10mg/20mg S 2-3 dd I.pc Ekspektoran Ambroxol HCL tab 30mg Gliseril guaiakolat tab 100mg OBH syr 200ml OBAT Kolesterol R/ Simvastastin 10mg no.xxx S 1 dd 1.pc (sore/malam hari)

Vitamin Ginjal R/ Aminoral no.LX S 2 dd 1.dc Vitamin hati R/ Curcuma tab 200mg no.XX S 2 dd 1.pc OBAT LAIN Hytrin 2mg  I x I SOLOSA R/ Inj.Mixtars fl V S 24-0-22.ue Norvask tab 5mg Lepitor tab 20mg Prinsip terapi CHF 1. Diuretik 2. Digitalis hati2 intoksikasi

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 49

3. Vasodilator 4. Antibiotik

5. Penenang

__SEMOGA BERMANFAAT__ 0810221107 upnduaribuempat@project

Catatan Interna RSAL/Mohamad Fikih-FKUPN”Veteran”Jakarta 50

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful