You are on page 1of 1

Zgoda na obcianie rachunku

Niniejszym wyraam zgod: Nazwa i adres wierzyciela rezydent** nierezydent** na obcianie wskazanego poniej rachunku bankowego, w formie polecenia zapaty, kwotami wynikajcymi z moich zobowiza w umownych terminach zapaty, zgodnie z przesyanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokadny adres dunika posiadacza rachunku bankowego Identyfikator wierzyciela*

Numer rachunku bankowego dunika

osoba fizyczna niewykonujca dziaalnoci gospodarczej** pozostali dunicy** Identyfikator patnoci*** Niniejszy dokument stanowi jednoczenie zgod dla banku na obcianie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapaty z tytuu moich zobowiza wobec ww. wierzyciela. Cofnicie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewanoci. Jednoczenie wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji patnoci. ................................................ (miejsce i data) otrzymuje wierzyciel .................................................................. (podpis dunika - posiadacza rachunku, zgodny ze wzorem zoonym w banku)

Zgoda na obcianie rachunku


Niniejszym wyraam zgod: Nazwa i adres wierzyciela rezydent** nierezydent** na obcianie wskazanego poniej rachunku bankowego, w formie polecenia zapaty, kwotami wynikajcymi z moich zobowiza w umownych terminach zapaty, zgodnie z przesyanymi mi fakturami / rachunkami. Nazwa i dokadny adres dunika posiadacza rachunku bankowego Identyfikator wierzyciela*

Numer rachunku bankowego dunika

osoba fizyczna niewykonujca dziaalnoci gospodarczej** pozostali dunicy** Identyfikator patnoci*** Niniejszy dokument stanowi jednoczenie zgod dla banku na obcianie mojego rachunku bankowego w formie polecenia zapaty, z tytuu moich zobowiza wobec ww. wierzyciela. Cofnicie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem niewanoci. Jednoczenie wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji patnoci. ................................................ (miejsce i data) otrzymuje bank dunika * 10-cio cyfrowy NIP/NIW wierzyciela ** zaznaczy waciwy status *** max. 20 znakw alfanumerycznych .................................................................. (podpis dunika - posiadacza rachunku, zgodny ze wzorem zoonym w banku)