Afeces Respiratrias na Criana

CRUPE (Laringotraqueobronquite Aguda) uma inflamao virtica aguda do trato respiratrio superior e inferior, caracterizada por estridor inspiratrio, edema subgltico e angstia respiratria, mais pronunciado na inspirao.

Etiologia, Epidemiologia e Fisiopatologia O crupe uma doena de crianas entre 6 meses e 3 anos, embora possa ocorrer antes ou depois. Os vrus parainfluenza Tipo 1 o patgenos mais importantes. Causas menos comuns so os vrus sincicial respiratrio (VRS) e vrus influenza A e B, seguidos pelo adeno, ntero e rinovrus, sarampo e Mycoplasma pneumoniae. O crupe causado pela influenza pode ser particularmente grave e pode ocorrer em uma ampla faixa de idade na crianas. A disseminao parece ocorrer por transporte areo ou por contato com secrees infectadas. A infeco produz inflamao de laringe, traquia, brnquios, bronquolos e parnquima pulmonar. Contudo, a obstruo causada por edema e exsudato inflamatrio mais pronunciada na regio subgltica. A obstruo o esforo respiratrio e, quando a criana se cansa, resulta em hipercapnia. Hipoxemia sem hipercapnia ocorre por infeco de parnquima pulmonar. Atelectasia pode ocorrer se os bronquolos ficarem obstrudos.

Sintomas e Sinais O crupe precedido de uma IRA. Tosse "em latido", freqentemente espasmdica e rouquido podem marcar o incio agudo do estridor respiratrio noite. A criana pode acordar durante noite com angstia respiratria, taquipnia e retraes inspiratrias intercostal, supraclavicular, supra-esternal e subesternal. Em casos graves, cianose com respiraes cada vez mais superficial pode desenvolver-se quando a criana se cansa. A angstia respiratria e o estridor grosseiro so os achados fsicos mais dramticos. A ausculta revela inspirao prolongada e estridor, freqentemente com alguns roncos expiratrios e sibilos. Estertores tambm podem estar presentes. O MV pode ficar com as atelectasias. A febre est presente em metade das crianas. Leucocitose, com PMN , pode estar presente inicialmente, com mudana subseqente para leucopenia e linfocitose. Com o envolvimento do parnquima pulmonar, a gasometria revela hipoxemia, com ou sem hipercapnia. Em casos hospitalizados, a hipoxemia demonstrou estar presente em 80% dos pacientes. O estreitamento subepigltico pode ser observado no Rx cervical AP. A condio da criana pode parecer melhor pela manh, mas pode piorar noite. A doena dura 3-4 dias. Episdios recorrentes so chamados de crupe espasmdico. Alergia ou

reatividade das vias areas pode desempenhar um papel no crupe espasmdico, mas as manifestaes clnicas no podem ser diferenciadas de um caso usual de crupe virtico e o crupe espasmdico tambm iniciado por uma infeco virtica.

Diagnstico Diferencial O crupe deve ser diferenciado de epiglotite A traquete bacteriana uma entidade distinta e pouco usual e mais fcil de ser confundida com a epiglotite, pelo seu incio rpido e evoluo grave e progressiva. caracterizada pelo incio agudo de febre, dispnia e estridor em crianas de vrias idades. Embora possa raramente seguir o crupe virtico, ela deve ser diferenciada deste pelo maior grau de toxicidade e angstia respiratria, desvio esquerda dos leuccitos, secrees espessas e membrana larngea spera, exsudativa, que pode ser visualizada ao Rx ou diretamente. Culturas da secreo da membrana ou traqueal profunda, obtida por suco,levam ao crescimento de uma cultura pura de S. aureus ou estreptococos b hemolticos do Grupo A. Pneumococos e hemfilos Tipo b so causas menos freqentes. Um corpo estranho pode causar angstia respiratria e tosse tpica do crupe, mas febre e IRA precedente esto ausentes. Rx cervicais podem mostrar o corpo estranho, mas as laringoscopias direta e indireta podem ser necessrias para confirmar o Dx. A difteria excluda pela Hx de imunizao adequada ou confirmada pela identificao do microrganismo em culturas da membrana farngea ou larngea acinzentada, tpica de difteria. Raramente, um abscesso retrofarngeo pode estar presente com estridor. Ele pode ser Dx por visualizao direta, pelo Rx cervical lateral, ou TC.

Tratamento Domiciliar A criana moderadamente doente pode ser tratada com medidas domiciliares de suporte. A criana deve ficar confortvel e ser mantida bem hidratada. O repouso importante, j que a fadiga e o choro podem agravar a condio. Aparelhos de umidificao podem melhorar o ressecamento da via area superior, mas as gotas de gua produzidas so muito grandes para ajudar na mobilizao de secrees no trato respiratrio inferior. Angstia respiratria crescente ou persistente, taquicardia, fadiga, cianose ou desidratao indicam a necessidade de hospitalizao. Hospitalar Hipoxemia moderada pode existir sem cianose e a gasometria est indicada inicialmente em todos os pacientes hospitalizados com crupe. Se a PO2 estiver 60, O2 umidificado deve ser administrado. Uma concentrao de O2 inspirado de 30-40% adequada. A reteno de CO2 (PCO2 45) indica fadiga e necessita de observao atenta do paciente. A necessidade de intubao deve ser antecipada, equipamento e pessoal devem estar prontos. A necessidade da interveno em vias areas est indicada por: 1. reteno de CO2 apesar da oxigenao adequada, terapia nebulizadora umidificante e hidratao; 2. hipoxemia no responsiva administrao de O2; e 3. secrees que no podem ser mobilizadas pela tosse.

A viscosidade das secrees traqueobronquiais pode ser e seu "clearance" por umidificao. Nebulizadores comuns em jato melhoram a umidificao larngea, mas a umidificao bronquiolar necessita do uso de um nebulizador ultra-snico acoplado uma mscara ou tenda de O2 . Os vrus que mais freqentemente causam o crupe no predispem infeco bacteriana secundria e os ATBs raramente esto indicados. Epinefrina nebulizada eficaz para produzir melhora sintomtica e alvio da fadiga. Contudo, ela deve ser usada apenas com o conhecimento de que os efeitos so transitrios; que a evoluo da doena, infeco virtica de base e a PO2 no so alterados e taquicardia e outros efeitos colaterais podem ocorrer. O uso de corticosterides permanece controverso, mas muitos mdicos usam corticosterides precocemente no curso de crupe virtico grave, em casos hospitalizados.

Bronquiolite uma infeco virtica aguda do trato respiratrio inferior, afetando lactentes e crianas pequenas e caracterizada por angstia respiratria, obstruo expiratria, sibilos e estertores. A bronquiolite ocorre em epidemias e, principalmente, em crianas 18 meses, com pico de incidncia em lactentes 6 meses as idades de predileo para o VRS e vrus parainfluenza Tipo 3. A incidncia anual no 1 ano de vida estimada em 11 casos/100 crianas.

Etiologia e Fisiopatologia Os principais patgenos da bronquiolite so VRS e vrus parainfluenza 3; influenza A e B, parainfluenza 1 e 2 e adenovrus so causas menos freqentes. Mycoplasma pneumoniae, rinovrus, enterovrus e sarampo so agentes incomuns. O vrus infectante dissemina-se do trato respiratrio superior para os brnquios mdios e pequenos e bronquolos, causando necrose epitelial. O edema e exsudato que se desenvolvem resultam em obstruo parcial, mais pronunciada na expirao e leva a aprisionamento do ar nos alvolos. Com obstruo completa e absoro do ar aprisionado, mltiplas reas de atelectasia podem surgir.

Sintomas e Sinais Tipicamente, o lactente afetado tem uma IRA precedente, seguida pelo incio rpido de angstia respiratria com taquipnia, taquicardia e tosse "em latido". O da angstia evidenciado pela cianose perioral; retraes mais profundas das reas subcostais, intercostais e supra-esternais e sibilos audveis. A criana parece muito letrgica, mas a febre nem sempre est presente. Desidratao pode desenvolver-se por vmito e da ingesto oral. Com a fadiga, as respiraes podem tornar-se mais superficiais e ineficazes, levando acidose

respiratria. O trax hipersonante percusso e a ausculta revela sibilos, expirao prolongada e, freqentemente, estertores finos. O Rx mostra pulmes hiperinflados, diafragma deprimido e acentuao hilar intensa. Infiltrados podem estar presentes por atelectasia, bem como por PN por VRS, o que relativamente comum na bronquiolite por VRS.

Diagnstico Os achados laboratoriais iniciais no so Dx. Cerca de 2/3 das crianas tm leuccitos entre 10.000-15.000. A maioria tem 50-75% de linfcitos. Em casos graves, os nveis de BUN e eletrlitos sricos revelam o grau e tipo de desidratao; os gases sangneos podem mostrar hipoxemia. O Dx etiolgico especfico feito pelo isolamento do vrus ou por tcnicas Dx rpidas, tais como a imunofluorescncia e ensaio imunoenzimtico (ELISA). A asma a principal considerao no Dx diferencial e o Dx mais provvel em criana 18 meses, especialmente se episdios anteriores de sibilos e Hx familiar de alergia forem documentados. Refluxo gstrico com aspirao de contedos gstricos pode tambm produzir o quadro clnico de bronquiolite; mltiplos episdios em um lactente podem ser a pista para este Dx. Aspirao de corpo estanho pode ocasionalmente causar sibilos e deve ser considerada se a Hx ou epidemiologia for sugestiva e se o incio for sbito e no estiver associado a sinais do trato respiratrio superior prvio (p. ex., congesto nasal).

Prognstico e Tratamento Muitas crianas podem ser tratadas em casa e recuperam-se em 3-5 dias sem seqelas. A mortalidade 1% quando os cuidados mdicos so adequados. Angstia respiratria crescente, cianose, fadiga e desidratao so indicaes para hospitalizao. Crianas com afeces de base como cardiopatias, imunodeficincia ou displasia broncopulmonar, que as coloquem em risco elevado de doena grave ou complicaes devem ser seguidas de perto e consideradas candidatas para a hospitalizao precoce na evoluo da doena. Oxigenao O reconhecimento e tratamento da hipoxemia o mais importante. No hospital, as gasometrias so realizadas, uma vez que o grau de hipoxemia no pode ser acuradamente definido clinicamente. Nveis adequados de oxigenao (PO2 60) so geralmente alcanados com uma mistura de O2 de 30-40% administrada por tenda ou mscara facial. Intubao endotraqueal est indicada se ocorrer reteno progressiva de CO2, se a criana no puder expectorar as secrees brnquicas, ou se a hipoxemia no for responsiva administrao de O2 . Aps a intubao, deve-se prosseguir com a administrao de O2 e tentar eliminar as secrees (drenagem postural e suco traqueal) e umidificao da rvore traqueobronquial inferior, com nebulizao ultra-snica. Fluidos Em casa, a hidratao mantida com a ingesto freqente de pequenas quantidades de lquido. No hospital, os lquidos devem ser administrados EV inicialmente e o

nvel de hidratao deve ser monitorado pela diurese e densidade urinria e determinaes de eletrlitos sricos. Agentes farmacolgicos Corticosterides tm pouco valor e sedativos esto contraindicados. Os ATBs devem ser evitados, a menos que ocorra uma infeco bacteriana secundria (raro). Broncodilatadores geralmente so ineficazes e a administrao repetida pode prejudicar um lactente pequeno. Um agente antivirtico, a ribavirina, deve ser considerada em lactentes hospitalizados que so RNPT, apresentam afeces de base que os colocam em alto risco de uma doena grave, ou que tm uma doena moderada a grave. Os lactentes em ventilao mecnica devem ser tratados com ribavirina somente em centros que tenham experincia com o seu uso.

Epiglotite Aguda uma infeco grave, rapidamente progressiva da epiglote e tecidos subjacentes que pode ser rapidamente fatal devido obstruo respiratria sbita pelas estruturas inflamadas.

Etiologia e Incidncia O Haemophilus influenzae Tipo b quase sempre o patgeno; muito raramente estreptococos podem ser responsveis. A incidncia de epiglotite por hemfilos Tipo b maior em crianas com idade entre 2-5 anos; a doena incomum em crianas 2 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, incluindo os adultos.

Fisiopatologia A infeco adquirida pelo trato respiratrio e pode produzir nasofaringite inicial. A extenso subseqente para baixo produz uma celulite supragltica com inflamao importante da epiglote, assim como a valcula, das dobras ariepiglticas, das aritenides e das bandas ventriculares. A bacteremia comum. A epiglote inflamada obstrui mecanicamente a via area; o trabalho respiratrio e resulta em reteno de CO2 e hipxia. O "clearance" de secrees inflamatrias fica tambm prejudicada. Estes fatores combinados podem resultar em asfixia fatal em poucas horas.

Sintomas e Sinais O incio freqentemente agudo e fulminante. Dor de garganta, rouquido e febre alta desenvolvem-se abruptamente em uma criana previamente bem. Disfagia e angstia respiratria caracterizado por salivao, dispnia, taquipnia e estridor inspiratrio desenvolvem-se rapidamente e freqentemente levam a criana a projetar-se para a frente e hiperestender o pescoo para melhorar as trocas gasosas. Ao exame fsico, a criana pode parecer moribunda ou agitada e em insuficincia respiratria grave. So notadas retraes

inspiratrias supra-esternal, supraclavicular, intercostal e subcostal profundas. O MV pode estar bilateralmente e roncos podem ser ouvidos. A faringe est inflamada. A PN por H. influenzae Tipo b, ocasionalmente com empiema, pode ocorrer concomitantemente com a epiglotite. A infeco metasttica para articulaes, meninges, pericrdio ou tecidos subcutneos que resulta em um abscesso ou celulite pode ocorrer, embora infreqentemente.

Diagnstico O paciente deve ser hospitalizado imediatamente, toda vez que o Dx for suspeitado clinicamente. A visualizao direta da epiglote Dx, mas a manipulao pode iniciar subitamente uma obstruo fatal de vias areas. A visualizao deve ser tentada apenas por pessoal treinado com equipamento para estabelecer uma via area, se necessrio. Se a laringoscopia direta confirmar o Dx pela revelao de epiglote vermelho-carne, rgida e edemaciada, uma via area artificial deve ser providenciada imediatamente. O tipo de via area pode depender da especializao do pessoal, mas tubos endotraqueais esto geralmente associados a menor nmero de complicaes em relao traqueostomia. O H. influenzae do Tipo b pode depois ser cultivado do trato respiratrio alto e do sangue. O principal Dx diferencial o crupe virtico agudo (laringotraqueobronquite) e traquete bacteriana. O crupe menos fulminante no incio, e sua tosse em latido caracterstico incomum na epiglotite. A epiglote na crupe pode ser eritematosa mas no acentuadamente edematosa e vermelho-cereja como na epiglotite. Rx laterais e AP do pescoo diferenciam as 2, mostrando estreitamento subepigltico e epiglote de tamanho normal no crupe e, na epiglotite, a epiglote aumentada e distenso da hipofaringe. O Rx de pescoo no deve retardar a visualizao direta e realizado preferivelmente na sala de cirurgia. A traquete bacteriana (crupe pseudomembranoso), uma infeco rara que afeta crianas de qualquer idade, precisa ser diferenciada da epiglotite devido sua gravidade e evoluo rapidamente progressiva. Os patgenos envolvidos com maior freqncia so o S. aureus, o estreptococo b -hemoltico do Grupo A e o H. influenzae do tipo B. O incio agudo e caracterizada por estridor respiratrio, febre e, freqentemente, secreo purulenta abundante. A criana parece ter epiglotite com toxicidade e angstia respiratria acentuados que pode progredir rapidamente e requerer intubao. O Dx indicado pela laringoscopia direta pelas evidncias de secreo purulenta e inflamao na regio subgltica ou por um Rx pescoo em posio lateral que mostra um estreitamento da rea subgltica, com evidncias de membrana purulenta e felpuda.

A difteria deve ser considerada no paciente no imunizado.

Tratamento A rapidez vital. Uma via area continuamente adequada deve ser assegurada e ATBs parenterais especficos administrados. Obstruo de via area completa e sbita ocorre to imprevisivelmente que uma via area deve ser assegurada imediatamente, de preferncia atravs de intubao nasotraqueal. Como alternativa, uma traqueotomia pode ser realizada. Cada instituio deve ter um protocolo predeterminado para o cuidado de emergncia destas crianas com epiglotite, que envolve o pediatra, otorrinolaringologista e anestesiologista. necessria assistncia cuidadosa hbil, uma vez que secrees podem causar obstruo mesmo aps intubao ou traqueostomia. O tubo nasotraqueal geralmente necessrio apenas at que o paciente esteja estvel por 24-48h (geralmente um tempo de intubao total < 60h). A inflamao eficazmente controlada com ATBs parenterais. Desde o incio, deve ser utilizado um ATB resistente s b -lactamases, pois os H. influenzae Tipo b resistentes ampicilina so microrganismos comuns. Pode ser usada uma cefalosporina de 3 gerao ou o cloranfenicol. Se o microrganismo for isolado e se mostrar sensvel ampicilina, a ampicilina pode ser administrada. Os sedativos devem ser evitados, embora uma paralisia inicial possa ser necessria para proteger o tubo. A preveno da epiglotite causada pelo H. influenzae do Tipo b pode ser possvel com as vacinas conjugadas Haemophilus b altamente eficazes e disponveis para lactentes com idade 2 meses.

Fonte: Manual Merk Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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