POLRI DAERAH JAWA TENGAH BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO.POL. : R/ / VER/XI/2010/DOKPOL Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Besar Kota Semarang melalui suratnya tanggal 29 November 2010 Nomor Polisi: R/ 290/ XI/ 2010/ Restabes yang ditanda tangani oleh Drs. Asep Jenal Ahmadi, SH, MH Pangkat AKBP, NRP 67070533 dan diterima tanggal 30 November 2010, maka dengan ini saya, dr. Leny Evi Susanti, menerangkan bahwa pada tanggal 6 November 2010, Jam 16.30 WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang yang bersangkutan bernama Arief Wahyu Krirnanto, umur 23 th, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan Polri, alamat Jl. Bukit Beringin Utara RT05/15 Kel. Wonosari Ngaliyan Kota Semarang......…... Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan fisik. …………………………………………………………………………………….................. HASIL PEMERIKSAAN Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI………………………………………… 1. KEADAAN UMUM………………………………………………………………………. • Tingkat Kesadaran : baik………………………………………………………………. • Denyut nadi : ........................................................................................................... • Pernapasan : ................................................................……………………………… • Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa....................... • Suhu badan : ................................................................................................................... 2. KELAINAN-KELAINAN FISIK………………………………………………………….. • Status lokalisasi Bahu : luka memar warna merah kebiruan di bahu belakang sebelah kiri ukuran kurang lebih panjang sepluuh lebar sembilan sentimeter............................... Dada : - Luka lecet di dada sebelah kiri bawah ketiak ukuran panjang empat sentimeter lebar nol koma satu sentimeter............................................... - Luka memar warna merah kebiruan di dada sebelah kiri dibawah ketiak ukuran panjang empat sentimeter lebar dua sentimeter........................... Pinggang : luka memar warna merah kebiruan dipinggang kiri ukuran panjang lima sentimeter lebar dua sentimeter......................................

Desember 2010 Tanda tangan...luka lecet di siku kiri ukuran panjang satu sentimeter lebar nol koma dua sentimeter............... .... luka lecet pada dada dan anggota gerak atas............................ pinggang..... dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter……………………………………………....................... bahu........... Akibat luka tersebut korban tidak dapat menjalankan pekerjaan sehari-hari untuk sementara waktu............................................ Dr...........luka lecet di lengan kiri bawah ukuran panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter... Semarang......... Leny Evi Susanti ...............- Anggota gerak atas : ....... KESIMPULAN Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki umur dua puluh tiga tahun dan didapatkan luka akibat kekerasan benda tumpul berupa luka memar pada dada.. PENUTUP Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful