DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KESADARAN MENURUN PADA ANAK NAHDHIYYAH

Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang dapat mengancam jiwa dan membutuhkan diagnosis dan penatalaksanaan cepat. Tujuan utama penatalaksanaan adalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut. DEFINISI Kesadaran adalah tanggap atau jaga akan diri dan lingkungan secara spontan. Kesadaran terdiri dari 2 aspek, yaitu : 1) Aspek bangun (wakefullness) ; diatur oleh fungsi otonom vegetatif otak yang bekerja akibat adanya stimulus ascenden dari tegmentum pontin, hipothalamus posterior dan thalamus (ascending reticular activating system, ARAS ). 2) Aspek tanggap (awareness) diatur oleh neuron kortikal dan proyeksi timbal baliknya dengan inti-inti subkortikal. Tanggap membutuhkan bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus tanggap. Sadar adalah keadaan tanggap akan lingkungan dan tanggap akan diri dalam lingkungan tersebut. Orang yang tanggap secara normal akan diri dan lingkungannya disebut sadar penuh (fully alert). Keadaan tidak tanggap atau tidak berorientasi penuh tapi mampu terjaga atau bangun dengan normal disebut confused. Delirium adalah bentuk agitasi comfused. PENILAIAN DERAJAT KESADARAN Penilaian derajat kesadaran kualitatif Meskipun terdapat skala numerik yang bermanfaat dalam keseragaman peringkat kesadaran, masih dibutuhkan penialaian derajat kesadaran kualitatif, seperti letargi, obstundasi, stupor dan koma. 

Letargi ; merupakan penurunan kesadaran yang paling ringan, pende rita letargi seperti mengantuk dan tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan seperti rangsang verbal, visual atau sakit.Keadaan ini sering disebabkan gangguan metabolik dan keracunan.  Obstundasi ; merupakan penurunan kesadaran ringan-sedang dengan berkurangnya perhatian terhadap lingkungan dan reaksi terhadap rangsang yang lambat.

1

tak tanggap lingkungan. Anak dengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada GCS. ikuti obyek. tidak kooperatif. dapat dibujuk tidak konsisten Tangis tak terbujuk. nilai 12-14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan. adalah keadaan penderita yang tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat.  Koma . nilai 9-11 berkorelasi dengan koma moderat sedangkan nilai dibawah 8 menunjukkan koma berat. gelisah. verbal atau lainnya. Penilaian GCS pada anak : Tabel 1 Tanda Buka mata Skala koma Glasgow-modifikasi anak Spontan Spontan Terhadap perintah Terhadap suara Terhadap rangsang Terhadap rangsang nyeri nyeri Tidak ada Tidak ada Terorientasi Bingung Disorientasi Kata-kata tidak tepat Suaratidak dimengerti Tidak ada Respon motorik Mengikuti perintah Sesuai usia. agitasi Tidak ada Skala koma Glasgow Nilai 4 3 2 1 5 4 3 3 2 1 6 5 4 3 Respon verbal Mengikuti perintah. Penilaian derajat kesadaran kuantitatif Skala yang paling dikenal dan paling banyak digunakan adalah Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale atau GCS).tangis persisten. baik taktil. Stupor . senyum sosial Menangis tapi dapat dibujuk Rewel. bayi dan anak kecil. Koma merupakan keadaan tidur dalam patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak atau kedua hemisfer serebri. GCS yang asli sebenarnya ditujukan untuk menilai koma pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon verbal sehingga kuurang sesuai diterapkan pada bayi baru lahir. Oleh karena itu diajukan beberapa modifikasi untuk anak. visual. terorientasi. adalah keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit atau tanpa gerakan spontan dan hanya mengerang atau bereaksi menghindar yang tidak sesuai dengan perangsangan kuat dan berulang. tanggap lingkungan Rewel. gerakan spontan Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal Fleksi abnormal terhadap nyeri terhadap nyeri 2 .

yaitu:  Articular activating system-ARAS . merupakan kumpulan neuron yang tersebar dan tidak berbatas tegas yang terletak dalam formatio retikularis menyebar mulai dari batang otak. PENYEBAB Penyebab gangguan kesadaran secara praktis dikelompokkan sbb :  Penyebab struktural . otak tengah. disfungsi ARAS atau kedua-duanya. Sebaliknya. Suatu lesi pada satu belahan otak baru dapat menimbulkan gangguan kesadaran bila pada sisi lain terdapat lesi juga atau telah terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang menekan belahan otak sisi lain atau batang otak. biasanya menyebabkan penekanan atau disfungsi ARAS  Penyebab medikal atau toksik-metabolik . maka utuhnya refleks tersebut pada penderita menunjukkan fungsi ARAS yang normal dan gangguan kesadarannya mungkin akibat gangguan di kedua hemisfer serebri. tetapi tampaknya ada 2 struktur utama yang paling berperan. Penyebab tersering gangguan kesadaran 3 . meyebabkan disfungsi umum kedua hemisfer serebri Karena lokasi ARAS bertumpangtindih dengan jaras yang mengatur refleks cahaya pupil dan gerak bola mata konjugat.Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal terhadap nyeri terhadap nyeri Tidak ada Tidak ada Total PATOFISIOLOGI Komponen yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran adalah : 2 1 15  Normotermia relatif  Adekuatnya aliran darah dan pasokan substrat energi (oksigen dan glukosa)  Bersih dari toksin (sisa produk metabolik). racun dan bahan bahan infeksius Mekanisme pasti mempertahankan kesadaran masih belum jelas. Koma hanya akan terjadi pada penyakit atau keadaan yang mengakibatkan disfungsi korteks bilateral.  Korteks serebri Kesadaran merupakan hasil interaksi kompleks antara korteks serebri dan ARAS. suatu lesi di batang otak akan dapat segera menimbulkan koma. hipothalamus dan talamus.

kejang dll). serebritis Hidrocefalus Kejang Medikal Infeksi : Meningitis bakterialis. tinja berdarah dan child abuse. gejala neurologis yang mendahului (kelemahan. obat-obatan. malformasi arteriovenous.Tabel 2 Struktural Trauma : perdarahan intrakranial. asidosis dll Nutrisi : defisiensi tiamin. riketsia. dan sirkulasi darah (circulation) harus dilakukan secara cepat dan cermat. asam folat Toksin eksogen : obat-obatan. sakit kepala. Koma yang didahului kantuk atau ketidakstabilan memberi dugaan tertelannya obat-obatan atau toksin pada anak yang sebelumnya sehat. demielitis. defisiensi piridoksin. ensefalitis. protozoa. Riwayat penyakit yang penting termasuk awitan gejala neurologis (bertahap atau mendadak). diffuse axonal injury Neoplasma Vaskuler : Onfark otak. contusio. gangguan cairan-elektrolit. gagal jantungparu. Riwayat 4 . vaskulitis.stroke Infeksi fokal : abses.intususepsi. Riwayat klinis yang penting untuk penanganan pasien dapat digali simultan dengan penanganan kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway).Infestasi cacing Inflamasi : Ensefalopati sepsis. tenggelam Kelainan metabolik : sarkoidosis. pernapasan (breathing). logam berat Ensefalopati hipertensif Psikogen Penyebab tersering gangguan kesadaran menurut umur Tabel 3 Bayi Infeksi Metabolik Inborn error Kejang Kekerasan Anak Toksin Infeksi Kejang Intususepsi Kekerasan/Trauma Toksin Trauma Psikiatrik Kejang Remaja EVALUASI DIAGNOSIS Riwayat klinis Riwayat klinis sangat penting untuk mencari etiologi penurunan kesadaran . Sklerosis multipel Hipoksik-iskemik : syok. hipoglikemia. trauma. Penyakit jantung atau neurovaskuler perlu dipertimbangkan sebagai penyebab penurunan kesadaran akut.perdarahan. trombosis arterial atau venous. acute demyelinating ensefalomielitis.

Anak dengan PJB dapat mengalami abses atau infark serebri. meliputi postur. dan respon terhadap rangsang 5. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar Tabel 4 Tekanan darah Tinggi y Peningkatan TIK y Perdarahan subarachnoid y Intoksikasi y Amfetamin y Antikolinergik y Simpatomimetik Rendah y Syok spinal y Kegagalan adrenal y Keracunan y Narkotika y Sianida y Sedatif atau hipnotik Laju dan irama nadi/denyut jantung Tidak teratur y Amfetamin y Antikolinergik y Trisiklik y Digitalis Lambat y Beta blocker y Narkotik Cepat y Alkohol y Amfetamin y Teofilin 1. gangguan visus mungkin menunjukkan adanya peningkatan TIK pada hidrosefalus atau neoplasma. 2. Pemeriksaan sistemik lainnya yang dilakukan secara sistematik Tanda vital Pemeriksaan tanda vital sangat membantu untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran. pemeriksaan fisikimum tid ak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. aktifitas motorik spontan. 3. Pemeriksaan fisik umum dan neurologisini meliputi : Tanda vital dan pola napas Derajat kesadaran Pemeriksaan saraf kranialis Pemeriksaan motorik. Pemeriksaan fisik dan neurologis Pada prinsipnya.demam atau sakit akhir-akhir ini memberi dugaan infeksi akut atau penyulit infeksi. 4. muntah. Pola napas 5 . Riwayat sakit kepala berat.

Lesi di midbrain mempengaruhi serabut simpatis dan parasimpatis sehingga pupil terfiksasi di tengah dan terjadi konstriksi pupl yang tidak reakti f. dan lesi di daerah diensefalon menyebabkan pupil mengecil (konstriksi) tapi tetap memberikan respon terhadap cahaya. intoksikasi gultamat atau barbiturat . kerusakan menetap. Pola napas dapat pula digunakan untuk memperkirakan lokasi kelainan meskipun tidak selalu pasti. atau syok akibat perdarahan Konstriksipupil Menetap : kelainan pons dan gangguan metabolik Reaktif : kelainan medula oblongata dan gangguan metabolik 6 . Pada tes kalori. Refleks bola mata pada pasien dengan penurunan kesadaran dinilai dengan Doll s eye movement (DEM) dan dengan tes kalori. ensefalitis. Ensefalopathi met abolik. Hal ini berarti batang otak dalam kondisi baik. Pola pernapasan disertai dengan penurunan fungsi susunan saraf pusat Tabel 5 Cheyne stokes : pola napas apnea disertai hiperpnea secara teratur bergantian Menggambarkan gangguan serebral bilateral atau deinsefalon Hiperventilasi : Asidosis metabolik. jika batang otak baik maka mata akan bergerak ke arah telinga yang dirangsang. air es dialirkan pada membran timpani yang intak. narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS) Ukuran dan reaksi pupil Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistem syaraf simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis). hipoksia. sedangkan serabut parasimpatis berasal dari midbarain. DEM dikatakan baik bila bola mata bergerak berlawanan dengan arah gerakan kepala. hipoksia dan keracunan Gngguan di daerah midpons dan midbrain Apneuristik : Berhentinya inspirasi dalam waktu yang lama Kelainan di pons atau medula Ataksik : Pola napas tidak teratur Kelainan pada medula Hipoventilasi : Alkohol. atau lesi di saraf otak III Dua sisi : pasca kejang. Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan kesadaran Tabel 6 Dilatasi pupil Satu sisi : tumor. ancaman herniasi. pasca kejang. hipotermia.Pola napas abnormal mencerminkan gangguan neurologis yang berat. Pint point pupil ditemukan akibat lesi di daerah pontin. Serabut simpatis berasal dari hipotalamus. Keterlibatan saraf otak III menyebabkan dilatasi pupil yang terfiksasi.

Pada anak yang semula sehat. dan menjauhi lesi batang otak Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati.Midsized pupil Menetap : herniasi sentral Gerakan bola mata Deviasi ke arah destruksi hemisfer. fleksi Miosis dan Tidak terdapat Ataksik dapat terjadi gerakan bola mata sindrom horner Peningkatan tekanan Intrakranial Hanya sedikit gejala absolut peningkatan tekanan intrakranial. dan pola pernapasan. konjugasi gerakan horisontal di Spontan. dan meningitis di daerah pons Evaluasi tingkat gangguan kesadaran juga perlu ditentukan dengan menilai respon motorik. konjugasi gerakan horisontal Cheynestokes Cheynestokes Midbrain Dekortikasi atau Tidak reaktif deserebrasi Deserebrasi Pint poin pupil Ke lateral (kerusakan CheyneN III) stokes Ke medial Biot (kerusakan N VI) Pons Medula oblongata Hipotoni.ubun-ubun besar menonjol. maka tanda-tanda berikut. reaktif Fiksasi tengah Spontan. gerakan bola mata. gfraktur kompresi tulang tengkorak. sangat berguna untuk melihat adanya p eningkatan tekanan intrakranial : 7 . menjauhi fokus kejang. namun ketiga gejala ini sering tak terlihat pada peningkatan tekanan intrakranial akut. besar dan reaksi pupil. dan hilangnya pulsasi pembuluh vena di retina. yaitu edema papil. tiba-tiba pingsan ( GCS<8) dan bukan karena pasca kejang. sbb : Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat Tabel 7 Tingkat gangguan kesadaran Kedua korteks Talamus Respon motorik Pupil Gerak bola mata Pernapasan Withdrawl Dekortikasi Miosis. peningkatan tekanan intrakranial.

faktor koagulasi. Dekortikasi b.Tanda-tanda peningkatan intrakranial : 1. apabila tidak ada reaksi kemungkinan karena peningkatan tekanan intrakranial 2. Reaksi pupil abnormal dilatasi unilateral atau bilateral mungkin disebabkan peningkatan tekanan intrakranial 4. fungsi tiroid dan fungsi adrenal dilakukan atas indikasi. glukosa. MRI kepala dipilih bila dicurigai adanya di daerah serebellum. dan uji tapis toksikologi. pada keadaan normal terjadi deviasi mata ke atas. perdarahan intrakranial. Prinsip uta ma adalah mempertahankan jalan napas yang adekuat dan mempertahankan fungsi kardiovaskuler. Umumnya pemeriksaan darah yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap. maka hipoglikemia senagai penyebab dapat disingkirkan. Postur abnormal a. maka pada keadaan abnormal maka gerakan tidak ada atau kacau b. atau tumor. Kadang-kadang postur didapat dengan rangsang nyeri 3. batang otak atau medula spinalis. kreatinin kinase. polaini sering berubah -ubah mulai dari hiperventilasi sampai napas cheyne-stokes hingga apneu 5. harus dilakukan pungsi lumbal dan diberikan antibiotik atau antivirus yang sesuai. pemeriksaan fungsi hati. Trias Cushing : nadi lambat. Bila dicurigai adanya infeksi susunan saraf pusat. Kejang dan status epileptikus harus diatasi. Pungsi lumbal harus dilakukan jika dicurigai infeksi susunan saraf pusat. CT scan kepala dipilih bila dicurigai trauma kepala. Pemeriksaan EEG digunakan mendiagnosis kejang elektrik. Jika kesadaran tidak pulih dengan pemberian dekstrose. elektrolit termasuk kalsium dan magnesium. Deserebrasi. Anak dengan penyebab koma yang belum jelas harus dilakukan pemeriksaan gula darah atau langsung diberikan dekstrosa IV (lihat bagan algoritme). dan pola napas abnormal merupakan gejala lanjut dari peningkatan tekanan intrakranial. EKG dan foto thorax dilakukan bila dicurigai adanya kelainan jantung paru. Peningkatan tekanan intrakranial juga harus diidentifikasi dan diturunkan bila terbukti ada peningkatan. Tatalaksana Tata laksana awal penurunan kesadaran bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. tekanan darah naik. kadar laktat. Apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan. Apabila kepala dianggukkan (fleksi). Gangguan keseimbangan cairan-elektrolit dan keseimbangan asam 8 . Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari penyebab penurunan kesadaran. Pemeriksaan khusus seperti kadar obat antikonvulsan. Refleks okulosefalik abnormal (tidak dilakukan pada pasien cedera leher) a. Pola napas abnormal.

Agitasi dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala.basa harus dikoreksi. Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis.Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya berdasarkan etiologi. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil. Tatalaksana selengkapnya dapat dilihat pada lampiran algoritme tatalaksana awal penurunan kesadaran (Stever RD. 9 . pola napas. dkk. 2006) serta tatalaksana penurunan kesadaran dengan berbagai kemungkinan kondisi yang menyertai (The pediatric accident and emergency research group. dan respon motorik terhadap rangsangan.2008) Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Critical Care Medicine. motilitas okular. meliputi pola pernapasan. Pemantauan harus dilakukan secara berkala dan berkesinambungan. Evalusi riwayat penyakit. dan respon motorik. gerak bola mata. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanjutnya. ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan.

darah lengkap. fungsi ginjal. mannitol 0. pungsi lumbal 10 .Lampiran Algoritme tatalaksana kesadaran menurun pada anak Gambar 1 Jalan napas intubasi bila GCS 8 Pernapasan pertahankan saturasi oksigen > 80% Sirkulasi pertahankan tekanan arteri >70 Pemeriksaan kadar glukosa.8 mg/kgBB/jam IV jika terdapat overdosis narkotika Bilas lambung dengan activated charcoal bila dicurigai keracunan obat CT Scan / MRI kepala bila dicurigai ada kelainan struktural Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap Pertimbangkan : EEG. analisa gas darah. skrining toksikologi PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Hiperventilasi. fungsi tiroid. fungsi hati.5 0.1gr/kgBB Bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi berikan tiamin (100 mg) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa < 60 mg/dl Nalokson diberikan 0. elektolit.

Gb 2   11 .

12 .

13 .

14 .

15 .

16 .

gerak bola mata. 17 . Evalusi riwayat penyakit. dan respon motorik. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanj utnya. Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. pola napas.Kesimpulan Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran berdasarkan besar dan reaksi pupil. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya berdasarkan etiologi.

Komisi Resusitasi Pediatrik. Guideline for the management of child aged 0-18 years with a decreased conscious level.DAFTAR PUSTAKA 1. The paediatric accident and emergency research group. Available at: www. Dalam : Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Passat Jimmi. 2002-2003 4.ac. apa yang harus dilakukan?. Dalam : Kumpulan Materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut. antonius H. IDAI. IDAI.uk/paediatric 2. Koma. dkk. UKK-Pediatrik Gawat Darurat. 2008. 2006. Jakarta.nottingham. Dalam : Pediatric Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Pudjiadi. Hal 43 . Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana Penurunan Kesadaran pada Anak. 2011 3. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-UI. Datang tidak sadar.61 18 .