BAB I I.

1 PENDAHULUAN

Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat ± obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing ±masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing. Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting. Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.

I.2 SEJARAH William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi ³Gold Standard´ dari

obat ± obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat -obat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan.

BAB II TOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA) TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat -obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inha lasi termasuk N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu 1. Amnesia 2. Arefleksia otonomik 3. Analgesik 4. +/- relaksasi otot Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen anestesi intravena yang paling lengkap. Kelebihan TIVA: 1. Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibut uhkan. 2. Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. 3. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat -alat atau mesin yang khusus.

BAB III III.1 DEFINISI ANESTESI INTRAVENA

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat -obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.10 Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat ± obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

III.2 INDIKASI ANESTESI INTRAVENA 1. Obat induksi anesthesia umum 2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat 3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat 4. Obat tambahan anestesi regional 5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi) III.3 CARA PEMBERIAN 1. Sebagai obat tunggal : · · · · Induksi anestesi Operasi singkat: cabut gigi Sesuai kebutuhan : curetase Menambah kekuatan anestesi III.4 JENIS-JENIS ANESTESI INTRAVENA

2. Suntikan berulang : 3. Diteteskan lewat infus :

4.1 Propofol ( 2,6 ± diisopropylphenol )

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak ± anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg) dan pH 7-8 Obat ini juga kompatibel dengan D5W. 4.1.1 Mekanisme kerja Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA ± A (Gamma Amino Butired Acid).

4.1.2 Farmakokinetik Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 ± 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata ± rata 30 ± 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.

4.1.3 Farmakodinamik Pada sistem saraf pusat Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg/kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat. Dapat menyebabkan perubahan mood tapi tidak sehebat thiopental. Dapat menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan intraokular sebanyak 35%.

2 mcg/ml Pada sistem kardiovaskuler Induksi bolus 2-2.Cp50 . Secara lebih detail konsentrasi yang menimbulkan efek terhadap sistem pernafasan adalah seperti berikut: · Pada 25%-40% kasus Propofol dapat menimbulkan apnoe setelah diberikan dosis induksi yang bisa berlangsung lebih d ari 30 saat.3.3 .5 mg/kg dapat menyebabkan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi.4 mg/kg: ü Memperlambat frekuensi pernafasan selama 2 menit ü Volume tidal (VT) menurun selama 4 menit y Pemberian 100 µg/kg/min: ü Respons CO2 sedikit menurun ü VT berkurang 40% .6 mcg/ml Pasien terorientasi: < 1.respon terhadap perintah hilang (verbal ) = 2.5-6 mcg/ml Pasien bangun: < 1.frekuensi pernafasan meningkat 20% y Pemberian 200 µg/kg/min: ü Hanya sedikit mendepresi VT . dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan. Pengaruh pada jantung tergantung dari : · · · Pernafasan spontan ± mengurangi depresi jantung berbanding nafas kendali Pemberian drip lewat infus ± mengurangi depresi jantung berbanding pemberian secara bolus Umur ± makin tua usia pasien makin meningkat efek depresi jantung Pada sistem pernafasan Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal. Ini diakibatkan Propofol mempunyai efek mengurangi pembebasan katekolamin dan menurunkan resistensi vaskularisasi sistemik sebanyak 30%.5 mcg/ml Pemeliharaan : 1. y Pemberian 2.

5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan. Pada sesetengah kasus dapat menyebabkan kejang mioklonik (thiopental < propofol < etomidate atau methohexital).0 sampai 2. e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0. 4. berikan secara I. nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidokain (0. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.150 µg/kg/min IV (titrate to effect).ü paCO2 menurun 4.V infus c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 .1. d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.5 Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%.5 mg/kg IV.2% f) Propofol mendukung perkembangan bakteri. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena. Phlebitis juga pernah dilaporkan terjadi setelah pemberian induksi propofol tapi kasusnya sangat jarang. Terdapat juga kasus terjadinya nekrosis jaringan pada ekstravasasi subkutan pada anak-anak akibat pemberian propofol.V melaui vena yang besar. sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.1. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati ± hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. .4 Dosis dan penggunaan a) Induksi : 2.

2. methohexital [1 -methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2pentynyl)barbituric acid]. Pada konsentrasi klinis.2.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal.1 Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2thiobarbituric acid].4.2 Farmakokinetik Absorbsi Pada anestesiologi klinis. Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 ± 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.2 Tiopenton Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate. barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler. tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.8 4. Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap). Thiopenal. barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinaps saraf dari pada akson. dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid].11 Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat .1 Mekanisme kerja Barbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting. tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). 4. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak ± anak. . suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur. yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak ± anak. Ada juga turunan barbiturat yang dipakai sebagai induksi seperti secobarbi tal dan pentobarbital tetepi penggunaannya sangat jarang.

Biasanya diberikan suksinilkolin setelah pemberian induksi thiopental supaya tekanan intraokular kembali ke nilai sebelum induksi. Manakala methohexital dapat menyebabkan kejang setelah pemberian dosis tinggi. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh. Sistem kardiovaskuler Menurunkan tekanan darah dan cardiac output . secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati. dan dilatasi pembuluh darah. Metabolisme Metabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif. Mata Tekanan intraokluar menurun 40% setelah pemberian induksi thiopental atau methohexital. sehingga curah jantung turun.Distribusi Pada pemberian intravena.3 Farmakodinamik Pada Sistem saraf pusat Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik. Ekskresi Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine. segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak. penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma.dan dapat meningkatk an frekwensi jantung. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung. dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak ± anak terjadi 6 ml/kg/menit. menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam . 4. tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi CO2 atau hipoksia. dan jaringan lemak.2.Thiopental turut menurunkan tekanan intrakranial. otot.

Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dapat juga menyebabkan refleks laringeal yang lebih aktif berbanding propofol sehingga menyebabkan laringospasme. 4.2. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Sistem pernafasan Menyebabkan depresi pusat pernafasan dan sensitifitas terhadap CO2 menurun terjadi penurunan frekwensi nafas dan volume tidal bahkan dapat sampai menyebabkan terjadinya asidosis respiratorik. sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi. hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis. dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. 4. karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase. sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V.4 Dosis Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg.5 Efek samping Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi.beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. . dan dapat memicu terjadinya serangan akut. barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut. 4.2. Jarang menyebabkan bronkospasme. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.3 Ketamin Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine.

3. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. 4. Ketamin kurang digemari untuk in duksi anastesia. sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. dan akan kembali sadar setelah 15 ± 20 menit. pandangan kabur dan mimpi buruk.2 Farmakokinetik Absorbsi Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular Distribusi Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ. 4. hipertensi . Jika diberikan secara I.Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin.3. hipersalivasi . karena sering menimbulkan takikardi. ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia. nyeri kepala. .V dengan dosis induksi.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi.10 Efek muncul dalam 30 ± 60 detik setelah pemberian secara I.1 Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik. merupakan ³rapid acting non barbiturate general anesthesia´. pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah ± muntah . dan sering disebut dengan emergence phenomena. Metabolisme Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.

3. Selain itu kadang -kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari (cataleptic appearance). kebingungan dan ketakutan 20%-30% terjadi pada orang dewasa Dewasa > anak-anak Perempuan > laki-laki . Ketamin merupakan suatu reseptor antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang non kompetitif yang menyebabkan : · · · · · · · · · · Penghambatan aktivasi reseptor NMDA oleh glutamat Mengurangi pembebasan presinaps glutamat Efek potensial Gamma-aminobutyric acid (GABA) Pemberian Ketamin dapat menyebabkan efek psikologis yang berupa: Mimpi buruk Perasaan ekstrakorporeal (merasa seperti melayang keluar dari badan) Salah persepsi. Itu merupakan efek anestesi dissosiatif yang merupakan tanda khas setelah pemberian Ketamin.5µg/ml. Pasien dapat terbangun jika Cp dibawah 0.2 µg/ml (sampai 4. 4.Ekskresi Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal. eksitasi.0 µg/ml buat anak -anak). menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. efeknya akan tampak dalam 5-8 menit. seperti gerakan mengunyah. Aliran darah ke otak meningkat. menelan. sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. salah interpretasi dan ilusi Euphoria. Apabila diberikan secara intramuskular. Konsentrasi plasma (Cp) yang diperlukan untuk hipnotik dan amnesia ketika operasi kurang lebih antara 0.4 Farmakodinamik Susunan saraf pusat Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus.7 sampai 2. tremor dan kejang.

tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu.V atau I.M.Mata Menimbulkan lakrimasi. terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Dosis induksi adalah 1 ± 2 mg/KgBB secara I. Sistem pernafasan Pada dosis biasa. Sistem kardiovaskuler Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya.8 mg/kg IV atau 2 ± 4 mg/kg IM atau 5 ± 10 µg/kg/min IV drip infus.5 Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak ± anak.M .2 ± 0.V atau 5 ± 10 mg/Kgbb I.3.2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0. sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I. Bioavailabilitas Route Nasal Oral IM Rektal % bioavailabilitas 50 20 90 25 Epidural 77 . Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.3 Dosis obat untuk menimbulkan efek sedasi atau analgesic adalah 0. sehingga merupakan obat pilihan pada pasien asma. 4. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10 ± 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.

Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi. sufentanil. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu . efektif Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor. Morphine. . 4. m eperidine. . opioid lebih . Diabetes militus . Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat ± obat simpatomimetik. 4. misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Walaupun opioid sebagai analgesia. tekanan intraokuler meningkat. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat.3. 4. Opioid berbeda dalam potensi. . hipertensi tirotoksikosis.1 Mekanisme kerja Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain.3.4 Opioid Opioid telah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun.4. menimbulkan sedikit efek sedasi. tumor otak dan operasi intrakranial. pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial.6 Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut. alfentanil. misalnya pada trauma kepala. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. farmakokinetik dan efek samping. Aktivasi reseptor opiat menghambat presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotrans mitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif. efek utamanya adalah analgetik.7 Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas. afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi.4. seperti . dan kata ³opium ³ berasal dari bahasa yunani yang berarti getah. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum.selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah . PJK dll. fentanyl. .

Distribusi Waktu paruh opioid umumnya cepat (5 -20 menit). 5 ± 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif. Ekskresi Eliminasi terutama oleh metabolisme hati. 4.3 Farmakodinamik Sistem kardiovaskuler System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah.4. sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak -anak (15-20 g/Kg) dan dewasa (200-800 g).4. dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase. Metabolisme Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif. .4. Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.2 Farmakokinetik Absorbsi Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler. tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla. aliran darah hepar. kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar.

diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. ditandai dengan penurunan frekuensi nafas. Sistem gastrointestinal Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat. Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed). . sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil. yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasn ya yang rendah. 4. 4. sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intr avena 0.PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan. midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3. opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu.4.4 Dosis dan pemberian Premedikasi petidin diberikan I.Sistem pernafasan Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas.5 mg/Kgbb. Endokrin Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan.5 Benzodiazepin Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium). Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac). selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas. dengan jumlah volume tidal yang menurun .5.

2 Farmakokinetik Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar. anxiolitik. efek analgesik tidak ada. menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. Sistem Kardiovaskuler Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi. perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid. Benzodiazepine bekerja di reseptor ikatan GABAA. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus.1 Mekanisme kerja Golongan benzodiazepine bekerja sebagai hipnotik. antikonvulsan.4. amnestik. pelumpuh otot yang bekerja di sentral. sedative. metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.3 Farmakodinamik Sistem saraf pusat Dapat menimbulkan amnesia.5 4.5. 4. efek puncak akan muncul setelah 4 .8 0. anti kejang. . Clearance in ml/kg/min Short Intermediate Long midazolam lorazepam diazepam 6-11 0. Afinitas pada reseptor GABAA berurutan seperti berikut lorazepam > midazolam > diazepam.8-1.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Reseptor spesifik benzodiazepine akan berikatan pada komponen gamma yang terdapat pada reseptor GABA . Dosis ulangan akan menyebabkan terja dinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri.2-0.5.8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung.5. hipnotik.

Lorazepam dan diazepam dapat menyebabkan iritasi pada vena dan trombophlebitis. Etomidat bersifat tidak stabil dan tidak larut dalam air maka .Sistem Pernafasan Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal .5mg/kgbb Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 ± 5 mg Sedasi pada analgesia regional. 4. 4. Sistem saraf otot Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal . 4.1-0.1 mcg/kg/menit berikutnya. Romazicon) 0.5.2 mg IV prn to 1 mg. depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental. dan 0.5 . sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka. Selain efek hemodinamik yang stabil dan kurang mendepresi pernafasan obat ini juga bahkan memproteksi fungsi serebral serta lebih aman dibandingkan dengan tiopenton.5 Efek samping Midazolam dapat menyebabkan depresi pernafasan jika digunakan sebagai sedasi. · · · Untuk preoperatif digunakan 0.4 Dosis Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. Efek Benzodiazepines dapat di reverse dengan flumazenil (Anexate. · Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.5. Benzodiazepine turut memperpanjang waktu sedasi dan amnesia pada pasien.6 Etomidat Etomidat (Amidat) merupakan obat induksi intravena yang bekerja cepat dengan efek gangguan hemodinamik yang minimal beserta efek depresi pernafasan yang sedikit.5 ± 2. diberikan intravena.

2 Farmakodinamik Sistem saraf pusat .9 dan osmomalitas s4. Ekskresi Metabolit etomidat diekskresi ke urin sebanyak 85% manakala sisa 15% diekskresikan lewat empedu.6.1 Farmakokinetik Metabolisme di dalam hepar : ---> ester hydrolysis (MAJOR) carboxylic acid of etomidate ---> etomidate Ndealkylation (minor) ethyl-imidazole-5carbolylate The major metabolite.640 mOsm/l.6. Cl = 20 ml/kg/menit 4. the carboxylic acid of etomidate. is inactive.dengan itu etomidat biasanya tersedia 2 mg/ml dalam propylene glycol (35% dalam vol) dengan pH 6. y y y y t1/2 (distribusi) = 3 menit t1/2 (redistribusi) = 30 menit t1/2 (eliminasi) = 4 jam clearance (oleh hepar). 4.

sedikit peningkatan pada PaCO2. Suplai O2 miokard : demand tetap stabil. Sistem pernafasan Depresi pada respon CO2 lebih sedikit berbanding barbiturat. Stroke volume (SV) dan CVP (central venous pressure). Obat ini juga bisa menyebabkan gerakan mioklonik. Sistem endokrin Ciri khas dari etomidat adalah dapat menginhibisi sintesis steroid ad renal. Efek hipnotik kemungkinan berasal dari efek sistem GABA-Adrenergik. Etomidat tidak mempunyai efek analgesik sama sekali. Hanya 10% efek dari etomidat yang meningkatkan nadi. Etomidat memberikan gambaran EEG yang mirip dengan barbiturate. bisa juga terjadi apnoe pada awal pemberian. Tekanan mean arteri (MAP) tidak banyak berubah jadi perfusi serebral akan meningkat dan ratio oksigen suplai pada serebral : demand turut meningkat. Biasanya Vitamin C diberikan setelah pasien selesai operasi jika pasien telah diinduksi dengan etomidat. Tidak ada penglepasan histamin.2 -0.3 mg/kgIV dengan onse 5-15 menit. Bolus induksi dapat menyebabkan hiperventilasi pada permulaan pemberi an. Mata Menurunkan tekanan intraocular dalam waktu 5 menit Sistem Kardiovaskuler Etomidat mempunyai efek yang minimal pada sistem kardiovaskular. Etomidat memblokir secara reversibel pada 11-beta-hydroxylase (sedikit pada 17-alphahydroxylase) yang menyebabkan penurunan produksi dari kortisol. bisa timbul hiccup dan kadang-kadang menyebabkan batuk. kortikosteron dan aldosteron. Induksi etomidat dengan dosis 0. Selain itu dapat menurunkan kadar metabolit oksigen pada otak (CMRO2). Mekanisme tersebut berasal dari ikatan imidazole bebas pada sitokrom-P450 yang menghambat sintesis asam askorbat.Bersifat hipnotik dengan dosis 0. Etomidat menurunkan tekanan intracranial dan aliran darah serebral. Asam askorbat diperlukan dalam memproduksi steroid dalam tubuh.3 mg/kg hanya menyebabkan perubahan yang minimal (<10%) pada MAP (Mean arterial pressure). .

3 Dosis y y Induksi 0.4. 4.4 mg/kg IV Rektal induksi (peds) 6.500 ng/ml plasma level ü "TECHNIC OF TENS": 10x10 = 100 ug/kg/mnt untuk 10 menit berikutnya 10 ug/kg/mnt dan D/C 10 menit sebelum dibangunkan 4.6. B isa juga menyebabkan trombophlebitis kebanyakannya pada pemberian sediaan dalam propylene glycol. .6. Setelah pemberian etomidat dapat terjadi hiccup.5 mg/kg -> hipnotik dalam 4 menit (hemodinamik stabil.2 . recovery cepat) Maintenance: y ü Diperlukan 300 .4 · · · · Efek samping Menyebabkan nyeri pada injeksi tetapi dapat dikurangi dengan Menggunakan sediaan dalam propylene glycol Volume yang lebih besar Premedikasi Pemberian Lidokain 1-2 menit sebelumnya Dapat menyebabkan gerakan mioklonik dan dapat dikurangi dengan premedikasi benzodiazepine atau obat narkotika lainnya.0.5 Kontraindikasi Jangan diberikan dalam jangka panjang selama beberapa jam atau hari karena dapat menginhibisi sintesis adrenal steroid sehingga terjadi penurunan kortisol dan aldosteron. Bisa menyebabkan mual dan muntah tapi jarang.6.

htm 3. ³Opioid´ didapat dari http://en.com/2009/04/anestesi intravena. 5.medicastore.com ³Anestesi Intravena´ didapat dari http://ryan-mul. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Petunjuk Praktis Anestesiologi.wikipedia.blogspot. 7. Jakarta.com/intravenousanesthetic 4.4 Pharmacokinetics 2 and/or 3 compartment models 3 compartment model (2 distribution phases) y y y y y y y T1/2(distrib) = 2-8 minutes T1/2(redistrib) = 30-60 minutes T1/2(elim) = 4-7 hours ("deep" compartment allows accumulation with prolonged infusion) V dss = 2-10 L/kg V d(peak effect) = 300 ml/kg Cl = 20-30 ml/kg/min older age: decreased Cl (so reduce dose) Pharmacodynamics CNS y NOT an analgesic (but not antanalgesic as thiopental) .html 6.com/edu. 2. Latif dkk.org/wiki/Wikipedia: Opioid ³Anestesi Umum´ didapat dari http://www.scribd.metrohealthanesthesia. ³Intravenous Anesthetics´ didapat dari http://www. 2002. Said A. Edisi kedua. ³Intravenous anesthesic´ didapat dari http://anesthesiologyinfo. ³Hipnotika dan Sedativa´ didapat dari http://www.REFERENSI 1.com/anestesiumum Propofol .

5 mg/kg) Mechanism of Action: Probably related to action at or near the GABA receptor that enhances the inhibitory effect of GABA on neurotransmission.3.2 mcg/ml . lower doses -> slower onset (but less bad side effects) duration 5-10 minutes (2-2.5 -6 mcg/ml o awakening: < 1.5 mg/kg + infusion -> o log blood concentration proportional to %delta/%beta o seizure effect unclear  has been used effectively to treat seizures  briefer seizure activity after ECT compared to Brevital lowers ICP (normal and patients with high ICP) o + fentanyll -> less ICP response to ETT o normal CO 2 response o patients with high ICP: MAP may drop more than ICP -> decreasing CPP lowers IOP 35% acutely (> thiopental) relevant Cp's (depends also on age and concurrent medications) o Cp 50 for loss of response to verbal commands = 2. causes local pain on injection hypnosis in 1 arm-brain time (2.3 .5 mg/kg) subhypnotic doses -> sedation and amnesia and antemesis alter mood less than thiopental general sense of well being.y y y y y y y y y y y y y in fact. 'amorous' ideation reported hallucination and opisthotonus have been reported EEG: 2.6 mcg/ml o orientation: < 1.5 mcg/ml o maintenance: 1.

some nice negatives: Does NOT: .4 mg/kg -> o slower respiratory rate for 2 minutes o smaller V T for 4 minutes 100 mcg/kg/min -> o slightly less CO 2 response (compared to 3 mg/kg thiopental) o VT 40% less.Respiratory y y y y y qualitatively similar to barbiturates apnea after induction dose: 25 -40% o more likely to last longer than 30 seconds o function of dose.5 mg/kg: o BP DOWN: systolic. and mean: 24 -40% o CI. diastolic. respiratory rate 20% greater 200 mcg/kg/min -> o only slightly more depression of V T o expect p aCO2 low 50's Cardiovascular System y y y y y Induction bolus 2 -2. SV DOWN 15-20% o LVSWI down 30% o HR little changed or significant bradycardia * o vasodilation + myocardial depression Less depression of CI with spontaneous ventilation (compared to controlled ventilation) More CV depression in the elderly and debilitated Less CV depression with an induction infusion (avoid boluses) Maintenance o systolic BP 25% less than preop o 100 mcg/kg/min + spontaneous ventilation on room air:  CI and SV unchanged  HR relatively unchanged o MVO 2 and myocardial blood flow lower o Myocardial O 2 supply:demand ratio probably preserved o ETT: returns BP to baseline Other -. speed of injection. other medications 2.

N2O or opioid or ketamine ED95 2.25-2.5 mg/kg Maintenance: 50 -200 mcg/kg/min +/. MVO 2. rapid recovery.5 mg/kg Onset 1 arm-brain time Duration: 3-6 minutes Pediatrics: not much change o maybe 3 mg/kg induction dose in healthy young children o slightly higher maintenance doses may be expected Fast recovery and return of psychomotor function o within 8-10 minutes after up to 2 hours infusion o almost as fast as desflurane and with less nausea and vomiting Cardiac surgery o not associated with hypotension if boluses are avoided o no change in coronary sinus flow. by infusion ICU: 4 days sedation -> o 10 minutes to recover o Cp for sedation stable 96 hours (no tolerance) 25-60 mcg/kg/min amnesia .5-6 mcg/ml TIVA: propofol + ketamine o propofol:ketamine = 4:1 (or even 8:1 for less painful procedures) o stable hemodynamics o no negative dreaming or abnormal behavior Sedation y y y y y Readily titratable. or myocardial lactate extraction Cp required: 2. Doses Induction and Maintenance of General Anesthesia y y y y y y y y y y Induction: 1-2.yes compared to midazolam o equal or better control .y y y y y y potentiate NM blockers trigger MH cause nausea or vomiting affect steroid synthesis or ACTH response alter hepatic or fibrinolytic function cause histamine release Uses.

has been reported effective o Precautions Side effects y y Pain on injection o less than or equal to etomidate pain but greater than usually painless thiopental o minimize by mixing with lidocaine or pre -administering lidocaine (0. patient controlled sedation.3 Metabolism Ketamine is metabolized by the hepatic microsomal system. Major pathway: N-demethylation -> ketamine norketamine (metabolite I) . less with infusion) Phlebitis (rare) Reported to cause tissue necrosis on subcutaneous extravasation in small children * y y Ketamine .5-1 mg/kg) Significantly increased risk of bradycardia compared with other anesthetics (Tramer et al.3 Pediatric strabismus surgery: NNH = 4. 1997) Overall NNH (number-needed-to-harm) = 11.1 y y y y y Myoclonus (thiopental < propofol < etomidate or methohexital) Apnea (less with infusion.y more rapid recovery (and extubation) PCS. avoid boluses) Hypotension (especially with narcotics.

with 20-30% of the activity of ketamine. Norketamine.Norketamine. Pharmacodynamics Central Nervous System y y unconsciousness and analgesia "dissociative anesthesia" o cataleptic appearance .3 hours y Plasma levels needed for hypnosis and amnesia during surgery are approximately 0. is hydroxlyated to hydoxynorketamine. probably contributes significantly to analgesia. conjugated with glucuronate and excreted in the urine.16 minutes V dss = 3 L/kg (very lipid soluble) clearance (Cl) = 12 .2 mcg/ml (perhaps up to 4.7 to 2. with t1/2(elimination) = 6 hours.0 mcg/ml in children). Pharmacokinetics y y y y y plasma disappearance fits a 2 -compartment model t1/2(distribution) = 11 . Awakening occurs below 0.17 ml/kg/min t1/2(elimination) = 2 .5 mcg/ml.

8-4 mcg/ml in children o y y y y 2 mg/kg -> 10-15 minutes of anesthesia with full orientation in 15-30 minutes (dose-related duration) S enantiomer: o slightly lower dose adequate o 10% faster hepatic biotransformation o slightly faster recovery analgesia occurs at concentrations above approximately 0.y y y y y y y y profound analgesia o eyes may be open o reflexes may be intact (corneal. cough and swallow) o amnesia (but not as profound as with benzodiazepines) onset < 30 seconds max effect: 1 minute (after IV injection) pupils dilate nystagmus lacrimation. including hi ppocampus (memory) .1 mcg/ml (ketamine provides built-in post-op analgesia!) cerebral functional disorganization o thalamoneocortical projection system: decreased function of cortical association areas and thalamus o increased function of parts of limbic system.6 -2 mcg/ml for general anesthesia in adults o may need 0. salivation common skeletal muscle tone may increase may be purposeless but coordinated movements good correlation between blood concentration and CNS effects o need plasma level 0.

Ketamine does not trigger seizure activity. it much more likely prevents seizure activity by NMDA receptor antagonism.y y y y decreased transmission in medial medullary reticular formation (affective-emotional component of nociception from cord -> brain) a noncompetitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist o inhibits activation of NMDA receptor by glutamate (excitatory CNS neurotransmitter) o reduces presynaptic release of glutamate o potentiates effects of gamma-aminobutyric acid (GABA. level II evidence indicates that ketamine does not increase intracranial press ure when used under conditions of controlled ventilation. . this could make the drug a preferred choice in sedative regimes after brain injury. in fact.hippocampus o increased CMRO 2 o increased CBF o thiopental or diazepam block the increases in CBF and CMRO 2 o questionably may increase ICP . Himmelseher 2005  Ketamine has generally beneficial effects on the respiratory system with no more than minimal respiratory depression.clinical significance controversial  In the clinical setting. Compared with other anesthetics or sedatives. and without nitrous oxide. Ketamine may thus safely be used in neurologically impaired patients. level II and III evidence indicates that hemodynamic stimulation induced by ketamine may improve cerebral perfusion. inhibitory neurotransmitter) o may mediate general anesthetic effect o may explain part of the analgesic effect o may be responsible for elements of the "near death experience" (NDE) sometimes described opiate receptors o ketamine probably occupies mu and kappa opiate receptors in brain and spinal cord o S-(+)-ketamine has been reported to have mu opioid receptor activity o may explain some of analgesic effect increases cerebral metabolism o generalized EEG theta activity (signals analgesic activity) o petit mal seizure-like activity . coadministration of a gamma-aminobutyric acid (GABA) receptor agonist.

and AFP remained within the normal range. These changes were statistically significant.05].1 mmHg [P < 0.SD: 2 +/. 3. It seems confirmed that ketamine does not increase ICP when blood pressure is controlled and mild hypocapnea is achieved. ICP monitoring was instituted before the study.05].05]) among the study patients regardless of the ketamine dose used. 4 +/.y y The preponderance of evidence favors a neuroprotective action of ketamine.5. Albanese 1997  Anterior fontanel pressure decreased 11% during isoflurane administration. Friesen 1987 cerebrovascular CO2 response intact (reducing PaCO 2 attenuates rise in ICP) psychological effects ("emergence reactions") o vivid dreaming o extracorporeal (floating "out -of-body") experience o misperceptions. misinterpretations. excitement. in all three doses studied (1. and 5 +/2 mmHg [P < 0. and 10% after ketamine. fear o occur from 1 to several hours post-op o 10-30% of adults o adults > children o women > men o more with more drug (dose -related) o increased susceptibility: psychosis o best attenuated or eliminated with benzodiazepines and. In all patients. 10% after fentanyl. but clinically mild. and 5 mg/kg) was associated with a significant decrease in ICP (mean +/. Ketamine. confusion. Kohrs 1998  Eight patients with traumatic brain injury were studied. propofol o may be ameliorated by prior "preemptive" positive suggestion Respiratory System y y y ventilatory response to CO2 unaltered o 2 mg/kg may lead to brief (1 -3 minutes) decrease in V E o apnea rare and only at high doses no significant change in ABG's bronchodilation: bronchial smooth muscle relaxation (even in isolated bronchial muscle studies) . illusions o may be associated with euphoria.0.5 mmHg [P < 0. 9% during halothane administration. probably.

5 mg/kg = 1. improving blood flow * reduces migration of leukocytes through endothelial cells * suppresses proinflammatory cytokine production in whole blood * inhibits activity of hepatic microsomal enzymes. benzodiazepines.y y increased salivation airway reflexes relatively intact: o swallow o cough o sneeze o gag Cardiovascular System y y y y y y y Ketamine stimulates the cardiovascular system o blood pressure increases o heart rate increases o cardiac output increases o increased MVO 2 and work (associated with appropriately increased coronary artery dilation and flow) o relativley unrelated to dose (0. by 10-20% * . droperidol) inhibits catecholamine reuptake in vitro: direct negative inotropic effect on isolated myocardium tachycardia and hypertension reduced by o prior benzodiazepines o delivering ketamine by continuous infusion rather than by boluses o using other general anesthetic agents concomitantly o beta-blockers congenital heart disease: o usually no significant change in shunt o usually no significant change in SPO 2 o some increase in pulmonary artery pressure o pulmonary vascular resistance may increase more than systemic vascular resistance Other y y y y ketamine suppresses neutrophil production of inflammatory mediators.5 mg/kg) increases central sympathetic outflow increases sympathoneuronal norepinephrine release (may block this effect with barbiturates. CYP 2D1 and CYP 3A.

asthma 3. especially reactive airway disease or hemodynamic compromise based on hypovolemia or intrinsic myocardial disease (not CAD) 2. Sedation (especially pediatric) away from the OR: o Cardiac catheterization o Radiation treatment o Radiologic studies o Dressing changes (e. plus diazepam or midazolam * (maybe plus sufentanil*). Cardiac anesthesia for correction of valvular or ischemic heart disease: ketamine. Supplement to regional anesthesia. Congenital heart disease. Cardiac tamponade and restrictive percarditis (ketamine maintains heart rate and filling pressures) 6. by continuous infusion o minimal hemodynamic pertubations o profound analgesia o dependable amnesia o uneventful convalescence 9. post burn injury) o Dental procedures 3. Postoperative analgesia * . Rapid-sequence induction in otherwise healthy trauma victims after significant hemorrhage 4. Continuous infusion of ketamine plus propofol allows total intravenous anesthesia (TIVA) with profound analgesia and spontaneous ventilation Sedation and Analgesia 1. especially with propensity for R -> L shunt 7. Reactive airway disease. * 4.Uses of Ketamine Induction and Maintenance of General Anesthesia 1. prior to or after block 5. Preoperative sedation/analgesia 2.g. Poor risk ASA IV (or V) patients with respiratory or cardiovascular disease (not CAD). Patients with septic shock * 5. Malignant hyperthermia susceptible patient with large anterior mediastinal mass when spontaneous ventilation was required during induction and intubation * 8. ketamine boluses provide good analgesia (without respiratory depression) during injection of local anesthetics. During primary propofol sedation/anesthesia with spontaneous ventilation.

5 . (Ketamine has also been administered in the epidural and intrathecal spaces to achieve analgesia.1 mg/kg IV prn Or. It has been suggested that ketamine may be useful as an adjunct to psychotherapy.g.5 . peak 20 minutes Maintenance: 0. Routes of Administration Ketamine may be administered by the intravenous.2 mg/kg -> peak effect in 30 -60 seconds Intramuscular induction: 4 .8 mg/kg IV 2 . Inhibition of reflex hypertensive response to urinary bladder distension (rats) * 3. it has been investigated as an aid in treatment of heroin addiction. oral. treatment of status asthmaticus * 2. intramuscular. Treatment of restless leg syndrome * (ketamine 30-40 mg PO BID) 4.g. or nasal routes.Other 1.90 mcg/kg/min IV infusion For TIVA may also be conveniently infused continuously IV in propofol:ketamine (4:1) mixture (e.10 mcg/kg/min IV infusion Pediatric sedation-anesthesia: . propofol 200 mg + ketamine 50 mg) may be wise to reduce dose in elderly patients Sedation/analgesia y y y 0. better: 20 . e. rectal.0. Bronchodilation.) General Anesthesia y y y y y Intravenous induction: 0. Doses.10 mg/kg -> onset 5 minutes.2 .4 mg/kg IM 5 .

Bioavailability * Route Nasal Oral IM Rectal Epidural % bioavailability 50 20 90 25 77 Precautions y y Emergence reactions Relative contraindications o patient with intracranial mass lesion and elevated ICP o open eye injury (or whenever increased intraocular pressure would be harmful) o sole agent in ischemic heart disease o patient with vascular aneurysm o psychotic disease Other notes y ketamine has been reported to potentiate nondepolarizing neuromuscular blockade .

Etomidate .3 Metabolism In the liver: ---> ester hydrolysis (MAJOR) carboxylic acid of etomidate ---> Ndealkylation (minor) ethyl-imidazole-5-carbolylate etomidate The major metabolite. the carboxylic acid of etomidate.y ketamine's preservative may be neurotoxic. Cl = 20 ml/kg/min . so epidural or subarachnoid administration may be unwise Etomidate . Etomidate metabolites are excreted in the urine (85%) and bile (15%).4 Pharmacokinetics y y y y y Three-compartment model is probably most accurate t1/2(distribution) = 3 minutes t1/2(redistribution) = 30 minutes t1/2(elimination) = 4 hours clearance (by the liver). is inactive.

duration 5 .2 .15 minutes no analgesia Effect vs anesthesia sedation awake Concentration.3 mg/kg IV --> onset in one "arm-to-brain" time.0.y y y y 75% protein bound V dss = 3 . ng/ml: 300-500 150-300 150-250 .4 L/kg patients with hepatic cirrhosis: o V dss doubled o Cl normal o so. t1/2(elimination) is doubled elderly patients: o V dss less o Cl less Pharmacodynamics Central Nervous System y y hypnosis 0.

y y y y y y y y y hypnosis may be in part related to GABA -adrenergic system decreases intracranial pressure (ICP) decreases cerebral blood flow (CBF) decreases cerebral metabolic rate for O 2 (CMRO2) mean arterial pressure essentially unchanged o so cerebral perfusion pressure increased o and cerebral oxygen supply:demand ratio increased animal model: less brain injury after cerebral ischemic insult intraocular pressure (IOP) decreased for 5 minutes EEG effects o similar to those associated with the barbiturates o associated with grand mal seizures and seizure activity during surgery to remove seizure foci myoclonic movements (not seizure activity on EEG) Respiratory y y y CO2 response less depressed compared to barbiturates Induction bolus may lead to o Brief hyperventilation o With or without brief apnea o Slight increase in P aCO2 o Occasionally hiccup or cough No histamine release .

The mechanism involved may via free imidazole binding of cytochrome P450 leading to inhibition of ascorbic acid synthesis. many hours to days of sedation should be avoided as it may be expected to lead to increased morbidity and mortality due to inhibition of steroid synthesis. However. Vitamin C has been reported to restore cortisol levels to normal after use of etomidate. it was disovered that etomidate causes a reversible. Ascorbic acid is required for steroid production in humans.hydroxylase block) leading to decreased production of cortisol. y Effect of etomidate infusion on steroid synthesis: . corticosterone and aldosterone. (Should we serve orange juice in the recovery room!?) It appears that an induction dose of etomidate followed by a short maintenance period of up to a small number of hours does NOT result in a clinical problem involving steroid production.Cardiovascular System y y Etomidate has minimal effect on CV function Etomidate induction with 0.3 mg/kg results in o Less than 10% change in  MAP  PAOP  PAP  CVP  SV  CI  SVR o Generally about 10% HR increase except o Perhaps up to 20% increase in HR in patients with aortic or mitra l valve disease (but myocardial O 2 supply:demand ratio appears to be maintained favorably) o Coadministration of fentanyl leads to greater drop in MAP and CI o Endotracheal intubation is likely to result in signs of sympathetic response unless an opioid and/ or inhalational agent has also been given Endocrine System Etomidate inhibits adrenal steroid synthesis In 1983 increased morbidity and mortality was observed in ICU patients sedated with etomidate. Eventually. concentration -dependent block of 11-betahydroxylase (plus some minor 17-alpha.

or perhaps whenever hemodynamic stability is most important. Doses Induction and maintenance of general anesthesia GOOD choice for RAPID induction in patient in pre carious hemodynamic balance.Other y y Etomidate enhances to some degree the action of nondepolarizing muscle relaxants Despite in vitro inhibition of aminolevulinic acid synthetase. perhaps especially one with ischemic heart disease. with or without intracranial pathology. IV sedation vs general anesthesia for short peripheral procedure on patient with mod-severe cardiomyopathy (e. Examples: y y Rapid-sequence induction -intubation for intracranial bleed in p atient with angina (will need some narcotic or other agent to blunt response to intubation).g. etomidate has been used safely in porphyria without resulting in an acute attack Uses. cardioversion) Doses .

less wit h larger volume. 23%) (Note: Intra-arterial injection leads to no local or vascular pathology!) Benzodiazepines Historical Points .variable Nausea and vomiting 30 -40% (more with fentanyl. rapid recovery) Maintenance: o Need 300 . less after benzodiazepine or narcotic premed or perhaps if injected more slowly hiccuping .5 mg/kg -> hypnosis in 4 min (stable hemodynamics. lidocaine 1 -2 min prior) 10-50% Myoclonic movements . myoclonus.4 mg/kg (less after pre-med) IV Rectal induction (peds) 6. adequate spontaneous ventilation.500 ng/ml plasma level o Note: "TECHNIC OF TENS": 10x10 = 100 ug/kg/min for 10 mins then 10 ug/kg/min and D/C 10 mins before awake (LOC usually occurs in 10x10 = 100 secs) Expect: hemodynamic stability.0. pre-med. phlebitis y Precautions AVOID longterm IV sedation with etomidate for many hours to days (CONTRAINDICATED) Longterm infusion is likely to result in inhibition of adrenal steroid synthesis with decreased levels of cortisol and aldosterone: RE: "Nuisance" side effects y y y y y Pain on injection (less with propylene glycol formulation.y y y Induction 0.2 . patient's #1 complaint) Thrombophlebitis (more likely with proylene glycol formulation.variable (10-70%). less pain.

Pharmacology . is metabolized to hydroxymidazola m which has very little activity.2-0. Physicochemical Properties The three benzodiazepines in common anesthetic use today are diazepam.5 It should be noted that termination of anesthetic effect is due primarily to redistribution (not elimination clearance). Lorazepam (Ativan). Amnesic effects were noted sometime after its release for oral use in 1960. In 1966 diazepa m became the first benzodiazepine to be used to produce anesthesia. Habitual alcohol consumption leads to increased clearance of midazolam. 2'-chloro substituted oxazepam.8 0. Diazepam is metabolized to two active metabolites that help prolong the benzodiazepine effect. In 1957 it was discovered to have hypnotic properties.g. Pharmacokinetics The three benzodiazepines may be grouped according to elimination clearance: Clearance in ml/kg/min short intermediate long midazolam lorazepam diazepam 6-11 0. midazolam. but is water-soluble at pH < 4.8-1.Chlordiazepoxide (Librium) was synthesized in 1955 by Sternbach. especially. on the other hand. Metabolism Benzodiazepines are metabolized in the liver by hepatic microsomal oxidation and glucuronide conjugation. At pH > 4. was synthesized in 1971. Oxazepam (Serax) was synthesized by Bell in 1961. lorazepam and. Midazolam. Midazolam's imidazole ring helps provide stability in solution as well as allow for rapid metabolism. Mid azolam is the most lipid soluble of the three in vivo. midazolam (Versed). midazolam becomes lipid soluble. Hepatic microsomal oxidation (N -dealkylation or aliphatic hydroxylation) is impaired by age. The benzodiazepine receptor was characterized in the 1970's. hepatic cirrhosis and by the coadministration of certain drugs (e.: cimetidine). Sternbach synthesized diazepam (Valium) in 1959. In 1976 Fryer and Walker synthesized the first clinically u sed water-soluble benzodiazepine.

may play a role in the benzodiazepine hypnotic effect. but produces more reliable anmesia.07 mg IM. sedative anxiolytic amnestic anticonvulsant centrally acting muscle relaxant Mechanism of action: GABA A receptor binding GABAA receptor affinity: lorazepam > midazolam > diazepam Binding is stereospecific and saturable.5-1 mg IV prn. the physiologic inhibitory transmitter. A continous IV infusion of midazolam 0. and one gamma 2 components surrounding and controlling a central chloride ion channel. 0. It is slower than thiopental. The dose should be reduced for patients > 55 years old.Properties: y y y y y hypnotic. The specific benzodiazepine receptor is part of the gamma 2 component. 0. triggers gating ('opening') of the chloride channel which leads to hyperpolarization (hence inhibition) of the postsynaptic neuron. Uses IV sedation Midazolam.2 mg/kg IV induces general anesthesia in about 30 seconds. Lorazepam.5-1 mcg/kg/min provides reliable amnesia. alteration in calcium ion flux. Midazolam may be administered IM: 0. Another mechanism. Emergence is slower than after . ASA III and IV patients. 2 beta 1. Induction and maintenance of anesthesia Midazolam 0. GABAA receptor occupancy and clinical effect: y y y >20%: anxiolysis >30-50%: sedation >50%: unconsciousness GABAA receptor complex is reported to be a pentameric complex consisting of 2 alpha 1.0.1 . GABA. produces its peak effect in 2 -3 minutes. and when used with other drugs (coinduction).25 mg IV prn provides seda tion and an unpredictable duration of amnesia.

barbituric acid. Midazolam may cause respiratory depression when used for s edation. hexobarbital caused undesirable excitatory side effects. short duration barbiturate. It may be used concomittantly with fentanyl and perhaps an inhalational agent. Side Effects and Reversal Benzodiazepines are relatively free of allergenic side effects.1-0. the methylated oxybarbiturate hexobarbital. was synthesized by Fischer and Mering in 1903. The first hypnotic barbiturate. has been for more than 60 years a standard anesthetic induction agent to which all others are compared. A numbe r of other hypnotic-sedative barbiturates were developed and tested. Unfortunately. Barbiturate Development In 1864 von Baeyer synthesized the first barbiturate.thiopental or propofol for short operations. Maintenance may be provided with midazolam 0. there were so many deaths that intravenous anesthesia with these agents was later described as "an ideal method of euthanasia. Thiopental proved to be fast and brief acting and devoid of excitatory side effects. and then 0. It . diethylbarbituric acid. Romazicon) 0. Benzodiazepines may produce a prolonged period of sedation and amnesia. When hexobarbital and thiopental were used to anesthetize the wounded at Pearl Harbor in 1941. but by redistribution from central neural sites of action to other body tissues. Residents IV Anesthesia . 1943) A responding anonymous editorial correctly suggested that the cause of death might be the method of administration rather than any inherent barbiturate toxicity. Benzodiazepines are reversible with flumazenil (Anexate. In 1950 Brodie et al demonstrated that barbiturate hypnotic-sedative activity was terminated not by metabolism. but all had too slow onset and too long duration of action.Barbiturates Thiopental.25-1 mcg/kg/min to maintain a plasma level of 50 ng/ml. Thiopental was first administered by Waters (Wisconsin) and Lundy (Mayo Clinic) in 1934.2 mg IV prn to 1 mg.1 mcg/kg/min." (probably Halford FJ.5 . In 1932 Weese and Schapff synthesized the first rapid onset. Lorazepam and diazepam may cause venous irritation and thrombophlebitis. the flagship of the barbiturate anesthetic group.

6trioxyhexahydropyrimidine): <--> keto-enol tautomerism of barbituric acid. 5 of barbituric acid. 1960) that during prolonged infusions.4. 2 and. especially.was later shown (Price. redistribution becomes less effective because redistribution sites approach equilibrium. Barbituric acid may be described as a "cyclic ureide of malonic acid:" + -> urea + malonic acid -> barbituric acid Keto-enol tautomerization allows formation of water -soluble barbiturate salts: + -> + Hypnotically active barbiturates: . devoid of hypnotic activity Clinically important hypnotic -sedative barbiturates have substitutions at sites 1. Basic Barbiturate Pharmacology Chemistry and Formulation Barbiturates are derivatives of barbituric acid (2.

respectively) Increased incidence of excitatory side effects: methylation at position 1 (methohexital) Increased potency. rate of onset and short action: increased lipophilicity Stereoisomerism Though their l-isomers are nearly twice as potent as their d isomers. while similar solutions of methohexital are stable for 6 weeks.secobarbital thiamylal pentobarbital thiopental methohexital Na salts + 6% by weight NaCO3 + H2O or NS = 2. Methohexital has two . secobarbital and thiamylal are slightly more potent than pentobarbital and thiopental. these barbiturates may precipitate as the free acids. 1% methohexital Buffering action of NaCO 3 plus atmospheric CO 2 maintains pH at 10 to 11. so do not reconstitute with NS or LR. barbiturates are marketed as racemic mixtures. refrigerated solutions of thiobarbiturates are stable for 1 week.5% thiopental. In less alkaline solutions. Properly reconstituted. respectively) More rapid onset and shorter duration of action: sulfur instead of oxygen atom at position 2 (so thiamylal and thiopental have more rapid onset and shorter duration of action than secobarbital and pentobarbital. and do not mix with acidic solutions of other drugs. 2% thiamylal. Structure-Activity Relationships Hypnotic activity: side chains at position 5 (especially if one of them is branched) Potency and duration of action: length of side chain at position 5 (so.

35 Where. Mechanism of Action Most likely site of action: gamma-aminobutyric acid (GABA) receptor complex.9 0.50 0.9 11. At sligh tly higher concentrations. V dss is the volume of distribution at steady state.4 10.) Elimination clearance contributes almost nothing to termination of induction effect.asymmetric carbon atoms.beta -d. Effects on GABAA occur at clinical drug concentrations.l-methohexital. t 1/2beta is elimination half-time.38 0. leading to "barbiturate anesthesia.lmethohexital). and Hepatic ER is the ." Pharmacokinetics An intravenous barbiturate bolus distributes first into a "central blood pool" chiefly perfusing relatively low-volume. high blood flow organs such as the brain. in the above table. The beta isomers are associated with extensive motor activity.15 0.activation (e. Different activities among different stereoisomers (enantiomers or enantiomorphs) is consistent with a site of action at a chiral center of a receptor or enzyme.g. GABA is the principal inhibitory neurotransmitter in the mammalian CNS GABAA complex: . First-pass pulmonary uptake of thiopental is about 14%. Mean data from compartmental models VC thiopental methohexital (L/kg) Vdss(L) ClE(ml/min/kg) t1/2beta(hrs) Hepatic ER 2. Barbiturate binding to this receptor decreases the rate of GABA dissociation and increases the duration of GABA -activated chloride channel opening.oligomeric complex of 4 to 6 glycoprotein subunits assembled to form a ligand gated chloride ion channel . of the postsynaptic neuron Barbiturates enhance and mimic the action of GABA at the GABA A receptor complex. hence inhibition or decreased excitability. adipose tissue takes up drug slowly due to relatively low perfusion. by GABA) leads to increased chloride conductance causing hyperpolarization. Cl E is elimination clearance. Drug effect is terminated in large part by uptake into lean tissues such as muscle. GABAA.3 3. so exists as 4 stereoisomers (alpha. (Despite high affinity. correlate with anesthetic potency and are stereospecific. so methohexital is marketed as racemic alpha-d. barbiturates directly activate chloride channel opening even in the absence of GABA. V C is the central volume of distribution (that includes the brain).6 3.5 2.

the brain receives a higher fraction of the induction dose and removal is quite slow because of decreased blood flow to other organs. Note that the slower elimination clearance of thiopental may relflect it's lower hepatic extraction ratio. After about 3 days of thiopental administration for cerebral resuscitation. the greatest effects on body systems and the most side effects. induction dose is decreased in females and in the obese. Induction doses produce the highest blood concentration.2(age) . Cl E becomes the dominant factor controlling drug concentration only after the rapid decline during initial drug redistribution. The decreasing dose requirement with age is probably related to the relative decrease in lean body mass w ith age and the relative increase in adipose tissue. However. For similar reasons. It has been suggested that thiopental dose(mg) = 350 + wt . In this situation. Thiopental causes a bipha sic EEG response with activation at low concentrations followed by inhibition at higher concentrations. After large or multiple doses or a continuous infusion of barbiturate. Usual. They act in one arm-to-brain circulation time with maximum effect in about 1 minute and duration about 5 -8 minutes. recovery took almost 4 days! Pharmacodynamics Pharmacodynamics may be most easily elucidated by studying a continuous noninvasive measure of drug effect: for thipental. recommended induction doses of thiopental: adults infants 2. a unique relationship between thiopental's EEG effect and anesthetic depth (measured by response to noxious stimuli) could not be established. The classic example is the markedly reduced dose required in the presence of hypovolemic shock. Clinical Pharmacology and Uses Altered responses to induction doses of barbiturates are due altered pharmacodynamics or early distribution pharmacokinetics.hepatic extraction ratio. termination of drug activity depends increasingly on adipose tissue uptake and Cl E.5-4.5 mg/kg 7-8 mg/kg children 5-6 mg/kg . the electroencephalogram (EEG).50(if female) Induction of General Anesthesia Barbiturates induce general anesthesia rapidly and pleasantly (painlessly).

Thiamylal is not significantly different from thiopental in potency. but increased doses may be needed in chronic alcohol drinkers. some individuals seem "particularly sensitive" to thiopental. Premedication and ASA Physical Status influence induction dose (mg/kg): Premed none benzodiazepine light opioid heavy opioid ASA I ASA II ASA III & IV 4. In hypothermia and circulatory failure a much lower dose is needed and the effect is greater. respiratory depression.3 3.4 3. Methohexital is about 2.0 2. Concomittant midazolam administration shifts dose response curve to the left.0 3. reduce calculated subsequent dose. IV fluids. Injection complications y y y y urticarial rash o upper chest. erythema -> sequelae ranging from slight soreness to extensive tissue necrosis depending on concentration and total amount injected .0 mg/kg thiopental.8 3.uncommon: thiopental 1 -2% and methohexital <5% when injected into small veins intra-arterial injection or subcutaneous extravasation o methohexital -> mild discomfort. shock o absence of reaction to oral barbiturates does NOT ensure lack of sensitivity to IV barbiturates o treatment symptomatic: may include epinephrine in 100 mcg increments.4 3.7 3. If this smaller dose has great effect. no sequelae o thiopental extravasation pain edema. In acute EtOH in toxication a lower barbiturate dose will suffice.1 2.7 times more potent than thiopental. incidence of laryngospasm.Since. bronchodilators pain on intravenous injection .2 3. face o fades in a few minutes o probably due to histamine anaphylactoid reactions are occasionally seen o hives. a conservative technic might be to inject 1/4 of the calculated (above) dose and observe patient response. Methohexital 1.7 Premedicated geriatric patients require a 30 -40% reduction in dose.1 3.1 3. bronchospasm. cardiotoxicity or recovery time. facial edema. neck.5 mg/kg is approximately equivalent to 4.

(Hypothermia is the only way to decrease the metabolic O 2 requirement. and 33% incidence of postoperative seizures when given by continuous infusion. flat line Thiopental 4 mg/kg/hr maintains flat EEG (as may pentobarbital infusion that maintains a plasma concentration of 3-6 mg%). edema or motor weakness sequelae range from mild discomfort to gangrene and loss of distal tissue Treatment is aimed at preventing permanent sequelae and consists of  diluting the drug and relieving spasm: papaverine 40-80 mg in 10-20 ml NS intra-arterial or  lidocaine 1% 5-10 ml intra-arterial. Methohexital is associated with seizures after high doses. but median nerve SSEP and BSAEP responses change in a dose -dependent fashion.o thiopental intra-arterial may cause intense arterial spasm with possibly severe pain at and distal to the injection site which may persist for hours and be associated with anesthesia or hyperesthesia of the distal extremity. Thiopental causes a dose -related decrease in CMRO 2 to 55% with flat EEG reflecting a decrease in neuronal but not metabolic need for O 2. and  consider sympathetic block (stellate ganglion block or brachial plexus block) to relieve spasm. Thiopental produces dose -related depression of the EEG: 1.) Thiopental decreases CBF and ICP. and  heparin IV to prevent thrombosis Specific Organ Function Effects CNS Effects y y y y y y y Barbiturates may be hyperalgesic in subanesthetic doses. burst supression 3. Intraocular Pressure . CPP is maintained because ICP decreases more than arterial pressure. delta and theta waves (increasing amplitude and decreasing frequency) 2. SSEP's remain even after doses of thiopental that flatten the EEG.

heart block) http://www. (Delay in giving succinylcholine leads to more elevated IOP. CHF.) Respiratory Effects y y y y y y y central respiratory depression both rate and depth of breathing are decreased respiration apparently return s toward normal in a few minutes. hypovolemia.IOP decreases 40% after an induction dose of thiopental or methohexital. If succinylcholine is given i mmediately after thiopental.g.metrohealthanesthesia. but responses to hypercarbia and hypoxia remain depressed for a longer time low incidence of hypersalivation rare bronchospasm laryngeal reflexes are more active (intact) after thiopental than after propofol mucociliary clearance depressed (to same degree as with the volatile agents) Cardiovascular Effects y y y y y y y y y y predominant one: venodilation leading to peripheral blood pooling myocardial contractility is depressed to a lesser extent than with volatile agents baroreflex mechanism only slightly depressed SVR usually unchanged (decreases 21% in patients with preload independent artificial hearts and constant cardiac output) thiopental also dilates pulmonary vessels methohexital: heart rate increases more than with thiopental no arrhythmias occur (unless hypercarbia or hypoxia occur) decreased sympathetic output from the CNS do not sensitize the heart to catecholamines use with caution whenever increase in heart rate (especially methohexital) or decrease in preload may be detrimental to the patient (e. ischemic heart disease.htm Greg Gordon MD Updated: 2 October 2010 .: pericardial tamponade.com/edu/ivanes/ivanes1. IOP returns to preinduction value.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful