Week 3, Senin, 28 Agustus 2006

A u d I o l o g y
By : Dr. dr. B.U. Djoko Rianto, Sp. THT

http://ebookdokter.blogdetik.com

Proses Mendengar
Pada prinsipnya, agar kita bisa mendengar suara2 di sekitar kita, syarat2 ini harus terpenuhi : 1. sumber suara organ penerima Harus ada sumber suara yang diterima oleh organ penerima (dlm hal ini adalah auricula) yang berfungsi normal. Jadi walaupun ada sumber suara tapi kalo telinganya bumpet ya sama aja ga kedengaran suaranya kan.. 2. konversi energi fisik impuls saraf

Transmission II

Transmission III

SV SM
Org. corti

Transmission I

Figure 1. Anatomy of the ear

4

Figure 2. Organum spirale

5

ST

Gini ceritanya.. (sambil diliat dua gambar di atas itu ya..) Gelombang suara dari sumbernya masuk ke telinga kita melalui media udara, setelah ditangkap oleh auricula, gelombang ini akan masuk melalui canalis auditoris externa yang masih berisi udara juga, jadi di canalis ini belum terjadi konversi energi maupun perubahan intensitas gelombang. Kemudian si gelombang ini akan ditangkap oleh membran thympani yang molekulnya lebih padat daripada udara. Karena itu, di sini mulai terjadi perubahan intensitas bunyi yang akan diperlemah, selain itu juga terjadi konversi energi dari gelombang suara menjadi energi mekanik yang akan menggetarkan membran thympani. Kemudian masuk ke auris media, getaran tadi akan diteruskan ke ossicula auditiva (malleus, incus, stapes) yang molekulnya lebih padat daripada membran thympani, shg di sini intensitas suara akan diperlemah lagi. Ketika gelombang mencapai basis stapes, ia akan menggetarkan fenestra ovale yang merupakan perlekatan dari basis stapes ke cochlea. Lalu, getaran tsb akan mendorong cairan pada skala vestibuli yang ada di cochlea di auris interna. [Sedikit review biar memperjelas pembahasan berikutnya, cochlea merupakan bagian labirin oseosa yang terletak di sebelah anteromedial dari vestibulum. Cochlea memiliki 3 canaliculi / lorong kecil yaitu Skala Vestibuli (SV), Skala Timpani (ST), dan Skala Media (SM) (lihat figure.2 di atas) yang masing2 berisi cairan endolimfe. Di SM, terdapat struktur yang berperan dalam transmisi suara, yaitu organon corti (organum spirale) dan membrana tektorial. Dalam organon corti terdapat dua jenis sel rambut getar yaitu sel
Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 1 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

rambut luar (outer hair cell) dan sel rambut dalam (inner hair cell). Sel rambut luar terdiri atas tiga lapisan dimana pada lapisan teratasnya terdapat rambut2 sel sebagai organ sensoris. Pergerakan sel rambut luar yang menyentuh membrana tektorial di atasnya, akan menimbulkan potensial aksi untuk mencetuskan impuls saraf untuk diterjemahkan sebagai bunyi tertentu oleh korteks pendengaran di otak kita. Begitu pula dengan sel rambut dalam (inner hair cell). Inner hair cell merupakan organ sensoris yang tersusun atas satu lapis sel. Dia lebih berperan dalam menimbulkan sensasi nyeri di telinga ketika menerima gelombang suara dengan intensitas yang terlalu tinggi, misal suara mesin, suara teriakan, suara ledakan, dll. Dia baru akan menyentuh membrana tektorial kalo intensitas gelombang suara yang masuk ke telinga sedemikian besarnya, contohnya ya gelombang suara mesin dll itu tadi. Lha trus gimana cara dia sampai bisa menyentuh membrana tektorial?? Sabar ya, bakal dijelaskan kok nanti.. Ok, kita lanjutkan lagi kisah perjalanan gelombang suara tadi ya..] Nah, dengan adanya pendesakan cairan di skala vestibuli, akan terjadi peningkatan tekanan di skala vestibuli tsb. Tekanan ini kemudian akan diteruskan ke skala timpani melalui helicotrema. Cairan pada skala timpani ikut terdesak. Hal ini mengakibatkan tekanan pada skala timpani meningkat, kemudian desakan cairan timpani akan mendorong fenestra rotundum (membrana timpani sekunder) yang terdapat di sebelah lateral dari skala timpani ke arah lateral. Karena sifat compliance/kelenturan fenestra rotundum, maka setelah terdesak ke lateral, ia akan kembali ke posisi semula sehingga tekanan akan terpantulkan kembali ke skala timpani, kembali ke helicotrema, kemudian ke skala vestibuli, begitu seterusnya. Hal ini akan mengakibatkan pergerakan membrana basilaris naik (kalo tekanan tinggi) maupun turun (kalo tekanan rendah). NB : membrana basilaris merupakan membran yang membatasi skala timpani dengan skala media. Pergerakan membrana basilaris ini akan mendorong pergerakan sel rambut luar (outer hair cell) pada organon corti naik dan turun pula. Ketika bergerak naik, sel rambut akan menyentuh membrana tektorial, begitu pula sebaliknya. Pada ujung2 sel rambut luar ini, terdapat serabut2 afferen yang nantinya akan menyatu menjadi n. auditorius untuk menyalurkan impuls saraf yang terbentuk. Ketika membrana tektorial tersentuh sel rambut, terjadi perubahan kadar Na+ dan K+ pada serabut afferen yang menimbulkan potensial aksi untuk mencetuskan impuls saraf. Proses yang sama terjadi pada kerja sel rambut dalam, cuma bedanya seperti yg udah disebutin di atas, sel rambut dalam baru akan menyentuh membran tektorial kalo intensitas bunyi yang masuk ke telinga sedemikian besarnya, sehingga dapat pula menimbulkan sensasi nyeri. 3. impuls saraf korteks pendengaran Impuls saraf yang sudah tercipta tadi, kemudian diteruskan oleh n. auditorius ke n. VIII (vestibulocochlearis, terutama melalui serabut n. cochlear) menuju ke korteks pendengaran otak di area 41 & 42 (area Heschl), eh, bener ga ya?? Soalnya pak dosen ga nyebutin are berapa je, ini murni dari catetanku di blok 18 kemaren, padahal blok 18 kemaren aku ngulang anatomi lagi.. Coba dicek lagi ya..

Alat Penerima
Secara klinis organ penerima suara kita, berdasar jenis transmisinya dibagi atas 3 jenis, yaitu :

• • •

Transmisi I : medium berupa udara, terjadi di auris externa (auricula dan canalis auditoris externa) Transmisi II : medium berupa udara, terjadi di auris media (membrana thympani + ossicula auditiva) Transmisi III : medium berupa cairan, terjadi di auris interna (apparatus cochlearis)

Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 2 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

Berdasar jenis medium perantaranya, transmisi I dan II bersifat aerodinamik (medium udara), sedangkan transmisi III bersifat hidrodinamik (medium cairan). Maksud pembagian ini utk memperkirakan letak kelainan dan tindakan apa yg harus dilakukan terhadap pasien dengan kelainan itu.

Fisiologi Pendengaran
A. Suara
Terdapat tiga komponen penting dalam gelombang suara, yaitu : 1. Frekuensi Merupakan ukuran tinggi rendahnya suara dengan satuan Hertz (Hz). Kita (usia dewasa muda) dapat mendengar bunyi dengan frekuensi 125 – 8000 Hz. Pada bayi baru lahir, rentang frekuensi yang dapat didengar lebih besar lagi, antara 125 – 10.000 s/d 15.000 Hz. 2. Amplitudo

• •

Merupakan ukuran intensitas (keras/lemah) suara dalam satuan decibell (dB). Nilai ambang pendengaran adalah 0 dB. Meskipun nilainya 0, gelombang suara ini tetap masih memiliki energi, dimana 0 dB = 30 dyne/cm2. Contoh2 amplitudo pada beberapa jenis suara : Berbisik, jarak 3 m = ±30 dB Bicara normal = ±60 dB Berteriak = ±90 dB Bunyi yang menimbulkan rasa nyeri = ±120 dB


• • • 3. Timbre

Merupakan warna suara, yang membedakan seseorang dengan lainnya. Contoh : suara serak2 becek itu suaranya Mulan Kwok, atau suara agak sengau2 dikit itu suaranya Once, atau suara melengking tinggi itu suaranya Candil Seurieus, dll.

B. Transmisi Suara
Secara klinis, proses transmisi suara dibedakan menjadi 2, yaitu 1. Proses konduksi Melibatkan auricula, canalis auditorius externus, membrana thympani, ossicula auditiva, tuba auditoria, dan cairan2 labirin dalam SV, ST dan SM. Kalo ada gangguan pada stuktur2 tsb, maka dapat menyebabkan ketulian yg disebut tuli konduksi (conductive hearing loss/CHL). Proses konduksi ini dapat dibagi lagi menjadi :

• •

Air conduction (AC), konduksi suara mulai dari auris externa, membrana thympani, ossicula auditiva, sampai ke fenestra ovale. Bone conduction (BC), konduksi suara dari mulai dari tulang cranium s/d canalis auditoris interna (auris interna)

2. Proses persepsi Melibatkan organum spirale (organ corti), n. VIII (vestibulocochlearis), dan sistem saraf pusat. Kalo ada gangguan pada struktur2 tsb, dapat menyebabkan tuli persepsi. Lebih spesifik lagi, kalo gangguan terjadi di organ spirale, menyebabkan sensory hearing loss (SHL), sedangkan bila gangguan terjadi di n. VIII atau SSP, maka dapat menyebabkan neural hearing loss (NHL). Sehingga secara umum gangguan pada proses persepsi ini dapat menyebabkan sensory neural hearing loss (SNHL). Namun pada kenyataannya dapat dijumpai kelainan yang merupakan campuran dari CHL dan SNHL, yang kemudian disebut mixed hearing loss (MHL)
Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 3 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

SV

A
Stapes

Tympanic membrane
a ca n Ea r l
f1 2 2f 1-f

Incus Malleus

Oval window Basilar membrane Round window High frequency (still membrane)

Helicotrema

f2

Low fre quencies (compliant membrane)

B

Figure 3. Hearing process in the ear
9

C
ST
Figure 4. Mechanism of sound wave transmission
10

keterangan :
Kedua gambar di atas itu menerangkan proses mendengar dan mekanisme transmisi gelombang suara di telinga seperti yang udah dijelaskan di awal tadi. Penjelasan singkatnya : Gelombang suara masuk ke auris externa, beberapa ada yang dipantulkan lagi oleh membran thympani, trus ke auris media lewat malleus, incus, stapes, trus menggetarkan fenestra ovale (oval window), trus mendesak cairan di SV. Tekanan di SV meningkat, diteruskan melalui helicotrema ke ST, kemudian akan mendesak cairan di ST juga, kemudian desakan tsb akan mendorong fenestra rotundum (round window) ke lateral. Kemudian, karena sifat kelenturan fenestra rotundum, tekanan akan dipantulkan kembali ke ST, lewat helicotrema, kembali ke SV, begitu seterusnya. Hal ini menyebabkan pergerakan membrana basilaris naik dan turun, mengakibatkan pergerakan sel rambut di organ corti naik dan turun juga. Kalo sel rambut naik dan menyentuh membrana tektorial, akan terjadi perubahan potensial membran sel saraf yang kemudian akan mencetuskan impuls saraf utk dihantarkan oleh n. auditorius ke SSP.

C. Mekanisme transformasi suara
Seperti sudah sedikit dibahas di awal tadi, perbedaan medium yang dilalui gelombang suara dapat mempengaruhi intensitasnya (memperkuat maupun memperlemah)

1. Perlemahan intensitas suara :
Terjadi ketika gelombang suara melalui medium yang kerapatannya lebih besar daripada medium sebelumnya. Jadi, dalam perjalanannya, gelombang suara dalam telinga kita cenderung diperlemah intensitasnya karena melalui medium2 yang semakin ke dalam semakin besar kerapatannya, yaitu udara, kemudian membran, kemudian tulang2 pendengaran. Perlemahan ini mencapai 18 kali intensitas semula. 2. Peningkatan intensitas suara : Walaupun dalam perjalanannya gelombang suara mengalami perlemahan intensitas, tapi Allah SWT juga melengkapi kita dengan mekanisme utk mengkompensasinya, yaitu dengan :

Rasio luas membran thympani : fenestra ovale = 14 : 1, sehingga dengan sedikit saja getaran pada membran thympani, akan diteruskan ke fenestra ovale dengan intensitas 14 kali lipat-nya.

Mekanisme tuas / pengungkit pada tulang2 pendengaran, akibat dari ukuran manubrium malei yang lebih panjang 1,3 kali daripada stapes. Dengan demikian, getaran dari malleus akan diperkuat 1,3 kali ketika sampai di stapes

Sehingga total peningkatan intensitas dari kedua mekanisme ini adalah sebesar 14 x 1,3 = 18,2 kali, ini sebanding dengan perlemahan yang dialami gelombang suara. Dengan demikian, pada
Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 4 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

dasarnya intensitas suara yang kita dengar sebanding dengan suara dari sumber bunyi asalnya. Subhanallah..

Pemeriksaan Pendengaran
1. Tes dengan suara : dengan tes berbisik, berbicara normal, maupun dengan berteriak
Dari HSC 2001 : Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif, menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal yang perlu diperhatikan adalah ruangan cukup tenang, dengan jarak minimal 6 meter. Nilai normal tes ini adalah 5/6 sampai 6/6 (mungkin artinya sama seperti kalo kita ngitung visus itu ya..)

2. Tes garputala : uji Rinne, uji Weber, uji Schwabah, uji Bing
Tes ini memakai garputala dipegang pada tangkainya trus salah satu tangan garputala dipukulkan ke lutut atau ke siku kita, jangan ke meja atau dinding karena akan menghasilkan nada yang berlebihan (yang diterima pasien adalah vibrasinya, bukan gelombang suaranya), selain itu juga bisa menyebabkan perubahan permanen pada pola nada getarnya. a. uji Rinne Dilakukan untuk membandingkan konduksi tulang (BC) dengan konduksi udara (AC) pasien pada telinga sisi yang sama. Tes dilakukan dengan garputala yang sudah bergetar, kemudian tangkainya ditempelkan pada prosesus mastoideus (utk mengukur BC) pasien hingga bunyi tidak terdengar lagi, kemudian garputala dipindahkan ke dekat telinga (utk mengukur AC) pasien pada sisi yang sama. Kalo pasien masih bisa mendengar getaran garputala tsb, dikatakan AC > BC (Rinne positif). Interpretasi hasil yang didapat :

• •

Rinne positif (AC > BC) : terjadi pada orang normal, juga pada pasien dengan SNHL (tuli persepsi). Rinne negatif (AC < BC) : terjadi pada pasien dengan CHL (tuli konduksi)

b. uji Schwabah Dilakukan untuk membandingkan BC pasien dengan BC pemeriksa. Syaratnya, pemeriksa harus dipastikan tidak mengalami gangguan pendengaran. Tes dilakukan dengan garputala yang sudah bergetar, kemudian tangkainya ditempelkan ke prosesus mastoideus pasien. Kemudian pasien diminta melaporkan saat getaran garputala sudah tidak dapat didengarnya lagi. Saat itu, pemeriksa menempelkan garputala tsb ke mastoidnya sendiri. Kalo pemeriksa masih dapat mendengar getaran garputala tsb, maka dikatakan hasil tes Schwabah memendek. Kalo pemeriksa juga tidak bisa mendengar getaran garputala tsb, pemeriksaan perlu diulang dengan pemeriksa yang menempelkan garputala terlebih dahulu ke mastoidnya, kemudian setelah suara garputala tidak terdengar lagi oleh pemeriksa, baru ditempelkan ke mastoid pasien. Kalo setelah pemeriksaan ini pasien masih dapat mendengar suara garputala tsb, dikatakan hasil tes memanjang, sedangkan bila pada pemeriksaan ini pasien tidak lagi dapat mendengar suara garputala tsb, dikatakan hasil tes normal. Interpretasi hasil yang didapat : • Normal (BC pasien dan pemeriksa hampir sama) Memanjang (BC pasien lebih lama daripada pemeriksa), -berarti pasien masih dapat mendengar setelah pemeriksa tidak lagi mendengar suara garputala-, terjadi pada tuli konduksi (CHL)
Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 5 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

Memendek (BC pasien lebih pendek daripada pemeriksa), -berarti pemeriksa masih dapat mendengar setelah pasien tidak lagi dapat mendengar suara garputala-, terjadi pada tuli persepsi (SNHL)

c. uji Weber Dilakukan untuk membandingkan BC telinga kanan dengan BC telinga kiri. Tes dilakukan dengan garputala yang bergetar, trus tangkainya diletakkan di garis tengah kepala (bisa di vertex, glabella, dahi, pangkal hidung, tengah2 gigi seri, atau di dagu). Apabila bunyi garputala terdengar lebih keras pada salah satu telinga, hasil tes Weber disebut terjadi lateralisasi ke arah telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan arah mana yang lebih keras, disebut hasil tes Weber tanpa lateralisasi. Interpretasi hasil yang didapat : • Weber dengan lateralisasi :  Pada CHL, terjadi lateralisasi (bunyi terdengar lebih keras) ke arah telinga yang mengalami gangguan  Pada SNHL, terjadi lateralisasi (bunyi terdengar lebih keras) ke arah telinga yang tidak mengalami gangguan Lah, trus taunya kalo telinga kita itu yang kena gangguan yang mana piye?? Brarti kan bisa ada 2 kemungkinan tho?? Nha makanya, tes weber ini harus dibarengi oleh tes pendengaran lainnya biar kita tau dulu telinga mana yang ga beres. • Weber tanpa lateralisasi :

 Bunyi yang terdengar di Auricula Dexter (AD) = di Auricula Sinistra (AS),
terjadi pada orang normal. d. uji Bing [sebenernya ini ga disebutin di slide kuliah, tapi aku tambahin aja dari Boies, soalnya pas tutorial, tutorku yang sangat hebat (dr. Tedjo Oedono, Sp.THT) menyebutkan juga tentang tes ini] Uji Bing adalah aplikasi dari efek oklusi, dimana garputala terdengar lebih keras bila telinga normal ditutup. Bila liang telinga ditutup dan dibuka bergantian saat garputala yang bergetar ditempelkan pada mastoid, maka telinga normal akan menangkap bunyi yang mengeras dan melemah (Bing positif). Hasil serupa akan didapat pada SNHL, namun tidak pada pasien dengan perubahan mekanisme konduktif -seperti penderita otitis media atau otosklerosis-, mereka tidak akan menyadari perubahan kekerasan bunyi tersebut. [Biar lebih mantep, aku kasih bonus ringkasan tes garputala ya, aku dapetnya dari HSC 2001, (pdhl HSC 2001 juga dapetnya dari HSC 2000, wah jan MLM tnan ki..) and katanya model2 soal kayak gini sering keluar lho..] Tes Rinne Positif (AC > BC) Negatif (AC < BC) Positif (AC > BC) Tes Weber Tanpa Lateralisasi Lateralisasi ke telinga dengan gangguan Lateralisasi ke telinga Tes Schwabah Sama dengan pemeriksa Memanjang Memendek Diagnosis Normal Tuli konduksi Tuli sensorineural

yang normal Catatan : pada tuli konduktif < 30 dB, hasil tes Rinne bisa masih positif

3.

Tes audiometri, jenisnya :

Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 6 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

a. Pure tone (nada murni) b. Speech c. Otoacustic-emission (OAE)
Digunakan untuk mendeteksi kondisi sel rambut di cochlea

d. Brainstem evoked response (BERA) audiometry
[Untuk pembahasan audiometri ini, pas kuliah penjelasan pak dosen sangat2 minimalis, makanya aku studi banding ke HSC 2001 eh.. ternyata lumayan juga.. jadi aku tulis aja ya di sini (thx to mbak2 yg bikin HSC ini.. muga bisa jadi amal jariyah mbak2 smua, amiin..)] Audiometri
-10 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 17

AUDIOGRAM
normal

Figure 5. Audiogram

Untuk membuat audiogram, kita memerlukan alat elektronik yaitu audiometer o Nada murni adalah bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik (Hz).

o Bising adalah bunyi yang memiliki banyak frekuensi, terdiri dari spektrum terbatas (narrow
band) dan spektrum luas (wide noise) o Frekuensi adalah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana. Jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz (Hz). Intensitas bunyi dinyatakan dalam decibell (dB). Pada audiometri, kekerasan dan frekuensi bunyi dapat diatur.

o Ambang dengar adalah bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang
masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut AC dan BC. Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian. o Nilai nol audiometrik adalah intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa muda yang normal (18-30 th). Notasi pada audiogram (sambil liat contoh audiogram di atas ya..) : Untuk pemeriksaan audiogram, kita perlu membuat grafik AC dan grafik BC. Grafik AC dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125 – 8000 Hz) sedangkan grafik BC dibuat dengan garis terputus-putus (intensitas yang diperiksa 250 – 4000 Hz). Untuk
Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 7 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]

telinga kiri dipakai warna biru, sedangkan untuk telinga kanan dipakai warna merah. Lambang yang digunakan sebagai berikut : keterangan Air Conduction (AC) Bone Conduction (BC) Auricula Dexter (AD) O (warna merah) [ (warna merah) Auricula Sinister (AS) X (warna biru) ] (warna biru)

o Contoh2 audiogram telinga (katanya lagi.. ini juga sering kluar ujian lho..)
o Pendengaran normal AC dan BC sama atau kurang dari 25 dB AC dan BC berhimpit, tidak ada gap o Tuli Konduktif  BC normal atau kurang dari 25 dB  AC lebih dari 25 dB  Antara AC dan BC terdapat gap o Tuli Sensorineural  AC dan BC lebih dari 25 dB

 AC dan BC berhimpit, tidak ada gap
o Tuli Campur  BC lebih dari 25 dB  AC lebih besar dari BC, terdapat gap Dari ketiga jenis tes pendengaran itu tadi (tes dengan suara, garputala, dan audiometri), semuanya termasuk dalam tes yang bersifat subjektif, kecuali tes audiometri tipe OAE dan BERA, yang keduanya bersifat objektif. Dikatakan bersifat objektif karena pada tes audiometri OAE dan BERA kita melakukan perekaman terhadap impuls saraf yang timbul akibat gelombang suara yang masuk, hasil pemeriksaannya sama sekali tidak terpengaruh oleh kondisi fisik pasien. Sedangkan pemeriksaan dikatakan bersifat subjektif bila hasilnya bisa dipengaruhi oleh kondisi fisik pasien, misal kalo pasien sedang mengalami kelelahan, maka pada pemeriksaan2 yang sifatnya subjektif, bisa didapatkan hasil yang bias akibat kondisi pasien tersebut.

http://ebookdokter.blogdetik.com

Sekilas info : Saat ini Anda sedang mambaca cakul Audiology di halaman ke 8 dari total 8 halaman, tetep smangat ya!!! [ahmad dhani hajid buzta]